Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk behandling og oppfølging av blærekreft
Forord
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Nasjonale handlingsprogram med faglige retningslinjer for kreft skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen blir av god kvalitet og likeverdig over hele landet. Målgrupper for retningslinjene er leger og legespesialister innen medisin, kirurgi, onkologi, radiologi, patologi og fastleger. De vil også være av interesse for andre faggrupper som er involvert i behandling og oppfølging av kreftpasienter og deres pårørende.
Nasjonale faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet er å betrakte som anbefalinger og råd, basert på oppdatert faglig kunnskap. De nasjonale faglige retningslinjene gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet, og er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer er ikke direkte rettslig bindende for mottagerne, men bør langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge oppdaterte nasjonale faglige retningslinjer, vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om faglig forsvarlighet. Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra de nasjonale faglige retningslinjene, bør en dokumentere dette, og være forberedt på å begrunne sine valg. Sykehusenes eiere og ledelse bør tilrettelegge virksomheten slik at de nasjonale faglige retningslinjene kan følges.
Helsedirektoratet takker arbeidsgruppen for stor innsats i utarbeidelsen av handlingsprogrammet. Vi håper handlingsprogrammet vil være et nyttig arbeidsredskap ved behandling av pasienter med blære- og urotelkreft. Innholdet i den nasjonale retningslinjen for blære- og urotelkreft vil vurderes årlig, og om nødvendig oppdateres.
Disse nasjonale faglige retningslinjene for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med blære- og urotelkreft er publisert 14.april 2021.
Bjørn Guldvog
Helsedirektør
Forkortelser
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
µm | Mikrometer |
5FU | 5-fluorouracil |
ACTH | Adrenokortikotropt hormon |
ALP | Alkalisk fosfatase |
AUC | Atypiske urotelceller |
BCG | Bacille Calmette Guérin (Intravesikalt blæreinstillasjonsregime med BCG) |
BSC | Beste symptomlindrende behandling |
BTA | Blæretumorantigen |
C65 | Ondartet svulst i nyrebekken (neoplasma malignum pelvis renalis) |
C66 | Ondartet svulst i urinleder (neoplasma malignum ureteris) |
C67 | Ondartet svulst i urinblære (neoplasma malignum vesicae urinariae) (Desimal etter punktum angir lokalisasjon) |
C68 | Ondartet svulst i andre og uspesifiserte urinveisorganer (neoplasma malignum organorum aliorum urinariorum et non specificatorum) |
CI | Konfidensintervall |
CIS | Carcinoma in situ |
cM0-sykdom | Klinisk (c) stadium uten fjernspredning (M=0) |
cN1-3 (blærekreft) | Klinisk stadium med regional lymfeknutespredning (Tall angir utbredelse) |
CNS | Sentralnervesystemet |
Cr-EDTA | Glomulær filtrasjonsrate av EDTA |
CRP | C-reaktivt protein |
CT | Computertomografi |
CTV bladder | Union av hele urinblærens ytterkontur og CTVp |
CTV urethra | Hele prostata/urethra hos kvinner |
CTVp | GTVp + utvidelse av CTV |
DNP | Den Norske Patologiforening |
EAU | European Association of Urology |
ECOG | Pasientens funksjonsstatus |
EDTA | Ethylene Diamine Tetraacetic Acid |
e-GFR | Estimert glomerulær filtrasjonsrate
|
EORTC | European Organization for Research and Treatment of Cancer |
ESUR | European Society of Urogenital Radiology |
Evidensgrad A | Kunnskap som bygger på systematiske oversikter og meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier (nivå 1a) Kunnskap som bygger på minst én randomisert kontrollert studie (nivå 1b) |
Evidensgrad B | Kunnskap som bygger på minst én godt utformet kontrollert studie uten randomisering (nivå 2a) Kunnskap som bygger på minst én annen godt utformet kvasi-eksperimentell studie uten randomisering (nivå 2b) |
Evidensgrad C | Kunnskap som bygger på godt utformede ikke eksperimentelle beskrivende studier, som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og case-studier (nivå 3) |
Evidensgrad D | Kunnskap som bygger på rapporter eller oppfatninger fra eksperter, komiteer og/eller klinisk ekspertise hos respekterte autoriteter (nivå 4) |
FDG | Radioaktiv isotop til bruk ved PET (fluoro-2-deoksyglukose) |
FGFR3 | Fibroblast growth factor receptor 3 |
FSH | Follikkelstimulerende hormon |
FT4 | Fritt tyroksin |
G1-3 | Histologisk grad 1-3 (etter WHO 1972) |
GC | Gemcitabin |
G-CSF | Granulocytt-stimulerende faktor |
GFR | Glomerulær filtrasjonsrate |
GTVp | Synlig tumor på CT (evt MR) |
Gy | Gray (Måleenhet for stråledose) |
HAL | Hexylaminolevulinat |
HELFO | Helseøkonomiforvaltningen |
HG | Høygradig |
Hgb | Hemoglobin |
HGUC | Høygradig urotelialt carcinom |
HNPCC | Hereditær ikke-polypøs kolorektalcancer |
HR | Hazard ratio |
I.v. | Intravenøs |
ICD-10 | Den tiende revisjonen av den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer |
ICUD 2012 | International Consensus of Urological Diseases |
IMRT | Intensitetsmodulert stråleterapi |
ITV bladder | CTV_bladder + margin for varierende blærevolum inter- og intrafraksjonelt |
ITV urethra | CTV_urethra + 5 mm isotrop margin |
K | Kalium |
KI | Konfidensintervall |
KRT | Konformal stråleterapi |
LG | Lavgradig |
LGUN | Lavgradig urotelial neoplasi |
LH | Luteiniserende hormon |
LND | Lymfeknutedisseksjon |
LNU | Laparoskopisk nefroureterektomi |
LRC | Tradisjonell laparoskopi |
(c)M+ sykdom | Sykdom med fjernspredning (M=1) |
MDT | Multidisiplinært team |
MIBC | Muskelinfiltrerende blærekreft (Muscle Invasive Bladder Cancer) |
Mitomycin-C | Type cellegift |
MR | Magnetresonansundersøkelse |
mTOR | Proteinkinase som spiller en viktig rolle i forskjellige celleprosesser |
M-VAC | Metotrexat, vinblastin og adriamycin |
N | Antall målinger |
cN0-3 | Klinisk stadium regionale lymfeknuter |
Na | Natrium |
NaCl | Natriumklorid |
NBI | Narrow Band Imaging |
NFKC | Norsk Forening for Klinisk Cytologi |
NMIBC | Ikke-muskelinfiltrerende blærekreft (Non Muscle Invasive Bladder Cancer) |
NMP 22 | Biomarkør for blærekreft |
Non-UTC | Ikke-urotelial cancer |
NU | Nefroureterektomi |
NUCG | Norsk Urologisk Cancergruppe |
NX (blærekreft) | Lymfeknuter kan ikke vurderes |
ORC | Åpen cystektomi |
OS | Total overlevelse (Overall Survival) |
p53 | Gen med økt kreftrisiko |
Pasient-ID | Pasientidentifikasjon |
PD-1 hemmer | Medikament som hemmer PD1-reseptor |
PDD | Fotodynamisk diagnostikk |
PD-L1 hemmer | Medikament som hemmer PDL1-reseptor |
PET/CT | Positronemisjonstomografi/ Computertomografi |
pH | Pondus Hydrogenii (Måleenhet for surhetsgrad i vannløsninger) |
PSA | Prostata spesifikt antigen |
pT | Patologisk tumorstadium |
PTV | Union av ITV_bladder og ITV_urethra + forslagsvis 5 mm isotrop margin |
PUNLMP | Papillær urotelial neoplasme av lavt malignitetspotensiale |
p-verdi | Verdi for angivelse av sannsynlighet for statistisk signifikant forskjell (<0,05 oppfattes normalt som ikke tilfeldig – dvs. signifikant forskjell) |
PV-kur | Kombinasjonscellegiftkur bestående av cisplatin og etoposid |
RARC | Robotassistert laparoskopisk cystektomi |
RC | Radikal cystektomi |
RHF | Regionalt helseforetak |
RTC | Klinisk randomisert studie |
Rtg us | Røntgenundersøkelse |
SCBC | Småcellet kreft i urinblære (Small Cell Bladder Cancer) |
SR | Senkningsreaksjon («senken») |
SWOG S8710 | South Western Oncology Group studie 8710 |
(c)T0-4b | Klinisk stadium for tumor (Tall angir utbredelse lokalt) |
Ta (blærekreft) | Ikke-invasivt papillært carcinom |
Tis (blærekreft) | Urotelialt carcinom in situ (flat «tumor») |
TX (blærekreft) | Primærtumor kan ikke vurderes |
TKI | Tyrosin kinase inhibitor |
TNM | Klassifikasjonssystem for maligne svulster (T=svulst/tumor, N=lymfeknute, M= metastase) |
TSH | Thyreoideastimulerende hormon |
T-stadium | Tumors lokale stadium |
TURB | Transuretral reseksjon av blære |
TURP | Transuretral reseksjon av prostata |
UTC | Urotelialt carcinom (Urothelial Carcinoma) |
UTUC | Urotelial neoplasi i øvre urinveier ( Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma) |
UVI | Urinveisinfeksjon |
Vit. B12 | Vitamin B12 |
WHO-systemet | Graderingssystem for uroteliale carcinomer |
|
|
Endringer i handlingsprogrammet 2021
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Nye anbefalinger
Utredning og klassifikasjon av cancer i urethra
- Urethracancer utredes med cystoskopi, cytologi og eventuelt biopsi.
- Lokal tumorutbredelse og regionale lymfeknuter utredes med MR bekken.
- CT benyttes for kartlegging av metastaser i abdomen og thorax.
- Behandling av UTUC, avsnitt om kjemoterapi og strålebehandling for urotelial kreft i øvre urinveierAdjuvant platinumbasert behandling anbefales til pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) med UTUC, stadium pT2-T4 pN0-2 og alle pN1-2. Det gis 4 kurer gemcitabin og cisplatin hver 3. uke ved GFR ≥ 50 eller gemcitabin og karboplatin ved GFR 30-49. Behandlingen bør starte innen 90 dager postoperativt. Evidensgrad A.
Behandling av urethracancer
- Urethracancer er sjeldne og skal diskuteres i tverrfaglig møte.
- Primær urethracancer uten annen lokalisasjon av UTC hos kvinner kan behandles med lokal reseksjon, men forutsetter sikker fri margin.
- Primær urethracancer uten annen lokalisasjon av UTC hos menn kan behandles med urethrectomi, men forutsetter sikker fri margin.
- Ikke-infiltrerende UTC og CIS i prostatisk urethra kan behandles med TURP og BCG.
- Ved ductal eller stromal infiltrasjon eller manglende effekt av BCG på UTC i prostata skal pasienten tilbys cystoprostatektomi med utvidet lymfeknutedisseksjon.
- Ved lokalavansert urethracancer bør cisplatin-basert neoadjuvant behandling vurderes.
Palliativ kjemoterapi
Førstelinje:
- Kombinasjonsbehandling med avelumab som vedlikeholdsbehandling anbefales til pasienter som ikke har progrediert på 1.-linjebehandling med platinumbasert kjemoterapi etter 4-6 sykluser. Evidensgrad A*
Andrelinje:
- Det anbefales immunterapi hvis dette ikke er gitt som vedlikeholdsbehandling.
- Kjemoterapi kan vurderes til pasienter i god allmenntilstand, ECOG ≤ 1.
- Hvis immunterapi er gitt som vedlikeholdsbehandling, kan pasienter med initial respons på GC og lang progresjonsfri periode (minimum 6 mnd), vurderes for ny behandlingssyklus med GC. Evidensgrad D.
Tredjelinje:
- Hvis immunterapi er gitt som 2.-linjebehandling, kan pasienter med initial respons på GC og lang progresjonsfri periode før 2.-linjebehandling (minimum 6 mnd), vurderes for ny behandlingssyklus med GC. Evidensgrad D.
Fjerdelinje:
- 4.-linjebehandling kan vurderes til pasienter som fortsatt er i god allmenntilstand (ECOG ≤ 1).
- Vinflunin eller taxan kan gis som 4.-linjebehandling etter manglende effekt av eller progresjon under GC gitt som rebehandling i 3. linje. Evidensgrad D.
*per 01.01.2021 ikke godkjent av Beslutningsforum, se https://nyemetoder.no/
Utgåtte anbefalinger
Behandling av UTUC, avsnitt om kjemoterapi og strålebehandling for urotelial kreft i øvre urinveier
- Kombinasjonen gemcitabin og karboplatin anbefales ikke hverken adjuvant eller neoadjuvant.
Palliativ kjemoterapi
Førstelinje:
- Pasienter med initial respons på GC og lang progresjonsfri periode (minimum 6 mnd) kan vurderes for ny behandlingssyklus med GC. Evidensgrad D.
Kapitler som er vesentlig endret
- Klinisk undersøkelse og cystoskopi, avsnitt om MR
- Behandling av UTUC, avsnitt om kjemoterapi og strålebehandling for urotelial kreft i øvre urinveier
- Palliativ kjemoterapi, avsnitt om førstelinjebehandling
Nye delkapitler som har kommet inn
- Klinisk undersøkelse og cystoskopi, avsnitt om PET-CT
- Utredning og klassifikasjon av cancer i urethra
- Behandling av urethracancer
Sammendrag av anbefalingene
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
| Evidensgrad | |
Risikofaktorer og forebygging | ||
Genetiske risikofaktorer | ||
|
| |
|
| |
Tidligere kreftbehandling | ||
|
| |
|
| |
Diagnostisering | ||
Utredning av makroskopisk hematuri (Makrohematuri) | ||
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Utredning for mikroskopisk hematuri (Mikrohematuri) | ||
Mikroskopisk hematuri defineres som minimum 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr. synsfelt ved stor forstørrelse i mikroskop. |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Klinisk undersøkelse og cystoskopi | ||
Cystoskopi | ||
|
| |
Billeddiagnostikk | ||
Radiologiske primærundersøkelser felles for ikke-infiltrerende høygradige og infiltrerende svulster: |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Når blæresvulsten er muskelinfiltrerende og radikalbehandling er indisert, anbefales følgende undersøkelser: |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Urinundersøkelser | ||
Molekylære urintester | ||
Urincytologi er indisert ved følgende tilfeller: |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Klassifikasjon og risikogruppering | ||
|
| |
|
| |
|
| |
Utredning og klassifikasjon av UTUC (Upper Tract Urothelial Carcinoma) | ||
| A | |
| A | |
| A | |
| C | |
Utredning og klassifikasjon av cancer i urethra | ||
|
| |
|
| |
|
| |
Initial behandling og behandling av NMIBC | ||
TURB | ||
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Re-TURB | ||
|
| |
Visualiseringsteknikker ved endoskopi av blære |
| |
|
| |
Instillasjon av kjemoterapeutikum i blære | ||
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Instillasjon av BCG i blære | ||
|
| |
|
| |
|
| |
Radikal behandling av NMIBC | ||
|
| |
Behandling av MIBC, lokoregional sykdom og utuc | ||
|
| |
Cystektomi | ||
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Urinavledning | ||
|
| |
Strålebehandling / Trimodal behandling | ||
|
| |
| B | |
| A | |
|
| |
| D | |
|
| |
Systemisk behandling i kurativ hensikt ved blærekreft | ||
| A | |
| A | |
| B | |
Behandling av ikke-urotelial cancer og differensierte former av UTC | ||
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Behandling av UTUC | ||
Kirurgisk behandling for UTUC | ||
| C | |
| C | |
| C | |
| B | |
| C | |
| B | |
Kjemoterapi og strålebehandling for urotelial kreft i øvre urinveier | ||
|
| |
| A
| |
| C | |
|
| |
|
| |
Behandling av urethracancer | ||
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Palliativ behandling | ||
Førstelinjes behandling | ||
| A | |
| A* | |
| A | |
Andre-, tredje- og fjerdelinjes behandling | ||
|
| |
| A | |
| A | |
| B | |
|
| |
|
| |
| A | |
| C | |
| D | |
|
| |
| D | |
| D | |
|
| |
| D | |
Palliativ strålebehandling | ||
| A | |
Palliativ kirurgi | ||
| D | |
Oppfølging | ||
Oppfølging av ikke muskelinfiltrerende blærekreft |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Kontroll etter strålebehandling | ||
Kontroll etter radikal strålebehandling hos operable pasienter (som er kandidat for salvage cystektomi): |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Kontroll etter radikal strålebehandling, inoperable pasienter: |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Kontroll etter palliativ strålebehandling: |
| |
|
| |
Kontroll etter radikal kirurgi | ||
|
| |
| D | |
|
| |
|
| |
|
| |
Patologi | ||
| D | |
| D |
*per 01.01.2021 ikke godkjent av Beslutningsforum, se https://nyemetoder.no/
Fastlegens arbeid og ansvar ved blære- og urotelkreft
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Forekomst og risikofaktorer
Blærekreft er den hyppigste urologiske kreftformen etter prostatakreft, og den fjerde hyppigste kreftformen hos skandinaviske menn.
Fastlegene må kjenne til forekomsten av og risikofaktorer for kreft i urinblære og urinveier og bruke kunnskapsbaserte metoder i arbeidet med disse.
Røyking er den viktigste risikofaktoren for blære- og urotelkreft. Risikoøkningen er doseavhengig. Røykeslutt vil ha effekt, både som primærprofylaktisk og sekundærprofylaktisk tiltak. Det er grunn til å anta at befolkningens kjennskap til sammenhengen mellom røyking og blærekreft er mindre enn sammenhengen mellom røyking og lungekreft. Fastlegenes viktigste innsats i forebygging av blære- og urinveiskreft er å informere og å hjelpe pasientene til røykeslutt.
Økt risiko for blære- og urotelkreft har også:
- Pasienter som har jobbet med kjemikalier, spesielt aromatiske aminer
- Familier med Lynch syndrom (hereditær non-polypøs kolonkreft -HNPCC).
- Pasienter som tidligere har fått stråling mot kreft i bekkenregionen.
- Pasienter med 1. grads familiemedlemmer som har hatt blærekreft.
Anbefalinger:
- Leger bør motivere pasienter til røykeslutt og arbeide med røyke-avvenning etter anbefalte metoder. Her har fastlegene et særskilt ansvar.
- Medlemmer av familier med Lynch syndrom, og samtidig familieanamnese på urotelkreft bør vurderes testet med urinstix og cytologi årlig fra 35 års alder.
Se Helsedirektoratets sider om røykeslutt
Se Handlingsprogrammets kapittel om Risikofaktorer
(Røyking/genetisk risiko/tidligere strålebehandling mot
bekkenet/yrkeseksponering for kjemiske stoffer/kosthold)
Se Handlingsprogrammets kapittel om Epidemiologi
(forekomst/kjønn/alder/mortalitet og overlevelse)
Fastlegens rolle i diagnostikk og henvisning
Fastlegens primæroppgave er å fange opp symptomer som kan være forenlig med blære- og urotelkreft, samt å identifisere pasienter med særlig risiko for å utvikle sykdommen.
De viktigste hjelpemidlene i primærhelsetjenesten er anamnese, urinstix og CT-urinveier.
Ved hematuri må fastlegen vurdere mulige årsaker før henvisning til urolog eller til pakkeforløp.
Asymptomatisk mikroskopisk hematuri er ganske hyppig forekommende i den voksne normalbefolkningen uten at det foreligger sykdom og er sjelden et symptom på kreft. Ved tilfeldig funn av mikrohematuri er det kun risikopasienter som skal henvises. Pasienter med mikroskopisk hematuri uten andre symptomer eller risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning.
Definisjon
Mikroskopisk hematuri defineres som positiv urinstix med minst 2+ på blod ved tre gjentatte prøver med én måneds mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr. synsfelt ved stor forstørrelse i mikroskop.
Anbefalinger:
- Pasienter med mikroskopisk hematuri uten symptomer og uten risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning.
- Ved makroskopisk hematuri (synlig blod i urin) bør pasienten alltid undersøkes i pakkeforløp med henblikk på blæresvulst, selv om annen årsak til hematuri kan synes nærliggende. Tre unntak fra denne hovedregelen er:
- Klinisk cystitt hos kvinner <50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling.
- Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling.
- Blødning i direkte tilslutning til manipulering av urinveiskateter.
- Pasienter som har fått strålebehandling mot bekkenet bør undersøkes med urinstix årlig fra fem år etter avsluttet strålebehandling og resten av livet.
- Alle pasienter med mikrohematuri etter strålebehandling mot bekken skal utredes, men utenfor pakkeforløp (jf. Utredning for mikroskopisk hematuri (Mikrohematuri)).
- Pasienter >50 år med risikofaktorer og/ eller symptomer og mikrohematuri , skal utredes utenfor pakkeforløp med cystoskopi og flerfase CT urinveier.
- Unntak for aldersgrense er gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.
Se Handlingsprogrammets kapittel om utredning
Se Diagnoseveilederen i Pakkeforløp for blærekreft
Se Pakkeforløpet for blærekreft
Fastlegens rolle for pasienter som er i aktiv behandling for blærekreft
Fastlegens rolle i denne fasen vil variere med pasientens kliniske situasjon, livssituasjon og avstand til sykehus. Fastlegen bør være tilgjengelig for å bistå i oppfølging av behandlingen der det er hensiktsmessig for pasienten.
Problemstillinger/oppgaver fastlegen kan møte
- Smerter og komplikasjoner etter kirurgi
- Vannlatingsproblemer
- Bivirkninger av cytostatisk behandling
- Hematologisk overvåkning mellom cytostatikakurer
- Behov for å justere smerte- og kvalmebehandling
- Gi råd om ernæring
- Håndtere lokale stråleskader i huden
- Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom
- Komplikasjoner etter behandling, avhengig av hvilken behandling pasienten har mottatt.
Fastlegen kan bidra i behandling av angst, depresjon, psykiske plager og søvnvansker. Fastlegen kan også bidra til ivaretagelse av berørte familiemedlemmer, herunder eventuelle barn, og samarbeide med hjemmetjeneste der dette er aktuelt. Det bør avklares individuelt om sykehuset eller fastlegen skal sørge for eventuell sykemelding i denne fasen. Pasientens beste bør være førende for valgt løsning.
Se Pakkeforløp for blærekreft – behandling
Fastlegens rolle for pasienter som er i kontrollopplegg etter blærekreftbehandling
Handlingsprogrammet anbefaler at kontroll etter blære- og urotelkreft skjer i regi av spesialisthelsetjenesten. Der det er dokumentasjon for gevinst av kontroller, vil disse foregå på sykehus.
Etter radikal strålebehandling hos både operable og inoperable pasienter er det anbefalt livslang, årlig kontroll av nyrefunksjonen, og at dette skjer hos fastlegen.
Fastlegene vil med stor sannsynlighet ha kontakt med pasienten etter behandling for blære- eller urotelkreft, dels på grunn av henvendelser for annen sykdom, dels på grunn av plager og spørsmål som angår kreftsykdommen.
