Bakgrunn og oppdrag

Helsedirektoratet mottok oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2022 om å videreutvikle og forenkle pasientforløpene for psykisk helse og rus (TB 2022-06). Oppdraget omhandlet å endre navn fra pakkeforløp til nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus, tilpasse forløpene bedre til brukergruppens situasjon, ønsker og behov, samt forenkle forløpsarbeidet for helsetjenestene.

Bakgrunn for oppdraget: Helsedirektoratet mottok i 2016 oppdrag om å utarbeide pakkeforløp for psykisk helse og rus (fra Helse- og omsorgsdepartementet 2016). Det ble utarbeidet syv pakkeforløp, tre generelle og fire tilstandsspesifikke, som ble innført i tjenestene fra og med januar 2019.

Evaluering av pakkeforløpene to år etter innføring, viste bred enighet blant pasienter, brukere og fagfolk om at de overordnede målsettingene og intensjonene i forløpene var gode, men avdekket samtidig utfordringer i forløpsarbeidet. Det fremkom også at ordet "pakkeforløp" opplevdes negativt av fagfolk (Evaluering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus (sintef.no)).

Videreutvikling av pasientforløpene

Det nye oppdraget (2022) omfatter å videreutvikle og forenkle de eksisterende pasientforløpene. 

Sentrale endringer er:

• Teksten i forløpene er forkortet og forenklet.
• Ansvarsplassering tydeliggjøres med eget kapittel rettet til virksomhetsledelsen.
• Det legges opp til mer tilpassede forløp ut fra pasientens situasjon, ønsker og behov. 
• Bruker- og pårørendemedvirkning er konkretisert i de ulike aktivitetene i forløpet.
• Omfanget av koder er redusert og omhandler de mest sentrale aktivitetene, blant annet brukerens medvirkning i planlegging og evaluering av behandlingen.
• Forløpstid for utredning og behandling blir mer differensiert.

Målsetning

De sentrale målene for nasjonale pasientforløp videreføres og skal bidra til å sikre forutsigbarhet og god kvalitet i tjenesten for pasienter og pårørende:

• økt brukermedvirkning og brukertilfredshet
• sammenhengende og koordinerte pasientforløp
• unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging
• likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
• bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner

Målgruppe

Målgruppen for nasjonale pasientforløp er pasienter, brukere og pårørende, tjenesteytere og ledere innen psykisk helsevern for barn og unge, psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, samt relevante tjenesteytere og ledere i kommunenes helse- og omsorgstjenester. 

Rettslig betydning og normering

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonale faglige råd og pasientforløp, som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten. 
Nasjonale pasientforløp er normerende pasientforløp som beskriver organisering av utredning, behandling og oppfølging, kommunikasjon med pasienter og pårørende, samhandling mellom aktørene, samt ansvarsplassering. 

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no). 

Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter. Sentrale plikter for helsepersonell er plikten til forsvarlig tjenesteyting, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og opplysningsplikt. I tillegg skal pasient- og brukerrettigheter ivaretas, blant annet rett til informasjon og medvirkning og reglene om samtykke til å motta helsetjenester. Kommunikasjon må være tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksjonen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.

Utkast til nasjonale pasientforløp har vært på høring i tre måneder, som er normal høringsfrist jf. Utredningsinstruksen. Høringen var åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen ble i tillegg sendt til antatte interessenter. Alle høringssvarene ble gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.
Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i de nasjonale pasientforløpene.

Kunnskapsgrunnlag

Nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus er utviklet med en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at både forskning, kliniske erfaringer og brukererfaringer er lagt til grunn for arbeidet. På dette området finnes det lite forskningsbasert kunnskap og overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav. Derfor har klinisk kunnskap og brukerkunnskap blitt tillagt større vekt. Forløpet er utarbeidet av arbeidsgrupper med representanter fra bruker- og pårørendeorganisasjoner og relevante fagmiljøer. Det er innhentet kunnskap både fra tjenestene og fra brukere og pårørende. Relevante nasjonale publikasjoner ligger også til grunn for arbeidet.

Arbeidsprosess, videreutvikling av nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus

Helsedirektoratet har ledet arbeidet med å videreutvikle og forenkle de nasjonale pasientforløpene for psykisk helse og rus blant annet basert på rapport fra SINTEF: Evaluering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus (sintef.no). Det er innhentet innspill fra representanter for bruker- og pårørendeorganisasjoner og relevante fagmiljøer, både kompetansemiljøer og fra tjenestene, om hvilke endringer som kan bidra til en reell forbedring både for brukere, pårørende og ansatte i tjenestene. Innspillene har omhandlet hva som bør endres, men også hva som bør bevares i de eksisterende forløpene. I 2023 og 2024 har en intern arbeidsgruppe av saksbehandlere, innleide fagpersoner og en ansatt rådgiver i brukermedvirkning arbeidet med endringene. Helsedirektoratet har oppnevnt et panel bestående av syv representanter fra bruker- og pårørendeorganisasjoner som bidrar inn i arbeidet. 

