Generelt om kreft i spiserør og magesekk

Kreft i spiserøret

Det diagnostiseres årlig rundt 290 nye tilfeller av kreft i spiserøret. I 2014 fikk henholdsvis 220 menn og 69 kvinner diagnosen. Kreft i spiserøret er relatert til refluks av syre fra magesekken, til tobakk og høyt alkoholforbruk. Gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 70 år.
Prognosen er ikke god. Fem års relativ overlevelse er 14 prosent for menn og 16 prosent for kvinner.

Kreft i magesekken

Det diagnostiseres årlig rundt 490 nye tilfeller av kreft i magesekken. I 2014 fikk henholdsvis 301 menn og 187 kvinner diagnosen. Forekomsten er halvert siden 1980. Gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 70 år.
Prognosen er ikke god. Fem års relativ overlevelse er 23 prosent for begge kjønn.

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølgning av kreft i spiserør og  magesekk

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med kreft i spiserør og magesekk utgis av Helsedirektoratet.

Forløpskoordinering

Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser.

Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT)

Endelig beslutning om videre diagnostikk og behandling avgjøres etter møte i det multidisiplinære team. Teamet bør ideelt bestå av onkolog, kirurg, radiolog og forløpskoordinator. Patolog og medisinsk gastroenterolog møter ved behov. Teamet har regelmessige møter avhengig av behov, og minst hver uke. Møtet kan eventuelt arrangeres som videokonferanse med deltakelse av sykehus som henviser pasienter til behandlingssykehuset. De aktuelle pasienter presenteres av den som har pasientansvar, og møtets konklusjon vedrørende videre diagnostikk og behandling dokumenteres i pasientjournalen.

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge.

Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende.

I den utstrekning pasienten ønsker det skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til.

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov.

Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløp hjem består av et tilbud om samtaler for å avdekke pasientens behov for tjenester og oppfølging som går utover selve kreftbehandlingen. Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft innebærer en utdypning av hvordan pasientene bør følges opp etter klinisk beslutning og påbegynt kreftbehandling, og en utdyping av hvordan tjenestenivåene bør samhandle for å avdekke og følge opp pasientens behov for tjenester utover selve kreftbehandlingen. Alle kreftpasienter skal inkluderes i Pakkeforløp hjem når de har fått en kreftdiagnose, uavhengig av om de allerede er i et pakkeforløp for kreft eller ikke, og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall inkluderes i Pakkeforløp hjem, selv om de ikke inkluderes i pakkeforløpene for kreft.

Flytskjema

Personer med økt risiko for kreft i spiserør eller magesekk er:

• Personer med familiær overrepresentasjon av kreft i spiserør og magesekk
• Familiemedlemmer til pasienter med for eksempel mutasjon i E-Cadherin
• Pasienter med kjent Barretts øsofagus og histologisk verifisert dysplasi

Det er i tillegg økt risiko for kreft i magesekk hos personer med:

• To eller flere tilfeller av diffus kreft i magesekk i familien og minst ett av disse er diagnostisert før 50 års alder
• Familie med ett tilfelle av kreft i magesekk før 35 års alder, eller familie med opphopning av tilfeller med kreft i magesekk
• Familie med tilfeller av diffus kreft i magesekk og samtidig mammacancer eller signetringcellecarcinom i colon

Friske personer i disse kategoriene bør følges og undersøkes (utenfor pakkeforløp) på avdelinger med høyt spesialisert funksjon for tidlig diagnostisering av kreft.

Kjente risikofaktorer for utvikling av kreft i magesekken:

• Infeksjon med Helicobacter pylori
• Røyking
• Tidligere gjennomgått operasjon for magesår

Kreft i spiserør

Det vanligste første symptom på kreft i spiserør er svelgebesvær. For noen få er de første symptomene slapphet og smerter. Ved slike symptomer bør gastroskopi med biopsi av eventuell tumor tas.
Et fåtall pasienter får diagnosen som ledd i oppfølgning av reflukssykdom hvor vanligst syre, men også galle, kommer opp i spiserøret og irriterer slimhinnen. Vedvarende slimhinneirritasjon kan føre til celleforandringer og senere kreftutvikling.

Kreft i magesekk

Ved kreft i magesekken er det ikke spesifikke symptomer tidlig i forløpet. De vanligste symptomene er vage øvre abdominalsmerter, nedsatt appetitt, tidlig metthet, vekttap, lav blodprosent og eventuelt kvalme og tretthet. Ved kreftmistanke skal pasienten snarest henvises til gastroskopi og biopsi.
Disse pasientene vil i enkelte tilfeller henvises til Diagnostisk pakkeforløp for pasienter med uspesifikke symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft.

