Alle anbefalinger

Anbefalinger i kapittel Forebygging

    3 Risikofaktorer og forebygging

     Genetiske risikofaktorer 

    • Medlemmer av familier med Lynch-syndrom, og samtidig familieanamnese på urotelkreft bør vurderes testet med urinstix og cytologi årlig fra 35 års alder.
    • Pasienter med urotelkreft i de øvre urinveier som er under 60 år og har familiemedlemmer med colorektalkreft eller endometriekreft bør henvises til genetisk veiledning mhp. utredning for HNPCC (1-3).

    Tidligere kreftbehandling

      • Pasienter som har fått strålebehandling mot bekkenet bør undersøkes med urinstix årlig fra fem år etter avsluttet strålebehandling og resten av livet.
      • Alle pasienter med mikrohematuri etter strålebehandling mot bekken bør utredes, men utenfor pakkeforløp  (jfr kap. Symptomer, Utredning for mikroskopisk hematuri (Mikrohematuri)).
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Diagnostisering

    6.1 Symptomer og indikasjon for utredning

    Utredning av makroskopisk hematuri (Makrohematuri)

    Ved makroskopisk hematuri skal alltid pasienten undersøkes i pakkeforløp med henblikk på blæresvulst, selv om annen årsak til hematuri kan synes nærliggende. Unntak er:

    • Klinisk cystitt hos kvinner <50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling.
    • Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling.
    • Blødning i direkte tilslutning til manipulering av urinveiskateter.

    Utredning for mikroskopisk hematuri (Mikrohematuri)

    • Mikroskopisk hematuri defineres som minimum 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr synsfelt ved stor forstørrelse i mikroskop.
    • Pasienter med mikroskopisk hematuri uten symptomer og uten risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning.
    • Pasienter >50 år med risikofaktorer og/eller symptomer og mikrohematuri uten åpenbar forklaring skal utredes utenfor pakkeløp med cystoskopi og flerfase CT urinveier.
      • Unntak for aldersgrense er gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.
    • Pasienter med urinveissymptomer og mikroskopisk hematuri skal utredes i henhold til symptomene.
    • Formell maksimal ventetid for undersøkelse av pasienter med hematuri fremgår av Helsedirektoratets prioriteringsveileder.
    6.2 Klinisk undersøkelse og cystoskopi

    Cystoskopi

    • Cystoskopi skal ved blæresvulst beskrive følgende forhold ved tumor og blære: størrelse, lokalisasjon, utseende, antall, urinjet fra ostier og ev. slimhinne­foran­dringer utenom selve svulsten.

    Billeddiagnostikk

    Radiologiske primærundersøkelser felles for ikke-infiltrerende høygradige og infiltrerende svulster:

    • Nødvendigheten av flerfase CT urinveier og CT thorax i hematuriutredning bør bestemmes etter utført cystoskopi, dersom det ikke allerede er gjort på forhånd.
    • Det er ingen absolutt nedre GFR-grense for kontrastundersøkelse, men forsiktighet bør utvises ved e-GFR verdier under 30, og anbefalt hydrering er påkrevet.
    • Ved mistanke om høygradige eller infiltrerende svulster skal CT urinveier flerfase inklusive CT thorax tilstrebes før TURB.
    • Lavgradige Ta-svulster krever ikke radiologisk utredning, men dette kan gjøres etter klinisk vurdering.

    Når blæresvulsten er muskelinfiltrerende og radikalbehandling er indisert, anbefales følgende undersøkelser:

    • CT thorax med iv. kontrast, som er førstevalg for påvisning av metastaser.
    • MR urinblære har noe høyere spesifisitet for lokal stadieinndeling enn CT, og kan benyttes som supplement, særlig etter TURB, men er ikke rutineundersøkelse.
    • PET/CT har foreløpig ingen plass i utredning av primærtumor.
    • Urografi anbefales ikke i primærutredningen av nyre/urinveiskreft av noe slag.

