Paragraf 1-1 er lovens formålsbestemmelse.

I første ledd første punktum slås det fast at psykisk helsevernloven skal sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Se nærmere nedenfor om forholdet til menneskerettighetene. Henvisningen til menneskerettighetene medfører ingen vesentlig innholdsmessig endring ettersom de fleste menneskerettighetene allerede er gjort til norsk lov, men er en påminnelse om at menneskerettighetene legger føringer på lovtolkingen. Grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper sikres ved at bestemmelsene i loven setter vilkår for særlige tiltak, og gjennom regler om saksbehandling og kontroll.

Første ledd annet punktum understreker at selv om psykisk helsevernloven gir hjemmel for å anvende tvang, er det et overordnet mål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang.

Annet ledd slår fast at helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet. I dette ligger et krav om at pasientens kroppslige og psykiske grenser i størst mulig grad skal respekteres. Kravet om at helsehjelpen så langt mulig skal være i overensstemmelse med pasientens behov og selvbestemmelsesrett, markerer frivillighetsprinsippet og at bruk av tvang alltid skal være en subsidiær løsning. Det må dermed lages individuelt tilpassede løsninger for hver enkelt pasient.

Nærmere om forholdet til menneskerettighetene

Psykisk helsevernloven anses å være i overenstemmelse med Norges folkerettslige forpliktelser, se forarbeidene i Ot.prp. nr. 11 (1998-1999) kapittel 4, Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) kapittel 3 og Prop. 78 L (2015-2016) kapittel 8.4. I tillegg til å påvirke utformingen av bestemmelsene i psykisk helsevernloven, gir menneskerettighetene føringer ved fortolkningen av de ulike bestemmelsene.

Følgende menneskerettigheter er særlig betydning ved bruk av tvang i psykisk helsevern:

• Ingen skal berøves friheten uten i lovbestemte tilfeller, og på den måten som er foreskrevet i nasjonal lovgivning. Frihetsberøvede har rett til rask overprøving av domstol, jf. Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) artikkel 5 og Grunnloven § 94
• Krav om at myndighetenes inngrep overfor den enkelte må ha grunnlag i lov(legalitetsprinsippet), jf. Grunnloven § 113
• Retten til privatliv, jf. EMK artikkel 8 og Grunnloven § 102
• Forbudet mot tortur eller annen umenneskelig eller nedverdigende behandling, jf. EMK artikkel 3 og Grunnloven § 93
• Diskrimineringsforbudet, det vil si forbud mot usaklig eller uforholdsmessig forskjellsbehandling, jf. Grunnloven § 98, EMK artikkel 14 og FNs konvensjon om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (regjeringen.no)
• Retten til høyest mulig fysisk og psykisk levestandard, jf. Den internasjonale konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) artikkel 12

Menneskerettsloven gjør de sentrale menneskerettskonvensjonene til norsk lov med forrang fremfor annen lov ved motstrid.

CRPD artikkel 14 beskytter den «personlig frihet og sikkerhet» til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Det fremgår av artikkel 14 nr. 1 bokstav b at "nedsatt funksjonsevne ikke i noe tilfelle skal rettferdiggjøre frihetsberøvelse." Norge har avgitt tolkningserklæringer i forbindelse med ratifikasjonen av CRPD, der det fremgår at tvangsreglene i psykisk helsevernloven vurderes å være forenelige med CRPD. Konvensjonen overvåkes av FNs CRPD-komité, som har gått langt i å antyde at tvangspsykiatri er uforenelig med konvensjonen. Høyesterett har uttalt: "Så langt jeg kan bedømme det, er det ikke grunnlag for generelt å konkludere med at konvensjonen forbyr tvangsinnleggelse og tvangsbehandling av psykisk syke, når dette skjer i henhold til de kriterier som følger av psykisk helsevernloven." (HR-2016-01286-A).

Menneskerettighetene er i stadig utvikling, og psykisk helsevernloven må regelmessig vurderes opp mot utviklingen. 

Bruk av tvungent psykisk helsevern varierer mellom helseforetakene, og en av årsakene er antagelig ulik praktisering av loven, både mellom institusjoner og kontrollkommisjoner. Se rapporten Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne. Slik variasjon er uakseptabel dersom den ikke med sikkerhet kan dokumenteres å være faglig nødvendig og fullt ut forsvarlig i henhold til regelverk og standarder for god faglig praksis. Konsekvensene av feil er alvorlige for den enkelte pasient. I tillegg til opplevd krenkelse for den som påføres tvangen, medfører feil bruk av tvang brudd på helseinstitusjoners plikt til å ivareta pasientsikkerheten. Både institusjonene selv, kontrollkommisjonen og statsforvalteren må derfor forholde seg aktivt og kritisk til tvangsbruk i institusjoner innenfor sitt ansvarsområde. Ledelsen for enheter som etter den enkelte kontrollkommisjons vurdering har en omfattende bruk av tvang, bør varsles om dette og eventuelt innkalles til møte med kommisjonen for å diskutere situasjonen og aktuelle tiltak. Ved alvorlige forhold, som gjentatt ulovlig praksis som ikke blir rettet opp, skal kontrollkommisjonen varsle statsforvalteren, som skal følge opp saken.

Sivilombudets forebyggingsenhet mot tortur og umenneskelig behandling ved frihetsberøvelse overvåker om Norge overholder FNs torturkonvensjon. Enheten bidrar ved sine besøk hos institusjoner i det psykiske helsevernet, til å avdekke svikt i praktiseringen av tvungent psykisk helsevern. Enhetens funn gir grunn til å minne institusjoner og kontrollkommisjoner om

• at pasient og pårørendes har rett til informasjon om vedtak så snart som mulig, herunder begrunnelse og informasjon om klagemuligheter
• at informasjonsmateriell om pasientrettigheter, klageinstanser og klageadgang i institusjonen, herunder informasjon om kontrollkommisjonen og kommisjonens besøk i institusjonen, skal være lett tilgjengelig for pasienter og pårørende
• institusjonens lovpålagte plikt til å dokumentere tvangsvedtak

Paragraf 1-1 a definerer psykisk helsevernlovens saklige virkeområde. Se om geografisk virkeområde i § 8-1.

Første ledd fastslår at loven gjelder for undersøkelse og behandling i det psykiske helsevernet, og for forutgående undersøkelse med sikte på etablering av psykisk helsevern. Se § 1-2 for definisjon av psykisk helsevern.

Annet ledd: Noen pasienter har opphold i psykisk helsevern med hjemmel i annen lov. Eksempel på dette er pasienter innlagt med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 og 10-3 , barnevernloven § 4-24 og smittevernloven, samt personer som blir innlagt til rettspsykiatrisk undersøkelse med hjemmel i straffeprosessloven § 167 eller som varetektssurrogat i straffeprosessloven § 188. 

Også for personer plassert i psykisk helsevern etter annet lovverk kan det etableres tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern dersom det viser seg at vilkårene for dette er oppfylt. I slike tilfeller, der plasseringen er rettsbestemt eller besluttet av fylkesnemnda og ikke basert på frivillighet, kommer konverteringsforbudet ikke til anvendelse, jf. § 3-4. Når det gjelder innsatte som er frivillig innlagte fra varetekt eller soning, se kommentarer til § 3-4 første ledd.

I annet ledd presiseres at enkelte av bestemmelsene i kapittel 4 også gjelder personer plassert etter annet lovverk. Formålet er å hindre uheldige forskjeller mellom pasienter som oppholder seg på samme institusjon.

Det er likevel gjort unntak for bestemmelsene i psykisk helsevernloven §§ 4-4, 4-4 a, 4-5 annet ledd, 4-7 a annet ledd, 4-9 og 4-10 for personer som er innlagt etter andre bestemmelser enn psykisk helsevernloven.

Av annet ledd annet punktum fremgår det at unntaket for rusmiddeltesting, jf. § 4-7 a annet ledd, ikke gjelder pasienter innlagt med tvang i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 og 10-3. Disse kan altså rusmiddeltestes på linje med pasienter som er innlagt til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern.

Det legges til grunn at brev- og besøksforbud ilagt av retten, må kunne følge varetektsfengslede som har opphold i det psykiske helsevernet. Det gjelder uavhengig av om årsaken til oppholdet er besluttet av domstolen eller om vedkommende er overført fra fengsel på grunn av psykisk lidelse. Direktoratet er kjent med at politi/ kriminalomsorgen i denne forbindelse kan vurdere at det ikke alltid er tilstrekkelig å frata pasientens egen mobiltelefon, da vedkommende kan låne andre pasienters telefon. Dette kan for eksempel løses ved at en politivakt passer på at pasienten ikke får tilgang til andres mobiltelefoner. Se for øvrig også Helsedirektoratets brev  av 15. april 2011 (jnr.10/6077) som omhandler rettslige forhold ved opphold til rettspsykiatrisk undersøkelse.

For pasienter som har opphold i det psykiske helsevernet etter dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, gjelder kapittel 5 i tillegg til enkelte av lovens øvrige bestemmelser. Se § 5-1. Gjennomføring av tvungen omsorg skal skje under ansvar av en fagenhet i spesialisthelsetjenesten som er innrettet for formålet, jf. straffeloven § 63 annet ledd. Per i dag er dette lagt under psykisk helsevern. Straffeloven § 64 angir hvilke regler i psykisk helsevernloven som gjelder ved gjennomføringen av tvungen omsorg.

Kontrollkommisjonen er klageorgan for vedtak som treffes under institusjonsoppholdet med hjemmel i lovens kapittel 4, uavhengig av hjemmelen for oppholdet. Kontrollkommisjonen er imidlertid ikke klageinstans for etableringsvedtak etter annen lov enn psykisk helsevernloven. Vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 og barnevernloven treffes av fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. Eventuell overprøving av tvang/tilbakeholdelse må i disse tilfellene foretas av domstolen (helse- og omsorgstjenesteloven § 10-7 og barnevernloven § 7-24). Kontrollkommisjonen har heller ingen rolle i overprøving av særreaksjonene dom på tvungent psykisk helsevern eller tvungen omsorg.

Dersom fylkesnemnda har truffet vedtak om rusmiddeltesting, regnes dette som en del av etableringsvedtaket.

Første ledd definerer psykisk helsevern til å være spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse. Begrepet omfatter også pleie og omsorg som det er nødvendig at spesialisthelsetjenesten utfører i denne sammenheng.

Psykisk helsevernloven regulerer tjenester som drives av regionale helseforetak og helseforetak, og tjenester drevet av private spesialisthelsetjenester på vegne av slike. Kommunale tilbud reguleres av helse- og omsorgstjenesteloven.

Annet ledd definerer begrepet tvungen observasjon, og innebærer at slik undersøkelse ikke regnes som tvungent psykisk helsevern i lovens forstand, jf. tredje ledd. Henvisningen til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 er tatt inn for å presisere at observasjon som er basert på eget eller representert samtykke ikke regnes som tvungen observasjon i lovens forstand.

Tredje ledd definerer begrepet tvungent psykisk helsevern. Henvisningen til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 er tatt inn for å presisere at psykisk helsevern som er basert på eget eller representert samtykke, ikke regnes som tvungent psykisk helsevern i lovens forstand.

Ved at pleie og omsorg inngår i definisjonene av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern, er det forutsatt at pasienten også uten eget samtykke får slik hjelp til stell og daglig hygiene at vedkommende ikke utsettes for helsefare. Tiltakene må være forholdsmessige og ikke mer omfattende enn nødvendig. Ved behov for somatisk helsehjelp ut over dette, hvor pasienten mangler samtykkekompetanse, kan pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-5, 4-6, 4-6 a, 4-7 eller kapittel 4A gi adgang til å yte slik helsehjelp. Se Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer og Helsedirektoratets brev av 18. februar 2021 (jnr. 21/3109).

Første ledd definerer hvem som regnes som offentlige myndigheter i psykisk helsevernlovens forstand.

Offentlig myndighet er pålagt varslings- og bistandsplikt (§ 3-6). Se psykisk helsevernforskriften § 7 for nærmere beskrivelse av hvilke offentlige myndigheter som kan begjære tvungen legeundersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern.

I annet ledd åpnes det for at Kongen kan gi forskrifter til bestemmelsen. En bestemmelse om offentlig myndighet som begjærende instans, er gitt i psykisk helsevernforskriften § 7.

Første ledd fastsetter hvem som kan være faglig ansvarlig for å treffe vedtak eller beslutte å sette i verk tiltak som er nærmere angitt i loven. Med nærmere angitte tiltak menes blant annet beslutning om skjerming før 12- eller 24-timersgrensen (§ 4-3).

En person som fyller kompetansekravene for å være faglig ansvarlig vil ikke automatisk ha slik myndighet. Faglig ansvarlig utpekes særskilt av den enkelte institusjon, og utpekingen får ingen betydning for ledelsesforholdet ved institusjonen. Vedtakskompetansen må organiseres på en måte som oppfyller spesialisthelsetjenestelovens og helsepersonellovens krav til faglig forsvarlighet på system- og individnivå.

Med hjemmel i annet ledd er det gitt en bestemmelse i psykisk helsevernforskriften § 5 om kravene til den faglig ansvarliges kompetanse, samt hjemmel for å dispensere fra disse kravene. 

Bestemmelsen fastsetter at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder for pasienter i det psykiske helsevernet. Pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om hvem som skal regnes som pasientens pårørende, om rett til helsehjelp, om pasientens og nærmeste pårørendes rett til medvirkning, informasjon og samtykke til helsehjelp gjelder altså også i det psykiske helsevernet. Unntakene fremgår uttrykkelig av pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser (pasient- og brukerrettighetsloven §§ 1-3 b), 2-1b syvende ledd, 2-2 femte ledd, 2-4 tredje ledd, 3-3 andre ledd, 4-3 femte ledd og 4A-2 andre ledd).

Nærmere omtale av hvem som regnes som nærmeste pårørende er gitt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.

Forvaltningsloven kommer til anvendelse for behandling av saker etter psykisk helsevernloven. Dette gjelder ikke forvaltningsloven § 12; bestemmelser om advokat eller annen fullmektig reguleres i psykisk helsevernloven § 1-7.

Når det fattes enkeltvedtak etter psykisk helsevernloven vil forvaltningsloven supplere de spesielle saksbehandlingsreglene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften. Det gjelder særlig forvaltningsloven kapittel IV om saksforberedelse av enkeltvedtak, kapittel V om vedtaket og kapittel VI om klage og omgjøring.

Enkelte vedtak er av så akutt karakter at det ikke kan stilles samme krav til varsling og utredning som ellers før det fattes vedtak, jf. forvaltningsloven kapittel IV. Dette gjelder særlig i situasjoner hvor det er aktuelt å treffe vedtak om tvungen legeundersøkelse (§ 3-1), undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6) og bruk av tvangsmidler (§ 4-8). Saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven kapittel IV og V og psykisk helsevernloven er fleksibelt utformet med egne unntaksbestemmelser, og vil således kunne ivareta de særlige behov for rask avklaring og handling som kan oppstå i krisepregede situasjoner.

Forvaltningsloven kapittel VI om klage og omgjøring supplerer reglene om overprøving i psykisk helsevernloven, herunder gjelder hovedregelen om tre ukers klagefrist fra tidspunktet underretning om vedtaket er kommet frem til den klageberettigede.

For pasienten er fristen for å klage lenger for vedtak om etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern og tvungen observasjon. Pasienten kan klage på slike vedtak i inntil tre måneder etter at det psykiske helsevernet er opphørt (§§ 3-2, 3-3 og 3-7).

For vedtak om overføring er klagefristen kortere, nemlig én uke fra klageberettigede får underretning om vedtaket (§ 4-10).

Bestemmelsen regulerer pasientens rett til advokat eller annen fullmektig.

Første ledd fastslår at pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig i forbindelse med klage til kontrollkommisjonen eller statsforvalteren på vedtak som er truffet med hjemmel i psykisk helsevernloven. Som det går frem av annet punktum kommer forvaltningsloven § 12 annet og fjerde ledd til anvendelse i denne sammenhengen. Disse bestemmelsene regulerer hvem som kan være fullmektig og fastsetter et krav om skriftlig fullmakt. Advokater trenger ikke å legge frem skriftlig fullmakt.

Annet ledd regulerer hvordan henvendelser mellom pasienten eller eventuell fullmektig og forvaltningsorganet skal foregå.

Tredje ledd fastsetter at pasienten i følgende saker har rett til fri rettshjelp (det vil si gratis advokat) ved klage til kontrollkommisjonen:

• Sak om etablering, opprettholdelse eller opphør av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (§§ 3-2, 3-3 og 3-7)
• Sak om overføring (§§ 4-10 og 5-4)
• Sak om undersøkelse eller behandling i institusjon for barn over 12 år som er uenig i tiltaket (§ 2-1 annet ledd)
• Sak om krav om samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern i § 3-5 (§ 2-2 fjerde ledd)

Videre har pasienten rett til fritt rettsråd ved klage til statsforvalteren over vedtak om undersøkelse og behandling (§ 4-4 a). For praktisk informasjon om advokatbistand i forbindelse med klage til statsforvalteren over behandling uten eget samtykke, vises det til kapittel 3 i veileder for statsforvalterens behandling av klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4

Kontrollkommisjonen skal på eget initiativ oppnevne advokat for en pasient som fremmer klager som er nevnt, jf. rettshjelploven § 21. 

Pasienten skal selv velge advokat, dersom han eller hun ønsker det.

Fri rettshjelp omfatter utgifter til advokatens salær, samt sideutgifter som for eksempel tolk. Domstolen eller kontrollkommisjonen kan også bestemme at partens egne utgifter, som for eksempel reiseutgifter i forbindelse med behandling av saken, skal dekkes, jf. rettshjelpsloven § 22.  Hva fri rettshjelp omfatter, er nærmere omtalt i  Statens sivilrettsforvaltnings rundskriv nr. 1/2017 om fri rettshjelp. Ved klage til statsforvalteren over vedtak etter § 4-4 a, gis fritt rettsråd i form av stykkpris med fem ganger den offentlige salærsatsen.

I andre klagesaker etter psykisk helsevernloven, for eksempel klager på vedtak om bruk av tvangsmidler (§ 4-8) eller skjerming (§ 4-3), gjelder det ingen automatisk rett til dekning av utgifter til advokatbistand. I slike saker må advokaten eventuelt søke statsforvalteren om fritt rettsråd på vegne av pasienten i henhold til rettshjelploven § 11 tredje ledd. Slik dekning forutsetter i utgangspunktet at pasienten oppfyller de økonomiske vilkårene for å motta fri rettshjelp (inntekts- og formuesgrense). Videre vil statsforvalteren gjøre en vurdering av om saken "objektivt sett berører søker i sterk grad". Det følger av rettshjelploven at slik dekning bare skal innvilges unntaksvis.

Nærmeste pårørende har ikke rett til fri advokatbistand ved klager til kontrollkommisjonen eller statsforvalteren. Dekning av nærmeste pårørendes advokatutgifter vil måtte behovsprøves etter de generelle reglene i rettshjelploven. Ved domstolsprøving av kontrollkommisjonens vedtak (§ 7-1), vil nærmeste pårørende få sakens kostnader dekket etter tvisteloven § 36-8.

[1] En feil i loven. Korrekt henvisning er fjerde ledd

Første punktum fastslår at bestemmelser i eller i medhold av psykisk helsevernloven som forutsetter skriftlighet eller underskrift, ikke er til hinder for bruk av elektronisk kommunikasjon. Forutsetningen for at undertegning kan skje elektronisk, er at det kan gjøres på en måte som sikrer underskriftens autentisitet. Bestemmelsen fastslår således at skriftlig og elektronisk informasjon likestilles, og innebærer at det er unødvendig å ha papirversjoner i tillegg til elektronisk journal. Pasientjournal skal som hovedregel føres elektronisk og kun unntaksvis på papir. Dette følger av forskrift om IKT-standarder i helse og omsorg § 3.

Av annet punktum følger det at bestemmelser om skriftlighet eller underskrift heller ikke vil være til hinder for at meldinger, varsler og lignende til pasienten eller nærmeste pårørende kan skje elektronisk. Dette gjelder meldinger fra institusjon, så vel som fra kontrollkommisjon eller statsforvalter i forbindelse med klagesaksbehandling.

Dette forutsetter imidlertid at mottakeren uttrykkelig har godtatt bruk av elektronisk kommunikasjon, og at det er benyttet metode som sikrer konfidensialitet og at meldingen kommer fram til mottakeren. 

Bestemmelsen er teknologinøytral, hvilket innebærer at den ikke skiller mellom ulike måter å bruke elektronisk kommunikasjon på. Elektronisk kommunikasjon med pasienter må tilpasses etter hvilken teknologi som tas i bruk. For eksempel er sms ikke en teknologi som anses som tilstrekkelig sikker til å utveksle helseopplysninger. Selv om sms i utgangspunktet kun skal brukes til timebestilling eller annen praktisk informasjon, kan bruk av sms i pasientkontakt føre til at det utveksles helseopplysninger. I den grad sms skal brukes i pasientkommunikasjon, skal dette verktøyet kun brukes til utveksling av praktisk informasjon.

Ytterligere informasjon om, og praktiske eksempler på, hvordan slik kommunikasjon kan gjennomføres og organiseres, finnes i bransjenormen Norm for informasjonssikkerhet kapittel 5.7.5, samt Veileder i bruk av portalløsninger, sms og epost.

Første ledd: Samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder med mindre annet følger av psykisk helsevernloven. Se psykisk helsevernloven kapittel 3 som handler om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. 

Hovedregelen er at psykisk helsevern ytes på bakgrunn av pasientens eget samtykke (frivillig behandling).

For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-2 regulerer hvilke krav som stilles til samtykkets form. Samtykke kan gis:

• uttrykkelig, skriftlig eller muntlig, eller
• stilltiende

For å kunne legge et stilltiende samtykke til grunn, må pasientens handlemåte og omstendighetene ellers gjør det sannsynlig at vedkommende godtar helsehjelpen. Fravær av motstand er ikke tilstrekkelig til å si at det foreligger et gyldig samtykke.

I tillegg til kravene som er nevnt over, må pasienten ha samtykkekompetanse for å avgi et gyldig samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3.

Helsepersonell i det psykiske helsevernet må alltid vurdere hvorvidt en pasient har samtykkekompetanse, fordi:

• Samtykkekompetanse er en forutsetning for behandling basert på pasientens samtykke (frivillig behandling, jf. over).

• Pasientens nærmeste pårørende får selvstendige rettigheter til informasjon og medvirkning der pasienten mangler samtykkekompetanse jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd og § 3-3 annet ledd.

• Manglende samtykkekompetanse er et vilkår for bruk av tvang i det psykiske helsevernet. Se kapittel 1 nedenfor.

Representert samtykke:

For samtykke på vegne av barn og unge under 16 år er det gitt bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4. Kun unntaksvis kan barn under 16 år samtykke selv. Undersøkelse og behandling av pasienter under 16 år skjer på bakgrunn av samtykke fra foreldrene eller andre med foreldreansvaret, eller barneverntjenesten. Barnet har uttale- og medvirkningsrett. Foreldre/barnevern-samtykke kan gi grunnlag for både etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, selv om barnet motsetter seg. Se nærmere om barn- og unges klagerett i § 2-1 annet ledd med kommentarer nedenfor. Overfor denne pasientgruppen skal det dermed ikke fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern eller tvungen behandling. Dersom foreldrene ikke samtykker til innleggelse og nødvendig behandling, må det vurderes om det skal inngis melding til barneverntjenesten, som deretter kan vurdere tiltak etter barnevernloven.

For samtykke på vegne av barn og unge mellom 16 og 18 år uten samtykkekompetanse er det gitt bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5. Ved undersøkelse og behandling av psykiske lidelser for ungdom mellom 16 og 18 år som motsetter seg helsehjelpen eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse, kan helsehjelpen kun gis med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd.

For en myndig pasient som ikke er samtykkekompetent og ikke motsetter seg helsehjelpen, er det gitt regler i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 om hvem som kan ta avgjørelser om helsehjelp på vegne av pasienten. Denne bestemmelsen gjelder som utgangspunkt også for beslutninger om å yte helsehjelp for psykiske lidelser. Den får imidlertid ikke anvendelse om det foreligger en alvorlig sinnslidelse eller om pasienten motsetter seg helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd. I så fall må helsehjelpen skje etter reglene i psykisk helsevernloven.

For utfyllende beskrivelse av bestemmelsene om samtykke til helsehjelp, se pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og rundskrivet Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se også e-læringsprogram om samtykke til helsehjelp. Kurset gir en innføring i reglene om samtykke til helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse. Kurset er beregnet på helsepersonell, og kan anvendes både som en introduksjon til temaet og som en oppfriskning av kunnskaper.

I kapittel 1-4 nedenfor gis en nærmere omtale av vurdering av samtykkekompetanse i psykisk helsevern.

I § 2-1 annet ledd fremgår at dersom et barn har fylt 12 år og ikke selv ønsker behandling med opphold i institusjon, må spørsmålet om etablering av psykisk helsevern bringes inn for kontrollkommisjonen. Barnet/ungdommen kan også senere be om at vernet skal opphøre (psykisk helsevernforskriften § 60 annet ledd).

Prøvelsesretten er begrenset til «opphold i institusjon». Begrunnelsen for at adgangen ble begrenset til tilfeller med døgnopphold i institusjon, var at institusjonsopphold generelt sett vil oppleves mer inngripende enn for eksempel en konsultasjon på poliklinikk (Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) s. 58). Etter Helsedirektoratets vurdering vil også døgnkontinuerlig behandling etter en type arenafleksibel modell omfattes av prøvelsesretten, selv om pasienten i hovedsak sover hjemme og mottar behandling gjennom dagen på ulike arenaer. Avgjørende må være grad av intensitet i behandlingsopplegget, og om den kan anses like inngripende som en tradisjonell døgninnleggelse.

Adgangen til å bringe saken inn for kontrollkommisjonen er begrenset til barn som har fylt 12 år. Noe av begrunnelsen for adgangen var et ønske om å gi barnet adgang til å fremme sine synspunkter og til å fremme barnets mulighet til å bli hørt 7. Barns uttale- og medbestemmelsesrett er siden styrket i både internasjonal og norsk rett, senest gjennom en ny bestemmelse i Grunnloven § 104. Det settes ingen aldersgrense, men det slås fast at barnets mening skal vektlegges i overenstemmelse med alder og modenhet. På denne bakgrunn, og i lys av at etablering av psykisk helsevern kan fremstå inngripende for barn og unge og kun er basert på samtykke fra foreldre eller barnevern, bør kontrollkommisjonen vurdere i hvert enkelt tilfelle hvorvidt barnets alder og modenhet tilsier at det gis rett til å overprøve etablering også før fylte 12 år. Det antas uansett kun å være aktuelt hvis barnet nærmer seg 12 år.

Fordi barnet/ungdommen er innlagt med grunnlag i samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret, skal kontrollkommisjonen ikke foreta prøving av lovens vilkår for tvungent psykisk helsevern. I disse sakene skal kontrollkommisjonen ta stilling til om pasientens nektelse bør respekteres ut fra en helhetsvurdering av pasientens tilstand og alder, pasientens grunner for å nekte, samt behandlingens planlagte varighet og intensitet. I vurderingen vil det være naturlig å se hen til vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, og å vurdere om det foreligger et gyldig samtykke til behandlingen (pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4).

Barnet/ungdommen har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (psykisk helsevernloven § 1-7).

Når barn/ungdom utskrives fra psykisk helsevern og foreldrene er uenige i dette, er statsforvalteren rette klageinstans, ikke kontrollkommisjonen.

1. Nye regler om krav om manglende samtykkekompetanse ved bruk av tvang etter psykisk helsevernloven

Etter endringer i psykisk helsevernloven med virkning fra 1. september 2017, er det et vilkår at pasienten må mangle samtykkekompetanse følgende vedtak:

• tvungen observasjon (psykisk helsevernloven § 3-2)
• tvungent psykisk helsevern (psykisk helsevernloven § 3-3)
• undersøkelse og behandling uten eget samtykke (psykisk helsevernloven § 4-4)

Vilkåret om manglende samtykkekompetanse kommer i tillegg til de vilkårene som allerede oppstilles i disse tre bestemmelsene (for eksempel «alvorlig sinnslidelse» og tilleggsvilkår).

Ordlyden i det nye vilkåret om manglende samtykkekompetanse er likelydende i de tre bestemmelsene: «Det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Vilkår om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.»

Endringen innebærer en overgang fra fokus på diagnose til fokus på funksjonsnivå, og bringer vilkårene for psykisk helsehjelp i bedre samsvar med det som ellers er hovedprinsippene for helsehjelp; pasientens selvbestemmelse og samtykke som vilkår før helsehjelpen ytes. Beslutningsgrunnlaget for bruk av tvang blir bredere når avgjørelsen skal bygge på pasientens samtykkekompetanse i tillegg til diagnose og helsefaglige vurderinger om behov for behandling.

Endringene er en styrking av pasientens selvbestemmelsesrett og rettsikkerhet, og en viktig tilpasning til de prinsippene som ligger til grunn for FN-konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Konvensjonen gir uttrykk for en internasjonal utvikling med økt fokus på selvbestemmelse og ikke-diskriminering.

Kravet om manglende samtykkekompetanse gjør også at reglene om bruk av tvang i psykisk helsevern harmonerer bedre med reglene om tvungen somatisk behandling i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Endringen betyr at pasienter som har samtykkekompetanse kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, kan avslutte behandlingen etter eget ønske. Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling. Pasienten har ikke bare rett til å avslutte behandlingen, men kan også ha rett til å fortsette denne på frivillig grunnlag. Se kapittel 5 nedenfor.

I tillegg til her i kommentarene til § 2-1 første ledd, omtales endringene følgende steder i rundskrivet:

• Krav om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke der pasienten utgjør en "nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse". Se nærmere om dette unntaket i kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4.

• Forholdet mellom samtykkekompetanse og vilkåret "alvorlig sinnslidelse". Se kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3.

2. Hvem som har samtykkekompetanse, og vilkår for bortfall av samtykkekompetanse

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3  regulerer hvem som har samtykkekompetanse til helsehjelp og i hvilke situasjoner denne kan falle bort. Samtykkekompetanse vil si en persons evne til å ta avgjørelser i spørsmål  om helsehjelp.

Utgangspunktet er at personer over 16 år har samtykkekompetanse i helsespørsmål. Samtykkekompetanse er en forutsetning for å kunne gi et gyldig samtykke. For at samtykke skal være gyldig, må pasienten forstå hva samtykket omfatter.

I hvilke tilfeller samtykkekompetansen kan bortfalle, går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd:

"Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter." 

2.1 Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis

Av bestemmelsen fremgår at samtykkekompetansen kan bortfalle "helt eller delvis". Det betyr at samtykkekompetanse skal vurderes konkret i forhold til den helsehjelpen som skal gis, da samtykkekompetansen kan variere etter hva slags helsehjelp det gjelder. 

Selv om en pasient vurderes å mangle samtykkekompetanse vedrørende innleggelse, kan vedkommende likevel være samtykkekompetent til å vurdere for eksempel legemiddelbehandling. Videre kan eksempelvis en pasient som er underlagt tvungent vern uten døgnopphold og mangler samtykkekompetanse i relasjon til tvungent vern og behandling med legemidler, likevel ha kompetanse til å samtykke til et frivillig opphold i institusjon. Vedkommende mangler forståelse for og anerkjennelse av egen psykoselidelse og behov for legemiddelbehandling, men erkjenner en sykdomsfølelse eller en tilstand (for eksempel uro, angst) som han/hun av erfaring vet kan dempes med et opphold i trygge institusjonsrammer.

2.2 Vilkår for bortfall av samtykkekompetansen

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd oppstiller tre vilkår for bortfall av samtykkekompetanse:

• Et sykdomsvilkår
• Et krav om årsakssammenheng
• Et krav om manglende forståelsesevne

Det vil som oftest være vilkåret om manglende forståelsesevne som kan være vanskelig å vurdere. For nærmere omtale av dette vilkåret, se 2.5 og 3.

2.3 Sykdomsvilkåret

Det må foreligge en sykdom, skade eller svekkelse i form av " fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming".

Ved behandling av psykiske lidelser, vil bortfall av samtykkekompetansen som følge av "psykiske forstyrrelser" ofte være det aktuelle.

2.4 Kravet om årsakssammenheng

Det er videre et vilkår at samtykkekompetansen bortfaller "på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming".

Det må altså være årsakssammenheng mellom sykdommen og den manglende forståelsesevnen. For eksempel vil språkvansker i seg selv ikke kunne være årsak til manglende samtykkekompetanse.

2.5 Kravet om manglende forståelsesevne, herunder beviskravet "åpenbart"

I pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd fremgår videre at samtykkekompetanse krever at pasienten er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Loven omtaler kun samtykke til helsehjelp, men det samme kravet til forståelse gjelder også når pasienten nekter å motta helsehjelp. Både for å samtykke til og for å nekte helsehjelp  kreves det et visst nivå av konsekvensinnsikt.

I rettspraksis er kravet til pasientens forståelsesevne utdypet i to høyesterettsdommer, henholdsvis HR-2018-2204-A  og HR-2021-1263-A. I dommen fra 2018 uttaler Høyesterett at det avgjørende må være i hvilken grad sykdommen påvirker personens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av behandlingsvalget. En person som på grunn av sykdommen ikke evner å forstå følgene av å motsette seg behandling, vil derfor ikke ha samtykkekompetanse.

På den annen side viser Høyesterett til at pasienter med alvorlig sinnslidelse som har noenlunde realistisk innsikt i sin situasjon, skal vurderes samtykkekompetente. De kan dermed selv avgjøre om de vil ha helsehjelp. Det gjelder også når det er medikamentell behandling som har gitt vedkommende forståelsesevnen tilbake. I disse tilfellene kan personen altså velge å avslutte behandlingen, selv om helsepersonellet vurderer dette som uheldig.

2.5.1 Skjerpet krav til informasjon og forståelsesevne når helsehjelpen er inngripende og når nektelse får store konsekvenser

Forståelsesevnen er knyttet nært sammen med kravet til at helsepersonell skal gi nødvendig informasjon. Dette fordi nødvendig informasjon er en forutsetning for å gi et gyldig samtykke.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 forutsetter et gyldig samtykke at pasienten har «fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen». Dette skal gi pasienten et godt beslutningsgrunnlag for å treffe et informert valg med hensyn til behandling.

Jo mer inngripende helsehjelpen er, desto større krav stilles det til informasjon som må gis. Tilsvarende krav vil gjelde for informasjonen som gis i tilfeller hvor konsekvensene av å nekte helsehjelpen er store.

Informasjonskravet er nærmere presisert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen må tilpasses den enkelte, inngrepets art og konsekvenser og omstendighetene forøvrig.  Der pasienten nekter helsehjelp, skal pasienten ha nødvendig informasjon om konsekvensene av at helsehjelpen ikke gis. Informasjon om risikoen for andre, for eksempel pårørende, er også relevant i denne sammenheng.

Der hvor helsepersonell har kunnskap om at manglende helsehjelp kan få store konsekvenser, skjerper det kravet til informasjonen dersom personen motsetter seg helsehjelpen.

2.5.2 Nærmere om kravet til forståelsesevnen

For å kunne treffe et informert valg må pasienten være i stand til å forstå informasjonen som gis og hva som kan bli konsekvensene av valget. Det er tilstrekkelig med en såkalt alminnelig forståelse, det vil si at det ikke kan stilles spesielle eller strenge krav til forståelsen. Pasienten kan ha samtykkekompetanse selv om vedkommende ikke forstår medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger.

På samme måte trenger ikke pasienten fullt ut forstå alle konsekvenser av å nekte behandling. Likevel skjerpes kravet til forståelsesevnen der følgene av å ta imot (samtykke til) helsehjelpen eller konsekvensene av å nekte helsehjelpen vurderes å være store. Det medfører at pasienten må ta stilling til mer informasjon, samt gjøre vanskelig vurderinger og avveininger, noe som vil stille større krav til forståelsesevnen.

Et praktisk eksempel kan være en person som har gjentagende historikk med stort lidelsestrykk med utagerende, truende og/eller voldelig opptreden i psykotisk tilstand. Dersom vedkommende motsetter seg nødvendig behandling, må informasjonen som gis omhandle de potensielle alvorlige følgene av psykotisk motivert utagering.  Parallelt med kravet til informasjonen helsepersonell gir, vil det stilles større krav til personens evne til å forstå hva som kan bli konsekvensene av å nekte helsehjelp. Hvordan vedkommende forholder seg til tidligere utagerings- og voldsepisoder, samt reflekterer over hvordan nye psykotiske episoder kan unngås, vil være betydningsfullt i vurderingen av om personen forstår konsekvensene av å motsette seg nødvendig behandling.

2.5.3 Nærmere om beviskravet "åpenbart"

Det er et krav i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd at pasienten "åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter". Det skal med andre ord en del til for at samtykkekompetansen bortfaller. Er helsepersonellet i tvil, skal pasienten ha rett til å samtykke til helsehjelpen, eventuelt å nekte å motta helsehjelpen. Siden beviskravet «åpenbart» er så høyt, vil mange med redusert evne til å forstå hva helsehjelpen omfatter, vurderes som samtykkekompetente.

Beviskravet er det samme ved tvungen observasjon som ved tvungent psykisk helsevern. Det vil si at kravet om at pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, ikke er mindre strengt ved tvungen observasjon enn ved tvungent vern.

Høyesterett har uttalt at det i lovens krav om at pasienten «åpenbart» ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, ligger et skjerpet beviskrav (HR -2021-1263-A). Med dette mener Høyesterett at begrepet «åpenbart» gir anvisning på et strengere beviskrav enn klar sannsynlighetsovervekt, men ikke et beviskrav som er like strengt som det strafferettslige. (bevist utover enhver rimelig og fornuftig tvil).

Retten viser i denne forbindelse til en uttalelse fra Sivilombudet fra 22. oktober 2019 (SOM-2018-2278) hvor ombudet blant annet uttaler følgende:

«Det foreliggende rettskildebildet gir etter dette anvisning på et svært strengt beviskrav. Etter ombudsmannens vurdering er det ikke tilstrekkelig med overveiende eller klar sannsynlighetsovervekt for å konstatere at personen mangler tilstrekkelig forståelsesevne etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd. Dersom det er tvil om personen mangler den nødvendige evnen til å forstå hva behandlingsavgjørelsen gjelder, skal vedkommende regnes for å være samtykkekompetent, og eventuell motstand mot helsehjelpen må respekteres. Ombudsmannen understreker at det er bortfall av kompetanse som skal godtgjøres, og at bevisbyrden tilligger den som treffer vedtak. Pasienten skal derfor som utgangspunkt presumeres for å være samtykkekompetent.»

2.6 Hvem avgjør spørsmålet om samtykkekompetanse?

Det går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd at det er det helsepersonellet som yter helsehjelp, som avgjør om pasienten har samtykkekompetanse. Med dette forstås den som har det faglige ansvaret for behandlingen. Dette innebærer at det er den som er faglig ansvarlig for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke som skal vurdere om pasienten har eller mangler samtykkekompetanse. Faglig ansvarlig vil være en psykiater eller psykologspesialist (psykisk helsevernloven § 1-4). Ved frivillig innleggelse eller behandling skal samtykkevurderingen foretas av den som beslutter innleggelsen eller behandlingen. Det vil vanligvis være en lege. Det presiseres at også andre helsepersonellgrupper som er ansvarlige for helsehjelp, må vurdere samtykkekompetansen dersom det er behov for det, eller sørge for at det blir innhentet en kompetent vurdering.