Se under Begrunnet mistanke - kriterier for henvisning til pakkeforløp.

Følgende alarmsymptomer fører hver for seg eller sammen til begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk:

• Svelgebesvær/smerter med mer enn to ukers varighet
• Vedvarende brekninger uten annen forklaring
• Nyoppstått dyspepsi eller reflukssymptomer hos pasienter over 45 år
• Gastrointestinal blødning
• Nyoppstått oppfylling i abdomen

Ved mindre uttalte symptomer av samme karakter som nevnt ovenfor, men som ikke gir grunnlag for henvisning til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk, kan pasienten henvises til praktiserende spesialist for øvre endoskopi som ledd i filterfunksjon.

Ved begrunnet mistanke om kreft, enten basert på symptomer eller funn ved øvre endoskopi, henvises pasienten til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk.

Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til pakkeforløp informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om kreft i spiserør eller magesekk
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege/primærhelsetjenesten, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak, annet helseforetak eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk i spesialisthelsetjenesten. Alle henvisninger skal sendes til offentlig sykehus.

Kode for start av Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk.

Det skal registreres:

Personer med økt risiko for kreft i spiserør eller magesekk er:

• Personer med familiær overrepresentasjon av kreft i spiserør og magesekk
• Familiemedlemmer til pasienter med for eksempel mutasjon i E-Cadherin
• Pasienter med kjent Barretts øsofagus og histologisk verifisert dysplasi

Det er i tillegg økt risiko for kreft i magesekk hos personer med:

• To eller flere tilfeller av diffus kreft i magesekk i familien og minst ett av disse er diagnostisert før 50 års alder
• Familie med ett tilfelle av kreft i magesekk før 35 års alder, eller familie med opphopning av tilfeller med kreft i magesekk
• Familie med tilfeller av diffus kreft i magesekk og samtidig mammacancer eller signetringcellecarcinom i colon

Friske personer i disse kategoriene bør følges og undersøkes (utenfor pakkeforløp) på avdelinger med høyt spesialisert funksjon for tidlig diagnostisering av kreft.

Kjente risikofaktorer for utvikling av kreft i magesekken:

• Infeksjon med Helicobacter pylori
• Røyking
• Tidligere gjennomgått operasjon for magesår

Kreft i spiserør

Det vanligste første symptom på kreft i spiserør er svelgebesvær. For noen få er de første symptomene slapphet og smerter. Ved slike symptomer bør gastroskopi med biopsi av eventuell tumor tas.
Et fåtall pasienter får diagnosen som ledd i oppfølgning av reflukssykdom hvor vanligst syre, men også galle, kommer opp i spiserøret og irriterer slimhinnen. Vedvarende slimhinneirritasjon kan føre til celleforandringer og senere kreftutvikling.

Kreft i magesekk

Ved kreft i magesekken er det ikke spesifikke symptomer tidlig i forløpet. De vanligste symptomene er vage øvre abdominalsmerter, nedsatt appetitt, tidlig metthet, vekttap, lav blodprosent og eventuelt kvalme og tretthet. Ved kreftmistanke skal pasienten snarest henvises til gastroskopi og biopsi.
Disse pasientene vil i enkelte tilfeller henvises til Diagnostisk pakkeforløp for pasienter med uspesifikke symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft.

Se under Begrunnet mistanke - kriterier for henvisning til pakkeforløp.

Følgende alarmsymptomer fører hver for seg eller sammen til begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk:

• Svelgebesvær/smerter med mer enn to ukers varighet
• Vedvarende brekninger uten annen forklaring
• Nyoppstått dyspepsi eller reflukssymptomer hos pasienter over 45 år
• Gastrointestinal blødning
• Nyoppstått oppfylling i abdomen

Ved mindre uttalte symptomer av samme karakter som nevnt ovenfor, men som ikke gir grunnlag for henvisning til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk, kan pasienten henvises til praktiserende spesialist for øvre endoskopi som ledd i filterfunksjon.

Ved begrunnet mistanke om kreft, enten basert på symptomer eller funn ved øvre endoskopi, henvises pasienten til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk.

Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til pakkeforløp informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om kreft i spiserør eller magesekk
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege/primærhelsetjenesten, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak, annet helseforetak eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk i spesialisthelsetjenesten. Alle henvisninger skal sendes til offentlig sykehus.