    Urinundersøkelser

    Urincytologi er indisert ved følgende tilfeller

    • Hematuri uten positive funn ved cystoskopi og bildeundersøkelse av øvre urinveier.
    • Usikkert cystoskopifunn.
    • Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte urinveissymptomer.
    • Negativ cystoskopi og mulig svulst i øvre urinveier ved bildeundersøkelse.
    • Det anbefales at Paris-systemet for rapportering av urincytologi brukes.
    • Urincytologi skal gjentas hvis den viser atypiske urotheliale celler i første prøve.
    • Molekylære tester kan ikke erstatte cytologi grunnet lavere spesifisitet.
    6.3 Klassifikasjon
    • Det anbefales at WHO-systemet fra 2004 anvendes for klassifisering av svulstene.
    • Det anbefales at urologen gjennomgår den histologiske diagnosen sammen med patologen i MDT, særlig ved høygradig tumor.
    • Den histologiske bedømmingen bør gjøres etter etablert mal.
    6.4 Utredning og klassifikasjon av UTUC (Upper Tract Urothelial Carcinoma) Grad

    Diagnostikk for kreft i øvre urinveier

    • Cystoskopi skal alltid gjøres
    A
    • Cytologi skal alltid utføres
    A
    • Flerfase CT urinveier skal gjennomføres 
    A
    • Diagnostisk ureterorenoskopi når indisert 
    C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Initial behandling og behandling av NMIBC

    7.1 TURB
    • TURB er primærprosedyre ved alle blæresvulster. Samtidig bimanuell palpasjon bør gjennomføres ved mistenkt muskelinfiltrerende svulst.
    • Små svulster reseseres i ett stykke med noe underliggende blæreveggsmuskulatur.
    • Store overfladiske og alle åpenbart muskelinfiltrerende svulster reseseres fraksjonert (inkludert blærevegg) og med tilsvarende fraksjonert biopsiforsendelse.
    • Biopsi gjøres av unormalt utseende blæreslimhinne, og av urethra posterior ved svulst eller mistanke om CIS i blærehals.
    • Ved usikre cystoskopifunn bør poliklinisk biopsering vurderes.
    • Poliklinisk koagulering av små lavgradige residiver kan redusere antall TURB.
    7.2 Re-TURB
    • Re-TURB ved T1 eller mistanke om inkomplett primær-TUR.
    7.3 Visualiseringsteknikker ved endoskopi av blære
    • Vurder bruk av PDD, evt NBI ved TURB for å øke deteksjonsrate av små svulster og CIS, samt ved positiv cytologi men negativt cystoskopifunn.
    7.4 Instillasjon av kjemoterapeutikum i blære
    • Enkeltinstillasjon med kjemoterapi etter TUR (operasjonsdøgnet) hos alle med tilsynelatende ikke-muskelinfiltrerende svulst. Tillegg av vedlikeholdsbehandling er nødvendig ved risikosvulster.
    • Kjemoterapi kan anvendes primært ved lavgradig, residiverende svulstsykdom med lav progresjonsrisiko, samt ved intolerable bivirkninger av eller svikt av BCG-behandling.
    • Kjemoterapi må gis i en pH-optimalisert løsning, og væskerestriksjon anbefales for å holde konsentrasjonen av cellegiften i blæren høyest mulig.
    • Ved kjent høygradige residiver og ved hyppige residiver er det ikke vist effekt av enkeltinstillasjon av cytostatika. Blæreskylling med steril 0.9 % NaCl til neste dag kan alltid vurderes fremfor singel shot mitomycin.
    • Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen etter induksjonsbehandlingen er ikke fastslått, men for kjemoterapi anbefales minst 6–12 måneder.
    7.5 Instillasjon av BCG i blære
    • BCG gir bedre langtidsbeskyttelse mot residiv enn kjemoterapi, og bare BCG har evne til å redusere progresjonsrisiko.
    • Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen etter induksjonsbehandlingen er ikke fastslått, men for BCG anbefales minst 1 år og for kjemoterapi 6–12 måneder.
    • BCG er generelt førstevalget, fremfor alt ved høygradige svulster og CIS, som har både residiv- og progresjonsrisiko.
    7.6 Radikal behandling av NMIBC
    • Ved svikt av instillasjonsbehandling bør radikalbehandling (cystektomi) sterkt overveies.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Behandling av MIBC og lokoregional sykdom