For pasienter som har gjennomgått behandling for blære- eller urotelkreft, er fastlegen viktig i medisinsk oppfølging, blant annet ved å
- Motivere/opprettholde motivasjon for røykestopp
- Behandle smerter etter kirurgi
- Behandle infeksjoner
- Følge opp senskader etter cytostatikabehandling, som nevropati, asteni og andre senplager
- Bistå i rehabilitering og oppmuntre til egentrening
- Bistå med eventuell sykemelding/friskmeldingsprosess
- Fange opp symptom på tilbakefall og/eller spredning og henvises til pakkeforløp
Komplikasjoner som fastlegen bør være oppmerksom på
- Hydronefrose på grunn av ureterstriktur, sykdomsresidiv i ureter eller retroperitonealt
- Urinveisinfeksjoner
- Steindannelse i de øvre urinveier
- Steindannelse i kutant kontinent reservoar
- Funksjonelle problemer, som stomiproblemer, inkontinens og urinretensjon
- Metabolske forstyrrelser
- Nedsatt nyrefunksjon
Anbefaling:
- Pasientene bør anbefales livslang, årlig kontroll av nyrefunksjon hos fastlege.
Se Handlingsprogrammets kapitler om oppfølging av blærekreft:
Kontroll av ikke-muskelinfiltrerende blærekreft etter TURB
Kontroll etter behandling av muskel-infiltrerende blærekreft
Fastlegens rolle for pasienter som har avsluttet oppfølging for blære- og urotelkreft på sykehus
Fem år etter radikalkirurgi kan oppfølging foretas av fastlege i samsvar med veiledning i et poliklinisk avslutningsnotat med konkrete anbefalinger. Pasienter med avanserte urinavledninger vil ofte fortsette oppfølging hos spesialist også etter 5 år.
Mange pasienter som har gjennomgått behandling for blære- og urotelkreft vil, i likhet med normalbefolkningen, ha mikroskopisk hematuri. Det er ikke hensiktsmessig å rutinemessig undersøke urinprøve med urinstix ved symptomfrihet hos denne gruppen.
Årlig kontroll hos fastlege bør omfatte følgende prøver:
Blodprøver: Hemoglobin, natrium, kalium, kreatinin, GFR, Vitamin B12.
Urinprøver: Bakteriologisk undersøkelse og pH i blod (kapillær syre-base eller total Co2) ved blæresubstitutt.
Fastlegen må være oppmerksom på symptomer på residiv.
Pasienten skal re-henvises ved:
- makroskopisk hematuri
- smerter i bekkenet
- vannlatingsendringer
- gjentatte urinveisinfeksjoner hos pasienter med urinavledning
- synkende nyrefunksjon med mistanke om hydronefrose/avløpshinder
Pasienter med urinavledning som får gjentatte urinveisinfeksjoner, har ofte avløpshindring/anastomosestriktur eller resturin ved ortotop blære. Disse pasientene skal henvises til urolog og vil ofte gjennomgå bl.a. diureserenografi for kontroll av avløp.
Noen blære- og urotelkreftpasienter går ut av aktiv behandling og kontroll på sykehus fordi sykdommen har kommet over i palliativ fase. Se eget kapittel.
Anbefalinger:
- Pasienter som tilbakeføres for oppfølging hos fastlege skal medfølge en beskrivelse av undersøkelser og områder som skal observeres.
- Pasienten skal informeres om at årlig kontroll bør avtales hos fastlegen.
- Pasienter som utvikler nyresvikt, makroskopisk hematuri, residiverende urinveisinfeksjoner eller symptomer suspekt på tilbakefall av sykdom bør vurderes for henvisning til urolog.
Fastlegens arbeid med palliasjon og omsorg ved livets slutt for blærekreftpasienter
Enkelte pasienter med muskelinvasiv blærekreft kan ikke gjennomgå radikal kirurgisk behandling, enten fordi sykdommen er for avansert eller på grunn av pasientens høye alder, komorbiditet eller andre forhold. Også et betydelig antall av pasientene som har gjennomgått radikalkirurgi, vil få lokalt, regionalt eller metastatisk tilbakefall av kreftsykdommen. Disse pasientene vil ha ulike plager, avhengig av hvor tilbakefallet er lokalisert.
Ureterobstruksjon, fisteldannelse, lokale smerter og smerter fra metastaser vil være symptomer som kan oppstå hos pasienter i palliativ fase med blærekreft.
Palliasjon og omsorg ved livets slutt for blærekreftpasienter må tilpasses den enkeltes kliniske situasjon, livsfase og det som er den største utfordringen. Disse pasientene krever ofte tett oppfølging av fastlege i samarbeid med kommunal pleie- og omsorgstjeneste.
Se Fastlegens rolle i palliasjon og omsorg ved livets slutt:
Innledning
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Blærekreft er den hyppigste urologiske kreftform etter prostatacancer, samt den fjerde hyppigste kreftformen hos skandinaviske menn. For majoriteten av pasientene infiltrerer ikke tilstanden dypere vegglag av blæren og er en sykdom med gode muligheter for helbredelse og liten risiko for død. Lavgradig blærekreft er likevel en tilstand som kan gi stadig nye svulster og pasientene må derfor kontrolleres livet ut. For en mindre andel av pasientene er svulstene høygradige og infiltrerer dypere enn slimhinnen og blærekreft er da en alvorlig sykdom som kan bety begrensede leveutsikter. Mange av disse pasientene gjennomgår en ressurskrevende radikalbehandling med konsekvenser for vannlatingsfunksjonen og livskvaliteten. Behandlingen av nye svulster og kontrollopplegget kan være en belastning for pasientene og krever mye ressurser i den urologiske spesialisthelsetjenesten.
Alle disse forholdene gjør blærekreft til en svært kostbar sykdom for helsevesenet, særlig fordi tilstanden må håndteres i spesialisthelsetjenesten. Fordi behandling og oppfølging av denne forholdsvis store pasientpopulasjonen er så differensiert og stadie-avhengig, er det behov for nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av sykdommen. De norske nasjonale retningslinjene bygger i stor grad på EAU’s (European Association of Urology), European Guidelines, men er forkortet og tilpasset norske forhold av en gruppe spesialister oppnevnt av Helsedirektoratet.
Utviklingen i faget er rivende, og det kommer kontinuerlig ny kunnskap som vil kunne endre retningslinjene. Noen vil derfor savne omtale av nyere studier som vil kunne ha konsekvenser for praksis. Handlingsprogramgruppen legger opp til årlige hovedoppdateringer, mens Helsedirektoratet i mellomtiden legger inn nye medikamenter etter hvert som de godkjennes av Beslutningsforum for nye metoder.
I årets utgave er det lagt inn nye kapitler om utredning og behandling av kreft i urinrøret. Det gis oppdaterte anbefalinger for onkologisk behandling av urotelkreft med spredning og tilleggsbehandling ved nyrebekken og urinlederkreft. I tillegg er det gjort en del endringer og oppdateringer av tekst. Endrede anbefalinger fra forrige utgave er oppsummert før sammendraget.
Vi håper 2021-utgaven kommer til nytte for alle som jobber med denne store pasientgruppen, og er takknemlig for tilbakemeldinger om innhold og nye emner som bør dekkes.
Epidemiologi
Forekomst
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
1748 personer ble rammet at kreft i blære og urinveier i Norge i 2018. Dette omfatter hovedsakelig blærekreft (C67), men også kreft i nyrebekken (C65), urinleder (C66) og andre og uspesifiserte urinveisorganer (C68), som også omfatter urethra. Antall pasienter med de ulike diagnosene er vist i tabell 1.
| Nyrebekken | Urinleder | Blære | Uspes. urinveier |
---|---|---|---|---|
Antall (%) pasienter i 2018 | 108 (6 %) | 53 (3 %) | 1516 (87 %) | 71 (4 %) |
Kvinner har hatt en jevn økning i forekomst de siste 50 årene (Larsen, 2019). Forekomsten av kreft i blære og urinveiene hos menn var økende frem til rundt 1990 og stabiliserte seg deretter. Men i den siste femårsperioden har det vært høyere forekomst av kreft i blære og urinveiene (C65-C68) i Norge for både menn og kvinner enn i alle femårsperioder før det (se også figur 1).
Kjønn
Kreft i blære og urinveier er i dag den 4. vanligste kreftformen i Norge hos menn, etter prostata-, lunge- og tykktarmskreft. I 2018 ble 1239 menn diagnostisert med kreft i blære og urinveier, noe som til sammen utgjør 7 % av alle kreftformer hos menn. Kvinner blir rammet av denne sykdommen langt sjeldnere enn menn (M: F ratio 3.2 basert på tall fra 2014–18). 509 kvinner fikk samme diagnose i 2018. Dette utgjør 3 % av alle kreftformer hos kvinner. Fordelingen mellom menn og kvinner varierer mellom de ulike lokalisasjonene i blære/urinveier.
Alder
For menn var median alder ved diagnose 73 år for en pasient diagnostisert i 2018 med kreft i blære eller urinveier. Median alder for blærekreftpasienter (C67) var 72 år, for pasienter med kreft i nyrebekken (C65) 71 år og henholdsvis 77 år for pasienter med kreft i urinleder (C66) og 81 år for pasienter med kreft i andre og uspesifiserte urinveisorganer (C68). Den respektive aldersfordelingen for kvinner var median alder 73 for kreft i nyrebekken (C65), 78 for pasienter med kreft i andre og uspesifiserte urinveisorganer og 74 for både kreft i urinleder (C66) og blærekreftpasienter (C67).
Mortalitet og overlevelse
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Mortalitet
I 2017 døde 393 pasienter av kreft i blære og urinveier (C65–68) i Norge, noe som utgjør 3.1 % av alle dødsfall forårsaket av kreft i Norge. 283 (72 %) av dem var menn. Mortalitetsratene for kreft i blære og urinveier har vært avtagende de siste 20 årene for både menn og kvinner.
Overlevelse
Per 31.12.2018 var det 14 887 personer (C65: 677; C66: 361; C67: 13709; C68: 162) i live som på et eller annet tidspunkt i livet hadde fått en kreftdiagnose i blære eller urinveier, en tredjedel av dem fikk diagnosen for mer enn 10 år siden. Det har vært en jevn økning i overlevelsen av kreft i blære og urinveier i Norge de siste 50 årene. 5 års relativ overlevelse er henholdsvis 75.1 % (menn) og 69.0 % (kvinner) for pasienter diagnostisert i 2009–2013. Siden mange blærekreftpasienter blir diagnostisert med ikke-infiltrerende tumorer hvor dødeligheten er lav, betyr det at det er mange kreftoverlevere med denne kreftformen. Det er ingen forbedring i relativ overlevelse for pasienter med spredning (Andreassen, Aagnes, Gislefoss, Andreassen, & Wahlqvist, 2016).

Risikofaktorer og forebygging
Miljø og livsstilsfaktorer
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Utvikling av urotelkreft er assosiert med mange kjente risikofaktorer (tabell 2). Røyking, både aktiv og passiv, disponerer og doseavhengigheten er veletablert (Rink et al., 2015). I studier fra USA og England er henholdsvis 50 % (USA) og 40 % (England) av blærekrefttilfellene røykerelatert (Freedman, Silverman, Hollenbeck, Schatzkin, & Abnet, 2011; Parkin, Boyd, & Walker, 2011). Listen av kjemikalier som øker risiko for urotelkreft inneholder diverse aromatisk aminer, benzenderivater og fargestoffer i stål som benyttes i aluminium-, olje-, verksted- og kjemikalieindustri (Brown, Slack, & Rushton, 2012). På verdensbasis kan ca. 25 % av urotelkrefttilfellene relateres til arbeidseksponering (Pashos, Botteman, Laskin, & Redaelli, 2002). Kronisk inflammasjon i urotel, om det er sekundært til parasitter (bilharzia) eller kateter, øker også senere risiko for blærekreftutvikling.
Genetiske risikofaktorer
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Risiko for utvikling av blærekreft er dobbelt så høy for førstegrads familiemedlemmer til blærekreftpasienter. Genetisk disposisjon påvirker det enkelte menneskes eksponering og følsomhet for og evne til nedbryting av karsinogener, og dermed risikoen for å utvikle blærekreft (Garcia-Closas et al., 2005; Grotenhuis, Vermeulen, & Kiemeney, 2010; Kiemeney et al., 2010; Rothman et al., 2010).
Risiko for utvikling av blærekreft er økt i familier med Lynch syndrom (hereditær non-polypøs kolonkreft (HNPCC)). Flere kjente genmutasjoner gir opphav til HNPCC. Menn med MSH2 og MLH1 mutasjoner har en økt risiko (opptil 28 %) for utvikling av urotelkreft i de øvre urinveier. Det er enighet om at det er økt livstidsrisiko for urotelkreft i de øvre urinveier hos pasienter med HNPCC, og at de pasienter med MSH2 mutasjon i tillegg har økt risiko for utvikling av blærekreft (Barrow et al., 2013; van der Post et al., 2010). Der finnes ingen optimale screeningsmetoder for urotelkreft i de øvre urinveier, og CT anbefales ikke pga. stråledose. En senere internasjonal konsensus-rapport for oppfølgning av familier med Lynch syndrom sier at ved positiv familieanamnese på urotelkreft og MSH2 mutasjon, bør familiemedlemmer screenes med årlige urinstix og urincytologi fra 35 års alder (Bernstein & Myrhøj, 2013; Vasen et al., 2007). Basert på studie av 95 Lynchfamilier anbefaler Post et al. screening med årlige urinstix av alle Lynch syndrom-familier med MSH2 mutasjon, selv om der ikke er familieanamnese på urotelkreft. Indikasjon for cystoskopi er kun ved positiv urinstix, positiv cytologi eller irritative vannlatingssymptomer.
Pasienter med urotelkreft i de øvre urinveier som er under 60 års alder og har familiemedlemmer med kolorektalkreft eller endometriekreft bør henvises til genetisk veiledning mhp. utredning for HNPCC (Metcalfe et al., 2018; Mork et al., 2015; Rouprêt et al., 2015).
Anbefalinger:
- Medlemmer av familier med Lynch syndrom, og samtidig familieanamnese på urotelkreft bør vurderes testet med urinstix og cytologi årlig fra 35 års alder.
- Pasienter med urotelkreft i de øvre urinveier som er under 60 år og har familiemedlemmer med kolorektalkreft eller endometriekreft bør henvises til genetisk veiledning mhp. utredning for HNPCC (Metcalfe et al., 2018; Mork et al., 2015; Rouprêt et al., 2015).
Tidligere kreftbehandling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Risiko for utvikling av urotelkreft sekundært til tidligere kreftbehandling er økt, men i hvilken grad er uavklart. Strålebehandling for prostatakreft synes å øke risiko for blærekreft og kolorektalkreft (Wallis et al., 2016). Insidensen av sekundær kreftutvikling har tidligere trolig vært underestimert grunnet relativ kort levetid for kreftpasienter. Med lengre levetid for kreftpasienter anslås nå at sekundær kreftutvikling kan bli så høyt som 1 % per år, dvs. 20 % etter 20 år. Pasienter som er tidligere strålebehandlet i bekkenregionen bør derfor utredes ved asymptomatisk hematuri uansett alder, men utenfor pakkeforløp. Videre bør pasienter som tidligere er strålebehandlet i bekkenregionen undersøkes med urinstix årlig fra og med 5 år etter avsluttet stråleterapi (Bartkowiak et al., 2012; Tubiana, 2009). Det finnes ingen publisert data om risiko for utvikling av urotelkreft sekundært til gjennomgått kjemoterapi.
Anbefalinger:
- Pasienter som har fått strålebehandling mot bekkenet bør undersøkes med urinstix årlig fra fem år etter avsluttet strålebehandling og resten av livet.
- Alle pasienter med mikrohematuri etter strålebehandling mot bekken bør utredes, men utenfor pakkeforløp (jf. Utredning for mikroskopisk hematuri (Mikrohematuri)).
Risikofaktorer for blærekreft |
---|
Røyking |
Yrkesmessig eller annen vedvarende eksponering for kjemikalier |
Tidligere kreftbehandling |
Kronisk urinveisinfeksjon/ bruk av kateter |
Lynch syndrom |
Førstegrads slektninger med blærekreft før 60 år |
(Mannlig kjønn) |
Forebygging
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Ca. 1 av 40 personer født i dag vil utvikle blærekreft senere i livet. Per i dag skyldes 30–50 % av blærekrefttilfellene røyking, og ca. 25 % yrkesrelatert eksponering av kreftfremkallende stoffer (Colt et al., 2014; Rota, Bosetti, Boccia, Boffetta, & La Vecchia, 2014). I tillegg til å begrense eksponering kan man forbygge kreftutvikling med livsstilsendringer som røykestopp (Crivelli et al., 2014; Lammers et al., 2011; Rink et al., 2013; Serretta et al., 2013; Sosnowski & Przewozniak, 2014). Kosthold har også stor betydning for utvikling av kreftsykdommer og for immunsystemets kapasitet til å bekjempe kreftutvikling (D. L. Lamm & Riggs, 2001). Kost med høyt innhold av N-nitrosostoffer, spesielt dibutylnitrosamine i kjøttprodukter, øker risikoen (Catsburg et al., 2014), mens diett med innhold av isothiocyanater og ezrin kan forbygge utvikling av blærekreft (Andersson et al., 2014; Bhattacharya, Li, Shi, & Zhang, 2013; Bricker et al., 2014; Wennersten et al., 2014). Forbyggende tiltak bør prioriteres på nasjonalt plan med forbedring av arbeidsmiljø, tilgang på sunn mat, samt livsstilsundervisning under skolegang og i media.
Forløpstider
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Fra 1. mai 2015 ble Pakkeforløp for blærekreft innført i helsetjenesten. Den 1. september 2016 kom alle pakkeforløpene i reviderte, oppdaterte utgaver.
Om Pakkeforløp for kreft
Pakkeforløp for kreft skal gi forutsigbarhet og trygghet for pasient og pårørende, og er et standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Pakkeforløpet starter når et helseforetak eller privat ideelt sykehus mottar en henvisning med begrunnet mistanke om kreft, eller når helseforetaket selv starter utredning med begrunnet mistanke om kreft.
Formålet med Pakkeforløp for kreft er at pasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering.
Forløpstidene i pakkeforløpet beskriver den maksimale tiden de ulike fasene i forløpet bør ta for et flertall av pasientene. Forløpstidene angis i kalenderdager. De enkelte fasenes forløpstid legges til slutt sammen til en samlet forløpstid, som angir tiden fra henvisning er mottatt til start behandling. Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp tilrettelegges for hver enkelt pasient.
De regionale helseforetakene har det overordnede ansvaret for å sikre at pakkeforløpene med forløpstidene blir implementert og fulgt opp. Forløpstidene er normerende og er ikke en pasientrettighet. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven § 2‑2 og forskrift om prioritering av helsetjenester (Urinary Bladder). Av og til vil det av faglige grunner være noen pasienter som ikke kan utredes ferdig innen normert forløpstid for oppstart av første behandling.
Forløpstider for blærekreft
I Pakkeforløp for blærekreft (Pakkerforløp for blærekreft, 2016) er det følgende forløpstider:
Forløpsbeskrivelse |
| Forløpstid |
---|---|---|
Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling |
| 7 kalenderdager |
Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) |
| 25 kalenderdager |
Fra avsluttet utredning til start behandling | Kirurgisk behandling | 14 kalenderdager |
Fra avsluttet utredning til start behandling | Medikamentell behandling | 14 kalenderdager |
Fra avsluttet utredning til start behandling | Strålebehandling | 14 kalenderdager |
Fra henvisning mottatt til start behandling | Kirurgisk behandling | 46 kalenderdager |
Fra henvisning mottatt til start behandling | Medikamentell behandling | 46 kalenderdager |
Pakkeforløp for blærekreft finnes på Helsedirektoratets nettsider. Det er egne Diagnoseveiledere for fastleger for inngang til pakkeforløp og egne pasientinformasjonsskriv om Pakkeforløp for kreft.
Prioriteringsveilederen for urologi
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Pasienter med tilstander som omfattes av pakkeforløpene for kreft, skal også rettighets-vurderes i samsvar med pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften og få en juridisk bindende frist.
Pakkeforløpene og forløpstidene er ikke juridiske rettigheter, men bygger på faglige vurderinger. Det er bare manglende overholdelse av den juridisk bindende fristen, som er knyttet til varsling av HELFO. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan starte helsehjelp før den juridiske fristen utløper, eller dersom oppstartstidspunktet må endres slik at den juridiske fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten kontakte HELFO. HELFO skal informere pasienten og gi alternativt sted for helsehjelp dersom pasienten ønsker det. Tilsvarende gjelder altså ikke hvis forløpstidene i pakkeforløpene ikke overholdes.
For pasienter med tilstander som skal følge Pakkeforløp for kreft, er den juridiske fristen en ekstra sikkerhet for at utredning og/eller behandling starter innen forsvarlig tid.
Frister i prioriteringsveilederne
Fristene helsetjenesten setter med bakgrunn i anbefalingene i prioriteringsveilederne er juridisk bindende, jf. pasient- og brukerrettighetslovens § 2‑1 b. Alle pasienter som får rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden, det vil si innen 10 virkedager, få en frist for når helsehjelpen senest skal starte. Fristen skal settes etter en vurdering av alvorlighet og hastegrad og den skal være medisinsk forsvarlig. Fristen uttrykker det som er siste frist for når de aktuelle helsehjelpstiltakene må starte for å få et forsvarlig forløp. Start av helsehjelp kan være både utredning og behandling.
Prioriteringsveilederen for urologi
Prioriteringsveilederen for urologi gir en veiledende frist for start utredning av sannsynlig blærekreft på 6 uker. Ved mistenkt muskelinfiltrerende sykdom kan rettighetsstatus endres (dvs forkortes), men det er ikke angitt konkret hvilken tidsfrist som da skal gjelde Den veiledende frist for start utredning av hematuri er 12 uker. Makrohematuri og pasienter med klare risikofaktorer bør prioriteres raskere enn gjennomsnittet. Anbefalt frist for denne gruppen er 4 uker. Videre er det anført at asymptomatiske pasienter under 50 år uten lang røykeanamnese med mikrohematuri ikke trenger urologisk utredning.
Diagnostisering
Symptomer og indikasjon for utredning
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Diagnostisering av blærekreft baserer seg vanligvis på at sykehistorien med spesifikke symptomer gir mistanke om blæresvulst og at dette følges av diagnostiske tiltak. Det hyppigste symptomet er hematuri med eller uten ledsagende pollakisuri eller dysuri. Hast og omfang av diagnostikk avhenger av om hematurien er makroskopisk og ved mikroskopisk hematuri og om det også foreligger risikofaktorer for blærekreft. Risikofaktorer er definert i kapittelet om risikofaktorer og forebygging, og i denne sammenheng vektlegges: røyking, arbeid med kjemikalier, tidligere strålebehandling mot bekken-regionen og familieanamnese på urotelkreft før 60 år. I tillegg øker risiko hvis du er mann og eldre.