Kode for start av Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk.

Det skal registreres:

Ved begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk skal:

• Diagnose avklares ved gastroskopi, inkludert biopsi
• Påvises kreft, gjøres vurdering av:
  a) Klinisk stadie, TNM
  b) Operabilitet
  c) Resektabilitet

Ved funn av kreft i spiserør eller magesekk blir pasienten som oftest henvist videre til sykehus (HF2) med spesialisert funksjon for videre utredning og behandling. Den spesialiserte sykehusavdelingen gjør følgende undersøkelser:

• Eventuelt ny gastroskopi med kirurgisk vurdering
• CT og eventuelt PET-CT
• Eventuelt endoskopisk

I tråd med handlingsprogrammene samt etter vurdering av pasientens fysiske tilstand inndeles pasientene i følgende behandlingsrelaterte grupper:

• Resektabel sykdom og egnet til kirurgi alene med kurativ intensjon (T1, N0, M0)
• Resektabel sykdom og egnet til kirurgi kombinert med perioperativ kjemoterapi eller kjemo/radioterapi med kurativ intensjon (T2-T4, N0-N3, M0)
• Lokalavansert og ikke resektabel sykdom hos pasienter i god allmenntilstand (ECOG status 0-2): Pasienten henvises til kjemo-/radioterapi. Ved god effekt kan pasienten eventuelt senere revurderes for reseksjon
• Disseminert sykdom hos pasienter i god
  allmenntilstand (ECOG status 0-2): Pasienten henvises til palliativ kjemoterapi
• Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG status 3-4) henvises til symptomlindrende behandling

Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling er tatt, ofte i tverrfaglig møte (MDT-møte). Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten.
Det skal tilbys kontakt med likeperson og/eller aktuell pasientforening.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Ansvaret for endelig beslutning om behandling tas av behandlende lege i samråd med pasienten. I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet relevant helsepersonell.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp kreft i spiserør og magesekk skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist kreft i spiserør eller magesekk), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Ved begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk skal:

• Diagnose avklares ved gastroskopi, inkludert biopsi
• Påvises kreft, gjøres vurdering av:
  a) Klinisk stadie, TNM
  b) Operabilitet
  c) Resektabilitet

Ved funn av kreft i spiserør eller magesekk blir pasienten som oftest henvist videre til sykehus (HF2) med spesialisert funksjon for videre utredning og behandling. Den spesialiserte sykehusavdelingen gjør følgende undersøkelser:

• Eventuelt ny gastroskopi med kirurgisk vurdering
• CT og eventuelt PET-CT
• Eventuelt endoskopisk

I tråd med handlingsprogrammene samt etter vurdering av pasientens fysiske tilstand inndeles pasientene i følgende behandlingsrelaterte grupper:

• Resektabel sykdom og egnet til kirurgi alene med kurativ intensjon (T1, N0, M0)
• Resektabel sykdom og egnet til kirurgi kombinert med perioperativ kjemoterapi eller kjemo/radioterapi med kurativ intensjon (T2-T4, N0-N3, M0)
• Lokalavansert og ikke resektabel sykdom hos pasienter i god allmenntilstand (ECOG status 0-2): Pasienten henvises til kjemo-/radioterapi. Ved god effekt kan pasienten eventuelt senere revurderes for reseksjon
• Disseminert sykdom hos pasienter i god
  allmenntilstand (ECOG status 0-2): Pasienten henvises til palliativ kjemoterapi
• Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG status 3-4) henvises til symptomlindrende behandling

Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling er tatt, ofte i tverrfaglig møte (MDT-møte). Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten.
Det skal tilbys kontakt med likeperson og/eller aktuell pasientforening.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Ansvaret for endelig beslutning om behandling tas av behandlende lege i samråd med pasienten. I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet relevant helsepersonell.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp kreft i spiserør og magesekk skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist kreft i spiserør eller magesekk), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Det henvises til gjeldende handlingsprogram, som kort oppsummeres her:

Kreft i spiserøret
Anbefalt behandling av kreft i spiserøret er avhengig av sykdommens stadium.

• Høygradig dysplasi samt kreft i stadium T1,N0,M0: Pasienten bør tilbys lokal behandling i form av ablasjon eller endoskopisk reseksjon, men kirurgi med reseksjon er også aktuelt, avhengig av flere faktorer inkludert tumorstørrelse og penetrasjonsdybde
• T2-T4, NX, M0: Pasienter med operabel og resektabel svulst bør tilbys neoadjuvant radiokjemoterapi etterfulgt av øsofagektomi
• Inoperable pasienter med lokalisert sykdom bør vurderes for definitiv radiokjemoterapi
• T1-T4, NX, M1: Svulsten er ikke resektabel og pasienten kan tilbys palliativ behandling
  Neoadjuvant radiokjemoterapi gjennomføres gjerne med strålebehandling daglig i 5 uker samtidig med ukentlig cellegift.