    8 Palliativ kjemoterapi
    • Pasienter hvor det planlegges radikal cystektomi eller radikal strålebehandling skal vurderes i multidisiplinært team for å skreddersy optimal behandling inkludert neo­adjuvant behandling.
    8.1 Cystectomi
    • Radikal cystektomi anbefales ved T2-T4a N0-NX M0, residiverende T1HG/G3 og CIS og variant histologi.
    • Preoperativ strålebehandling anbefales ikke.
    • Lymfeknutedisseksjon skal utføres og som et minimum med kranial begrensning ved ureters kryssing av iliacakarene.
    • Urethra fjernes primært eller sekundært etter individuell vurdering.
    • Nervesparende cystektomi kan utføres hos selekterte pasienter, mens prostatabevarende operasjon bør som hovedregel unngås.
    • Robotassistert cystektomi har vist sammenlignbare resultater med åpen prosedyre, men bør utføres ved sentra med mye erfaring.
    8.2 Urinavledning
    • Pasienter som skal gjennomgå cystektomi må informeres om mulige alternativer for avledning/rekonstruksjon, og det endelige valg av metode må baseres på en konsensus mellom pasient og operatør.
    8.3 Strålebehandling/ Trimodal behandling Grad
    • Kurativt rettet strålebehandling (stadium T2-T4a N0 M0) skal vurderes som alternativ til pasienter som er uegnet for radikal kirurgi og tilbys til pasienter som ikke ønsker operasjon.
    • Operable pasienter bør informeres om trimodal behandling som alternativ til cystektomi. 
    B
    • Kurativt rettet strålebehandling skal så sant mulig gis i form av trimodal behandling. 
    A
    • Pasienter som er best egnet for trimodal behandling har god blærefunksjon, begrenset, unifokal tumor i urinblæren (cT2) uten tumorbetinget hydronefrose eller CIS.
    • Strålebehandling anbefales ikke til operable pasienter med tumor i blæredivertikkel. 
    D
    • Pasienter som er kandidater for strålebehandling bør undersøkes for CIS.
    8.4 Kjemoterapi i kurativ hensikt ved blærekreft Grad

    Anbefalinger vedrørende kjemoterapi i kurativ hensikt

    • Preoperativ Neoadjuvant cisplatin-basert kombinasjonsbehandling skal vurderes ved muskelinfiltrerende blærekreft uten påvisbare metastaser, stadium T2-T4a N0/NX M0. 
    A
    • Doseintensivert M-VAC er foretrukket regime i kurativ setting grunnet best dokumenta­sjon. Det foreligger ikke data fra randomiserte studier for at GC-regimet eller andre kombinasjoner er effektive i kurativ setting. 
    A
    • Pasienter som ikke har fått neoadjuvant kjemoterapi, og som etter cystektomi har pT3 eller høyere og/eller regionale lymfeknutemetastaser bør vurderes for adjuvant cisplatin-basert kombinasjonskjemoterapi. 
    B
    8.5 Behandling av non-UTC i blære

    Behandling av ikke-urotelial cancer:

    • Rene varianter av non-UTC og og sjeldne differensieringer av UTC skal MIBC behandles med direkte cystektomi.
    • De vanligste differensierte UTC-varianter av MIBC bør vurderes for neo-adjuvant kjemoterapi.
    • BCG er dårlig dokumentert ved differensierte varianter av NMIBC, og bør bare tilbys informerte pasienter med plateepitel-, adenocarcinom- eller nested differensiering uten resttumor.
    • Småcellede karsinomer metastaserer tidlig og behandles uavhengig av infiltrasjon med kjemoterapi som ved småcellet lungekarsinom.
    • Sarkomer og andre mesenchymale tumores behandles iht. egne protokoller.
    8.6.1 Behandling av UTUC Grad

    Kirurgisk behandling for UTUC

    • Tilby endoskopisk behandling for lavgradig tumor.
    C
    • Tilby endoskopisk behandling ved høygradig tumor og singel nyre eller redusert nyrefunksjon når det ikke reduserer kreftspesifikk overlevelse i forhold til radikal nefroureterektomi. 
    C
    • Tilby ureterreseksjon av distal ureter hos de med høygradig tumor hvis redusert nyrefunksjon eller singel nyre.
    C
    • Radikal nefroureterekotomi er gullstandard ved høygradig sykdom, multifokalitet, og store svulster.
    B
    • Gjør lymfeknutetoalett ved T2 sykdom. 
    C
    • Post operativ singelshot kjemoinnstillasjon reduserer tilbakefall i blæren. 
    B
    8.6.2 Behandling av UTUC Grad Nivå