Vedtak om behandling uten eget samtykke (psykisk helsevernloven § 4-4 a) skal faglig ansvarlig fatte i samråd med «annet kvalifisert helsepersonell».

2.7 Nærmere om formkrav til selve avgjørelsen

Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd skal være begrunnet og skriftlig, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 fjerde ledd. I begrunnelsen må det gå fram hvilke faktiske forhold avgjørelsen bygger på. Det vil si at det blant annet må fremgå hvordan samtykkekompetansen er undersøkt, herunder en kort oppsummering av spørsmål og svar fra den kliniske samtalen, og hva som er gjort for å informere pasienten. Ved bruk av hjelpeverktøy, se kapittel 3 nedenfor, skal oppsummeringen av denne enten inngå i, eller henvises til, i avgjørelsen.

I avgjørelsen skal det også fremgå hvem som er faglig ansvarlige og vedkommende sin endelige vurderinger og konklusjon.

Avgjørelsen skal videre, om mulig, straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. At avgjørelsen er godt begrunnet og straks skal gjøres kjent, er viktig for pasientens rettsikkerhet.

Opplysninger om pasientens samtykke, herunder selve vurderingen av samtykkekompetanse, skal nedtegnes i pasientjournalen, jf. forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstav c og j.

Kravene til skriftlighet, begrunnelse, og informasjon til pasienten er sammenfallende med krav til vedtak i psykisk helsevernloven. Vurderingen av samtykkekompetanse bør fremgå både i selve tvangsvedtaket og i løpende journal. Årsaken til at vurderingen av akkurat dette vilkåret også bør gå frem i løpende journal, er at avgjørelsen er relevant også i andre sammenhenger enn for tvangsvedtaket, for eksempel for nærmeste pårørendes rettigheter.

Når det gjelder avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse, skal denne alltid legges frem for nærmeste pårørende, selv om pasienten motsetter seg dette.

3. Sentrale momenter i vurderingen av samtykkekompetanse/pasientens forståelsesevne, herunder verktøy med hjelpespørsmål

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 beskriver når samtykkekompetansen kan falle bort, hvem som beslutter dette og formkrav. Bestemmelsen sier imidlertid ingenting om hvordan selve vurderingen skal gjøres.

Det sentrale i vurderingen av forståelsesevnen er hvorvidt pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av den psykiske lidelsen. I rettspraksis (HR-2018-2204-A) er det, som beskrevet over i 2.5, uttalt at det avgjørende i vurderingen vil være om pasienten har evne til å treffe et behandlingsvalg basert på noenlunde realistiske forutsetninger.

Vurderinger av samtykkekompetanse kan noen ganger være utfordrende, på samme måte som vurderingen av de øvrige vilkårene for tvungent psykisk helsevern. Andre ganger er det åpenbart for helsepersonellet om pasienten er samtykkekompetent eller mangler samtykkekompetanse.

Det er utviklet verktøy for hjelp ved vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter, se nedenfor. Verktøyene er blant annet utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Det er i de tilfellene helsepersonellet er i tvil at det er nødvendig med en grundigere vurdering, herunder eventuell bruk av slike verktøy.

Verktøyene er ikke utviklet for å gi et eksakt svar, men mer for å hjelpe faglig ansvarlig til en strukturert dialog med pasienten. Disse vil kun være et supplement i en helhetsvurdering.

Verktøyene fokuserer som regel på følgende fire områder:

• evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp.
• evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å uttrykke et valg

Evnen til å «forstå relevant informasjon» handler om evnen til å ta imot opplysninger og forstå den informasjonen som blir gitt.

I vurderingen av pasientens evne til «anerkjennelse eller anvendelse av informasjonen i egen situasjon» er vurderingen orientert mot pasientens opplevelse av egen situasjon, og erkjennelse av hjelpebehov. Det er i denne sammenheng viktig at informasjonen som gis er knyttet til pasientens egen situasjon og at pasienten klarer å bruke denne informasjonen. Dersom pasienten ikke erkjenner lidelsen og at vedkommende har det vanskelig, og ikke vurderer eller føler at det er behov for hjelp, vil informasjonen ofte ikke kunne sies å være anerkjent i den aktuelle situasjonen.

Evnen til «å resonnere med relevant informasjon» dreier seg om vurdering av fordeler og ulemper knyttet til ulike handlingsalternativer. Denne evnen er særlig viktig for å kunne treffe et informert valg i en situasjon med flere ulike handlingsalternativer, der disse innebærer fordeler og ulemper som må holdes opp mot hverandre. Avveininger av slike alternativer vil avhenge av en rekke verdier og prioriteringer hos pasienten. Pasientens verdier og beslutninger kan stride mot helsepersonellets oppfatning av hva som er «til det beste for pasienten».

Evnen til å «uttrykke et valg» er rettet mot pasientens beslutning om behandling. At en pasient ikke kan snakke, er ikke ensbetydende med at vedkommende ikke kan kommunisere en avgjørelse. Noen kan gi uttrykk for et valg på ikke-verbal måte, ved skrift, eller respons med hender eller øyne. På den annen side kan ikke en pasient vurderes samtykkekompetent bare fordi vedkommende klarer å si «ja» eller «nei». I vurderingen må det da også sees hen til om pasienten klarer å foretrekke ett av flere alternativer, på bakgrunn av tilstrekkelig og tilpasset informasjon, slik at dette utgjør et kvalifisert valg.

Nedenfor følger eksempler på aktuelle spørsmål som kan være til hjelp ved vurdering av pasientens samtykkekompetanse. Det bør tilstrebes at spørsmålene besvares mer utdypende enn med ja eller nei.

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å forstå sin helsetilstand og det som foreslås av helsehjelp.

• Hva tenker du om din situasjon/tilstand?
• Hvilke muligheter finnes i din situasjon/for din tilstand?
• Hva tenker du om nytten av behandling og sannsynligheten for at behandling vil hjelpe deg?
• Hva er risiko ved behandlingen og hva er sannsynligheten for at du kan få bivirkninger eller et uønsket resultat?
• Hva tror du vil skje med deg hvis ingenting blir gjort?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å anerkjenne hvordan denne informasjonen angår hans eller hennes egen situasjon:

• Fortell meg hva du egentlig tenker om din medisinske tilstand.
• Hvorfor tror du legen har anbefalt [navn på behandling eller undersøkelse] for deg?
• Tror du [navn på behandling/undersøkelse] er den beste behandlingen/undersøkelsen for deg? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du egentlig vil skje med deg hvis du sier ja til denne behandlingen? Hvis du sier nei?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å resonnere med denne informasjonen på en måte som er konsistent med fakta og pasientens egne verdier:

• Hvilke faktorer/tema er mest viktig for deg for å kunne ta en beslutning om din behandling? Hva er det du tenker på når du vurderer hva du vil?
• Hvordan vurderer du fordelene opp mot ulempene ved behandlingen?
• Stoler du på legen din? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du vil skje med deg nå?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å kommunisere og uttrykke et valg klart:

• Du har fått mye informasjon om din tilstand. Har du bestemt deg for hvilke behandling som er best for deg akkurat nå?
• Vi har diskutert flere ulike alternativ, hva ønsker du å gjøre?

MacCAT-T er et verktøy som er utviklet for vurdering av samtykkekompetanse (i Grisso og Appelbaum, 1998). Det er ikke oversatt til norsk. ACE (Aid to Capasity Evaluation) er en enklere versjon som kan gjennomføres på 5-10 minutter. Den er oversatt til norsk av Dahlberg og Pedersen, Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo.

Det er mange misforståelser knyttet til å vurdere pasienters samtykkekompetanse, for eksempel:

• "pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse"
• "pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse"
• "når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger om helsehjelp"
• "mangel på samtykkekompetanse er permanent"
• «alle som er psykotiske/har diagnosen schizofreni mangler samtykkekompetanse»

Det er viktig at helsepersonell påser at slike «kjappe konklusjoner» og misforståelser ikke får påvirke vurdering av samtykkekompetanse. 

4. Nærmere om vurdering av samtykkekompetanse ved alvorlige psykiske lidelser

4.1 Praktisk gjennomføring av vurdering av samtykkekompetanse, herunder innhenting av nødvendig informasjon

Vurderingen inkluderer skjønnsmessige og etiske overveielser og krever tid til refleksjon og diskusjon, blant annet for å unngå vilkårlige variasjoner i skjønnsutøvelsen og for å begrense tvangsbruk. Beslutningene i den enkelte sak kan med fordel kvalitetssikres ved en tverrfaglig vurdering i team som representerer et bredt kunnskapsgrunnlag. Samtidig er det er krav om at vedtak om tvungen observasjon og tvungent vern skal treffes innen 24 timer.

På systemnivå bør vurdering av samtykkekompetanse tematiseres for eksempel i interne fagmøter, refleksjonsgrupper og i drøftinger med kliniske etikk-komiteer.

Personlig undersøkelse og samtale med pasienten

Faglig ansvarlig må gjennom personlig undersøkelse og samtale pasienten skaffe tilstrekkelig kjennskap til og kontakt med pasienten slik at avgjørelsen kan tas på et forsvarlig grunnlag.

Pasientens forutsetninger for å kunne samtykke må optimaliseres. Det er et lovpålagt krav at helsepersonellet ut fra pasientens alder, modenhet, erfaring og tilstand skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten kan forstå og selv treffe avgjørelse om helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd.

Pasienten må få muntlig informasjon, men det kan også brukes bilder og skriftlig materiell som hjelpemidler der dette er hensiktsmessig (dette kan for eksempel være aktuelt for pasienter som i tillegg til den psykiske lidelsen har en demens eller psykisk utviklingshemning). Når det gjelder nektelse av helsehjelp, må det gis informasjon om hvilke helsemessige konsekvenser det kan få at psykisk helsehjelp ikke gis. Pasienten må få god og tilpasset informasjon om helsepersonells vurderinger av diagnose, behandlingsmuligheter, virkninger og bivirkninger, og prognose med og uten behandling og noe om sannsynligheten for de ulike effektene. I tillegg må man spørre om hva pasienten tenker om det samme, og hvorfor pasienten tenker slik. Se for øvrig kapittel 3 ovenfor.

Pasientens historikk og tidligere uttalelser

En pasient som har erfaring med hvordan et konkret legemiddel eller en annen behandlingsform virker, vil lettere ha kompetanse – både til å si ja og nei – enn der det er snakk om (for vedkommende) nye behandlingstiltak.

Ved historikk med gjentatte tilbakefall hvor pasienten har avsluttet behandling og raskt blitt psykotisk, bør pasientens erkjennelse og refleksjon rundt tidligere erfaringer være med i vurderingen av samtykkekompetansen.

Det kan også være relevant å se hen til hva pasienten tidligere har ment om aktuelle tiltak. Etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd skal blant annet tvangsbehandling evalueres sammen med pasienten i etterkant. Slike tidligere evalueringer vil kunne hjelpe behandler i forståelsen av om pasientens uttalelser er utslag av aktiv sykdom eller dennes ønske uavhengig av sykdomsfase.

For pasienter med gjentatte innleggelser bør det utarbeides en kriseplan som er skrevet i en periode hvor pasienten er samtykkekompetent. I planen kan det fremgå hva pasienten selv ønsker av tiltak dersom vedkommende igjen skulle bli syk.

Selv om en «forhåndserklæring» ikke vil være bindende for helsepersonell, vil den kunne være nyttig for vurderingen av samtykkekompetanse.

Informasjon fra nærmeste pårørende og eventuelt annet helsepersonell

Nærmeste pårørende har rett til å uttale seg før vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern treffes, jf. psykisk helsevernloven § 3-9. Nærmeste pårørende kan bidra med viktige opplysninger knyttet til pasientens sykdomshistorie.

Når «annet kvalifisert helsepersonell» skal inn i vurderingen av behandling uten (§ 4-4 a), vil denne også kunne bidra til et bredere grunnlag for vurderingen. Ved vurderingen av samtykkekompetanse, vil det være en fordel å ha kjennskap til pasienten over tid, gjerne også fra bedrefungerende perioder. Se for øvrig om krav til dokumentasjon av vedtak i kommentarer til § 3-3 a første ledd.

4.2 Forholdet mellom samtykkekompetanse og sykdomsinnsikt

Samtykkekompetanse har noen elementer felles med begrepet sykdomsinnsikt, som har stått sentralt i begrunnelsen for tvang i psykisk helsevern. Det er derfor relevant å se disse to begrepene i sammenheng.

Redusert sykdomsinnsikt kan være en følge av en alvorlig psykisk lidelse. Redusert sykdomsinnsikt er imidlertid ikke ensbetydende med manglende samtykkekompetanse. I motsetning til tidligere enten/eller-tenkning, er det nå vanligere å betrakte sykdomsinnsikt som noe flerdimensjonalt, der sentrale dimensjoner er individets erkjennelse av å ha en psykisk lidelse, gjenkjenning av symptomer som patologiske, og det å innse behovet for behandling.

En pasient kan ha samtykkekompetanse, selv om vedkommende har mangelfull sykdomsinnsikt. Pasienten kan for eksempel erkjenne sykdomsfølelse eller annerledeshet og ønske bistand eller hjelp av annen art enn det behandleren primært anbefaler. Når pasienten selv skjønner at noe er unormalt og ber om helsehjelp, er vedkommende oftest samtykkekompetent. En pasient som ikke har noen grad av sykdomsinnsikt, vil sjelden vurderes å ha samtykkekompetanse, da vedkommende ikke vil forstå informasjon om den aktuelle helsehjelpen og konsekvenser av å nekte denne.

Skepsis til diagnoser og legemidler kan være velbegrunnet og referere seg til manglende virkning eller bivirkning, og ikke til mangelfull sykdomsinnsikt.

4.3 Høyesteretts praksis

Vilkåret om manglende samtykkekompetanse var sentralt i en Høyesterettsdom fra 2018 (HR-2018-2204-A). Høyesterett viser først til lovforarbeidene og (nærværende) rundskriv, og supplerer med følgende generelle forståelse av vilkåret:

"Det å nekte å motta behandling kan få store helsemessige konsekvenser – ikke minst for personer med alvorlig sinnslidelse. Det avgjørende må derfor være i hvilken grad sykdommen påvirker personens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av behandlingsvalget. En person som på grunn av sykdommen ikke evner å forstå følgene av å motsette seg behandling, vil derfor ikke ha samtykkekompetanse. Det gjelder uavhengig av om vedkommende er i en aktiv sykdomsfase, eller om symptomene er avbleket på grunn av medisiner.

På den annen side forstår jeg forarbeidene slik at pasienter med alvorlig sinnslidelse som har noenlunde realistisk innsikt i sin situasjon, selv kan avgjøre om de vil ha helsehjelp. Det gjelder også der det er langvarig medisinering som har gitt vedkommende forståelsesevnen tilbake. I motsetning til tidligere vil altså disse personene kunne velge å avslutte behandlingen, selv om helsepersonellet vurderer dette som uheldig", jf. avsnitt 63 og 64. 

4.4 Forhold som kan påvirke samtykkekompetansen

Mange med alvorlig psykisk lidelse kan ha høyt funksjonsnivå og leve godt med lidelsen, mens andre kan få et stort funksjonstap. Ved vurdering av om det foreligger samtykkekompetanse ved alvorlig psykisk lidelse må det gjøres en individuell og konkret vurdering ut fra den aktuelle situasjonen, erfaringer fra tidligere, og andre forhold som kan påvirke samtykkekompetansen, som sykdomsfase, grad av symptomtrykk, rusmiddelbruk, legemiddelbruk og forekomst av samtidige lidelser (komorbiditet).

Sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse

Samtykkekompetanse er i utgangspunktet diagnoseuavhengig, men noen lidelser vil i større grad enn andre kunne medføre redusert samtykkekompetanse.

De fleste pasienter med alvorlig psykisk lidelse vil ha sin samtykkekompetanse i behold det meste av tiden. For noen kan sykdomsforløpet være fluktuerende eller svingende og utvikle seg i faser. Symptomer kan øke og minske i grad, avhengig av ulike faktorer, blant annet opplevd stressnivå.

Det kan være perioder hvor samtykkekompetanse mangler, og da kun korte perioder, som ved akutte episoder med uttalte psykosesymptomer. Unntaksvis kan noen pasienter mangle samtykkekompetanse i en lengre periode.

Behandler må vurdere hvilken sykdomsfase pasienten er i. I en aktiv ubehandlet fase vil noen pasienter ikke være samtykkekompetente. Noen vil da kunne ha symptomer som realitetsbrist i form av hallusinasjoner, vrangforestillinger, tankeforstyrrelser og mani. Disse symptomene kan påvirke personens evne til å ta til seg informasjon, bearbeide av denne, relatere den til seg selv og formidle et valg.

For vurderingen av samtykkekompetanse, vil det være avgjørende hvor sterke symptomene er og omfanget av dem. Jo flere og sterkere symptom(er), jo mer vil de kunne påvirke pasientens handlingsmønster (atferd og tenkemåte).

For eksempel kan en pasient med avgrensede hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger være samtykkekompetent. En person som har en mer omfattende realitetsbrist, for eksempel i form av sterke vrangforestillinger av paranoid karakter, og som handler ut fra disse, har ofte manglende evne til å forstå informasjon knyttet til helsehjelp og bearbeide denne.

Pasienter som på grunn av en alvorlig spiseforstyrrelse vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse, og ønsker å redusere eller ikke øke næringsinntaket med overhengende fare for livstruende eller vesentlig somatisk helseskade, må som hovedregel anses å mangle samtykkekompetanse. Ved vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter med en alvorlig spiseforstyrrelse er det særlig evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene som mangler. Det kan foreligge en manglende forståelse av, eller benekting av, at det foreligger en egentlig sykdomstilstand som krever behandling.

I Rt-2015-913 la Høyesterett til grunn at anoreksi i enkelte tilfeller kan karakteriseres som en "alvorlig sinnslidelse". Høyesterett la til grunn av vedkommende på grunn av sin sykdom hadde en "alvorlig svikt i evnen til å foreta en realistisk vurdering av egen kropps utseende, vekt og fungering og av de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn hun trenger. Hennes vrangforestillinger er så dominerende og styrende at hun, om hun får anledning, tar til seg så lite næring at det er livstruende".

Høyesteretts uttalelser gjaldt spørsmålet om alvorlig sinnslidelse, men er relevant ved vurderingen om manglende samtykkekompetanse.

Andre ytre og indre forhold kan også påvirke samtykkekompetansen. For eksempel kan det å være i en akutt stress- eller krisesituasjon, der en person er sterkt følelsesmessig i ubalanse, gjøre at vedkommende tar valg som han eller hun ikke ville gjort under rolige og vanlige forhold. Manglende søvn, somatisk sykdom og smerter kan også påvirke samtykkekompetansen. I denne forbindelse viser vi til kravet om at helsepersonell skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelpen.

Kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse

Kognitive vansker kan ses ved alvorlig psykisk lidelse. Kognitive vansker kommer vanligvis til uttrykk som problemer med å ta inn og bearbeide informasjon om omverdenen. Kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse er ikke det samme som nedsatt evnenivå eller intelligens.

Kognitive vansker kan påvirke for eksempel evne til å forstå og resonnere så mye at man kommer til at samtykkekompetanse mangler, men kognitive vansker er isolert sett ikke grunnlag for manglende samtykkekompetanse. Redusert kognisjon på visse områder, som svake verbale evner, kan dekke over faktisk samtykkekompetanse. Også i denne sammenheng er det viktig å minne om at forholdene skal legges best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til eller nekte å motta helsehjelp.

Ved demens og symptomer på alvorlig psykisk lidelse vil flere forhold kunne påvirke samtykkekompetansen. Pasienter med demens og vrangforestillinger vil kunne mangle samtykkekompetanse både på grunn av den kognitive svikten i seg selv, som alvorlig svekket vurderingsevne, og/eller på grunn av sine vrangforestillinger, for eksempel om å bli forgiftet eller om å bli utsatt for et komplott.

Noen pasienter med demens vil i en tidlig fase kunne være plaget med synshallusinasjoner, men med full eller delvis innsikt i at dette ikke er reelle fenomener. De vil derfor kunne være samtykkekompetent med tanke på for eksempel medikamentell behandling av disse hallusinasjonene. I tillegg kan pasienter med en slik diagnose ha fluktuerende kognitiv svikt. De kan mangle samtykkekompetanse på ett tidspunkt av dagen, men ha samtykkekompetanse på et annet tidspunkt samme dag.

Pasienter med noen former for demens kan ofte virke mentalt redusert med uttalte hukommelsesproblemer, men med litt hjelp og tips kommer de ofte på det de blir spurt om. Det blir derfor ekstra viktig å bruke god tid på vurderingen av samtykkekompetansen hos slike pasienter.

Legemidlers virkning på samtykkekompetansen

Legemidler med antipsykotisk eller stemningsstabiliserende effekt kan ha god virkning på symptomer. Dersom en pasient vurderes å mangle samtykkekompetanse, kan behandling med legemidler redusere symptomer slik at samtykkekompetansen gjenvinnes. I hvilken grad og hvor fort symptomene reduseres, vil variere fra person til person, og være avhengig av blant annet hvilket legemiddel som er brukt, dosering og administrasjonsform. Normalt vil virkningen inntreffe i løpet av en tid fra dager eller uker til få måneder. Se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser kapittel 8.13. Det må derfor gjøres individuelle vurderinger, og vurderinger bør skje fortløpende sammen med vurdering av effekt av legemiddel og eventuelle bivirkninger.

En rekke legemidler kan redusere den kognitive funksjonen som igjen kan medvirke til redusert samtykkekompetanse. Dette vil gjelde både legemidler som påvirker den kognitive funksjonen mer akutt, som bedøvende, søvngivende og beroligende legemidler, men det gjelder også bruk av legemidler som er en del av behandlingen for den psykiske lidelsen, som antipsykotika. Dersom slik bruk medfører redusert samtykkekompetanse, må det fortløpende vurderes om ønsket effekt av legemiddelbruken kan oppnås ved annen behandling.

Rusmidlers virkning på samtykkekompetansen

En pasient med en rusutløst psykose vil kunne ha manglende samtykkekompetanse under den akutte fasen. Dersom det ikke foreligger en underliggende primærpsykose vil symptomene ofte være kortvarige og pasienten vil gjenvinne samtykkekompetansen relativt raskt.

Psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd har bestemmelser om obligatorisk undersøkelsestid før vedtak om tvangsmedisinering kan fattes. Gjeldende bestemmelse er utvidet slik at undersøkelsestiden som hovedregel skal være minst fem døgn (tidligere tre døgn). Bakgrunnen for forlengelsen er å kunne forhindre unødig oppstart av legemiddelbehandling, der for eksempel en rusutløst psykose etter noen dager uansett går over og samtykkekompetanse gjenvinnes.

4.5 Hvor hyppig bør samtykkekompetansen vurderes?

Samtykkekompetansen kan være raskt skiftende. Se kapittel 4.3 ovenfor.

Ved manglende samtykkekompetanse vil denne ofte gradvis gjenvinnes som følge av den behandlingen som gis. Som en konsekvens, må det gjøres løpende vurderinger (se også § 3-7 første ledd). I praksis vil det foreligge naturlige stopp- og startpunkter i et behandlingsforløp hvor samtykkevurderingen naturlig vil høre inn. Det vesentlige er at samtykkekompetansen vurderes på tidspunkter der pasientens tilstand og/eller fungering synes endret. Ved mistanke om rusutløste tilstander, der man har vurdert at samtykkekompetanse ikke foreligger, bør det foretas løpende vurderinger etter hvert som virkningen av rusmiddelet avtar.

Pasientens samtykkekompetanse skal vurderes når det fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent vern og tvungen behandling. Status for samtykkekompetansen må også vurderes ved tre måneders kontroller (§ 4-9) og i forbindelse med søknad om ett års forlengelser (§ 3-8 tredje ledd). Det vil også være naturlig å vurdere samtykkekompetansen når det fattes overføringsvedtak (§ 4-10).

5. Oppfølging av pasienter ved økt selvbestemmelse

Innføring av manglende samtykkekompetanse som vilkår for bruk av tvang, vil medføre at færre kan underlegges tvungent vern og tvangsbehandling. Dette vil kunne medføre en større belastning på pasienters pårørende. Det blir da svært viktig at pårørende involveres og får den informasjon og støtte de har krav på. Det vises til Veileder for pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Dersom pasienten vurderes samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens beslutning om ikke å motta eller å avslutte behandlingen, med mindre unntaket om fare er oppfylt (se kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4). Dette gjelder selv om helsepersonell vurderer beslutningen som svært uheldig. Det er da svært viktig at helsetjenesten fremdeles tilbyr behandling og støtte, selv om pasienten ikke (lenger) ønsker den behandlingsformen som er behandlerens anbefaling. Økt selvbestemmelsesrett vil gi helsetjenesten en større oppfordring til å kartlegge pasientens ønsker og behov og et sterkere insentiv til å nå frem med hjelpen ved frivillighet, for eksempel ved ambulerende eller aktivt oppsøkende hjelp. Forutsatt at pasienten samtykker, kan samarbeid med pårørende eller andre i pasientens nettverk bidra til å skape tillit.

Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelig og forsvarlig undersøkelses- og behandlingsmetoder. Brukermedvirkning er et bærende prinsipp i behandling og oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser og øker pasientens opplevelse av kontroll og bidrar til å sikre verdighet.

Dette innebærer ikke at pasienten gis rett til å velge et alternativ som ikke er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Hva som ligger innenfor det forsvarlige, vil bero på pasientens helsetilstand og hvilke behandlingsalternativer som er tilgjengelige. Hovedkravet til forsvarlig behandling er at den metoden som anvendes er egnet til å gi kurativ eller lindrende effekt. Valg av behandlingsmetoder beror på faglig skjønnsmessig avveining. Viktige hensyn vil være pasientens sykdom, alder, allmenntilstand, inngrepets omfang og behandlingsutsikter.

Noen pasienter ønsker behandling uten legemidler. Dette var bakgrunnen for at alle regionale helseforetak i 2016 ble pålagt å etablere tilbud for medikamentfri behandling for pasienter i psykisk helsevern. De som ikke ønsker antipsykotiske legemidler, har oftest erfart at virkningen av legemidlene ikke oppveier for ubehaget av bivirkningene. Flere brukere har erfart at trygge rammer, omsorg og struktur i hverdagen hjelper godt for å redusere den kaotiske opplevelsen en psykose kan være. Det finnes flere andre behandlingsmetoder enn legemidler å velge imellom, se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

Tjenestene som tilbys personer med alvorlig psykisk lidelse, skal være kunnskapsbaserte og av god kvalitet. Uavhengig av valg av behandlingsmetode eller oppfølging, er viktige elementer en tillitsfull relasjon, og et forløp preget av kontinuitet, forutsigbarhet, samtidige og helhetlige tjenester. Mange av tjenestene skal gis i kommunal helsetjeneste, og ikke nødvendigvis i spesialisthelsetjenesten.

Det vises for øvrig til direktoratets faglige retningslinjer for behandling av psykiske lidelser:

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser
• Nasjonal faglig retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser
• Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser

Første ledd gir hjemmel for, i forbindelse med etablering av frivillig psykisk helsevern, å stille vilkår om pasientens samtykke til å være underlagt reglene om tvungent psykisk helsevern (§ 3-5) i inntil tre uker. Slik samtykkebasert tvangsinnleggelse kan etableres både i forbindelse med innleggelsen og underveis i innleggelsen eller behandlingsforløpet. Samtykket innebærer ikke at det kan fattes vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4 a) eller at det kan vedtas innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdenen (§ 4-5 annet ledd).

Vedrørende krav til samtykkekompetanse, se kommentarer til § 2-1. Merk imidlertid at samtykket skal være skriftlig, jf. tredje ledd.

Det må utvises tilbakeholdenhet med å kreve et slikt samtykke. Et krav kan for eksempel være berettiget overfor en pasient som har varierende behandlingsmotivasjon på grunn av avhengighet av rusmidler. Muligheten til å stille vilkår om tidsbegrenset tilbakeholdelsesrett vil kunne være et alternativ til etablering av tvungent vern, som er mer inngripende. Muligheten må imidlertid ikke brukes i utide for å hindre en pasients rett til å begjære seg utskrevet fra psykisk helsevern.

Tidsgrensen på tre uker tilsier at det bør gå noe tid mellom hver gang en begjæring blir fremsatt. Hvor lang tid, må vurderes konkret.

I annet ledd kommer det frem at for barn under 16 år kreves slikt samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4. Se kommentarer til forrige bestemmelse.

I tredje ledd kommer det frem at begrunnelsen for å kreve samtykke og selve samtykket skal nedtegnes i et dokument som undertegnes av faglig ansvarlig og pasienten.

Dersom en pasient er ute av stand til å samtykke, men verken motsetter seg helsehjelpen eller kvalifiserer til grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse, kan faglig ansvarlig skrive under, sammen med den som handler på pasientens vegne. Sistnevnte vil omfatte både advokat, annen fullmektig og pasientens nærmeste pårørende.

Dersom pasienten begjærer seg utskrevet, og det ikke vurderes som nødvendig å benytte seg av retten til å holde pasienten tilbake, kan pasienten utskrives selv om den aktuelle tidsperioden ikke er utløpt.

Fjerde ledd fastslår at den faglig ansvarliges beslutning om å kreve samtykke kan bringes inn for kontrollkommisjonen av pasienten, nærmeste pårørende eller den som handler på pasientens vegne. Gjelder beslutningen barn som har fylt 12 år, og barnet selv ikke er enig i tiltaket, skal beslutningen bringes inn for kontrollkommisjonen.

Vurderingstemaet ved kontrollkommisjonens prøving av slik klage, vil være om faglig ansvarlig hadde rimelig grunn til å stille krav til pasientens om å samtykke til å være underlagt reglene i § 3-5 eller ikke. Kontrollkommisjonen bør se hen til om en slik avtale er til det beste for pasienten av behandlingsmessige grunner. Det er ikke tilstrekkelig at det fremstår som den mest hensiktsmessige løsning for helsetjenesten. Pasientens fordel av psykisk helsevern i denne formen må stå i rimelig forhold til helsetjenestens behov for forutsigbarhet.

Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (§ 1-7).

Første ledd: Det vil i mange tilfeller være slik at en persons sinnstilstand og atferd kan gi grunn til å tro at vedkommende oppfyller vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern. Dette er imidlertid ikke nok til å få etablert slikt vern. Det kreves i tillegg at den antatte syke er personlig undersøkt av lege, og at legen skriver en uttalelse i saken.

Formålet med undersøkelsen er å avklare om vilkårene for etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er til stede, det vil si om den antatt sykes sinnstilstand er i overensstemmelse med vilkårene etter §§ 3-2 og 3-3. Ved undersøkelsen kan legen blant annet kontrollere om lidelsen skyldes en somatisk tilstand som først og fremst krever somatisk behandling, eller om den skyldes påvirkning av rusmiddel, som ikke krever oppfølging fra det psykiske helsevernet.

Etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan ikke skje uten at det er foretatt en slik forutgående legeundersøkelse uavhengig av institusjonen der slikt tiltak eventuelt skal etableres (§§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2). 

Legeundersøkelsen kan komme i stand ved at pasienten selv oppsøker lege, eller bringes til lege av sine pårørende eller andre. Legen skal foreta en personlig undersøkelse av vedkommende.

Undersøkelsen kan utføres av enhver lege med autorisasjon eller lisens til å utføre legevirksomhet i Norge, herunder turnuslege eller lege i LS1- stilling. Legen vil vanligvis være tilknyttet den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men det er i utgangspunktet ikke noe i veien for at undersøkelsen foretas av lege som er ansatt i spesialisthelsetjenesten, for eksempel ved en psykiatrisk poliklinikk. Legen må i så tilfelle være uavhengig av institusjonen som skal etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, se kommentarer til § 3-3 nr. 2.

Hvis legen etter undersøkelsen konkluderer med at det er grunnlag for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, skal det gis skriftlig uttalelse om dette.

Uttalelsen skal blant annet inneholde legens vurdering av om de materielle vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern i § 3-3 nr. 3 er oppfylt, eller om det er overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt) at vilkårene er oppfylt, slik at det kan etableres tvungen observasjon (jf. § 3-2 første ledd nr. 4). Legen må også vurdere pasientens samtykkekompetanse, jf. §§ 3-2 første ledd nr. 3 og 3-3 nr. 4. Det må være åpenbart for undersøkende lege at pasienten ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Undersøkende lege vil imidlertid ha kortere tid og mindre informasjon tilgjengelig for sin vurdering enn den faglig ansvarlige legen for etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det kan derfor ikke kreves like stor grad av sikkerhet og grundighet hos undersøkende lege. Undersøkende lege skal ikke treffe avgjørelse om samtykkekompetansen, men avgi en uttalelse. Avgjørelsen skal treffes av innleggende lege. Se nærmere om vurderingen av samtykkekompetanse under § 2-1.

Undersøkende lege må presisere om det henvises til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det kan imidlertid være vanskelig for legen etter en relativt kortvarig undersøkelse å være sikker på hva som er riktig alternativ. Dersom legen er i tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, men likevel finner det overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt) at pasienten fyller vilkårene, vil det riktige være å henvise til tvungen observasjon. Hvis legen derimot kjenner til pasienten fra tidligere konsultasjon, og symptomer på alvorlig sinnslidelse er tydelige, vil det (når også øvrige vilkår etter lovens § 3-3 nr. 3 vurderes oppfylt) være riktig å henvise til etablering av tvungent vern.

Ytterligere krav til uttalelsen er fastsatt i psykisk helsevernforskriften § 8. Uttalelsen skal sendes eller følge med pasienten til institusjonen der observasjonen eller vernet søkes etablert. Uttalelsen skal ikke være mer enn 10 dager gammel, jf. psykisk helsevernforskriften § 10.

Den faglig ansvarlige legen ved innleggelsesinstitusjonen er ikke er bundet av den undersøkende legens konklusjon. Faglig ansvarlig kan etablere tvungen psykisk helsevern selv om legen ved den forutgående legeundersøkelsen bare finner at det er grunnlag for tvungen observasjon. På samme måte kan faglig ansvarlig etablere tvungen observasjon selv om legen ved forutgående legeundersøkelse finner grunnlag for tvungent psykisk helsevern.

Annet ledd: Mange vil selv oppsøke helsehjelp dersom de får en psykisk lidelse. I andre tilfelle vil det være pårørende, nære venner eller andre nærstående personer som sørger for å formidle kontakt med lege. Hvis en person med antatt psykisk lidelse i ord eller handling motsetter seg en undersøkelse, gir § 3-1 annet ledd hjemmel for at kommunelegen kan treffe vedtak om tvungen legeundersøkelse.

Bakgrunnen for denne hjemmelen er at alvorlig psykisk syke personer kan mangle eller ha redusert sykdomsinnsikt, og derfor ikke forstå at det er behov for legeundersøkelse. Situasjonen vil da være at den antatte syke unndrar seg legeundersøkelse. I slike tilfeller kan det altså fattes vedtak om tvungen legeundersøkelse. Det er ikke nødvendig å treffe slikt vedtak der pasienten allerede befinner hos en lege som kan undersøke vedkommende.

Undersøkelsen bør gjennomføres av en annen enn den som fatter vedtak om tvungen legeundersøkelse (psykisk helsevernforskriften § 9 tredje ledd).

Kommunelegen kan treffe vedtak om tvungen legeundersøkelse ved behov, det vil si når vedkommende ut fra foreliggende opplysninger har grunn til å tro at vilkårene for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt.

Kommunelegen kan treffe vedtaket av eget tiltak, eller etter begjæring fra offentlig myndighet (§ 3-6 første ledd, jf. § 1-3) eller pasientens nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b).

Personen som saken gjelder, skal som hovedregel få mulighet til å uttale seg før vedtak treffes (§ 3-9 og forvaltningsloven § 16). Hvis varsling kan medføre at undersøkelsen ikke kan gjennomføres, eller innhenting av uttalelse av andre grunner ikke er mulig, kan dette være omstendigheter som gjør at forhåndsvarsling kan unnlates, jf. forvaltningsloven § 16 siste ledd.

Dersom den som skal undersøkes motsetter seg undersøkelsen, til tross for at det er truffet vedtak om tvungen legeundersøkelse, kan vedkommende hentes og undersøkes ved bruk av tvang. Offentlig myndighet (politi) har plikt til å bistå for å sikre at legeundersøkelse blir gjennomført i henhold til lovens bestemmelser (§ 3-6 annet ledd). Se også rundskrivet Helsetjenestens og politiets ansvar for personer med psykisk lidelse, herunder vedlegg om flytskjema for etablering av tvungent psykisk helsevern, og kapittel 10 om dekning av utgifter i forbindelse med politiets bistand, (inkl. ødelagt lås/dør).

Noen ganger vil ambulansepersonell være de første som kommer i kontakt med en alvorlig psykisk syk person. Det må da vurderes konkret om det skal tas initiativ til en tvungen legeundersøkelse på stedet eller om ambulansepersonellet kan transportere vedkommende til lege for undersøkelse. Se Helsedirektoratets brev av 16. mars 2021 (jnr. 21/3472).

Tredje ledd fastsetter saksbehandlingsregler for vedtak om tvungen legeundersøkelse.

Vedtaket skal straks nedtegnes, og begrunnelsen for tiltaket skal fremgå av vedtaket. Vedtaket skal også opplyse om hvem som eventuelt har fremsatt begjæring om tvungen undersøkelse og gitt uttalelse i saken (psykisk helsevernforskriften § 7).

Vedtaket skal signeres av den som fatter vedtaket. Unntaksvis kan det være behov for å skjerme vedtaksfatter mot trusler og sjikane fra pasient. Det bør i slike tilfeller vurderes om det er en annen som kan fatte vedtak om tvungen undersøkelse. Dette kan for eksempel være aktuelt der en har erfaring for at det er en bestemt person som er gjenstand for pasientens truende eller sjikanøse atferd. Dersom bytte ikke er mulig eller aktuelt, kan lederen til den som har fattet vedtaket, undertegne. Hvilken
virksomhet som har fattet vedtaket om tvungen undersøkelse (kommunelegen, eller for eksempel legevakten dersom myndigheten er delegert dit), må i alle tilfelle framgå. Begrunnelsen for å skjerme vedtaksfatter, bør dokumenteres i virksomhetens saksbehandlingssystem.

Kommunelegens vedtak om tvungen legeundersøkelse er ikke å anse som helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 3 tredje ledd.

Ettersom kommunelegens vedtak ikke er del av helsehjelpen og kommunelegen ikke har noe oppfølgingsansvar for vedtaket, vil spørsmål om eventuell utlevering av journalnotat fra legeundersøkelsen til kommunelegen følge de alminnelige regler om utlevering av taushetsbelagte opplysninger i helsetjenesten. Det mest aktuelle er at pasienten samtykker til at journalnotat eller opplysninger blir gitt til kommunelege.

Pasienten kan klage på vedtak om tvungen legeundersøkelse. Klagen rettes til statsforvalteren. Klagen har ikke oppsettende virkning. Det betyr at iverksettelse av tiltaket ikke må utsettes mens man venter på at statsforvalteren behandler klagen.

Kommunelegens beslutning om ikke å fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse kan ikke påklages. Dersom nærmeste pårørende eller offentlig myndighet er uenige i beslutningen og mener det fortsatt er behov for tvungent vern, må de eventuelt begjære tvungen legeundersøkelse på nytt.

Fjerde ledd gir hjemmel for at det kan gis forskrift om delegering av kommunelegens myndighet. Dette er gjort i psykisk helsevernforskriften § 9. 