Kreft i magesekken
Anbefalt behandling av kreft i magesekken er avhengig av sykdommens stadium.

• Høygradig dysplasi samt T1-tumor: Endoskopisk reseksjon kan vurderes
• T2-T3, Nx, M0: Pasienter under 75 år bør vurderes for neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av ventrikkelreseksjon/total gastrektomi, avhengig av hvor tumor er lokalisert
• Tx, Nx, M0: Tumor er ikke-resektabel og pasienten kan tilbys palliativ behandling i form av kjemoterapi
  Neoadjuvant kjemoterapi: Pasienter med kreft i magesekken behandles som regel med perioperativ kjemoterapi

De hyppigste alvorlige komplikasjoner ved operasjon er anastomoselekkasje og postoperative kardiopulmonale komplikasjoner.
Komplikasjoner til kjemoterapi er tretthet, kvalme, infeksjoner, sensibilitets-forstyrrelser, diaré og slimhinneaffeksjon.

• Ernæringsfunksjonen er spesielt viktig ved disse kreftformene. Flere vil også ha redusert allmenntilstand
• Det må etableres kontakt med andre aktuelle avdelinger. Ved behov må hjemmesykepleie involveres og gis tilstrekkelig informasjon og veiledning til å kunne ivareta pasientens behov. Når pasienten skal bo hjemme må fastlegen også informeres, og det må gjøres klare avtaler om ansvarsfordeling
• Smertebehandling
• Psykososial støtte

Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen.

Ernæringsfunksjon er spesielt viktig for denne pasientgruppen.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert på multidisiplinære team-møter (MDT-møter), skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha en pårørende/ledsager med til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk avbrytes.

Det henvises til gjeldende handlingsprogram, som kort oppsummeres her:

Kreft i spiserøret
Anbefalt behandling av kreft i spiserøret er avhengig av sykdommens stadium.

• Høygradig dysplasi samt kreft i stadium T1,N0,M0: Pasienten bør tilbys lokal behandling i form av ablasjon eller endoskopisk reseksjon, men kirurgi med reseksjon er også aktuelt, avhengig av flere faktorer inkludert tumorstørrelse og penetrasjonsdybde
• T2-T4, NX, M0: Pasienter med operabel og resektabel svulst bør tilbys neoadjuvant radiokjemoterapi etterfulgt av øsofagektomi
• Inoperable pasienter med lokalisert sykdom bør vurderes for definitiv radiokjemoterapi
• T1-T4, NX, M1: Svulsten er ikke resektabel og pasienten kan tilbys palliativ behandling
  Neoadjuvant radiokjemoterapi gjennomføres gjerne med strålebehandling daglig i 5 uker samtidig med ukentlig cellegift.

Kreft i magesekken
Anbefalt behandling av kreft i magesekken er avhengig av sykdommens stadium.

• Høygradig dysplasi samt T1-tumor: Endoskopisk reseksjon kan vurderes
• T2-T3, Nx, M0: Pasienter under 75 år bør vurderes for neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av ventrikkelreseksjon/total gastrektomi, avhengig av hvor tumor er lokalisert
• Tx, Nx, M0: Tumor er ikke-resektabel og pasienten kan tilbys palliativ behandling i form av kjemoterapi
  Neoadjuvant kjemoterapi: Pasienter med kreft i magesekken behandles som regel med perioperativ kjemoterapi

De hyppigste alvorlige komplikasjoner ved operasjon er anastomoselekkasje og postoperative kardiopulmonale komplikasjoner.
Komplikasjoner til kjemoterapi er tretthet, kvalme, infeksjoner, sensibilitets-forstyrrelser, diaré og slimhinneaffeksjon.

• Ernæringsfunksjonen er spesielt viktig ved disse kreftformene. Flere vil også ha redusert allmenntilstand
• Det må etableres kontakt med andre aktuelle avdelinger. Ved behov må hjemmesykepleie involveres og gis tilstrekkelig informasjon og veiledning til å kunne ivareta pasientens behov. Når pasienten skal bo hjemme må fastlegen også informeres, og det må gjøres klare avtaler om ansvarsfordeling
• Smertebehandling
• Psykososial støtte

Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen.

