Generelt om bukspyttkjertelkreft

Årlig diagnostiseres rundt 750 nye tilfeller av bukspyttkjertelkreft i Norge. Dette omfatter periampullære kreftsvulster som kan ha sitt utgangspunkt både i bukspyttkjertelen, distale choledochus eller ampulla Vateri. Prevalensen var i 2013 på 765 personer.

Dette pakkeforløpet omhandler solide svulster i bukspyttkjertelen. Cystiske lesjoner omfattes ikke av dette pakkeforløpet uten at det er klare malignsuspekte karakteristika.

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av bukspyttkjertelkreft

Det er utarbeidet et Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning og behandling av bukspyttkjertelkreft. 

Forløpskoordinering

Koordinering av pasientforløpet skal sikre effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser.

Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT)

Sykehus som behandler pasienter med bukspyttkjertelkreft bør ha regelmessige tverrfaglige beslutningsmøter. Endelig beslutning om videre diagnostikk og forslag til behandling tas i MDT-møte. Teamet bør bestå av gastrokirurg, onkolog, radiolog og forløpskoordinator.

Gastroenterolog med kompetanse på bukspyttkjertelsvulster og galleveier er aktuelt. Ved behov innkalles andre spesialister, som for eksempel patolog.

MDT-møtene bør avholdes ukentlig. Hvert møte avsluttes med at avdelingen som er ansvarlig for utredningen journalfører og iverksetter beslutningene og informere pasienten om dette.

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om videre forløp. Er ikke pasienten i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge.

Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel sykdomsgrad, alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende.

I den utstrekning pasienten ønsker det, involveres pårørende gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til.

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov.

Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløp hjem består av et tilbud om samtaler for å avdekke pasientens behov for tjenester og oppfølging som går utover selve kreftbehandlingen. Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft innebærer en utdypning av hvordan pasientene bør følges opp etter klinisk beslutning og påbegynt kreftbehandling, og en utdyping av hvordan tjenestenivåene bør samhandle for å avdekke og følge opp pasientens behov for tjenester utover selve kreftbehandlingen. Alle kreftpasienter skal inkluderes i Pakkeforløp hjem når de har fått en kreftdiagnose, uavhengig av om de allerede er i et pakkeforløp for kreft eller ikke, og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall inkluderes i Pakkeforløp hjem, selv om de ikke inkluderes i pakkeforløpene for kreft.

Flytskjema

Årsaken til kreft i bukspyttkjertelen er uavklart. Økt risiko er assosiert med røyking, overvekt og kronisk pancreatitt. Under ti prosent av dem som får bukspyttkjertelkreft kan ha arvelig disposisjon.

Mistanke om kreft i bukspyttkjertelen oppstår ved:

• Ikterus – uten typisk gallesteinsklinikk eller mistanke om infeksiøs årsak
• Abdominale smerter, eventuelt lumbalsmerter
• Vekttap – mer enn fem til 10 prosent ufrivillig vekttap siste fire til seks uker
• Nedsatt appetitt
• Kvalme
• Tretthet og nedsatt almenntilstand
• Nydiagnostisert diabetes mellitus uten risikofaktorer for diabetes
• Pankreatitt – ukjent årsak

Mistanke om bukspyttkjertelkreft kan oppstå ved konsultasjon hos fastlege, spesialist utenfor sykehus, eller under innleggelse i sykehus.

God anamnese og klinisk undersøkelse gir grunnlag for følgende tiltak ved mistanke om bukspyttkjertelkreft:

• Blodprøver: Hgb, leukocytter, CRP, bilirubin, leverenzymer, ALP, ASAT, ALAT, gGT, kreatinin, lipase/amylase, INR ved ikterus
• Avklarende bildediagnostikk i form av CT eller ultralyd av abdomen, med mindre pasienten henvises direkte til pakkeforløp på grunn av ikterus uten annen forklaring

Pasienter med uspesifikke symptomer på kreft som ikke kan relateres til noe organ, henvises til Diagnostiske pakkeforløp.

Det skal ikke tas biopsi av mistenkt/påvist lesjon i bukspyttkjertelen. Se for øvrig handlingsprogrammet for bukspyttkjertelkreft.

Begrunnet mistanke om kreft i bukspyttkjertelen foreligger ved:

• Ikterus uten opplagt forklaring som for eksempel gallesteinsykdom eller leversykdom
• Malignitetssuspekt lesjon i bukspyttkjertelen ved bildediagnostikk

Henvisningen fra fastlege eller annen henvisende instans skal inneholde opplysninger om begrunnet mistanke om bukspyttkjertelkreft. Henvisningen skal tydelig merkes Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post).

Pasienten henvises til nærmeste kirurgiske avdeling for utredning.

I noen tilfeller er det aktuelt at den lokale sykehusavdeling som utreder pasienten drøfter problemstillingen med den gastrokirurgiske avdelingen som har ansvar for bukspyttkjertelutredning/behandling i regionen.

Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om bukspyttkjertelkreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege, avtalespesialist eller annen lege kan henvise pasienter til Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal alltid få kopi av henvisningen, hvis andre enn fastlegen henviser.

Påvises det ved bildediagnostikk malignsuspekt lesjon i bukspyttkjertelen, gjelder følgende: Røntgenavdelingen bør kontakte fastlegen, spesialist eller sykehusavdeling som har rekvirert undersøkelsen – som skal henvise til Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft.

Kode for start av Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft.

Det skal registreres:

Nødvendig bildediagnostikk med CT og eventuelt MR skal gjøres før galleavlastning med stent vurderes hos ikteriske pasienter. Forhøyet bilirubin/klinisk ikterus er alene ikke indikasjon for pre-operativ galleavlastning. Det tilstrebes at pasienter som planlegges for operasjon ikke skal galleavlastes. Kolangitt er en absolutt indikasjon for umiddelbar avlastning.

Ikteriske pasienter som ikke skal opereres, men få palliativ kjemoterapi, skal få endoskopisk galleavlastning for å normalisere s-bilirubin før oppstart av kjemoterapi.

Foreligger resektabel lesjon i bukspyttkjertelen, og det ikke finnes tegn til metastaser, kan pasienten vurderes for operasjon, uten at klinisk diagnose konfirmeres histologisk/cytologisk.

Vurderes pasienten for neoadjuvant eller palliativ kjemoterapi må kreftdiagnosen konfirmeres histologisk/cytologisk før behandling starter. Histologiske/cytologiske vevsprøver er hastebiopsier («cito»). En definitiv/alternativ foreløpig diagnose bør være meddelt rekvirenten innen tre virkedager fra biopsidato.

Operabilitet

Ved første personlige kontakt med pasienten i den sykehusavdeling som starter pakkeforløpet vurderes det om pasienten er operabel på generelt grunnlag. Pasientens innstilling til utredning og eventuell behandling skal refereres i henvisningen, som må inneholde adekvate opplysninger om pasientens funksjonsnivå og komorbiditet.

Resektabilitet

Endelig vurdering skal gjøres i MDT ved den aktuelle gastrokirurgiske spesialavdelingen som har ansvar for bukspyttkjertelkirurgien i området. Beslutningen skal dokumenteres. TNM-stadium TNM klassifisering av sykdommen gjøres på bakgrunn av bildediagnostikk, med tillegg av informasjon fra histologibeskrivelsen hos opererte pasienter.

Tumorstørrelse og utbredelse, samt tumors relasjon til de vaskulære strukturer, forekomst av lymfeknute – og/eller fjernmetastaser danner grunnlaget for stadieinndelingen. Pasienter med fjernmetastaser (M+) kan ikke behandles med kurativt siktemål.

På bakgrunn av utredning og vurdering av pasientens aktuelle fysiske tilstand kategoriseres pasientene i følgende grupper:

• Resektabel sykdom og egnet for behandling med reseksjon i kurativ hensikt
• «Borderline» resektabel bukspyttkjertelkreft uten tegn til metastaser. Mulig egnet for behandling med reseksjon med kurativ intensjon etter neoadjuvant behandling og ny bildediagnostisk vurdering etter to til tre måneder med kjemoterapibehandling. Sikker objektiv radiologisk respons kan forventes kun hos et fåtall av pasientene
• Disseminert sykdom, men god allmenntilstand (ECOG funksjonsstatus 0-2). Pasienten henvises til palliativ behandling
• Dårlig allmenntilstand hos pasient med disseminert sykdom (ECOG funksjonsstatus 3-4). Pasienten tilbys palliativ behandling

Ved første kontakt med pasient i pakkeforløp må legen ha samtale med pasienten om planlagt utredning, og da må også mulig ubehag og risiko knyttet til utredningen drøftes.

Det forutsettes at legen informerer pasienten adekvat, slik at pasienten kan uttrykke samtykke til utredningen med bakgrunn i mottatt realistisk og forståelig informasjon.

Når pasienten er ferdig utredet og vurdert på MDTmøte, drøftes resultatet med pasienten. Samtalen gjennomføres enten av kirurg eller onkolog i det sykehuset som har ansvaret for utredningen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Endelig beslutning om utredning og behandling tas av lege i samråd med pasienten.

En stor andel pasienter med bukspyttkjertelkreft vil i løpet av sitt sykdomsforløp ha behov for ulike palliative tiltak. Tverrfaglig tilnærming er nødvendig for å vurdere og lindre symptomer. Henvisning til palliativ enhet i spesialisthelsetjenesten bør vurderes tidlig ved avansert sykdom. Tiltak som ivaretar god ernæringsstatus bør vurderes.

Palliativt team og kreftkoordinator i kommunen er viktige støttespillere for pasient og pårørende. I samarbeid med pasientens fastlege er det verdifullt å bygge opp et godt støtteapparat rundt pasienten for å legge til rette for god oppfølgning og symptombehandling utenfor institusjon, så sant det er mulig.