Bestemmelsen fastsetter vilkårene for etablering og opprettholdelse av tvungen observasjon. Se også psykisk helsevernforskriften §§ 10 og 11.

I bestemmelsens første ledd fastsettes de generelle vilkårene for etablering og opprettholdelse av tvungen observasjon. Vilkårene sammenfaller med vilkårene for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, og for det nærmere innholdet i de enkelte vilkårene vises det derfor til kommentarene til § 3-3.

Vedtak om tvungen observasjon treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Opprettholdelse av vedtaket forutsetter at vilkårene til enhver tid er oppfylt, og faglig ansvarlig må således vurdere dette fortløpende (§ 3-7 første ledd).

Formålet med tvungen observasjon er å skaffe forsvarlig grunnlag for å vurdere om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt (§ 3-3). Det er ikke anledning til å benytte tvungen observasjon som hjemmelsgrunnlag for å holde tilbake pasienter som vurderes å ha behov for innleggelse (for eksempel på grunn av suicidalitet), dersom det ikke er overveiende sannsynlig at vilkårene er oppfylt. I denne sammenheng bemerkes at tilbakeholdelse i helt spesielle tilfeller vil kunne hjemles i nødrettslige betraktninger. I løpet av observasjonstiden skal det utredes om pasienten oppfyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern (§ 3-3). Observasjonen vil innebære at lege/psykiater, psykolog og annet personell vurderer pasientens mentale og fysiske tilstand. Observasjonen kan gjennomføres i eller utenfor institusjon, eksempelvis ved at pasienten bor hjemme og møter til observasjon ved en poliklinikk.

Pasienter som er underlagt tvungen observasjon, kan ikke underlegges behandling med mindre de samtykker til det. Bestemmelsen i loven § 4-4 kommer ikke til anvendelse.

Første ledd nr. 3: Etter lovendringer i psykisk helsevernloven i 2017 er det et vilkår for tvungen observasjon at pasienten mangler samtykkekompetanse. Se kommentarer til § 3-3 nr. 4, samt nærmere om vurderingen av samtykkekompetanse under kommentarene til § 2-1.

Første ledd nr. 4: Bestemmelsen fastsetter som vilkår for tvungen observasjon at det må være "overveiende sannsynlig" at vilkårene i § 3-3 nr. 3 er oppfylt. Dette innebærer at det må foreligge alminnelig sannsynlighetsovervekt (mer enn 50 prosent sannsynlig) for at vilkårene er oppfylt (alvorlig sinnslidelse og ett tilleggsvilkår).

Annet ledd første punktum fastsetter at tvungen observasjon som utgangspunkt ikke kan vare lenger enn ti dager. Observasjonstiden regnes i kalenderdager, uavhengig av helligdager og lignende, fra det klokkeslett vedtaket om tvungen observasjon ble truffet.

Tvungen observasjon skal ikke opprettholdes lenger enn det som er strengt nødvendig for å bringe på det rene om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Tiltaket må således avbrytes så snart forholdene tilsier det, enten ved at det treffes vedtak om opphør, eller ved at det etableres tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) før eller ved utløpet av denne fristen. Det må i tilfelle treffes vedtak om tvungent psykisk helsevern etter § 3-3.

Annet ledd annet punktum gir hjemmel for å forlenge observasjonstiden med ytterligere ti dager i tilfeller der dette anses strengt nødvendig av hensyn til pasientens tilstand. Dette kan bare gjøres dersom kontrollkommisjonens leder samtykker til det. Observasjonstiden kan ikke forlenges basert på pasientens samtykke, selv om ordlyden i psykisk helsevernloven § 3-2 annet ledd første punktum kan forstås slik om bestemmelsen lese isolert. Det går fram av særmerknadene til bestemmelsen i forarbeidene i Ot. prp. nr. 65 (2005-2006) (regjeringen.no) at forlengelse er avhengig av samtykke fra kontrollkommisjonens leder. Det bemerkes for øvrig at det etter lovendringen i 2017 ble et vilkår for tvungen observasjon at pasienten mangler samtykkekompetanse (bortsett fra der pasienten er til fare for eget liv eller andres liv eller helse). Å basere forlengelse av tvungen observasjon på pasientens samtykke er ikke forenlig med dette vilkåret.

Kontrollkommisjonens avgjørelse kan ikke påklages, verken ved forlengelse eller nektet forlengelse av observasjonstiden.

Begrepet "strengt nødvendig" innebærer at det skal mye til for forlengelse av observasjonstiden, og forespørsel om dette bør derfor bare fremsettes i spesielle tilfeller. Observasjonstiden er gjort kort av hensyn til pasientens rettssikkerhet. Observasjon gjennomføres fordi man ikke er sikker på at vilkårene for tvungent psykisk helsevern foreligger. I tråd med Den europeiske menneskerettskonvensjon artikkel 5 bør derfor observasjonstiden være kortest mulig. Forlengelse vil særlig være aktuelt hvor pasienten har både rusrelaterte og psykiske lidelser, og hvor det er uklarhet rundt årsakssammenhengen. Forlengelse kan også være aktuelt der det kan foreligge en symptomoppblomstring som følge av bråseponering av antipsykotika (rebound-effekt).

Forespørsel bør helst gjøres skriftlig og bør fremsettes så tidlig at kontrollkommisjonens leder får anledning til å vurdere spørsmålet på forsvarlig måte. Ved tidsnød kan en skriftlig forespørsel eventuelt ettersendes. Lederen bør kontaktes innenfor normal arbeidstid.

Bestemmelsen fastsetter vilkårene for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern. Se også psykisk helsevernforskriften §§ 10 og 11.

Vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern kan bare treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Opprettholdelse av vedtaket forutsetter at vilkårene er oppfylt, og faglig ansvarlig må således vurdere dette fortløpende (§ 3-7 første ledd).

Nr. 1 - Frivillighet

Første ledd nr. 1 slår fast at tvungent psykisk helsevern som hovedregel ikke kan etableres uten at det først er forsøkt å få til frivillig behandling av den aktuelle psykiske lidelsen. Det er gjort unntak for tilfeller der dette har vært forsøkt uten å føre frem, for eksempel på grunn av manglende oppfølgning fra pasientens side. Det er også gjort unntak dersom det anses som åpenbart formålsløst å forsøke frivillig vern. Sistnevnte alternativ er aktuelt når en pasient ikke ønsker behandling eller mangler samtykkekompetanse, se kommentarer til denne bestemmelsens nr. 4 og § 2-1.

Spørsmålet om frivillighet vurderes som et selvstendig vilkår ved etablering av tvungent psykisk helsevern. Ved vurdering av opprettholdelse/forlengelse/opphør av vernet vurderes spørsmålet om frivillighet som en del av helhetsvurderingen (Rt. 2001 s.1481).

Nr. 2 – To legeundersøkelser

Bestemmelsen fastsetter et krav om at pasienten skal undersøkes av to leger, og at den ene av legene må være uavhengig av institusjonen der det tvungne vernet eventuelt skal etableres. Begrunnelsen for dette, er hensynet til pasientens rettssikkerhet. Også i de unntaksvise tilfeller der pasienten kommer direkte til institusjon, må vedkommende undersøkes av lege uavhengig av institusjonen.

Lovens system legger opp til at den første legeundersøkelsen vanligvis skal foretas av en lege utenfor det psykiske helsevernet, for eksempel lege i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kravet om uavhengighet er imidlertid ikke til hinder for at undersøkelsen kan foretas av lege som er ansatt i det psykiske helsevern, for eksempel ved en psykiatrisk poliklinikk eller ved et distriktspsykiatrisk senter. Hvorvidt denne legen er uavhengig av den ansvarlige institusjon må vurderes konkret. Det avgjørende er om poliklinikken eller senteret er organisert på en slik måte at den eksterne legen ikke har samme nærmeste overordnede som faglig ansvarlig for vedtak. Også andre andre forhold kan føre til at uavhengighetskravet ikke er oppfylt, for eksempel tett kontakt og/eller avhengighetsforhold mellom enhetene der de to legene arbeider. Eksempler på dette kan være stor grad av felles lokaler og fasiliteter, og/eller løpende fellesmøter. Den legen som undersøker pasienten først, bør heller ikke konferere med aktuelle faglig ansvarlig om sin vurdering av om vilkårene for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Så lenge dette ikke er tilfelle, er det ikke noe i veien for at tvungent psykisk helsevern kan etableres på bakgrunn av undersøkelser foretatt av to leger som er tilknyttet samme helseforetak.

Se også lovens § 3-1, som regulerer gjennomføringen av legeundersøkelsen utenfor institusjon, og kommentarene til denne.

Den andre legeundersøkelsen skal foretas av lege ved institusjonen der det tvungne vernet skal etableres. Undersøkelsen foretas i praksis ofte av faglig ansvarlig i forbindelse med dennes personlige undersøkelse av pasienten, jf. § 3-3 a første ledd. Dersom faglig ansvarlig er psykolog, må pasienten i tillegg undersøkes av en lege ved institusjonen.

Nr. 3 – Hovedvilkåret - «alvorlig sinnslidelse»

Hovedvilkåret for etablering av tvungent psykisk helsevern er at pasienten har en «alvorlig sinnslidelse». Begrepet er videreført fra psykiatriloven av 1961, og forarbeider og rettspraksis til denne loven er derfor fremdeles relevante for tolkningen av begrepet.

Begrepet "alvorlig sinnslidelse" er et rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose. Psykoser (herunder rusutløste psykoser) faller inn under begrepets kjerneområde.

Også enkelte andre tilstander enn psykose omfattes av lovens hovedvilkår. Når det gjelder hvilke grensetilfeller dette gjelder, vil man stå overfor en helhetsvurdering der ikke bare selve sykdomstilstanden, men også utslagene den gir seg, må tillegges vekt. Spørsmålet er om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand.

Som eksempel på tilfeller der hovedvilkåret kan være oppfylt uten at pasienten er psykotisk, nevnes alvorlige grader av spiseforstyrrelser og/eller personlighetsforstyrrelser. Ved den konkrete vurderingen av om en pasient med slik lidelse oppfyller lovens hovedvilkår, må det legges vekt på pasientens atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer. I tillegg kan det legges vekt på sykdommens alvorlighetsgrad og hvor lenge tilstanden har vart. Høyesterett har i en dom fra 2015 (Rt. 2015 side 913) redegjort for hvilke tilfeller anoreksi kan karakteriseres  som en alvorlig sinnslidelse. Eksempler fra rettspraksis på at hovedvilkåret er vurdert oppfylt ved personlighetsforstyrrelse finnes i Borgarting lagmannsretts dommer LB-2023-25634 og LB-2013-91092.

Det vil altså være art og grad av psykiske symptomer som avgjør om hovedvilkåret er oppfylt. I denne vurderingen er det ikke relevant om symptomene er utløst av rusmiddelmisbruk eller andre årsaker.

For pasienter med kroniske psykoselidelser kan vilkåret være oppfylt også på tidspunkter der pasienten ikke har psykotiske symptomer. Dette følger av rettspraksis, som sier at lovens hovedvilkår sikter til grunnlidelsen, og at lovens hovedvilkår vil være oppfylt også i situasjoner der en pasients psykose blir holdt i sjakk av antipsykotisk medikasjon. (Rt. 1993 s. 249 og Rt. 2001 s.1481). Disse synspunktene er blitt kritisert i juridisk teori, som mener at rettspraksis har forskjøvet begrunnelsen for tvang fra funksjonssvikt til diagnose (Georg Høyer i «Tilbakeslag for psykiatriske pasienters autonomi og rettssikkerhet», Lov og Rett 1995 og Bjørn-Henning Østenstad i NOU: 2011: 9, vedlegg 3 side 302). Den praktiske betydningen av denne rettspraksisen, svekkes med innføringen av manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern. Dette fordi en pasient som er behandlet en periode og blitt helt eller delvis symptomfri, ofte vil ha gjenvunnet samtykkekompetansen og derfor ikke lenger oppfyller vilkåret for tvungent vern. Se nr. 4 nedenfor.

Selv om vilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt, kan man likevel vurderes å ha samtykkekompetanse. Se kommentaren til § 2-1.

Nr. 3 bokstav a og b oppstiller to tilleggsvilkår for etablering av tvungent psykisk helsevern, hver med to alternativer. Det er tilstrekkelig at ett av disse fire alternativene er oppfylt.

Nr. 3 bokstav a – Behandlingsvilkåret

Behandlingsvilkåret har to alternative vilkår.

Det første alternativet - behandlingsvilkårets positive side - forutsetter at pasienten uten tvungent psykisk helsevern vil få sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert.

Begrepet "vesentlig bedring" må forstås slik at det kreves at pasientens tilstand vil bli merkbart bedre. Med "i betydelig grad redusert" menes det at må dreie seg om en reduksjon i utsiktene som vil få store og merkbare konsekvenser for pasienten.

Ved vurderingen av om behandlingsvilkårets positive side er oppfylt, vil vurderingstemaet være hvordan pasientens sinnstilstand vil utvikle seg dersom vedkommende kommer under tvungent psykisk helsevern, sammenlignet med hvordan utviklingen vil bli uten slikt vern. Oppfyllelse av vilkåret forutsetter at pasienten klart forventes å bli langt bedre med tvungen psykiatrisk behandling enn uten.

Rettssikkerhetsmessige hensyn tilsier at den aktuelle helbredelse eller bedring må oppstå i forholdsvis nær fremtid for at vilkåret skal være oppfylt, men det er ikke oppstilt et tidskrav her på samme måte som for behandlingsvilkårets negative side, se nedenfor.

Det andre alternativet - behandlingsvilkårets negative side - forutsetter at det vurderes å være stor sannsynlighet for at pasienten uten tvungent vern i meget nær fremtid vil få sin tilstand vesentlig forverret. Dette er et strengt vilkår. Bruk av tvang overfor pasienter som er godt eller optimalt behandlet vurderes å være et svært inngripende tiltak og skal kun benyttes innenfor snevre rammer. Vilkåret vil vanligvis være mest aktuelt etter at pasienten har vært under tvungent psykisk helsevern en stund (som grunnlag for å opprettholde vernet).

Også ved vurderingen av om dette vilkåret er oppfylt, må det foretas en sammenligning av pasientens prognose med og uten tvungent psykisk helsevern.

Kravet om "stor sannsynlighet" innebærer at det kreves mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt for vesentlig forverring innenfor lovens tidsperspektiv.

Kravet om at pasienten må få sin tilstand "vesentlig forverret" innebærer at pasienten uten tvungent psykisk helsevern må bli merkbart verre, og at dette derfor vil få store konsekvenser for vedkommende.

Når det gjelder kravet om at forverringen må skje i løpet av "meget nær fremtid", er det i lovens forarbeider antydet en grense på to måneder frem i tid. Dette er blitt modifisert gjennom rettspraksis, men samtidig har Høyesterett uttalt at seks måneder vil være for lang tid i forhold til lovens krav (Rt. 2001 s. 752).

Høyesterett har i to dommer der pasienten fikk antipsykotika i depotform, lagt til grunn at forverring innen tre til fire måneder oppfylte tidskravet (Rt. 2014 s.801 og HR-2016-1286-A). Dommene likestiller første- og andregenerasjons antipsykotika i depotform, selv om andregenerasjon har noe lenger virketid. Høyesterett utelukker ikke en ytterligere utstrekking av grensen avhengig av virketiden for legemidlet og det individuelle reaksjonsmønsteret for den enkelte pasient, men uttaler samtidig at grensen på tre til fire måneder bør gjelde hovedtyngden av pasienter med depotmedikasjon og utstrekking kan bare skje i mer spesielle tilfeller. Noe vesentlig ut over tre til fire måneder kan det ikke være tale om når hensyn tas til den relativt snevre rammen som følger av lovens ordlyd (Rt. 2014 s. 801).

Ved behandling med antipsykotika i tablettform er virketiden for legemiddelet kortere, og det må da også legges til grunn en kortere tidsfrist for forverring. En tidsramme på inntil to til tre måneder er i samsvar med lagmannsrettspraksis (LF-2015-035392 og LG-2015-129513). Det må foretas en sammensatt, faglig vurdering av tilfeller hvor tabletter benyttes, hvor det er tatt hensyn til individuelle forskjeller, virketid for tabletter og betydningen av andre tiltak.

Utgangspunktet for beregningen av hvor lang tid forverringen tar, er tidspunktet da vurderingen foretas, for eksempel ved etablering av tvungent vern eller ved vurdering av om slikt vern skal opprettholdes. Utgangspunktet er altså ikke det tidspunktet det antas at pasienten vil slutte å ta antipsykotika

Innimellom kan det godtgjøres at pasienten vil fortsette behandlingen frivillig en tid, men senere seponere tablettene eller unndra seg depot mot helsefaglige råd. Her må det vurderes konkret hvor lang tid det vil gå før en vesentlig forverring inntrer. Legges det til grunn at det vil gå særlig mer enn henholdsvis to-tre måneder (tablettmedikasjon) eller tre-fire måneder (depotmedikasjon) før en vesentlig forverring inntrer, inkludert den tiden pasienten frivillig tar tabletter eller får depotmedikasjon, vil tidskravet ikke være oppfylt. Dette kan i praksis bety at dersom en pasient er villig til å ta én depotsprøyte frivillig etter opphør av tvungent vern, vil tidskravet ikke være oppfylt.

I tilfeller der behandlingsvilkårets negative side er det eneste aktuelle tilleggsvilkåret, vil helhetsvurderingen komme sterkt inn. Se nr. 7 nedenfor. Faglig ansvarlig og kontrollkommisjonen må ved vurderingen av disse pasientene dessuten være særskilt oppmerksomme på at de, som følge av den behandlingen de har fått, kan ha gjenvunnet samtykkekompetansen, og derfor ikke oppfyller vilkåret for tvungent vern i § 3-3 nr. 4 (manglende samtykkekompetanse). Se nærmere under kommentarene til § 2-1.

Nr. 3 bokstav b – Farevilkåret (farevurderinger)

Også farevilkåret har to alternativer. Pasienten må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare enten for eget eller for andres liv eller helse.

Oppfyllelse av vilkåret forutsetter at det vurderes å være årsakssammenheng mellom pasientens sinnslidelse og faremomentet. Et eksempel på manglende årsakssammenheng kan være en pasient med selvmordsrisiko, der risikoen knytter seg til langt fremskreden somatisk lidelse og ikke har sammenheng med sinnslidelsen.

Som ved behandlingsvilkåret, må det også ved vurderingen av om farevilkåret er oppfylt, foretas en sammenligning av pasientens sinnstilstand med og uten tvungent psykisk helsevern. Farevilkåret kan være oppfylt selv om pasienten som er under tvungent psykisk helsevern, er så godt behandlet at vedkommende under disse forholdene ikke anses å utgjøre en fare. Det sentrale er om vedkommende uten tvungent psykisk helsevern vil utgjøre en fare.

I en dom fra Høyesterett (HR-2020-1167-A), som gjaldt en pasient med spiseforstyrrelser, ble det lagt til grunn at "fare for eget liv" ikke er begrenset til å gjelde fare for selvmord, men at det også omfatter tilfeller der det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for pasientens liv uten at dette er knyttet til selvmordsfare.

Med «fare for liv» menes for eksempel fare for suicid, fare for død som konsekvens av alvorlig spiseforstyrrelser eller livstruende atferd. Med fare for andres liv menes for eksempel livstruende voldshandlinger eller annen atferd som kan true andres liv.

Med «fare for helse» menes i utgangspunktet både fare for fysisk og psykisk helse, men ved fare for pasientens egen psykiske helse vil man benytte behandlingsvilkåret som tilleggsvilkår. Fare for psykisk helse hos andre vil kunne være fare for psykiske reaksjoner som følge av trusler, stalking og lignende. Det vil også kunne gjelde psykisk overlast hos barn som følge av foreldres handlemåter i psykotisk tilstand. Der barn og unge er berørt vil et skadepotensial lettere kunne foreligge enn der voksne utsettes for fare. Se HR-2023-2018-A. Se Helsedirektoratets brev av 30. juni 2021 (jnr. 21/24126). Skaden skal være mer enn bagatellmessig. Fare for egen fysiske helse omfatter ikke bare selvskading, men også fare for at vedkommende forkommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.

Fare for ødeleggelse av materielle verdier omfattes ikke av farevilkåret.

Faren må for det første vurderes som «alvorlig». Dette vil si at den må innebære et kvalifisert skadepotensiale.

For det andre må faren vurderes som «nærliggende». Dette innebærer i henhold til rettspraksis at den må vurderes som reell, konkretiserbar og påregnelig. Dette betyr at faren må ha vist seg tidligere eller være dokumenterbar på annen måte. Ved vurderingen vil det blant annet være naturlig å se hen til eventuelle tidligere episoder med selvskading, vold eller trusler, og hvordan pasienten forholder seg til slike handlinger på vurderingstidspunktet.

Det følger av rettspraksis at det ikke kreves at faren vil oppstå innen en klart begrenset tidshorisont (Rt. 2001 s. 1481). Tidsmomentet er likevel relevant ved vurderingen av den konkrete påregneligheten for at kvalifiserte faresituasjoner vil oppstå. Desto lenger frem i tid, desto mindre blir påregneligheten for at faren vil materialisere seg.

God dokumentasjon knyttet til fare er viktig.

Når det gjelder vurderingen av selvmordsrisiko, vises det til Nasjonal retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Faglig ansvarlig må være oppmerksom på at spesielt mer kronisk selvmordsfare kan være vanskelig å bedømme, og det foreligger en risiko for at pasienter holdes tilbake på tvang i lengre tid enn det rettslig sett er grunnlag for.

Dersom det foreligger opplysninger som tilsier at pasienten kan utgjøre en fare for andres liv og helse, er det viktig at det gjøres systematiske voldsrisikovurderinger, for eksempel ved hjelp av verktøy som HCR-20 eller V-risk. Det vises til Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser.

Begrunnelse og dokumentasjon for fare kan være mangelfull. Erfaringsmessig gjelder det særlig for voldshistorikk utenfor institusjon. Dette svekker pasientens rettsikkerhet. Samtidig er det en trussel for samfunnsvernet dersom pasienter feilaktig vurderes til ikke å utgjøre en fare fordi relevant dokumentasjon mangler.

Betydningen av tilstrekkelige farevurderinger blir satt på spissen med innføring av manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern fra 1. september 2017 (se § 3-3 nr. 4). En kan anta at faglig ansvarlig, kontrollkommisjonene og domstolene frem til nå har unnlatt å vurdere farevilkåret eller lagt mindre vekt på dette vilkåret, dersom fare har vært mangelfullt dokumentert og pasienten uansett har oppfylt behandlingsvilkåret. Samtykkekompetente pasienter vil etter lovendringen ikke kunne holdes tilbake i tvungent vern med grunnlag i behandlingsvilkåret, og det blir derfor avgjørende med tilstrekkelig dokumentasjon og vurdering av fare dersom det foreligger opplysninger om at farevilkåret kan være oppfylt.

Dersom det foreligger opplysninger om at pasienten utgjør en fare, men opplysningene er usikre eller ikke i tilstrekkelig grad belyser hvorvidt pasienten utgjør en "nærliggende og alvorlig fare", må faglig ansvarlig innhente ytterligere opplysninger. Både den kommunale helse- og omsorgstjenesten, offentlige myndigheter og pårørende kan ha informasjon om farepotensialet.

Se mer om helsepersonells adgang til å utveksle pasientopplysninger med nærmeste pårørende, helsepersonell politi og andre offentlige instanser under kommentarene til § 3-3 a første ledd.

Nr. 4 - Pasienten mangler samtykkekompetanse

Etter lovendringer i psykisk helsevernloven fra 1. september 2017 er det som utgangspunkt et vilkår for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern at pasienten mangler samtykkekompetanse. Det betyr at pasienter som har samtykkekompetanse, kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern. Og pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, får rett til å avslutte behandlingen. Denne retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling, og selv om konsekvensene er at pasienten igjen blir så dårlig at vilkårene for etablering av tvang på nytt kan bli oppfylt.

Se nærmere om vurdering av samtykkekompetanse under kommentarene til § 2-1.

I nr. 4 annet punktum gjøres unntak fra vilkåret om samtykkekompetanse dersom pasienten er til nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Unntaket er begrunnet i samfunnsvernet. Hensynet til pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett må her vike for hensynet til andre mennesker. Se nærmere om farevurderingen under nr. 3 bokstav b ovenfor.

Videre gjøres det unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse, der det er fare for pasientens eget liv, som ved alvorlig selvmordsforsøk eller nærliggende og alvorlig selvmordsrisiko. Dette unntaket er motivert av sterke etiske hensyn og menneskerettslige forpliktelser knyttet til å redde liv. Det er de samme hensynene som kommer til uttrykk i helsepersonells plikt til å gi øyeblikkelig hjelp ved akutt selvmordsfare, jf. helsepersonelloven § 7.

Den naturlige forståelsen av lovens ordlyd "fare for eget liv" er at unntaket omfatter enhver fare for pasientens liv som er tilstrekkelig nærliggende og alvorlig, uansett hva faren består i. Forarbeidene nevner imidlertid kun selvmord. I en dom fra Høyesterett (HR-2020-1167-A), som gjaldt en pasient med spiseforstyrrelser, ble det drøftet om bestemmelsen skulle tolkes innskrenkende til kun å omfatte fare for selvmord, men flertallet mente det ikke var grunnlag for en slik fortolkning . Det innebærer at unntaket "fare for eget liv " ikke er begrenset til å gjelde fare for selvmord, men at det også omfatter tilfeller der det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for pasientens liv uten at dette er knyttet til selvmordsfare.

Det er ikke gjort unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse ved fare for pasientens egen helse. I slike situasjoner må pasienten mangle samtykkekompetanse for å kunne underlegges tvungent vern. Pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett går altså foran hensynet til pasientens helse. Dette er i tråd med det alminnelige utgangspunktet i helseretten, og tilsvarer en samtykkekompetent persons rett til å avslå somatisk behandling selv om konsekvensene er svært alvorlige, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Regelen baserer seg på en antakelse om at samtykkekompetente personer som hovedregel vil ta hensiktsmessige valg for å ivareta og optimalisere egen helse. Regelen respekterer pasientens rett til å gjøre andre vurderinger enn helsepersonell av hva som er hensiktsmessig, og å legge større vekt på andre hensyn enn ivaretakelse og optimalisering av helsen.

I praksis innebærer dette for eksempel at en person med «alvorlig sinnslidelse», som er samtykkekompetent og driver selvskading uten å være til fare for eget liv, ikke kan holdes tilbake i tvungent vern. Tilsvarende vil gjelde for en alvorlig sinnslidende, men samtykkekompetent person, som vil seponere foreskrevne antipsykotika og derved får et gradvis funksjonsfall som gjør at vedkommende ikke klarer å ivareta sin egen helse – uten at dette er til fare for eget liv. Pasienten kan for eksempel mangle evne til å ivareta hygiene og næringsinntak, uten at dette er livsviktig og/eller følge opp somatiske lidelser som ikke er livstruende.

Når unntaket i nr. 4 annet punktum ikke omfatter fare for pasientens egen helse, innebærer det at man ikke kan iverksette tvangsinngrep med hjemmel i øyeblikkelig hjelp-bestemmelsen med den begrunnelse at det foreligger fare for pasientens helse. Helsepersonelloven § 7 pålegger helsepersonell en hjelpeplikt når det «er påtrengende nødvendig». Intensjonene med denne bestemmelsen støtter at det bør gjelde visse unntak når det gjelder å respektere pasientens beslutning om å nekte å ta imot helsehjelp. Bestemmelsen (helsepersonelloven § 7) skal imidlertid ikke tolkes slik at den gir en videre hjemmel til å bruke tvang ved behandling av psykiske lidelser enn det som følger av psykisk helsevernloven (Prop. 147 L (2015-16) side 24).

Nr. 5 – Institusjonens egnethet

Institusjonen der det tvungne vernet skal etableres (eller opprettholdes), må være godkjent i henhold til § 3-5. Slik godkjenning forutsetter blant annet at institusjonen oppfyller generelle krav til bemanning og fysisk utforming.

For å beskytte den enkelte pasient mot ren frihetsberøvelse og rene kontrolltiltak uten faglig innhold, er det i tillegg fastsatt et krav om at institusjonen må være faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. Det skal således foretas en konkret vurdering av om pasienten kan få et egnet tilbud ved institusjonen. Bestemmelsen gjelder uavhengig av om det aktuelle vedtaket dreier seg om tvungent psykisk helsevern med eller uten døgnopphold.

Kravet til faglighet innebærer at det i tillegg til kompetent behandlings- og pleiepersonell, må være tilgang til personellressurser som er gode nok til å gi pasienten tilfredsstillende behandling, omsorg, samt et tilfredsstillende aktivitetstilbud.

I vurderingen må det tas utgangspunkt i den enkelte pasients (behandlings)behov. Pasientsammensetningen ved den aktuelle institusjon vil da være sentral, for eksempel i forhold til kjønn, alder, rusproblematikk og grad av utagering. En ung jente bør for eksempel ikke plasseres på en avdeling med bare menn. Er pasienten ung, vil mulighet for skole, nettverk og aktiviteter også stå sentralt. En avdeling kan altså være egnet for én pasient, men ikke for en annen, avhengig av hvilke behov pasientene har. 

En beslektet problemstilling er om  barn under 18 år kan innlegges i voksenpsykiatrien. Det finnes ikke noe lovverk som regulerer dette konkret. Kompetansen hos BUP er særskilt rettet mot barn og unge. BUP vil derfor som utgangspunkt best kunne ivareta denne pasientgruppens behov i psykiatrien. Se også FNs konvensjon om barnets rettigheter artikkel 37 bokstav c  som gir et særskilt vern til barn og unge som frihetsberøves.

Det følger av prioriteringsveilederen for psykisk helsevern for voksne at: "Det bør være smidige overganger mellom psykisk helsevern for barn og unge og for voksne. Ungdom med mistanke om alvorlig psykisk lidelse (for eksempel psykose eller bipolar lidelse) bør kunne tas inn i psykisk helsevern for voksne noe tidligere enn ved fylte 18 år dersom det forventes et lengre pasientforløp. Tilsvarende bør ungdom som har et etablert behandlingsforløp i psykisk helsevern for barn og unge i større grad enn i dag tilbys kontinuitet utover fylte 18 år.". Se også Helsedirektoratets brev av 28. november 2022 (jnr.22/50362).

Institusjonen må være innrettet, utstyrsmessig og på annen måte, slik at den utgjør et egnet sted for å gi pasienten den hjelpen vedkommende trenger. Det gjelder for eksempel møblement, baderom, innredning og sikkerhetsnivå ved institusjonen.

Kravet om at institusjonen skal egne seg faglig og materielt for den enkelte pasient er absolutt. Konsekvensen av manglende oppfyllelse blir at tvungent vern ikke kan etableres ved institusjonen eller eventuelt må opphøre. Alternativt kan tvungent vern etableres ved en institusjon som oppfyller kravet, eller pasienten kan overføres til slik institusjon (§ 4-10). Ved overføring kan pasienten holdes tilbake ved institusjonen i en kort periode i påvente av plass ved egnet institusjon.

Nr. 6 – Pasientens rett til å uttale seg

Bestemmelsen tydeliggjør at pasienten skal få anledning til å uttale seg før vedtak blir truffet. I bestemmelsen vises til § 3-9, hvor det fremkommer at også nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken, skal få anledning til å uttale seg før vedtak treffes. Opplysningene skal nedtegnes og vektlegges i forbindelse med vedtaket. Det skal legges særlig vekt på uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang.

Nr. 7 – Helhetsvurderingen

Etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern skal bygge på en helhetsvurdering. Selv om lovens øvrige vilkår er oppfylt skal det foretas en hensiktsmessighets- og rimelighetsvurdering, der det blant annet skal legges særlig vekt på hvilken belastning inngrepet medfører for pasienten og hvilken betydning det har for hans eller hennes livssituasjon. Høyesterett har uttalt at vurderingen av hva som er best for pasienten i utgangspunktet skal være objektiv (Rt. 2001 s.752).

Der tvangen er etablert eller opprettholdt for å kunne tvangsbehandle med legemidler, vil det blant annet være relevant å se hen til legemiddelets effekter og bivirkning, og om legemiddelets virkning klart oppveier bivirkningene. Andre momenter kan være:

• Pasientens motstand mot behandlingen. Dersom pasientens yter stor verbal og fysisk motstand, kan det være at den positive effekten ikke står i forhold til tvangsbruken som må utøves.
• Betydningen for behandlingsalliansen. Hvordan vil den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover?
• Hvor omfattende funksjonsnedsettelse for eksempel psykosen eller manien medfører. Noen ønsker og har erfaring med å komme gjennom maniske eller psykotiske faser uten legemidler. Her må eventuelle forhåndserklæringer og pasientens syn når vedkommende er symptomfri og samtykkekompetent tas i betraktning.
• Opplysninger om ulike oppfatninger i behandlergruppen rundt pasienten bør også trekkes inn. Uenigheter kan tale for større tilbakeholdenhet med tvangsbruk.
• Hvor lenge vedkommende har blitt behandlet uten eget samtykke. Er pasienten optimalt behandlet, slik at det kun dreier seg om vedlikeholdsbehandling, bør vedkommende på et tidspunkt «få prøve seg» uten legemidler. Dette også for å prøve hvorvidt behandlingen kan baseres på frivillighet

Helhetsvurderingen vil være spesielt sentral i tilfeller der kun behandlingsvilkårets negative side er aktuelt som tilleggsvilkår (nr. 3 bokstav a siste alternativ). Det vises til at lovgiver i forarbeidene til dette tilleggsvilkåret har uttalt at: «Tvungent psykisk helsevern er et så inngripende tiltak at dette ikke bør brukes mot noen bedrefungerende over lengre perioder uten at de får prøve seg for å se hvordan det går.» (Ot.prp. nr. 11 (1998-99) side 80). Tidsaspektet (tvangens varighet) er derfor av betydning der pasienten har gjenvunnet funksjonsevnen. I mange tilfeller vil bedre funksjonsevne også innebære at pasienten har gjenvunnet samtykkekompetansen, og vilkårene for bruk av tvang vil da ikke lenger være tilstede. Men dette vil ikke alltid være tilfelle; til tross for at tilnærmet optimal bedring er oppnådd, kan det fortsatt være slike brister i pasientens forståelse og resonnement at vedkommende ikke kan sies å være samtykkekompetent i forhold til tvangsvernet. Den økte vektleggingen av pasientautonomi i menneskerettigheter og nasjonalt lovverk, tilsier imidlertid at man også i slike situasjoner bør legge betydelig vekt på pasientens holdninger og ønsker i helhetsvurderingen, herunder kunnskap om pasientens holdninger til tvang i samtykkekompetente perioder.

I tilfeller der pasienten vurderes å utgjøre en fare for andres liv eller helse, skal det også foretas en helhetsvurdering, men hensynet til hva som isolert sett er den beste løsningen for pasienten skal tillegges mindre vekt.

Paragrafen stiller krav til saksbehandling og utforming av alle vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. De materielle vilkårene går fram av §§ 3-2 og 3-3.

Første ledd: Vedtak om å etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, eller vedtak om ikke å etablere tvungent psykisk helsevern, treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Faglig ansvarlig må foreta en vurdering av om vilkårene i §§ 3-2 første ledd nr. 1-7 og 3-3 nr. 1-7 er oppfylt eller ikke.

Grunnlaget for vurderingen vil være foreliggende opplysninger, som legeopplysninger som er fremlagt etter § 3-1, eventuelle uttalelser fra pasienten, vedkommendes nærmeste pårørende og eventuelt begjærende instans (§ 3-6). Ved vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern må det også ses hen til opplysninger fra eventuell forutgående periode med tvungen observasjon.

Faglig ansvarlig skal personlig undersøke pasienten. Dersom faglig ansvarlig er psykolog, må pasienten i tillegg undersøkes av en lege ved institusjonen (§§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2).

Særlig om innhenting av opplysninger fra andre

På tross av egen undersøkelse og foreliggende opplysninger, som for eksempel journalopplysninger og informasjon fra nærmeste pårørende, jf. § 3-9, kan grunnlaget for å vurdere om vilkårene for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern i enkelte tilfeller være utilstrekkelig. Da kan det være nødvendig å innhente ytterligere opplysninger.

En viktig kilde til informasjon er pårørende, som kan opplyse om pasientens tilstand uten medikasjon, pasientens syn på tvang og medikasjon i friske perioder og om pasienten utgjør en fare. En annen kilde til informasjon er andre deler av psykiske helsevern og den kommunale helsetjenesten, herunder fastlege og psykisk helsetjeneste i kommunen. For eksempel vil epikriser fra tidligere behandling i psykisk helsevern ofte være av betydning for en god vurdering av om vilkårene for tvungent vern er oppfylt. Videre vil politi eller andre offentlige instanser kunne være kilder til informasjon.

Helsepersonells taushetsplikt hindrer i utgangspunktet den faglig ansvarlig i å opplyse om at pasienten er innlagt til tvungent vern. Dette vil imidlertid ofte være en forutsetning for at den faglig ansvarlige kan få utlevert relevante og nødvendige opplysninger om pasienten fra kildene nevnt ovenfor.

Det finnes imidlertid flere unntak fra taushetsplikten, som kan gi adgang til å gi opplysninger om pasienten uavhengig av taushetsplikten:

Et viktig utgangspunkt er at den faglig ansvarlige kan utveksle informasjon med enhver som pasienten selv gir den faglig ansvarlige samtykke til å utveksle informasjon med, jf. helsepersonelloven § 22. Dersom pasienten selv ikke er i stand til å samtykke, kan samtykke gis av nærmeste pårørende, jf. helsepersonelloven § 22 tredje ledd.

Nærmeste pårørende har blant annet rett til informasjon om at det vurderes å treffe vedtak om tvungen observasjon og tvungent vern, jf. § 3-9, og faglig ansvarlig vil derfor ikke røpe taushetsbelagte opplysninger dersom vedkommende kontakter nærmeste pårørende for å innhente opplysninger om pasienten. Det samme gjelder for offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken, dvs. instans som har tatt initiativ til tvungen observasjon eller tvungent vern, jf. § 3-9. Dette vil for eksempel kunne være politiet.

Taushetsplikten er heller ikke til hinder for at faglig ansvarlig kontakter noen som allerede av andre grunner er kjent med at pasienten er underlagt tvungen observasjon eller tvungent vern, jf. helsepersonelloven § 23 nr.1. Det vil typisk være aktuelt i forhold til politiet når pasienten blir brakt til legevakt eller institusjon av politiet selv.

Videre kan det, uavhengig av taushetsplikten, utveksles informasjon med annet helsepersonell som samarbeider om behandlingen av pasienten eller tidligere har behandlet pasienten, herunder aktører i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, som fastlege og den psykiske helsetjenesten i kommunen, jf. helsepersonelloven §§ 25, 45 og 45a. En nærmere omtale av helsepersonells adgang til å utveksle journaler og epikriser på tvers av tjenestenivå og institusjoner, herunder i tilfeller der pasienten motsetter seg dette, finnes i Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven, se under §§ 45 og 45a.