    Kjemoterapi og strålebehandling for urotelial kreft i øvre urinveier

    • Alle pasienter med nyoppdaget, avansert urotelial kreft i øvre urinveier (nyrebekken eller ureter) uten fjernmetastaser, bør diskuteres på multidisiplinært tverrfaglig møte med tanke på kjemoterapi.
    • Adjuvant behandling har best dokumentasjon og anbefales til pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og god nyrefunksjon (GFR ≥ 60), stadium pT2-T4 pN0-2 og alle pN1-2. Det gis 4 kurer gemcitabin og cisplatin hver 3.uke. Behandlingen bør starte innen 90 dager postoperativt. 
    A 1b
    • Neoadjuvant behandling kan vurderes til pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og god nyrefunksjon (GFR ≥ 60) med radiologisk avansert sykdom cT3-T4 og/eller cN1-2 og/eller hvor nefrektomi sannsynlig vil svekke nyrefunksjonen slik at adjuvant cisplatin ikke kan gis. I denne situasjonen anbefales 3 doseintensiverte MVAC-kurer eller 3 kurer gemcitabin og cisplatin hver 3.uke. 
    C
    • Kombinasjonen gemcitabin og karboplatin anbefales ikke hverken adjuvant eller neoadjuvant.
    • Kurativt rettet strålebehandling anbefales ikke.
    • For pasienter med fjernmetastaser anbefales systemisk behandling etter samme retningslinjer som for metastaserende urinblærekreft.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Palliativ behandling

    Anbefalinger vedrørende palliativ systemisk behandling

    9.2 Palliativ kjemoterapi Grad Nivå

    Førstelinje 

    • Cisplatin-basert kjemoterapi i kombinasjon med metotrexat, vinblastin og adriamycin (M-VAC) eller gemcitabin (GC) har best dokumentert effekt som førstelinjebehandling ved metastatisk sykdom, og egner seg primært for pasienter med tilstrekkelig nyrefunksjon (GFR>60 ml/min) og relativt god ECOG-status. GC foretrekkes fremfor M-VAC grunnet mindre bivirkninger.
    A
    • Pasienter med initial respons på GC og lang progresjonsfri periode (minimum 6 mnd) kan vurderes for ny behandlingssyklus med GC.
    D
    • Ved kontraindikasjoner mot cisplatin grunnet nedsatt nyrefunksjon, nedsatt allmenntilstand eller organsvikt kan kombinasjonen karboplatin/gemcitabin være aktuell.
    A

    Andrelinje:

    • Andrelinjebehandling kan vurderes til pasienter som er i god allmenntilstand (ECOG ≤ 1).
    • Immunterapi med PD-1 hemmeren pembrolizumab har høyest evidens med dokumentert effekt på overlevelse og anbefales som 2. linjebehandling.
    A 1b
    • PD-L1-hemmeren atezolizumab anbefales som 2. linjebehandling fremfor kjemoterapi.
    A 1b
    • PD1-hemmeren nivolumab anbefales som 2. linjebehandling fremfor kjemoterapi.
    B 2a
    • Det er ikke indikasjon for PD-L1 analyse før behandling med PD1- eller PD-L1 hemmer for behandling i andrelinje. 
    • Vinflunin kan tilbys som andrelinjebehandling når immunterapi ikke kan gis.
    A 1b
    • Taxan som monoterapi, kan være et alternativ.
    C

    Tredjelinje:

    • Tredjelinjebehandling kan vurderes til pasienter som fortsatt er i god allmenntilstand (ECOG ≤ 1).
    • Vinflunin eller taxan kan gis som 3. linjebehandling etter manglende effekt av eller progresjon under immunterapi.
    D
    9.3 Palliativ strålebehandling Grad
    • Ved symptomer fra svulst lokalt i blæren som smerter, hematuri og vannlatings­besvær anbefales et hypofraksjonert regime med 7 Gy gitt annenhver dag til totalt 21 Gy eller 3.5 Gy x 10 over 14 dager. 
    A
    9.4 Palliativ kirurgi Grad
    • Palliativ cystektomi kan gi øket levetid, særlig i kombinasjon med palliativ kjemoterapi, men kan også være indisert i forbindelse ved oppståtte eller forventede intraktable tumorrelaterte symptomer.
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Oppfølging

