Generelt

Dette pakkeforløpet omhandler kvinner med livmorhalskreft. Det diagnostiseres årlig rundt 300 nye tilfeller av livmorhalskreft i Norge. Prevalensen i 2013 var rundt 6900, og femårsoverlevelse var rundt 79 prosent. Behandling av livmorhalskreft er sentralisert til senter for gynekologisk kreft ved de fire regionssykehusene i Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo.

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av gynekologisk kreft

Nasjonale faglige retningslinjer
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølgning av pasienter med gynekologisk kreft er under arbeid og skal publiseres av Helsedirektoratet i løpet av 2016. Handlingsprogrammet vil bli publisert på helsedirektoratet.no og på helsebiblioteket.no.

Andre faglige retningslinjer

Veileder i gynekologisk onkologi fra Norsk gynekologisk forening (legeforeningen.no)

For detaljer vedrørende radikal strålebehandling vises til faglige anbefalinger fra KVIST (KValitetssikring I STråleterapi) som omhandler primær strålebehandling.

Forløpskoordinering

Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasienten og involverte instanser.

Multidisiplinært/tverrfaglig team (MDT)

Det multidisiplinære teamet som skal utrede og behandle livmorhalskreft består av gynekologer med spesialutdanning i gynekologisk onkologi, onkolog med stråleterapikompetanse, radiolog, patolog og forløpskoordinator. Det avholdes tverrfaglige beslutningsmøter. Ved behov kan andre relevante spesialister som for eksempel urolog eller gastrokirurg delta i møtene. Møtene sikrer kvalitetskontroll av utredning og behandling, samt planlegging av videre etterbehandling.

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge

Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sykdomsgrad, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende. I den utstrekning pasienten ønsker det skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til.

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov.

Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløp hjem består av et tilbud om samtaler for å avdekke pasientens behov for tjenester og oppfølging som går utover selve kreftbehandlingen. Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft innebærer en utdypning av hvordan pasientene bør følges opp etter klinisk beslutning og påbegynt kreftbehandling, og en utdyping av hvordan tjenestenivåene bør samhandle for å avdekke og følge opp pasientens behov for tjenester utover selve kreftbehandlingen. Alle kreftpasienter skal inkluderes i Pakkeforløp hjem når de har fått en kreftdiagnose, uavhengig av om de allerede er i et pakkeforløp for kreft eller ikke, og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall inkluderes i Pakkeforløp hjem, selv om de ikke inkluderes i pakkeforløpene for kreft.

Flytskjema

Langvarig infeksjon med onkogen type av humant papillomavirus (HPV) er en nødvendig forutsetning for å utvikle livmorhalskreft.

Symptomer i form av blødningsforstyrrelser, blødning etter samleie, underlivssmerter og/eller utflod, samt synlige suspekte forandringer på livmorhalsen, gir mistanke om livmorhalskreft.

Filterfunksjon: Utføres av gynekolog/gynekologisk avdeling, unntaksvis fastlege eller annen lege.

Gynekologisk undersøkelse, eventuelt mikroskopi (kolposkopi) med vevsprøvetaking av livmorhals.

Pasienten skal henvises til utredning i Pakkeforløp for livmorhalskreft når det er:

• Påvist/mistenkt livmorhalskreft i vevsprøve fra livmorhals
• Klinisk sterk mistanke om livmorhalskreft, det vil si synlig svulst på livmorhalsen

Den som henviser til pakkeforløpet skal informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om livmorhalskreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Privatpraktiserende gynekolog eller gynekolog ved gynekologisk avdeling, eventuelt fastlege, radiolog, patolog eller annen faglig instans som finner begrunnet mistanke om livmorhalskreft, kan henvise pasienter til Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Kode for start av Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Det skal registreres:

Langvarig infeksjon med onkogen type av humant papillomavirus (HPV) er en nødvendig forutsetning for å utvikle livmorhalskreft.

Symptomer i form av blødningsforstyrrelser, blødning etter samleie, underlivssmerter og/eller utflod, samt synlige suspekte forandringer på livmorhalsen, gir mistanke om livmorhalskreft.