Videreutvikling av nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus

Deltakere: 

• Torunn Janbu (prosjekteier), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Hanne Elisabet Strømsvik (prosjektleder), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Erik Torjussen (leder av bruker- og pårørendepanelet), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Eva K. Håndlykken (delprosjektleder koding og monitorering), avdeling registerkvalitet, pasientregistre, Folkehelseinstituttet (overført fra Helsedirektoratet fra 2024)
• Helene Barone (delprosjektleder helsefag), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Frank Ivar Nohr, avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Jørgen Blom, avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Olav Oxholm, avdeling for psykisk helse og rus, Helsedirektoratet
• Mona Svanteson, avdeling for retningslinjer og fagutvikling, Helsedirektoratet
• Kathrine Egeland, avdeling for helserett og bioteknologi, Helsedirektoratet
• Mari Mette Eriksen, avdeling for kommunikasjon, Helsedirektoratet
• Annelin Birkeland, avdeling IT, seksjon innholdsutvikling, Helsedirektoratet

Øvrige bidragsytere: 

• Bruker- og pårørendepanelet: Karoline Thalberg (Spisfo), Michael Lindholm (Ivareta), Karl Olaf Sundfør (Mental helse), Arthur Mandahl (ADHD Norge), Tonje Nordquist (BaR) Suad Abdi (MIO), Ruth Eili (Leve) 
• Ingrid Grimstad, avdeling for velferdsteknologi og rehabilitering, Helsedirektoratet (ad min)
• Elida H. Wirkola, avdeling for global helse og dokumentasjon, Helsedirektoratet (ad min)
• Erlend Tidemann, avdeling for kommunikasjon, Helsedirektoratet

Nåværende nasjonale pasientforløp bygger på arbeidet som ble gjort av arbeidsgruppene som utarbeidet de opprinnelige forløpene.

Arbeidsgruppe utredning, opprinnelige forløp

Ekstern fagansvarlig: Kathinka Meirik, psykiater/klinikkleder, Klinikk for psykisk helsevern og rus, Helse Nord- Trøndelag

Arbeidsgruppeleder: Torhild T. Hovdal, Avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet

Deltakere:

• Arne Andreas Døske, psykologspesialist/seksjonsleder, Haugaland og Karmøy DPS, Helse Fonna HF
• Arne Thomassen, spesialsykepleier/avdelingssjef, DPS Strømme, Klinikk for psykisk helse, Sørlandet sykehus
• Astrid Gytri, brukerrepresentant Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse (LPP)
• Audun Pedersen, psykiatrisk sykepleier/spesialrådgiver psykiske helse, Byrådsavdelingen for sosial, bolig og inkludering, Bergen kommune
• Bente Aschim, spesialist i allmennmedisin/fastlege, Fagerborglegene/Raskere tilbake, Vinderen DPS, Diakonhjemmet Sykehus
• Christine Bull Bringager, psykiater/seksjonsleder Nydalen DPS, Oslo universitetssykehus
• Inger Marie Waage, avtalespesialist i psykiatri, Fana psykoterapisenter
• Jannike Fotland, spesialsykepleier, Akuttpsykiatrisk avdeling, Akershus universitetssykehus
• Kristian Haugland, brukerrepresentant/styreleder Mental Helse
• Lene Andreassen Bårdseng, leder ROP- og boveiledningsteam/sosionom, Hamar kommune
• Marit Selnes, psykologspesialist, Tiller DPS, St. Olavs Hospital
• Siri Eliassen, psykolog, Distriktspsykiatrisk senter Midt-Finnmark/Samisk Nasjonalt kompetansesenter, Finnmarkssykehuset
• Wenche Øiestad, Avdeling psykisk helse og rus, Helsedirektoratet

Arbeidsgruppe behandling, opprinnelige forløp

Ekstern fagansvarlig: Christine Bull Bringager, psykiater/seksjonsleder, Nydalen DPS, Oslo universitetssykehus

Arbeidsgruppeledere:

• Hanne Elisabet Strømsvik, Avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet
• Torhild Torjussen Hovdal, Avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet

Deltakere:

• Arne Andreas Døske, psykologspesialist/avtalespesialist, Helse Vest
• Arne Thomassen, spesialsykepleier/avdelingssjef, DPS Strømme, Klinikk for psykisk helse, Sørlandet sykehus HF
• Astrid Gytri, brukerrepresentant, Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse
• Bente Aschim, spesialist allmennmedisin/fastlege, Fagerborglegene Oslo/Raskere tilbake, Vinderen DPS, Diakonhjemmet Sykehus
• Brit Ingunn Hana, psykiater/barne- og ungdomspsykiater/medisinsk rådgiver ved Klinikk for psykisk helse og rus, Helse Møre og Romsdal
• Elin Ulleberg, psykologspesialist/seksjonssjef, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital, Helse Midt-Norge
• Ellen Ånestad Moen, spesialergoterapeut/teamleder Jobbmestrende oppfølging (IPS), DPS Solvang, Sørlandet sykehus
• Kjetil Emilsen, vernepleier, Oppfølging psykisk helse og rus Bærum kommune, Samhandlingsteamet i Bærum
• Kristian Kise Haugland, brukerrepresentant, Landsleder i Mental Helse
• Kristin Rekdal, psykiater, Bjørgvin DPS, Helse Bergen
• Lone Løvschall, psykologspesialist, Avdeling psykisk helse og rus, Skedsmo kommune
• Morten Juell, psykiater/avdelingsoverlege, Avdeling for akuttpsykiatri og psykosebehandling, Reinsvoll, Sykehuset Innlandet HF
• Siri Eliassen, psykologspesialist, Distriktspsykiatrisk senter Midt-Finnmark/Samisk Nasjonalt kompetansesenter, Finnmarkssykehuset HF
• Stina Mari Rognhaug, psykologspesialist, Helgelandsykehuset, Helse Nord
• Wenche Øiestad, Avdeling psykisk helse og rus, Helsedirektoratet

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet, er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert.
Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets utvikling av normerende produkter på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet, for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i metode- og prosesskapitlet. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Alle tjenester i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling organiseres som nasjonale pasientforløp. Det omfatter alle avdelinger og enheter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), også regionale og nasjonale enheter, samt private aktører som har avtale med et regionalt helseforetak (RHF) eller HELFO. Private avtalespesialister følger de faglige anbefalingene i forløpene. 