Ernæringsfunksjon er spesielt viktig for denne pasientgruppen.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert på multidisiplinære team-møter (MDT-møter), skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha en pårørende/ledsager med til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk avbrytes.

Det er vesentlig å kontrollere at pasienten opprettholder adekvat ernæringsfunksjon. Med henblikk på tilbakefall av sykdommen er det ikke dokumentert nytte av planmessig kontroll.

Den avdeling som avslutter behandlingen, er ansvarlig for å informere pasienten om kontrollopplegget og for at det iverksettes. Første kontroll av ernæring skal skje ved behandlende sykehusavdeling. Videre oppfølging hos fastlegen.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva han/hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg (hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, tidsforløp).

Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Oppstår mistanke om residiv hos pasient som har gjennomgått kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning er den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

• Ernæring og symptomatisk behandling
• Kontakt med pasientforeninger
• Likeperson. En likeperson er en pasient med tilsvarende sykdom som har gjennomgått kurs før godkjenning. Likeperson har taushetsplikt

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere gjennomført kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/ kontakt hos fastlege. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i handlingsprogrammet.

Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere kreft i magesekk og spiserør, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt.

Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen.

Ernæringsfunksjon er spesielt viktig for denne pasientgruppen.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter. Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling. Symptomlindrende behandling kan skje i form av:

• Kirurgi
• Radiokjemoterapi
• Endoskopisk behandling

Henvisning til palliativt team vurderes, samt støttebehandling og pleie.

Det er vesentlig å kontrollere at pasienten opprettholder adekvat ernæringsfunksjon. Med henblikk på tilbakefall av sykdommen er det ikke dokumentert nytte av planmessig kontroll.

Den avdeling som avslutter behandlingen, er ansvarlig for å informere pasienten om kontrollopplegget og for at det iverksettes. Første kontroll av ernæring skal skje ved behandlende sykehusavdeling. Videre oppfølging hos fastlegen.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva han/hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg (hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, tidsforløp).

Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Oppstår mistanke om residiv hos pasient som har gjennomgått kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning er den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

• Ernæring og symptomatisk behandling
• Kontakt med pasientforeninger
• Likeperson. En likeperson er en pasient med tilsvarende sykdom som har gjennomgått kurs før godkjenning. Likeperson har taushetsplikt

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere gjennomført kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/ kontakt hos fastlege. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i handlingsprogrammet.

Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere kreft i magesekk og spiserør, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt.

Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen.

Ernæringsfunksjon er spesielt viktig for denne pasientgruppen.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter. Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling. Symptomlindrende behandling kan skje i form av:

• Kirurgi
• Radiokjemoterapi
• Endoskopisk behandling

Henvisning til palliativt team vurderes, samt støttebehandling og pleie.

Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet.

Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Kode for start av Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk.

Det skal registreres:

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp kreft i spiserør og magesekk skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist kreft i spiserør eller magesekk), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk avbrytes.

Kode for start av Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk.

Det skal registreres:

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp kreft i spiserør og magesekk skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist kreft i spiserør eller magesekk), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk avbrytes.

Nasjonal kreftstrategi 2013-2017 er ett av fem hovedmål for kreftomsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp». Standardiserte pasientforløp, Pakkeforløp for kreft, skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene.

Videre er målet å bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp.

Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. Helsedirektoratet har i samarbeid med 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere utarbeidet 28 pakkeforløp for kreft , diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon. Pakkeforløpsbeskrivelser, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon er gjennomgått og revidert i 2016 av Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene og pasientorganisasjoner.

Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og normgivende. Pakkeforløpene er basert på de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft.

Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten, og eventuelt andre.

Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet.

Bjørn Guldvog
Helsedirektør

Arbeidsgruppens sammensetning

• Asgaut Viste, gastroenterologisk kirurg, Haukeland universitetssykehus
• Reidun Fougner, radiolog, St. Olavs Hospital
• Truls Hauge, gastroenterolog, Oslo universitetssykehus
• Geir Olav Hjortland, onkolog, Oslo universitetssykehus
• Britt Sofie Illgut, brukerrepresentant, Norilco
• Egil Johnson, gastroenterologisk kirurg, Oslo universitetssykehus
• Else Marit Løberg, patolog, Oslo universitetssykehus
• Borghild Straume, sykepleier/kreftkoordinator, Haukeland universitetssykehus
• Knut Arne Wensaas, allmennpraktiker, Bergen