Filterfunksjon: Utføres av gynekolog/gynekologisk avdeling, unntaksvis fastlege eller annen lege.

Gynekologisk undersøkelse, eventuelt mikroskopi (kolposkopi) med vevsprøvetaking av livmorhals.

Pasienten skal henvises til utredning i Pakkeforløp for livmorhalskreft når det er:

• Påvist/mistenkt livmorhalskreft i vevsprøve fra livmorhals
• Klinisk sterk mistanke om livmorhalskreft, det vil si synlig svulst på livmorhalsen

Den som henviser til pakkeforløpet skal informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om livmorhalskreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Privatpraktiserende gynekolog eller gynekolog ved gynekologisk avdeling, eventuelt fastlege, radiolog, patolog eller annen faglig instans som finner begrunnet mistanke om livmorhalskreft, kan henvise pasienter til Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Kode for start av Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Det skal registreres:

Det skal gjøres gynekologisk undersøkelse i narkose med vevsprøve dersom det ikke allerede foreligger entydig funn av invasiv kreft. Histologi vurdert ved lokalsykehus/privat laboratorium skal innhentes og eventuelt revurderes. Diagnostisk konisering (fjerne ytterste del av livmorhals) skal gjøres dersom det ikke er synlig svulst ved klinisk undersøkelse eller MR.

Ytterligere utredning:

• CT thorax/abdomen/bekken
• MR bekken
• Eventuelt PET-CT
• Blodprøver, spesielt nyrefunksjon
• Utredning og eventuell behandling av komorbiditet

Funn av kreft ved biopsi er basis for diagnostikk. Endelig diagnose og klinisk stadieinndeling kan fastsettes når radiologiske undersøkelser og histologiske/cytologiske resultater foreligger. Fastsettelse av tentativ eller sikker diagnose og behandlingsplan gjøres i MDT-møte.

Etter ferdig utredning og klinisk beslutning skal pasienten og eventuelt pårørende ha samtale med behandlende lege om sykdomssituasjonen, de funn som ligger til grunn for valg av behandling og planlagt behandling. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Anbefalt behandling besluttes i tverrfaglig møte/MDT-møte. Endelig beslutning om behandling tas av behandlingsansvarlig lege i samråd med pasienten.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Det skal gjøres gynekologisk undersøkelse i narkose med vevsprøve dersom det ikke allerede foreligger entydig funn av invasiv kreft. Histologi vurdert ved lokalsykehus/privat laboratorium skal innhentes og eventuelt revurderes. Diagnostisk konisering (fjerne ytterste del av livmorhals) skal gjøres dersom det ikke er synlig svulst ved klinisk undersøkelse eller MR.

Ytterligere utredning:

• CT thorax/abdomen/bekken
• MR bekken
• Eventuelt PET-CT
• Blodprøver, spesielt nyrefunksjon
• Utredning og eventuell behandling av komorbiditet

Funn av kreft ved biopsi er basis for diagnostikk. Endelig diagnose og klinisk stadieinndeling kan fastsettes når radiologiske undersøkelser og histologiske/cytologiske resultater foreligger. Fastsettelse av tentativ eller sikker diagnose og behandlingsplan gjøres i MDT-møte.

Etter ferdig utredning og klinisk beslutning skal pasienten og eventuelt pårørende ha samtale med behandlende lege om sykdomssituasjonen, de funn som ligger til grunn for valg av behandling og planlagt behandling. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Anbefalt behandling besluttes i tverrfaglig møte/MDT-møte. Endelig beslutning om behandling tas av behandlingsansvarlig lege i samråd med pasienten.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

• Fertilitetsbevarende kirurgi
• Radikal hysterektomi med fjerning av lymfeknuter i bekkenet og eventuelt postoperativ strålebehandling
• Primær strålebehandling kombinert med ukentlig cellegift

Primær behandling

Kirurgi: Konisering, trachelectomi, enkel hysterektomi, radikal hysterektomi med fjerning av lymfeknuter i bekkenet.

Primær radikal strålebehandling: utvendig og innvendig strålebehandling kombinert med ukentlig cellegift.

Lindrende behandling: strålebehandling og/eller cellegift.