Kravene i forskrift om kvalitetsforbedring og ledelse gjelder ved innføring og oppfølging av nasjonale pasientforløp. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det gjennomføres systematisk styring av aktivitetene i nasjonale pasientforløp og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, se forskriften § 3. Kravene i forskriften er beskrevet i veilederen: Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Under konkretiseres virksomhetsledelsens ansvar for å legge til rette for at nasjonale pasientforløp innføres og inngår i virksomhetens system for kvalitetsforbedring. Se Styringssystem – ansvar og definisjon for presisering av begreper. 

Planlegge og gjennomføre

Virksomhetsledelsen har ansvar for

• at medarbeidere kan utføre aktiviteter i de nasjonale pasientforløpene, samt å sørge for tilstrekkelig kompetanse og spesialistdekning 
• å tilrettelegge for hensiktsmessig arbeidsdeling og rutiner for koding og registrering
• å etablere rutiner for ivaretakelse av bruker- og pårørendemedvirkning på system-, tjeneste- og individnivå
• å tilrettelegge for bruk av digitale tilbakemeldingsverktøy for evaluering av kvalitet i behandlingen
• å etablere lokale prosedyrer som skal sørge for overganger, samarbeid og samtidighet innad i spesialisthelsetjenesten, samt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester og kommunale velferdstjenester, inkludert oppvekstssektor, NAV, fengsel og barnevern (se Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak)
• å organisere forløpskoordinering som sørger for helhetlige og forutsigbare forløp uten unødig ventetid og med samarbeid mellom alle involverte instanser
• at rutiner er etablert for kontakt med kommunens koordinerende enhet for pasienter med rett til individuell plan, barnekoordinator og koordinator (se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten, Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator, samt Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov)

For informasjon om samarbeid med andre instanser, se også nasjonal veileder i Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne, nasjonal veileder Psykisk helsearbeid barn og unge, nasjonal veileder om Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, Pårørendeveileder og rundskrivet Barnevern og helse- og omsorgstjenester – samarbeid til barnets beste.

For barn i barnevernet er det et eget nasjonalt forløp for Barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus. Barn og ungdom som er i nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus, kan samtidig være i Nasjonalt forløp for barnevern.

Evaluere og forbedre

Virksomhetsledelsen har ansvar for

• å kontrollere at aktiviteter i nasjonale pasientforløp gjennomføres som planlagt
• å følge med på lokal og nasjonal statistikk for de nasjonale pasientforløpene, samt kvalitetsindikatorer, og bruke dette som grunnlag for læring og forbedring
• å systematisk evaluere kvalitet i behandlingen og målrette faglig forbedringsarbeid blant annet på bakgrunn av tilbakemelding fra pasienter, brukere og pårørende 
• å identifisere årsaker til manglende etterlevelse av aktivitetene i nasjonale pasientforløp
• at korrigerende tiltak gjennomføres regelmessig, og evalueres på bakgrunn av indikatorer som inngår i de nasjonale pasientforløpene, tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende og fra ansatte og samarbeidspartnere

Vurder å henvise pasienter til psykisk helsevern ved ett eller flere symptomer på moderat til alvorlig psykisk lidelse som fører til nedsatt funksjon. Henvis til kommunens psykiske helse- eller rustjeneste ved milde til moderate psykiske helse- eller rusmiddelproblemer og reaksjoner på belastende livshendelser (se Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne). Henvis til akutte tilbud ved behov for øyeblikkelig hjelp. 

Aktuelle henvisningsgrunner kan f.eks. være 

• vedvarende alvorlige vansker med å være i arbeid, fungere i familie, utdanning eller i sosialt liv 
• vedvarende symptomer på angst eller nedstemthet 
• selvmordstanker og moderat til alvorlig selvskading 
• konsentrasjonsvansker, uoppmerksomhet og/eller hyperaktivitet 
• nevroutviklingsforstyrrelser 
• vesentlig endring i døgnrytme kombinert med andre symptomer 
• markant endring i, eller svingende stemningsleie 
• spiseforstyrrelse, knyttet til underspising, overspising og/eller uregelmessig spisemønster 
• alvorlige psykiske symptomer knyttet til somatisk sykdom eller somatiske symptomer uten påvist årsak 
• alvorlige psykiske reaksjoner etter traumer, kriser eller katastrofer 
• mulige hallusinasjoner eller vrangforestillinger 
• bekymringsfull bruk av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler (vurder henvisning til Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB)) 
• vedvarende tvangstanker eller tvangshandlinger (OCD) 
• betydelig funksjonsfall knyttet til psykiske symptomer 

Kontakt spesialisthelsetjenesten ved behov for drøfting og råd. Etablerte samhandlingsarenaer med kommunale tjenester og psykisk helsevern kan være hensiktsmessige arenaer for drøfting av henvisning (se Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne). 

Se Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for voksne, Prioriteringsveileder - habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten og Henvisningsveileder. 

Ta utgangspunkt i pasientens og/eller pårørendes beskrivelse av situasjonen. Informer om og drøft henvisningens bakgrunn, innhold og hva som skjer når henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten. Konferer med fastlegen dersom du som henviser ikke er fastlege. Fastlegen vurderer somatisk status og mulige somatiske årsaker til tilstanden. Koordiner henvisningen med andre relevante instanser dersom flere tjenester i kommunen er involvert, oppgi kontaktperson eller koordinator med kontaktinformasjon og legg ved relevant informasjon, som individuell plan. Begrunn henvisningen og beskriv forventet effekt av behandlingen. 

