Plikten til å etablere koordinerende enhet i kommunene er utdypet iforskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 6. :

Bestemmelsen er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3. Det er tilsvarende bestemmelse om koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b, utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 11.

Overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator gjelder bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-5, 2-5 b og 2-5 c, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1, 7-2 og 7-2 a, og helsepersonelloven § 38 a. Koordinerende enhet er adresse for meldinger om mulige behov for habilitering og rehabilitering internt i kommunen jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 7. 

Rutiner for samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten skal nedfelles i samarbeidsavtaler jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2.

Enhetene bør synliggjøres som sentrale kontaktpunkt og pådrivere for samhandling på tvers av fagområder, nivåer og sektorer. Plikten til å etablere koordinerende enheter gjelder for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet hjemlet i helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Det er naturlig at enheten følger opp kommunens ansvar, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5. 

Målet med veilederen

Veilederen skal hjelpe ledere og fagfolk til å arbeide bedre sammen om rehabilitering, habilitering, læring og mestring og koordinering. Helsedirektoratet ønsker å bidra til felles forståelse og enhetlig veiledning om sentrale spørsmål både knyttet til innhold i tjenestene og samarbeid.

Felles forståelse og kunnskap er sentralt for godt samarbeid, både internt i helse- og omsorgstjenesten og mellom sektorer som yter tjenester til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering og øvrige målgrupper med behov for koordinerte tjenester. Habiliterings- og rehabiliteringsfeltet kjennetegnes av et vidt spekter av aktører. Sektorene NAV, oppvekst, utdanning, kultur og frivillige er viktige.

Målgruppen er primært ledere og fagpersonell i helse- og omsorgstjenesten i kommunene og i spesialisthelsetjenesten og i andre velferdstjenester som kan bidra til gode og helhetlige habiliterings- og rehabiliteringsforløp.

Anbefalinger om god praksis

Det nasjonale målet om at habilitering og rehabilitering skal styrkes er et sentralt grunnlag for anbefalinger i veilederen. I dette ligger også en vektlegging av tjenester som fremmer og understøtter pasientens og brukerens innsats i å gjenvinne og opprettholde best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse. Samarbeid med familie og sosialt nettverk er viktig.

Veilederen gir utdypende forklaringer til hvordan lov og forskrift skal forstås. Forskrift om habilitering og rehabilitering og koordinator og forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester er sentrale utgangspunkter. Veilederen inneholder også temaer som ikke er omtalt i forskriften, men som er sentrale for tjenesteområdet habilitering og rehabilitering.

Føringer beskrevet i Stortingsmelding om primærhelsetjenesten, (St.meld. 26, 2014 - 2015) (regjeringen.no) er også lagt til grunn for anbefalinger.

Arbeidsprosessen

Intern organisering

Arbeidet med veilederen startet i 2013. Det ble ansatt egen prosjektleder og opprettet arbeidsgruppe/sekretariat i Helsedirektoratet samt en intern referansegruppe.

Ekstern referansegruppe

Det ble etablert en ekstern referansegruppe bestående av representanter fra brukerorganisasjoner, helseforetak, kommuner, private rehabiliteringsinstitusjoner, utdanningsinstitusjoner, sentrale myndigheter og fagorganisasjoner. Gruppen ga viktige innspill om temaer de ønsket skulle behandles i veilederen og forslag til faglige anbefalinger. De var også samstemte i ønsket om en elektronisk veileder. Gruppen var samlet til fire dagsmøter og én samling over to dager.

Referansegruppen hadde medlemmer fra

• Brukerorganisasjonene FFO og SAFO
•  De regionale helseforetakene ved Helse Midt-Norge RHF, Helse Nord RHF, Helse Vest RHF, Helse Sør-Øst RHF
• Kommunene Bærum, Larvik og Bodø
• KS og KS bedrift
• VIRKE
• NAV og Utdanningsdirektoratet
• Fylkesmannen (nå statsforvalterene) i Sør-Trøndelag
• Helsetilsynet
• Fagorganisasjonene Norsk Logopedlag, Norsk Manuellterapeutforening, Norsk Psykologforening, Norsk Ergoterapeutforbund, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Sykepleierforbund, Den norske legeforening
• CHARM Forskningssenter for habiliterings- og rehabiliteringstjenester UiO og Høyskolen i Oslo

Workshops

I tillegg til møtene med referansegruppen ble det arrangert mindre workshops med representanter fra brukere og praksisfeltet på mer spissede problemstillinger. Eksempler på temaer var forholdet mellom habilitering og rehabilitering, beskrivelse av habilitering og rehabilitering i kommunene og ansvarsavklaring.

Høringsprosess

Innspillene fra disse aktørene ble ytterligere forsterket gjennom tilbakemeldingene på den eksterne høringen sommer/høst 2014. Det kom inn cirka 80 høringssvar hvor Helsedirektoratet ble ytterligere utfordret til å spisse anbefalingene.

Takk for godt samarbeid

Helsedirektoratet takker for alle bidrag i forbindelse med veilederen.

Oppdatering av veilederen

Veilederen oppdateres ved endringer i lov og regelverk og suppleres med lenker og henvisninger til ny kunnskap.

• Oppdatert 8.juni 2018 - Lagt inn ny definisjon i kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.
• Oppdatert 12.juli 2018 - Lagt inn lenker til veileder om pårørende og til veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov. Gjelder flere kapitler.
• Oppdatert 12.sept 2018 - Kapitlet om taushetsplikt og samtykke er oppdatert i samsvar med endring i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 om samtykke på vegne av barn.
• Oppdatert 12.sept 2018 - Tilføyd bestemmelse som trådte i kraft juni 2018 om skolens plikt til å samarbeide med relevante kommunale tjenester, jfr. opplæringslova § 15-8 og friskolelova § 3-6b. Gjelder kapitler om melding om behov, tjenester til barn og unge og individuell plan.
• Oppdatert 3.des. 2018 - Endret tekst om dokumentasjon av individuell plan som følge av endret fortolkning av pasientjournalforskriften § 8 bokstav n. Nytt avsnitt "Dokumentasjon av individuell plan" erstatter tidligere avsnitt "Individuell plan er del av pasientens journal" i kapitlet om kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar for IP og koordinator. I tillegg er avsnittet "Elektronisk individuell plan" i kapitlet om innhold i IP og planprosess slettet.
• 2.juli 2020: Endret ihht ny definisjon av habilitering og rehabilitering. Endringene gjelder hovedsakelig kapitlene 1 og 2.
• Oppdatert nov 2023: Endring avgrenset til å oppdatere lenker og omtaler slik at det samsvarer med lovendringene i velferdstjenestelovgivningen fra august 2022 om samarbeid, samordning og barnekoordinator. Anbefalinger og beskrivelser ut over dette er i hovedsak ikke endret. En helhetlig omstrukturering av hele veilederen etter ny struktur må skje i en mer omfattende prosess som også inkluderer gjennomgang av anbefalinger og øvrig substansielt innhold på et senere tidspunkt.