Sekundær behandling

Postoperativ strålebehandling kombinert med ukentlig cellegift vurderes ut fra resultatet av vevsprøver/ risiko for tilbakefall.

Tillegg med strålebehandling og cellegiftbehandling kan være indisert ved:

• Spredning til lymfeknuter
• Parametrieinfiltrasjon
• Ikke fri reseksjonskant

Behandlingen vurderes ellers ut fra svulstens størrelse, infiltrasjonsdybde og karinfiltrasjon.

Akutte komplikasjoner ved kirurgi:

Blødning, infeksjon, organskade på blære/tarm/ ureter/blodkar og blodpropp.

Senkomplikasjoner ved kirurgi:

Lymfødem, blæretømmingsbesvær og infertilitet.

Akutte komplikasjoner ved strålebehandling/cellegift:

Diaré, strålecystitt, beinmargsdepresjon, infeksjon, såre slimhinner og tretthet.

Senkomplikasjoner ved strålebehandling/cellegift:

Varig vannlatnings- og fordøyelses-/avføringsbesvær, seksuelle plager, følgetilstand etter indusert klimakterium, fatigue og infertilitet.

• Koordinator i sykehuset følger opp
• Ved komplikasjoner til behandling er det viktig med nær kontakt med behandlende avdeling eller lokalsykehus
• Behov for næringstilskudd, fysioterapi, smertestillende behandling, lindrende behandling, eventuelt psykiske vansker og andre problemer kartlegges og tiltak iverksettes
• Fastlegen har en sentral rolle

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Det er viktig med rehabiliterende tiltak rettet både mot kortsiktige og langsiktige følger av sykdom og behandling. Dette er ofte unge pasienter med utsikter til et langt liv etter kreftbehandling. Ofte har de redusert arbeidskapasitet og det er derfor behov for nært samarbeid mellom sykehus og fastlege.

Når alle svar på undersøkelser foreligger og er vurdert i MDT-møte, skal det gjennomføres en samtale med pasient og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingen, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet. Pasientens livssituasjon, ressurser, behov og ønsker kartlegges. Pasienten oppfordres til å ha pårørende eller ledsager med til samtalen.

Informasjon og dialog med pasienten ivaretas av behandlende gynekologisk onkolog eller onkolog med stråleterapikompetanse, samt sykepleier ved avdelingen, stråleterapeut, og eventuelt fysioterapeut og sexolog.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Gynekologisk avdeling ved behandlende lege har ansvaret for pasienten i den perioden pasienten er til behandling i avdelingen.

Når beslutning om behandling er tatt etter gjennomført utredning, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for livmorhalskreft avbrytes.

• Fertilitetsbevarende kirurgi
• Radikal hysterektomi med fjerning av lymfeknuter i bekkenet og eventuelt postoperativ strålebehandling
• Primær strålebehandling kombinert med ukentlig cellegift

Primær behandling

Kirurgi: Konisering, trachelectomi, enkel hysterektomi, radikal hysterektomi med fjerning av lymfeknuter i bekkenet.

Primær radikal strålebehandling: utvendig og innvendig strålebehandling kombinert med ukentlig cellegift.

Lindrende behandling: strålebehandling og/eller cellegift.

Sekundær behandling

Postoperativ strålebehandling kombinert med ukentlig cellegift vurderes ut fra resultatet av vevsprøver/ risiko for tilbakefall.

Tillegg med strålebehandling og cellegiftbehandling kan være indisert ved:

• Spredning til lymfeknuter
• Parametrieinfiltrasjon
• Ikke fri reseksjonskant

Behandlingen vurderes ellers ut fra svulstens størrelse, infiltrasjonsdybde og karinfiltrasjon.

Akutte komplikasjoner ved kirurgi:

Blødning, infeksjon, organskade på blære/tarm/ ureter/blodkar og blodpropp.

Senkomplikasjoner ved kirurgi:

Lymfødem, blæretømmingsbesvær og infertilitet.

Akutte komplikasjoner ved strålebehandling/cellegift:

Diaré, strålecystitt, beinmargsdepresjon, infeksjon, såre slimhinner og tretthet.