Kartlegg og vurder følgende: 

Aktuell situasjon 

• pasientens og eventuelt pårørendes opplevelse av situasjonen og ønske om hjelp 
• aktuelle psykiske symptomer og alvorlighetsgrad 
• hvordan symptomene og tilstanden innvirker på funksjonsnivå 
• bruk av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler (se ROP-retningslinjen) 
• fare for selvskading og selvmord 
• risiko for utøvelse av, eller å bli utsatt for, trusler, vold eller seksualisert vold 
• vurder helsekrav til førerkort, se Førerkortveilederen 
• mulige utløsende årsaker til problemene, som belastende livshendelser 
• tentativ diagnostisk vurdering 
• nåværende tilbud fra andre tjenester og om det foreligger individuell plan (IP) og koordinator 
• iverksatt behandling og effekt av denne 
• andre relevante pågående utredninger eller henvisninger 

Psykiske og somatiske lidelser, samt legemiddelbruk 

• tidligere psykiske vansker eller lidelser 
• somatisk status, inkludert nåværende og tidligere somatiske sykdommer av betydning 
• tidligere behandlingserfaring og effekt av tiltakene og behandlingen 
• legemiddelbruk og tidligere relevant legemiddelbruk (se nasjonale faglige råd om Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang)  

For henvisning knyttet til spiseforstyrrelser, se anbefalinger om Utredning av spiseforstyrrelser i primærhelsetjenesten og Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten. For henvisning knyttet til psykose, se Nasjonal faglig retningslinje for legemiddelbehandling ved psykoselidelser. 

Psykososiale forhold og fungering 

• familieforhold 
• bekymring for barn som pårørende eller mindreårige søsken 
• pårørende 
• nåværende og tidligere fungering i arbeid, skole eller utdanning 
• bosituasjon og økonomi 
• ressurser, interesser og nettverk 

Sørg for følgende i kartlegging og utarbeidelse av henvisning 

• Avklar samtykke til henvisning, innhenting av opplysninger og videreformidling av relevant informasjon med pasienten. 
• Legg til rette for god dialog med både pasienten og pårørende (se Pårørendeveileder og Psykisk helse – tilbud til pårørende - Helsenorge). 
• Formidle pasientens ønsker, mål og behov.  
• Beskriv behov for tilrettelegging knyttet til f.eks. behov for tolk, kultur, migrasjonsbakgrunn etc. 
• Gi kopi av henvisningen til pasienten og eventuelt til pårørende, og orienter fastlegen om at henvisningen er sendt. 
• Gi pasienten informasjon om rettigheter, klageadgang og nasjonale pasientforløp, som: 

Informasjon om valg av behandlingssted (helsenorge.no)   

Informasjon til pasienten og eventuelt pårørende om nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus på helsenorge.no  

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5

 

• Psykologspesialist eller legespesialist vurderer henvisningen innen 10 virkedager etter at den er mottatt, ut fra følgende punkter: 
  • Har pasienten rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten ut fra informasjonen i henvisningen og i tråd med prioriteringsforskriften? Se Prioriteringsveilederen for veiledning til rettighetsvurdering og fristfastsettelse. 
  • Kan tilbud om råd til kommunal helsetjeneste bidra til å ivareta pasientens behov for behandling og oppfølging? 
• Kontakt henviseren ved behov for supplerende informasjon. 
• Vurder behov for vurderingssamtale eller dialog med pasienten, henviseren og medhenvisere, dersom det er uavklart om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 
• Tilrettelegg for å vurdere pasienten innen kort tid dersom pasienten henvises videre fra akutte tjenester i psykisk helsevern, TSB eller somatikk. Beslutt om pasienten skal inn i nasjonalt pasientforløp senest innen to uker etter en øyeblikkelig hjelp-vurdering. 
• Start nasjonalt pasientforløp dersom pasienten får innvilget rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 
• Informer pasienten om rett til nødvendig helsehjelp, frist for start av helsehjelp og tid for første time. 
• Gi en faglig begrunnelse for avslaget til henviseren og pasienten, og gi anbefalinger og råd om annen aktuell behandling eller oppfølging. Gi informasjon om klageadgang. 

Avklar pasientens behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging. Kartlegg og vurder videre behov for helsehjelp. Gi informasjon og veiledning om utrednings- og behandlingstilbudet. Ta hensyn til tidligere innhentet informasjon og kartlegging. 

Ta opp følgende i første samtale: 

• pasientens behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging 
• psykisk status 
• tidligere psykiske vansker og lidelser, inkludert bruk av rusmidler 
• aktuell livssituasjon 
• bakgrunn for, og gjennomgang av henvisningen 
• involvering av pårørende og andre i pasientens nettverk (sikre at mindreårige barn eller søskens behov for informasjon kartlegges og ivaretas) 
• pasientens og eventuelt pårørendes opplevelse av vansker og årsaker til dette 
• selvmordstanker og -planer og om pasienten tidligere har forsøkt å ta sitt eget liv eller har skadet seg selv 

For mer informasjon om involvering av pårørende, inkludert innhenting av samtykke, se Pårørendeveileder og kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.  