    10.2 Oppfølging av ikke muskelinfiltrerende blærekreft

    Anbefalinger for oppfølging av Ta-T1 blærekreft

    • Første cystoskopikontroll skal gjøres 3 måneder etter TUR hos alle, uavhengig av risikogruppe.
    • Ved negativ 3 måneders kontroll cystoskoperes pasienter med lav risiko for residiv og progresjon ved måned 12 etter TURB og kontrolleres deretter årlig med cystoskopi i min. 5 år.
    • Pasienter med intermediær risiko cystoskoperes etter den initiale 3 måneders kontroll hver 6. måned i 2 år og deretter årlig i minst 10 år.
    • Ved høy risiko for residiv og progresjon, men uten svulst ved 3 måneders kontrollen, cystoskoperes med følgende intervaller: hver 3. måned i 2 år, hver 6. måned til 5 år og deretter årlig livet ut.
    • Billeddiagnostikk av øvre urinveier med flerfase CT hos pasienter med høyrisiko bør vurderes utført hvert 2. år.
    10.3 Kontroll etter strålebehandling

    Kontroll etter radikal strålebehandling hos operable pasienter (som er kandidat for «salvage cystektomi»):

    • Pasienten kontrolleres hos onkolog 6 uker etter avsluttet strålebehandling for å vurdere akutte bivirkninger. Deretter årlige kontroller hos onkolog for å vurdere kroniske bivirk­ninger.
    • Alle pasienter kontrolleres hos urolog med cystoskopi etter 3 mnd.
    • Intervaller: cystoskopi hver 3. mnd. første år, videre hver 6. mnd i 2 år, deretter årlig så lenge de ansees operable.
    • CT-thorax (lavdose), CT urinveier flerfase hver 6. mnd. i 2 år, deretter årlig i 3 år. Etter dette etter individuell vurdering.
    • Pasientene bør anbefales livslang, årlig kontroll av nyrefunksjon hos fastlege.

    Kontroll etter radikal strålebehandling, inoperable pasienter:

    • Pasienten kontrolleres hos onkolog 6 uker etter avsluttet strålebehandling for å vurdere akutte bivirkninger. Deretter årlige kontroller hos onkolog for å vurdere kroniske bivirkninger.
    • Pasienter som ikke er kandidat for salvage cystektomi trenger ikke oppfølging med cystoskopi.
    • CT-thorax, abdomen og bekken hver 6. mnd. i 2 år, deretter årlig i 3 år hvis pasienten er kandidat for intensiv palliativ systemisk behandling.
    • Pasientene bør anbefales livslang, årlig kontroll av nyrefunksjon hos fastlege.

    Kontroll etter palliativ strålebehandling:

    • Hyppigheten av kontroller og spesielt indikasjon for cystoskopi er avhengig av pasientens symptomer og nødvendighet av palliativ TUR-B.
    10.4 Kontroll etter radikal kirurgi Grad
    • Kontroll etter cystektomi er rettet både mot oppfølging av kreftsykdommen og mot sikring av en velfungerende urinavledning.
    •  Isotoprenografi anbefales som kontroll av  avløpsforhold etter 6–12 uker.
    D
    • Bruk av CT thorax (lavdose) og CT urinveier flerfase må inngå i kontrollopplegget for å avdekke avløpsforhold, metakron tumor og metastaser de første 5 år.
    • Pasienter som tilbakeføres for oppfølging hos fastlege skal medfølge en beskrivelse av undersøkelser og områder som skal observeres.
    • Pasienter som utvikler nyresvikt, makroskopisk hematuri, residiverende urinveisinfeksjoner eller symptomer suspekt på tilbakefall av sykdom bør vurderes for henvisning til urolog.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Patologi

    11.6 Diagnoseelementer Grad

    Histologisk vurdering:

    • Det anbefales at WHO-systemet fra 2004 anvendes for klassifisering av svulstene.
    • Det anbefales at urologen gjennomgår den histologiske bedømmelsen sammen med patologen, i alle fall hos de pasientene der dette vil kunne få avgjørende betydning for valg av behandling.
    D
    [Toppen]