I visse tilfeller kan også bestemmelsen i helsepersonelloven § 23 nr. 4 gi helsepersonell adgang til å gi opplysninger om pasienten til andre. Vilkåret er at tungtveiende offentlige eller private interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre. Vilkårene er strenge, jf. begrepet «tungtveiende interesser». Hensynene som taler for å utlevere opplysningene må være vesentlig tyngre enn hensynene til å bevare taushet om dem. Utlevering av opplysningene skal motvirke fare for skader av et visst omfang. Unntaket omfatter i hovedsak truende farer eller situasjoner der det er fare for en alvorlig skadevoldende handling - i utgangspunktet fare for menneskeliv og helse. Unntaket vil derfor være mest aktuelt å vurdere i situasjoner der man skal gjøre risikovurderinger av en pasient og/eller vurdere om farevilkåret i lovens § 3-3 bokstav b) er oppfylt. Det understrekes at innhenting av politiopplysninger ikke kan gjøres rutinemessig.

Den faglig ansvarlige kan for eksempel ha opplysninger fra journal, pårørende og helsepersonell som indikerer at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse, men opplysningene kan fremstå motstridende eller de lar seg ikke dokumentere eller verifisere i tilstrekkelig grad til å foreta en forsvarlig farevurdering. Det kan etter en konkret vurdering være rettmessig av faglig ansvarlig å kontakte for eksempel politiet for å få avklart forholdet tilstrekkelig. Ikke enhver opplysning åpner for at politiet kan kontaktes. Opplysningene må gi grunn til å tro at det kan være en «nærliggende og alvorlig fare» for at unntaket i bestemmelsen kan brukes.

Helsepersonellet skal ikke utlevere flere opplysninger enn det som er nødvendig for formålet, og som regel vil det være tilstrekkelig å opplyse om at pasienten er under tvungent psykisk helsevern, samt indikere type opplysninger man ønsker utlevert og til hvilket formål.

Instanser det kan være aktuelt å kontakte, kan for eksempel være politi eller barnevern. Det må imidlertid gjøres en konkret vurdering i den enkelte sak av om det er grunn til å tro at de kan besitte relevante eller avgjørende opplysninger. Politiet vil for eksempel kunne bistå med informasjon om dommer og opplysninger fra straffe- og bøteregisteret som viser om pasienten tidligere har vært siktet eller dømt og i så fall for hva, anmeldte forhold som er henlagt på grunn av pasientens psykiske tilstand, prejudisielle eller rettspsykiatrisk erklæringer og ilagte besøksforbud. Det er først og fremst handlinger som har eller kunne ha påført andre mennesker skader som vil være av betydning (vold, trusler, brannstiftelser og lignende), selv om også annen kriminalitet etter forholdene kan være relevant for en farevurdering.

Instansene må på grunnlag av henvendelsen fra faglig ansvarlig, selv vurdere om de har tilstrekkelig informasjon og hjemmelsgrunnlag til å utlevere etterspurte opplysninger til den faglig ansvarlige. Politi og barneverntjenesten reguleres av taushetspliktbestemmelsene i forvaltningsloven §§ 13-13 f samt særlovgivning for den aktuelle instansen.

Annet ledd bestemmer at vedtaket skal treffes snarest og senest innen 24 timer etter pasientens ankomst til institusjonen. Fristen er absolutt og gjelder uavhengig av helligdager og lignende. Fristen avbrytes ikke av at pasienten overføres mellom avdelinger/ institusjoner i denne perioden. Det skal også treffes vedtak om ikke å etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Vedtaket skal straks nedtegnes.

Tredje ledd stiller nærmere krav til begrunnelsen av vedtaket. Begrunnelsesplikten er en tydeliggjøring av krav som allerede følger av forvaltningsloven § 25 og alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper. Begrunnelsen skal bidra til å dokumentere at lovens krav er oppfylt og gi dem som kravene retter seg mot, en forklaring på vedtaket. Begrunnelsen kan styrke forståelsen for vedtaket og vil være grunnlaget for å klage.

I tredje ledd nr. 1 oppstilles krav om at faglig ansvarliges vurdering av vilkårene i §§ 3-2 første ledd nr. 1-7 og 3-3 nr. 1-7 skal fremgå av vedtaket.

I tredje ledd nr. 2 kreves at det opplyses om pasienten er overført fra frivillig vern, jf. § 3-4. Det er som utgangspunkt ikke tillatt å overføre en pasient fra frivillig til tvungent vern. Det er gjort unntak fra dette dersom pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Vedtaket må begrunne hvorfor faglig ansvarlig finner at vilkårene for å benytte unntaket er oppfylt.

Tredje ledd nr. 3 krever en redegjørelse for hvordan fordelene og ulempene ved tvangsinngrepet, herunder forventet behandlingsmessig effekt og risiko for varig skade som følge av inngrepet, er vurdert. Denne redegjørelsen kan inngå i helhetsvurderingen som skal gjøres etter §§ 3-2 nr. 7 og 3-3 nr. 7, og som også skal nedfelles i vedtaket. Se kommentarene til nr. 1 ovenfor.

Tredje ledd nr. 4 krever at det opplyses om pasientens holdning til og erfaring med bruk av tvang. Det må foretas en konkret vurdering av all informasjon om hvordan pasienten stiller seg til bruk av tvang. Det bør i en slik vurdering blant annet legges vekt på hvor klare de negative holdningene er, hvor faste de er over tid, hvor nært i tid de ligger og hvor dekkende de er for den aktuelle beslutningen. Denne vurderingen må fremgå av vedtaket

Tredje ledd nr. 5 krever at vedtaket redegjør for pasientens syn på frivillige tiltak. Her må det redegjøres for hvilke tiltak som er foreslått og pasientens syn på disse.

Det fremgår av fjerde ledd at vedtak om etablering eller vedtak om ikke å etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan påklages til kontrollkommisjonen. Klageberettiget er pasienten, hans eller hennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b) Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.  I tillegg har eventuell offentlig myndighet som har fremsatt begjæring om tvungent psykisk helsevern (§ 3-6), klagerett. 

For mer informasjon om nærmeste pårørendes og offentlig myndighets rett til informasjon om vedtaket, se kommentarer til psykisk helsevernforskriften § 10.

Dersom kontrollkommisjonen ved klage på vedtak om ikke å etablere tvungent psykisk helsevern, finner at vilkårene er oppfylt, kan den i utgangspunktet velge mellom å treffe nytt vedtak eller å oppheve vedtaket og sende saken tilbake til faglig ansvarlig for ny vurdering (forvaltningsloven § 34 siste ledd). Kontrollkommisjonen bør vise varsomhet med å endre institusjonens/faglig ansvarliges vedtak om ikke å etablere tvungent psykisk helsevern, da dette pålegger institusjonen/faglig ansvarlig å gjennomføre et tvangsvedtak som institusjonen/faglig ansvarlig ikke selv finner at det er grunnlag for.

Klagebehandlingen omfattes av forvaltningsloven. Dette innebærer blant annet at klagefristen som utgangspunkt er tre uker (forvaltningsloven § 29).

Fjerde ledd annet punktum gir pasienten utvidet frist til å klage på vedtak om etablering av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Pasienten kan påklage slikt vedtak inntil tre måneder etter at vernet er opphørt.

Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (§ 1-7).

I femte ledd er det tatt inn en hjemmel for Kongen i statsråd til å gi forskrifter om vedtak og klage etter§ 3-3 a. Dette gir hjemmel for å stille ytterligere krav om vedtak og klage enn det som følger av lovbestemmelsen, herunder hjemmel for å videreføre dagens regler om dette i psykisk helsevernforskriften.

Første ledd fastsetter et forbud mot direkte overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern eller til tvungen observasjon (konvertering av rettslig status). Konverteringsforbudet gjelder både pasienter som er innlagt ved en institusjon og pasienter som følges opp poliklinisk. Konverteringsforbudet gjelder også når tilstanden til en pasient som er under frivillig behandling blir forverret, og pasienten som følge av dette mister samtykkekompetansen i relasjon til helsehjelpen. Pasienten kan da ikke lenger samtykke til hjelpen, og frivillig behandling er ikke lenger aktuelt. Etablering av tvungent vern må da vurderes.

Konverteringsforbudet er begrunnet i hensynet til at pasienter ikke skal unnlate å oppsøke behandling i det psykiske helsevernet av frykt for å bli tvangsinnlagt.

Konverteringsforbudet innebærer ikke et forbud mot at en pasient som er under frivillig vern senere kan underlegges tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, men det setter krav til måten dette gjøres på. Som hovedregel kan det ikke iverksettes en prosess for etablering av tvungent vern, herunder forutgående legeundersøkelse i henhold til lovens §§ 3-2 første ledd nr. 2, 3-3 nr. 2 og 3-1, før det frivillige vernet er opphevet i form av en utskrivelse som innebærer en realitet for pasienten.

Pasienter som er frivillig innlagt ved institusjon

For en pasient som er innlagt ved institusjon innebærer kravet til realitet at vedkommende må få anledning til å forlate institusjonen. Institusjonen plikter i denne sammenheng å sikre at pasienten får forsvarlig oppfølgning fra andre instanser i helsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven § 2-2).

En utskrivelse kan vanskelig vurderes som reell dersom pasienten hentes tilbake rett utenfor institusjonen, et par kvartaler unna eller lignende, eller dersom pasienten blir transportert direkte til legevakt for legeundersøkelse (§ 3-1) og deretter tilbake til institusjonen.

Dersom pasienten velger  forlate institusjonen, må det imidlertid vurderes å iverksette relativt raske tiltak for å få etablert tvungent psykisk helsevern, for eksempel kontakte kommunelegen for å få et vedtak om tvungen legeundersøkelse (§ 3-1 annet ledd).

I tilfeller der pasienten motsetter seg behandling, men likevel ønsker å oppholde seg ved institusjonen, er det tilstrekkelig at pasienten informeres om sin rett til å forlate institusjonen og gis rimelig tid til å overveie dette.

Innsatte som er overført fra varetekt eller soning i fengsel til frivillig innleggelse, kan under innleggelsen forverres slik at tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er aktuelt. I slike tilfeller gjelder i prinsippet konverteringsforbudet. Da pasienten uansett er frihetsberøvet, vil det ikke ha noen rettssikkerhetsmessig betydning for pasienten å bli sendt tilbake til fengsel for å bli fremstilt for lege, for så å bli returnert til psykisk helseverninstitusjonen. Kravet om en ekstern/uavhengig legeundersøkelse gjelder likevel, se kommentarene til § 3-3 nr. 2 om kravet til ekstern legeundersøkelse.

Pasienter som mottar frivillig poliklinisk behandling

For at en pasient som mottar frivillig poliklinisk behandling kan sies å være under psykisk helsevern, og således omfattes av konverteringsforbudet, må det foreligge et behandlingsopplegg av et visst omfang. Dette må vurderes konkret i det enkelte tilfellet, og ved vurderingen må det ses hen til hvordan behandlingen er lagt opp, hvilken oppfølgning pasienten får, regelmessigheten og så videre. For eksempel vil pasienter som kun har hatt sporadiske samtaler ved en poliklinikk, ikke omfattes av forbudet.

Dersom pasientens behandler under en konsultasjon ser at det vil være aktuelt å  etablere tvungent vern, må pasienten informeres om dette og gis mulighet til å forlate poliklinikken (unntak ved fare, se bestemmelsens annet ledd). Dersom pasienten da forlater poliklinikken, må det vurderes å iverksette relativt raske tiltak for å få etablert tvungent psykisk helsevern, for eksempel kontakte kommunelegen for å få et vedtak om tvungen legeundersøkelse (§ 3-1 annet ledd).

Konverteringsforbudet er ikke til hinder for at lege ved poliklinikken eller DPS kan være innleggende lege, så lenge kravene i § 3-1 for øvrig er oppfylt og legen er «uavhengig» av institusjonen hvor tvangen deretter skal etableres (§§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2). Kjennskap til pasienten gir mulighet til å legge opp en tvangsinnleggelse så skånsomt som mulig for vedkommende, men kan være en utfordring for behandlingsalliansen.

Konverteringsforbudet er ikke aktuelt dersom etablering av tvungent vern starter opp uten at poliklinikken der pasienten får frivillig behandling er involvert (for eksempel fordi pasienten innlegges via legevakt/ fastlege). Konverteringsforbudet er kun aktuelt der det er behandler i forbindelse med frivillig poliklinisk behandling som vurderer at det er nødvendig med tvungent vern.

Selv om pasienten må få forlate poliklinikken hvis vedkommende ønsker dette (med mindre fare), behøver ikke poliklinikken formelt avslutte behandling med epikrise og eventuelt ny henvisning. Ofte vil jo pasienten raskt behøve videre oppfølging ved poliklinikken, for eksempel dersom det likevel ikke etableres tvungent vern, eller når pasienten overføres til tvungent vern uten døgnopphold.

Unntak fra konverteringsforbudet

Annet ledd første punktum fastsetter at konverteringsforbudet ikke gjelder i situasjoner der utskrivelse vil innebære at pasienten på grunn av sin sinnslidelse vil utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Det understrekes at det skal svært mye til for at unntaket fra konverteringsforbudet skal komme til anvendelse. Det vises i denne sammenheng til omtalen av farevilkåret i § 3-3 nr. 3 bokstav b.

Unntak fra konverteringsforbudet for pasienter som er innlagt ved institusjon

Unntaket kommer kun til anvendelse i tilfeller der faretilstanden antas å vare over noe tid. Ved faresituasjoner som vurderes å ville vare kun i en meget kort tidsperiode, for eksempel et par døgn i forbindelse med en spesiell hendelse, vil det være mer naturlig at pasienten holdes tilbake på grunnlag av nødrett så lenge faresituasjonen består. Dersom faglig ansvarlig finner at unntaksbestemmelsen kommer til anvendelse, skal det etableres tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern av hensyn til pasientens rettssikkerhet (§§ 3-2 eller 3-3).

Unntaket innebærer at det ikke er nødvendig å avslutte det frivillige vernet. Inneliggende pasienter kan således holdes tilbake i institusjonen.

Kravet om erklæring fra uavhengig legeundersøkelse (§§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2) gjelder også ved unntak fra konverteringsforbudet. Pasienten må således enten bringes til lege, eller lege må bringes til pasienten. Dette må løses ut fra lokale forhold og pasientens tilstand. Tilsier pasientens tilstand at vedkommende ikke bringes ut av institusjonen, må institusjonen søke å få for eksempel fastlegen, en legevaktslege, eller en psykiater fra en "uavhengig" del av det psykiske helsevernet (§ 3-3 nr. 2) inn for å vurdere pasienten. Det er ikke et absolutt krav at den ekstern (uavhengige) legen finner farevilkåret oppfylt, men derimot er det selvsagt et krav at faglig ansvarlig vurderer at farevilkåret er oppfylt for at unntaket fra konverteringsforbudet skal kunne anvendes.

Unntak fra konverteringsforbudet for pasienter som får frivillig poliklinisk behandling

Pasienter som mottar frivillig poliklinisk behandling vil kunne holdes tilbake ved poliklinikken vedkommende har vært til behandling ved, eller eventuelt fremstilles for ekstern legeundersøkelse, og senere bringes til mottakende institusjon dersom lovens farevilkår er oppfylt.

Også her gjelder kravet om erklæring fra uavhengig legeundersøkelse (§§ 3-2 første ledd nr. 2 og 3-3 nr. 2). Der det er en lege som har foretatt den polikliniske konsultasjonen som ender med konvertering, kan denne undersøkelsen regnes som den eksterne legeundersøkelsen, forutsatt at kravet til "uavhengighet" er oppfylt (§ 3-3 nr. 2). 

Annet ledd annet punktum: I tilfeller der det besluttes å gjøre unntak fra konverteringsforbudet skal faglig ansvarlig ved institusjonen der det tvungne vernet etableres, gi en skriftlig redegjørelse for dette. Redegjørelsen skal forelegges kontrollkommisjonen sammen med kopi av de øvrige innleggelsespapirene (§ 3-8 første ledd).

Etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan påklages på ordinært vis.

Bestemmelsen regulerer hva tvungen observasjon (§ 3-2) og tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) kan omfatte, og fastsetter at tiltakene kan gjennomføres enten med eller uten døgnopphold i institusjon.

Første ledd regulerer tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med døgnopphold i døgninstitusjon. Dersom det er truffet vedtak om slikt vern, kan pasienten holdes tilbake på institusjonen mot sin vilje og hentes tilbake ved unnvikelse, om nødvendig med tvang. Tilbakehentingen skal skje på en mest mulig skånsom måte for pasienten, og som hovedregel med helsepersonell til stede. Dersom det er behov for å bane seg adgang til bopel eller for fysisk maktutøvelse utenfor institusjon, må politiet bistå (§ 3-6 annet ledd). Se for øvrig rundskrivet Helsetjenesten og politiets ansvar for psykisk syke - oppgaver og samarbeid.

Døgninstitusjonen pasienten er innlagt ved må være godkjent for ansvar for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (psykisk helsevernforskriften §§ 2, 3 og 4).

I annet ledd er det gjort unntak fra kravet om at døgnoppholdet må finne sted på godkjent institusjon. Formålet med unntaket er å sikre at pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern kan oppholde seg ved somatisk avdeling i spesialisthelsetjenesten der dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Bestemmelsen er et snevert unntak som kan benyttes i tilfeller der pasienten har en slik helsetilstand at det er behov for avansert medisinsk overvåkning som ikke kan tilbys i institusjon i det psykiske helsevernet, for eksempel på grunn av en alvorlig spiseforstyrrelse. Pasienten kan også ha opphold på somatisk avdeling ved selve etableringen av det tvungne vernet. Dersom en pasient innlagt i psykiatrisk institusjon får behov for somatisk helsehjelp må pasienten henvises til somatisk avdeling på ordinær måte, og den somatiske avdelingen må vurdere behovet.

Etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern skal også i disse tilfellene skje under ansvar av den godkjente institusjonen. Ansvar for oppfølgning av den psykiatriske undersøkelsen og behandlingen av pasienten vil således fortsatt påligge denne institusjonen. De involverte institusjonene må etablere samarbeid som gjør det mulig for den godkjente institusjonen å ivareta ansvaret. Ansvaret for behandlingen av den somatiske tilstanden vil på vanlig måte ligge hos somatisk avdeling.

Bestemmelsen åpner for midlertidig opphold i ikke-godkjent institusjon. Begrepet "midlertidig" må ses i sammenheng med vilkåret om at opphold i somatisk avdeling kun skal finne sted så lenge det vurderes "nødvendig av hensyn til forsvarlig helsehjelp". Hvor lenge dette er tilfelle må vurderes konkret i den enkelte sak.

Bestemmelsene i lovens kapittel 4 vil som utgangspunkt kunne anvendes under oppholdet i somatisk avdeling. Tvangsmidler (§ 4-8) kan som hovedregel kun benyttes ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (psykisk helsevernforskriften § 24 første ledd), men i bestemmelsens annet ledd er det gjort unntak for akutte situasjoner. Eventuelle vedtak må treffes av faglig ansvarlig ved institusjonen som er ansvarlig for det tvungne vernet.

Tredje ledd regulerer gjennomføringen av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD).

En pasient som er underlagt tvungent vern uten døgnopphold bor som oftest i egen bolig.

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan bare benyttes dersom dette vurderes som et bedre alternativ for pasienten enn tvungent vern med døgnopphold, jf. tredje ledd første punktum. Hvorvidt dette er tilfelle må avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering der det må ses hen til om pasienten har behov for døgnkontinuerlig omsorg og behandling i institusjon, eller om vernet kan ivaretas tilstrekkelig og forsvarlig uten innleggelse. Vurderingen skal foretas fortløpende. I vurderingen skal det legges særlig vekt på hva pasienten selv ønsker. Ressurshensyn er ikke relevante. Se også psykisk helsevernforskriften § 11 og §§ 31-34.

Pasienten kan bo hjemme eller ha frivillig opphold på en kommunal institusjon eller en institusjon i spesialisthelsetjenesten, for eksempel rusinstitusjon eller institusjon i det psykiske helsevernet. Det kreves ikke at institusjonen pasienten frivillig har opphold ved er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Ansvaret for det tvungne vernet må imidlertid ligge hos en institusjon som har godkjenning. Adgangen til slikt opphold er ikke tidsbegrenset. Kravet om at tvungent vern uten døgnopphold må anses som det beste for pasienten, medfører at kombinasjonen tvang uten døgnopphold og frivillig opphold på en institusjon uten godkjenning, ikke kan benyttes overfor pasienter som vurderes å ha behov for tvungent vern i form av opphold på godkjent institusjon (første ledd). Hvis pasienten har behov for døgnopphold i godkjent institusjon må det treffes vedtak om tvungent vern med døgnopphold (første ledd), evt. overføringsvedtak (§ 4-10).

Pasienter som har frivillig opphold på institusjon i forbindelse med tvungent vern uten døgnopphold kan på samme måte som andre frivillige innlagte ikke holdes tilbake i institusjonen. Det skal ved slike innleggelser og utskrivelser ikke treffes § 4-10-vedtak. I tilfeller der det er behov for å holde en pasient tilbake vil dette imidlertid kunne skje ved at det treffes vedtak om overføring til tvungent vern med døgnopphold (§ 4-10).

Pasienter som er dømt til tvungent psykisk helsevern kan også være under tvungent vern uten døgnopphold, se § 5-4. I vurderingen av hvilken tvangsform som skal benyttes (med eller uten døgnopphold), skal da hensynet til samfunnsvernet vektlegges, se § 5-3. Se også Helsedirektoratets brev av 9. mai 2022 (jnr. 22/4852) som omhandler kommunens plikt til å ivareta personer dømt til tvungent psykisk helsevern som skrives ut til tvang uten døgnopphold.

En innsatt i kriminalomsorgen kan være under tvungent vern uten døgnopphold. Reglene som oppstilles for tvungent vern uten døgnopphold gjør imidlertid at dette svært sjelden vil være en god løsning under de rammene fengselet gir.

Tvungen observasjon vil av praktiske årsaker primært gjennomføres med døgnopphold i institusjon. Tvungen observasjon kan imidlertid skje uten døgnopphold i institusjonen, dersom dette er tilstrekkelig for å kartlegge vedkommendes sinnstilstand.

Det må eventuelt treffes eget vedtak om behandling uten eget samtykke, jf. § 4-4. Ofte vil bakgrunnen for at tvungen behandling uten døgnopphold vurderes nødvendig, være nettopp muligheten for å gi pasienten behandling med legemidler uten eget samtykke. En pasient på tvungent vern uten døgnopphold vil også kunne pålegges å møte opp for en sjekk/samtale, slik at faglig ansvarlig kan følge med på vedkommendes tilstand. Tiltaket må vurderes som et forholdsmessig og nødvendig. Dette var tilfelle i en sak for Høyesterett, der det ble lagt til grunn at innholdet i det tvungne vernet uten døgnopphold var at pasienten møtte opp til jevnlige samtale (Rt. 2014 s. 807).

I tredje ledd annet punktum er det presisert at det ved vurderingen av om tvungent vern uten døgnopphold skal benyttes, skal tas hensyn til pårørende som bor sammen med pasienten.

Vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold innebærer kun et pålegg om at pasienten må møte til undersøkelse eller behandling, jf. tredje punktum. Behandling kan bare gis dersom pasienten samtykker eller det er truffet vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4 a og psykisk helsevernforskriften § 11). Pasienten kan også pålegges fremmøte uten behandling. Se Helsedirektoratets brev av  7. april 2021 (jnr. 20/44095).

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel. Denne begrensningen gjelder ikke fullt ut når pasienten har frivillig opphold ved institusjon i det psykiske helsevernet. Se kommentarer til psykisk helsevernforskriften § 11 tredje ledd.

Behandling skal i utgangspunktet gis ved den institusjonen som er ansvarlig for vernet. Den praktiske gjennomføringen av medikamentell behandling, for eksempel utlevering av medisiner på pasientens bopel, kan imidlertid overlates til helsepersonell utenfor det psykiske helsevernet, for eksempel den kommunale helse- og omsorgstjenesten (psykisk helsevernforskriften § 22 annet ledd). Dette forutsetter at pasienten selv ønsker det og at gjennomføringen skjer under forsvarlig tilsyn og veiledning fra den ansvarlige institusjonen.

Den ansvarlige institusjonen må ha løpende oversikt over pasientens situasjon, slik at det fortløpende kan vurderes om vilkårene for tvungent vern er oppfylt, jf. § 3-7, jf. § 3-3.

Tredje ledd fjerde og femte punktum gir hjemmel for at pasienter som er underlagt tvungent vern uten døgnopphold om nødvendig kan hentes med tvang. Dersom det blir nødvendig å avhente pasienten flere ganger, må det vurderes om pasienten bør overføres til tvungent vern med døgnopphold (første ledd).

Fjerde ledd fastsetter et krav om at tvungent vern uten døgnopphold kun kan skje under ansvar av institusjon som er godkjent for ansvar for tvungent psykisk helsevern (§ 3-5 første ledd og psykisk helsevernforskriften §§ 2, 3 og 4).

I femte ledd er det gitt hjemmel for at det kan gis forskrifter om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold. Denne hjemmelen er benyttet (psykisk helsevernforskriften §§ 11 og 31-34). 

Første ledd første punktum pålegger offentlig myndighet ansvar overfor personer som er alvorlig psykisk syke, og som ikke selv oppsøker det psykiske helsevernet. Ansvaret gjelder overfor personer offentlig myndighet kommer i kontakt med eller blir informert om gjennom sin virksomhet. Plikten består i at offentlig myndighet skal varsle helsetjenesten og eventuelt bistå helsetjenesten med å bringe personen til legeundersøkelse.

Som det fremgår av § 1-3 omfatter begrepet offentlig myndighet kommunelegen (eventuelt stedfortreder), den kommunale helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten, politiet og kriminalomsorgen.

Kravet om at personen "må antas" å oppfylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern (§ 3-3), innebærer at det må vurderes som sannsynlig at dette er tilfelle. Vurderingen foretas av personer uten spesialkompetanse på psykiske lidelser, og det stilles derfor ikke strenge krav til denne.

Første ledd annet punktum pålegger offentlig myndighet å fremme begjæring om tvungen undersøkelse (§ 3-1 annet ledd), tvungen observasjon (§ 3-2) eller tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) der dette vurderes nødvendig.

Nødvendighetskravet er tatt inn for å presisere at tvang kun skal benyttes i tilfeller der det ikke finnes frivillige alternativer (§§ 3-2 første ledd nr. 1 og 3-3 nr. 1). Begjæringen er ikke en forutsetning for iverksettelse av de nevnte tiltakene. Begjæringsplikten må ses i sammenheng med varslingsplikten (første ledd) og formålet om å sikre nødvendig helsehjelp til alvorlig syke personer som ikke selv oppsøker helsetjenesten.

Begjæring om tvungen legeundersøkelse skal fremsettes til kommunelegen (§ 3-1 annet ledd).

Begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern skal fremsettes overfor en institusjon i det psykiske helsevernet som er godkjent for ansvar for tvungent psykisk helsevern (§ 3-5 første og fjerde ledd). Det er gitt nærmere bestemmelser om slike begjæringer i psykisk helsevernforskriften § 7.

Når offentlig myndighet fremsetter begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, vil denne myndigheten få rett til å klage på avslag om slik begjæring og på opphør av vernet (§§ 3-3 a tredje ledd og 3-7 fjerde ledd). Begjærende myndighet har rett til å uttale seg før slike vedtak treffes (§ 3-9), og skal informeres om slike vedtak og om sin klagerett (psykisk helsevernforskriften § 10 tredje ledd).

Offentlig myndighet må ha systemer for å ivareta sin plikt til å fremsette begjæring etter denne bestemmelsen.

Annet ledd pålegger offentlig myndighet å gi nødvendig bistand i forbindelse med etablering og gjennomføring av tvungen observasjon (§ 3-2) og tvungent psykisk helsevern (§3-3), herunder tvungen legeundersøkelse (§ 3-1). Kravet om at bistanden skal være nødvendig relaterer seg til den enkelte myndighets oppgaver. Bestemmelsen er særlig aktuell i forbindelse med politiets bistand. Det forutsettes at transport skal skje på en mest mulig skånsom måte for pasienten, noe som tilsier at bistand fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten også kan være aktuelt.

Helsetjenesten må i hvert enkelt tilfelle foreta en konkret vurdering av om bistand fra politiet er nødvendig, og det foreligge rutiner ved institusjonen som sikrer dette. Politiets bistand bør først og fremst være nødvendig når det er behov for å bruke makt utenfor institusjon, når en person antas å ville påføre seg selv eller andre skade og helsepersonell ikke er i stand til å avverge dette selv, eller når det er nødvendig for å bane seg adgang til hus, rom eller lignende. Det vises til rundskrivet Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke - oppgaver og samarbeid.

Annet ledd tredje punktum gir hjemmel for bruk av tvang. Fysisk maktutøvelse utenfor institusjon kan bare utøves av politiet. Maktbruk utenfor institusjon utøvet av helsepersonell, kan bare benyttes i nødrettssituasjoner.

Forskriftshjemmelen i tredje ledd er ikke benyttet.

Bestemmelsens første ledd fastslår at ingen kan holdes tilbake under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med mindre vilkårene som beskrevet i §§ 3-2 og 3-3 fremdeles er oppfylt. Da det er faglig ansvarlig som treffer vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, er det naturlig at det også er faglig ansvarlig som avgjør om tvang skal opprettholdes. Hvem som er faglig ansvarlig er regulert i § 1-4.

Annet ledd: Faglig ansvarlig skal fortløpende vurdere om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, og foreta en personlig undersøkelse av pasienten minst hver tredje måned (§ 4-9). Vedtak om opphør av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern skal nedtegnes i pasientens journal. Dersom pasienten rømmer har institusjonen adgang til å skrive ut pasienten etter noe tid, siden det da ikke lenger er grunnlag for å vurdere om vilkårene for tvungent vern er oppfylt.

Etter fjerde ledd kan den faglig ansvarliges vedtak i saken påklages til kontrollkommisjonen. Pasienten og hans eller hennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b) har klagerett. Dersom offentlig myndighet har begjært tvungent psykisk helsevern, har også denne myndigheten klagerett. Offentlig myndighet er definert i § 1-3.

Underretning om vedtaket (vedtak om opprettholdelse eller opphør av tvungent vern) skal gis både til pasienten, til nærmeste pårørende og til eventuell begjærende instans. Nærmeste pårørende og begjærende instans har selvstendig klagerett, og skal gis den informasjon som er nødvendig for å kunne klage, uavhengig av pasientens samtykke. Nødvendig informasjon er informasjon om at vedtak er fattet, hva som er bestemt og begrunnelsen for vedtaket. Det skal videre gis opplysning om klageadgang, klagefrist, klageinstans og fremgangsmåte ved klage. Slik informasjon skal gis så snart som mulig, og skal som hovedregel gis skriftlig. I praksis vil nærmeste pårørende og offentlig myndighet gis kopi av vedtaksskjema. Se også kommentarer til psykisk helsevernforskriften § 10 tredje ledd.

Klagefristen på forvaltningsvedtak er tre uker, jf. forvaltningsloven § 29. Pasienten er gitt en utvidet klagefrist på vedtak om opprettholdelse av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Slike vedtak kan påklages inntil tre måneder etter at vernet er opphørt.

Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri rettshjelp (§ 1-7).

Det er viktig å merke seg at det ikke kan fremsettes ny klage på samme vedtak før det har gått minst seks måneder (§ 6-4 åttende ledd).

Dersom kontrollkommisjonen, ved klage på vedtak om opphør av tvungent psykisk helsevern, finner at vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, kan den i utgangspunktet velge mellom å treffe nytt vedtak eller å oppheve vedtaket og sende saken tilbake til den faglig ansvarlige for ny vurdering (forvaltningsloven § 34 siste ledd). Kontrollkommisjonen bør vise varsomhet med å endre førsteinstansen (institusjonens) ikke-etableringsvedtak, fordi det i realiteten vil pålegge institusjonen å gjennomføre et tvangsvedtak som institusjonen ikke finner at det er grunnlag for.

Etter fjerde ledd siste punktum gis som hovedregel ikke klage på vedtak om opphør av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern oppsettende virkning (oppsettende virkning innebærer at iverksettelsen av vedtak utsettes til klagen er behandlet). Kontrollkommisjonens leder kan imidlertid beslutte oppsettende virkning av slikt utskrivelsesvedtak inntil klagesaken er avgjort. Dette vil for eksempel kunne være aktuelt dersom det er grunn til å tro at det ligger en ressursmessig begrunnelse bak vedtaket om opphør av tvangsvernet. Det er derfor viktig at pasient, nærmeste pårørende og eventuell offentlig myndighet så tidlig som mulig underrettes om at vedtak vil bli fattet, og dermed gis mulighet til å fremme klage og eventuelt anmode om oppsettende virkning.

Det er for øvrig ikke gitt bestemmelser i psykisk helsevernloven om oppsettende virkning ved klage over vedtak om å etablere eller ikke etablere tvungen observasjon (§ 3-2). Her må en falle tilbake på de alminnelige reglene om oppsettende virkning i forvaltningsloven § 42.

Tvungent psykisk helsevern opphører på følgende måter:

• Ved at den faglig ansvarlige opphever vedtaket etter
  • eget initiativ (§ 3-7 annet ledd)
  • begjæring fra pasienten selv eller dennes nærmeste pårørende (§ 3-7 tredje ledd)
• Ved at kontrollkommisjonen opphever vedtaket etter
  • dokumentkontroll (§ 3-8 første ledd)
  • tremånederskontroll (§ 3-7 annet ledd)
  • behandling av klage (§ 3-7 fjerde ledd, jf. § 6-4)
  • nektelse av samtykke til forlengelse etter ett år § 3-7 tredje ledd)
• Ved at domstolene opphever vedtaket (§ 7-1 og tvisteloven kapittel 36)
• Ved passivitet, det vil si at det ikke sendes søknad om forlengelse av vernet etter ett år (§ 3-7 tredje ledd)

Tvungen observasjon opphører på følgende måter:

• Ved at den faglig ansvarlige opphever vedtaket etter
  • eget initiativ (§ 3-7 annet ledd)
  • begjæring fra pasienten selv eller dennes nærmeste pårørende (§ 3-7 tredje ledd)
• Ved at kontrollkommisjonen opphever vedtaket etter
  • dokumentkontroll (§ 3-8 første ledd)
  • behandling av klage (§ 3-7 fjerde ledd, jf.§ 6-4)
• Ved at tidsfristen går ut (§ 3-2 annet ledd).

Første ledd omhandler den kontroll som kontrollkommisjonen skal utøve når noen blir undergitt tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern.

Bestemmelsen fastsetter at kontrollkommisjonen skal få kopi av vedtak om tvungen observasjon (§ 3-2) eller tvungent psykisk helsevern (§ 3-3), og underlagsdokumentene for disse. Det vil si uttalelse fra ekstern lege (§ 3-1) og eventuell begjæring. På bakgrunn av opplysningene i dokumentene skal kontrollkommisjonen så snart som mulig foreta kontroll av at lovens krav til fremgangsmåte er oppfylt og at de grunnleggende vilkårene for bruk av tvang er vurdert.

I annet ledd er det fastsatt at kontrollkommisjonen på eget initiativ skal vurdere behovet for fortsatt tvungent psykisk helsevern etter tre måneder for pasienter som ikke selv har påklaget vedtaket. Se også psykisk helsevernforskriften § 58. Det skal også kontrolleres at det foreligger individuell plan i henhold til § 4-1. Vurderingen skal bare foretas én gang, dvs. at kontrollkommisjonen ikke skal foreta tilsvarende vurderinger ved seks og ni måneder. Se nærmere omtale av tre måneders kontrollen i saksbehandlingsrundskrivet for kontrollkommisjonen. Forsinket vurdering vil ikke ha betydning for etableringsvedtakets gyldighet.

Ved kontrollen av behovet for fortsatt vern skal det foretas prøving av lovens materielle vilkår (§ 3-3). Kontrollkommisjonen kan prøve alle sider av saken. Det skal særlig legges vekt på hensiktsmessighetsvurderingen (§ 3-3 nr. 7). Det er imidlertid kun anledning til å prøve hvorvidt det tvungne vernet skal opprettholdes. Det nærmere innholdet i det tvungne vernet kan ikke overprøves, for eksempel hvilken form for tvungent vern en pasient skal være underlagt eller om vedkommende skal gis behandling uten eget samtykke.

Ved kontroll av individuell plan skal det kun påses at slik plan faktisk foreligger. Vurderingen av planens kvalitative innhold hører inn under tilsynsmyndighetenes ansvarsområde. Mangel på individuell plan vil ikke i seg selv gi grunnlag for å oppheve tvungent vern, men kan være en indikasjon på manglende planlegging av pasientens behandling og videre oppfølgning. Dette kan sammen med andre momenter tilsi opphør av det tvungne vernet etter hensiktsmessighetsvurderingen.

Kontrollkommisjonens vedtak om etterprøving etter tre måneder treffes av en fulltallig kommisjon, og skal være skriftlig og begrunnet.

Tredje ledd fastsetter at et vedtak om tvungent psykisk helsevern opphører etter ett år dersom kontrollkommisjonen ikke samtykker til at vernet forlenges. Se også psykisk helsevernforskriften § 59. Denne fristen er absolutt, slik at konsekvensen av eventuell forsinkelse er at det tvungne vernet opphører. Nytt tvungent vern må eventuelt etableres etter de ordinære reglene i § 3-3.

Det er den ansvarlige institusjonen som må ta initiativ til forlengelse (psykisk helsevernforskriften § 14), som fastsetter at begjæring om forlengelse må være kontrollkommisjonen i hende senest fire uker før det tvungne vernet utløper.

Tredje ledd annet punktum: Tvungent psykisk helsevern kan forlenges med inntil ett år av gangen. Fristberegningen skjer fra tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern (ikke fra eventuell etablering av forutgående tvungen observasjon eller fra det forrige samtykket fra kontrollkommisjonen). Dersom kontrollkommisjonens vedtak går ut på ikke å gi samtykke til forlengelse, opphører det tvungne vernet straks kommisjonens vedtak er truffet, og altså ikke fra årsdato for etableringen av det tvungne vernet.

Dersom pasienten har frivillig opphold ved en annen institusjon enn den som er ansvarlig for det tvungne vernet, og de to institusjonene har ulike kontrollkommisjoner, skal kommisjonen ved institusjonen som er ansvarlig for det tvungne vernet foreta tre måneders kontroll og ett års forlengelse, og være klageinstans for klager som gjelder vedtak om tvungent psykisk helsevern. Klager på eventuelle gjennomføringsvedtak som er truffet av den institusjonen som pasienten frivillig oppholder seg i, bør behandles av kontrollkommisjonen ved denne institusjonen.

Utfyllende bestemmelser om kontrollkommisjonens saksbehandling ved dokumentkontroll, tre måneders kontroll og ett års forlengelse er gitt i psykisk helsevernforskriften §§ 57-59.

Se også Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevern. 

Første ledd: Bestemmelsen fastsetter pasientens rett til å uttale seg før det treffes vedtak med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3, for eksempel i spørsmålet om det skal etableres tvungent psykisk helsevern og ved hvilken institusjon slikt vern eventuelt skal etableres, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 (rett til å velge behandlingssted). 

Pasienten har også rett til å uttale seg i forkant av kontrollkommisjonens vedtak om tre måneders kontroll og ett års kontroll, jf. § 3-8 andre og tredje ledd. Kontrollkommisjonen skal gjøre pasienten oppmerksom på dette, som hovedregel skriftlig. Dersom pasienten er under tvungent vern med døgnopphold, bør kontrollkommisjonen personlig gjøre pasienten oppmerksom på retten til å uttale seg. Se nærmere om dette i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helseververnet. Dette er en forsterket rett i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3, og bestemmelsen tydeliggjør at slike uttalelser skal vektlegges.