Sørg for at  

• selvmordsfare og voldsrisiko vurderes der risikoen er forhøyet 
• umiddelbare tiltak iverksettes, knyttet til fare for selvmord, selvskading, voldsrisiko (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse), eller risiko for overdose, voldsutsatthet eller seksuallovbrudd 
• vurderinger av helsekrav til førerkort utføres dersom det er aktuelt (se Førerkortveilederen) 

For informasjon om forebygging av selvskading og selvmord i kommune- og spesialisthelsetjenesten, se: 

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB og 

Selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging 

Vær oppmerksom på at særlig eldre ofte har sammensatte vansker, der psykiske symptomer helt eller delvis kan være forårsaket av legemidler og sykdomsbyrde, men også at psykisk lidelse kan maskeres som somatiske symptomer. Se Nasjonale faglige råd om psykiske lidelser hos eldre. 

Vurdering og beslutning 

• Vurder pasientens behov for oppfølging fra andre aktuelle instanser og opprett samarbeid med disse (se Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne). 
• Fatt beslutning om å starte behandling og dokumenter beslutningen i journal dersom pasienten nylig er utredet for samme tilstand og det ikke fremkommer behov for fornyet utredning.   
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet dersom det i dialog med pasienten og eventuelt pårørende vurderes at det ikke er grunnlag for videre utredning eller behandling i psykisk helsevern (se Beslutning om videre oppfølging).  
• Informer fastlegen og henviseren om beslutningen og om avtaler for videre oppfølging. Informer pasienten om eventuelle avtaler for videre oppfølging fra andre aktuelle instanser og om mulighet for å henvise på ny dersom det oppstår forverring. 

Behandlingsansvarlig tilpasser utredningen til pasientens symptomer, funksjonsnivå og tilstand. Benytt basisutredning for de fleste tilstander. Utvidet utredning kan være aktuelt ved et sammensatt og komplekst symptombilde, mistanke om nevroutviklingsforstyrrelser eller der det faglig kan begrunnes et behov for videre utredning etter basisutredning. Gjør en diagnostisk vurdering før klinisk beslutning om videre oppfølging. 

Ved behov, sett inn tiltak og start behandling parallelt med at utredningen pågår. Sørg for at utredningen leder til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. 

Basisutredning gjennomføres som hovedregel innen 6 uker (42 kalenderdager) etter første fremmøte. Basis- og utvidet utredning gjennomføres samlet innen 12 uker (84 kalenderdager). 

• Vurder og dokumenter behov for utvidet utredning ved vurdering av henvisningen, etter første samtale, i løpet av eller ved endt basisutredning. 
• Lag i samarbeid med pasienten, en plan for utredning. 
• Avklar pasientens og eventuelt pårørendes forventninger til kommunikasjon og samarbeid, samt eventuelle tiltak ved manglende oppmøte. 
• Vurder behov for tverrfaglig kompetanse i utredningen. Involver lege- og/eller psykologspesialist i utredning av alvorlige, komplekse og sammensatte tilstander. Gjennomfør tverrfaglig utredning og behandling ut fra pasientens behov. 
• Inkluder innhentede opplysninger fra andre tjenester i vurderingen av pasientens psykiske helsetilstand og funksjonsnivå. Fastlegen avklarer som hovedregel somatisk status. Ha lav terskel for å kontakte fastlege og andre instanser for supplerende helseopplysninger eller videre somatisk undersøkelse eller ivaretakelse. 
• Utred pasienten gjennom samtale og ved bruk av standardiserte kartleggingsverktøy (se Psykisk helse - Helsebiblioteket) med pasienten og/eller pårørende og gjør en klinisk vurdering av pasientens symptombilde og funksjonsnivå basert på dette. 
• Bruk standardiserte verktøy for måling av symptomer og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. 
• Vurder i samarbeid med pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller pårørende, fastlegen og henviseren, koordinator og andre aktuelle samarbeidspartnere, enten etter basisutredning eller etter utvidet utredning. 
• Innhent informasjon fra pårørende om pasientens tilstand. 
• Ha særlig oppmerksomhet på å ivareta mindreårige barn, inkludert søsken som pårørende og andre pårørende. Samarbeid eventuelt med kommunale tjenester. 

Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak). 

Vurder tema som kan være sentrale i basisutredningen: 

Tilpass kartlegging og utredning til den enkelte pasient. 

• aktuell situasjon, symptomer og funksjon 
• tidligere og nåværende psykiske og somatiske symptomer og lidelser hos pasienten 
• bruk av legemidler (tidligere legemiddelbruk, oppdatert legemiddelliste og eventuelle legemiddelallergier) 
• bruk av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler, eller annen avhengighet 
• ressurser, interesser og mestringsevne 
• familieforhold og sosialt nettverk 
• psykiske og somatiske sykdommer i familien 
• bosituasjon, økonomi 
• status for utdanning og arbeid, inkludert tiltak for tilbakevending eller tilrettelegging 
• kulturbakgrunn, religion og oppholdsstatus (se Kulturformuleringsintervjuet (sykehuset-innlandet.no)) 
• fare for selvmord og selvskading (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB)
• risikofaktorer for utøvelse av vold (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse) 
• tidligere og nåværende psykososiale risikofaktorer, belastende livshendelser og traumer 
• somatisk helse og levevaner (se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer) 
• identitet, seksualitet og seksuell helse 
• helsekrav til førerkort (se Førerkortveilederen) 

Vurdering av legemiddelbruk gjøres av lege innen psykisk helsevern i samarbeid med fastlegen. 

Ved tegn på samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, se ROP-retningslinjen. 

