Alle tjenester i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling organiseres som nasjonale pasientforløp. Det omfatter alle avdelinger og enheter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), også regionale og nasjonale enheter, samt private aktører som har avtale med et regionalt helseforetak (RHF) eller HELFO. Private avtalespesialister følger de faglige anbefalingene i forløpene. 

Kravene i forskrift om kvalitetsforbedring og ledelse gjelder ved innføring og oppfølging av nasjonale pasientforløp. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det gjennomføres systematisk styring av aktivitetene i nasjonale pasientforløp og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, se forskriften § 3. Kravene i forskriften er beskrevet i veilederen: Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Under konkretiseres virksomhetsledelsens ansvar for å legge til rette for at nasjonale pasientforløp innføres og inngår i virksomhetens system for kvalitetsforbedring. Se Styringssystem – ansvar og definisjon for presisering av begreper. 

Planlegge og gjennomføre

Virksomhetsledelsen har ansvar for

• at medarbeidere kan utføre aktiviteter i de nasjonale pasientforløpene, samt å sørge for tilstrekkelig kompetanse og spesialistdekning 
• å tilrettelegge for hensiktsmessig arbeidsdeling og rutiner for koding og registrering
• å etablere rutiner for ivaretakelse av bruker- og pårørendemedvirkning på system-, tjeneste- og individnivå
• å tilrettelegge for bruk av digitale tilbakemeldingsverktøy for evaluering av kvalitet i behandlingen
• å etablere lokale prosedyrer som skal sørge for overganger, samarbeid og samtidighet innad i spesialisthelsetjenesten, samt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester og kommunale velferdstjenester, inkludert oppvekstssektor, NAV, fengsel og barnevern (se Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak)
• å organisere forløpskoordinering som sørger for helhetlige og forutsigbare forløp uten unødig ventetid og med samarbeid mellom alle involverte instanser
• at rutiner er etablert for kontakt med kommunens koordinerende enhet for pasienter med rett til individuell plan, barnekoordinator og koordinator (se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten, Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator, samt Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov)

For informasjon om samarbeid med andre instanser, se også nasjonal veileder i Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne, nasjonal veileder Psykisk helsearbeid barn og unge, nasjonal veileder om Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, Pårørendeveileder og rundskrivet Barnevern og helse- og omsorgstjenester – samarbeid til barnets beste.

For barn i barnevernet er det et eget nasjonalt forløp for Barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus. Barn og ungdom som er i nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus, kan samtidig være i Nasjonalt forløp for barnevern.

Evaluere og forbedre

Virksomhetsledelsen har ansvar for

• å kontrollere at aktiviteter i nasjonale pasientforløp gjennomføres som planlagt
• å følge med på lokal og nasjonal statistikk for de nasjonale pasientforløpene, samt kvalitetsindikatorer, og bruke dette som grunnlag for læring og forbedring
• å systematisk evaluere kvalitet i behandlingen og målrette faglig forbedringsarbeid blant annet på bakgrunn av tilbakemelding fra pasienter, brukere og pårørende 
• å identifisere årsaker til manglende etterlevelse av aktivitetene i nasjonale pasientforløp
• at korrigerende tiltak gjennomføres regelmessig, og evalueres på bakgrunn av indikatorer som inngår i de nasjonale pasientforløpene, tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende og fra ansatte og samarbeidspartnere

Utarbeid behandlingsplan sammen med pasienten og eventuelt pårørende. Informer pasienten om ulike behandlingsformer ved enheten og hva behandlingsforløpet vil innebære. Tilby kunnskapsbasert behandling og tilpass og avklar behandlingsform- og rammer etter pasientens ønsker og behov. Opprett eller fortsett samarbeid med relevante instanser og start planlegging av tiden etter avslutning så tidlig som mulig (se også Evaluering av behandling). 

Se anbefalinger fra nasjonal faglig retningslinje om Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser og Poliklinisk behandling og indikasjon for innleggelse ved behov for behandling av spiseforstyrrelser, samt Nasjonal faglig retningslinje for psykoselidelser - legemiddelbehandling ved behov for legemiddelbehandling av psykoselidelser.

Ved behandling og oppfølging av personer med store og sammensatte behov, se Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov). 

Gjør løpende vurderinger og iverksett forebyggende tiltak der det fremkommer økt risiko for vold, voldsutsatthet, selvmord eller overdose. Involver eventuelt pårørende og sørg for at mindreårige barn eller mindreårige søsken blir ivaretatt (se Støttetilbud for barn som pårørende i Pårørendeveilederen). 

Sørg for at behandlingsplanen inneholder følgende: 

• pasientens forventninger og mål for behandlingen 
• behandlingsmål og delmål 
• behandlingstilnærminger og tiltak 
• rammer for behandlingen (hyppighet, varighet, behov for ambulante tjenester) 
• pasientens ansvar for å følge opp behandlingen 
• plan for evaluering av behandlingsplan og tiltak (lenke til evalueringspunkter) 
• eventuelle aktuelle risikosituasjoner for avbrudd av behandling 
• behov for kriseplan 
• eventuell plan for å fortsette i skole, utdanning eller arbeid eller for tilbakevending til skole, utdanning eller arbeid 
• eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern, som bolig, økonomi og meningsfull aktivitet, og hvem som er ansvarlig for de ulike tiltakene (oppgi navn på koordinator dersom pasienten har individuell plan) 
• behov for å involvere aktuelle tjenester og ha samarbeidsmøter (se Veileder om Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne). 
• kriterier for avslutning 

Send melding, etter samtykke fra pasienten, om klinisk beslutning og behandlingsplan til fastlegen og henviseren. Gjør dette også om det er større endringer i pasientens tilstand eller behandling. 