Som utgangspunkt har pasienten rett til å velge behandlingssted (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 første ledd, jf. psykisk helsevernloven § 1-5). Dette gjelder ikke i tilfeller der valget vurderes å være uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 fjerde ledd).

Det følger av første ledd tredje punktum at også pasientens nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken vil ha rett til å uttale seg. Nærmeste pårørende kan ha viktig informasjon om pasientens tilstand og fungering med og uten behandling som kan påvirke faglig ansvarliges vurderinger. Hvem som er pasientens nærmeste pårørende er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b. Denne retten forutsetter på samme måte som klageretten at det gis informasjon om at et slikt vedtak skal treffes, se kommentarer til psykisk helsevernforskriften § 10. Det bør generelt settes av god tid til kommunikasjon med pårørende. Veileder om pårørende i helse og omsorgstjenesten gir nyttig informasjon og veiledning om pårørendekontakt.

Begrepet offentlig myndighet er regulert i loven § 1-3. Offentlig myndighet regnes som "direkte involvert i saken" dersom den aktuelle myndigheten har tatt initiativ til/vært begjærende instans i forhold til vedtaket som skal treffes (§ 3-6 første ledd).

I annet ledd første punktum er det fastsatt at opplysninger som gis i henhold til første ledd skal dokumenteres, og at de skal ligge til grunn for vedtaket.

Annet ledd annet punktum fastsetter at det skal legges særlig vekt på uttalelser om erfaring med bruk av tvang. Dette følger allerede av kravet til helhetsvurdering i §§ 3-2 nr.7 og 3-3 nr. 7, men er gjentatt i denne bestemmelsen for å understreke prinsippets viktighet.

Dersom pasienten eller pårørende har gitt uttrykk for at pasienten har hatt negative erfaringer med tvungent psykisk helsevern eller bestemte tvangstiltak, innebærer dette en høyere terskel for gjentakelse av slike tiltak, og en særlig forpliktelse til å vurdere alternativer.

Med hjemmel i første ledd er det i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) kapittel 2 gitt utfyllende regler om prosedyren ved etableringen av tvungent psykisk helsevern.

Med hjemmel i annet ledd er det i samme forskrift innført en særlig godkjenningsordning i §§ 2, 3 og 4. Godkjenningsordningen omfatter både institusjoner som skal motta pasienter til tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (lovens § 3-5 første ledd), og institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (lovens § 3-5 annet ledd).

Hvorvidt det skal treffes vedtak etter lovens kapittel 4 (og kapittel 4A), dersom pasienten samtykker til tiltaket

Psykisk helsevernloven kapittel 4 hjemler ulike gjennomføringstiltak som kan iverksettes under pasientens opphold i det psykiske helsevernet. Det er et spørsmål om det er nødvendig å treffe vedtak dersom pasienten samtykker til tiltaket.

For undersøkelse og behandling, er dette regulert i § 4-4: Pasientens samtykke til behandling skal være forsøkt oppnådd eller åpenbart formålsløst for at bestemmelsen kommer til anvendelse. Det vil si at det ikke er nødvendig med vedtak når pasienten samtykker. I § 4-7a om rusmiddeltesting av biologisk materiale oppstilles i første ledd vilkår for når faglig ansvarlig kan be pasienten om et samtykke til tiltaket. Tilsvarende som ved behandling vil et samtykke om å avlegge rusmiddeltest medføre at det ikke skal treffes vedtak.

Når det gjelder øvrige tiltak legger loven opp til at institusjonen alltid skal treffe vedtak, selv om pasienten samtykker til tiltaket. Dette gjelder skjerming (§ 4-3), innskrenkning i forbindelse med omverdenen (§ 4-5), undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6), beslag (§ 4-7), tvangsmidler (§ 4-8) og overføring av pasient (§ 4-10). Bestemmelsene knytter tiltakene opp mot materielle vilkår, til personell kompetanse (faglig ansvarlig for vedtak), til saksbehandlingsregler og til klagerett til kontrollkommisjonen. Disse rettssikkerhetsgarantiene bortfaller dersom tiltaket baseres på samtykke. Samtidig vil institusjonene ofte ikke bare ha en mulighet, men også plikt til å iverksette tiltaket dersom pasienten ikke samtykker. I realiteten vil det derfor ofte foreligge en "trussel" om at vedtak treffes ved uteblivende samtykke, noe som kan medføre at samtykket ikke er gyldig, jf. kommentarene til § 2-1. Institusjonen skal selvsagt likevel alltid søke å få til et samarbeid med pasienten om tiltaket.

Dersom en pasient selv ønsker et tiltak iverksatt uten at vilkårene i bestemmelsen er oppfylt – en pasient ber for eksempel om at det tas en rusmiddeltest eller om at institusjonen oppbevarer mobiltelefonen - er vi utenfor de tiltakene som beskrives i loven, og tiltaket vil kunne baseres på samtykke.

Spesielt om vedtak etter lovens kapittel 4 overfor barn og unge under 16 år

Når barn er innlagt i døgninstitusjon vil reglene som gjelder for frivillig innleggelse i lovens kapittel 4, komme til anvendelse. Det skal treffes vedtak om tiltakene skjerming (§ 4-3), undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6), beslag (§ 4-7) og tvangsmidler (§ 4-8). På denne måten vil man sikre at lovens strenge vilkår for de ulike tiltakene blir fulgt, og at tvangsbruken blir påklagbar, synliggjort og etterprøvbar.

Tiltak som forutsetter tvungent psykisk helsevern er ikke aktuelle, da barnet formelt ikke er underlagt tvungent vern. For disse tiltakene; behandling uten eget samtykke (§ 4-4), begrensning i kommunikasjon med omverdenen (§ 4-5 annet ledd) og rusmiddeltesting uten eget samtykke (§ 4-7 a annet ledd) og overføring (§ 4-10), benyttes foreldresamtykke eller eventuelt nødrett som hjemmelsgrunnlag.

I første ledd fremgår at institusjonen har plikt til å utarbeide individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Vurderingen av hvem som faller inn under kriteriet langvarige og koordinerte tilbud beror (til en viss grad) på skjønn. Det må foretas en konkret vurdering av behovet for individuell plan. «Langvarig» innebærer at det er behov for tilbud av en viss varighet, men det kreves ikke at tilbudene skal strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Med behov for «koordinerte tilbud» menes at det er behov for to eller flere helse- og omsorgstjenester, det vil si tjenester fra forskjellige tjenesteytere, og at tjenestene må eller bør ses i sammenheng.

Annet ledd: Dersom en pasient har behov for tilbud både etter psykisk helsevernloven og etter helse- og omsorgstjenesteloven, har kommunen ansvar for å sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Institusjonen må varsle kommunen så snart som mulig om at det er behov for en individuell plan som også omfatter kommunale helse- og omsorgstjenester. Institusjonen har da plikt til å medvirke i kommunens arbeid med planen.

Formålet med individuell plan er å bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Planen skal kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder. Pasienten har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Bestemmelsen gir pasienten eller brukeren rett til å få utarbeidet en plan, men ikke ubetinget rettskrav på bestemte tjenester.

Individuell plan ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på hans eller hennes vegne, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 17. Se kommentarer til psykisk helsevernloven § 2-1. Individuell plan skal inneholde tjenestemottakerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltagerne i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger (nevnte forskrift § 19 bokstav h).

Dersom pasienten – uavhengig av om pasienten er samtykkekompetent eller ei – motsetter seg individuell plan – skal det ikke utarbeides slik plan. Institusjonen vil selvsagt likevel måtte yte forsvarlig helsehjelp (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b), og følge opp samarbeidende instanser så langt som mulig innenfor reglene om taushetsplikt.

Pasienter som ikke ønsker individuell plan, kan likevel få oppnevnt koordinator dersom de fyller vilkårene i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a eller helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2. Ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a skal det oppnevnes koordinator for pasienter med behov for "komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven", mens kommunen har plikt til å tilby koordinator ved behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Pasienten må samtykke til oppnevningen.

Siste ledd åpner for at det fastsettes forskrift. Hjemmelen er brukt til å gi forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

For mer informasjon om individuell plan, se Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. 

Første ledd lovfester prinsippet om at bruk av restriksjoner og tvang skal begrenses til det strengt nødvendige.

Det må være forholdsmessighet mellom tvangsbruk og de behandlingsmessige eller andre legitime mål som søkes oppnådd, og det skal tas hensyn til pasientens syn på ulike former for tvangsanvendelse. Pasientens integritet og verdighet skal respekteres. I siste punktum tydeliggjøres at minste inngreps prinsipp gjelder ved anvendelsen av tiltakene i loven.

Annet ledd gir pasienten rett til å uttale seg før det treffes vedtak etter kapittel 4, i de tilfellene der det er mulig. Retten til å bli varslet og uttale seg i forkant følger også av forvaltningsloven § 16 og bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 3 om informasjon og medvirkning. Annet ledd er å anse som en spesialbestemmelse som forsterker og tydeliggjør pasientens rettigheter. Ved tiltak som iverksettes etter gyldig samtykke, er det ikke nødvendig å innhente ytterligere uttalelse etter at samtykket er innhentet (rusmiddeltesting, § 4-7a). I motsetning til hva som gjelder for vedtak etter lovens kapittel 3 (se § 3-9), gis ikke pårørende og offentlig myndighet rett til å uttale seg i forkant av vedtak etter kapittel 4. Det skal nedtegnes i vedtaket hva pasienten har uttalt, eventuelt hvorfor det ikke var mulig å få pasientens uttalelse. Pasientens uttalelse skal ligge til grunn for vedtaket, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang.

I tredje ledd oppstilles det krav om at pasienten skal tilbys en samtale om hvordan vedkommende har opplevd tvangsbruken. I dette ligger det en klar forpliktelse for institusjonen til å gjøre en innsats for å trekke pasienten med i evaluering av tvangsbruken. Pasienten skal få tilbud om minst én samtale, og må gjøres oppmerksom på hensikten med samtalen. Samtalen er et tilbud og pasienten kan velge å ta imot eller ei. Selv om pasienten avslår, skal vedkommende ha et nytt tilbud om samtale etter eventuell senere iverksettelse av samme type tiltak.

Samtalen skal skje så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet. Et tiltak er avsluttet når det er gjennomført, for eksempel når kroppsvisitasjonen er utført, eller når vedtaket i praksis opphører, for eksempel ved at pasienten løses ut fra belter fordi det ikke lenger er uomgjengelig nødvendig å bruke dem. Videre anses et tiltak avsluttet når det automatisk opphører, for eksempel tvangsernæringstiltak som opphører automatisk etter tre uker, jf. psykisk helsevernforskriften § 21. Selv om nytt tvangsernæringstiltak følger ganske umiddelbart, skal det foregående vedtaket evalueres. Flere tiltak skal ikke "samles opp" før pasienten tilbys samtale. For pasienter under tvungen vern uten døgnopphold som er underlagt tvangsmedisineringsvedtak, vil det være naturlig å gjennomføre samtalen i forbindelse med undersøkelse og vurdering av om nytt tvangsmedisineringsvedtak skal treffes.

Det må etableres rutiner ved institusjonene som sikrer at samtalen skjer raskest mulig og at formålet oppnås.

Formålet er læring, forebygging av nye episoder og kvalitetsutvikling. Evalueringen skal belyse om det mest hensiktsmessige av aktuelle tiltak ble valgt, om det ble iverksatt på riktig tidspunkt, om det kunne ha vært gjennomført på en måte som pasienten ville ha opplevd som mer skånsom og om pasienten fikk tilpasset informasjon før iverksettelsen. Pasientens vurdering av hva som utløste situasjonen der tvangen ble tatt i bruk og hvordan nye episoder kan forebygges, er også viktige å få frem.

Følgende spørsmål, anvendt ved Nordfjord psykiatrisenter, er eksempel på utgangspunkter for en slik evalueringssamtale:

• Hva utløste hendelsen?
• Hvilke tiltak ble satt i verk?
• Hva var de ansattes begrunnelse for å ta i bruk av tvangstiltak?
• Hva oppfatter pasienten som årsak til bruk av tvangstiltak?
• Hvordan opplevde pasienten det?
• Hvordan virket tvangstiltaket og hvilke bivirkninger hadde det?
• Hvordan kan en forebygge lignende hendelser i framtiden?
• Hva ønsker pasienten at de ansatte skal gjøre i en lignende situasjon?

Samtalen bør gjennomføres av faglig ansvarlig.

Pasientens syn på tiltakene skal nedtegnes i journal. Disse nedtegnelsen vil være en del av beslutningsgrunnlaget i eventuelle senere situasjoner der det vurderes å treffe vedtak om tilsvarende tiltak.

Fjerde ledd bestemmer at oppholdet, så langt det er forenlig med formålet og den enkeltes tilstand, gjennomføres slik at pasienten har mulighet til å bestemme over seg selv. Dette kan for eksempel gjelde kosthold. Da det er mer og mer vanlig med alternative dietter, gjerne motivert av hensyn til miljø, dyrevelferd eller helse, stilles det også høyere krav til at helsetjenesten imøtekommer pasientens ønsker hva gjelder kosthold og verdivalg. Vegetar- og veganerkost er derfor noe som hele helse- og omsorgstjenesten, herunder avdelinger i psykisk helsevern, bør tilstrebe å tilby. Medisinske og psykologiske forhold kan tilsi at vegetar- og veganerkost bør frarådes personer med spiseforstyrrelser. Dette må bero på en konkret vurdering av blant annet av medisinsk tilstand og motivasjonen for slikt kostholdsvalg.

Femte ledd utdyper nærmere i hvilke situasjoner det er naturlig at pasientene skal kunne utøve sin selv- og medbestemmelsesrett, jf. fjerde ledd.

Sjette ledd presisere at det skal tas hensyn til pasientens livssyn og kulturelle bakgrunn. Det er viktig at pasientens religiøse og livssynsmessige behov ivaretas, jf. EMK artikkel 9 om tanke, religions- og samvittighetsfrihet.

Syvende ledd gir hjemmel for forskrift om husordensreglement i institusjoner i det psykiske helsevernet. Forskriftshjemmelen er på det tidspunktet dette rundskrivet ble trykket, ikke benyttet.

Det er adgang til å fastsette interne regler for at institusjonen skal fungere best mulig som sosialt fellesskap og for å legge til rette for et godt behandlingsmiljø, samt forsvarlig arbeidsmiljø. Det kan for eksempel være nødvendig å regulere bruk av radio, TV, PC, telefon, faste tidspunkt for felles måltider, nattero, steder for røyking med videre. Her er det snakk om regler som man vanligvis må forholde seg til når mange mennesker befinner seg under samme tak. Det er adgang til å regulere nevnte forhold i den grad det vurderes som nødvendig av driftsmessige hensyn eller av hensyn til medpasienter. Det innebærer at det skal mer til for å regulere aktiviteter og atferd på pasientrommene som ikke forstyrrer eller påvirker andre, enn aktiviteter og atferd i fellesarealene. Det må for eksempel være adgang til å regulere at telefoner skal stå på "lydløs" om natten, og at man ikke skal benytte telefon i fellesarealer eller til å ta bilder av andre pasienter og ansatte eller motiver som kan identifisere disse. Se for øvrig kommentarene til § 4-5 vedrørende inndragning av mobil av hensyn til andres personvern.

Underholdning i fellesarealene må være tilpasset avdelingens pasientgruppe og behandlingsformål. Etter en konkret vurdering, kan for eksempel film og spill med 18-årsgrenser eller voldsscener forbys i fellesarealene av hensyn til behandlingen. Ved noen avdelinger må det også være anledning til å nedlegge et generelt forbud mot at det tas bilder eller videoopptak. Generelt må graden av regulering vurderes opp mot behovet ved de ulike avdelingene. Sikkerhetsmessige hensyn må for eksempel kunne tillegges større vekt ved en regional sikkerhetsavdeling.

Et husordensreglement kan ikke inneholde bestemmelser om tiltak som er av så inngripende karakter som tiltak regulert i paragrafene i lovens kapittel 4. Når det gjelder kommunikasjon er dette presisert i loven ved at det kun kan fastsettes "rimelige begrensinger" (§ 4-5 tredje ledd med kommentarer). Dette betyr at det for eksempel ikke kan settes et generelt forbud mot bruk av mobiltelefon på en avdeling eller en generell regel om at ansatte skal være til stede ved besøk. Det kan heller ikke fastsettes adgang til rutinemessig ransaking av pasientens bagasje i husordensreglement. 

Som hovedregel skal skal pasientene kunne besøke hverandre på rommene uten personell til stede, jf. EMK artikkel 8 og Grunnloven § 102 om retten til privatliv. Eventuelle begrensninger må vurderes individuelt. Helt unntaksvis, fortrinnsvis ved regionale sikkerhetsavdelinger, kan husordensreglementet regulere pasientenes adgang til å besøke hverandre, jf. Helsedirektoratets brev av 25. mars 2020.  Begrensninger kan være nødvendige ved noen avdelinger for å kunne ivareta den fysiske og psykiske sikkerheten til pasientene. Man må innrette driften slik at man unngår volds- og trussel problematikk og andre uønskede hendelser. Denne plikten kan ved noen avdelinger i praksis ikke oppfylles dersom man ikke regulerer hvor pasientene har adgang til å oppholde seg sammen uten personale.

Begrensning i besøksadgangen på rommet kan også være begrunnet i det terapeutiske behovet for å opprette rommet som et sted pasienter kan trekke seg tilbake fra felleskapet. 

Det vil, som nevnt ovenfor, kunne innvendes at reguleringen av besøk på rommet kan tenkes å bryte med retten til privatliv, jf. Grunnloven § 102 og EMK art. 8. Dersom pasienter ønsker fortrolige samtaler med hverandre, bør det derfor vurderes om det kan tilrettelegges for at dette kan skje på forsvarlig måte et annet sted enn på pasientenes eget rom, for eksempel på egne samtalerom, besøksrom eller lignende lokale. 

Det må alltid vurderes konkret i hvert tilfelle om begrensningene fremstår som rimelige og forholdsmessig for sikkerhet og behandlingsmiljø i den enkelte avdeling, bl.a. på bakgrunn av hva slags type avdeling det er snakk om, hvilke eventuelle kompenserende tiltak som er iverksatt mv. Dersom begrensninger i besøksadgangen gjelder for alle pasienter på en avdeling, bør dette fremgå av husordensreglementet framfor å være ukodifisert praksis. Det sikrer forutberegnelighet, likebehandling og at behov for og omfang og gjennomgang av kontrollorganer.

Pasientene kan ikke pålegges å delta i aktiviteter i avdelingen.

Husordensreglement kan sette viktige rammer rundt pasienters opphold på institusjon, og enkelte pasienter vil kunne oppleve slike regler som en stor inngripen. Hensynet til effektiv drift og et godt tilrettelagt behandlingsmiljø kan likevel gjøre nærmere regler i husordensreglement nødvendig. Det er viktig at reglene ikke er strengere enn det som er absolutt nødvendig.

Kontrollkommisjonen fører tilsyn med at et eventuelt husordensreglement er i samsvar med lovens bestemmelser (psykisk helsevernforskriften § 63 annet ledd).

Bestemmelsen regulerer adgangen til å sette i verk skjerming. Det er ikke en forutsetning for bruk av skjerming at pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Bruk av skjerming er ytterligere regulert i psykisk helsevernforskriften §§ 16-18.

Første ledd fastsetter vilkårene for skjerming. Det fremgår at skjerming må være nødvendig på grunn av pasientens psykiske tilstand eller utagerende atferd. Tilstander som kan begrunne skjerming av hensyn til pasientens psykiske tilstand er for eksempel sterk uro, suicidalitet eller kataton atferd. Med utagerende atferd menes for det første fysiske utageringer, men også voldsomme og vedvarende verbale utageringer vil kunne omfattes. Det bemerkes at det skal relativt store avvik til for at atferd betegnes som utagerende i språklig forstand. Det vises for øvrig til presiseringer i psykisk helsevernforskriften § 16.

Vedtak om skjerming treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Dersom det er aktuelt å iverksette skjerming på et tidspunkt da faglig ansvarlig ikke er tilstede (nattestid, helg), kan faglig ansvarlig eller lege som har tilkallingsvakt, fatte muntlig vedtak pr. telefon. Vedtaket skal nedtegnes så snart som mulig.

Faglig ansvarlig skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig. Det vises til § 4-2 tredje ledd bokstav c og d, hvor det fremgår at det må legges til rette for at pasienten får anledning til aktivitetstilbud og daglige uteaktiviteter.

Skjerming skal ikke anvendes til å begrense pasientenes mulighet til utgang fra institusjonen. Vedtak om tvungent vern vil i seg selv være rettsgrunnlag for tilbakehold i institusjonen, jf. § 3-3, jf. § 3-5 første ledd. Det følger uttrykkelig av § 3-5 første ledd at pasienten med døgnopphold institusjonen «kan holdes tilbake mot sin vilje.» Slike begrensninger krever altså ikke skjermingsvedtak

Pasienter som er innlagt i institusjonen frivillig, jf.§ 2-1, kan ikke underlegges restriksjoner med hensyn til utgang, men kan derimot når som helst avslutte behandlingen og forlate institusjonen.

Annet ledd regulerer når det må treffes vedtak i forbindelse med skjerming. Det skilles mellom situasjonen der pasienten motsetter seg og der pasienten ikke motsetter seg skjerming, varighet og tiltakets karakter. Bruk av skjerming når pasienten muntlig eller fysisk motsetter seg tiltaket, har en del likhetstrekk med bruk av tvangsmidler etter psykisk helsevernloven § 4-8. I slike tilfeller må det fattes vedtak om skjerming før tiltaket settes i verk. Dette gir pasienten større rettssikkerhet, blant annet ved at tiltaket må begrunnes og pasienten får klagemuligheter.

Dersom pasienten eksplisitt eller stilltiende godtar skjerming, vil tiltakets varighet og karakter avgjøre om og når det skal fattes vedtak. Hovedregelen er at vedtak skal treffes dersom skjerming opprettholdes utover 24 timer. I de mest inngripende tilfellene skal det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes utover 12 timer. Dette vil i følge lovteksten være tilfelle dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller lignende som innebærer en betydelig endring av pasientens omgivelser eller bevegelsesfrihet. Med «skjermet enhet eller lignende» menes et lokale som er atskilt fra fellesarealer og pasientrom i avdelingen. I denne sammenheng vil sentrale momenter være grad av restriksjoner pasienten blir underlagt (for eksempel begrensning i tilgang til medier, rutiner for utgang osv.), og hvordan enheten der tiltaket gjennomføres er innredet. Se også psykisk helsevernforskriften § 17.

Beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt vedtak skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes. Vedtaket skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd. Tiltaket skal videre evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, jf. § 4-2 tredje ledd.

Tredje ledd: Vedtak om skjerming og om forlengelse av skjermingsperioden kan påklages til kontrollkommisjonen, både av pasienten selv og dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Fjerde ledd gir hjemmel for å fastsette ytterligere vilkår for iverksettelse og gjennomføring av skjerming i forskrift. Slike bestemmelser er gitt i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. §§ 16-18. 

Bestemmelsen angir vilkårene for at en pasient kan undersøkes og behandles uten eget samtykke. Bestemmelsen regulerer ikke tilfeller der undersøkelse og behandling gjøres på grunnlag av gyldig samtykke - se mer om samtykke under kommentarene til § 2-1.

Første ledd første punktum fastsetter at det overfor pasienter under tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) kan treffes vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Vedtak om tvungent psykisk helsevern gir med andre ord ikke hjemmel for gjennomføring av slike tiltak. Paragraf 4-4 kan ikke benyttes i forhold til pasienter som er underlagt tvungen observasjon (§ 3-2).

Pasienten kan bare undergis undersøkelse og behandling som er klart i overensstemmelse med faglig anerkjent metode og forsvarlig klinisk praksis (helsepersonelloven § 4). Slik behandling kan blant annet være medikamentell behandling, samtaleterapi, gruppetiltak og mindre inngripende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd. Behandlingen må gjelde den alvorlige sinnslidelsen, og det kan for eksempel ikke gis medikamentell behandling for somatiske lidelser eller for bivirkninger av antipsykotika som pasienten motsetter seg, med hjemmel i § 4-4.

I forbindelse med medikamentell behandling, gir § 4-4 imidlertid hjemmel for å ta prøver som er nødvendige for medisinsk forsvarlig behandling (§ 4-4 første ledd og helsepersonelloven § 4), for eksempel blodprøvetaking.

Det minnes om at der det er flere alternative behandlingstilbud, har en samtykkekompetent pasient rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tilbud (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd). Dersom pasienten ikke er samtykkekompetent, har nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd). Medvirkningsretten fritar ikke helsepersonellet for å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling, og pasienten kan ikke velge et alternativ som ikke er faglig forsvarlig. Hvis en ikke-samtykkekompetent pasient ønsker et legemiddelfritt tilbud, må det - som ellers - vurderes om dette kan være forsvarlig helsehjelp i det konkrete tilfellet. Dersom pasienten for eksempel har erfaring for at et institusjonsopphold med sine trygge rammer, miljøterapi og eventuelle andre terapeutiske aktiviteter, demper psykosesymptomer, kan det være faglig forsvarlig å iverksette denne behandlingen fremfor å starte opp med legemiddelbehandling. Hvorvidt en senere skal gå bort fra dette og vedta tvungen behandling med legemidler, vil avhenge om tilstanden forverres eller om den aktuelle behandlingen ikke gir bedring innen rimelig tid.

Dersom det ved gjennomføring av behandlingen er nødvendig å bruke fysisk makt (holding eller mekaniske tvangsmidler) må det treffes særskilt vedtak om dette etter § 4-8. Vilkårene i § 4-8 er strenge. Det kreves at tvangsmidler må være "uomgjengelig nødvendig" for å unngå skade, og det forutsettes at lempeligere midler har vært vurdert og eventuelt prøvd ut først. Vilkårene er ikke fullt ut tilpasset situasjonen med for eksempel utagering som følge av tvangsbehandlingsvedtak, og bruken av bestemmelsen må tillempes. Det må prøves ut frivillighet så langt som mulig ved overtalelse, alternative gjennomføringsmåter, utsettelser mv., men der dette er forgjeves og utilstrekkelig må gjennomføringen skje med minst mulig inngripende bruk av tvangsmidler for å sikre at vedtatt behandling gjennomføres. Hva gjelder tvangsmiddelet kortvarig fastholding finnes  en nedre grense for hvilken fastholding som regnes som tvangsmiddel etter § 4-8. Se kommentarer til § 4-8 annet ledd bokstav d. Se for øvrig også kommentarene til § 4-4 a annet ledd punkt 2.

Første ledd annet punktum. Det er et vilkår for å kunne vedta undersøkelse og behandling etter § 4-4, at pasienten mangler samtykkekompetanse. Det betyr at pasienter som har samtykkekompetanse, kan nekte å ta imot tilbud om undersøkelse og behandling. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, får rett til å avslutte behandlingen. Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling.

Det er viktig å huske på at samtykkevurderingen skal relateres til den aktuelle helsehjelpen: Pasienten kan mangle samtykkekompetanse i relasjon til behovet for innleggelse i psykisk helsevern, men samtidig være samtykkekompetent for legemiddelbehandlingen. Dette må bero på en konkret vurdering i det enkelte tilfelle. Ved tvungent vern uten døgnopphold (§ 3-3 jf. § 3-5 tredje ledd) vil vurderingen av samtykkekompetansen oftest være sammenfallende for det tvungne vernet og legemiddelbehandlingen. Dette fordi det tvungne vernet i slike tilfeller først og fremst består i legemiddelbehandlingen. Det presiseres også at enkelte pasienter kan være underlagt tvungent vern på grunn av fare og da samtidig være samtykkekompetente (§ 3-3 nr. 4). Disse pasientene vil som oftest være samtykkekompetente i forhold til legemiddelbehandling også, og det vil ikke være nødvendig å fatte vedtak etter § 4-4, dersom pasientene samtykker til behandlingen. Se nærmere om fare under kommentarene til første ledd tredje punktum nedenfor og om vurdering av samtykkekompetanse under kommentarene til § 2-1.

Når pasient mangler samtykkekompetanse i relasjon til legemiddelbehandling, kan legemiddelbehandlingen bare iverksettes etter vedtak med hjemmel i § 4-4 – selv om pasienten ikke motsetter seg behandlingen. Dette følger av at helsehjelp for alvorlige sinnslidelser bare kan gis med hjemmel i samtykke fra en samtykkekompetent pasient eller med hjemmel i psykisk helsevernloven. Se pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd. En pasient som mangler samtykkekompetanse kan altså ikke "frivillig" gå med på legemiddelbehandling.

I første ledd tredje punktum gjøres det unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse dersom pasienten er til nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller for andres liv eller helse. Hensynet til pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett må her vike for hensynet til eget liv og andre mennesker. Bakgrunnen for bestemmelsen fremgår i NOU 2011:9 side 199, der det står: "Samfunnshensyn tilsier at det også må være anledning til behandle den psykiske lidelsen som fører til at pasienten representerer en fare for andre, uavhengig av spørsmålet om samtykkekompetanse. Det er mulig å hevde at hensynet til samfunnet er godt nok ivaretatt gjennom muligheten for tvungent vern i slike tilfeller. Men helt å avskjære muligheten for tvangsbehandling overfor kompetente pasienter som oppfyller vilkåret om fare for andre, vil kunne nødvendiggjøre mer langvarige og strengere regimer for frihetsberøvelse, noe som også vil være klart etisk og menneskerettslig problematisk." 

Vurderingen av hvorvidt det foreligger nærliggende og alvorlig fare, må knyttes til situasjonen uten tvungent vern, og ikke til situasjonen uten tvungen behandling. Det vil med andre ord si at unntaket kommer til anvendelse der en pasient er vurdert til å oppfylle farevilkåret i § 3-3 nr. 3 bokstav b relatert til fare for eget liv eller andres liv eller helse og som i tillegg vurderes samtykkekompetent til å ta imot tilbud om undersøkelse og behandling, se blant annet Helsedirektoratet brev av 18. desember 2017 (jnr. 17/9107).

Det skal presiseres at de øvrige vilkårene i § 4-4 må være oppfylt for at en samtykkekompetent pasient som oppfyller farevilkåret, skal kunne tvangsbehandles, for eksempel må det strenge kravet til forventet virkning av behandlingstiltakene i § 4-4 fjerde ledd, andre punktum være oppfylt.

Dersom slik effekt ikke kan forventes, må risiko for nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse i stedet ivaretas med tvungent vern med døgnopphold, kontinuerlig observasjon, miljøterapeutiske tiltak eller lignende. I en sak behandlet av Høyesterett (Rt-2014-807) var situasjonen nettopp den at pasienten hadde fått medhold i klagen på tvangsmedisinering. Det tvungne psykiske helsevernet bestod da bare i at vedkommende måtte møte ukentlig til samtaler, og at han kunne hentes om han ikke møtte. Høyesterett uttalte blant annet: "Dersom han utskrives fra tvungent psykisk helsevern, vil han høyst sannsynlig kutte kontakten med den psykiatriske helsetjenesten. På bakgrunn av den voldsrisikoen som er beskrevet, anser jeg det som nødvendig for å forhindre nærliggende og alvorlig fare for andre at A får den oppfølgningen som ligger i de ukentlige oppmøtene. Erfarne fagfolk vil da kunne fange opp om han igjen utvikler psykotiske trekk som vil kunne utløse nye voldshandlinger."

Se nærmere om farevurderingen under § 3-3 nr. 3 bokstav b.

Annet ledd: Som utgangspunkt er det forbudt å gjennomføre undersøkelse og behandling av psykiske lidelser som innebærer et "alvorlig inngrep" når pasienten ikke selv samtykker til dette.

Som eksempel på behandlingsformer som faller inn under "alvorlig inngrep" nevnes inngripende grensesettende tiltak eller elektrokonvulsjonsbehandling (ECT, også kalt "elektrosjokk"). Det kan derfor ikke vedtas tvungen ECT etter denne bestemmelsen. Bruk av ECT må baseres på pasientens informerte samtykke. Kun helt unntaksvis i spesielle nødrettssituasjoner vil man likevel kunne gå lenger i bruk av tvangsbehandlingstiltak enn dette ledd hjemler, og man vil da også kunne vurdere bruk av ECT. Straffelovens § 17 om nødrett og helsepersonelloven § 7 gir de rettslige rammer for slike inngrep.

ECT (Electro Convulsive Treatment) på nødrettsgrunnlag vil kun være aktuelt å vurdere som et handlingsalternativ for pasienter med en alvorlig psykisk tilstand, vanligvis en alvorlig depresjon, og som står i en nærliggende og alvorlig fare for å utvikle en livstruende tilstand som følge av dette. Det forutsettes videre at andre mulige behandlingstiltak ikke er aktuelle eller ikke har ført frem, og at ECT fremstår som det mest forsvarlige behandlingsalternativ for å avverge den akutte fare. Faren må ikke kunne avverges på annen måte og den må anses som særdeles betydelig i forhold til det inngrepet som ECT uten samtykke utgjør. Behandling uten samtykke kan bare fortsette til den konkrete faren er avverget. Når det gjelder forholdet til tvungent psykisk helsevern skal det bemerkes at det ikke er et formelt krav om at pasienten må være underlagt tvungent psykisk helsevern for å gi ECT på nødrettsgrunnlag. Det kan være aktuelt å vurdere ECT hvor det foreligger en akutt fare for liv og helse også hvor pasienten er frivillig innlagt. Tilstanden til pasienten kan ha forverret seg raskt under innleggelsen. I slike tilfeller må det imidlertid gjøres en vurdering av om etablering av tvungent psykisk helsevern kan være et aktuelt alternativ, og om dette kan bidra til å avverge den akutte fare, for eksempel ved legemiddelbehandling. Etter Helsedirektoratets vurdering kan det imidlertid ikke stilles krav om at dette faktisk må forsøkes først, dersom det vurderes at dette ikke vil avhjelpe situasjonen.

Både Sivilombudet og ulike menneskerettighetsorganer har stilt spørsmål ved bruk av ECT uten pasientens samtykke.

Bruk av ECT uten samtykke krever grundige vurderinger.

Kontrollkommisjonen skal føre kontroll med institusjonens beslutning om å iverksette ECT på nødrettsgrunnlag. Som ledd i kontrollen, må institusjonen forelegge alle beslutninger om bruk av ECT på nødrettsgrunnlag for kommisjonen til gjennomgang (psykisk helsevernforskriften § 48). I gjennomgangen vil kontrollkommisjonen se hen til Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT. Ved gjennomgangen skal kommisjonen kontrollere at det forelå en nødrettssituasjon, og at beslutningen fremstår tilstrekkelig vurdert og begrunnet. Dersom gjennomgangen avdekker alvorlige mangler, eller det fremkommer andre opplysninger om praksis som er alvorlig, skal kontrollkommisjonen melde dette til statsforvalteren (forskriften § 63 fjerde ledd). Kontrollkommisjonen skal ikke føre systematisk kontroll av samtykkekompetansen når pasient mottar ECT etter eget samtykke. Kommisjonen bør imidlertid være oppmerksom på institusjonens rutiner og praksis for kompetansevurderinger når ECT gis etter samtykke til pasient under tvungent vern, fordi det da er større risiko for at samtykkekompetansen mangler.

Det er gjort to unntak fra forbudet mot alvorlige inngrep:

Annet ledd bokstav a): Behandling med legemidler uten eget samtykke.

Bakgrunnen for unntaket er at innføring av psykofarmaka i det psykiske helsevernet gjør det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn tidligere. I enkelte tilfeller kan dessuten bruk av legemidler være en nødvendig forutsetning for å få andre behandlingstiltak til å virke. På denne bakgrunn åpnes det for behandling med legemidler uten pasientens samtykke, til tross for at slik behandling isolert sett er et alvorlig inngrep overfor pasienten.

Med legemidler menes i denne sammenheng legemidler som brukes for å behandle en alvorlig psykisk lidelse. Det kan kun benyttes preparater som er registrert i Norge og det kan kun benyttes vanlige doser. Det er ikke gitt unntak fra denne regelen. Det innebærer at selv om legemiddelet er veldokumentert og internasjonalt utprøvd, kan det ikke anvendes i tvungen behandling med legemidler etter § 4-4 hvis det ikke er registrert i Norge.

Bruk av legemidler vil ikke sjelden ha sjenerende bivirkninger, og det må utøves strengt medisinsk skjønn ved en beslutning om behandling med legemidler. Slik behandling kan kun gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

I Norge er det registrert nyere antipsykotiske legemidler med frisetting av virkestoffer i opp mot 18 måneder, og med tidsperspektiv for forverring etter seponering opp mot 12 måneder. Helsedirektoratet har vurdert at slike antipsykotika som hovedregel ikke kan benyttes i behandling uten pasientens samtykke (tvangsmedisinering). Slike antipsykotika bør kun tilbys til pasienter som er under frivillig psykisk helsevern. I tillegg kan det være aktuelt for enkelte pasienter som er samtykkekompetente, men som er underlagt tvungent vern på grunn av fare for eget liv eller andres liv eller helse (§ 3-3 nr. 4 annet punktum), for eksempel pasienter under langtidsopphold på sikkerhetsavdeling, og som selv foretrekker sjeldnere injeksjoner.

Bakgrunnen for denne vurderingen er at frisetting av virkestoffer med potensielle bivirkninger og omdiskuterte langtidseffekt må anses svært inngripende. Kravet til forholdsmessighet og minste inngreps prinsipp tilsier stor tilbakeholdenhet med bruk av langtidsvirkende antipsykotika uten pasientens samtykke. Dette avspeiles også i regelen om at tabletter - som har kortere virketid - skal være den foretrukne administrasjonsform ved behandling uten eget samtykke (forskriften § 22 første ledd). Videre er det slik at mange pasienter vil gjenvinne samtykkekompetansen ganske raskt ved behandling, men kan risikere å være under påvirkning av legemidlene i lengre tid. Dette er etisk og rettslig problematisk i de tilfellene der pasienten heller ikke i samtykkekompetent tilstand hadde ønsket seg behandling med de langtidsvirkende legemidlene. Pasienter som er underlagt tvungen vern på grunn av forverringsvilkåret, vil dessuten gjennomgående ikke lenger oppfylle vilkåret om forverring innen "nær framtid" (§ 3-3 nr. 3 bokstav a) andre alternativ), dvs. innen tre til fire måneder dersom de blir behandlet med antipsykotika der virketiden er opp mot 12 måneder. Det kan riktignok tenkes individuelle tilfeller der forverring inntrer innen tre til fire måneder også ved behandling med disse legemidlene. Det kan for eksempel gjelde enkelte pasienter med rusproblematikk.

Ordlyden "legemidler" tilsier som utgangspunkt at benzodiazepiner er omfattet. Det samme gjør begrepet "psykofarmaka" som benyttes i forarbeidene i Ot.prp. nr. 11 (1998-99) kapittel 8.4.5.3. Imidlertid presiserer lovforarbeidene at "Begrensningen ligger... i at medikamentet må ta sikte på behandlingen av den alvorlige sinnslidelsen". Det fremgår videre at "innføringen av effektive psykofarmaka i psykiatrien har vært et fremskritt, og har gjort det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn tidligere". Tvungen legemiddelbehandling knyttes altså tett til behandling av psykose. Bestemmelsen må derfor forstås slik at den gir hjemmel for tvangsbehandling med legemidler beregnet for å behandle psykoselidelse. I praksis vil det si antipsykotika eller stemningsstabiliserende medikamenter. Denne avgrensningen tilsier etter Helsedirektoratets vurdering at benzodiazepiner ikke kan gis med hjemmel i § 4-4, se Helsedirektoratets brev av 12. februar 2019 (jnr. 18/32/338) med unntak for behandling med benzodiazepiner ved katatoni som er forårsaket av alvorlige psykisk lidelse. Se Helsedirektoratets brev av 4. mai 2022 (jnr. 22/50392).