Vurder å inkludere flere elementer i basisutredningen, som innhenting av flere opplysninger fra andre instanser eller utredning av kognitiv funksjon og evner ved behov. 

Gjør nødvendige diagnostiske vurderinger for å avklare behov for utvidet utredning. 

Vurder i samarbeid med pasienten og/eller pårørende, undersøkelser som kan være sentrale i en utvidet utredning: 

• samtidige tilstander 
• kognitive ferdigheter og evner 
• nevroutviklingsforstyrrelser 
• utredning i samarbeid med andre, som fastlege, fysioterapeut og relevante avdelinger på somatisk sykehus 

Diagnostisk vurdering, inkludert differensialdiagnostikk 

• Drøft diagnostikk i tverrfaglige team hvis pasienten har blitt utredet tverrfaglig. 
• Psykolog eller lege har ansvar for diagnostiske vurderinger og vurderer behov for å involvere spesialist i psykiatri eller psykologi, særlig i vurdering av om pasienten fyller kriterier for alvorlige psykiske lidelser og/eller for flere samtidige lidelser eller tilstander, enten psykiske, somatiske eller rusrelaterte. 

Vurder 

• om det foreligger flere samtidige tilstander 
• rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler (se Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)) 
• om symptomer på psykisk lidelse kan skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander 
• mulige predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer, styrker og beskyttende faktorer, samt hvilke konsekvenser dette har for plan for behandling og tiltak 

For informasjon om valg av behandlingssted, se Informasjon om valg av behandlingssted (helsenorge.no). 

For utredning av spiseforstyrrelser, se anbefaling fra Nasjonal faglig retningslinje om Utredning av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten.

Ved behov for legemiddelbehandling av psykoselidelser se anbefalinger i Nasjonal faglig retningslinje for psykoselidelser - legemiddelbehandling.

For utredning av rusmiddelproblemer og avhengighet, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.

 

Behandlingsansvarlig avklarer pasientens behov, mål og ønsker, og sørger for at pasienten medvirker når det skal tas en klinisk beslutning om det er behov for behandling i psykisk helsevern. Beslutningen tas som hovedregel innen 6 uker for basisutredning, og innen 12 uker for basis- og utvidet utredning. 

• Legg til rette for at pasienten aktivt involveres i beslutninger angående behandling og oppfølging gjennom samvalg (se Samvalg – du kan være med og bestemme - Helsenorge).
• Beskriv i journal hvordan pasientens ønsker er ivaretatt. 
• Drøft med lege- eller psykologspesialist ved behov. 
• Dokumenter vurderingen i journal på en måte som gir grunnlag for den videre oppfølgingen. 

Ta en klinisk beslutning om det er behov for videre behandling og oppfølging i psykisk helsevern og/eller annen instans, eller om det ikke er behov for videre oppfølging. 

 Vurder behov for: 

• videre tiltak for familie, mindreårige barn som pårørende, mindreårige søsken og andre pårørende 
• informasjon til pårørende om videre tiltak og oppfølging for pasienten 
• tilbakemelding etter utredning med anbefalinger om tiltak og oppfølging til aktuelle samarbeidende instanser 
• koordinerte tjenester, inkludert rett til koordinator og individuell plan (se Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator) 
• kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert fastlege 
• kriseplan 
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner 
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, arbeid, lærings- og mestringstilbud 
• samarbeid med koordinator og andre aktører, som skole eller utdanningsinstitusjon, arbeidsliv, NAV, familievern eller barnevern 
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av utsatthet for vold eller seksuelle overgrep og/eller risiko for seksuallovbrudd, vold eller fare for selvmord 

Etter beslutning: 

• Start behandling uten unødig opphold ved behov for behandling eller oppfølging innen psykisk helsevern. 
• Vurder, i samarbeid med pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og eventuelt pårørende, henviseren og fastlegen og eventuelt andre instanser. 
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet dersom det ikke er behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Informer fastlegen og henviseren om beslutningen og om avtaler for videre oppfølging. 
• Informer pasienten om at henviseren kan kontaktes for vurdering av behov for ny henvisning til spesialisthelsetjenesten. 

Utarbeid behandlingsplan sammen med pasienten og eventuelt pårørende. Informer pasienten om ulike behandlingsformer ved enheten og hva behandlingsforløpet vil innebære. Tilby kunnskapsbasert behandling og tilpass og avklar behandlingsform- og rammer etter pasientens ønsker og behov. Opprett eller fortsett samarbeid med relevante instanser og start planlegging av tiden etter avslutning så tidlig som mulig (se også Evaluering av behandling). 

Se anbefalinger fra nasjonal faglig retningslinje om Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser og Poliklinisk behandling og indikasjon for innleggelse ved behov for behandling av spiseforstyrrelser, samt Nasjonal faglig retningslinje for psykoselidelser - legemiddelbehandling ved behov for legemiddelbehandling av psykoselidelser.

Ved behandling og oppfølging av personer med store og sammensatte behov, se Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov). 

Gjør løpende vurderinger og iverksett forebyggende tiltak der det fremkommer økt risiko for vold, voldsutsatthet, selvmord eller overdose. Involver eventuelt pårørende og sørg for at mindreårige barn eller mindreårige søsken blir ivaretatt (se Støttetilbud for barn som pårørende i Pårørendeveilederen). 