Utredning av makroskopisk hematuri (Makrohematuri)
Makroskopisk hematuri er det hyppigste symptomet på blærekreft og skal alltid utredes. Årsaker til makroskopisk hematuri kan være stein eller tumor i urinveier, urinveisinfeksjon eller prostatahyperplasi, ofte i kombinasjon med blodfortynnende medisin. Ved åpenbare årsaker til hematuri, og under forutsetningene som angitt i unntakene under, kan videre utredning avstås. Utredning av hematuri hos pasienter på blodfortynnende medisin, men med nylig negativ hematuriutredning (cystoskopi og billeddiagnostikk), kan avventes dersom seponering av blodfortynnende medisin gir normalisering av urin kontrollert med urinstix.
Anbefalinger:
Ved makroskopisk hematuri skal alltid pasienten undersøkes i pakkeforløp med henblikk på blæresvulst, selv om annen årsak til hematuri kan synes nærliggende. Unntak er:
- Klinisk cystitt hos kvinner <50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling.
- Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling.
- Blødning i direkte tilslutning til manipulering av urinveiskateter.
Utredning for mikroskopisk hematuri (Mikrohematuri)
Mikroskopisk hematuri defineres som 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr. synsfelt ved stor forstørrelse i mikroskop. Mikroskopisk hematuri kan forekomme i opptil 40,9 % av befolkningen (Loo et al., 2013; Mohr, Offord, & Melton, 1987). Ved asymptomatisk mikroskopisk hematuri viste en studie at kun 4–6 % hadde kreft (Malmström, 2003). Asymptomatisk mikrohematuri har derfor ikke vært utredet i Sverige fra 2003. En ny studie fra Danmark viste at 3,3 % av de som hadde mikroskopisk hematuri hadde kreft, og at de med symptomer hadde høyere sannsynlighet for kreft enn de uten (9,1 % vs. 1,5 %) (Halpern, Chughtai, & Ghomrawi, 2017; Malmstrom, Skaaheim Haug, Bostrom, Gudjonsson, & Bjerggaard Jensen, 2019). Alle krefttilfellene hos de uten symptomer var blant pasienter over 60 år. Hos symptomatiske pasienter ble det ikke funnet kreft hos pasienter < 40 år og kun 3 tilfeller i aldersgruppen 40–60 år (Elmussareh et al., 2017). I en dansk kohortstudie ble alle over 40 med asymptomatisk hematuri inkludert (1305 pasienter) i en periode over to år. Studien ble gjort etter endring i danske retningslinjer angående mikrohematuri, og viste at kun 0,7 % av de inkluderte hadde malignitet i urinveiene (Ordell Sundelin & Jensen, 2017). Etter endringen har danskene sett økning i T1-svulster sammenlignet med tidligere (Malmstrom et al., 2019).
En retrospektiv amerikansk studie viste at cystoskopi hos pasienter med asymptomatisk hematuri diagnostiserte blærekreft hos 1,2 % av pasientene og alle var over 50 år, og at røyking og alder hadde positiv prediktiv verdi (Gonzalez et al., 2019).
Symptomatisk mikroskopisk hematuri trenger ikke utredning når det er klinisk cystitt hos unge kvinner hvor hematuri opphører etter behandling eller når den opphører etter steinbehandling.
Anbefalinger:
- Mikroskopisk hematuri defineres som minimum 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr. synsfelt ved stor forstørrelse i mikroskop.
- Pasienter med mikroskopisk hematuri uten symptomer og uten risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning.
- Pasienter >50 år med risikofaktorer og/eller symptomer og mikrohematuri skal utredes utenfor pakkeforløp med cystoskopi og flerfase CT urinveier.
- Unntak for aldersgrense er gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.
- Pasienter med urinveissymptomer og mikroskopisk hematuri skal utredes i henhold til symptomene.
- Formell maksimal ventetid for undersøkelse av pasienter med hematuri fremgår av Helsedirektoratets prioriteringsveileder.
Klinisk undersøkelse og cystoskopi
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Klinisk undersøkelse
Klinisk undersøkelse av bekkenet, inkludert rektal eksplorasjon og bimanuell palpasjon, anbefales generelt når man undersøker for hematuri. Imidlertid presenterer majoriteten av blærekreftpasientene seg med ikke-muskelinfiltrerende sykdom. Positive funn ved klinisk undersøkelse er sjeldne og bare fremskredne tilfelle av blærekreft vil kunne påvises på denne måten. Klinisk undersøkelse gir derfor sjelden funn i diagnostikk ved hematuri, men kan påvise annen sykdom hos pasienten.
Den kliniske diagnosen blærekreft vil normalt bygge på cystoskopi, som er en obligatorisk undersøkelse ved mistanke om blæresvulst. Hvis billeddiagnostikk, ev. kombinert med positiv cytologi i urin, gir sterk mistanke om blæresvulst, vil man likevel kunne gå rett på initialbehandling (TURB) uten å forutgående cystoskopi.
Hos menn gir undersøkelse med fleksibelt cystoskop mindre ubehag og en bedre pasientopplevelse enn undersøkelse med stivt instrument og er derfor å foretrekke (Krajewski, Koscielska-Kasprzak, Rymaszewska, & Zdrojowy, 2017).
Cystoskopi-undersøkelsen skal som et minimum gi følgende beskrivelse av svulst-tilstanden: størrelse, lokalisering, antall, utseende (papillomatøs/solid, stilket/bredbaset), urinjet fra ostier og utseende av slimhinnen utenom svulsten
Svulst og annen slimhinnepatologi kan med fordel avmerkes på en standardtegning (figur 2). Status ved rektaleksplorasjon skal anføres.
For bruk av fluorescens-cystoskopi (PDD) og narrow band imaging (NBI), se under primærbehandling (TURB).

Anbefalinger:
- Cystoskopi skal ved blæresvulst beskrive følgende forhold ved tumor og blære: størrelse, lokalisasjon, utseende, antall, urinjet fra ostier og ev. slimhinneforandringer utenom selve svulsten.
Billeddiagnostikk
CT Urinveier
CT urinveier med kontrast og oftest senfase (ekskresjonsfase) er standard radiologisk undersøkelse for påvisning av svulster i urinveier. Detaljer rundt CT urinveier er beskrevet i appendiks, Bruk av CT ved blærekreft og urotelial kreft, samt utredning av hematuri .
Rekkefølgen av CT og cystoskopi praktiseres forskjellig. Fordeler ved å gjør CT før cystoskopi er at man kan finne annen årsak som forklaring på hematurien, for eksempel stein, og redusere antall konsultasjoner. Man kan også henvise direkte til TURB dersom billeddiagnostikken viser sikker blæretumor. Dette medfører imidlertid at flere pasienter enn nødvendig må gjennomgå CT, og det er rapportert en betydelig økning av CT urinveier etter innføring av pakkeforløp for hematuri i Norge.
Fordelen med å gjøre cystoskopi før CT er at man kan redusere strålebelastningen, ressursbruken og forsinkelsen forårsaket av CT dersom man finner lavgradig Ta-svulst, som normalt ikke krever videre billeddiagnostikk. Man vil også kunne gjøre CT thorax i samme seanse dersom man finner høygradig eller muskelinfiltrerende tumor. Videre vil man kunne skreddersy undersøkelsen til den enkelte pasient, i stedet for å utføre standardundersøkelse.
Bruk av kontrast ved redusert nyrefunksjon
Det er ingen absolutt nedre GFR-grense for kontrastundersøkelse av urinveier, men forsiktighet bør utvises ved redusert nyrefunksjon. Europeiske retningslinjer er utarbeidet og revidert i 2018 av ESUR (European Society of Urogenital Radiology) (van der Molen et al., 2018a, 2018b) (www.esur.org). Hovedregelen er at man kan gi intravenøs jodholdig kontrast til pasienter som normalt ved e-GFR 30 eller høyere. Ved e-GFR under 30 skal pasienten normalt hydreres opp på forhånd. Dette skal skje med intravenøs infusjon av ringer eller bikarbonat, og skal starte noen timer før undersøkelsen, eventuelt også pågå i etterkant. Det må vurderes redusert kontrast eller alternative metoder på individuell basis.
Dersom pasienten bruker metformin eller analoge medikamenter, skal disse seponeres etter anbefalte retningslinjer før intravenøs jodholdig kontrast dersom e-GFR er 30 eller lavere. Metforminbruk må ikke gjenopptas før e-GFR er målt etter 48 timer og nivå vurdert som akseptabel av ansvarlig lege.
Om indikasjonen for CT er sterk nok, og adekvate alternativer ikke finnes, kan man gi kontrast etter forbehandling med væske, helst i samråd med nefrolog.
For detaljer se www.esur.org.
MR
Det er ikke realistisk å beskrive i detalj alle muligheter, da det finnes svært mange sekvenskombinasjoner som kan benyttes. MR blir benyttet som en problemløser, der CT ikke har kommet i mål, eller der CT bør unngås, av overnevnte grunner. Man vil som regel velge anatomiske sekvenser i flere plan (T2) og en kombinasjon med flere sekvenser for å vurdere egenskapene til vevet. T1-undersøkelser med fettundertrykking, sekvenser som skiller vann- og fettegenskaper, diffusjon, diverse kontrastsekvenser, oftest dynamisk for å kunne vurdere perfusjonskurver og ekskresjon. Man vil også velge ut hvilke områder av kroppen som skal undersøkes på individuell basis.
MR og CT kan utfylle hverandre når det gjelder indikasjon (Huang et al., 2018; C. H. Lee, Tan, Faria, & Kundra, 2017). MR har noen klare fordeler, spesielt bedre detaljframstilling i bekkenområdet, for lokal stadieinndeling av blærekreft. MR er også bedre på vurdering av skjelett- og CNS-metastaser. Det er ingen strålebelastning, men bruk av intravenøs MR-kontrast krever også at man tar hensyn til nyrefunksjon/allergi/graviditet, etc. Det tar dessuten betydelig lenger tid, og det finnes kontraindikasjoner, som eldre pacemakere, div implantater, klaustrofobi etc. Med utvikling av moderne MR-sekvenser, spesielt diffusjon og dynamisk kontrast, brukes undersøkelsen oftere en før ved staging av blærekreft. Hovedformålet er å vurdere grad av innvekst i muskularis. Det vil også være mer aktuelt å bruke MR for å følge pasienter med avansert sykdom på neoadjuvant behandling. I 2018 ble det internasjonalt utviklet et system for systematisk rapportering med tanke på dette (VIRADS- The Vesical Imaging-Reporting and Data System) der man benytter et scoringssystem for hver enkelt MR-sekvens for å si noe om dybden av muskelinvasjon, og dermed sjansen for betydningsfull (Z. Wang et al., 2020) cancer.Det er foreløpig ikke i rutinebruk i Norge, men kan hjelpe til å øke nøyaktigheten, og dermed nytten av MR (de Haas, Steyvers, & Fütterer, 2014; Verma et al., 2012).
Urografi
Denne undersøkelsen har så å si gått ut av bruk på denne problemstillingen, da moderne CT gir så mye mer når man først bestråler og gir intravenøs kontrast. Den brukes hos voksne nesten utelukkende der man kun skal kontrollere avløp, for eksempel etter blærekirurgi. Avløpet kan også med fordel kontrolleres med isotoprenografi.
Ultralyd
Relativt bra oversikt over nyreparenkymet, for eksempel om det foreligger svulster av en viss størrelse og om det foreligger hydronefrose. Middels bra sensitivitet for svulster i blære. Liten oversikt over detaljer i øvre urinveier. Ultralyd har normalt ingen plass i primærutredning på mistanke om kreft i blære eller urinveier, men kan være et hjelpemiddel i spesielle tilfeller, f.eks. der man ikke kan gi kontrast eller der stråling er lite ønskelig, og muligheten for differensialdiagnoser som kan avklares er til stede. Brukes endel i oppfølgingen, f.eks. ved spørsmål om hydronefrose, dedikert undersøkelse ved fokale symptomer og komplikasjoner i forløpet.
PET-CT
Urotelcancer: Ingen indikasjon for FDG PET i primærdiagnostikk. Hovedsakelig fordi nærhet mellom tumor og radioaktiv urin vil gjøre diagnostikk uhensiktsmessig. Det kan være indikasjon for metastaseutredning eller residivutredning av disse, oftest ved suspekt røntgenfunn i avstand fra urinveier. Verdien er størst ved positivt funn på FDG i denne sammenheng. Negativt funn sier lite, da ikke alle svulster og metastaser tar opp tracer. Før dette blir rutine, må det foreligge sterkere indikasjon på nytten. Foreløpig har man ikke tracere for primærdiagnostikk.
Anbefalinger:
Radiologiske primærundersøkelser felles for ikke-infiltrerende høygradige og infiltrerende svulster:
- Nødvendigheten av flerfase CT urinveier og CT thorax i hematuriutredning bør bestemmes etter utført cystoskopi, dersom det ikke allerede er gjort på forhånd.
- Det er ingen absolutt nedre GFR-grense for kontrastundersøkelse, men forsiktighet bør utvises ved e-GFR-verdier under 30, og anbefalt hydrering er påkrevet.
- Ved mistanke om høygradige eller infiltrerende svulster skal CT urinveier flerfase inklusive CT thorax tilstrebes før TURB.
- Lavgradige Ta-svulster krever ikke radiologisk utredning, men dette kan gjøres etter klinisk vurdering.
Når blæresvulsten er muskelinfiltrerende og radikalbehandling er indisert, anbefales følgende undersøkelser:
- CT thorax med iv. kontrast, som er førstevalg for påvisning av metastaser.
- MR urinblære har noe høyere spesifisitet for lokal stadieinndeling enn CT, og benyttes oftere enn før som supplement ved lokal staging, særlig etter TURB, men er ikke rutineundersøkelse. Endelig betydning av MR er ikke helt fastsatt, men vil trolig bli klarere i løpet av de nærmeste år.
- PET/CT har foreløpig ingen plass i utredning av primærtumor, men kan i spesielle tilfeller avklare tumor/metastaser i avstand fra urinveiene.
- Urografi anbefales ikke i primærutredningen av nyre/urinveiskreft av noe slag.
Urinundersøkelser
Bakteriologisk undersøkelse
Denne undersøkelsen er nødvendig bare hvis klinikken gir mistanke om assosiert infeksjon.
Urincytologi
Cytologisk undersøkelse av eksfolierte cancerceller i urin kan være nyttig i følgende tilfeller:
- Hematuri uten positive funn ved cystoskopi og bildeundersøkelse av øvre urinveier
- Usikkert cystoskopifunn
- Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte urinveissymptomer (CIS)
- Negativ cystoskopi og mulig svulst i øvre urinveier ved bildeundersøkelse
- Oppfølging av enkelte pasienter (for eksempel CIS – se kap. 10 Oppfølging)
Undersøkelsen kan gjøres i spontanurin eller i væske fra blæreskylling. Prøvetype skal alltid angis på remissen da dette kan ha betydning for tolkningen av eventuelle funn. Det anbefales at spontanurinen ikke skal være den første morgenurinen. Urinprøven skal tas en tid på døgnet da pasienten er godt hydrert for å sikre flest mulig bevarte celler i urinen og slik unngå cytolyse. En prøve tatt under pågående makroskopisk hematuri kan være vanskelig å tolke.
Urincytologi er mest pålitelig for påvisning av svulster av høy malignitetsgrad og CIS (sensitivitet 28–100 %). Svulster med lav malignitetsgrad gir positiv urincytologi i langt færre tilfeller (ca. 16%). Tolkning av det cytologiske preparat kan være problematisk av flere grunner: Lavt celletall, degenerative/irritative forandringer (for eksempel stein) og terapiinduserte forandringer (BCG, stråleterapi). Det er derfor viktig at man anvender et laboratorium med erfaring i cytologisk vurdering og gir adekvate kliniske opplysninger til patologen (Raitanen et al., 2002) (evidensgrad C).
For å møte behovet for standardisering av terminologi og tolkning av funn er Paris-systemet for rapportering av urincytologi utviklet (Rosenthal, wojcik, & Kurtycz, 2016), og dette anbefales brukt både av EAU (Babjuk et al., 2019) og av Norsk Forening for Klinisk Cytologi (NFKC). Systemet beskriver neoplastiske og enkelte ikke-neoplastiske tilstander i urin og gir forslag til terminologi (tabell 3) (figur 3).
Systemet deler inn svarrapportene i seks diagnosekategorier som kort beskrevet nedenfor.
- Negativt for høygradig urotelialt carcinom (negativ)
Denne kategorien inkluderer alle entiteter som ikke medfører økt risiko for utvikling av høygradig urotelialt carcinom.
Kategorien inkluderer benigne og reaktive forandringer i urotel, kjertelepitel og plateepitel; benigne uroteliale vevsfragmenter og uroteliale flak og grupper; steinrelaterte forandringer; virusrelaterte forandringer og forandringer som kan tilskrives gjennomgått behandling inkludert epitelceller fra blæresubstitutt. - Atypiske urotelceller (AUC)
Kategorien omfatter prøver med urotelceller med lett til moderat cytologisk atypi. Vevsfragmenter og cellegrupper uten cytologisk atypi og tilfeller hvor det er kjent årsak til atypien (f.eks. virusrelaterte forandringer) kommer inn under normal-kategorien.
AUC inkluderer også prøver med uttalt degenerasjon/ dårlig bevarte prøver slik at atypiens natur ikke kan vurderes. Det bemerkes at kun degenerasjon ikke automatisk medfører AUC-diagnose. - Suspekt for høygradig urotelialt carcinom (suspekt)
Her inkluderes prøver med urotelceller med grov atypi som ikke helt møter kriteriene for høygradig urotelialt carcinom. - Høygradig urotelialt carcinom (HGUC)
Kategorien omfatter urotelceller med høygradig atypi, både høygradig urotelialt carcinom og CIS. Cytologisk kan man ikke skille mellom disse men det er rapportert at bakgrunnen i CIS er renere. - Lavgradig urotelial neoplasi (LGUN)
Denne kategorien inkluderer både papillomer, PUNLMP og lavgradige uroteliale carcinomer. Å skille lavgradige lesjoner fra normalt urotel kan være meget vanskelig, og diagnosen bør kun stilles når man har sikre holdepunkter for at det foreligger lavgradig neoplasi.
Negativ cytologi utelukker ikke denne kategorien. - Annen malign sykdom (primær eller metastatisk) og diverse lesjoner
For eksempel rene plateepitelcarcinomer, rene adenocarcinomer, nevroendokrine carcinomer og sarkomer kommer inn under denne kategorien.

| Kategori | Risiko for malignitet | Anbefalt oppfølging |
---|---|---|---|
1 | Ikke diagnostisk | <5-10% | Gjenta cytologi, cystoskopi om 3 måneder dersom økt klinisk mistanke |
2 | Negativ for høygradig urotelialt carcinom | 0-10% | Klinisk oppfølging etter behov |
3 | Atypiske uroteliale celler | 8-35% | Klinisk oppfølging etter behov |
4 | Suspekt for høygradig urotelialt carcinom | 50-90% | Cystoskopi, biopsi |
5 | Høygradig urotelialt carcinom | >90% | Cystoskopi, biopsi, stadieinndeling |
6 | Lavgradig urotelialt carcinom | 10% | Cystoskopi, biopsi nødvendig for vurdering av grad og stadium |
7 | Andre primære og sekundære maligne svulster | >90% | Cystoskopi, biopsi, stadieinndeling. Det som passer oppgitt diagnose. |
Molekylære urintester
For å kompensere for urincytologiens svakheter, er tester for blæresvulstmarkør i urin forsøkt utviklet (tabell 4). BTA/BTA Stat (blæretumorantigen), NMP 22 (spesifikt kjerneprotein), fibrin degradasjonsprodukter, Immunocyt og UroVision er kommersielt tilgjengelige. Disse og andre tester har, som cytologi, sine svakheter. De fleste av disse testene har bedre sensitivitet enn cytologi for oppdagelse av blærekreft, men spesifisiteten er lavere. Falsk positive prøver vil derfor lede til unødvendige undersøkelser, bl.a. blærebiopsier. Pr. i dag har ingen urintester vist tilstrekkelig pålitelighet til å kunne overta for cytologi i diagnostikk og oppfølging av blæresvulster (Glas et al., 2003; Lokeshwar et al., 2005; Lotan & Roehrborn, 2003; van Rhijn, van der Poel, & van der Kwast, 2005) (evidensgrad B).
Test | Sensitivitet | Spesifisitet | Sensitivitet for høy grad svulster (%) | Evidensgrad |
---|---|---|---|---|
UroVysion | 30–86 | 63–95 | 66–70 | 2b |
Mikrosattelite | 58–92 | 73–100 | 90–92 | 1b |
Immunocyt/uCYt+ | 52–100 | 63–79 | 62–92 | 2a |
Nukleær matrix protein 22 | 47–100 | 55–98 | 75–92 | 2a |
BTA stat | 29–83 | 56–86 | 62–91 | 3 |
BTA TRAK | 53–91 | 28–83 | 74–77 | 3 |
Cytokeratin | 12–88 | 73–95 | 33–100 | 3 |
Anbefalinger:
Urincytologi er indisert ved følgende tilfeller
- Hematuri uten positive funn ved cystoskopi og bildeundersøkelse av øvre urinveier.
- Usikkert cystoskopifunn.
- Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte urinveissymptomer.
- Negativ cystoskopi og mulig svulst i øvre urinveier ved bildeundersøkelse.
- Det anbefales at Paris-systemet for rapportering av urincytologi brukes.
- Urincytologi skal gjentas hvis den viser atypiske uroteliale celler i første prøve.
- Molekylære tester kan ikke erstatte cytologi grunnet lavere spesifisitet.
Klassifikasjon og risikogruppering
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Urotelialt carcinom (tidligere kalt overgangsepitelcarcinom) er den vanligste formen for blærekreft. Andre typer inkluderer bl.a. plateepitelcarcinomer og adenocarcinomer. Det finnes en rekke histologiske varianter av uroteliale carcinomer. Å gjenkjenne disse kan ha betydning for prognose og/eller videre behandling. Ytterligere detaljer og mal for beskrivelse er beskrevet i kapittelet Patologi, mens kapittelet Behandling av ikke- urotelial cancer og differensierte former av UTC beskriver behandling av ikke- urotelial cancer og differensierte former av UTC.
Behandling og oppfølging av NMIBC baseres på grunnlag av risikogruppering. De tradisjonelle EORTC’s tabellene baserer seg på 2696 Ta-T1 pasienter inkludert i EORTC studier, men som ikke fikk re-TURB eller vedlikeholds-instillasjonsbehandling. Scoring av seks kliniske og patologiske faktorer, gir risiko for rekurrens og progresjon ved 1 og 5 år ut fra tilhørende tabeller. EAU guidelines inneholder også en tilsvarende elektronisk kalkulator.
EAU Guideline komite for NMIBC har senere utarbeidet en 3 delt samlet risikogruppering for rekurrens og spesielt progresjon med subgruppering av høyrisiko. Med høyrisiko blærekreft menes alle; T1, Høygradige og, CIS, men også Ta LG svulster som er multiple og rekurrente og store (> 3 cm i diameter) (R. J. Sylvester et al., 2016).
Risikogrupperingene har vist å kunne predikere rekurrens og progresjon (LE 2a) Stadie og grad har vist høyest prediktiv verdi for sykdomsspesifikk overlevelse og progresjon, mens alder og grad er viktigste prognostiske faktorer for total overlevelse (Cambier et al., 2016).