Gjennomføring av behandling med legemidler er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 22, herunder adgangen til å overlate gjennomføring til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og økonomiske forhold knyttet til dette. Gjennomføringen av den forutgående undersøkelsen er regulert i psykisk forskriften § 20.

Annet ledd bokstav b): Ernæringstilførsel uten eget samtykke.

Unntaket innebærer at det er anledning til å gjennomføre ernæringstilførsel med bruk av tvang overfor en pasient som er underlagt tvungent psykisk helsevern, når dette er ledd i behandling av en alvorlig spiseforstyrrelse.

Bakgrunnen for unntaket er at det i særlige tilfeller er behov for hjemmel for (iverksettelse av) behandling med bruk av tvang, og for å gripe inn før det foreligger en nødrettssituasjon.

Paragraf 4-4 gir kun hjemmel for gjennomføring av behandling som har til hensikt å behandle pasientens psykiske lidelse, og ernæringstilførsel uten eget samtykke vil derfor kun være aktuelt overfor svært syke pasienter med alvorlig undervekt. Det vises i denne sammenheng til at forskning viser at pasienter med alvorlig undervekt har redusert glukosemetabolisme i hjernen, noe som svekker vedkommendes kognitive funksjoner. Tilføring av næring (glukose) vil øke glukosemetabolismen og dermed øke hjernens funksjon. Overfor denne pasientgruppen kan ernæringstilførsel anses som behandling av pasientens alvorlige sinnslidelse.

Bestemmelsen krever at ernæringstilførsel fremstår som et "strengt nødvendig behandlingsalternativ". Det kreves ikke at det foreligger en nødrettssituasjon. Det er tilstrekkelig at andre frivillige behandlingsmetoder ikke gir utsikt til bedring av pasientens tilstand.

Som det fremgår av bestemmelsen vil ernæring uten eget samtykke være et tiltak som inngår i et helhetlig behandlingsopplegg.

Før det treffes vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke må pasienten undersøkes av lege (psykisk helsevernforskriften § 20 annet ledd). Gjennomføring av ernæringstilførsel er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 23.

Lovens § 3-5 annet ledd gir hjemmel for at ernæringstilførsel kan gjennomføres på somatisk avdeling når dette anses nødvendig av hensyn til forsvarlig helsehjelp. Det vises til kommentarene til § 3-5.

Bestemmelsen i annet ledd bokstav b) hjemler bare behandling uten samtykke ved "alvorlig spiseforstyrrelse". Dersom det er behov for å gi ernæring/væske mot pasientens vilje på grunn av andre tilstander enn alvorlige spiseforstyrrelser, for eksempel på grunn av vrangforestillinger om forgiftning, må det vurderes om vedtak om tvungen somatisk behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er aktuelt.

Se også Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser.

Tredje ledd innebærer at det ikke kan treffes vedtak om behandling uten eget samtykke dersom helsepersonell ikke først har forsøkt å få til frivillig behandling. Dette betyr at pasienten må spørres om vedkommende samtykker til aktuell behandling. Slikt tilbud og pasientens eventuelle avslag må nedtegnes i journal. Dette gjelder ikke dersom det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Hvis pasienten mangler samtykkekompetanse anses det åpenbart at samtykke ikke kan bli gitt. Det betyr at forsøk med frivillighet ikke er et vilkår der pasienten mangler samtykkekompetanse. Se for øvrig kommentarene til § 3-3 nr. 1.

Fjerde ledd fastsetter at pasienten må være tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling, jf. kravet om faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Gjennomføring av undersøkelsen er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 20.

Det fastsettes også krav til forventet virkning av behandlingstiltakene.

Bestemmelsen oppstiller krav om en høy sannsynlighetsgrad med hensyn til forventet virkning. Vurderingstemaet vil være hvordan pasientens psykiske lidelse vil utvikle seg med og uten behandling.

Kravet om "stor sannsynlighet" innebærer at det kreves mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt for den forventede virkningen av behandlingen. I tillegg stilles det krav om at behandlingen skal føre til en vesentlig endring i pasientens tilstand, enten ved helbredelse eller "vesentlig" bedring av tilstanden, eller ved at pasienten unngår en "vesentlig" forverring.

Det fremgår ikke direkte av ordlyden i bestemmelsen, eller av lovforarbeidene, at den vesentlige forverringen må inntre i "meget nær framtid" slik det fremgår av § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav a. Det strenge tidskravet i sistnevnte bestemmelse begrunnes med at det skal mye til å bruke tvang overfor pasienter som er godt eller optimalt behandlet. Dette hensynet vil også gjøre seg gjeldende ved § 4-4-vedtak, og Helsedirektoratet vurderer derfor at et tilsvarende tidskrav må legges til grunn også her når det fattes vedtak om legemiddelbehandling. Tidskravet i § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav a knytter seg ofte nettopp til antipsykotikas virketid, noe som fremgår både av forarbeidene og rettspraksis, og vurderingstemaene i de to bestemmelsene vil da være sammenfallende. Se for øvrig kommentar til første ledd tredje punktum om oppfølging av pasienter som utgjør en risiko for andre, men ikke oppfyller vilkårene for behandling uten eget samtykke.

Femte ledd stiller krav til minimum fem døgns undersøkelsestid fra etablering av vernet. Med uttrykket "etablering av vernet" siktes til tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern. Tiden fra innkomst til det treffes vedtak og tiden under tvungen observasjon, jf. § 3-2, regnes ikke med. Hensikten med undersøkelsestiden er å oppnå et bedre beslutningsgrunnlag for et eventuelt medisineringsvedtak og øke mulighetene for frivillig behandling. Dersom fem døgn ikke er nok til at pasienten blir tilstrekkelig undersøkt, må undersøkelsestiden forlenges.

Det er gjort to unntak fra kravet om fem døgns undersøkelsestid:

For det første kan undersøkelsestiden kortes ned, dersom det er uforsvarlig å vente med behandling fordi pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade. Det siktes her til alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig. Selv om pasienten er tydelig preget av symptomer på psykose, mani eller depresjon, vil ikke dette i seg selv være selvstendig grunnlag for å gjøre unntak fra undersøkelsestiden. Også når pasienten har stort funksjonsfall og betydelig symptomtrykk utenfor institusjon, vil rammene ved en innleggelse i seg selv kunne gi symptomdemping.

Vurderingen av om det er uforsvarlig å utsette medisinering, må foretas på grunnlag av skjønn. Både somatiske og psykiske følger av utsettelse skal vurderes. Alvorlig fysisk helseskade, som alvorlig selvskading, forsøk på selvmord, vegetering og vrangforestillinger som fører til livstruende spisevegring, omfattes. Videre vil unntaket omfatte psykologiske helseskader, som ved betydelig lidelsestrykk hos pasienter med psykose, inkludert manisk psykose, og ved alvorlig depresjon. Dersom tilstanden medfører betydelig lidelse for pasienten som følge av skremmende vrangforestillinger, hallusinasjoner og betydelig indre uro vil det kunne være grunnlag for unntak. Slikt symptomtrykk vil blant annet observeres som hvileløs vandring, repeterende selvskading, forsøk på flukt eller annen atferd preget av redsel. Det kreves at helseskade er overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt).

Det andre unntaket er der pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. I slike tilfeller bør en faglig vurdering av pasientens behov for behandling, lidelsestrykk, pasientens holdning til og tidligere erfaring med bruk av tvang være avgjørende når behandling skal igangsettes. Dette forutsetter at institusjonen har oppdatert og tilstrekkelig dokumentasjon, og at både pasientens tilstand og tidligere effekt av behandlingstiltaket er avklart. Dette unntaket kan være særlig praktisk der pasienten allerede er under behandling, men hvor det må treffes nytt vedtak.

Ved første gangs behandling av psykoser (debuterende psykoser) vil vilkårene for å bruke unntaket normalt ikke være oppfylt.

Det bør som hovedregel ikke anvendes depotinjeksjoner dersom det gjøres unntak fra undersøkelsestiden på fem døgn. Dersom det likevel gis injeksjoner, skal det fortrinnsvis benyttes korttidsvirkende legemidler. Det vil være mindre inngripende som følge av kortere virkningstid, samtidig som det blir anledning til videre undersøkelser når symptomdemping har inntrådt. Vilkårene for å bruke depotinjeksjon før den obligatoriske undersøkelsestiden er oppfylt, vil ikke være oppfylt for pasienter som kommer til behandling første gang.

Ved vurderingen av om det forlegger grunnlag for vedtak om tvungen behandling, må det også gjøres en vurdering av om den aktuelle situasjonen kan være en symptomoppblomstring som følge av bråseponering av antipsykotika (rebound-effekt).

Sjette ledd gir hjemmel for at undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) §§ 19-23.

Bestemmelsen gir hjemmel for å iverksette undersøkelse eller behandling uten pasientens samtykke. Dersom det er nødvendig med fysisk maktbruk for å få gjennomført undersøkelsen eller behandlingen, må det i tillegg treffes eget tvangsmiddelvedtak om dette etter § 4-8.

Første ledd bestemmer at vedtak om behandling uten eget samtykke skal treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Faglig ansvarlig har plikt til å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell før vedtak fattes. Dette er en skjerping av plikten etter helsepersonelloven § 4 til å innhente bistand og samarbeide og samhandle med annet personell der dette er mulig og nødvendig. Tvungen behandling er alvorlig og inngripende, og hensikten med bestemmelsen er å bidra til kvalitetssikring og å legge til rette for en bred vurdering utover det medisinskfaglige, og at flere begrunnede meninger om saken skal komme frem. Helsepersonell som kjenner pasienten og pasientens situasjon godt, kan ha verdifull kunnskap som kan legges til grunn i vurderingen av om behandlingen skal gis eller ikke. Rent praktisk vil det si at helsepersonellet som har daglig/løpende kontakt med pasienten, for eksempel behandler eller miljøpersonell i avdelingen, kan være de nærmeste å rådføre seg med. Dersom pasienten nettopp er innlagt eller er underlagt tvungent vern uten døgnopphold, kan fastlege eller helsepersonell i kommunalt psykisk helsearbeid være de som kjenner pasienten og situasjonen best. Annet kvalifisert personell behøver altså ikke å være annen lege eller psykologspesialist med kompetanse til å fatte vedtak om tvangsbehandling.

Det kan oppstå tilfeller der helsepersonell ikke er enige om pasienten skal få helsehjelp. I slike situasjoner er det naturlig at helsepersonellet søker råd hos ytterligere annet kvalifisert helsepersonell før endelig vedtak blir truffet. Den vedtaksansvarlige fatter imidlertid vedtaket alene. Hvilket helsepersonell den faglig ansvarlige har rådført seg med og hvilke oppfatninger vedkommende har hatt, skal nedtegnes i vedtaket av den vedtaksansvarlige, jf. annet ledd nr. 10.

Det fremgår av annet ledd at vedtaket skal nedtegnes straks, det vil si uten opphold. Vedtaket skal begrunnes. Begrunnelsen er en viktig forutsetning for å kunne bruke klageretten, og for at klageinstansen skal ha et presist faktisk, faglig og rettslig grunnlag for prøving. For å sikre at disse hensynene blir ivaretatt, stiller bestemmelsen punktvis opp krav til det skriftlige vedtakets materielle innhold. Kravene er en tydeliggjøring av det kravet til begrunnelse som allerede følger av forvaltningsloven, og korresponderer med psykisk helsevernlovens krav til de vurderinger som må gjøres før tvangsbehandlingsvedtak kan treffes.

Annet ledd punkt 1 pålegger faglig ansvarlig å nedtegne de vurderingene vedkommende har gjort av vilkårene i § 4-4. Begrunnelsen skal bidra til å vise at vilkårene for vedtaket er tilstede.

Annet ledd punkt 2 pålegger faglig ansvarlig å omtale virkemidler som skal kunne tas i bruk for å gjennomføre behandlingen. Omtalen bør omfatte karakteren og omfanget av eventuell tvangsbruk, for eksempel bruk av tvangsmidler med hjemmel i § 4-8 og bruk av politi ved avhenting til behandling med legemidler. Begrunnelsen er at også andre konsekvenser enn bare virkningen av selve legemiddelet må tas hensyn til i vurderingen av om vedtaket fremstår forholdsmessig. Se for øvrig også omtalen under punkt 6 nedenfor om flere mulige negative konsekvenser av vedtaket.

Annet ledd punkt 3 er bare aktuell for vedtak om legemiddelbehandling. Dersom det er gjort vedtak om behandling før utløpet av minste undersøkelsestid på fem dager, skal dette oppgis og begrunnes.

Annet ledd punkt 4 krever at det oppgis hvilken type og dosering av legemidler eller ernæring (tablett eller depot, sonde eller intravenøst) som skal kunne brukes. På grunn av manglende effekt eller bivirkninger, kan det være aktuelt å endre type legemiddel, dose og administreringsform før vedtaksperioden (tre måneder) utløper. Det må da som utgangspunkt treffes nytt vedtak. Det er imidlertid ikke nødvendig å treffe nytt vedtak dersom det opprinnelige vedtaket tar høyde for endring ved manglende effekt/bivirkninger, ved for eksempel å oppgi alternativt legemiddel, annen dose/dosespenn og annen administrasjonsform, og hvilke forventede effekter og bivirkninger det har.

Annet ledd punkt 5 og 6 gjelder bare ved vedtak om legemiddelbehandling. Punkt 5 pålegger faglig ansvarlig å beskrive den forventede effekt av behandlingen. Denne vil ofte være sammenfallende med formålet med behandlingen. Videre skal det angis innen hvilket tidsspenn denne virkningen forventes å inntre. Punkt 6 gjelder tilsvarende for bivirkninger. Dersom behandlingen med legemidlene gir risiko for varig skade, skal også dette oppgis. Dette kan for eksempel være risiko for vedvarende tardive dyskinesier (skjelvinger) ved langvarig bruk av visse antipsykotika.

Annet ledd punkt 7 krever en vurdering av hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover. Faglig ansvarlig må da blant annet vurdere hvordan tvangen kan påvirke mulighetene for å få til frivillighet og behandlingsallianser fremover.

Annet ledd punkt 8 korresponderer med plikten etter § 4-2 annet ledd til å høre og legge vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, og skal sikre at den faglige ansvarlige forholder seg til pasientens antatte samtykke i spørsmålet om det aktuelle behandlingstiltaket.

Annet ledd punkt 9 krever en kort redegjørelse for hvilke frivillige tiltak institusjonen har foreslått og eventuelt hvilke andre tiltak pasienten har ønsket i stedet for den behandlingen som foreslås gitt i vedtaket.

Annet ledd punkt 10 skal sikre at den faglig ansvarlige følger kravet i første ledd, og ikke fatter en beslutning om behandling uten eget samtykke uten å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell. Dersom den som har blitt rådspurt er uenig i det vedtaket som fattes, skal også dette nedtegnes. Det er den vedtaksansvarlige som har ansvar for å nedtegne oppfatningene til det helsepersonellet vedkommende har rådført seg med.

Annet ledd punkt 11 understreker viktigheten av at behandlingstiltaket overvåkes nøye slik at eventuelle behov for justeringer kan oppdages raskt.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. lovens 4-2 annet ledd. Tiltaket skal videre evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, jf. § 4-2 tredje ledd.

Tredje ledd bestemmer at vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan påklages til statsforvalteren. Klage kan fremsettes av pasienten selv eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende, er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se mer om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Dersom pasienten ønsker å klage på tvangsbehandlingsvedtak, må kontrollkommisjonen umiddelbart kontaktes for oppnevning av advokat, dersom pasienten ønsker dette, da pasienten har krav på inntil fem timer fri rettshjelp i forbindelse med vurdering og utforming av klagen, jf. loven § 1-7. Det må, så vidt mulig, sikres at pasienten kan konsultere advokat innen 48 timer etter at han eller hun ble kjent med vedtaket, da innlevering av klage innen denne fristen er en forutsetning for at klagen skal gis oppsettende virkning, jf. forskriften § 28 tredje ledd.

Klagen kan fremsettes for helsepersonell ved institusjonen der vedtaket er fattet, eller direkte til statsforvalteren, jf. forskriften § 28 første ledd. Dersom klagen sendes direkte til statsforvalteren, må institusjonen få klagen til vurdering, jf. fvl. § 32. Tidshensyn tilsier at statsforvalteren da muntlig opplyser institusjonen om klagen.

Institusjonen, i praksis den faglig ansvarlige, skal foreta de undersøkelser klagen gir grunn til, jf. fvl. § 33 andre ledd. Det innebærer først og fremst at institusjonen må ta stilling til nye opplysninger og de anførsler som gjøres i klagen, og om nødvendig supplere vedtakets begrunnelse. Dette er nødvendig for at institusjonen skal kunne vurdere eventuell omgjøring av vedtaket, så vel som for å effektivisere klagebehandlingen hos statsforvalteren.

Forskriften § 28 gir uttrykk for at vedtaket skal oversendes til statsforvalteren straks. Dette tilsier at institusjonen må prioritere å ta hurtig stilling til opplysningene og anførslene i klagen og gjøre nødvendige undersøkelser som følge av disse ganske umiddelbart, men det tilsier også at mer inngående undersøkelser ikke kan forventes. Dette synspunktet må ses i sammenheng med at statsforvalteren som hovedregel skal ta personlig kontakt med pasienten, jf. forskriften § 29 tredje ledd, og i praksis også har samtaler med faglig ansvarlig/behandlende helsepersonell, slik at anførslene kan belyses nærmere i den forbindelse.

Selv om forskriften § 28 - som et unntak fra hovedregelen i fvl. § 32 bokstav a) - tillater at klage sendes direkte til statsforvalteren, innebærer ikke dette at institusjonen er fritatt for å gjøre de undersøkelser som klagen gir grunn til, jf. fvl. § 33 andre ledd. Det forutsettes da selvsagt at institusjonen ikke kan gjøre slike undersøkelser før statsforvalteren (eller klager selv) har orientert institusjonen om klagen.

Institusjonen kan oppheve eller endre vedtaket dersom den finner klagen begrunnet. Dersom institusjonen ikke finner grunnlag for å oppheve eller endre vedtaket, skal klagen straks oversendes statsforvalteren, jf. forskriften § 28 første ledd. Det vil være hensiktsmessig at institusjonen sammen med klagen oversender:

• kopi av vedtaket om behandling uten eget samtykke
• faglig ansvarliges kommentarer til klagen
• eventuelt kopi av relevante deler av pasientjournal fra det aktuelle oppholdet

Utfallet av statsforvalterens behandling kan være at opprinnelig vedtak stadfestes, at det treffes vedtak om opphør av faglig ansvarliges behandlingsvedtak, at det treffes vedtak med nytt innhold (dette bør bare skje helt unntaksvis, da statsforvalteren antas ikke å ha tilstrekkelig nærhet eller kompetanse til å fatte vedtak om type medikament, dose etc.) eller at vedtaket oppheves og sendes tilbake til faglig ansvarlig for ny behandling i den institusjonen der vedtaket ble truffet.

Statsforvalterens klagebehandling er utførlig omtalt i veileder for statsforvalterens behandling av klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4.

I psykisk helsevernforskriften § 21 fremgår at behandling som hovedregel kan iverksettes tidligst 48 timer etter at pasienten er underrettet om vedtaket. I forskriften § 28 tredje ledd fastslås nemlig at klage på vedtak om behandling uten eget samtykke som hovedregel har oppsettende virkning dersom den fremsettes innen 48 timer. Oppsettende virkning innebærer at behandling ikke kan iverksettes før klagen er behandlet.

En eventuell klage på vedtak om tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) vil ikke ha oppsettende virkning i forhold til muligheten til å iverksette tiltak etter § 4-4 a, jf. § 4-4. Faglig ansvarlig bør imidlertid avvente kontrollkommisjonens vedtak i tilfeller der utsatt iverksettelse ikke vil være betenkelig i forhold hensynet til forsvarlig medisinsk behandling.

Fjerde ledd inneholder hjemmel til å gi forskrifter om vedtak og klage, herunder for ytterligere krav til innholdet i vedtaket. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) § 21.

Første ledd: Retten til fri kommunikasjon er en grunnleggende rettighet, og innskrenkninger i denne retten krever hjemmel.

Pasienten har som utgangspunkt rett til å motta besøk og å benytte telefon, samt å sende og motta brev og pakker. Tilsvarende gjelder pasientens rett til å benytte elektronisk kommunikasjon. Innskrenkinger i retten til fri kommunikasjon kan kun iverksettes når § 4-5 annet eller fjerde ledd gir hjemmel for å treffe vedtak om dette.

Da loven ble vedtatt benyttet man i hovedsak fasttelefon, og hjemmelen er derfor utformet som en adgang til å innskrenke adgang til telefonen, ikke som en adgang til å inndra den.  I dag må man i realiteten inndra mobiltelfonen for å innskrenke bruk. Adgang til inndragning må derfor innfortolkes i begrepet innskrenkning, dersom lovens hensikt skal bli oppfylt. Inndragning tilsier imidlertid at man er ekstra nøye med å vurdere forholdsmessigheten av tiltaket: Mobiltelefon er i dag ikke bare et samtaleverktøy, men nødvendig for å kunne bruke nettbank, offentlige nettsider med innlogging mv. Dersom mobiltelefon inndras må pasienten i likevel gis tilgang til slike funksjoner, om nødvendig med personale tilstede.

Annet ledd: Faglig ansvarlig kan treffe vedtak om restriksjoner for en pasients kommunikasjonsrett. For eksempel kan det treffes vedtak om at en pasient ikke skal få besøk, disponere mobiltelefon eller kommunisere via PC med tilgang til internett.

Begrensingene må ikke gjøres mer omfattende enn nødvendig (§ 4-2).

Det kan bare treffes vedtak om begrenset kommunikasjonsrett for inntil 14 dager av gangen.

Bestemmelsen oppstiller to vilkår for at vedtak kan treffes. For det første må pasienten være underlagt tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (§ 3-3, jf. § 3-5 første ledd). For det andre må det foreligge sterke behandlingsmessige eller velferdsmessige hensyn eller sterke hensyn til nærstående personer som anses å gjøre slike restriksjoner nødvendige. Det stilles således kvalifiserte krav til unntakssituasjonen, krav som viser at man nærmer seg området for nødretten. Kravene relaterer seg dels til pasientens egen situasjon, dels til familien eller nærstående persons situasjon. Kommunikasjonsretten er så viktig at det ikke er tilstrekkelig grunn for å vedta innskrenkninger, at kommunikasjonen medfører noe ubehag for dem som berøres. 

Alternativet "sterke behandlingsmessige hensyn" vil kunne være aktuelt i situasjoner der en pasient er i en slik tilstand at kommunikasjon med omverdenen kan påvirke vedkommendes sykdom på en uheldig måte. Dette må vurderes konkret på bakgrunn av forhold som for eksempel økende symptomtrykk og synkende funksjon. Det må også gjøre en avveining av om besøkene påvirker pasienten så mye at det er forholdsmessig å treffe vedtak om begrensninger i retten til å motta besøk. Begrensninger må ikke gjøres mer inngripende en nødvendig (§ 4-2). Det kan for eksempel tilsi at man fremfor å avgrense helt mot besøk fra en eller flere personer, i stedet/først forsøker med begrensninger knyttet til tidspunkt, hyppighet og lengde osv.

Begrepet "sterke velferdsmessige hensyn" kan omfatte mange ulike situasjoner, for eksempel situasjoner der en pasient foretar økonomiske disposisjoner som kan være til stor skade for pasienten eller dennes familie. Det vil imidlertid ikke være tilstrekkelig at pasienten foretar økonomiske disposisjoner som institusjonen anser som unødvendig eller som sløsing, for eksempel hvis pasienter bruker mer penger enn vanlig på sjokolade og tobakk.

"Sterke velferdsmessige hensyn" kan også omfatte beskyttelse av andres rettigheter og friheter, for eksempel medpasienters eller ansattes personvern. Et eksempel på dette kan være dersom en  pasient bruker mobiltelefonen til å ta bilder av eller filme andre pasienter på avdelingen og publiserer dette uten deres samtykke. I slike tilfeller kan vilkåret om sterke velferdsmessige hensyn være oppfylt og inndragning av telefonen kan vurderes.

Begrepet "hensynet til nærstående person" er tatt inn for å kunne begrense skadevirkninger på pasientens familie og miljø utenfor institusjon med tanke på mulighet for rehabilitering etter oppholdet. På bakgrunn av dette må også for eksempel arbeidsgiver kunne regnes som "nærstående person" i denne sammenheng. Kontakt mellom pasienten og dennes barn kan også begrenses etter denne bestemmelsen. Forutsetningen må være at det eksisterer klare holdepunkter for at kontakt vil skade forholdet mellom foreldre og barn.

Dersom det vedtas restriksjoner, får institusjonen et spesielt ansvar for å sørge for at pasienten får tilstrekkelig informasjon om verden utenfor institusjonen, herunder informasjon om de pårørende og andre forhold som er av betydning for pasienten.

Helsepersonell skal også identifisere og ivareta det informasjons- og oppfølgingsbehov mindreårige barn kan ha som følge av forelderens tilstand (helsepersonelloven § 10a og spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a). Formålet med bestemmelsene er å sikre at barna blir fanget opp tidlig, og at det blir satt i gang prosesser som gjør barn og foreldre bedre i stand til å mestre situasjonen når en forelder blir alvorlig psykisk syk. Se nærmere i rundskrivet Barn som pårørende om hvilke plikter helsepersonell har til å ivareta mindreårige barn som pårørende.

I akutte nødssituasjoner kan det være grunnlag for å iverksette enkelte frihetsbegrensninger med hjemmel i nødrett. Nødrett vil kun gi hjemmel for kortvarig intervensjon.

Tredje ledd inneholder en opplisting av instanser som det ikke kan vedtas restriksjoner i retten til å kommunisere med, utover det som følger av rimelige begrensninger i husordensreglementet. En av disse instansene er prest eller tilsvarende sjelesørger. Sistnevnte begrep er ment å fange opp mangfoldet av tro og livssyn. Begrepet må tolkes med romslighet, men det kreves en sjelesørger som påtar seg sin oppgave med samme tyngde som en prest.

Det følger forutsetningsvis av tredje ledd at et husordensreglement kan inneholde mindre og rimelige begrensninger. Den praktiske utøvelsen av besøksretten og retten til telefonisk kommunikasjon kan til en viss grad reguleres i husordensreglementet (se kommentaren til § 4-2). Dette gjelder rimelige begrensninger i kommunikasjonsretten til beboerne ut fra hensynet til drift av institusjon og at mange mennesker skal oppholde seg under samme tak. Som eksempel kan nevnes at besøk som hovedregel skal skje i angitt tidsrom i løpet av dagen og/eller på egnet rom skjermet fra medpasienter. Det er ikke anledning til å fastsette generelle regler om at det skal være personell tilstede når pasientene mottar besøk, eller at pasientene ikke skal ha anledning til å disponere egne mobiltelefoner. Dette er så inngripende tiltak at det kun kan iverksettes med hjemmel i lov (§ 4-5 annet ledd). Det kan imidlertid gis generelle bestemmelser i husordensreglementet ombruk av mobiltelefon og internett. Dette vil bare kunne omfatte mindre inngripende regler som for eksempel tidspunkt for når PC på et fellesrom kan benyttes, eller at det ikke er adgang til å bruke telefon, nettbrett og lignende til å ta bilder av andre pasienter eller med motiver som kan identifisere disse. Etter direktoratets vurdering må mobiltelefon, ipad o.l. med kamerafunksjon kunne inndras dersom husordensreglementet og hensynet til medpasienters personvern ikke respekteres. Se Helsedirektoratets brev av 23. august 2021 (jnr. 21/1351). Dette forutsetter imidlertid at pasienten gis adgang til å kommunisere via fasttelefon, PC, eventuelt en utlånstelefon uten kamerafunksjon, slik at retten til kommunikasjon ikke brytes. 

Fjerde ledd gir hjemmel for at faglig ansvarlig (§ 1-4), kan treffe vedtak om å åpne og kontrollere pasientens post.

Med post forstås også elektronisk post, som e-post og tekstmeldinger.

Det kan kun treffes vedtak dersom det foreligger begrunnet mistanke om innføring eller forsøk på innføring av legemidler, rusmidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander. Begrepet skadelige stoffer er ment å fange opp det som ikke tydelig faller inn under legemidler og rusmidler, men som kan ha samme virkning. Farlige gjenstander omfatter både gjenstander som er farlige i seg selv og gjenstander som kan brukes på en farlig måte. Kravet om "begrunnet mistanke" innebærer at det må foreligge konkrete holdepunkter for mistanken. For eksempel kan institusjonen ha mottatt tips som sier at noe slikt skjer eller vil skje, eller det kan ha vært observert aktivitet som tyder på at noen ønsker å få brakt uønskede gjenstander inn til pasienten. Det må til en viss grad også være anledning til å legge vekt på tidligere erfaringer.

Åpning og kontroll av post skal om mulig skje i pasientens nærvær. Det er først og fremst pasientens sinnstilstand som kan begrunne at vedkommende eventuelt ikke skal være tilstede.

Vedtak om postkontroll kan være aktuelt både ved frivillig og tvungent døgnopphold på institusjonen.

I femte ledd kreves det at vedtak om restriksjoner i kommunikasjonsretten eller vedtak om postkontroll skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Slike vedtak kan påklages til kontrollkommisjonen av pasientens selv eller dennes nærmeste pårørende, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd.

Sjette ledd forutsetter at Kongen i statsråd gir nærmere regler om adgangen til restriksjoner i kommunikasjonsretten og adgangen til postkontroll. Forskriftshjemmelen er ikke benyttet.

Bestemmelsens første ledd gir hjemmel for undersøkelse av pasienter etter begrunnet mistanke, mens andre ledd gir hjemmel for rutinemessige undersøkelser. Virkeområde, vilkår og saksbehandling er noe ulike for kontroller etter første og andre ledd.

Det er ikke en forutsetning for kontroller etter denne bestemmelsen at pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Bestemmelsen gjelder pasienter, og gir ikke adgang til kontroll av besøkende. Dersom det er mistanke om at besøkende har hatt med seg uønskede gjenstander, vil det etter besøket eventuelt kunne treffes vedtak om kontroll av pasienten på grunnlag av mistanke.

Første ledd første punktum gir hjemmel for at faglig ansvarlig (§ 1-4) i institusjon i det psykiske helsevernet kan treffe vedtak om undersøkelse av en pasients rom og eiendeler og/eller kroppsvisitasjon (ransaking). Bestemmelsen gjelder både døgnenheter og enheter for dagbehandling og poliklinikker.

Vedtak om undersøkelser og kroppsvisitasjon etter første ledd kan bare treffes dersom det foreligger begrunnet mistanke om at rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander er eller vil bli forsøkt innført i institusjonen. Begrepet skadelige stoffer er ment å fange opp det som ikke tydelig faller inn under legemidler og rusmidler, men som kan ha samme virkning. Begrepet farlige gjenstander omfatter både gjenstander som er farlige i seg selv og gjenstander som kan brukes på en farlig måte, for eksempel kniver, barberblad, sprøyter og ulike typer verktøy. Med "begrunnet mistanke" menes at det må foreligge konkrete holdepunkter for mistanken. Det kan for eksempel være konkrete tips om at farlig gjenstand vil bli innført av pasienten, eller at det er observert handlinger og atferd hos pasienten som gir slik mistanke. Eksempel på slik atferd kan være beruselse eller ruspåvirkning, aggressive tendenser eller atferd som gir mistanke om planlegging av suicid. Mistanken skal primært knyttes til ytre forhold, men det kan også tas hensyn til pasientens sinnstilstand eller tidligere erfaringer i forhold til pasienten.

Det vil normalt være i strid med helsepersonells taushetsplikt å tilkalle politi, eventuelt med narkotikahund i forbindelse med mistanke om oppbevaring, bruk eller salg av narkotika. Unntak gjelder dersom det foreligger særlige grunner som gjør det nødvendig å tilkalle politiet, for eksempel at pasienten utgjør en alvorlig fare for seg selv eller andre (helsepersonelloven § 23 pkt.4). Se nærmere om dette i Rundskriv om helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeid. Bruk av politihund kan oppleves krenkende og stigmatiserende av pasienten, og vil kunne påvirke behandlingssituasjonen negativt. Det må alltid foretas en grundig vurdering av om effekten av tiltaket oppveier disse negative konsekvensene.

Første ledd annet punktum fastsetter enkelte saksbehandlingsregler. Det kreves at vedtak om bruk av tiltak etter første ledd skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Vedtaket kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b).Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf.  4-2 annet ledd. Vider skal tiltak etter § 4-6 første ledd evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, se § 4-2 tredje ledd.

Annet ledd regulerer adgangen til å innføre rutinekontroller. Etter første punktum skal formålet med rutinekontroller være å hindre innføring av rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler og farlige gjenstander.

Adgangen omfatter bare døgninstitusjoner og enhet for døgnopphold i det psykiske helsevernet – dette i motsetning til kontroller ved begrunnet mistanke, som også omfatter dagenheter og poliklinikker. Rutinekontrollene kan bare gjennomføres ved innleggelsen av pasienten og når en innlagt pasient kommer tilbake etter å ha vært utenfor avdelingen eller institusjonen.

Annet ledd annet punktum bestemmer at kontrollen kan omfatte undersøkelse av eiendeler og kroppsvisitering. Det er imidlertid ikke adgang til å be pasienten kle helt av seg. Dette i motsetning til tilfellene der det blir gjort vedtak etter første ledd, altså ved begrunnet mistanke. Det er altså bare adgang til å visitere pasienten kropp med klærne på og i lommer på klærne. Avgrensningen er likevel ikke til hinder for at pasienten kan bli bedt om å ta av seg ytre lag av klær, som ytterklær, store gensere, caps og sko. Ytterligere avkledning krever vedtak etter første ledd, altså at det foreligger en begrunnet mistanke om innførsel av rusmidler med videre.

Annet ledd tredje punktum fastsetter vilkår for å innføre rutinekontroller. Rutinekontroll skal bare innføres når det er nødvendig for å ivareta sikkerheten eller hensynet til helsehjelpen. Med helsehjelp siktes her både til den helsehjelpen til pasienten som blir kontrollert og helsehjelpen til andre pasienter. Begrepet skal tolkes vidt og omfatter både selve behandlingstilbudet og annen omsorg som institusjonen gir pasientene. Vurderingen kan for eksempel baseres på erfaringer med innføring av uønskede gjenstander og utagerende atferd hos pasienter etter inntak av rusmidler og de konsekvenser det har for sikkerhet og behandling i institusjonen.

Annet ledd fjerde punktum slår fast at mindre inngripende tiltak skal vurderes. Dette er en utdypning av kravet om at kontrollene skal være nødvendige. Det er ikke adgang til å innføre rutinekontroller hvis enheten eller institusjonen kan oppnå tilsvarende bedring av sikkerheten med videre på måter som er mindre integritetsinngripende. God informasjon om hvilke gjenstander som er uønskede og hvorfor, gode rutiner for innkomstsamtaler der en for eksempel spør pasientene om de har med seg uønskede gjenstander samt bruk av metalldetektor er eksempler på andre mindre inngripende tiltak. Hvis mindre inngripende tiltak er tilstrekkelige, vil ikke vilkåret for å innføre rutinekontroller være oppfylt. Det må også vurderes om kontrolltiltaket skal iverksettes for hele institusjonen eller bare deler av den. Institusjonen må videre ta stilling til hvor omfattende rutinekontrollene skal være, for eksempel om pasienten skal kontrolleres hver gang de kommer til institusjonen eller bare den første gangen pasienten blir innlagt og hvor omfattende kontrollen skal være.

Dersom det ført er innført rutinekontroll, skal alle pasienter kontrolleres i de situasjonene det er innført rutinekontroll for. Det er altså generelle, forhåndsbestemte kriterier og ikke subjektive forhold ved pasienten, som avgjør om kontrollen utføres. Dersom institusjonen for eksempel har bestemt at det skal innføres bagasjekontroll ved ankomst, skal alle pasienter få bagasjen sin kontrollert ved ankomst, uavhengig av om det er sannsynlig at den konkrete pasienten faktisk vil prøve å innføre uønskede gjenstander.

Etter annet ledd femte punktum skal institusjonen dokumentere at vilkårene for å innføre rutinekontroller er oppfylt. Det omfatter også vurderinger av for eksempel omfanget av kontrollene. Dokumentasjonen skal oppbevares av institusjonen og vil være et viktig grunnlag ved eventuelle tilsyn med at loven blir fulgt.

Det fattes ikke vedtak før gjennomføring av rutinekontroller, og pasienten har ikke klagerett. Statsforvalteren skal derimot på vanlig måte føre tilsyn med at institusjonene retter seg etter lovkravene å innføre og gjennomføre rutinekontroll.

Tredje ledd gjelder både ved kontroll basert på begrunnet mistanke og ved rutinekontroller. Første og annet punktum pålegger institusjonene å gjennomføre kontrollene så skånsomt som mulig og å avpasse intensiteten i slik at den står i et rimelig forhold til hva en kan oppnå. Når det gjelder rutinekontroll vil vurderingen av intensitet først og fremst være knyttet til den generelle innretningen av ordningen, for eksempel hvor inngripende tiltak som kan brukes i kontrollen. Kroppsvisitering er klart mer inngripende enn bagasjekontroll, og institusjonen bør derfor gjøre en særlig vurdering av om det er nødvendig at kroppsvisitasjon inngår i rutinekontroller. Tredje punktum krever at kroppsvisitering gjennomføres av en person av samme kjønn som pasienten. Fjerde punktum bestemmer at det ved kroppsvisitasjon ikke er tillatt å undersøke kroppens hulrom, herunder munnhulen. Slik undersøkelse vil imidlertid i helt spesielle tilfeller kunne foretas med hjemmel i nødrett. Dette forutsetter at det er fare for liv eller alvorlig helseskade.

Fjerde ledd gjelder både kontroll ved begrunnet mistanke og ved rutinekontroller. Undersøkelse av pasientens rom og eiendeler skal om mulig skje mens pasient eller en annen person som pasienten har utpekt er tilstede. Dette er en presisering av kravet om at kontrollene skal skje så hensynsfullt som mulig. Det er først og fremst pasientens sinnstilstand som kan begrunne at pasienten ikke skal være tilstede.

Paragraf 4-6 gir ikke adgang til bruk av fysisk makt for å gjennomføre kontrollene. Dersom dette unntaksvis er helt nødvendig, må dette hjemles i § 4-8. Det antas at dette først og fremst vil være aktuelt for pasienter underlagt tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern.

Beslag av en uønsket gjenstand som blir funnet ved kontroller, vil måtte skje ved at det fattes eget vedtak om dette etter § 4-7. Under forutsetning av at taushetsplikten ikke brytes, kan institusjonen samarbeide med politiet om å avklare hvilke gjenstander en person lovlig kan besitte og hvordan beslaglagte gjenstander skal oppbevares og hva som skal destrueres.

I femte ledd gis Kongen i statsråd hjemmel for å gi nærmere forskrifter om adgangen til å foreta inngrep i form av undersøkelse og kroppsvisitasjon. Forskriftshjemmelen er ikke benyttet.

Dersom det under postkontroll med hjemmel i § 4-5 fjerde ledd eller ransaking eller kroppsvisitasjon med hjemmel i § 4-6 første ledd oppdages gjenstander som det ikke er ønskelig at pasienten er i besittelse av under oppholdet oppstår det behov for ytterligere virkemidler.