Sørg for at behandlingsplanen inneholder følgende: 

• pasientens forventninger og mål for behandlingen 
• behandlingsmål og delmål 
• behandlingstilnærminger og tiltak 
• rammer for behandlingen (hyppighet, varighet, behov for ambulante tjenester) 
• pasientens ansvar for å følge opp behandlingen 
• plan for evaluering av behandlingsplan og tiltak (lenke til evalueringspunkter) 
• eventuelle aktuelle risikosituasjoner for avbrudd av behandling 
• behov for kriseplan 
• eventuell plan for å fortsette i skole, utdanning eller arbeid eller for tilbakevending til skole, utdanning eller arbeid 
• eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern, som bolig, økonomi og meningsfull aktivitet, og hvem som er ansvarlig for de ulike tiltakene (oppgi navn på koordinator dersom pasienten har individuell plan) 
• behov for å involvere aktuelle tjenester og ha samarbeidsmøter (se Veileder om Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne). 
• kriterier for avslutning 

Send melding, etter samtykke fra pasienten, om klinisk beslutning og behandlingsplan til fastlegen og henviseren. Gjør dette også om det er større endringer i pasientens tilstand eller behandling. 

Individuell plan og koordinator 

• Vurder om pasienten har rett til koordinator og individuell plan og informer pasienten (se Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator). 
• Meld fra til kommunen eller koordinerende enhet så snart som mulig, dersom pasienten har behov for individuell plan eller koordinator og ønsker oppfølging underveis i forløpet. Innled samarbeid med kommunen om tiltak. 
• Inkluder relevante opplysninger fra behandlingsplan og kriseplan i den individuelle planen (IP) i samråd med pasienten. 

Somatisk helse 

• Avklar behov for somatiske undersøkelser (se Nasjonalt pasientforløp om ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer). 
• Samarbeid med fastlegen, kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste dersom det er relevant.  

Legemiddelbehandling 

• Drøft mulige alternativer til legemiddelbruk med pasienten før oppstart med legemidler. 
• Gjennomgå legemidler sammen med pasienten, dersom pasienten bruker legemidler. Sørg for trygg og effektiv bruk av legemidler. Kartlegg og eventuelt forebygg bivirkninger. 
• Drøft fordeler og ulemper med pasienten før oppstart av ny legemiddelbehandling og ta hensyn til pasientens tidligere erfaringer med bruk av legemidler (se Nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang). 
• For behandling med andre biologiske behandlingsformer, som ECT, se Nasjonal faglig retningslinje om ECT.
• Se anbefalinger fra nasjonale faglige retningslinjer ved behov for legemiddelbehandling for pasienter med spiseforstyrrelser eller legemiddelbehandling for personer med psykoselidelser.
• For informasjon om utprøvende behandling, se Nasjonal veileder for utprøvende behandling – nasjonale prinsipper. 

Samarbeid med ambulante tjenester og døgntjenester: 

• Vurder om det er behov for behandling og oppfølging i ambulant team, FACT, FACT ung eller andre oppsøkende behandlingsteam dersom pasienten har en alvorlig tilstand og sammensatte behov. 
• Vurder behov for døgninnleggelse i psykisk helsevern i samarbeid med behandlingsansvarlig i poliklinikk, pasienten og eventuelt pårørende. 
• Avklar og journalfør hvordan pasienten skal følges opp i påvente av innleggelse, dersom det ikke er kapasitet i døgnenhet. 
• Meld fra til kommunen ved innleggelse i døgninstitusjon. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no). 
• Etabler et integrert samarbeid med pasienten og eventuelt pårørende, samt kommune, fylkeskommune og NAV, for pasienter som ønsker bistand til å starte på skole, utdanning eller jobb. 

Planlegg overgang fra psykisk helsevern for barn og unge til voksne: 

• Start forberedelsene for overgang fra psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) til psykisk helsevern for voksne (PHV) eller til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) tidlig i forløpet og når pasienten passerer 17 år.  
• Vurder i samarbeid med PHBU om behandlingsforløpet i PHBU kan fortsette inntil fylte 23 år. Vurder ut fra faglige og relasjonelle hensyn, hvor pasienten er i forløpet og eventuelle andre forhold.  
• Samarbeid med PHBU om utarbeiding av en individuell overgangsplan i spesialisthelsetjenesten, i samarbeid med pasienten og familien. Involver kommunehelsetjenesten der det er aktuelt.   
• Vurder behov for samarbeidsmøter i god tid før overføring. Tilrettelegg for en god prosess og overføring. La pasienten få møte den nye behandleren i god tid før overføring.  
• Utpek kontaktpersoner som er ansvarlige for overgangsplanen i både PHBU og PHV eller TSB som har god kunnskap om unges utvikling og særlige behov.   

Ved avbrudd i behandling: 

• Tilrettelegg for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom det vurderes nødvendig, og vurder tjenestetilbud som er bedre tilpasset pasientens ønsker og behov. 
• Kontakt pasienten og eventuelt pårørende ved alvorlige tilstander og avklar årsaken til uteblivelsen. 
• Vurder andre mulige tjenestetilbud, avslutning og mulighet for rehenvisning ved flere og langvarige utsettelser. 
• Varsle fastlegen, henviseren, koordinator og eventuelt pårørende dersom pasienten avbryter behandlingen og behandlingen avsluttes. 
• Vurder samarbeidsmøte mellom pasienten og eventuelt pårørende, PHV og kommunale tjenester og fastlegen ved behov. 

 

Evaluer behandlingsplanen regelmessig sammen med pasienten og eventuelt andre involverte tjenester og/eller pårørende, slik at behandlingen kan tilpasses individuelt og bli mest mulig virksom. Bruk standardisert verktøy hvor pasienten kan gi tilbakemelding om tilfredshet med behandlingen og om den er virksom. Inkluder som minimum mål på symptomnivå, funksjonsnivå og livskvalitet. Juster behandlingsplanen eller gjennomfør ytterligere utredning etter behov. 