Senkomplikasjoner ved strålebehandling/cellegift:

Varig vannlatnings- og fordøyelses-/avføringsbesvær, seksuelle plager, følgetilstand etter indusert klimakterium, fatigue og infertilitet.

• Koordinator i sykehuset følger opp
• Ved komplikasjoner til behandling er det viktig med nær kontakt med behandlende avdeling eller lokalsykehus
• Behov for næringstilskudd, fysioterapi, smertestillende behandling, lindrende behandling, eventuelt psykiske vansker og andre problemer kartlegges og tiltak iverksettes
• Fastlegen har en sentral rolle

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Det er viktig med rehabiliterende tiltak rettet både mot kortsiktige og langsiktige følger av sykdom og behandling. Dette er ofte unge pasienter med utsikter til et langt liv etter kreftbehandling. Ofte har de redusert arbeidskapasitet og det er derfor behov for nært samarbeid mellom sykehus og fastlege.

Når alle svar på undersøkelser foreligger og er vurdert i MDT-møte, skal det gjennomføres en samtale med pasient og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingen, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet. Pasientens livssituasjon, ressurser, behov og ønsker kartlegges. Pasienten oppfordres til å ha pårørende eller ledsager med til samtalen.

Informasjon og dialog med pasienten ivaretas av behandlende gynekologisk onkolog eller onkolog med stråleterapikompetanse, samt sykepleier ved avdelingen, stråleterapeut, og eventuelt fysioterapeut og sexolog.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Gynekologisk avdeling ved behandlende lege har ansvaret for pasienten i den perioden pasienten er til behandling i avdelingen.

Når beslutning om behandling er tatt etter gjennomført utredning, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for livmorhalskreft avbrytes.

Det vises til Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft som skal publiseres i 2016. Tradisjonelt anbefales kontroll hver tredje til sjette måned i to år og deretter hver sjette måned i totalt fem år. Kontrollene skal individualiseres avhengig av risiko for tilbakefall der kurativ behandling kan tilbys, og av alder og allmenntilstand.

Rutinekontroller har ikke entydig vist bedre overlevelse.

Hensikten med kontroller:

• Kartlegge og behandle seneffekter/bivirkninger etter behandlingen
• Påvise eventuelt tilbakefall

Gynekologisk kreftsenter, lokal gynekologisk avdeling eller avtalespesialist i gynekologi har oftest ansvar for etterkontrollene, i samarbeid med fastlege.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor hun kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg, hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, samt tidsforløp.

Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling og mulige seneffekter. Fastlegen har en sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Oppstår mistanke om tilbakefall hos en pasient som har gjennomgått kurativ behandling, skal pasienten informeres om dette og henvises til nytt Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Symptomer på tilbakefall kan være vaginalblødning, mage/underlivssmerter, endret urin/avføringsmønster. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

Pasientens sykdomsspesifikke problemer skal vurderes individuelt og tiltak iverksettes for å ivareta konsekvenser av sykdom og behandling som har innvirkning på grunnleggende behov. Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere livmorhalskreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere gjennomført kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølgning og kontakt hos fastlege eller gynekolog. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i handlingsprogrammet.

De fleste tilbakefall skjer i løpet av de første 3 årene.

Seneffekter kan forekomme i større og mindre grad avhengig av pasientens alder og type behandling:

Kirurgi: arrforandinger, lymfødem, magetarmproblemer, vannlatningsproblemer, smerter, seksuelle problemer, hormonelle problemer, barnløshet.

Cellegift: tretthet, kognitive problemer som konsentrasjonsproblemer, hormonelle problemer, nerveproblemer som nummenhet og prikking, ledd- og bensmerter, hørselsproblemer.

Strålebehandling: tretthet, bekkensmerter, mage-tarmproblemer, vannlatningsproblemer, seksuelle plager, følgetilstand etter indusert klimakterium, fatigue, barnløshet.

Etter all behandling kan redusert arbeidskapasitet, emosjonelle problemer, angst og depresjon forekomme.

Det vurderes individuelt om pasienten har behov for kontakt med ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter.

Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling.