Tiltakene kan være aktuelle både overfor pasienter som har frivillig eller tvungent døgnopphold på institusjonen.

Første ledd hjemler at faglig ansvarlig (§ 1-4), kan treffe vedtak om beslag av rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander. Med rømningshjelpemiddel tenkes først og fremst på gjenstander som direkte kan benyttes til å rømme, eksempelvis lommekniv eller våpen. Førerkort eller pass omfattes ikke da disse utgjør et for indirekte hjelpemiddel til å kunne beslaglegges etter denne bestemmelsen. Beslag av pass og førerkort må skje i henhold til passloven eller vegtrafikkloven. Helsetjenesten må da ha hjemmel for å formidle taushetsbelagte opplysninger til politiet. Se nærmere om dette i rundskrivet Rundskrivet om helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeid. 

Dersom ansatte tilfeldig oppdager gjenstander som nevnt i bestemmelsens første ledd uten at det er fattet vedtak etter §§ 4-5 fjerde ledd eller 4-6 første ledd eller gjennomført rutinekontroller, er det anledning til å fatte vedtak i etterkant.

Bestemmelsen hjemler videre at det kan fattes vedtak om tilintetgjøring av beslaglagte gjenstander som pasienten ikke rettmessig kan inneha.

Hva slags tiltak som skal iverksettes må avgjøres på bakgrunn av en skjønnsmessig vurdering. Ved funn av en gjenstand som er vanlig og uproblematisk utenfor institusjon (for eksempel et barberblad eller en lighter), vil det i ordinære situasjoner ikke være grunnlag for beslag. Forholdene tatt i betraktning, vil imidlertid disse gjenstandene kunne være farlig for pasienten eller andre på institusjonen. Den beste løsningen her vil kunne være at gjenstandene beslaglegges og oppbevares for pasienten frem til utskriving. Tilintetgjøring er et svært inngripende tiltak, og kan kun gjennomføres i tilfeller der pasienten ikke har beskyttelsesverdige interesser i å få gjenstanden tilbake etter beslag. Eksempelvis vil tilintetgjøring kunne være aktuelt ved funn av våpen eller rusmidler.

Vedtak om tilintetgjøring kan ikke gjennomføres før eventuell klagesak er avgjort, jf. annet ledd.

Bestemmelsen omtaler ikke hvordan beslaget skal oppbevares frem til eventuell tilintetgjørelse og hvordan tilintetgjøring skal gjennomføres. Spørsmål om dette reiser seg særlig ved beslag av narkotika. Under forutsetning av at helsepersonellets taushetsplikt overholdes, kan politiet kontaktes og stoffet overlates til dem for destruering. Det understrekes at taushetsplikten er en plikt til aktivt å hindre at uvedkommende får tilgang til taushetsbelagt informasjon. I den forbindelse vises til Høyesteretts dom i Rt. 2013 side 1442. En lege kontaktet politiet for å overlevere narkotika som en pasient hadde på seg ved innleggelse. Før overleveringen gned legen posen mellom hendene for å fjerne DNA før overlevering til politiet Legen ble ikke dømt for bevisforspillelse, og det ble konkludert med at handlingen hadde et lovlig formål da den skulle hindre at politiet fikk tilgang til taushetsbelagt informasjon. Beslaglagte legemidler kjøpt av forbruker kan innleveres til apotek, jf. apotekloven § 6-10.

Annet ledd fastsetter enkelte saksbehandlingsregler. Det kreves at vedtak om bruk av tiltak etter første ledd skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Vedtaket kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf.  4-2 annet ledd.

I tredje ledd gis Kongen i statsråd hjemmel for å gi nærmere forskrifter om adgangen til å treffe vedtak om beslag og tilintetgjøring. Forskriftshjemmelen er foreløpig ikke benyttet.

Bestemmelsen gir hjemmel for at det kan fremsettes begjæring om samtykke til eller treffes vedtak om prøver av pasientens biologiske materiale. Dette innebærer at det ikke er anledning til å ta slik prøve rutinemessig.

Første ledd gir hjemmel for faglig ansvarlig (§ 1-4) til å be pasienten om å samtykke til å ta prøver av biologiske materiale. Slik forespørsel kan bare fremsettes dersom det foreligger konkret mistanke om at pasienten misbruker rusmidler. Dessuten kreves det at prøver av biologiske materiale fremstår strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Dette innebærer at formålet med tiltaket må være å gi pasienten helsehjelp, og at prøvetaking må være et egnet tiltak for kontroll. Begjæring om samtykke til prøvetaking kan derfor ikke fremsettes dersom formålet kan oppnås med andre og lempeligere midler, for eksempel gjennom tillitsskapende tiltak.

Hjemmelen er teknologinøytral, og gir adgang til å benytte urinprøver så vel som nyere testmetoder som benytter biologisk materiale som spytt eller hår. Nye typer tester kan oppleves som mindre inngripende for pasientene.

Bestemmelsens første ledd er aktuell både i forhold til frivillig innlagte pasienter og pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (§§ 3-2 og 3-3).

Begjæringen og pasientens samtykke skal nedtegnes i et dokument som undertegnes av pasienten og faglig ansvarlig. Dokumentet skal inneholde begrunnelse for tiltaket.

Annet ledd gir hjemmel for at det kan treffes vedtak om prøvetaking. Vilkårene for å treffe slikt vedtak er de samme som for å fremsette begjæring om samtykke i henhold til § 4-7a første ledd. Vedtaket treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4), og kan kun treffes overfor pasienter som er underlagt tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (§§ 3-2 og 3-3). Vedtak kan treffes overfor pasienter både med døgnopphold og uten døgnopphold i institusjon, jf. § 3-5 første og tredje ledd.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. 4-2 annet ledd.

Vedtaket kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten eller dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer.

Tiltaket skal evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet ( § 4-2 tredje ledd).

Et vedtak kan gi hjemmel for flere prøver gjennom et behandlingsforløp. Det må fremgå av vedtaket for hvor lang periode det skal tas prøver. Dersom vedtaket skal omfatte mer enn én enkelt prøve, må det fortløpende vurderes om vilkårene i bestemmelsens fremdeles er oppfylt.

Bestemmelsen sier ikke noe om hvordan selve prøvetakingen skal utføres. Dersom pasienten for eksempel ikke klarer å avgi urinprøve umiddelbart etter at institusjonen har anmodet om eller truffet vedtak om slik prøve, kan personalet for eksempel holde pasienten under oppsyn til prøven er avgitt. Pasienten kan imidlertid ikke anbringes bak låst eller stengt dør uten personale til stede, da dette vil være et tiltak som krever at vilkårene for isolasjon i § 4-8 er oppfylt.

Tredje ledd gir hjemmel for å gi nærmere forskrifter om gjennomføring av prøvetaking (også prøvetaking med hjemmel i annen lov). Hjemmelen er foreløpig ikke benyttet.

Første ledd gir hjemmel for bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold. Som hovedregel må institusjonen være godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (§ 3-5 første ledd), jf. psykisk helsevernforskriften § 24 første ledd. I akutte nødsituasjoner er det imidlertid anledning til å benytte tvangsmidler også i andre døgninstitusjoner (psykisk helsevernforskriften § 24 annet ledd). Tvangsmidler kan som den klare hovedregel ikke benyttes utenfor institusjon for døgnopphold. Hjemmelen kan derfor ikke anvendes til å benytte tvangsmidler overfor pasienter som er underlagt psykisk helsevern uten døgnopphold, og som oppholder seg i institusjoner i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i egen bolig.

Med begrepet "i institusjon" må for øvrig  forstås et naturlig adskilt institusjonsområde. Det må vurderes konkret i forhold til den enkelte institusjons beskaffenhet. Tvangsmidler vil i noen grad kunne benyttes rett utenfor institusjonsbygningen/avdelingen, for eksempel i en hage, en trapp, en veranda eller på en tur i umiddelbar nærhet til avdelingen/bygningen. I tillegg kan helsepersonell benytte tvangsmiddel dersom en pasient skal overføres mellom avdelinger som ligger i nærhet til hverandre på et institusjonsområde. Det forutsettes at vilkårene i § 4-8 er oppfylt, og at overføringen vurderes som faglig forsvarlig. Det er en forutsetning at helsepersonellet da benytter det tvangstiltaket som er minst mulig inngripende for pasienten.

Utenfor institusjon for døgnopphold, slik det er definert ovenfor, er det kun politiet som har adgang til å utøve makt. Helt unntaksvis vil likevel helsepersonell kunne tenkes å utøve makt utenfor institusjon, da hjemlet i nødrett, det vil si for å avverge en fare for skade som ikke kan avverges på annen måte. Planlagt bruk av tvangsmidler utenfor institusjon, for eksempel bruk av mekaniske tvangsmidler under transport utenfor institusjonsområdet som beskrevet ovenfor, er imidlertid ikke tillatt.

Tvangsmidler kan benyttes både overfor pasienter som er frivillig innlagt og pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Bruk av tvangsmidler overfor en person som er frivillig innlagt vil imidlertid kunne aktualisere utskriving, slik at det i praksis kan bli tale om meget kortvarig tvangsbruk. I slike tilfeller vil det kunne være aktuelt å vurdere om det er grunnlag for å gjøre unntak fra konverteringsforbudet (§ 3-4 annet ledd).

Formålet med bestemmelsen er å gi hjemmel for tiltak som kan benyttes i nødrettslignende situasjoner der pasienten har en utagerende og ukontrollert atferd. Bruk av tvangsmiddel er et tiltak som skal avverge en akutt situasjon.

Bestemmelsen fastsetter at tvangsmidler kun skal benyttes når dette vurderes uomgjengelig nødvendig for å hindre en pasient i å skade seg selv eller andre, eller for avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar med mer. Kravet om at det må være uomgjengelig nødvendig å bruke tiltaket er strengt, og innebærer at tiltaket kun skal benyttes når det foreligger en nødrettslignende situasjon. Tvangsmidler kan ikke brukes for å håndtere alminnelig uro, trusler og lignende.

Videre slår bestemmelsen fast at tvangsmidler kun skal brukes når lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Det innebærer at man faktisk må ha forsøkt mindre inngripende tiltak først. Det kan etter en konkret vurdering være for eksempel verbal tilnærming, skifte av personale eller å sette inn flere ansatte, bruk av skjerming eller eventuelt andre tvangsmidler som pasienten gir uttrykk for at han eller hun finner mindre inngripende.

Enhver bruk av tvangsmidler skal være etisk og faglig forsvarlig og i samsvar med kravene til vern om personlig integritet i § 4-2. Tvangsmidler kan ikke benyttes som straff eller på annen nedverdigende måte.

Tvangsmidler kan kun benyttes for å avverge at en pasient forvolder skade. Det er ikke anledning til å benytte tvangsmidler i behandlingsøyemed. Behandling uten eget samtykke er i sin helhet regulert i § 4-4.

Tvangsmidler kan som det klare utgangspunkt heller ikke kan brukes i forebyggende hensikt, det vil si overfor en person som i øyeblikket ikke er utagerende, eller overfor en pasient som sover. Helt unntaksvis vil erfaringer med pasientens spesielle reaksjons-/handlingsmønster og stort skadepotensiale likevel kunne tilsi at vilkårene for å anvende tvangsmidler er oppfylt under slike omstendigheter. Dette antas først og fremst å være aktuelt på sikkerhetsavdelinger. Det bør uansett alltid vurderes, og om mulig forsøkes, å løse pasienten fra mekaniske tvangsmidler ved søvn.

Tvangsmidler kan ikke iverksettes på grunnlag av pasientens samtykke alene, for eksempel fordi pasienten er redd for at han/hun vil utagere: Vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-8 må alltid være oppfylt og det må alltid fattes formelt vedtak selv om pasienten ber om eller «samtykker» til at mekaniske tvangsmidler tas i bruk.

Omtale av bruk av tvangsmidler for å få gjennomført behandling uten eget samtykke, se kommentarer under § 4-4 første ledd og 4-4 a andre ledd nr. 2.

Annet ledd bokstav a) til og med d) regulerer uttømmende hvilke tvangsmidler som kan benyttes.

Bokstav a): Bestemmelsen tillater bruk av mekaniske tvangsmidler. Med dette menes innretninger som begrenser pasientens mulighet til å bevege armer og/eller ben. Fortegnelsen over de forskjellige typene av mekaniske tvangsmidler (belte, remmer samt skadeforebyggende spesialklær) er eksempler og derfor ikke uttømmende.

Bokstav b): At ikke bare låst, men også stengt dør omfattes, innebærer at det skal fattes vedtak i akutte nødssituasjoner hvor døren blir holdt lukket mellom pasient og personale ved fysisk makt, ved hjelp av kloss, stol eller lignende. Også situasjoner der døren står på gløtt, men hvor pasienten er alene i rommet og ikke har mulighet til å forlate dette, har karakter av en slik fysisk atskillelse at tiltaket må anses som isolasjon.

Bokstav c): Når det gjelder legemidler vil det være begrunnelsen for bruken som er avgjørende for om det regnes som tvangsmiddel. Bruk av legemidler uten pasientens samtykke i behandlingsøyemed reguleres av lovens § 4-4.

Det kan bare brukes legemidler som er godkjent her i landet. 

Begrepet "korttidsvirkende" innebærer at valg av legemiddel og dosering må skje ut fra formålet å dempe akutt uro.

Helsedirektoratet vurderer at injeksjon av antipsykotiske legemidler med raskt innsettende beroligende effekt og tilnærmet lik virketid som benzodiazepiner, kan brukes som «korttidsvirkende» legemiddel etter § 4-8 andre ledd bokstav c. Eksempler på slike hurtigvirkende injeksjoner er Zyprexa (olanzapin), Haldol (haloperidol) og Abilify (aripiprazol).

Langtidsvirkende preparater kan ikke anvendes. Det er ikke anledning til å benytte legemidler med depotvirkning. Helt unntaksvis kan Cisordinol Acutard aksepteres i tilfeller der faglig ansvarlig vurderer det sannsynlig at den akutte faren som utløser behovet for tvangsmiddelbruk vil ha en tilnærmet lik varighet som virkningstiden til dette preparatet (vanligvis to til tre døgn). Se Helsedirektoratets brev av 11. november 2022 jnr. 21/5371 og 23. februar 2005.

Bokstav d): Bokstav d gir hjemmel for kortvarig fastholding. Betegnelsen "kortvarig" er tatt inn for å understreke at bruken av tiltaket ikke skal opprettholdes lenger enn strengt nødvendig (§ 4-2).

Bestemmelsen er ikke ment å omfatte ethvert tiltak som innebærer at en pasient holdes. Det skal en del til for at tiltak skal vurderes som fastholding i lovens forstand.

Bestemmelsen omfatter kun tiltak som har et skadeavvergende formål (jf. første ledd). I mange situasjoner vil holding være en naturlig del av omsorgen for pasienten og ikke et tvangstiltak, for eksempel hvor helsepersonell holder rundt en pasient for å trygge og trøste vedkommende. I den grad hovedformålet med et tiltak er omsorg og grensesetting (ikke skadeavverging), tiltaket er lite inngripende og pasienten ikke motsetter seg det, vil tiltaket falle utenfor bestemmelsen.

Hvis pasienten aktivt motsetter seg tiltaket verbalt og/eller fysisk tilsier dette at holdingen skal regnes som fastholding i lovens forstand. Samtidig kan et tiltak i seg selv være så inngripende at det faller inn under bestemmelsen uten at pasienten gjør motstand, for eksempel hvis en pasient blir holdt fast i lengre tid for å hindre selvskading. Situasjoner der holdingen er mindre inngripende, for eksempel der en pasient blir holdt i armen og ledet til sitt rom uten å gjøre motstand, vil derimot kunne falle utenfor.

Hvorvidt holding krever vedtak må avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering der sentrale momenter vil være tiltakets formål, hvordan pasienten forholder seg til tiltaket, hvor lenge det opprettholdes og hvor inngripende det er.

Fastholding er særlig aktuelt overfor barn under 16 år på grunn av forbudet mot bruk av mekaniske tvangsmidler overfor denne gruppen (§ 4-8 tredje ledd).

Dersom man må holde en pasient for å få iverksatt de øvrige tvangsmidlene (belter, kortidsvirkende legemiddel eller isolasjon), er det ikke nødvendig å treffe et eget vedtak om kortvarig fastholding. Vedtak om et av de øvrige tvangsmidlene må altså forstås slik at det også omfatter vedtak om holding for å kunne iverksette tvangsmidlene.

I mange tilfeller iverksettes fastholdingen i utgangspunktet ikke for å få iverksatt et av de øvrige tvangsmidlene, men det viser seg under fastholdingen at bruk av annet tvangsmiddel likevel er nødvendig. Hvorvidt det da skal fattes eget vedtak for fastholdingen i tillegg til et vedtak for det andre tvangsmidlet, må vurderes konkret, jf. ovenfor. Dersom man i utgangspunktet vurderte at fastholding var tilstrekkelig og fastholdingen har hatt noe varighet, tilsier det et separat vedtak for holding. Det er uansett viktig at man først forsøker holding om mulig og tilstrekkelig, og ikke umiddelbart iverksetter bruk av for eksempel belter. Holding vil ofte være mindre inngripende og av kortere varighet enn mekaniske tvangsmidler.

Psykisk helsevernforskriften § 26 fastsetter nærmere krav til gjennomføringen av tvangsmiddelbruk.

Tredje ledd fastsetter et forbud mot bruk av mekaniske tvangsmidler og kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør overfor pasienter under 16 år. Kun tvangsmidlene beroligende medikamenter og holding er aktuelle overfor denne pasientgruppen. Det er svært viktig å unngå bruk av medikamenter før en forsvarlig utredning og vurdering er gjort. Etter forholdene vil kortvarig fastholding kunne være et alternativ.

For å sikre forsvarlighet krever fjerde ledd første punktum at en pasient som underkastes et tvangsmiddel skal ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonale. Ved fastspenning i seng eller stol kreves det at pleiepersonale er til stede i samme rom som pasienten, med mindre pasienten motsetter seg dette (annet punktum). I slike tilfeller må det gjennomføres kontinuerlig tilsyn, jf. første punktum.

Dersom pasienten er rusmiddelavhengig, er det viktig å ta høyde for komplikasjoner dette kan medføre i forbindelse med bruk av tvangsmiddel. Det bemerkes at det kan være farlig å beltelegge en person i abstinens og at bruk av korttidsvirkende legemiddel kan ødelegge for en pågående avrusning.

Femte ledd regulerer hvem som har kompetanse til å treffe vedtak om bruk av tvangsmidler, og retten til å klage på vedtaket.

Som hovedregel skal vedtaket treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler (§ 4-8 annet ledd bokstav c) skal treffes av lege (psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd). Dersom faglig ansvarlig er lege, vil det være naturlig at det er vedkommende som treffer vedtak om også denne type tvangsmidler. Dersom det er behov for å bruke legemiddel som tvangsmiddel når legen ikke er tilstede kan legen muntlig treffe vedtak og meddele dette over telefon, dersom dette vurderes faglig forsvarlig. Vedtaket må nedtegnes så snart som mulig.

I psykisk helsevernforskriften § 25 annet ledd er det gjort unntak fra lovens hovedregel ved at den ansvarshavende ved avdelingen kan treffe vedtak om bruk av tvangsmidler når en akutt nødssituasjon gjør at umiddelbar kontakt med faglig ansvarlig ikke er mulig. Dette unntaket gjelder ikke i forhold til vedtak om korttidsvirkende legemidler (§ 4-8 annet ledd bokstav c). Slikt vedtak skal alltid treffes av lege.

I tilfeller der tvangsmidler benyttes etter vedtak fattet av ansvarshavende ved avdelingen fastsetter psykisk helsevernforskriften § 25 annet ledd at faglig ansvarlig skal underrettes så snart som mulig. Dersom ansvarshavende mener situasjonen gjør fortsatt bruk av tvangsmidler nødvendig må faglig ansvarlig ta stilling til om tvangsbruken skal opprettholdes. Faglig ansvarlig må da gjøre en reell vurdering av om vilkårene er oppfylt.

Av og til foregår gjennomføringen av behandling uten samtykke av pasient under tvang uten døgnopphold på en døgnpost. Det kan da oppstå spørsmål om hvilken faglig ansvarlig som skal treffe vedtak om tvangsmiddel, dersom dette blir nødvendig ved gjennomføring av behandlingen (typisk ved depotinjeksjon). Når pasienten befinner seg på døgnavdeling for gjennomføring av medisinering, er det hensiktsmessig at en faglig ansvarlig ved døgnavdelingen treffer vedtaket. Se Helsedirektoratets brev av 12. april 2022 (jnr. 22/3984).

Femte ledd annet punktum fastsetter at vedtaket skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Vedtaket skal inneholde en konkret og tydelig begrunnelse som hvorfor faglig ansvarlig (eventuelt ansvarshavende) mener vilkårene for å anvende tvangsmidler er oppfylt, dvs. redegjørelse for hvilken skade man vil avverge og hvorfor denne ikke kan unngås uten iverksettelse av tiltaket. Vedtak med begrunnelse skal alltid journalføres.

Det kan være et spørsmål om hvor hyppig det skal treffes vedtak dersom det stadig må nyttes tvangsmidler over en lengre periode, for eksempel 2-4 ganger i døgnet, og om det kan fattes «samlevedtak» i slike situasjoner Hvor hyppig tvangsmiddelvedtak skal treffes i en slik situasjon, må vurderes konkret. Momenter i vurderingen er hvorvidt det dreier seg om en «ny episode» eller et kontinuerlig forløp, og om tvangsmiddelet bare helt midlertidig er opphørt pga. aktiviteter for å ivareta vitale behov som toalettbesøk, næringsinntak, hygiene, hvile/søvn eller behandling. Likeledes vil ikke et kort, men mislykket, forsøk på å la tvangsmiddelet opphøre – for eksempel å slippe taket under en fastholding - anses som et opphør. Et slikt avbrudd må i praksis være av meget kort varighet.

Dersom et tvangsmiddel brukes sammenhengende i mer enn åtte timer, skal pasienten så langt det er mulig, ha en friere forpleining i kortere eller lengre tid, for eksempel løses fra belter, få påsatt belteforlengere eller gis transportbelter i stedet for belteseng. En friere forpleining innebærer ikke at vedtaket om bruk av tvangsmiddelet opphører dersom det vurderes at tvangsmiddelet fortsatt er «uomgjengelig nødvendig» for å hindre skade. Dersom det ikke er mulig å gi friere forpleining, skal dette journalføres og begrunnes. Dette må gjentas hver åttende time, så lenge tiltaket vedvarer.

Når tiltaket anses opphørt, kan bruk av tvangsmidler ikke iverksettes på ny uten at vilkårene på nytt er oppfylt og det fattes nytt vedtak.

Vedtak om bruk av tvangsmidler kan påklages av pasienten selv og av dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b, jf. femte ledd tredje punktum). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.  Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer. Klagen behandles av kontrollkommisjonen.

Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd. Videre skal tiltak etter § 4-6 første ledd evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, se § 4-2 tredje ledd.

Sjette ledd gir hjemmel for at bruk av tvangsmidler kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) §§ 24-2.

Første ledd pålegger faglig ansvarlig (§ 1-4) plikt til å foreta jevnlige kontrollundersøkelser av pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Bestemmelsen må ses i sammenheng med § 3-7 første ledd som fastsetter at ingen kan holdes under tvungent psykisk helsevern uten at vilkårene i § 3-3 er oppfylt. Dette innebærer at det må foretas en fortløpende vurdering av om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Kravet om formelle kontrollundersøkelser er tatt inn som en ekstra rettsikkerhetsgaranti.

Kontrollundersøkelse skal gjennomføres minst hver tredje måned. Fristen regnes første gang fra tidspunktet for etableringen av tvungent psykisk helsevern og senere ut fra gjennomførte kontrollundersøkelser. Så lenge disse fristene overholdes er ikke noe i veien for at det fastsettes faste frister for gjennomføring av slike undersøkelser (for eksempel 1. februar, 1. mai, 1. august og 1. november).

Kravet om kontrollundersøkelse innebærer at faglig ansvarlig selv må foreta en personlig undersøkelse i møte med pasienten. Faglig ansvarlig kan ikke bygge sine vurderinger på informasjon fra samarbeidende/oppfølgende helsepersonell alene. På bakgrunn av undersøkelsen må faglig ansvarlig vurdere om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt (§ 3-3). Herunder må det vurderes om pasienten fortsatt mangler samtykkekompetanse, om tvungent vern fortsatt er den beste løsningen for pasienten, og om det er mulig å gjennomføre behandlingen på frivillig grunnlag. Den faglig ansvarliges vurderinger skal nedtegnes i pasientens journal.

Kontrollundersøkelser kan helt unntaksvis foregå ved bruk av videokonferanse dersom dette er nødvendig pga. for eksempel lange avstander eller smittevernhensyn.  Sikkerhetshensyn kan ikke begrunne bruk av videokonferanse, se Helsedirektoratets brev av 10.8.2023 (jnr. 23/11149). 

Annet ledd gir hjemmel for at gjennomføring av kontrollundersøkelse kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i psykisk helsevernforskriften § 13. Bestemmelsen fastsetter blant annet at vurderingen skal inneholde en redegjørelse for pasientens individuelle plan og at vurdering skal sendes i kopi til kontrollkommisjonen. 

I første ledd gis anvisning på i hvilke tilfeller det skal treffes vedtak om overføring. Bestemmelsen gjelder pasienter under tvungent psykisk helsevern. Pasienter som er dømt til tvungent psykisk helsevern kan overføres etter vedtak i medhold av § 5-4.

Ved overføring av pasient under tvungent psykisk helsevern mellom institusjoner, eller mellom ulike tvangsformer (mellom med og uten døgnopphold), skal det treffes vedtak om overføring. Dette gjelder også når pasienten samtykker til overføringen.

Ved overføring av pasienter under tvungen observasjon skal det ikke treffes vedtak om overføring. Det er imidlertid viktig å påpeke at observasjonsperioden skal være så kort som mulig, og at det kun helt unntaksvis vil være aktuelt å overføre en pasient under tvungen observasjon før vilkårene for tvunget vern er vurdert.

Det skal ikke treffes vedtak om overføring dersom pasienten har behov for midlertidig opphold i somatisk institusjon etter § 3-5 annet ledd.

Overføringsvedtaket skal grunngis, og bør inneholde særskilt begrunnelse for hvorfor pasienten skal overføres til en annen institusjon, herunder en beskrivelse av behandlingstilbudet. Overføring fra tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold til tvungent psykisk helsevern med døgnopphold medfører høyere grad av tvang for pasienten. Dette skjerper kravet til begrunnelse. Det må klart fremgå hvorfor overføring til døgnopphold anses nødvendig. Overføring til annen tvangsform vil kreve samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Overføringer mellom avdelinger innen samme institusjon faller utenfor denne bestemmelsen. Hvorvidt man har med to ulike døgninstitusjoner eller to avdelinger i samme institusjon å gjøre, må vurderes konkret. I tvilstilfeller avgjør statsforvalteren om en overføring omfattes av bestemmelsen (psykisk helsevernforskriften § 12 første ledd).

Vedtak om overføring til annen institusjon eller annen tvangsform treffes av faglig ansvarlig ved den institusjonen som har hatt ansvaret for det tvungne vernet frem til overføringsvedtaket.

Ved overføring vil det opprinnelige vedtaket om etablering av tvungent psykisk helsevern fremdeles gjelde. Det skal ikke treffes nytt vedtak om tvungent vern ved den nye institusjonen. Bestemmelsen i § 3-7 om at ingen skal holdes under tvungent psykisk helsevern uten at vilkårene etter § 3-3 er oppfylt gjør det likevel naturlig at faglig ansvarlig ved den nye institusjonen undersøker pasienten og skriver et vurderingsnotat i journal. En eventuell klage på opprettholdelse av vernet skal behandles av kontrollkommisjonen ved den nye institusjonen.

Tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern er utgangspunkt for fristene i lovens bestemmelser om kontrollundersøkelse (§§ 4-9 og 3-8 annet ledd), og for spørsmålet om forlengelse av tvungent psykisk helsevern ut over ett år (§ 3-8 tredje ledd). Dette antas i utgangspunktet også å gjelde for lovens 6-måneders sperrefrist for fremsettelse av ny klage (§ 6-4 åttende ledd). Overføringen vil imidlertid kunne medføre endring for pasienten som tilsier at det ikke lenger dreier seg om "tilsvarende sak" slik at klage kan fremsettes uavhengig av sperrefristen. Hvorvidt dette er tilfelle må vurderes konkret.

Det anbefales at tidspunktet for kontrollundersøkelse og klagebehandling fremgår av overføringsvedtaket eller vedlegg til dette.

Dersom en pasient begjærer seg overført til annen avdeling eller annen institusjon reguleres ikke dette av denne bestemmelsen. I disse tilfellene er reglene om retten til helsehjelp og til å velge behandlingssted i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 aktuelle.

Etter direktoratets vurdering er et midlertidig opphold på døgnavdeling ved gjennomføring av tvangsmedisinering, en gjennomføring av § 4-4 vedtaket, ikke en endring av omsorgsnivå. Det skal derfor ikke treffes § 4-10-vedtak i slike tilfeller. Se Helsedirektoratets brev av 13. desember 2021 (jnr. 21/37125).

I annet ledd fremgår det at klagefristen for overføringsvedtak er én uke. Klageberettiget er pasienten og pasientens nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (§ 1-7). Kontrollkommisjonen skal prøve om overføringen etter en helhetsvurdering fremstår som urimelig. Loven omtaler spesifikt at det skal legges vekt på pasientens eget syn og plasseringsalternativer. I vurderingen bør kontrollkommisjonen  se hen til at pasienter under tvungent psykisk helsevern har rett til å velge behandlingssted, med mindre dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 fjerde ledd). Spørsmålet om behandlingsnivå er derimot et faglig spørsmål som kontrollkommisjonene i utgangspunktet skal avgrense mot i sin overprøving av § 4-10-vedtak. Dette vil likevel kunne inngå som et moment i den helhetsvurderingen som kommisjonen skal foreta av om vedtaket fremstår som "urimelig".

Videre vil momenter i vurderingen av en institusjons egnethet, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 5, også kunne anvendes i kontrollkommisjonens rimelighetsvurdering etter § 4-10. Se kommentarene til § 3-3 nr. 5. 

Dersom det klages over overføring til tvungent vern uten døgnopphold, bør kontrollkommisjonen i sin vurdering også sammenholde den faglig ansvarliges vurdering og beskrivelse av hvilke tiltak og behandling pasienten har behov for og hvilke tjenester kommunen kan gi lovlig innenfor det ordinære tjenestetilbudet i kommunene. Se Helsedirektoratets brev av 9. mai 2022 (jnr. 22/4852).

I tredje ledd er det fastsatt at vedtaket ikke skal settes i verk før klagefristen er ute, eller klagesaken avgjort. Det kan gjøres unntak dersom umiddelbar overføring er strengt nødvendig, eller det er klart at vedtaket ikke vil bli påklaget. Eksempel på en situasjon hvor overføringen ikke kan vente er dersom en pasient under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold blir akutt dårligere, med behov for døgnopphold på institusjon.

Av hensyn til forutberegnelighet for pasienten og nærmeste pårørende bør på den annen side iverksettelsen av klagevedtak heller ikke utsettes for lenge. Ved utsettelse utover noen uker, kan det være aktuelt å gjennomgå saken på nytt og treffe nytt vedtak da nye forhold kan ha inntrådt.

Klage skal som hovedregel sendes til den faglige ansvarlige som har truffet § 4-10-vedtaket og deretter behandles av kontrollkommisjonen for institusjonen som har truffet vedtaket.

Dersom pasienten er overført før klagen kommer opp, skal kommisjonen ved mottakende institusjon behandle klagen. Hvilken faglig ansvarlig som da skal møte/uttale seg  i kontrollkommisjonen, må vurderes konkret av kommisjonen. Dersom kommisjonen mener det er behov for en uttalelse fra ny faglig ansvarlig i tillegg til  redegjørelse fra opprinnelig vedtaksansvarlig, bør det ikke være noe til hinder for dette.

Bestemmelsen angir de sentrale hensyn som ligger bak bestemmelsene i kapittel 4A.

Bestemmelsen slår fast at kapittel 4A bare får anvendelse i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Bestemmelsen definerer hva som etter kapittel 4A menes med regional sikkerhetsavdeling og enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Det er et felles kjennetegn ved pasientgrunnlaget ved de regionale sikkerhetsavdelinger at det foreligger aktuell risiko for alvorlig voldelig adferd overfor andre. Det er med andre ord en selektert og begrenset gruppe pasienter som innlegges ved landets regionale sikkerhetsavdelinger. Pasienter som ikke anses å utgjøre en slik fare skal ikke være innlagt ved regionale sikkerhetsavdelinger.

Hele kapittel 4A gjelder for enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå så langt bestemmelsene passer. Dette innebærer for eksempel at bestemmelsen i § 4A-4 tredje ledd om undersøkelse av kroppens hulrom også gjelder i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå.

Bestemmelsen angir forholdet mellom bestemmelsene i kapittel 4A og bestemmelsene i kapittel 4.

Første ledd angir at bestemmelsene i kapittel 4 gjelder så langt de passer med unntak av § 4-6. Med dette menes at bestemmelsene i kapittel 4 også gjelder i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå, men at bestemmelsene i kapittel 4A ved motstrid går foran bestemmelsene i kapittel 4.

Dette vil for eksempel ha betydning for bestemmelsen om skjerming i § 4-3 og bestemmelsen om samvær med andre pasienter i § 4A-9. Skjermingsbestemmelsen i § 4-3vil med andre ord kun være aktuell i de tilfeller hvor det er flere pasienter ved enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Videre er det viktig at bestemmelsene i §§ 4A-6 og 4A-10 om forbindelse med omverdenen ses i sammenheng med bestemmelsen i § 4-5 om forbindelse med omverdenen, da vilkårene for å foreta begrensninger i pasientens kontakt med omverdenen er noe forskjellig. Mens vilkårene for å begrense en pasients forbindelse med omverdenen kun er begrunnet med sikkerhetshensyn i kapittel 4A, kan begrensinger etter § 4-5 vedtas av hensyn til "sterke behandlingsmessige eller sterke hensyn til nærstående person gjør dette nødvendig". Behov for å vedta begrensinger i en pasients forbindelse med omverdenen av slike hensyn, vil også være tilstede i regionale sikkerhetsavdelinger og enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Bestemmelsen i § 4-5 vil således også få anvendelse her.

Andre ledd regulerer forholdet til bestemmelsen om beslag av gjenstander i § 4-7. Departementet presiserer at den type gjenstander som avdekkes som følge av kontroll etter de nevnte bestemmelsene i kapittel 4A kan beslaglegges etter § 4-7.

Tredje ledd regulerer forholdet til §§ 4-10 og 5-4. Dette er nærmere omtalt i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 4.8.

Bestemmelsen regulerer vilkår for når og på hvilken måte undersøkelser av pasientens person, rom og eiendeler kan finne sted, samt hvilke krav som stilles til vedtak om undersøkelser og klageadgang. Det vises til nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 4.4.

Tiltak etter andre og tredje ledd evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet. Se § 4-2 tredje ledd.

Bestemmelsen regulerer kontroll av alle som skal inn og ut av regional sikkerhetsavdeling og gjenstander, samt konsekvenser av blant annet unndragelse fra kontroll. Det vises til nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 4.5.

Bestemmelsen regulerer vilkår for å foreta innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdenen av sikkerhetshensyn, samt krav til vedtak om slike begrensninger og klageadgang. Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 4.6.

Bestemmelsen gir departementet adgang til å tillate nattelåsing av pasientrom. En slik tillatelse forutsetter en søknad, og nattelåsing kan først tas i bruk etter at en tillatelse er gitt, Virkeområdet for bestemmelsen er avgrenset til enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå og regionale sikkerhetsavdelinger. Se nærmere omtale i Prop.91 L (2012-13) kapittel 7 og Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-4/2013.

Bestemmelsen fastsetter at personer som utfører eller skal utføre arbeid ved regional sikkerhetsavdeling, må gjennom en vandelskontroll. Dette skal skje ved fremleggelse av ordinær politiattest (politiregisterloven § 40). Personer som utfører eller skal utføre arbeid ved enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå, skal i tillegg legge fram utvidet politiattest (politiregisterloven § 41). Dersom kontrollen viser anmerkninger om straffbare forhold og anmerkningen kan skape tvil om personen er egnet for arbeidet, skal vedkommende nektes å utføre arbeid ved regional sikkerhetsavdeling og enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) punkt 4.7.

Første ledd regulerer vilkår for overføring av pasienter til særlig høyt sikkerhetsnivå, herunder hvilke vurderinger som må foretas i den forbindelse.

Andre ledd slår fast at sikkerhetsvurdering fra politiet må innhentes i forbindelse med vedtak om overføring, forlengelse av vedtaket eller ved tilbakeføring av pasienten til et lavere sikkerhetsnivå.

Tredje ledd bestemmer at vedtak om overføring er tidsbegrenset til seks måneder og hvilke formelle krav som gjelder for vedtaket.

Fjerde og femte ledd regulerer klageretten.

Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 5.4.

Bestemmelsen regulerer pasientene i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivås samvær med andre pasienter. Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 5.6.

Bestemmelsen regulerer undersøkelse av pasientens person, rom og eiendeler i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Det understrekes at § 4A-4 tredje ledd om undersøkelse av kroppens hulrom også gjelder i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) punkt 4.4 og 5.7.

Det fremgår av første ledd at vandelskontroll av personer som utfører arbeid ved enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå, er regulert i § 4A-7. Bestemmelsene i annet til sjette ledd gjelder for alle andre personer som ønsker tilgang til enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå.

Bestemmelsen fastsetter at regional sikkerhetsavdeling i utgangspunktet har plikt til å innhente uttalelse fra politiet om enhver person som ønsker tilgang til enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Pålegget omfatter imidlertid ikke diplomater og konsulære representanter og offentlig myndighetsperson som i lov er tillagt et særskilt ansvar for å føre tilsyn og kontroll med tvungent psykisk helsevern. Bestemmelsen angir hvilke opplysninger politiet skal utlevere til regional sikkerhetsavdeling. Personen kontrollen gjelder skal nektes adgang til enheten hvis det fremkommer opplysninger om straffbare forhold, med mindre anmerkningen gjelder forhold som åpenbart ikke har noen relevans for sikkerhetsvurderingen. Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 5.8.

Bestemmelsen regulerer kontroll av personer og gjenstander ved passering inn og ut av enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 5.7.

Bestemmelsen angir ulike innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdenen som gjelder i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Se nærmere omtale i Prop. 108 L (2011–2012) kapittel 5.9.

Bestemmelsen gir faglig ansvarlig adgang til unntaksvis å beslutte lettelser i ulike sikkerhetstiltak i enheten. Denne adgangen er nærmere omtalt i Prop. 108 L (2011–2012) kapitlene 5.3, 5.4 og 5.5.

Psykisk helsevernloven kapittel 5 gir regler om gjennomføring av den strafferettslige særreaksjonen dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Slik reaksjon kan bare idømmes av domstolene.

Vilkårene for å kunne idømmes slik særreaksjon er fastsatt i straffeloven § 62.