• Tilpass innholdet og hyppigheten av evalueringen til pasientens tilstand og symptomer og behandlingsformene. Evaluer behandlingen som minimum hver 12. uke (84 kalenderdager). 
• Evaluer behandlingen ved overganger mellom enheter og ved avslutning. 
• Drøft med lege- eller psykologspesialist ved behov. 
• Tilrettelegg for å drøfte evaluering med pasienten før evalueringsmøter med andre instanser. 
• Informer fastlegen og henviseren hvis evalueringen fører til større endringer i behandlingsplanen. 
• Gi anledning til å bytte behandler dersom pasienten opplever at behandlingsalliansen ikke er hensiktsmessig. 
• Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og/eller andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak). 
• Gå gjennom behandlingsplanen og vurder behov for nødvendige endringer sammen med pasienten og eventuelt pårørende. 

Aktuelle evalueringspunkter: 

• endring i tilstand, symptomer, funksjonsnivå og livskvalitet, samt pasientens opplevelse av bedring 
• pasientens og eventuelt pårørendes tilfredshet med behandlingen og om den oppleves nyttig eller oppnår mål eller delmål i behandlingsplanen 
• behandlingseffekt, ved bruk av standardiserte verktøy 
• behov for ytterligere utredning og fornyet kartlegging av fare for selvmord, selvskading, rusmiddelbruk, vold og overgrep 
• behov for oppfølging av barn som pårørende eller mindreårige søsken 
• behov for å involvere pårørende, flere i familien eller andre tjenester 
• eventuelle tiltak for å fortsette i eller tilbakevende til skole, utdanning eller jobb 
• om somatisk og seksuell helse er ivaretatt 
• pasientens opplevelse av hvordan tjenestene i spesialisthelsetjenesten, kommunal rus- og psykisk helsetjeneste, NAV og andre, samarbeider og koordinerer sine tjenester i pasientens forløp 
• legemiddelbehandling inkludert indikasjon, effekt og bivirkninger (se nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang) 

Planlegg avslutning av nasjonalt pasientforløp i samråd med pasienten, eventuelt pårørende og aktuelle involverte instanser. 

• Avklar pasientens behov for videre tiltak og forbered pasienten på perioden etter avslutning. 
• Informer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og planlegg tiltak sammen med pasienten, eventuelt pårørende og andre involverte instanser. 
• Avklar behov for tiltak til pårørende, mindreårige barn eller søsken, og informer om hvor de kan få hjelp, støtte og tiltak. 
• Opprett kontakt med kontaktperson eller koordinator som er ansvarlig for oppfølgingen av videre tiltak i kommunen dersom det er aktuelt. Hvis pasienten har individuell plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover. Avhold et avsluttende samarbeidsmøte med involverte instanser ved behov. 
• Avklar om pasienten har behov for bistand til bolig, tiltak knyttet til arbeid, skole, utdanning, økonomi og meningsfull aktivitet. Informer kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert fastlegen, om det er behov. 
• Vurder om pasienten kan ha nytte av tiltak i regi av frivillige, bruker- og pårørendeorganisasjoner eller likepersonstiltak, og oppgi kontaktinformasjon til disse. 
• Informer pasienten og eventuelt pårørende om hvor de kan henvende seg ved fornyet behov for vurdering av utredning og/eller behandling i psykisk helsevern. 
• Informer kommunal helse- og omsorgstjeneste og/eller fastlegen om aktuelle vurderinger og eventuelle igangsatte tiltak knyttet til selvmordsfare eller risiko for voldsutøvelse dersom det er relevant (se kapittel 4 i Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB og Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse). 

For samarbeid med kommunen om helhetlig og samordnet tjenestetilbud, se Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. 

Angående tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving- se krav i forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no). 

Evaluer behandlingen sammen med pasienten og eventuelt pårørende i en avsluttende samtale. Inviter pasienten og eventuelt pårørende til å beskrive sine erfaringer og si sin mening om behandlingen og hvordan de har opplevd tilbudet. Bruk i tillegg standardisert verktøy hvor pasient og eventuelt pårørende kan gi tilbakemelding om tilfredshet med behandlingen og om den har vært virksom. 

• Gjennomgå kriseplan dersom det er opprettet. 
• Gjennomgå plan og ansvar for videre tiltak, inkludert plan for ivaretakelse av somatisk helse ved behov. 
• Informer om aktuelle avtaler, henvisninger og søknader og gi kontaktinformasjon til de aktuelle tjenestestedene. 
• Gjennomgå oppdatert legemiddelliste og gi informasjon samt opplæring i ny legemiddelbehandling om det er aktuelt. 
• Vurder sykemelding ved behov. 
• Gi kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner (helsenorge.no) til pasienten og eventuelt pårørende dersom de ønsker det. 
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet og send epikrise til fastlegen og henviseren. 

Se: Kodeveileder – nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus.

Kodeveilederen er oppdatert i tråd med forenklingene i de nasjonale pasientforløpene. Omfanget av data som skal rapporteres er betydelig redusert. Fra 1. januar 2025 er det gitt midlertidig fritak for rapportering av forløpskoder. Det gir helseforetakene tid til å tilpasse seg den forenklede kodeveilederen. Rapporteringen skal være på plass igjen fra 16.05.2026. Les mer i artikkel om forenkling av registrering og rapportering i forløpene og videreutvikling av forløpene.