Det vises til Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft som skal publiseres i 2016. Tradisjonelt anbefales kontroll hver tredje til sjette måned i to år og deretter hver sjette måned i totalt fem år. Kontrollene skal individualiseres avhengig av risiko for tilbakefall der kurativ behandling kan tilbys, og av alder og allmenntilstand.

Rutinekontroller har ikke entydig vist bedre overlevelse.

Hensikten med kontroller:

• Kartlegge og behandle seneffekter/bivirkninger etter behandlingen
• Påvise eventuelt tilbakefall

Gynekologisk kreftsenter, lokal gynekologisk avdeling eller avtalespesialist i gynekologi har oftest ansvar for etterkontrollene, i samarbeid med fastlege.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor hun kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg, hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, samt tidsforløp.

Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling og mulige seneffekter. Fastlegen har en sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Oppstår mistanke om tilbakefall hos en pasient som har gjennomgått kurativ behandling, skal pasienten informeres om dette og henvises til nytt Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Symptomer på tilbakefall kan være vaginalblødning, mage/underlivssmerter, endret urin/avføringsmønster. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

Pasientens sykdomsspesifikke problemer skal vurderes individuelt og tiltak iverksettes for å ivareta konsekvenser av sykdom og behandling som har innvirkning på grunnleggende behov. Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere livmorhalskreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere gjennomført kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølgning og kontakt hos fastlege eller gynekolog. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i handlingsprogrammet.

De fleste tilbakefall skjer i løpet av de første 3 årene.

Seneffekter kan forekomme i større og mindre grad avhengig av pasientens alder og type behandling:

Kirurgi: arrforandinger, lymfødem, magetarmproblemer, vannlatningsproblemer, smerter, seksuelle problemer, hormonelle problemer, barnløshet.

Cellegift: tretthet, kognitive problemer som konsentrasjonsproblemer, hormonelle problemer, nerveproblemer som nummenhet og prikking, ledd- og bensmerter, hørselsproblemer.

Strålebehandling: tretthet, bekkensmerter, mage-tarmproblemer, vannlatningsproblemer, seksuelle plager, følgetilstand etter indusert klimakterium, fatigue, barnløshet.

Etter all behandling kan redusert arbeidskapasitet, emosjonelle problemer, angst og depresjon forekomme.

Det vurderes individuelt om pasienten har behov for kontakt med ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter.

Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling.

Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet.

Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Kode for start av Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Det skal registreres:

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist livmorhalskreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for livmorhalskreft avbrytes.

Kode for start av Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Det skal registreres:

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for livmorhalskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist livmorhalskreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for livmorhalskreft avbrytes.

Nasjonal kreftstrategi 2013-2017 er ett av fem hovedmål for kreftomsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp». Standardiserte pasientforløp, Pakkeforløp for kreft, skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene.

Videre er målet å bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp.

Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. Helsedirektoratet har i samarbeid med 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere utarbeidet 28 pakkeforløp for kreft , diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon. Pakkeforløpsbeskrivelser, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon er gjennomgått og revidert i 2016 av Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene og pasientorganisasjoner.

Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og normgivende. Pakkeforløpene er basert på de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft.

Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten, og eventuelt andre.

Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet.

Bjørn Guldvog
Helsedirektør

Arbeidsgruppens sammensetning

• Anne Dørum (leder), Oslo Universitetssykehus, gynekolog
• Anne Gry Bentzen, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, onkolog
• Bent Fiane, Helse Stavanger, gynekolog
• Glenny Cecilie Alfsen, Akershus universitetssykehus, patolog
• Heidi Tuverud Eide, Akershus universitetssykehus, onkologisk sykepleier
• Ingfrid Haldorsen, Helse Bergen, radiolog
• Karen Gissum, Helse Bergen, sykepleier/koordinator
• Marit Sundset, St. Olavs Hospital, gynekolog
• Anne Korin Vangestad Nilsen, Oslo universitetssykehus, sykepleier/koordinator
• Kjell-Olav B. Svendsen, Frogner helsesenter, fastlege
• Ingvild Vistad, Sørlandet sykehus, gynekolog
• Kristin Mohn, Gynkreftforeningen, brukerrepresentant