Særreaksjon kan idømmes som reaksjon på

• alvorlige lovbrudd som krenker rettsgodene liv, helse eller frihet eller utsetter disse for fare.
• gjentatte lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art. Hvorvidt lovbruddene har karakter av å være samfunnsskadelige eller særlige plagsomme, beror på en helhetsvurdering, der det ses hen til lovbruddenes samlede alvor og omfang, herunder deres karakter, hyppighet og varighet.

Det er et vilkår at gjerningspersonen var utilregnelig på handlingstidspunktet, at det foreligger gjentakelsesfare og at reaksjonen må anses nødvendig for å verne samfunnet.

Ved dom på overføring til tvungent psykisk helsevern får det psykiske helsevernet en plikt til å overta ansvaret for den domfelte, og fastsetter særreaksjonens innhold innen for rammene av psykisk helsevernloven. Retten eller påtalemyndigheten har ingen innvirkning på hvilken behandling som skal benyttes, eller på hvilket behandlingsnivå særreaksjonen skal gjennomføres. Disse er kun involvert i spørsmål om etablering, opphør og forlengelse av særreaksjonen. Påtalemyndigheten har riktignok klagerett på overføringsvedtak etter § 5-4 og kan begjære endring i gjennomføringen etter § 5-5, for eksempel begjære overføring fra tvungent vern uten døgnopphold til tvungent vern med døgnopphold.

I tillegg til kommentarene til lovbestemmelsene, finnes viktig informasjon om ordningen dom til tvungent vern også her: 

I første ledd fastsettes at psykisk helsevernloven som utgangspunkt skal gjelde så langt den passer ved særreaksjonsformen dom til tvungent psykisk helsevern. Det er imidlertid gjort unntak for enkelte bestemmelser i lovens kapittel 3, som gjelder etableringen av tvungent psykisk helsevern. Bakgrunnen for unntaket fra disse reglene er at det er fastsatt tilsvarende regler for dom på overføring til tvungent psykisk helsevern i straffeloven §§ 62 og 65.

De øvrige reglene i psykisk helsevernloven, med utdypende bestemmelser i psykisk helsevernforskriften, gjelder så langt de passer. Dette gjelder også rekkevidden av pasient- og brukerettighetslovens bestemmelser, jf. § 1-5. Ved motstrid eller tolkningstvil må spesialreglene i kapittel 5 gå foran de øvrige bestemmelsene i loven. Ved tolkningen av bestemmelsen må det legges spesielt vekt på at bakgrunnen for oppholdet er samfunnets behov for vern mot nye alvorlige lovbrudd.

Det nevnes i denne sammenheng at reglene om rettslig overprøving i § 7-1 første punktum ikke kommer til anvendelse overfor denne pasientgruppen, da det er fastsatt egne regler om domstolsprøvelse ved særreaksjoner i straffeloven § 65. Paragraf 7-1 annet punktum (domstolsprøving av overføringer) kommer derimot til anvendelse, da dette er sagt uttrykkelig i bestemmelsen.

I annet ledd er det henvist til opphørsreglene i straffeloven § 65. Henvisningen er kun tatt med av informasjonshensyn. En kan merke seg at det er noe ulike regler avhengig av om særreaksjonen er idømt for lovbrudd som krenker eller utsetter rettsgodene liv, helse eller frihet for fare (straffeloven § 62 første ledd første punktum) eller for for gjentatte lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art (straffeloven § 62 første ledd annet punktum).

Dom på særreaksjon kan bare opprettholdes så lenge vilkår om gjentakelsesfare er oppfylt. Den domfelte, vedkommendes nærmeste pårørende og den faglig ansvarlige ved institusjonen kan begjære opphør. Ved særreaksjon for alvorlige lovbrudd som krenker eller utsetter rettsgodene liv, helse eller frihet for fare kan opphør først begjæres ett år etter at overføringsdom eller dom som nekter opphør er rettskraftig. Ved særreaksjon for gjentatte lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art, kan opphør begjæres seks måneder etter rettskraftig dom som nevnt foran. Det er påtalemyndigheten som fremmer opphørssak for tingretten, som treffer avgjørelsen ved dom.

Påtalemyndigheten kan til enhver tid beslutte opphør av reaksjonen. Ved særreaksjon idømt for alvorlige lovbrudd som krenker eller utsetter rettsgodene liv, helse eller frihet for fare, skal det seneste tre år etter rettskraftig dom enten besluttes opphør eller saken skal bringes inn for tingretten som avgjør om reaksjonen skal opprettholdes. Ved særreaksjon for gjentatte lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art, skal reaksjonen opphøre tre år etter overføringsdom – det er altså ingen forlengelsesmulighet i disse tilfellene.

Første ledd første punktum bestemmer at det er det regionale helseforetaket i den domfeltes bostedsregion som skal avgjøre hvilken institusjon som skal ha behandlingsansvaret for den domfelte. Ved valget av institusjon må det legges vekt på sikkerhetsmessige hensyn og at institusjonen må være egnet til å tilby den domfelte tilfredsstillende hjelp. Institusjonen må være godkjent for å kunne ha ansvar for tvungent psykisk helsevern (§ 3-5 første ledd). Det nevnes i denne sammenheng at den rettspsykiatrisk sakkyndige skal uttale seg om valg av institusjon for den særreaksjonsdømte (straffeprosessloven § 147a). Ansvaret for vedtak etter loven, og for den videre behandlingen, vil i praksis bli delegert til en faglig ansvarlig for vedtak ved institusjonen der tvangsvernet skal institueres.

Forskriftshjemmelen i annet punktum er foreløpig ikke benyttet.

I annet ledd fastsettes det at reaksjonsformen skal iverksettes umiddelbart etter at dommen er rettskraftig. Dette ansvaret innebærer at det regionale helseforetaket må skjære gjennom ved organisatorisk treghet ved de mottakende institusjonene, slik at vernet kan bli iverksatt.

Den nasjonale koordineringsenheten er en administrativ og permanent del av gjennomføringen av dommer til tvungent psykisk helsevern og skal sikre god samhandling mellom helse- og justissektoren.

Enheten ble etablert i 2013. Oppgaven ivaretas av Helse Sør-Øst, og er organisert under Oslo universitetssykehus HF, Regional sikkerhetsseksjon Sør-Øst, Dikemark. Mer informasjon om enhetens tilbud finnes på nasjonalkoordineringsenhet.no

Bestemmelsen fastsetter sentrale oppgaver for den nasjonale koordineringsenheten. Enheten har i tråd med § 5-2a bokstav a) utarbeidet Retningslinje for samhandling ved iverksettelse og gjennomføring av dom på overføring til tvungent psykisk helsevern.

Ny § 5-2b gir hjemmel til etablering av et nasjonalt register med opplysninger om personer som er tiltalt eller dømt til overføring til tvungent psykisk helsevern, uten samtykke fra den opplysningene gjelder. Så lenge det er i tråd med formålet kan opplysninger gis til både justissektoren og helse- og omsorgstjenesten uten hinder av lovbestemt taushetsplikt.

Nasjonal koordineringsenhet fører oversikten. Se nærmere på nasjonalkoordineringsenhet.no 

Bestemmelsen regulerer hvordan særreaksjonsformen skal gjennomføres.

Første ledd første punktum fastsetter at gjennomføring av særreaksjonsformen dom på overføring til tvungent psykisk helsevern alltid skal innledes av tre ukers døgnopphold i institusjon. Fristen regnes fra dommen er rettskraftig, og er uavhengig av om den dømte har vært innlagt i institusjon under saksgangen eller i eventuell varetekt.

I første ledd annet punktum er det fastsatt at den faglig ansvarlige for vedtak i løpet av den obligatoriske observasjonstiden bør rådføre seg med de rettspsykiatrisk sakkyndige. Helsedirektoratet anbefaler at dette alltid gjøres, herunder at faglig ansvarlig alltid ber om å få innsyn i rettspsykiatrisk erklæring. Dette er også anbefalt i UKOMs rapport 5/2021 «Hva kan vi lære etter et drap begått i psykotisk tilstand?». På denne måten vil avgjørelsesgrunnlaget for den videre gjennomføringen av det psykiske helsevernet bli best mulig. De sakkyndige kan blant annet bidra med opplysninger om den særreaksjonsdømtes tilstand på gjerningstiden og frem til domfellelse, og de har også foretatt prognostiske vurderinger.

Første ledd tredje punktum fastslår at det er faglig ansvarlig som bestemmer hvordan tvangsvernet skal gjennomføres, herunder om det skal skje med døgnopphold (tvangsinnleggelse), eller uten døgnopphold med poliklinisk oppfølging. Når det gjelder ansvar og informasjonsutveksling ved overføringer av pasient, se Oppfølging av personer dømt til tvungent psykisk helsevern.

Annet ledd regulerer tiden etter den obligatoriske observasjonstiden. Etter dette tidspunktet er det opp til den faglig ansvarlige for vernet å avgjøre hvordan særreaksjonen til enhver tid skal gjennomføres. Reaksjonen kan gjennomføres enten i form av tvungent psykisk helsevern med eller uten døgnopphold (§ 3-5). Se for øvrig Helsedirektoratets brev av 9. mai 2022 (jnr. 22/4852) som omhandler kommunens plikt til å ivareta personer dømt til tvungent psykisk helsevern som skrives ut til tvang uten døgnopphold. Den faglig ansvarlige avgjør hvilken avdeling som skal være ansvarlig, og om for eksempel et tvungent vern i form av døgnopphold skal finne sted i åpen eller lukket avdeling.

Annet ledd annet og tredje punktum angir hvilke hensyn den faglig ansvarlige skal legge vekt på ved vurderingen av hvordan særreaksjonen skal gjennomføres. Det skal både legges vekt på behandlingshensynet og behovet for å beskytte samfunnet mot ny kriminalitet. Dersom den domfelte er idømt særreaksjon for alvorlige lovbrudd som krenker eller utsetter rettsgodene liv, helse eller frihet for fare (straffeloven § 62 første ledd), er sikkerhetshensynene sterkere enn for gruppen dømt for lovovertredelser av samfunnsskadelig og plagsom art. Ved vurderingen av gjennomføringen for førstnevnte gruppe, skal faglig ansvarlig derfor legge særlig vekt på behovet for samfunnsbeskyttelse. I slike tilfeller har samfunnsvernhensynet prioritet foran behandlingshensynet. Ved valg av behandlingsform må det vurderes hvilken risiko det vil innebære dersom den domfelte får friere forhold. På den annen side må den faglig ansvarlige for vernet våge å prøve nye behandlingsformer, slik at den domfelte gradvis får større frihet, noe som kan gjøre tilbakeføring til samfunnet enklere.

Tredje ledd pålegger faglig ansvarlig å konsultere påtalemyndigheten før domfelte overføres mellom ulike sikkerhetsnivåer innen samme institusjon eller får permisjon, dersom særlige hensyn tilsier dette. Vilkåret om særlige hensyn skal sikre at påtalemyndigheten ikke belastes med alle beslutninger av denne typen. En rekke avgjørelser om permisjoner vil være uproblematiske, og samråd med påtalemyndigheten vil da ikke være nødvendig. Bestemmelsen skal legge til rette for at påtalemyndigheten kan bidra med sin kompetanse i vurderinger som er viktige av hensyn til samfunnsvernet. Dette vil styrke samfunnsvernet under gjennomføringen av særreaksjoner, herunder trygge ivaretakelsen av hensynet til fornærmedes og etterlattes sikkerhet.

Første ledd første punktum fastsetter at alle vedtak om overføringer som treffes etter den obligatoriske observasjonsperioden (§ 5-3) kan påklages til kontrollkommisjonen. Med overføring menes i denne sammenheng overføring mellom institusjoner og mellom de to formene for tvungent psykisk helsevern (kommentarene til § 4-10). Kontrollkommisjonens vedtak kan bringes inn for domstolene etter reglene i § 7-1.

Første ledd annet punktum angir hva som skal være vurderingstemaet ved kontrollkommisjonens behandling av slike klager. Vurderingstemaet er i til dels det samme som ved behandling av klager etter § 4-10 (hensynet til den domfelte, plasseringsalternativene og forholdene ellers), og det vises derfor til kommentarene til den bestemmelsen. I tillegg  skal kontrollkommisjonen legge vekt på andres liv, helse og frihet, dvs. behovet for samfunnsvernet.

Første ledd tredje punktum angir hvem som kan fremsette slik klage som nevnt i første punktum - den domfelte selv, hans eller hennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b) og påtalemyndigheten. De klageberettigede skal informeres om at vedtaket er truffet. Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (§ 1-7).

Annet ledd regulerer adgangen til å iverksette vedtak om overføring fra døgnopphold til uten døgnopphold og fra en institusjon til en annen. Slike vedtak kan ikke settes i verk før klagefristen er ute eller eventuelt alle de klageberettigede har akseptert vedtaket. Dette er begrunnet i hensynet til samfunnsvernet. For vedtak om overføring fra tvungent vern uten døgnopphold til med døgnopphold gjelder det ikke noen slik begrensing.

Klagefristen er tre uker (forvaltningsloven § 29).

Annet ledd annet punktum: Dersom vedtak som nevnt i første punktum påklages, kan det som utgangspunkt ikke iverksettes før kontrollkommisjonen har truffet vedtak i saken. Det er imidlertid gjort unntak for tilfeller der den domfeltes tilstand anses å gjøre rask overføring anses som "uomgjengelig nødvendig". Dette må forstås slik at det skal mye til, slik at unntak bare kan gjøres i situasjoner av nødrettslignende karakter.

Klage skal som hovedregel behandles av kontrollkommisjonen for institusjonen som har truffet vedtaket. Dersom pasienten er overført før klagen kommer opp, skal kommisjonen ved mottagende institusjon behandle klagen.

Bestemmelsen omhandler de klageberettigedes (§ 5-4) adgang til å begjære endringer i gjennomføringen av særreaksjonen. Adgangen er begrenset til vedtak nevnt i § 5-4. Dersom slik begjæring ikke tas til følge, kan den faglig ansvarliges vedtak om ikke å iverksette et tiltak påklages til kontrollkommisjonen.

I annet punktum er det satt begrensinger i adgangen til å fremsette ny klage i tilfeller der en av de klageberettigede har fremsatt klage til kontrollkommisjonen uten å få medhold. I slike tilfeller kan ingen av de klageberettigede fremsette tilsvarende klage på nytt før seks måneder etter at kontrollkommisjonen sist traff vedtak i saken. Adgangen til å fremsette ny klage vil derimot ikke være begrenset dersom det oppgis nye omstendigheter som setter saken i et nytt lys.

Første ledd fastsetter opplysningsplikt overfor retten og påtalemyndigheten. Den faglig ansvarlige skal uten hinder av taushetsplikt gi de opplysninger som er relevante og nødvendige for at disse instansene kan vurdere om tvungent psykisk helsevern skal opprettholdes (straffeloven § 65) og om det skal nedlegges besøksforbud (straffeprosessloven § 222 a). Se nærmere om opplysningsplikt i forbindelse med  vurdering av besøksforbud i Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-4/2013.

Opplysningene skal gis etter anmodning fra påtalemyndigheten eller retten, men faglig ansvarlig har også en plikt til å gi relevante og nødvendige opplysninger av eget tiltak. Dette kan for eksempel være opplysninger om endringer som tilsier at særreaksjonen bør opphøre. Det kan også være at faglig ansvarlig i vurderingen av hvordan særreaksjon bør gjennomføres, får opplysninger som tilsier at besøksforbud kan være et hensiktsmessig tiltak.

Annet ledd bestemmer at den domfelte om mulig på forhånd skal informeres om hvilke opplysninger som gis til påtalemyndigheten og retten.

Det vises for øvrig også til helsepersonelloven § 29 a om unntak fra taushetsplikten i forbindelse med utvisning av særreaksjonsdømte utlendinger. Lovbestemt taushetsplikt ikke er til hinder for at helsepersonell gir utlendingsmyndighetene nødvendige opplysninger til bruk i en utvisningssak, jf. første ledd. Bestemmelsen korresponderer med utlendingsloven § 72 annet ledd, som pålegger utlendingsmyndighetene å innhente uttalelse fra faglig ansvarlig (§ 1-4) om gjennomføringen av særreaksjonen og fare for nye lovbrudd. Med utlendingsmyndighet menes også politiet som utlendingsmyndighet. Andre organers, for eksempel NAVs, behov for opplysninger er derimot ikke omfattet av unntaket i helsepersonelloven § 29 a. Taushetsplikten er heller ikke til hinder for at det gis nødvendige opplysninger til helse- og omsorgstjenesten i mottakerstaten, slik at den skal kunne vurdere den utvistes behov for helsemessig oppfølgning eller for få underlegges behandling som beskytter samfunnet mot gjentakelsesfare, jf. annet ledd. Det understrekes at det må foretas en konkret vurdering ved utveksling av opplysninger, slik at ikke utlendingens sikkerhet settes i fare ved tilbakekomsten.

Første ledd fastsetter opplysningsplikt til koordineringsenheten. Bestemmelsen pålegger en likelydende opplysningsplikt for påtalemyndigheten og faglig ansvarlig innenfor psykisk helsevern. Innholdet i plikten vil imidlertid være styrt av hvilke opplysninger registeret skal ha fra de enkelte instansene i samsvar med formålet i § 5-2b.

Annet ledd bestemmer at den om mulig på forhånd skal informeres om hvilke opplysninger som gis til koordineringsenheten.

Se nærmere på nettsiden nasjonalkoordineringsenhet.no

Bestemmelsen pålegger den faglig ansvarlige å varsle fornærmede eller etterlatte om nærmere angitte vedtak og hendelser som medfører risiko for at de vil treffe på den domfelte.

Første ledd første punktum pålegger faglig ansvarlig å gi fornærmede i straffesaker eller dennes etterlatte opplysninger om vedtak som nevnt i §§ 5-2 og 5-4. Det vil for det første si opplysninger om vedtak om hvilken institusjon som skal ha behandlingsansvaret for den domfelte (§ 5-2). For det andre vil det si opplysninger om vedtak om overføringer av domfelt fra døgnopphold i institusjon til døgnopphold utenfor institusjon og fra døgnopphold i en institusjon til døgnopphold i en annen institusjon (§ 5-4). I denne sammenheng regnes regional sikkerhetsavdeling som egen institusjon, slik at overføringer til/fra regional sikkerhetsavdeling omfattes av varslingsplikten. Etter annet punktum omfatter varslingsplikten også overføring mellom ulike sikkerhetsnivåer innen samme institusjon.

En forutsetning for varslingsplikt etter første og annet punktum at det er av betydning for fornærmede eller dennes etterlatte å få kjennskap til avgjørelsene og hendelsene som varslingsplikten gjelder. Hvert enkelt tilfelle må vurderes konkret. Det vil som utgangspunkt være av betydning å bli varslet dersom avgjørelsen eller hendelsen innebærer en endring i risikoen for at de kan treffe på domfelte utenfor institusjonen, slik at fornærmede eller etterlatte kan forberede seg på dette. Forholdet mellom domfelte og fornærmede eller etterlatte må vurderes, i tillegg til hvor sannsynlig det er at de vil treffe på hverandre. Også geografisk avstand mellom partene og praksis for utganger og permisjoner for den enkelte institusjonen mv. vil være relevante momenter. Premissene i dommen i den aktuelle straffesaken kan også gi nyttig veiledning. Det må også legges stor vekt på fornærmede og etterlattes syn på betydningen av å få et varsel.

Videre pålegger tredje punktum å varsle om tidspunkt for enkeltpermisjoner. Vilkåret er at det er av særlig betydning for fornærmede eller dennes etterlatte å få kjennskap til permisjonen. Det er altså lagt en høyere terskel for varsling av permisjoner, da varsling av hver eneste enkeltpermisjon kan innebære unødig byråkratisering og uro hos fornærmede og etterlatte. Varighet av permisjon og geografisk avstand kan være momenter av betydning. Faglig ansvarlig bør generelt orientere fornærmede og etterlatte om permisjons- og utgangspraksis samtidig som det varsles om overføring mellom institusjoner og nivåer.

Etter annet ledd inntrer varslingsplikten dersom det er av betydning for fornærmede i straffesaken eller dennes etterlatte å få vite at domfelte unndrar seg gjennomføring av dom. Det vil for eksempel omfatte rømning og at domfelte ikke har kommet tilbake etter permisjon. Ved vurderingen av betydningen av å varsle, må det blant annet legges vekt på tidsperspektivet, for eksempel hvor lang tid det er gått siden domfelte skulle vært tilbake etter permisjon.

Tredje ledd pålegger varsling dersom det er av betydning for fornærmede i straffesaken eller dennes etterlatte å få kjennskap til tidspunktet for opphør av dom på tvungent psykisk helsevern. Dette presiseres i lovteksten at dette varslet skal gis på forhånd. Dette innebærer at varsel kan bli gitt før avgjørelsen er endelig. I så fall må det informeres om at avgjørelsen kan bli endret.

De som skal varsles etter første til tredje ledd er fornærmede eller dennes etterlatte. Begrepet «etterlatte» skal forstås slik at det omfatter avdødes ektefelle, samboer, barn, foreldre eller søsken. Det er tilstrekkelig at en av de nærmeste varsles.

Dersom adressen til fornærmede eller etterlatte ikke er tilgjengelig for helsetjenesten, for eksempel på grunn av hemmelig eller skjermet adresse, kan politiet anmodes om å bistå med varsling.

Varslingsplikten påligger den faglig ansvarlige (§ 1-4). Dersom faglig ansvarlig ikke kjenner til hvem som er fornærmet eller etterlatte i straffesaken, må vedkommende innhente opplysninger om dette fra påtalemyndigheten. I den grad påtalemyndigheten har kjennskap til forhold som gjør det utilrådelig å gjennomføre varsling, må påtaleformyndigheten formidle det til faglig ansvarlig.

Fjerde ledd første punktum bestemmer at taushetsplikt ikke er til hinder for at faglig ansvarlig gir opplysninger etter første til tredje ledd til fornærmede eller etterlatte. I forbindelse med varselet er det ofte nødvendig å gi utfyllende informasjon av betydning for fornærmede og etterlattes risiko for å treffe på domfelte, for eksempel praksis for utganger og permisjoner ved den aktuelle institusjonen eller det aktuelle sikkerhetsnivået. Videre bestemmer annet punktum at taushetsplikten ikke er til hinder for at faglig ansvarlig og påtalemyndigheten utveksler nødvendige opplysninger av betydning for varslingen. For eksempel kan påtalemyndigheten og politiet ha informasjon om hvilken betydning varslingen kan ha for fornærmede og etterlatte og om varslingen kan få konsekvenser for den domfeltes sikkerhet

Etter femte ledd er det en forutsetning for at varslingsplikten skal inntre at den fornærmede eller etterlatte selv ønsker å bli varslet. Dette betyr imidlertid ikke at den fornærmede eller etterlatte må ta initiativet til at det skal varsles. Det fremgår videre at hensynet til domfeltes egen sikkerhet må tillegges vekt ved vurdering av om det skal gis varsel. Dersom det foreligger fare for hevnaksjoner o.l. mot domfelte, må hensynet til domfeltes sikkerhet avveies mot den velferdsmessige betydningen for fornærmede og etterlatte.

Sjette ledd inneholder bestemmelser om klageadgang på vedtak etter første og tredje ledd. Når fornærmede og etterlatte har ønsket å bli varslet, vil også beslutning om å nekte varsling være et enkeltvedtak. Klageberettiget er domfelte, fornærmede og etterlatte. Varsel om at domfelte har unndratt seg gjennomføring, jf. annet ledd, kan ikke påklages.

Klage behandles av statsforvalteren.

Faglig ansvarlig eller statsforvalteren kan beslutte at vedtak om varsling ikke skal iverksettes før klagefristen er ute eller klagen er avgjort (forvaltningsloven § 42). Hvis det ikke er truffet beslutning om utsatt iverksetting, kan fornærmede eller dennes etterlatte varsles straks vedtaket er fattet.

Varselet bør gis skriftlig, men kan unntaksvis gis muntlig. Det skal uansett gis i så god tid at fornærmede eller dennes etterlatte kan innrette seg etter det. Det må framgå uttrykkelig av varslet at mottakeren kan reservere seg mot ytterligere varsel i fremtiden.

Forskriftshjemmelen i sjuende ledd er foreløpig ikke benyttet.

Se også omtale av § 5-6a i Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-4/2013.

I psykisk helsevernforskriften §§ 12, 48 og 52 omtales vedtak om overføringer etter psykisk helsevernloven § 5-4.

Første ledd fastsetter at det ved institusjon der noen er underlagt psykisk helsevern, skal være en kontrollkommisjon som kan treffe de avgjørelser som i lov og forskrift er lagt til kontrollkommisjonen.

Med psykisk helsevern menes alle enheter i spesialisthelsetjenesten som yter helsehjelp for psykiske lidelser (§ 1-2).

Dette innebærer at det skal være en kontrollkommisjon knyttet til alle enheter (institusjoner og avdelinger) i spesialisthelsetjenesten hvor det er tillagt kontrollkommisjonen å treffe avgjørelser. I praksis vil dette være ved alle døgnenheter i spesialisthelsetjenesten og dagenheter/poliklinikker i spesialisthelsetjenesten som er godkjent for å ha ansvar for tvungent vern.

Poliklinikker som ikke har ansvar for tvungent vern, skal som utgangspunkt ikke ha kontrollkommisjoner tilknyttet seg. Dette vil blant annet være tilfelle for en del barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker som har ansvar for døgnkontinuerlig arenafleksibel behandling, skal ha en kontrollkommisjon, da slik behandling sidestilles med behandling i døgnenhet.

Etter endring i § 4-6 første ledd i 2016 er adgangen til å foreta undersøkelser av eiendeler og rom, samt kroppsvisitasjon, ved begrunnet mistanke, utvidet til å gjelde aller typer institusjoner i psykisk helsevern. Vedtak etter § 4-6 første ledd kan påklages til kontrollkommisjonen. Dette innebærer at også dagenheter/poliklinikker som ikke har ansvar for tvungent vern, må ha en kontrollkommisjon tilknyttet seg, dersom de som praktiserer undersøkelser av eiendeler og/eller kroppsvisitasjon ved mistanke.

Kontrollkommisjonenes hovedoppgave er å sikre den enkelte pasients rettssikkerhet i møtet med det psykiske helsevernet. Gjennom ulike bestemmelser i loven er det fastsatt at kommisjonene skal drive egeninitiert kontroll med vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern og behandle klager på vedtak truffet med hjemmel i loven. Kontrollkommisjonenes virksomhet er også regulert i psykisk helsevernforskriften §§ 43-69.

Informasjon til kontrollkommisjonene:

• Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet
• Velkommen som medlem av kontrollkommisjonen
• Informasjonsskriv til medlemmer av kontrollkommisjonen
• Maler for kontrollkommisjonsvedtak

Annet ledd: Kontrollkommisjonen skal føre den kontroll den finner nødvendig for pasientens velferd. Kontrollen skal foretas "i den utstrekning det er mulig", og denne oppgaven anses derfor som sekundær i forhold til oppgavene som omtales i første ledd.

Kontrollkommisjonens velferdskontroll er nærmere regulert i psykisk helsevernforskriften § 63 som er omtalt i saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet, kapittel 12.

Kontrollkommisjonen har ikke kompetanse til å treffe bindende vedtak eller gi pålegg i saker vedrørende pasientens generelle velferd. Dersom kontrollkommisjonen avdekker alvorlige forhold ved institusjonen skal den varsle statsforvalteren. Andre forhold kan tas opp med sykehusets ledelse eller faglig ansvarlig.

Tredje ledd: Departementets myndighet til å oppnevne kontrollkommisjonens medlemmer er delegert til landets statsforvaltere. Se mer informasjon i artikkelen oppnevning av medlemmer av kontrollkommisjonene.

Helsedirektoratet beslutter hvilke institusjoner den enkelte kontrollkommisjon skal ha ansvaret for, etter forslag fra statsforvalteren.

Fjerde ledd: Departementet har et overordnet ansvar for at kontrollkommisjonsordningen fungerer tilfredsstillende. Den nærmere faglige og praktiske oppfølgingen av kommisjonene utføres av Helsedirektoratet.

Første ledd regulerer hvordan kontrollkommisjonene skal være sammensatt.

Annet ledd bestemmer at det enkelte kontrollkommisjonsmedlemmet oppnevnes for en periode på fire år. Ingen kan gjenoppnevnes mer enn én gang i samme kontrollkommisjon. Det vil si at vedkommende kan sitte sammenhengende 4+4 år i samme kommisjon. Etter å ha vært ute av kontrollkommisjonen en periode, kan likevel samme medlem gjenvelges på nytt.

Tredje ledd fastsetter krav til habilitet, og innebærer at personer som er ansatt hos eksempelvis statsforvalteren eller ved institusjon som kontrollkommisjonen har ansvar for, ikke kan oppnevnes som medlemmer av kontrollkommisjonen.

Se nærmere informasjon om kvalifikasjonskrav til og gjenoppnevning av medlemmene til kontrollkommisjonen.

Bestemmelsen presiserer kontrollkommisjonens uavhengige stilling i forhold til pasienter og institusjonens personale. Kontrollkommisjonenes uavhengige stilling innebærer at den ikke kan instrueres av overordnet myndighet i enkeltsaker. Kontrollkommisjonenes avgjørelser kan bare overprøves av domstolene (§ 7-1).

Bestemmelsen oppstiller særskilte saksbehandlingsregler for klagesaker knyttet til tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern, samt overføring (§§ 3-2, 3-3, 3-7, 4-10, 5-4). Forvaltningslovens generelle regler kommer til anvendelse (§ 1-6), men saksbehandlingsreglene i § 6-4 går foran som spesiallov. Reglene er nærmere omtalt i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 11.

For andre vedtak enn de som er eksplisitt angitt i bestemmelsens første ledd gjelder saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven (§ 1-6).

Første ledd fastsetter at pasienten eller den som handler på dennes vegne - det vil si pasientens advokat eller fullmektig - skal gis anledning til å uttale seg før kontrollkommisjonen treffer vedtak. Disse har også anledning til å uttale seg der en sak behandles på grunnlag av klage fra offentlig myndighet (for eksempel § 3-3 a tredje ledd). Pasienten har imidlertid ikke møte- eller forklaringsplikt, men dersom pasienten ikke ønsker å møte, må kontrollkommisjonen påse at pasienten er gitt nødvendig informasjon og rådgivning av sin advokat, herunder at det generelt ikke vil være til pasientens fordel å utebli fra møtet.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 16 om forhåndsvarsling. Selv om pasientens nærmeste pårørende ikke er gitt særskilt uttalerett i sak vedkommende ikke selv har anlagt, kan det i noen tilfeller være grunn til å innhente slik uttalelse for å sikre sakens opplysning (§ 6-4 annet ledd). Innhentingen må imidlertid skje i tråd med reglene om taushetsplikt.

Bestemmelsens annet, tredje og fjerde ledd inneholder saksbehandlingsregler som gir klageren sterkere partsstilling enn hva som følger av forvaltningsloven.

Annet ledd første punktum pålegger kontrollkommisjonen å påse at saken blir best mulig opplyst. Det kan for eksempel være aktuelt å innhente opplysninger fra politiet eller barnevern for å underbygge eller avkrefte antakelser om at pasienten er til fare for andres liv og helse. Kontrollkommisjonen har adgang til å gi andre forvaltningsorganer tilstrekkelig med opplysninger til at kontrollkommisjonen kan få utlevert relevante og nødvendige opplysninger fra disse organene, jf. forvaltningsloven § 13b nr. 5.

Kontrollkommisjonen er i denne typen saker også gitt forsterket mulighet til å sikre opplysning av saken, ved at det er fastsatt møteplikt for vitner og sakkyndige, og adgang til å begjære bevisopptak for tingretten, jf. annet ledd annet punktum og tredje ledd. På samme måte som ved domstolsprøving av tvungent psykisk helsevern, kan det ved kommisjonens behandling være aktuelt å oppnevne sakkyndig, for eksempel dersom det er tvil om hovedvilkåret. Denne muligheten benyttes i liten grad av kontrollkommisjonene i dag. Kommisjonen må også vurdere å oppnevne vitner der dette er nødvendig for å få belyst saken tilstrekkelig. Det vil for eksempel kunne være fastlege, ansatt fra psykisk helsetjeneste i kommunen eller politiet.

Fjerde ledd: Pasientens advokat har rett til å gjøre seg kjent med alle opplysninger i saken. Pasienten og eventuell annen fullmektig har rett til dette i den utstrekning kontrollkommisjonen finner det tilrådelig. Annen klager (nærmeste pårørende eller eventuelt begjærende offentlig myndighet ( § 3-6 første ledd, jf. § 1-3) skal ha informasjon i samsvar med reglene om taushetsplikt (forvaltningsloven § 13 flg.). Se også kommentarer til psykisk helsevernforskriften § 10 tredje ledd.

Femte ledd: Kontrollkommisjonen skal foreta rettslig prøving av om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, og plikter i denne sammenheng å prøve alle sider av saken. Dette innebærer at den faglig ansvarliges vurdering kan og skal overprøves fullt ut, og at kontrollkommisjonen også skal prøve relevante forhold som ikke er påberopt av klageren.

Kontrollkommisjonen skal i klagesaksbehandling ta stilling til anførsler om brudd på menneskerettighetene og også ellers vurdere dette dersom forholdene i saken gir grunn til det.

Kontrollkommisjonen kan kun overprøve spørsmålet om etablering, opprettholdelse eller opphør av tvungent psykisk helsevern eller tvungen observasjon, samt overføring. Kontrollkommisjonen kan ikke overprøve det nærmere innholdet i det tvungne vernet, for eksempel hvilken form for tvungent vern en pasient skal være underlagt eller om det skal gis behandling uten eget samtykke.

Sjette ledd pålegger kontrollkommisjonene å tilstrebe rask behandlingstid i saker som behandles etter § 6-4. Saker skal så langt mulig avgjøres innen to uker etter at saken ble brakt inn for den. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd.

Syvende ledd fastsetter at vedtak må treffes i møte av en fulltallig kommisjon, og at det ved stemmelikhet er lederens stemme som avgjør utfallet i saken. Dersom noen av medlemmene er inhabile (domstolloven kapittel 6) må deres personlige varamedlem delta i avgjørelsen. Godtgjørelse til advokaten som er oppnevnt i saken fastsettes av kontrollkommisjonens leder.

Åttende ledd begrenser adgangen til å fremsette ny klage etter at klage er realitetsbehandlet av kontrollkommisjonen (seks måneder). Med "tilsvarende klage" menes klage over samme vedtak. Har saken vært prøvd for retten etter reglene i tvisteloven kapittel 36, kan det ikke fremsettes tilsvarende klage for kontrollkommisjonen før det har gått minst seks måneder etter at dommen ble rettskraftig. Kommisjonen må vurdere om en klage skal avvises på dette grunnlag. Bestemmelsen er ikke til hinder for at kontrollkommisjonen behandler en klage i tilfeller der for eksempel endrede forhold  tilsier dette. Et eksempel på endrede forhold, kan være nytt faktum i saken eller endret begrunnelse for tvangen. Lovens ordlyd gjelder dommer, ikke kjennelser: Dette må forstås slik at dersom saksøker trekker saken før hovedforhandling i tingretten og det avsies hevingskjennelse, utløser ikke kjennelsen en ny karensperiode på seks måneder. Det vil si at karensperioden løper fra tidspunktet for kontrollkommisjonens vedtak. Dersom saksøker derimot trekker saken før ankeforhandlingen, løper karenstiden fra rettskraftig tingretts-/lagmannsrettsdom, dvs. fra tidspunktet for hevingskjennelsen.

Ved klage over vedtak om overføring, jf. §§ 4-10 og 5-4, skal kommisjonen kun prøve selve overføringsvedtaket og ikke hvorvidt vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Dersom vilkårene for tvang likevel er prøvd – på tross av at pasienten bare påklaget selve overføringsvedtaket, bør klagebehandlingen ikke utløse seks måneders fristen for å få prøvd selve det tvungne vernet.

Niende ledd fastsetter regler om gebyrer og godtgjøring.

Tiende ledd: I saker der pasienten ikke får medhold skal kontrollkommisjonen, i vedtaket informere pasienten om adgangen til å få vedtaket overprøvet av domstolene (§ 7-1).

Nærmere bestemmelser om kontrollkommisjonens saksbehandling er gitt i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) §§ 43-63.

Første punktum fastsetter at kontrollkommisjonens vedtak i sak om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern kan bringes inn for domstolene av pasienten eller vedkommendes nærmeste pårørende etter de særlige reglene i tvisteloven kapittel 36, som gir domstolen en utvidet overprøvingskompetanse. Søksmål kan bare reises dersom saksøkeren har et aktuelt tvangsvedtak rett mot seg (tvisteloven § 36-1 annet ledd). Tvungen observasjon er et tiltak av så kortvarig art at det ikke er aktuelt å prøve dette for domstolene etter tvisteloven kapittel 36, da tiltaket vil ha opphørt før saken kommer opp for retten.

Søksmål kan reises av pasienten selv eller vedkommendes nærmeste pårørende, og skal rettes mot staten ved Helse- og omsorgsdepartementet (tvisteloven § 36-3 tredje ledd). Myndigheten til å opptre som stedfortreder for departementet ved søksmål etter § 7-1 er delegert til Helsedirektoratet, jf. FOR-2010-03-18-425.

Staten bærer alle kostnadene ved saken når ikke annet følger av særskilt lovbestemmelse (tvisteloven § 36-8).

Domstolens kompetanse i saker som behandles etter tvisteloven kapittel 36 er begrenset til overprøving av at vilkårene for det aktuelle vedtaket er oppfylt på domstidspunktet. Domstolen kan ikke avgjøre tvangsvedtakets nærmere innhold, for eksempel hvorvidt en pasient skal være underlagt tvungent vern med eller uten døgnopphold (§ 3-5), eller om vedkommende skal være underlagt behandling uten eget samtykke (§ 4-4) (Rt.1999 s. 637).

Dersom vedtaket er opphevet, kan det kun prøves etter alminnelige prosessregler. Dette forutsetter blant annet at saksøker har rettslig interesse (tvisteloven § 1-3). Den oppreisning en dom i saksøkers favør vil kunne gi, gir ikke alene rettslig interesse etter denne bestemmelsen (Rt. 2001 s. 1123). Søksmål som gjelder andre vedtak enn de som er oppregnet i bestemmelsen, følger alminnelige prosessregler.

Annet punktum fastsetter tilsvarende mulighet i forhold til vedtak om overføring til døgnopphold i institusjon ( §§ 4-10 og 5-4). Dette omfatter kun vedtak om overføring fra tvungent vern uten døgnopphold til tvungent vern med døgnopphold. Dette er begrunnet med at det er disse vedtakene som føles mest byrdefulle for pasienten.

Forskrift om anvendelse av helselover og -forskrifter for Svalbard og Jan Mayen § 7 gir enkelte bestemmelser i psykisk helsevernloven anvendelse på Svalbard. Det gjelder § 3-1 (legeundersøkelse), § 3-6 (varslings- og bistandsplikt for offentlig myndighet) og § 4-8 (tvangsmidler - når det er nødvendig i påvente av at pasienten kan bringes til fastlandet eller under transporten). Også psykisk helsevernforskriften § 8 (legeundersøkelse) er gitt anvendelse.

Som kommunelege etter lovens § 3-1 anses lege ansatt i den offentlige helsetjenesten for Svalbard. Ansvarlig statsforvalter er Statsforvalteren i Troms og Finnmark og fungerende kontrollkommisjon er kontrollkommisjonen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. 

Loven trådte i kraft 1. januar 2001. Etter ikrafttredelsen har det vært foretatt en rekke endringer som fremgår i Lovdata. Her finnes også historiske versjoner av loven.