Anbefalinger:
- Det anbefales at WHO-systemet fra 2004 anvendes for klassifisering av svulstene.
- Det anbefales at urologen gjennomgår den histologiske diagnosen sammen med patologen i MDT, særlig ved høygradig tumor.
- Den histologiske bedømmingen bør gjøres etter etablert mal.
Utredning og klassifikasjon av UTUC (Upper Tract Urothelial Carcinoma)
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Urotelial neoplasi i øvre urinveier
Omtrent 5–10 % av urotelial neoplasi oppstår i nyrebekken eller ureter, som benevnes øvre urinveier (Upper tract). Patogenesen i de tilfeller der det ikke er samtidig blæretumor er ofte molekylærgenetisk annerledes enn ved blærecancer. En populasjonsbasert studie indikerer at 6 % av tumores i øvre urinveier er mikrosatellitt instabile med bortfall av MMR proteiner (basert på immunohistokjemi) i 5 % av tilfellene (Ericson, Isinger, Isfoss, & Nilbert, 2005). Pasienter med Lynch syndrom har økt risiko for utvikling av UTUC (2 % pr 10 år med livstidsrisiko 4–10 %), og særlig blant dem som har mutasjon i MSH2 genet (Engel et al., 2012).
Tumores i øvre urinveier klassifiseres og graderes på samme måte som i urinblæren. Den anatomiske oppbyggingen i nyrebekkenet og ureteres er noe enklere enn i blæren, med færre cellelag i urotelet og kun ett muskellag (Cheng, 2008). Likevel følger stadieinndelingen de samme prinsippene som i urinblæren: pT1: invasjon i subepitelialt bindevev (lamina propria), pT2: invasjon i muskelvev, pT3: invasjon i fettvev, pT4: invasjon i nærliggende organer eller ut i perirenalt vev (TNM Classification of Malignant Tumours, 2017).
Symptomer
Det hyppigste symptomet for kreft i øvre urinveier er hematuri (70–80 %) (Inman, Tran, Fradet, & Lacombe, 2009; Raman et al., 2011), men noen pasienter har flankesmerter eller palbabel tumor (10–20 %) (Y. Ito et al., 2011; Raman et al., 2011). De som har vekttap, trøtthet, feber, nattesvette eller andre generelle symptomer, må utredes med tanke på spredning (Y. Ito et al., 2011; Raman et al., 2011).
Billeddiagnostikk
Flerfase CT urinveier er standardundersøkelsen ved spørsmål om kreft i øvre urinveier. Studier viser at serie i tidlig kontrastfase (arteriell) er sensitiv for svulster i urinblæren. For påvisning av lesjoner i øvre urinveier, er det imidlertid nødvendig å inkludere ekskresjonsfase (se appendiks Bruk av CT ved blærekreft og urotelial kreft, samt utredning av hematuri ).
Urinundersøkelse
Skal utføres som standard utredning for kreft i øvre urinveier (evidensgrad A). Se kapittel om urinundersøkelser for blærekreft.
Endoskopisk diagnostikk for kreft i øvre urinveier
Ureterorenskopi er et viktig hjelpemiddel i diagnostikk og behandling av kreft i øvre urinveier. Med fleksibelt skop kan man visualisere hele nyrebekkenet og se små lesjoner som ikke gir kontrastdefekt på CT urografi eller er tilgjengelige med semirigid skop. Fleksibelt skopi gir også muligheten for narrow band imaging (NBI) som kan være nyttig ved vurdering av flate lesjoner, men resultatene er foreløpig ikke entydige (Abouassaly et al., 2010; Brien et al., 2010). Ureterorenskopi er normalt en trygg og godt tolerert prosedyre som kan gjennomføres i spinalbedøvelse.
Indikasjoner for diagnostisk ureterorenoskopi:
- Mistanke om svulst i øvre urinveier på rtg us.
- Makroskopisk hematuri hvor CT ikke kan gjennomføres og cystoskopi er negativ
- Positiv cytologi og normal cystoskopi
- Makroskopisk hematuri og blod fra ostiet ved cystoskopi
- Avløpshinder, hydronefrosis og/eller hydroureter
Ved fleksibel ureterorenoskopi ser man omtrent 75 % av lesjonene. Lesjoner som ikke oppdages er oftest i ureter eller carcinoma in situ (Yamany, van Batavia, Ahn, Shapiro, & Gupta, 2015). Biopsi kan gi tumorgrad i opptil 90 % av tilfellene uavhengig av biopsivolumet (Rojas et al., 2013), men undergradering kan forekomme. Rojas et al. viste god sammenheng mellom biopsi og endelig preparat etter nefroureterektomi for grad (92,3 % med 95 % CI 82,4–98,0). For stadium var sammenhengen dårligere (43 % med 95 % CI 28,7–55,9). Andre studier har ikke vist like gode resultater; Chitale et al. hadde 74 % samsvar mellom biopsi og endelig histologi (Chitale, Mbakada, Irving, & Burgess, 2008). Dette bør man ta hensyn til hvis man velger nyrebevarende behandling, se under behandling og oppfølging. Nyere studier viser at pasienter som får utført radikal nefroureterektomi og som har gjennomgått diagnostisk ureterorenskopi på forhånd har høyere residivrate i blæren (Baboudjian et al., 2020; Guo et al., 2018).
Anbefalinger:
Diagnostikk for kreft i øvre urinveier
- Cystoskopi skal alltid gjøres (evidensgrad A).
- Cytologi skal alltid utføres (evidensgrad A).
- Flerfase CT urinveier skal gjennomføres (evidensgrad A).
- Diagnostisk ureterorenoskopi når indisert (evidensgrad C).
Utredning og klassifikasjon av cancer i urethra
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Innledning
Kreft med utgangspunkt i urethra (primær urethracancer) er sjelden, og står for under 1% av alle urologiske cancere. Hos menn er urotelialt carcinom vanligste histologi (53 %), etterfulgt av plateepitelcarcinom og adenocarcinom. Hos kvinner er adenocarcinom vanligst (46 %), etterfulgt av plateepitelcarcinom og urotelialt carcinom (Aleksic et al., 2018; Gatta et al., 2011). Kreft i urethra kan være sykdom som ledd i multifokal urotelial cancer (sekundær urethracancer), vanligvis med utgangspunkt i urinblæren.
Klassifisering
Cancer i urethra hos kvinner og menn klassifiseres i hht. 8. utgave av TNM-klassifiseringen (TNM Classification of Malignant Tumours, 2017). I tillegg finnes det et eget TNM-system for urotelialt carcinom med utgangspunkt i den prostatiske delen av urethra hos menn («prostatisk urotelial neoplasme»). Urotelialt carcinom i urethra ligner morfologisk/histopatologisk på kreft i urinblæren, og graderes på samme måte (G1-G3) og (PUNLMP, lowgrade, highgrade).
Cancer i urethra som antas å ha sitt opphav i urinblæren eller de øvre urinveiene, defineres som sekundær urethracancer, og klassifiseres ut fra hovedtumor. (F.eks: T1G3 i blære + CIS i pars prostatika urethra) (Liedberg, Chebil, & Månsson, 2007). Når cancer i urethra påvises samtidig med urotelcancer/blærekreft på denne måten, er dette alltid høyrisiko blærekreft, og vil være en negativ prognostisk faktor.
Utredning og diagnose
Symptomer på cancer i urethra er ofte de samme som ved mistanke om cancer i urinblæren: dysuri, hematuri, nedsatt vannlatingstrykk, smerter, osv (Gheiler et al., 1998). Urethracystoskopi er dermed førstevalg ved primærutredning. Nøye skopi av urinblæren og utredning av de øvre urinveier med CT urografi er viktig for å utelukke samtidig/konkomitant sykdom.
Urincytologi har relativt lav sensitivitet ved kreft i urethra, men anbefales likevel som en del av utredningen (Touijer & Dalbagni, 2004). MR anbefales som en del av utredningen av primær urethracancer for å klassifisere primærtumor, og for å kartlegge lymfeknuter inguinalt og iliacalt. Histologisk diagnose oppnås ved biopsi eller reseksjon i narkose. Biopsier bør inneholde underliggende muskulatur eller bindevev.
Urethracancer i pars prostatika urethra
For å klargjøre de histopatologiske/morfologiske forskjellene mellom kvinner og menn, finnes det et eget TNM-klassifikasjonssystem for primær urethracancer som oppstår i uroteliale celler i urethras prostatiske del (TNM Classification of Malignant Tumours, 2017). Urotel som dekker den prostatiske delen av urethra har et tynt lamina propria (bindevevsdrag), mens de prostatiske utførselsgangene er uten lamina propria (Liedberg et al., 2007). Cancer i utførselsgangene vil dermed lettere kunne vokse inn i stromale prostataceller. Carcinoma in situ i den prostatiske delen av urethra hos menn kan oppstå i selve urethra (CIS pu), eller i utførselsganger/duktus (CIS pd).
Urotelial cancer som oppstår i pars prostatika urethra og som vokser inn i prostatas kjertelvev (stroma) er definert som T2 urethracancer. Cancer fra urinblæren som vokser gjennom prostatas lamina propria og inn i prostatas kjertelvev (stroma), defineres som T4a blærekreft.
Anbefalinger:
- Urethracancer utredes med cystoskopi, cytologi og eventuelt biopsi.
- Lokal tumorutbredelse og regionale lymfeknuter utredes med MR bekken.
- CT benyttes for kartlegging av metastaser i abdomen og thorax.
Initial behandling og behandling av NMIBC
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Alle pasienter med påvist blæresvulst gjennomgår initialt transurethral reseksjon (TURB). Denne prosedyren vil gi materiale for diagnose og bestemmelse av T-stadiet. Ved NMIBC vil den i tillegg alene kunne behandle sykdommen ved å fjerne alt svulstvev.
Enkelte pasienter med NMIBC kan likevel ha behov for tilleggsbehandling med intravesikal instillasjonsbehandling (se Strålebehandling / Trimodal behandling). Pasienter som ikke responderer på denne behandlingen, kan være kandidater for radikalbehandling. Ved massiv utbredelse av NMIBC, som ikke kan saneres ved TURB, selv med flere prosedyrer, kan radikal cystektomi vurderes. Det samme gjelder for enkelte pasienter med T1HG med eller uten Tis (se Systemisk behandling i kurativ hensikt ved blærekreft).
TURB
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Ved TURB-prosedyren skal følgende momenter vektlegges
Ved bimanuell palpasjon undersøkes det om en blæretumor er palpabel og om denne i så fall er bevegelig eller fiksert i forhold til bekkenveggen og videre om det er infiltrasjon i vagina, prostata eller rektum (Fossa, Ous, & Berner, 1991; Wijkstrom et al., 1998). Bimanuell palpasjon kan med fordel gjøres både før og etter TURB, men skal i alle fall alltid gjøres etter reseksjon. Palpabel svulst etter reseksjon øker sannsynligheten for at muskelinfiltrerende svulst foreligger (≥T2). Slik palpasjon skal gjøres ved mistanke om MIBC, men ved opplagt NMIBC er det ikke nødvendig.
Reseksjonen skal utføres slik at svulstvevet bevares best mulig for histologisk undersøkelse og slik at svulstens horisontale utbredelse og dybdevekst i relasjon til blærens vegglag kan bedømmes. Varmeskade av representative svulstområder bør unngås ved å ta store nok biter. Bipolar strøm og minimalisert strømstyrke (unngå bruk av ”blandingsstrøm”) gir sannsynligvis mindre varmeskade på resektat (Hurle et al., 2016; Kramer et al., 2017; Teoh et al., 2017; Venkatramani, Panda, Manojkumar, & Kekre, 2014). Mindre overfladiske svulster (< 1cm) reseseres i ett stykke med noe underliggende blærevegg («en bloc»). Ved større overfladiske og ved klinisk infiltrerende svulst reseseres den eksofytiske svulsten og den underliggende blæreveggen hver for seg. Disse sendes som separate prøver til histologisk undersøkelse. Ved slike svulster bør også vevet rundt kanten av reseksjonstomten reseseres og sendes som eget preparat. Har pasienten større mengder papillomatøst tumorvev, kan man vurdere å operere pasienten i to omganger, gitt at det ikke er indikasjon for radikal operasjon. Ved reseksjon på sidevegg og lateralt for ureterostiene er det risiko for stimulering av nervus obturatorius. Mht risiko for blæreperforasjon er forskjellen på mono- og bipolar strøm mer kontroversielt (Sugihara et al., 2014; Venkatramani et al., 2014). Også bipolart reseksjonsutstyr kan utløse obtoratorius spasme med risiko for blæreperforasjon.
Svulstene skal beskrives med antall, størrelse og lokalisasjon samt om de er solide eller papillomatøse, bredbasede eller stilkete, samt om de er ulcererende eller nekrotisk. Størrelse kan måles med bredden av reseksjonsslyngen. Den øvrige slimhinnen i blæren og urethra bør også beskrives. Man bør være særlig oppmerksom på svulster og annen slimhinnepatologi på blærens fremvegg innenfor blærehalsnivå. Disse kan være vanskelige å visualisere, spesielt hvis pasienten har en stor intravesikalt voksende prostata. En begrenset reseksjon av prostata i området kan da være nødvendig, selv om en fullstendig reseksjon av prostata (TURP) generelt frarådes samtidig med TURB. Det foreligger begrensede data mht samtidig TURB av svulster som påvises tilfeldig ved TURP. Disse sparsomme data viser ikke økt forekomst av rekurrens i blærehals eller prostatakavitet. Det synes derfor rimelig å fjerne små papillære svulster uten uttalt multiplisitet samtidig med TURP (Picozzi et al., 2012; Tsivian, Shtricker, & Sidi, 2003).
Biopsier i tillegg til svulstreseksjonen skal tas av visuelt suspekte slimhinneområder. Biopsi av pars prostatica urethrae helt ned til på hver side av colliculus (kl. 5 og 7), fortrinnsvis tatt med reseksjonsslynge, er indisert ved mistanke om CIS og ved klinisk infiltrerende svulst i blærehalsnivå (Matzkin, Soloway, & Hardeman, 1991; Mungan, Canda, Tuzel, Yorukoglu, & Kirkali, 2005) (evidensgrad C). Slik biopsi ned til colliculusnivå skal prinsipielt også tas hvis cystektomi med ortotopt blæresubstitutt kan tenkes å bli den videre behandling, uansett hvor selve svulsten i blæren er beliggende. Tilfeldige blærebiopsier hos pasienter med solitære papillomatøse svulster er kontraindisert fordi det ikke gir noen tilleggsinformasjon, men også fordi biopsilesjoner av mucosa kan være lokalisasjon for implantasjon av celler fra selve svulsten.
For post-TURB intravesikal kjemoterapi, se Re-TURB.
Preanalytisk håndtering av blærebiopsier og TURB-preparat
Preparatene bør legges i fikseringsvæske så raskt som mulig for å unngå tørkeartefakter. Dette er spesielt viktig for små eller tynne vevsbiter (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 2017). Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10. Preparater til frysesnittundersøkelse skal ikke legges i fikseringsvæske. Man bør tilstrebe så lav grad av traumatisering av preparatene som mulig, f.eks. med tanke på varmeskade ved bruk av strøm ved TURB. Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.
Poliklinisk behandling
Hos pasienter med tidligere små lavgradige Ta-svulster er det forsvarlig å foreta polikliniskelektro- eller laserkoagulasjon av små rekurrente svulster fremfor innleggelse med TURB (H. W. Herr, Donat, & Reuter, 2007). Det bør tas en enkel biopsi før koagulasjon for å dokumentere tilbakefallet da dette har konsekvens for videre oppfølging.
Anbefalinger:
- TURB er primærprosedyre ved alle blæresvulster. Samtidig bimanuell palpasjon bør gjennomføres ved mistenkt muskelinfiltrerende svulst.
- Små svulster reseseres i ett stykke med noe underliggende blæreveggsmuskulatur.
- Store overfladiske og alle åpenbart muskelinfiltrerende svulster reseseres fraksjonert (inkludert blærevegg) og med tilsvarende fraksjonert biopsiforsendelse.
- Biopsi gjøres av unormalt utseende blæreslimhinne, og av urethra posterior ved svulst eller mistanke om CIS i blærehals.
- Ved usikre cystoskopifunn bør poliklinisk biopsering vurderes.
- Poliklinisk koagulering av små lavgradige residiver kan redusere antall TURB.
Re-TURB
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Hos en betydelig andel av pasientene med Ta-T1 svulster påviser en svulster ved 1. gangs kontroll etter TUR (Brausi et al., 2002; Miladi, Peyromaure, Zerbib, Saighi, & Debre, 2003) (evidensgrad B). Det kan skyldes inkomplett reseksjon eller nyoppstått tumor (Jahnson et al., 2005), men førstnevnte årsak er klart den hyppigste (Cumberbatch et al., 2018). I tillegg er T1HG/G3 tumores likevel muskelinfiltrerende i ca. 10 % av tilfellene (Brauers, Buettner, & Jakse, 2001; Jakse, Algaba, Malmström, & Oosterlinck, 2004). Av disse grunner er re-TURB indisert, vanligvis innen 2-6 uker etter første TURB, særlig i følgende situasjoner:
- Usikkerhet om første TURB var komplett
- Manglende muskulatur i preparatet hos pasienter der mer avansert T-stadium vil få behandlingsmessige konsekvenser
- T1-tumor (prinsipielt alle)
Anbefaling:
- Re-TURB ved T1 eller mistanke om inkomplett primær-TUR.
Visualiseringsteknikker ved endoskopi av blære
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Fluorescensdiagnostikk (PDD)
Ved cystoskopi/TURB i hvitt lys vil enkelte maligne lesjoner ikke bli oppdaget, enten fordi de er små, eller fordi de i praksis er usynlige i hvitt lys. PDD anvender blått lys og et fotosensibiliserende porfyrinbasert stoff (hexylaminolevulinat, HAL), som instilleres i blæren hvor det akkumuleres særlig i maligne celler. Områdene med slik akkumulasjon vil gi rød fluorescens som kontrast til en blå bakgrunn når slimhinnen belyses med blått lys. Ved denne teknikken kan man hos ca. 20–30 % av pasientene oppdage tilleggslesjoner, særlig CIS, som ikke er synlige i hvitt lys (Hungerhuber et al., 2007; Jichlinski et al., 2003; Schmidbauer et al., 2004) (evidensgrad B). Dette gir mer komplett TURB og kan hos enkelte pasienter også avdekke behov for tilleggsbehandling hvis CIS påvises. PDD har på pasientnivå høyere sensitivitet enn hvitt lys (93 % vs. 71 %), men lavere spesifisitet (63 % vs. 81 %), dette siste pga. falsk-positive resultater (Mowatt et al., 2011). Disse ses gjerne ved inflammasjon av slimhinnen kort tid etter TURB og i løpet av de første 3 måneder etter BCG-instillasjon (Draga et al., 2010; Ray et al., 2010) (evidensgrad C)
Nytten av fluorescens-veiledet TURB for reduksjon av residiv på kort sikt (12 måneder) er vist i to større randomiserte multisenterstudier med litt ulik design og pasientpopulasjon. Absolutt reduksjon i kortsiktig residivfrekvens med HAL var i disse studiene i størrelsesorden 10 % (hhv. 9 % og 16 %) (Hermann, Mogensen, Carlsson, Marcussen, & Duun, 2011; Stenzl et al., 2010) (evidensgrad A). Om PDD anvendt ved TURB gir lavere rekurrensforekomst enn TURB med umiddelbar endose-kjemoterapiinstillasjon ble ikke bekreftet i en randomisert studie. Nytten av PDD for reduksjon av progresjon av sykdommen eller for bedring av overlevelse er ennå ikke entydig dokumentert.
Metoden kan også anvendes rent diagnostisk ved poliklinikk, men har vært mest benyttet under operasjon (TURB) der man samtidig har mulighet for å biopsere/resesere de fluorescerende lesjonene. Poliklinisk anvendelse er aktuelt ved mindre rekurrente svulster i avdelinger med mulighet for samtidig behandling.
Teknikken er mest aktuell ved Ta/T1-svulster, men det er fortsatt uavklart om den bør anvendes rutinemessig hos absolutt alle som skal gjennomgå TURB for antatt ikke-muskelinfiltrerende svulst. Likevel bør anvendelse sterkt overveies ved; hyppig residiverende Ta/T1-svulstsykdom (høygradige svulster), multiple førstegangssvulster, mistenkelige lesjoner synlig i hvitt lys eller positiv cytologi uten endoskopiske funn i hvitt lys. Ved re-TURB for T1 HG/G3 bør PDD overveies hvis det ikke ble anvendt ved den initiale TURB. Hensikten er da å påvise CIS i andre områder av blæren enn der selve svulsten var beliggende.
Narrow band imaging (NBI)
NBI brukes til å øke kontrasten mellom normalt urotel og hypervaskulært svulstvev. Metoden ligger i utstyrets software og krever ikke instillasjon av et preparat i blæren. Preliminære studier har vist økt deteksjon av svulstvev i urinblære bekreftet ved biopsering og TURB (Drejer et al., 2017; Ye et al., 2015; Zheng, Lv, Zhong, Wang, & Jiang, 2012). Reduksjon av rekurrens etter 3 og 12 måneder er vist bare for lavrisikosvulster (pTa LG, < 30 mm, ingen CIS) (Naito et al., 2016).
Anbefaling:
- Vurder bruk av PDD, evt NBI ved TURB for å øke deteksjonsrate av små svulster og CIS, samt ved positiv cytologi men negativt cystoskopifunn.
Instillasjon av kjemoterapeutikum i blære
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Intravesikale blæreinstillasjonsregimer har som formål å redusere risiko for residiv av lavgradig residiverende svulster. Engangsinstillasjon av 40 mg. Mitomycin-C i blæren innen noen timer etter TURB reduserer residivfrekvens med opptil 35 % (Bouffioux et al., 1995; Gudjónsson et al., 2009; Oosterlinck et al., 1993; Solsona et al., 1999). Ved høyrisiko blærekreft er der ikke funnet effekt med enkel postoperativ blæreinstillasjon (Onishi, Sasaki, Hoshina, & Yabana, 2011; Onishi et al., 2017).
Ved stadig residiverende lavgradige svulster kan regelmessige instillasjoner av kjemoterapeutikum etter fast protokoll redusere residiv-risikoen. Instillasjonene gis da som seks ukentlige instillasjoner etterfulgt av 1 månedlig instillasjon. Lengden av vedlikeholdsbehandlingen er ikke fastsatt, men det finnes liten dokumentasjon for effekt utover ett år. Ved manglende toleranse for eller tilgjengelighet av BCG kan instillasjon av Mitomycin benyttes som erstatning under nøye overvåkning.
Anbefalinger:
- Enkeltinstillasjon med kjemoterapi etter TUR (operasjonsdøgnet) hos alle med tilsynelatende ikke-muskelinfiltrerende svulst. Tillegg av vedlikeholdsbehandling er nødvendig ved risikosvulster.
- Kjemoterapi kan anvendes primært ved lavgradig, residiverende svulstsykdom med lav progresjonsrisiko, samt ved intolerable bivirkninger av eller svikt av BCG-behandling.