Individuell plan og koordinator 

• Vurder om pasienten har rett til koordinator og individuell plan og informer pasienten (se Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator). 
• Meld fra til kommunen eller koordinerende enhet så snart som mulig, dersom pasienten har behov for individuell plan eller koordinator og ønsker oppfølging underveis i forløpet. Innled samarbeid med kommunen om tiltak. 
• Inkluder relevante opplysninger fra behandlingsplan og kriseplan i den individuelle planen (IP) i samråd med pasienten. 

Somatisk helse 

• Avklar behov for somatiske undersøkelser (se Nasjonalt pasientforløp om ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer). 
• Samarbeid med fastlegen, kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste dersom det er relevant.  

Legemiddelbehandling 

• Drøft mulige alternativer til legemiddelbruk med pasienten før oppstart med legemidler. 
• Gjennomgå legemidler sammen med pasienten, dersom pasienten bruker legemidler. Sørg for trygg og effektiv bruk av legemidler. Kartlegg og eventuelt forebygg bivirkninger. 
• Drøft fordeler og ulemper med pasienten før oppstart av ny legemiddelbehandling og ta hensyn til pasientens tidligere erfaringer med bruk av legemidler (se Nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang). 
• For behandling med andre biologiske behandlingsformer, som ECT, se Nasjonal faglig retningslinje om ECT.
• Se anbefalinger fra nasjonale faglige retningslinjer ved behov for legemiddelbehandling for pasienter med spiseforstyrrelser eller legemiddelbehandling for personer med psykoselidelser.
• For informasjon om utprøvende behandling, se Nasjonal veileder for utprøvende behandling – nasjonale prinsipper. 

Samarbeid med ambulante tjenester og døgntjenester: 

• Vurder om det er behov for behandling og oppfølging i ambulant team, FACT, FACT ung eller andre oppsøkende behandlingsteam dersom pasienten har en alvorlig tilstand og sammensatte behov. 
• Vurder behov for døgninnleggelse i psykisk helsevern i samarbeid med behandlingsansvarlig i poliklinikk, pasienten og eventuelt pårørende. 
• Avklar og journalfør hvordan pasienten skal følges opp i påvente av innleggelse, dersom det ikke er kapasitet i døgnenhet. 
• Meld fra til kommunen ved innleggelse i døgninstitusjon. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no). 
• Etabler et integrert samarbeid med pasienten og eventuelt pårørende, samt kommune, fylkeskommune og NAV, for pasienter som ønsker bistand til å starte på skole, utdanning eller jobb. 

Planlegg overgang fra psykisk helsevern for barn og unge til voksne: 

• Start forberedelsene for overgang fra psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) til psykisk helsevern for voksne (PHV) eller til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) tidlig i forløpet og når pasienten passerer 17 år.  
• Vurder i samarbeid med PHBU om behandlingsforløpet i PHBU kan fortsette inntil fylte 23 år. Vurder ut fra faglige og relasjonelle hensyn, hvor pasienten er i forløpet og eventuelle andre forhold.  
• Samarbeid med PHBU om utarbeiding av en individuell overgangsplan i spesialisthelsetjenesten, i samarbeid med pasienten og familien. Involver kommunehelsetjenesten der det er aktuelt.   
• Vurder behov for samarbeidsmøter i god tid før overføring. Tilrettelegg for en god prosess og overføring. La pasienten få møte den nye behandleren i god tid før overføring.  
• Utpek kontaktpersoner som er ansvarlige for overgangsplanen i både PHBU og PHV eller TSB som har god kunnskap om unges utvikling og særlige behov.   

Ved avbrudd i behandling: 

• Tilrettelegg for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom det vurderes nødvendig, og vurder tjenestetilbud som er bedre tilpasset pasientens ønsker og behov. 
• Kontakt pasienten og eventuelt pårørende ved alvorlige tilstander og avklar årsaken til uteblivelsen. 
• Vurder andre mulige tjenestetilbud, avslutning og mulighet for rehenvisning ved flere og langvarige utsettelser. 
• Varsle fastlegen, henviseren, koordinator og eventuelt pårørende dersom pasienten avbryter behandlingen og behandlingen avsluttes. 
• Vurder samarbeidsmøte mellom pasienten og eventuelt pårørende, PHV og kommunale tjenester og fastlegen ved behov. 

Se: Kodeveileder – nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus.

Kodeveilederen er oppdatert i tråd med forenklinger av de nasjonale pasientforløpene. Omfanget av data som skal innrapporteres er betydelig redusert. Helse- og omsorgsdepartementet har bestemt at det skal gis midlertidig fritak for rapportering av forløpskoder i nasjonale pasientforløp fra 1. januar 2025. Helseforetakene gis ved dette tid til å tilrettelegge for å forenkle koding i tråd med revidert kodeveileder. Fram til 1. januar 2025 er det eksisterende kodeveileder som gjelder (PDF). Les mer i artikkel om forenkling av registrering og rapportering i forløpene og videreutvikling av forløpene.