- Kjemoterapi må gis i en pH-optimalisert løsning, og væskerestriksjon anbefales for å holde konsentrasjonen av cellegiften i blæren høyest mulig.
- Ved kjent høygradige residiver og ved hyppige residiver er det ikke vist effekt av enkeltinstillasjon av cytostatika. Blæreskylling med steril 0.9 % NaCl til neste dag kan alltid vurderes fremfor singel shot mitomycin.
- Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen etter induksjonsbehandlingen er ikke fastslått, men for kjemoterapi anbefales minst 6–12 måneder.
Instillasjon av BCG i blære
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
BCG er førstevalget for både høy- og intermediærrisikopasienter da det både kan redusere risiko for residiv og forhindre eller utsette progresjon (Bohle & Bock, 2004; R.J. Sylvester, van der Meijden, & Lamm, 2002) (evidensgrad A). BCG har også dokumentert en langsiktig effekt, opptil 15 år (R.J. Sylvester et al., 2002). Forskjell i overlevelse for kjemoterapi og BCG er imidlertid ikke sikkert dokumentert.
Instillasjonsregimet består av en induksjonskur (6 ukentlige instillasjoner) og en vedlikeholdskur (forskjellige opplegg over 1–3 år). For BCG er anvendelse av et slikt vedlikeholdsregime en forutsetning for å oppnå en fordelaktig effekt av BCG (Bohle, Jocham, & Bock, 2003; Han & Pan, 2006; Shelley et al., 2001; Shelley et al., 2004) (evidensgrad A).
Inntil 50 % av de som ikke responderer på induksjonskuren, responderer på en induksjonskur nummer 2, særlig gjeldende ved CIS.Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen er uavklart, men min. 1 år anbefales. Gjennomføring av full vedlikeholdskur i 3 år må veies opp mot svulstens risikoprofil og mot tolerabilitet (bivirkninger). I en randomisert studie av EORTC var det ingen forskjell i forekomst av rekurrens i intermediærrisiko-gruppen ved vedlikeholdsbehandling i 1 og 3 år med BCG. For høyrisikogruppen var det en beskjeden forskjell til fordel for 3 år, mens mht progresjon og totaloverlevelse var det ingen forskjell (Oddens et al., 2013) (evidensgrad A). Generelt bør en ta sikte på at pasienter med høyrisikosvulster (T1HG/G3, CIS) får full vedlikeholdsbehandling, men fordelen med de to ekstra årene med vedlikeholdsbehandling må veies mot bivirkningsprofilen til pasienten.
BCG har mer toksisitet enn kjemoterapi, men alvorlig toksisitet forekommer hos mindre enn 5 % av pasientene og behandles effektivt praktisk talt hos alle (A. P. van der Meijden, Sylvester, Oosterlinck, Hoeltl, & Bono, 2003) (evidensgrad A). Dosereduksjon (dvs. at pasienten tømmer blæren før to timer) av BCG ser ut til å redusere forekomsten av moderate bivirkninger, men ikke av de alvorlige. Pga. faren for systemisk absorpsjon, skal BCG-instillasjon ikke gis i de første 2 uker etter TUR, ved makroskopisk hematuri eller rett etter traumatisk kateterisering/cystoskopi. Videre ser full BCG-dose ut til å være mer effektivt ved multifokal tumorsykdom enn redusert dosering (Martinez-Pineiro et al., 2002; Martinez-Pineiro et al., 2005) (evidensgrad A).
Eksempel på instillasjonsskjema med vedlikeholdsbehandling finnes i appendiks; Behandlingsskjema BCG og Behandlingsskjema Instillasjon av kjemoterapi i blære. Her finnes også praktiske forslag om behandlingstid, generelle forholdsregler og om bivirkninger og håndtering av disse.
Behandling av CIS med BCG
Behandlingsvalget ved CIS står mellom BCG eller cystektomi uten at det foreligger konsensus om hvilken av disse behandlingene som skal anbefales initialt. Tidlig cystektomi gir meget god sykdomsspesifikk overlevelse, men opptil 40–50 % av pasientene vil da bli overbehandlet (R.J. Sylvester et al., 2005).
Det er derfor grunnlag for å holde BCG som standard initialbehandlingen av primær carcinoma in situ. Etter induksjonskuren med 6 ukentlige behandlinger oppnår 83–93 % av pasientene komplett remisjon (negative urincytologier, ev. negativ histologi) (Jakse et al., 2001; Losa, Hurle, & Lembo, 2000) (evidensgrad B). Hvis urincytologi og blærebiopsier (evt. PDD-veiledet) fortsatt viser CIS etter denne kuren, kan en ny 6-ukers kur forsøkes, og ytterligere noen pasienter vil da oppnå komplett remisjon. Vedlikeholdsbehandling i inntil 36 mnd. anbefales for å hindre residiv av denne svulsttypen som har spesielt høy risiko (D.L. Lamm et al., 2000).
Kjemoterapi har ikke dokumentert god nok effekt ved CIS, sammenlignet med BCG med hhv. 48 % og 72–93 % komplett respons (Jakse et al., 2001; Losa et al., 2000) (evidensgrad B).
Ved simultan CIS med papillær svulst, fjernes svulstene først og behandling gis deretter som ved primær CIS.
Ved primær CIS vil ca. 50 % av pasientene få progresjon til muskelinfiltrerende sykdom til tross for primær respons på BCG, og mellom 11 % og 21 % vil dø av sykdommen innen 5–7 år etter initialt komplett respons (de Reijke et al., 2005; Griffiths, Charlton, Neal, & Powell, 2002; Jakse et al., 2001; D. L. Lamm, 1992; D.L. Lamm et al., 2000; Losa et al., 2000; Takenaka, Yamada, Miyake, Hara, & Fujisawa, 2008) (evidensgrad B). Hvis remisjon ikke oppnås senest etter den andre induksjonskuren eller det kommer et tidlig residiv, er cystektomi ev. med urethrektomi indisert.
CIS i prostatiske del av urethra kan behandles med intravesikal BCG, men TUR av prostata på forhånd anbefales da dette vil bedre eksponeringen av BCG i aktuelle område av urethra (Palou et al., 2007) (evidensgrad C). Hvis det også foreligger CIS i det prostatiske gangsystemet, skal cystektomi vurderes (evidensgrad C)
Behandling av T1HG med BCG
T1HG blæresvulster har en tendens til progresjon (27–48 %), og noen vil derfor anbefale tidlig cystektomi (primært). Likevel er det vist at 50 % av pasientene vil kunne beholde blæren hvis man velger et blæreinstillasjonsregime med BCG. Særlig ved liten svulst (< 3 cm) og uten samtidig CIS, vil flertallet beholde blæren sin over en 10-årsperiode (Serretta et al., 2004) (evidensgrad B). BCG er standard primærbehandling av T1HG etter TURB
I årene rundt 2014/-15 var det problemer med levering av BCG fra flere produsenter. Det ble den gang gitt råd fra norsk blærekreftgruppe (NUCG).
Hovedbudskapet var at BCG-vaksinen må prioriteres til undergrupper av blærekreft og deler av behandlingsforløpet der nytten av BCG er størst, sammenlignet med cellegiftinstillasjoner. Rådene var som følger:
- Pasienter med høygradig malign T1-cancer (T1HG), bekreftet ved re-TURB, og pasienter med behandlingstrengende carcinoma in situ (CIS) bør ha høyeste prioritet. T1HG-cancer har særlig risiko for progresjon, som reduseres av BCG, men ikke av cellegift-instillasjon. Gevinsten av BCG i forhold til cellegift er større ved CIS enn ved eksofytisk voksende svulster.
- Induksjonskurer bør prioriteres foran vedlikeholdskurer. Det er også god dokumentasjon for at vedlikeholdsbehandling kan avsluttes etter 1 år, uavhengig av leveranseproblemer for BCG.
- Det er forsvarlig å redusere BCG-dosen til 1/3 uten å påvirke progresjonsrisiko, men tilbakefall (rekurrens) kan øke noe.
- Pasienter med TaHG med hyppige rekurrens, kan behandles med instillasjoner av cellegift der Mitomycin 40 mg er mest anvendt. Alternativene til Mitomycin er epirubicin (50 mg) eller gemcitabin (2000 mg). Hos eldre pasienter (> ca 80 år), aktuelle for BCG, kan cellegiftinstillasjon vurderes, men langsiktig gevinst mot progresjon er da ikke dokumentert.
- Alternativet til BCG for T1HG- og CIS-pasienter er i prinsippet radikal cystektomi (RC). Aktuelle leveringssituasjon vil bety at flere av disse pasientene må vurderes for RC og kanskje særlig yngre pasienter, selv om bare et mindretall av T1HG-svulstene bekreftet ved re-TURB, vil progrediere. Tumorstørrelse, dyp eller overfladisk infiltrasjon i submucosa og forekomst av CIS bør da vektlegges. RC er et omfattende inngrep, som må vurderes i samråd med pasienten, men pasienter som ikke får optimal BCG-behandling må følges særlig nøye.
- Det oppfordres til plenumsdiskusjoner/konsensusmøter i de urologiske avdelinger om aktuelle pasienter, slik at prioriteringer blir grundig diskutert.
Anbefalinger:
- BCG gir bedre langtidsbeskyttelse mot residiv enn kjemoterapi, og bare BCG har evne til å redusere progresjonsrisiko.
- Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen etter induksjonsbehandlingen er ikke fastslått, men for BCG anbefales minst 1 år og for kjemoterapi 6–12 måneder.
- BCG er generelt førstevalget, fremfor alt ved høygradige svulster og CIS, som har både residiv- og progresjonsrisiko.
Radikal behandling av NMIBC
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Ved NMIBC vil blæresparende behandling være standard hos de aller fleste. Et lite mindretall av disse pasientene vil likevel være aktuelle for radikalbehandling, enten primært eller ved svikt av blæresparende behandling. Dette vil stort sett være kategorier av pasienter med T1 HG-svulster med eller uten CIS.
Hvilke T1HG svulster som trenger tidlig cystektomi, er ikke entydig definert. Følgende faktorer kan imidlertid bidra til å velge cystektomi (Kulkarni et al., 2010) (evidensgrad C):
- Solid bredbaset svulst
- Svulstdiameter >3 cm
- Svulst i prostatadelen av urethra
- Multifokalitet
- Hydronefrose
- Dyp submucosa-invasjon (gjennombrudd av muscularis mucosae)
- Mikrovaskulær infiltrasjon
- T1-svulst ved re-TURB
- T1HG – residiv under BCG-behandling
- Raskt innsettende, multiple høygradige Ta-residiv under BCG-behandling
- Samtidig forekomst av CIS
Behandlingssvikt ved BCG-behandling
Svikt av adjuvant intravesikal behandling er ikke entydig definert. Likevel er det åpenbart at progresjon til muskelinfiltrerende sykdom er en behandlingssvikt, som indiserer radikalbehandling (cystektomi) i de fleste tilfellene.
Forekomst av høyere malignitetsgrad, høyere T-stadium (Ta → T1) og av CIS under behandlingen er også tegn på utilstrekkelig effekt av instillasjonsbehandlingen.
Et residiv, selv med samme grad og T-kategori, etter både 3 og 6 måneder vil svært sjelden respondere på videre intravesikal behandling (H.W. Herr & Dalbagni, 2003) (evidensgrad C). Ved residiv allerede etter 3 måneder vil bare ca. 1/5 oppnå komplett remisjon på videre behandling. Ved terapisvikt kan skifte fra BCG til kjemoterapi da gi komplett remisjon.
Ved høygradige papillære svulster skal man imidlertid være forsiktig med å bruke tid på sekundære instillasjonsopplegg da progresjon og metastasering kan forekomme før man innser at radikal cystektomi er nødvendig. Det kan ta noe tid for å opparbeide immunrespons ved BCG-behandling, men det er uavklart hvor lenge man kan tillate seg å vente på slik respons i klinikken. Likevel anbefales radikal cystektomi hvis BCG ikke har hatt effekt 6 måneder etter behandlingsstart.
Cystektomi kan også vurderes ved residiv av overfladiske svulster hver 3. måned, selv med instillasjonsbehandling og særlig hvis behandlingen har medført redusert blærekapasitet med tilhørende symptomer.
Anbefaling:
- Ved svikt av instillasjonsbehandling bør radikalbehandling (cystektomi) sterkt overveies.
Behandlingsoversikt for NMIBC
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Behandlingsoversikt for NMIBC er vist i tabell 5.
Risiko-kategori | Definisjon | Anbefalt behandling |
---|---|---|
Lav-risiko svulster | Primære, solitære, Ta, lavgradig (LG) (inkl. PUNLP), < 3 cm, ingen CIS | Umiddelbar enkelt-instillasjon med kjemoterapi, evt. NaCL-irrigasjon |
Intermediær-risiko svulster | Ta LG svulster som er multiple, residivsvulst eller store (> 3 cm) | Umiddelbar enkelt-instillasjon med kjemoterapi/NaCL-irrigasjon etterfulgt av videre instillasjoner, enten kjemoterapi i maks. 1 år eller full dose BCG i 1 år |
Høy-risiko svulster | Minst ett av følgende forhold foreligger:
| Intravesikal full dose BCG-instillasjoner i 1–3 år eller cystektomi (ved særlig høy-risiko svulst) |
Undergruppe av svulster med særlig høy risiko |
Svikt av BCG-behandling | Radikal cystektomi skal vurderes. Pas. som ikke ønsker eller er uegnet til dette gis full dose BCG-instillasjoner i 1–3 år Radikal cystektomi anbefales |
Behandling av MIBC, lokoregional sykdom og UTUC
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Alle pasienter med muskelinfiltrerende sykdom og hvor det planlegges kurativ behandling skal vurderes i multidisiplinært team MDT for å skreddersy optimal behandling. Dette gjelder særskilt vurdering for kjemoterapi før cystektomi.
Anbefaling:
- Pasienter hvor det planlegges radikal cystektomi eller radikal strålebehandling skal vurderes i multidisiplinært team for å skreddersy optimal behandling inkludert neoadjuvant behandling.
Cystektomi
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Indikasjon og tidspunkt
Radikal cystektomi er standardbehandling av muskelinfiltrerende blærekreftsykdom, men er også aktuelt ved enkelte høyrisikogrupper av ikke-muskelinfiltrerende sykdom, se Radikal behandling av NMIBC. Misforhold mellom klinisk og patologisk staging ved cystektomi forekommer hos opptil 30 %, dette gjelder spesielt pasienter med T2-tumor (H.W. Herr & Scher, 1990; Sternberg et al., 2003). Cystektomi bør også vurderes ved cN1–3 sykdom (regional lymefeknutespredning under aortabifurcaturen), tross dårlig prognose, da operasjonen også kan forebygge senere palliative problemer.
Pasienter som ikke responderer på eller som får residiv etter kurativ stråleterapi/blærekonserverende behandling bør vurderes for salvage cystektomi. Operasjonsrisiko må da igjen vurderes mot risiko ved ingen kurativ behandling.
Cystektomi kan utføres trygt også hos eldre pasienter (>75–80 år) (Figueroa et al., 1998). Komplikasjonsfrekvens er mer avhengig av komorbiditet og allmenntilstand enn av alder i seg selv. Likevel har pasienter over 80 år økt morbiditet ved cystektomi, men ikke økt mortalitet
Tidspunktet for cystektomi synes å ha prognostisk betydning. En forsinkelse av radikaloperasjon utover 90 dager etter primærdiagnosen gir en høyere andel av pasienter med ekstravesikal svulstvekst (81 vs. 52 %) (Chang, Hassan, Cookson, Wells, & Smith, 2003) og også redusert residivfri- og total overlevelse (Sanchez-Ortiz et al., 2003).
Vedr. neoadjuvant/adjuvant kjemoterapi vises til kap. 8.4. Preoperativ strålebehandling kan gi en «down-staging» av blæresvulsten evidensgrad A), men har ikke vist noen overlevelsesgevinst (Huncharek, Muscat, & Geschwind, 1998; Widmark, Flodgren, Damber, Hellsten, & Cavallin-Stahl, 2003) (evidensgrad B).
Prosedyren
Radikal cystektomi omfatter fjernelse av blæren, samt prostata og vesiculae seminales hos menn, og uterus og adnexae hos kvinner (Stenzl et al., 2005). Ved nervesparende cystektomi kan vesicula etterlates etter individuell vurdering av tumorlokalisasjon. Ved tumor knyttet til urachus og adenocarcinom i blæren bør hele urachus og evt navel reseseres. Distale del av ureteres fjernes, og det anbefales frysesnitt av reseksjonskanten for å se om CIS foreligger i ureteres (Stenzl, Bartsch, & Rogatsch, 2002). I så fall reseseres ureteres så langt proksimalt man kan av hensyn til urinavledningen.
Indikasjonen for urethrektomi er kontroversiell og er blitt noe innskrenket, knyttet til økt morbiditet og mulighet for ortotopt blæresubstitutt (Nelles et al., 2008; Spiess et al., 2006). Urethrektomi anbefales dersom tumor er lokalisert til blærehals hos kvinner og til pars prostatica urethrae hos menn, særlig hvis tumor infiltrerer i det subepiteliale prostatiske stroma. Ved primær CIS (utbredt sykdom) anbefales også urethrektomi. Dersom urethrektomi må utføres i en senere seanse pga. residiv i urethra bør kombinert abdominal og perineal tilgang vurderes for å sikre radikalitet.
Nerve- og organsparende cystektomi
Cystektomi kan gjøres med nervesparende intensjon hos enkelte pasienter for å bedre postoperativ seksualfunksjon og redusere lekkasje ved ortotopt blæresubstitutt. Ulike teknikker med bevaring av 1. prostata, 2. prostatakapsel, 3. vesicula seminalis og 4. nervi errigentes, er forsøkt hos menn for å bedre postoperativ seksualfunksjon. Samtlige teknikker har vist seg fordelaktige, men ingen av teknikkene bedre. Ut fra hensyn til radikalitet bør derfor teknikk 3. og 4. foretrekkes (Hernandez et al., 2015).
Hos kvinner finnes foreløpig ikke dokumentasjon på at nerve- eller genitalia-sparende kirurgi bedrer seksualfunksjon (Veskimae et al., 2017). Bevaring av uterus for støtte og fiksering av neo-blære med bevarte ligamentum rotundum er dog beskrevet å kunne forebygge inkontinens og urinretensjon. Ekspertsentra på ortotop neo-blære vektlegger også betydningen av nervesparende teknikk for optimalt funksjonelt resultat ift. postoperativ kontinens (Furrer et al., 2018).
Lymfeknutedisseksjon
Forekomst av regional lymfeknutemetastasering varierer fra mindre enn 10 % ved T1 til vel 30 % ved T3–4, og gir generelt en dårligere prognose. Lymfeknutedisseksjon (LND) er tradisjonelt ansett som diagnostisk, men kan være terapeutisk (relativ bedring av prognosen), særlig hvis begrenset metastasering foreligger (Fleischmann, Thalmann, Markwalder, & Studer, 2005; Ghoneim & Abol-Enein, 2004; H.W. Herr et al., 2002; Leissner, Hohenfellner, Thuroff, & Wolf, 2000; Poulsen, Horn, & Steven, 1998; Studer & Collette, 2006). Betydningen av utvidet lymfeknutedisseksjon for prognosen synes å være størst ved organlokalisert sykdom (≤T2). Det er vist retrospektivt og prospektivt at det ikke foreligger lymfeknutespredning («skip lesions») utenfor bekkenet hvis bekkenlymfeknutene er frie for tumor (Roth et al., 2010) (evidensgrad C).
Det anatomiske templatet for LND har lenge vært omstridt; fra avgrenset til fossa obturatorius (begrenset) til å omfatte para-aortale lymfeknuter (super-/hyperextended), begrepsbruken og avgrensningene av de ulike templatene har variert. Templatet bør etter siste anbefalinger (Bruins et al., 2014) omfatte; fossa obturatorius, området langs iliaca arteriene lateralt begrenset av nervus genitofemoralis, medialt begrenset av ureter og kranialt av ureters krysning av iliaca communis, samt presakralt vev. En sammenlignende studie mellom 2 store cystektomi-sentra, som anvender disseksjon til hhv. ureterkryssingen og til kranialt for aortabifurkaturen viser samme total residivfrekvens (38 %) for de to disseksjonsfeltene (Zehnder et al., 2011).
Komplikasjoner, morbiditet og mortalitet
En omfattende beskrivelsen av tidlig morbiditet etter cystektomi er en serie med 1142 pasienter fra New York som viste at 67 % opplevde komplikasjoner (alle grader) i løpet av sykehusoppholdet og 58 % etter utskriving. 13 % opplevde alvorlige komplikasjoner (Clavien grad 3–5), hvor av 29 % var gastrointestinale og 25 % infeksiøse (Shabsigh et al., 2009). Det er også vist at det ikke er forskjell i komplikasjonsrate for cystektomi for ikke-muskelinvasiv og muskelinvasiv cancer (Cookson, Chang, Wells, Parekh, & Smith, 2003). Langtidsmorbiditet er mest knyttet til forhold ved urinavledningen, og risiko for erektil dysfunksjon er høy og aldersavhengig. Den perioperative mortaliteten er på 1–3 % etter 30 dager og 2,3–5,7 % etter 90 dager (R. E. Hautmann, de Petriconi, Pfeiffer, & Volkmer, 2012; R. E. Hautmann, de Petriconi, & Volkmer, 2010; Porter, Gore, & Wright, 2011; Shabsigh et al., 2009)
Robotassistert versus åpen radikal cystektomi
Robotassistert laparoskopisk cystektomi (RARC) har vist seg mulig både hos menn og kvinner. Innledningsvis utførte de fleste urinavledningen ekstrakorporalt, men etter hvert utføres også urinavledning intrakorporalt ved mange sentra (Wilson et al., 2015). Det eksisterer også sentra som har gjort operasjonen med tradisjonell laparoskopi (LRC), men dette vil trolig forsvinne med utviklingen i antall robot-systemer (Haber et al., 2007).
Det har kommet flere review-artikler som sammenligner åpen (ORC) og RARC. De fleste bygger på en blanding av kliniske og randomiserte studier (RCT) mens i 2016 kom en som kun baserer seg på RCT-er (Fahmy, Asri, Schwentner, Stenzl, & Gakis, 2015; Novara et al., 2015; Tan et al., 2016; Wilson et al., 2015; Yuh et al., 2015). Av 5 publiserte RCT-er, randomiserte den største studien 118 pasienter (Bochner et al., 2015), men ble avsluttet på grunn av manglende påvisning av minimum 20 % gevinst av RARC.
I tråd med mange publiserte studier fant man ingen forskjell av alvorlige komplikasjoner eller onkologisk resultat mellom ORC og RARC, men langtidsdata mangler. RARC har i observasjonsstudier vist færre mindre alvorlige komplikasjoner, men også flere lymfeknuteresidiv utenfor bekken og mer peritoneal carcinomatose, uten at dette er vist i RCT-er (Nguyen et al., 2015; Son, Lee, Kang, & Lee, 2017). Det er imidlertid vist signifikant mindre estimert peroperativ blødning på ca. 250 ml og 1,5 dager kortere liggetid. Operasjonstiden varer samtidig mer enn 1 time lenger og kostnadene er vurdert som høyere for RARC (Tan et al., 2016). De fleste studier er gjort med anleggelse av urinavledning ekstrakorporalt. Det er uavklart om gjennomføring av hele inngrepet intrakorporalt vil vise resultater i favør av RARC ift ORC.
I Norge er erfaringen med RARC begrenset. Sammenligninger med ORC under norske forhold har så langt ikke vist vesentlige gevinster.
Cystektomipreparater, preanalytisk håndtering
Preparatet sendes til patologiavdeling jf. lokale retningslinjer. Hvis preparatet sendes på formalin eller annen fikseringsvæske, er det viktig å sikre at denne kommer godt til i slimhinnen, enten ved oppklipping av preparatet eller innstillasjon av formalin via kateter. Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10.
Trådmerking av reseksjonsrand i ureter anbefales. Man bør tilstrebe så lav grad av klemskade av reseksjonsrendene som mulig.
Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.
Ureterektomipreparater, preanalytisk håndtering
Preparatet sendes til patologiavdeling jf. lokale retningslinjer. Hvis preparatet sendes på formalin eller annen fikseringsvæske, bør ureter klippes opp til tumor fra begge sider. Preparatet bør merkes og orienteres mtp. angivelse av avstand til distale/proksimale reseksjonsrand. Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10.
Man bør tilstrebe så lav grad av klemskade av reseksjonsrendene som mulig.
Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.
Anbefalinger:
- Radikal cystektomi anbefales ved T2-T4a N0-NX M0, residiverende T1HG/G3 og CIS og variant histologi.
- Preoperativ strålebehandling anbefales ikke.
- Lymfeknutedisseksjon skal utføres og som et minimum med kranial begrensning ved ureters kryssing av iliacakarene.
- Urethra fjernes primært eller sekundært etter individuell vurdering.
- Nervesparende cystektomi kan utføres hos selekterte pasienter, mens prostatabevarende operasjon bør som hovedregel unngås.
- Robotassistert cystektomi har vist sammenlignbare resultater med åpen prosedyre, men bør utføres ved sentra med mye erfaring.
Strålebehandling / Trimodal behandling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Kurativt rettet strålebehandling av blærekreft (stadium T2-T4a N0 M0) skal gis i form av trimodal behandling, hvis mulig. Trimodal behandling innebærer en mest mulig radikal TURB hvor alt makroskopisk tumorvev fjernes, etterfulgt av strålebehandling kombinert med cellegiftbehandling. Ved kontraindikasjon mot cellegiftbehandling (dårlig allmenntilstand/ komorbiditet) gis strålebehandling alene etter TURB.
Det er økende evidens for at trimodal blæresparende behandling hos selekterte pasienter, kan være et alternativ til cystektomi (Ploussard et al., 2014). Trimodal behandling har aldri blitt sammenlignet direkte med cystektomi i randomiserte forsøk. I en systematisk oversikt og metaanalyse er resultatene etter trimodal behandling sammenlignbare med resultatene etter radikal cystektomi (Fahmy et al., 2018).
Målet for behandlingen er å bevare en god urinblærefunksjon uten å forringe muligheten for kurasjon.
Pasienter som er medisinsk inoperable eller pasienter som ønsker å unngå operasjon, skal tilbys eller vurderes for trimodal behandling. Operable pasienter bør også få informasjon om trimodal behandling som alternativ til cystektomi. Pasientene bør diskuteres tverrfaglig av urolog og onkolog. I en randomisert fase 3 studie ble det vist at kombinert strålebehandling og cellegift gir bedre lokoregional kontroll enn strålebehandling alene (James et al., 2012). Komplett TURB er assosiert med økt sjanse for tumorkontroll sammenlignet med inkomplett TURB (J. A. Efstathiou et al., 2012). Det er ikke evidens for at neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi bedrer lokal kontroll eller overlevelsen ved trimodal behandling (Ploussard et al., 2014).
Pasienter som er best egnet for trimodal behandling har begrenset, unifokal tumor i blæreveggen (cT2) uten tumorbetinget hydronefrose eller CIS. Det skal ikke være mistanke om lymfeknutespredning og pasientene må ha god blærekapasitet og funksjon. Blæredivertikler og spesielt tumor i blæredivertikkel er en relativ kontraindikasjon (Mirza & Choudhury, 2016). Riktig seleksjon av pasientene er trolig av stor betydning for resultatet av behandlingen. I en studie fra Massachusetts General Hospital hadde 75 % av pasientene normal blærefunksjon ved urodynamisk undersøkelse etter en median oppfølgingstid på 6 år (Zietman et al., 2003).
Responsraten ved trimodal behandling for medisinsk operable pasienter oppgis til ca 70 % (komplett respons definert som fravær av synlig tumor og negative kontrollbiopsier og urincytologi). Den kreftspesifikke 5-årsoverlevelsen varierer mellom 50 % og 82 % og 5-års totaloverlevelse mellom 36 % og 74 % (Ploussard et al., 2014). Den store spredningen kan forklares av stor variasjon i pasientseleksjon, staging og behandlingsopplegg. Langtidsdata (> 5 år) for senskader og livskvalitet er mangelfulle. Det vises til kapittelet om diagnoseelementer.
Pasienter som ikke ønsker å bli operert, må få grundig informasjon om trimodal behandling avhengig av tumorstadium. Velegnede pasienter (cT2 uten CIS og/eller hydronefrose) løper relativt lav risiko i forhold til pasienter med mer avansert cancer. Pasientene må informeres om ca. 25 % risiko for lokalt tilbakefall og at det anbefales hyppige kontroller (se Klassifikasjon av blærekreft). Pasientene må forberedes på at ved salvage cystektomi vil man ikke anbefale anleggelse av ortopt blæresubstitutt da risiko for komplikasjoner og inkontinens er større etter strålebehandlingen.
Pasientene bør alltid vurderes for cystoskopi med tanke på re-TURB etter diagnostisk eller inkomplett TURB ved henvisende sykehus. Det bør undersøkes spesielt om det foreligger CIS.
Pasientene må vurderes nøye med hensyn til toleranse for kjemoterapi og strålebehandling. Pasienten bør være i god allmenntilstand (ECOG 0–1) (James et al., 2012) og ha begrenset komorbiditet ved behandling med kjemoterapi. Alternativt gis strålebehandling alene (ECOG 2) (J. A. Efstathiou et al., 2012).
(Kjemo)radioterapi startes 4–6 uker etter siste TURB. Strålebehandlingen gis med CT-planlagt ekstern teknikk. Det anbefales standard fraksjonering med 2Gy per fraksjon mot hele urinblæren til totaldose 64Gy. Verken hyper- eller hypofraksjonering har sålangt gitt bedre resultater enn standard fraksjonering (Ploussard et al., 2014). Forslagsvis gis Mitomycin C 12 mg/m2 dag 1 av strålebehandlingen og Fluorouracil 500 mg/ m2/24 timer dag 1–5 (uke 1) og dag 16–20 (uke 4) av strålebehandlingen (James et al., 2012) eller Cisplatin 35 mg/ m2 ukentlig under strålebehandlingen ved GFR > 60 ml/min (totalt 6 kurer) (Ploussard et al., 2014). Se appendiks, Planlegging av kurativt rettet strålebehandling.
Ved muskelinvasivt residiv utføres salvage cystektomi hos egnede pasienter. Ikke-muskelinvasive residiver behandles etter standard retningslinjer.
Anbefalinger:
- Kurativt rettet strålebehandling (stadium T2-T4a N0 M0) skal vurderes som alternativ til pasienter som er uegnet for radikal kirurgi og tilbys til pasienter som ikke ønsker operasjon.
- Operable pasienter bør informeres om trimodal behandling som alternativ til cystektomi. Evidensgrad B.
- Kurativt rettet strålebehandling skal så sant mulig gis i form av trimodal behandling. Evidensgrad A.
- Pasienter som er best egnet for trimodal behandling har god blærefunksjon, begrenset, unifokal tumor i urinblæren (cT2) uten tumorbetinget hydronefrose eller CIS.
- Strålebehandling anbefales ikke til operable pasienter med tumor i blæredivertikkel. Evidensgrad D.
- Pasienter som er kandidater for strålebehandling bør undersøkes for CIS.
Systemisk behandling i kurativ hensikt ved blærekreft
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Omtrent halvparten av cystektomerte pasienter med muskelinfiltrerende cancer (T2b-T4) vil få residiv av sykdommen innen fem år, de fleste residiverer innen to år (Sternberg et al., 2013). Mikrometastaser på operasjonstidspunktet er sannsynligvis bakgrunnen for dette.
Blærecancer er en kjemosensitiv svulst, og cisplatin er det mest effektive cytostatikum ved behandling av urotelialt carcinom. Generelle bivirkninger ved kjemoterapi er benmargshemming med fare for febril neutropeni, kvalme og hårtap. Cisplatin er oto-, nevro- og nefrotoksisk, og er kontraindisert ved nyresvikt. Ved tvil om tilfredsstillende nyrefunksjon vurdert ved kreatinin og estimert GFR, bør en utføre en nøyaktig bestemmelse av GFR ved for eksempel Cr-EDTA eller Iohexol clearance. Ved hjertesvikt bør også cisplatin brukes med forsiktighet grunnet stor væskebelastning i forbindelse med kurene. En må ta hensyn til komorbiditet, og ikke anvende doxorubicin-holdig kombinasjonsregimer ved uttalt hjertesykdom. Forøvrig vises til Cytostatikaboken (Medikamentell kreftbehandling, Cytostatikaboken, 2009).
En bør nøye vurdere indikasjonen for kjemoterapi som ledd i kurativ behandling hos pasienter over 75 år grunnet komorbiditet, allmenntilstand og forventet nytte av behandlingen. Videre bør uni- eller bilaterale nefrostomier vurderes ved avløpshinder for å sikre optimal nyrefunksjon under cisplatin-basert kjemoterapi.
Kjemoterapi som ledd i kurativ behandling kan enten gis før cystektomi til operable pasienter (neoadjuvant behandling) eller etter radikal kirurgi (adjuvant behandling) for å bedre overlevelsen. Det er så langt ingen randomiserte studier som har sammenlignet rene populasjoner med pasienter som har fått neoadjuvant vs. adjuvant kjemoterapi, og disse to ulike opsjonene diskuteres nedenfor.
Neoadjuvant kjemoterapi
Flere store randomiserte studier og tre meta-analyser gir god evidens for at neoadjuvant kjemoterapi før cystektomi gir en bedret overlevelse sammenlignet med cystektomi alene for pasienter med muskelinfiltrerende cancer (Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration, 2005; Grossman et al., 2003; International Collaboration of Trialists et al., 2011; Leow et al., 2013; Yin et al., 2016).
Totaloverlevelsen ved 5 år er økt fra i gjennomsnitt 45 % til 50 %, og gir en relativ bedring på opptil 8 % uavhengig av T-stadium (Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration, 2005; Yin et al., 2016). Den absolutte overlevelsesgevinsten er størst for pasienter med mest avansert T-stadium (Grossman et al., 2003; Sternberg et al., 2013). Forutsetning for å oppnå denne overlevelsesgevinsten er at pasientene er kandidater for cisplatin-basert kombinasjonsbehandling og cystektomi. Det innebærer at pasienter som skal tilbys denne behandlingen bør være i relativt god allmenntilstand og ikke har komorbiditet som medfører kontraindikasjoner mot cisplatin (nyresvikt, hjertesvikt).
Kjemoterapi før cystektomi er først og fremst aktuelt ved muskelinvasiv cancer hos pasienter uten sikre tegn til lymfeknutemetastaser (T2-T4a, N0/NX, M0) da hensikten med slik behandling er å behandle mikrometastaser som foreligger på diagnosetidspunktet (Grossman et al., 2003; International Collaboration of Trialists et al., 2011). Imidlertid bør også yngre pasienter i god allmenntilstand med lokalavansert cancer (T4b) diskuteres med onkolog med tanke på kjemoterapi etterfulgt av cystektomi hvis klinisk «downstaging» oppnås (Ghadjar, Burkhard, Gautschi, Thalmann, & Studer, 2011; H.W. Herr, Donat, & Bajorin, 2001; Nieuwenhuijzen et al., 2005). Det foreligger dog hittil ingen data fra fase III studier som støtter denne strategien. Pasienter med lymfeknutemetastaser i det lille bekken byr på en spesielt stor utfordring, da det ikke finnes god dokumentasjon for hvordan denne gruppen skal håndteres. Hos denne pasientgruppen kan en vurdere neoadjuvant kjemoterapi til yngre pasienter uten komorbiditet. Cystektomi uten neoadjuvant kjemoterapi er et alternativ til eldre pasienter med lymfeknutemetastaser, og kan være et nyttig palliativt inngrep for å hindre plagsomme symptomer fra blæren.
Pasienter som får kjemoterapi før cystektomi tolererer gjennomsnittlig flere kurer enn de som får kjemoterapi etter operasjonen (Sternberg et al., 2013). Videre kan man vurdere responsen på kjemoterapi som gir verdifull prognostisk informasjon. Pasienter som oppnår komplett remisjon på kjemoterapi har en betydelig økt overlevelse sammenlignet med de som ikke responderer (Grossman et al., 2003). Kjemoterapi før cystektomi ser ikke ut til å påvirke den kirurgiske komplikasjonsfrekvensen (Millikan et al., 2001). Ulempen med neoadjuvant behandling er en forsinkelse av operasjonen hos pasienter som ikke har effekt av kjemoterapi. En responsevaluering (CT/MR) etter 2 kurer kan muliggjøre at pasienter som ikke responderer går direkte videre til kirurgi. Dette krever tidlig planlegging og bestilling av bilder samt vurdering i MDT-møtet underveis, og det kan være vanskelig å skille inflammatorisk reaksjon på respons fra progresjon radiologisk.
Hos pasienter med kontraindikasjoner mot cisplatin-basert kjemoterapi er det foreløpig ikke dokumentert effekt på totaloverlevelse av kjemoterapiregimer som ikke inneholder cisplatin (Sternberg et al., 2013). Disse skal derfor opereres direkte uten neoadjuvant kjemoterapi. Videre er det ikke dokumentert at cisplatin administrert som monoterapi gir tilsvarende overlevelsesgevinst som kombinasjonsregimer (Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration, 2005).
Effektiviteten ved gemcitabin/cisplatin (GC) er vist å være sammenlignbar med metotrexat/vinblastin/doxorubicin/cisplatin (M-VAC) i metastatisk setting (se Re-TURB). Imidlertid foreligger det ingen data fra randomiserte studier i neoadjuvant setting som støtter GC-kombinasjonen. M-VAC har definitivt sterkest evidens i neoadjuvant setting og bør således være førstevalget (Sternberg et al., 2013). Flere fase II studier har evaluert dose-intensivert M-VAC med G-CSF støtte, hvor en gir totalt 3 kurer med 2 ukers intervaller, og de konkluderer med at dose-intensivert M-VAC er godt tolerert og gir en patologisk downstaging til <pT1 hos 38 %–49 % av pasientene (Choueiri et al., 2014; Plimack et al., 2014). Flere norske sentra har god erfaring med å anvende dose-intensivert M‑VAC. Fordelen med denne strategien er at pasientene vil kunne være klare for cystektomi allerede 7–8 uker etter oppstart av kjemoterapi mot 11 uker ved GC.
For å redde et liv med neoadjuvant behandling versus kirurgi alene må 20 pasienter behandles, og man mangler foreløpig prediktive markører for å forutsi hvem som vil profitere på neoadjuvant kjemoterapi. I påvente av gode prediktive markører bør derfor alle pasienter som ikke har kontraindikasjoner mot neoadjuvant terapi tilbys denne behandlingen. På tross av grad A evidens for effekten av neoadjuvant kjemoterapi blir det fortsatt brukt i for liten grad (Burger, Mulders, & Witjes, 2012; Porter, Kerrigan, Donato, & Ramsey, 2011). Det er viktig at pasienter som planlegges for radikal cystektomi blir diskutert i MDT for å skreddersy optimal behandling for den enkelte pasient.
Adjuvant kjemoterapi
Fordelen med å gi kjemoterapi etter cystektomi er at man da har sykdommens patologiske stadium (pTNM) tilgjengelig og kan gi behandlingen til risikogruppene som vil ha mest nytte av behandlingen (pT3–4 og/eller pN+M0). Ulempen er at inntil 30 % av pasientene ikke er i stand til å gjennomgå kjemoterapi med behandlingsstart innen 3 måneder etter cystektomi, oftest grunnet nedsatt nyrefunksjon (Donat et al., 2009).
Flere mindre randomiserte studier har antydet overlevelsesgevinst med adjuvant kjemoterapi etter radikal kirurgi for blærekreft (Freiha, Reese, & Torti, 1996; Lehmann, Franzaring, Thuroff, Wellek, & Stockle, 2006; Skinner et al., 1991; Stockle et al., 1995). Studiene som er publisert har imidlertid flere statistiske og metodologiske svakheter. En nylig gjennomført kohort-analyse som inkluderte 3947 pasienter viste signifikant økt overlevelse for pasienter som hadde mottatt adjuvant kjemoterapi versus kun cystektomi (HR 0.83, 95 % KI 0.72–0.97) (Svatek et al., 2010). Denne studien viste videre at overlevelsesgevinsten var størst for pasienter med stadium ≥T3 og/eller lymfeknutemetastaser. En nylig publisert meta-analyse viste også en statistisk signifikant redusert risiko for total dødelighet på 22 % for pasienter behandlet med adjuvant kjemoterapi versus cystektomi alene med en HR på 0,78 (95 % KI 0,61–0,99) (Leow et al., 2013). Gevinsten i sykdomsfri overlevelse var størst for de med lymfeknutemetastaser. En annen observasjonsstudie av 224 pasienter hentet fra en prospektivt innsamlet europeisk database viste at andelen som nådde 3 års OS blant pasientene som fikk adjuvant kjemoterapi etter cystektomi var 62 % vs. 40 % av pasientene som ikke fikk adjuvant behandling. Adjuvant kjemoterapi vs. observasjon var forbundet med signifikant redusert risiko for kreft-relatert død (HR 0,51; 95 %CI 0,26–0,98) (Vetterlein et al., 2018). Den siste og hittil største randomiserte studien som er publisert viste en signifikant forlenget progresjonsfri overlevelse hos pasienter som mottok umiddelbart adjuvant kjemoterapi sammenlignet med de som ikke fikk (HR 0,54; 95 % KI 0,4–0,73), dog uten å vise signifikant bedre OS (Sternberg et al., 2015).
Nytten av adjuvant kjemoterapi er fortsatt uklar, men det foreligger nå evidensgrad B for at pasienter som ikke har fått neoadjuvant kjemoterapi, og som etter cystektomi har pT3 eller høyere og/eller regionale lymfeknutemetastaser bør vurderes for adjuvant cisplatin-basert kjemoterapi. Det understrekes likevel at pasienter primært bør få kjemoterapi i neoadjuvant setting grunnet best evidens og fordeler fremfor adjuvant behandling som beskrevet ovenfor.
Anbefalinger vedrørende kjemoterapi i kurativ hensikt:
- Preoperativ neoadjuvant cisplatin-basert kombinasjonsbehandling skal vurderes ved muskelinfiltrerende blærekreft uten påvisbare metastaser, stadium T2-T4a N0/NX M0. Evidensgrad A.
- Doseintensivert M-VAC er foretrukket regime i kurativ setting grunnet best dokumentasjon. Det foreligger ikke data fra randomiserte studier for at GC-regimet eller andre kombinasjoner er effektive i kurativ setting. Evidensgrad A.
- Pasienter som ikke har fått neoadjuvant kjemoterapi, og som etter cystektomi har pT3 eller høyere og/eller regionale lymfeknutemetastaser bør vurderes for adjuvant cisplatin-basert kombinasjonskjemoterapi. Evidensgrad B.
Behandling av ikke-urotelial cancer og differensierte former av UTC
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
«Pure» og «Mixed» Variant histology
I engelsk litteratur skiller man mellom «mixed» og «pure» variant histology, som spiller på varianter av UTC og av blærekreft. Utviklingsmessig regner man mixed å være en videre differensiering fra UTC, men hvor det definisjonsmessig også skal foreligge elementer av UTC. Pure ansees i motsetning å ha oppstått via metaplasi av urotel og det foreligger ikke elementer av UTC (Se også tabell 1 i Willies 2015 (D. Willis & Kamat, 2015)). Sarkom i blære oppstår fra mesenkymale celler, og er således vesentlig forskjellig fra UTC med sarkomatoid differensiering, mens urachalt adenocarcinom (urachus cancer) oppstår fra enkelt embryonalt overgangsepitel. Det har vært publisert studier som viser at andelen av tumorvev som er differensiert til annen form er avgjørende for den prognostisk betydningen ved differensiering av UTC.
Selv om urotelialt carcinom (UTC) er den overveiende mest forekommende formen for blærekreft i den vestlige verden, forekommer også andre morfologiske typer. I et norsk materiale fra sykehuset i Vestfold var forekomsten av differensiering 35 %, mens 6 % var non-UTC (personlig meddelelse). Hos pasienter fra områder der parasitten Schistosoma hematobium er endemisk er andelen plateepitelcancere i blære betydelig. I Norge er platepitelcancer den vanligste formen for non-UTC med ca 3 % av alle blærecancere. Av mer sjeldne former er adenocarcinom og småcellet carcinom, men også sarkomer, karsinoid, melanom og lymfom beskrevet i blære (Kava et al., 2012). Handlingsprogrammet omtaler de vanligste formene for variant histologi og gir anbefalinger, basert på flere nyere gode oversiktsartikler (Alanee et al., 2019; Matulay, Narayan, & Kamat, 2019; Moschini et al., 2017; D. Willis & Kamat, 2015). Se også Box 1 i Willies 2015 (D. Willis & Kamat, 2015).
Plateepitelcarcinom
I ikke-endemiske områder for Schistosomiasis er sannsynligvis kronisk UVI den viktigste årsak til utvikling av plateepitelkreft i urinblæren. Pasienter med ryggmargsskade har i noen studier vært overrepresentert, mens andelen kvinner er noe høyere enn ved UTC.
Plateepiteltumores i urinveier er generelt lite kjemosensitive og gevinst av neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi er ikke vist, noe som må veies grundig mot risiko for utsettelse av radikal behandling for lokal kontroll. I publiserte studier har heller ikke stråling gitt oppløftende resultater og det anbefales direkte cystektomi ved cM0-sykdom for å oppnå lokal kontroll.
Forekomsten av lokalt residiv er hyppigere enn metastaser som årsak til sykdomsrelatert død, noe som i tillegg styrker indikasjon for direkte radikal cystektomi. Det er uklart om prognosen ved sammenlignbar sykdom er dårligere enn ved UTC, da avansert stadium (T2 –T4) forekommer i de fleste tilfellene.
Plateepitelcarcinom forårsaket av bilharzia skal behandles prinsipielt likeledes, med primær cystektomi, men det synes å komme dokumentasjon for neoadjuvant behandling i denne spesielle gruppen.
Adenocarcinom
Adenocarcinom er den 3. mest forekommende histologiske typen av blærekreft og utgjør 0,5-2,0 % av tilfellene i vestlige land. Adenocarcinomer i blære er enten primære, med en overopphopning ved tidligere blæreekstrofi, eller sekundær forårsaket av innvekst eller spredning fra annet adenocarcinom i bekken og abdomen. Adenocarcinomer med utgangspunkt i urachus er en egen entitet som omtales i avsnittet "Urachuscancer (urachalt carcinom)". Sekundære er hyppigst og kartlegging av annet utgangspunkt enn blære bør vurderes, evt med koloskopi (Melicow, 1955).
Det finnes ingen robuste sammenligninger mellom behandlingsstrategier, men neoadjuvant kjemo anbefales ikke ved primært adenocarcinom som bør gå til direkte cystektomi, ved cM0. Ved sekundært adenocarcinom og utbredt sykdom skal pasienten behandles ut fra retningslinjer for primærtumor.
Uansett utgangspunkt har regimer med 5-FU vært hyppigst benyttet ved metastatisk sykdom ut fra erfaringer fra kolorektal onkologi, men med begrenset responsrate.
Urachuscancer (urachalt carcinom)
Reseksjon ved urachustumor skal omfatte urachus opp til navel. Hos eldre og skrøpelige pasienter hvor trigonum og meatus internus ikke er involvert og fri margin kan oppnås, er blærereseksjon et alternativ som kan gi god lokal kontroll.
Småcellet kreft i urinblære (SCBC)
SCBC utgjør <1% av nye tilfeller av blærekreft, men det har vært påvist en økning i amerikanske materialer (Koay, Teh, Paulino, & Butler, 2011). Pasientene har ofte utbredt sykdom på diagnosetidspunktet og prognosen er generelt dårlig. SCBC finnes både i ren og blandet form, der den siste har best prognose, selv om den generelt er dårligere enn ved UTC.
Behandlingsalgoritmer baserer seg på erfaring fra småcellet lungecancer, og skiller ikke på småcellet differensiering og ren form. Primærbehandling av SCBC er kjemoterapi, oftest basert på etoposid og cisplatin, da kjemoterapiregimer innrettet mot ren UTC-svulst (MVAC, GC) har gitt dårligere resultater. Komplett respons har vært rapportert opptil 70%, men effekten er ofte kortvarig.
Ved ikke metastatisk sykdom bør kjemoterapi kombineres med lokal behandling. Resultatene av stråling og kirurgi i de få og små seriene som er rapportert er sammenlignbare, men ikke korrigert for at noen strålede pasienter måtte opereres grunnet residiv.
Mikropapillær UTC
Den mikropapilære varianten regnes som en differensiering fra UTC, men har karakteristiske histologiske trekk (D. L. Willis et al., 2015). Typen responderer dårlig på intravesikal BCG (Kamat et al., 2007). Svulsttypen er ofte avansert ved diagnose og har et aggressivt forløp. Effekten av neoadjuvant kjemoterapi er ofte dårlig, knyttet til predominant forekomst av luminal p53-lik subtype. Direkte cystektomi anbefales derfor som behandling både ved NMIBC og MIBC med elementer av mikropapillær vekst (Matulay et al., 2019).
Lymfom, sarkom og melanom
Skal håndteres av spesialavdeling for gitte diagnoser.
Kjemoterapi av non-UTC og blandet histologi ved MIBC
Ved rene non-UTC svulster i blære er det kun vist gevinst av neoadjuvant kjemoterapi ved småcellet carcinom, mens adjuvans ikke har dokumentert effekt (Berg et al., 2019; Vetterlein et al., 2017).
En subanalyse av SWOG S8710 har imidlertid vist at UTC med plateepitel- og glandulær (adenocarcinom-)differensiering, har effekt av neoadjuvant kjemoterapi, og antydningsvis bedre enn ved ren UTC (Scosyrev et al., 2011). Se også Figur 2 i Willies 2015 (D. Willis & Kamat, 2015).
Instillasjons-behandling av non-UTC og blandet histologi ved NMIBC
Ved rene non-UTC NMIBC-svulster finnes ingen dokumentasjon for gevinst av BCG- instillasjonsbehandling og tilgjengelige oversiktsartikler anbefaler direkte cystektomi (Moschini et al., 2017).
Ved NMIBC med variant-differensiering finnes det lite dokumentasjon for gevinst av BCG- instillasjon, men resultatene spriker. De publiserte retrospektive studiene viser høyere andel progresjon og metastaser, samt dårligere sykdomsspesifikk overlevelse enn ved ren UTC (O. N. Gofrit et al., 2016; Shapur et al., 2011). Plateepitel-differensiering kan også predikere dårlig effekt av intravesikal kjemoterapi (Li, Hu, & Niu, 2018). Anerkjente sentra anbefaler derfor at BCG kun tilbys velinformerte pasienter med plateepitel-, adenocarcinom- eller nested differensiering uten mistanke om residual tumor etter TURB. For UTC-varianter med sarkomatoid, plasmocytoid eller mikropapillær differensiering, anbefales direkte cystektomi. Ren eller blandet småcellet NMIBC skal ha neoadjuvant kjemoterapi og cystektomi. Se også Figur 1 i Willies 2015 (D. Willis & Kamat, 2015).
Metaplasi
Plateepitelmetaplasi er relativt hyppig forekommende, og betydningen for utviklingen av carcinom er omdiskutert. Det har derfor vært hevdet at pasientene bør følges regelmessig med cystoskopi, og spesielt hvis det foreligger andre risikofaktorer for UTC, for å avdekke utvikling til carcinom.
I keratinisernde form kan det kliniske bildet fremstå urovekkende med meget grumset illeluktende urin, flassende slimhinne, og residiverende UVI er hyppig forekommende (Khan, Thornhill, Gaffney, Loftus, & Butler, 2002). Cystektomi kan derfor være indisert av palliative grunner, og det har vært anbefalt cystektomi dersom metaplasien inntar mer enn 50% av blæren.
Blærepapilomer utgjør en liten andel av neoplasier i blæren, og finnes også i en invertert form. Sannsynligheten for malign transformasjon er ikke sikkert vist, men en pragmatisk oppfølging som ved low risk NMIBC har vært foreslått (M. K. Sweeney, Rais-Bahrami, & Gordetsky, 2017).
Anbefalinger:
Behandling av ikke-urotelial cancer:
- Rene varianter av non-UTC og og sjeldne differensieringer av UTC skal MIBC behandles med direkte cystektomi.
- De vanligste differensierte UTC-varianter av MIBC bør vurderes for neoadjuvant kjemoterapi.
- BCG er dårlig dokumentert ved differensierte varianter av NMIBC, og bør bare tilbys informerte pasienter med plateepitel-, adenocarcinom- eller nested differensiering uten resttumor.
- Småcellede carcinomer metastaserer tidlig og behandles uavhengig av infiltrasjon med kjemoterapi som ved småcellet lungecarcinom.
- Sarkomer og andre mesenkymale tumores behandles iht. egne protokoller.
Behandling av UTUC
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Kirurgisk behandling for UTUC
Kirurgi er eneste kurative behandlingen ved påvist kreft i øvre urinveier. Gullstandard er nefroureterektomi (NU) med komplett eksisjon av ureterostiet uansett hvor tumor ligger. Endoskopisk behandling er imidlertid blitt vanligere siste år som alternativ ved svulster med lavere risiko.
Endoskopisk ureterorenoskopisk eller perkutan behandling med laserablasjon var i starten forbeholdt pasienter der NU var kontraindisert, men er nå akseptert som behandling av utvalgte tumores i elektiv setting. Overlevelsen etter endoskopisk behandling av lavgradige svulster er sammenlignbar med NU, med opptil 80 % bevaring av aktuelle nyre (Cutress et al., 2012; Hoffman, Yossepowitch, Erlich, Holland, & Lifshitz, 2014; Margulis et al., 2009). Endoskopisk behandling bør derfor være første valg ved små, lavgradige svulster. Endoskopisk behandling av høygradige svulster er ikke anbefalt. Kriterier for endoskopisk behandling:
- Histologisk verifisert lavgradig tumor, gjentatte biopsier anbefales pga. risiko for undergradering (J. K. Wang, Tollefson, Krambeck, Trost, & Thompson, 2012)
- Svulsten må ha en størrelse og lokalisasjon som gjør endoskopisk behandling mulig (<2 cm)
- Mulighet for tett oppfølging med ureterorenoskopi pga. risiko for tilbakefall
- Behandling bør foregå på et senter med nødvendig volum og erfaring for slik behandling
Nefroureterektomi er anbefalt ved høygradig tumor og ved lavgradig tumor som ikke egner seg for endoskopisk behandling. Tilbakefall er relativt vanlig og det er generell konsensus om at komplett eksisjon av ureterostiet er obligat uten at viktigheten av dette er veldig godt dokumentert (Rouprët et al., 2013). Flere alternative metoder for eksisjon av ostiet både åpent, transuretralt og laparoskopisk har vært beskrevet, hvor alle metoder har vist akseptable resultat, med unntak for intussepsjon (Macejko, Pazona, Loeb, Kimm, & Nadler, 2008).
Laparoskopisk NU (LNU) har i flere, større, retrospektive studier vist likeverdig onkologisk resultat som åpen NU, med mindre blødning og kortere liggetid (Capitanio et al., 2009; Fairey et al., 2013). En mindre, men prospektiv randomisert studie med 80 pasienter viste bedre kreftspesifikk overlevelse ved åpen NU sammenlignet med LNU ved T3/T4-sykdom (Simone et al., 2009). Robotassistert LNU er brukt, men resultater av dette er foreløpig ikke dokumentert i studier.
Ureterreseksjon av distale ureter med reimplantasjon til urinblære kan brukes med gode resultater ved lavgradig tumor i distale ureter som ikke kan behandles endoskopisk. Dette kan også brukes ved høygradig tumor, dersom NU er kontraindisert på grunn av nyresvikt eller annen komorbiditet (Colin et al., 2012).
Lymfeknutedisseksjon
Det er en klar sammenheng mellom T-stadium og forekomst av lymfeknutemetastaser. Forekomsten er lav ved Ta/T1-svulst (2 %), men stiger til 6 % og 15 % ved T2- og T3/T4-sykdom (Lughezzani et al., 2010). En prospektiv studie har vist bedre overlevelse ved NU+LND hos pasienter med T2+ sykdom i nyrebekkenet sammenlignet med en lignende pasientgruppe behandlet med NU alene. Andre, større, retrospektive studier har ikke klart å vise bedre overlevelse, men har vist nytten av LND som staging prosedyre for å selektere pasienter med N+ sykdom til adjuvant kjemoterapi eller tettere kontrollopplegg. 5-årsoverlevelsen til pasienter med N+ sykdom er rundt 30 %, slik at den potensielle kurative effekten av lymfeknutetoalett hos denne gruppa er diskutert (Roscigno et al., 2011). (Roscigno et al., 2011). Fordelingen av positive lymfeknuter er beskrevet i to artikler. Ved nyrebekkentumor på høyre side kan man få med opp mot 95 % av positive lymfeknuter ved å ta med hilus, para- og retrocavale samt interaortocavale knuter. På venstre side kan en få med opptil 90 % av positive lymfeknuter ved å ta hilus og paraaortale knuter (Kondo et al., 2007; Matin, Sfakianos, Espiritu, Coleman, & Spiess, 2015). Omfanget av lymfeknutetoalett ser ut til å ha betydning for overlevelse (Roscigno et al., 2009).
To, randomiserte studier har vist at en enkeltinstillasjon av mitomycin C eller pirarubicin postoperativt etter NU signifikant reduserer forekomst av blæreresidiv det første året (A. Ito et al., 2013; O'Brien, Ray, Singh, Coker, & Beard, 2011).
Ureterektomipreparater, preanalytisk håndtering
Preparatet sendes til patologiavdeling jf. lokale retningslinjer. Hvis preparatet sendes på formalin eller annen fikseringsvæske, bør ureter klippes opp til eventuell tumor fra begge sider. Preparatet bør orienteres og merkes mtp. distale/proksimale reseksjonsrand. Man bør tilstrebe så lav grad av klemskade av reseksjonsrendene som mulig.
Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10.
Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.
Anbefalinger:
- Tilby endoskopisk behandling for lavgradig tumor (evidensgrad C).
- Tilby endoskopisk behandling ved høygradig tumor og singel nyre eller redusert nyrefunksjon når det ikke reduserer kreftspesifikk overlevelse i forhold til radikal nefroureterektomi (evidensgrad C).
- Tilby ureterreseksjon av distal ureter hos de med høygradig tumor hvis redusert nyrefunksjon eller singel nyre (evidensgrad C).
- Radikal nefroureterekotomi er gullstandard ved høygradig sykdom, multifokalitet, og store svulster (evidensgrad B).
- Gjør lymfeknutetoalett ved T2-sykdom (evidensgrad C).
- Postoperativ singelshot kjemoinnstillasjon reduserer tilbakefall i blæren (evidensgrad B).
Kjemoterapi og strålebehandling for urotelial kreft i øvre urinveier
Det anbefales adjuvant gemctiabin og platinumbasert kjemoterapi til pasienter med kreft i øvre urinveier (UTUC), stadium pT2-T4 pN0-2 og alle pN1-2 på bakgrunn av en randomisert fase 3 studie (POUT-studien) (Birtle et al., 2020). Pasienter (n=261) i god allmenntilstand (ECOG 0-1) med histologisk bekreftet UTUC, pT2-pT4 pN0-3 ble randomisert til 4 x 21-dagers sykler gemcitabin og cisplatin eller gemcitabin og karboplatin ved GFR 30-49 ml/min (n=132) eller observasjon (n=129). Adjuvant kjemoterapi ga en signifikant bedret sykdomsfri overlevelse (hazard ratio 0.45, 95% KI 0.30-0.68; p=0.0001) etter en median oppfølging på 30.3 måneder. Estimert sykdomsfri overlevelse etter 3 år var 75% for kjemoterapi og 46% for observasjon. Kjemoterapien ble gitt innen 3 måneder etter operasjonen. Ved GFR ≥ 70 ml/min ble det gitt standard cisplatin og ved GFR 50-69 ml/min ble cisplatin gitt etter nyresparende regime med cisplatindosen fordelt over to døgn. Ved GFR 30-49 ml/min ble det i stedet gitt karboplatin (AUC 4.5-5.0). Andre årsaker enn nedsatt nyrefunksjon for at pasienten ikke kunne få cisplatin, var ikke tillatt. En systematisk oversikt og metaanalyse av perioperativ kjemoterapi, konkluderte med at det sannsynlig er en overlevelsesgevinst av platinumbasert kjemoterapi (Gregg et al., 2018). Det konkluderes med at det er holdepunkter for at karboplatin kan være et alternativ for pasienter som ikke tolererer cisplatin. I en amerikansk observasjonsstudie (n=3253) ble adjuvant kjemoterapi sammenlignet med observasjon hos pasienter med lokal-/lokoregional avansert sykdom, pT3-4 og /eller pN1 (Seisen et al., 2017). Totaloverlevelsen var signifikant høyre etter kjemoterapi (47 mnd. versus 36 mnd.). Redusert nyrefunksjon er vanlig hos pasienter med urotelial kreft i øvre urinveier. Det er vist at over halvparten av pasientene med adekvat nyrefunksjon før nefroureterektomi ikke lenger er kandidater for cisplatin etter operasjon på grunn av forverring av nyrefunksjonen (Yafi et al., 2014). Det anbefales at alle pasienter drøftes på multidisplinært tverrfaglig møte med tanke på perioperativ kjemoterapi. Neoadjuvant kjemoterapi kan vurderes til selekterte pasienter med radiologisk avansert sykdom og spesielt der nefrektomi sannsynlig vil svekke nyrefunksjonen slik at adjuvant cisplatinbasert kjemoterapi ikke kan gis.
Litteratur om systematiske undersøkelser av strålebehandling mot primærsvulster utgående fra urotelet i øvre urinveier mangler. Strålebehandling som ledd i kurativt rettet behandling av UTUC, anbefales primært ikke.
Behandling av pasienter med metastatisk sykdom baserer seg på erfaring med pasienter med blærekreft. Studiene har ofte inkludert pasienter med urotelial kreft generelt og ikke blærekreft spesielt.
Anbefalinger:
- Alle pasienter med nyoppdaget, avansert urotelial kreft i øvre urinveier (nyrebekken eller ureter) uten fjernmetastaser, bør diskuteres på multidisiplinært tverrfaglig møte med tanke på kjemoterapi.
- Adjuvant platinumbasert behandling anbefales til pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) med UTUC, stadium pT2-T4 pN0-2 og alle pN1-2. Det gis 4 kurer gemcitabin og cisplatin hver 3. uke ved GFR ≥ 50 eller gemcitabin og karboplatin ved GFR 30-49. Behandlingen bør starte innen 90 dager postoperativt. Evidensgrad A.
- Neoadjuvant behandling kan vurderes til pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og god nyrefunksjon (GFR ≥ 60) med radiologisk avansert sykdom cT3-T4 og/eller cN1-2 og/eller hvor nefrektomi sannsynlig vil svekke nyrefunksjonen slik at adjuvant cisplatin ikke kan gis. I denne situasjonen anbefales 3 doseintensiverte MVAC-kurer eller 3 kurer gemcitabin og cisplatin hver 3. uke. Evidensgrad C.
- Kurativt rettet strålebehandling anbefales ikke.
- For pasienter med fjernmetastaser anbefales systemisk behandling etter samme retningslinjer som for metastaserende urinblærekreft.
Behandling av urethracancer
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Behandlingen er avhengig av TNM-stadium. Ved primærcancer i urethra anbefales reseksjon eller radikal kirurgi med urethrectomi (Karnes, Breau, & Lightner, 2010; Torbrand, Håkansson, Ehrnström, & Liedberg, 2017). Ved primær urethracancer uten påvist cancer i urinveiene for øvrig, er det i utgangspunktet ikke indikasjon for radikal cystektomi.
CIS i prostatiske del av urethra kan behandles med intravesikal BCG, men TUR av prostata på forhånd anbefales for å bedre eksponeringen av BCG i aktuelle område av urethra. Hvis det også foreligger CIS i det prostatiske gangsystemet, skal cystektomi vurderes.
Ved cancer vesica hos menn med innvekst av urotelialt carcinom i pars prostatika urethra (T4a blærekreft) anbefales radikal cystoprostatektomi med urethrectomi.
Hos kvinner er det ikke anbefalt å gjøre biopsier av urethra rutinemessig ved påvisning av blærekreft. Anbefalt behandling av urethracancer hos kvinner er total urethrectomi og urinavledning med eksempelvis appendico-vesikostomi (Dimarco et al., 2004; Karnes et al., 2010).
Det er ikke grunn til å gjøre samtidig cystektomi dersom man kan oppnå frie histologiske render mot blærehals. Lokal eksisjon av distale tumores er også forsvarlig dersom man kan oppnå frie histologiske render, men vil gi økt risiko for tilbakefall.
Ved lokalavansert cancer bør neoadjuvant kjemoterapi vurderes i tillegg til kirurgi. Radioterapi kan være et alternativ ved mindre tumores.
Tekst og anbefaling bygger på EAU Guidelines på Primary Urethral Carcinoma (Gakis et al., 2020).
Anbefalinger:
- Urethracancer er sjeldne og skal diskuteres i tverrfaglig møte.
- Primær urethracancer uten annen lokalisasjon av UTC hos kvinner kan behandles med lokal reseksjon, men forutsetter sikker fri margin.
- Primær urethracancer uten annen lokalisasjon av UTC hos menn kan behandles med urethrectomi, men forutsetter sikker fri margin.
- Ikke-infiltrerende UTC og CIS i prostatisk urethra kan behandles med TURP og BCG.
- Ved ductal eller stromal infiltrasjon eller manglende effekt av BCG på UTC i prostata skal pasienten tilbys cystoprostatektomi med utvidet lymfeknutedisseksjon.
- Ved lokalavansert urethracancer bør cisplatin-basert neoadjuvant behandling vurderes.
Palliativ behandling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Noen pasienter med muskelinvasiv blærekreft kan ikke gjennomgå radikal behandling, enten fordi sykdommen er for avansert eller fordi pasienten er uegnet pga alder, komorbiditet eller andre forhold. Også et betydelig antall pasienter som har gjennomgått radikalkirurgi eller kurativt rettet strålebehandling vil få lokalt, regionalt eller metastatisk tilbakefall av kreftsykdommen. Disse pasientene vil ha ulike plager, alt etter hvor sykdomstilbakefallet er lokalisert. Det er behov for palliative tiltak mot disse plagene, men felles for disse tiltakene er at det er forholdsvis sparsomt med dokumentasjon, og randomiserte studier er praktisk talt fraværende. Mye er basert på erfaringer og publiserte mindre pasientserier. Oftest vil det bli en helt individuell vurdering av hvilket tiltak som er best for pasienten. En gjennomgang av litteratur for kirurgisk og miniinvasiv behandling for lindring av urologisk relatert symptomer ble publisert av Senter for medisinsk metodevurdering i 2003 (Giercksky et al., 2003).
Behandling av lokale og lokoregionale symptomer
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Hematuri
Ved tumorindusert hematuri vil palliativ TURB/koagelevakuering ofte være aktuelt. Palliativ stråleterapi (se Palliativ kirurgi) eller blæreskyllinger med adstringerende substanser (aluminiumhydroksyd, formalin) kan vurderes i tillegg. Blæreskylling med aluminiumkaliumsulfat 1 % kan gjøres uten anestesi og har beskjedne bivirkninger. Komplett respons på 66 % er rapportert i en mindre pasientserie (Arrizabalaga et al., 1987). Instillasjon av formalin 1–4 % er meget effektivt, men mer smertefullt og krever anestesi (Ghahestani & Shakhssalim, 2009). Denne behandlingen kan gi blærefibrose.
Radiologisk selektiv embolisering av grener fra arteria iliaca interna til blæren kan vurderes hvis ovennevnte metoder ikke fører frem. I en serie på 44 pasienter med kreftrelatert blødning fra urinblæren (24 av disse med blærekreft) ble det oppnådd umiddelbar blødningskontroll hos 82 %. Etter en median observasjonstid på 10,5 måneder var fortsatt 43 % uten blødning (Liguori et al., 2010).
Husk også alltid å vurdere om det kan være andre årsaker til hematuri, som at pasienten bruker blodfortynnende medikamenter. Ved stråleindusert cystitt som bakgrunn for hematuri kan hyperbar oksygenmetning vurderes (Oliai et al., 2012) ved Senter for hyperbar medisin, Haukeland Universitetssykehus i Bergen.
Ureterobstruksjon
Ved ureterobstruksjon som gir kreatinin-stigning bør en vurdere nefrostomi ved bilateral obstruksjon hos pasienter som har en viss forventet levetid og relativt god allmenntilstand. Lokale symptomer fra den hydonefotiske nyren som smerter og infeksjon gjør også nefrostomi aktuelt. For pasienter som skal ha kjemoterapi bør bilateral nefrostomi vurderes for å sikre optimal nyrefunksjon. For øvrige pasienter vil oftest ensidig nefrostomi være tilstrekkelig. Man velger da den nyren som radiologisk ser ut til å ha mest parenkym. Spørsmål om konvertering fra nefrostomi til intern ureterstent vil ofte komme. Ved blærekreft med lokal plager fra blæren, vil disse gjerne bli verre med intern stent, og pasienten bør frarådes dette. Dessuten må slike stenter skiftes under generell anestesi mens det ved skifting av nefrostomi normalt utføres med maksimalt lokalanalgesi. Hos pasienter som er aktuelle for palliativ cystektomi, vil ureterobstruksjonen oppheves med urinavledningen som da lages (se Kontroll etter kjemoterapi for avansert kreft).
Tumor-indusert vesicovaginal fistel
Ved vesicovaginal fistel bør blærekateter, evt. bilateral nefrostomi vurderes, men nefrostomi har ofte begrenset effekt på urinlekkasjen gjennom fistelen dersom det ikke samtidig også foreligger noe ureterobstruksjon. Dette er derfor en situasjon der palliativ cystektomi kan vurderes hos egnede pasienter, som ikke har fjernmetastaser og med en viss forventet levetid.
Smerter
Smerter fra enten tumor lokalt i blære eller fra metastaser skal behandles med analgetika etter gjeldende behandlingsprinsipper (Aass et al., 2015). I tillegg vurderes pasientene for enten palliativ stråleterapi eller palliativ kjemoterapi avhengig av sykdomsutbredelse, forventet levetid og allmenntilstand.
Skjelettmetastaser
Ved skjelettmetastaser anbefales fraksjonering 8 Gy x 1 dersom kun smerter er indikasjonen, eller 3 Gy x 10 dersom kompresjon av nerver eller medulla. Ved skjelettmetastaser fra blærecancer er det dokumentert at administrering av Zoledronsyre (Zometa®) 4 mg iv en gang i måneden reduserer insidensen av skjelett-relaterte hendelser med 59 % sammenlignet med placebo (Zaghloul et al., 2010). Zometa er godkjent «hos voksne pasienter med utbredt sykdom som involverer skjelettet» (Felleskatalogen), og bør således benyttes også hos pasienter med skjelettmetastaser fra blærecancer. Denosumab (Xgeva®) er også godkjent ved skjelettmetastaser fra solide svulster, og har den fordelen av det kan anvendes også ved nedsatt nyrefunksjon (Saylor et al., 2013).
Palliativ kjemoterapi
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Førstelinjebehandling
Kjemoterapi
Omtrent 10–15 % av pasienter med muskelinfiltrerende blærekreft har påvisbare metastaser ved diagnosetidspunkt (Rosenberg, Carroll, & Small, 2005). Videre vil omtrent halvparten av cystektomerte pasienter få tilbakefall av sykdommen, ca. 30 % som lokale residiv i bekkenet, øvrige med fjernmetastaser. Median overlevelse uten kjemoterapi er samlet 3–6 måneder for pasienter med metastaser (Sternberg & Vogelzang, 2003).
Blærekreft med metastaser er en kjemosensitiv sykdom, og cisplatin er det mest effektive cytostatikum ved behandling av urotelcarcinom (Stenzl, Cowan, et al., 2011). For at cisplatin-baserte regimer skal kunne anvendes, bør pasientene ha en rimelig god nyrefunksjon (GFR >60 ml/min) og relativt god allmenntilstand med ECOG-status ≤ 1. Cisplatin i kombinasjon med metotrexat, vinblastin og adriamycin (M-VAC) eller i kombinasjon med gemcitabin (GC) har best dokumentert effekt som førstelinjebehandling ved metastatisk sykdom. Begge regimer gir en responsrate på ca. 50 %, og forlenger median overlevelse til ca. 14 måneder. GC-kombinasjonen er mindre toksisk enn M-VAC med færre akutte dødsfall, samt en lavere forekomst neutropene infeksjoner, grad 3/4 mucositt og alopeci (von der Maase et al., 2000). Dermed er GC-kombinasjonen standard behandling ved avansert sykdom hos pasienter som egner seg for cisplatin. Total 5-års overlevelse er 7 % for M+-pasienter med viscerale metastaser, versus 21 % for pasienter uten viscerale metastaser etter behandling med cisplatin-basert kjemoterapi (von der Maase et al., 2005) Det å legge til nye stoffer til GC-regimet, f.eks. trippelbehandling med gemcitabin/cisplatin/paclitaxel har ikke vist økt overlevelse. Heller ikke doseintensivert behandling eller sekvensiell behandling har vist effekt utover standard cisplatin-basert behandling.
Omtrent 50 % av pasientene er uaktuelle for cisplatin-basert kjemoterapi i førstelinje grunnet nedsatt nyrefunksjon, nedsatt allmenntilstand eller annen organsykdom som f.eks. hjertesvikt. Ved kontraindikasjoner mot cisplatin-basert kjemoterapi er kombinasjonen karboplatin/gemcitabin best dokumentert (De Santis et al., 2012). En anvendte her karboplatin dosert på areal under kurven på 4.5. Denne kombinasjonen har gitt en responsrate på 41 %, og en totaloverlevelse på median på 9.3 måneder.
Kombinasjonsbehandling platinumbasert kjemoterapi og immunterapi
Kjemoterapiresistens begrenser både totaloverlevelse og progresjonsfri overlevelse hos pasienter ved metastatisk blærekreft. De fleste pasienter har sykdomsprogresjon innen 9 måneder etter avsluttet førstelinjebehandling med platinumbasert kjemoterapi. Ved flere andre kreftsykdommer er det anbefalt å legge til vedlikeholdsbehandling med annet medikament etter standard behandling for å øke overlevelsen (Grivas et al., 2019).
I Javelin 100 studien ble 700 pasienter med inoperabel eller metastatisk urotelialt carcinom som ikke hadde progresjon etter 4-6 kurer platinumbasert kjemoterapi randomisert til vedlikeholdsbehandling med PD-L1 hemmereren avelumab pluss best supportive care versus best supportive care alene. Avelumab ble gitt i dose 10 mg/kg gitt hver 2. uke. Resultatene fra denne fase 3 studien viste 1 års overlevelse på 71% i avelumabgruppen vs 58% i kontrollgruppen (median overlevelse 21,4 vs 14,3 mnd; HR 0,69, P = 0,001). I den PD- L1 positive populasjonen i avelumabgruppen var det også en signifikant bedre 1 års overlevelse (79% vs 60% i kontrollgruppen). Progresjonsfri overlevelse var signifikant bedre med 3,7 mnd i avelumabgruppen vs 2,0 mnd i kontrollgruppen, og 5,7 mnd i PD-L1 positive populasjonen vs 2,1 mnd i kontrollgruppen. Den forbedrede totaloverlevelsen og progresjonsfri overlevelse mener man styrker indikasjon for å starte tidlig med immunsjekkpunkthemmere etter kjemoterapi i stedet for å vente til progresjon. Blant annet så man ingen hyperprogresjon hos pasienter i avelumabgruppen (Powles et al., 2020). Søknad om å gi vedlikeholdsbehandling med avelumab til pasienter som har effekt av kjemoterapi er sendt til hurtig metode vurdering i Beslutningsforum.
Ingen studier har vist at kjemoterapi eller annen målrettet behandling som vedlikeholdsbehandling etter standard kjemoterapi for urotelialt carcinom har resultert i forlenget levetid.
Andre-, tredje- og fjerdelinjes behandling
Immunterapi
Til nå har man anbefalt at pasienter med god initial respons og med en lang progresjonsfri periode (minimum 6 måneder, og ikke har fått vedlikeholdsbehandling med immunsjekkpunkthemmere) bør vurderes for ny behandlingssyklus med GC eller M-VAC.
Ved svikt på cisplatin-basert kjemoterapi hos pasienter som fortsatt er i god allmenntilstand (ECOG ≤1), kan andrelinjebehandling vurderes.
I en randomisert fase 3 studie (Keynote 045) ble PD-1 hemmeren pembrolizumab sammenlignet med kjemoterapi (paclitaxel, docetaxel eller vinflunin) hos 542 pasienter med avansert urotelial kreft som hadde residivert eller progrediert etter cisplatinbasert kjemoterapi (Bellmunt et al., 2017). Pasientene behandlet med pembrolizumab hadde signifikant økt median totaloverlevelse (10.3 vs. 7.4 mnd.; p=0.002). Den objektive responsraten var signifikant høyere for pembrolizumab (21.1 % vs. 11.4 %; p=0.001) og behandlingen ga færre bivirkninger. Nytten av pembrolizumab syntes å være uavhengig av PD-L1 utrykk på tumorceller og immunceller. Pembrolizumab anbefales som andrelinjebehandling for pasienter i bra allmenntilstand (ECOG ≤ 2).Pembrolizumab gis i fast dosering, 200 mg iv hver 3. uke.
I en tilsvarende randomisert fase 3 studie (IMvigor211) ble PD-L1 hemmeren atezolizumab sammenlignet med kjemoterapi (paclitaxel, docetaxel eller vinflunin) hos 931 pasienter med avansert urotelial kreft som hadde residivert eller progrediert etter cisplatinbasert kjemoterapi (Powles et al., 2018). Det primære endepunktet var totaloverlevelse. Dette ble testet hierarkisk i predefinerte grupper avhengig av PD-L1 utrykk på tumorinfiltrerende immunceller, IC2/3 (≥5 % ekspresjon) etterfulgt av IC1/2/3 (1-<5 %), etterfulgt av «intention to treat» populasjonen. I gruppen med IC2/3 (n=234) var totaloverlevelsen ikke signifikant bedre enn i kjemoterapigruppen (median 11.1 vs 10.6 mnd). Den objektive responsraten var 23 % for atezolizumab og 22 % for kjemoterapi, og dette utelukket formelle statistiske analyser av de etterfølgende populasjonene. Median varighet av respons var tallmessig lengre for atezolizumab enn for kjemoterapi (15.9 mnd vs 8.3 mnd). I «intention to treat» populasjonen var det færre av de som fikk atezolizumab enn av de som fikk kjemoterapi som fikk grad 3–4 bivirkninger (20 % vs 43 %) og som måtte avbryte behandlingen på grunn av bivirkninger (7 % vs 18 %). Atezolizumab anbefales fremfor kjemoterapi som andrelinjebehandling til pasienter i bra allmenntilstand (ECOG ≤ 2). Atezolizumab gis i fast dosering 1200 mg iv hver 3. uke.
PD1-hemmeren nivolumab har blitt testet i en enarmet fase 2 studie (CheckMate275) hos pasienter som tidligere har progrediert eller residivert etter platinabasert kjemoterapi (n=270) (Sharma et al., 2017). Objektiv responsrate var 19.6 % og respons ble sett for alle nivåer av PL-L1 ekspresjon på tumorcellene. Etter 7 måneders oppfølging var median totaloverlevelse 8.7 mnd. For pasienter som responderte var median responstid ikke oppnådd (7.43 mnd – «not reached») og 77 % hadde fortsatt respons. Nivolumab anbefales som alternativ til kjemoterapi som andrelinjebehandling til pasienter i bra allmenntilstand (ECOG ≤ 2). Nivolumab doseres etter vekt, 3 mg/kg iv hver 2. uke. Ingen av PD1-/PD-L1 hemmerne er sammenlignet direkte mot hverandre.
Genetisk testing ved immunterapi
I forbindelse med immunterapi med PD1/PD-L1 hemmere for urotelkreft reises det tidvis spørsmål om testing av tumor for PD-L1. Slik testing tilbys pr. i dag ikke i Norge, og testing anbefales heller ikke av EAU ved andrelinjebehandling av urotelkreft (Grimm et al., 2019). Det er dessuten ingen internasjonal enighet om en standardisert metode for slik testing, i hovedsak begrunnet i at hvert enkelt av medikamentene kun er validert mot testing med hvert sitt tilhørende antistoff, med dertil tilhørende metode for vurdering/scoring av tumorvevet (ved immunhistokjemisk undersøkelse). Testing med én spesifikk metode vil såldes ikke nødvendigvis være til nytte dersom et av de andre medikamentene skal benyttes.Man avventer derfor undersøkelser med tanke på å finne frem til én enkelt test- og vurderingsmetode som kan benyttes for samtlige medikamenter.
Kjemoterapi
Dokumentasjon av overlevelsesgevinst av kjemoterapi i andrelinje er svak. Det foreligger bare en randomisert fase III-studie. Vinflunin, et 3. generasjons vinkaalkaloid, ble testet mot «best supportive care (BSC)» hos pasienter tidligere behandlet med platinum-basert kjemoterapi (Bellmunt et al., 2013; Bellmunt et al., 2009). Denne studien gav en total responsrate på 8.6 % i vinflunin-armen, og ingen statistisk signifikant forskjell i totaloverlevelse versus BSC i «intention to treat»-populasjonen (n=370, 6.9 md vs.4.6 md, p=0.29). Imidlertid ble denne forskjellen signifikant etter eksklusjon av pasienter som ikke oppfylte inklusjonskriteriene (n=357, 6.9 md vs. 4.3 md, p=0.04) (Bellmunt et al., 2009). Vinflunin ga en del bivirkninger, med forstoppelse, anemi og neutropeni som de hyppigste grad 3–4 bivirkningene. Vinflunin kan vurderes ved svikt på førstelinjebehandling hos pasienter i god allmenntilstand (ECOG ≤1). Behandlingen kan gis så lenge pasienten responderer eller har stabil sykdom og toksisiteten er akseptabel ved dosering ned til 250 mg/m2.
Små fase II-studier med blant annet paclitaxel, nab-paclitaxel, docetaxel, topotecan, pemetrexed, gemcitabine og ifosfamid gitt som monoterapi har vist objektive responsrater på mellom 9 og 29 %, men overlevelsesgevinst er ikke vist i prospektive, randomiserte studier (Oing et al., 2016). Kombinasjonsbehandling, spesielt taxanbaserte regimer, har vist høyere responsrater i små enarmede fase II-studier. Dette gjelder spesielt kombinasjonen paclitaxel og gemcitabin (responsrater på mellom 30 og 70 %) og paclitaxel og karboplatin (responsrater på mellom 16 % og 33 %), men toksisiteten er høyere og overlevelsesgevinst er ikke vist i prospektive, randomiserte studier (Oing et al., 2016). I en metaanalyse hvor man sammenlignet ett stoffs regimer med to stoffs regimer var responsraten høyere og den progresjonsfrie overlevelsen lengre ved kombinasjonsbehandling, men totaloverlevelsen var ikke signifikant høyere. Når man sammenlignet med vinflunin eller et taxan som monoterapi, var forskjellen signifikant kun for responsraten (Raggi et al., 2016). Taxan som monoterapi, kan vurderes som alternativ til vinflunin ved svikt på førstelinjebehandling hos pasienter i god allmenntilstand (ECOG ≤ 1).
Målrettet terapi i form av tyrosin kinase inhibitorer (TKI), mammalian target of rapamycin (mTOR) hemmere og monoklonale antistoffer som bevacizumab har blitt testes ut hos pasienter med metastatisk blærecancer med progresjon på tidligere kjemoterapi. Ingen av disse stoffene gav noen effekt på overlevelse, og TKI i kombinasjon med kjemoterapi gav økt toksisitet (Vogelzang, 2013).
Se appendiks Cytostaticakurer for tabell med kurbeskrivelser
Anbefalinger vedrørende palliativ systemisk behandling:
Førstelinje:
- Cisplatin-basert kjemoterapi i kombinasjon med metotrexat, vinblastin og adriamycin (M‑VAC) eller gemcitabin (GC) har best dokumentert effekt som 1.-linjebehandling ved metastatisk sykdom, og egner seg primært for pasienter med tilstrekkelig nyrefunksjon (GFR>60 ml/min) og relativt god ECOG-status. GC foretrekkes fremfor M‑VAC grunnet mindre bivirkninger. Evidensgrad A.
- Kombinasjonsbehandling med avelumab som vedlikeholdsbehandling anbefales til pasienter som ikke har progrediert på 1.-linjebehandling med platinumbasert kjemoterapi etter 4-6 sykluser. Evidensgrad A*
- Ved kontraindikasjoner mot cisplatin grunnet nedsatt nyrefunksjon, nedsatt allmenntilstand eller organsvikt kan kombinasjonen karboplatin/gemcitabin være aktuell. Evidensgrad A.
Andrelinje:
- Det anbefales immunterapi hvis dette ikke er gitt som vedlikeholdsbehandling.Immunterapi med PD-1 hemmeren pembrolizumab har høyest evidens med dokumentert effekt på overlevelse og anbefales som 2.-linjebehandling. Evidensgrad A .
- PD-L1-hemmeren atezolizumab anbefales som 2.-linjebehandling fremfor kjemoterapi. Evidensgrad A .
- PD1-hemmeren nivolumab anbefales som 2.-linjebehandling fremfor kjemoterapi. Evidensgrad B .
- Det er ikke indikasjon for PD-L1 analyse før behandling med PD1- eller PD-L1 hemmer for behandling i 2. linje.
- Kjemoterapi kan vurderes til pasienter i god allmenntilstand, ECOG ≤ 1.
- Vinflunin kan tilbys som 2.-linjebehandling når immunterapi ikke kan gis. Evidensgrad A .
- Taxan som monoterapi, kan være et alternativ. Evidensgrad C.
- Hvis immunterapi er gitt som vedlikeholdsbehandling, kan pasienter med initial respons på GC og lang progresjonsfri periode (minimum 6 mnd), vurderes for ny behandlingssyklus med GC. Evidensgrad D.
Tredjelinje:
- 3.-linjebehandling kan vurderes til pasienter som fortsatt er i god allmenntilstand (ECOG ≤ 1).
- Vinflunin eller taxan kan gis som 3.-linjebehandling etter manglende effekt av eller progresjon under immunterapi. Evidensgrad D.
- Hvis immunterapi er gitt som 2.-linjebehandling, kan pasienter med initial respons på GC og lang progresjonsfri periode før 2.-linjebehandling (minimum 6 mnd), vurderes for ny behandlingssyklus med GC. Evidensgrad D.
Fjerdelinje:
- 4.-linjebehandling kan vurderes til pasienter som fortsatt er i god allmenntilstand (ECOG ≤ 1).
- Vinflunin eller taxan kan gis som 4.-linjebehandling etter manglende effekt av eller progresjon under GC gitt som rebehandling i 3. linje. Evidensgrad D.
*per 01.01.2021 ikke godkjent av Beslutningsforum, se https://nyemetoder.no/
Palliativ strålebehandling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Indikasjonen for palliativ stråleterapi er symptomgivende, avansert sykdom. Beslutningen om hvorvidt en skal starte stråleterapi eller kjemoterapi bør baseres på grad av sykdomsutbredelse, allmenntilstand og forventet levetid. Symptomer vil som oftest være hematuri som følge av en lokalavansert svulst, eller smerter grunnet lokal innvekst i omkringliggende strukturer eller grunnet metastasering til lymfeknuter eller skjelett. Da dette er pasienter med begrensede leveutsikter bør en bruke enkle behandlingsopplegg, og minst mulig av pasientens tid til planlegging og gjennomføring av stråleterapi.
Ved symptomer fra svulst lokalt i blæren som smerter, hematuri og vannlatingsbesvær anbefales et hypofraksjonert regime med 7 Gy gitt annenhver dag til totalt 21 Gy eller 3.5 Gy x 10 med 5 fraksjoner per uke (Duchesne et al., 2000), hvor tumor og blære inkluderes i strålefeltet. Effekten ser ut til å være mest uttalt for hematuri (Sengelov & von der Maase, 1999)
Anbefaling:
- Ved symptomer fra svulst lokalt i blæren som smerter, hematuri og vannlatingsbesvær anbefales et hypofraksjonert regime med 7 Gy gitt annenhver dag til totalt 21 Gy eller 3.5 Gy x 10 over 14 dager. Evidensgrad A.
Palliativ kirurgi
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Selv om ca. 70 % får fjernmetastaser kan de lokale problemene ved invasiv blærekreft gi betydelige palliative utfordringer i form av infeksjon, blødning og overvekst på bekkenvegg og nabo-organer med fisteldannelse til tarm, genitalia og perineum. Pollakisuri, smerter og dysuri kan også være meget vanskelig å håndtere konservativt eller medikamentelt, ved betydelig resttumor i blæren. Grundig og gjentatt TURB, vil derfor kunne forebygge en del symptomer, særlig der det ikke er omfattende perivesikal vekst.
Det fremkommer pr i dag ingen studier som vurderer palliativ gevinst av cystektomi ved M+ sykdom. En liten serie har vist gevinst av salvage cystektomi på overlevelse etter primært avbrutt cystektomi med videre kjemoterapi (Guzzo et al., 2008). Gevinst i forhold til senere palliative tiltak eller symptomer ved cystektomi er kun beskrevet for lokalavansert prostatacancer (Kamat et al., 2003; Leibovici et al., 2005). Kurativ eller palliativ indikasjon ved avansert sykdom der metastaser er forventet, men ennå ikke påvist, vil ofte være subjektiv. Indikasjon for lymfeknutedisseksjon må vurderes opp mot prosedyrerelatert morbiditet, men debulking må prinsipielt ansees som gunstig. Etter TNM 2014 er infiltrasjon i lymfeknuter langs arteria iliaca communis ikke lenger M1 men N3 sykdom, men gevinsten av lymfeknutedisseksjon overfor ureters krysning av bekkenkar er likevel diskutabel (P. Sweeney et al., 2003).
Palliativ cystektomi bør overveies ved stor primærtumor med gjennomvekst uten fiksering, hvor god kontroll med TUR ikke lar seg gjennomføre, men også der pasienten ikke er tilgjengelig for palliativ kjemoterapi. Indikasjonsstilling blir en avveiing mellom forventet levetid og sannsynlige lokale problemer i det enkelte tilfelle. Gjenværende metastase- eller tumorvolum etter operasjon bør være minimalt og pasienten ideelt tilgjengelig for palliativ kjemoterapi, da det ellers har vært observert eksplosiv vekst ved betydelig resttumor (Nieuwenhuijzen, Horenblas, Meinhardt, van Tinteren, & Moonen, 2004). Kort forventet levetid og risiko knyttet til tarmkirurgi, bør medføre vurdering av uretero-kutanostomi som avledning, da dette kan redusere perioperative komplikasjoner. Risiko for kutan ureterstriktur og stomiproblemer er dog betydelig og må vurderes ift risiko ved mer omfattende kirurgi. Pasienter med ureterokutanostomi vil som hovedregel trenge inneliggende stent i stomien.
Ved kirurgisk eksplorasjon som avdekker teknisk inoperabel tumor bør urinavledning med entero-kutanostomi eller cross-over med kutan ureterostomi vurderes av palliative hensyn. Ved tumormasser på bakre bukvegg bør imidlertid nefrostomi foretrekkes pga risiko for rask kompromittering av ureteres ved kutan urinavledning.
Anbefalinger:
- Palliativ cystektomi kan gi økt levetid, særlig i kombinasjon med palliativ kjemoterapi, men kan også være indisert i forbindelse ved oppståtte eller forventede intraktable tumorrelaterte symptomer (evidensgrad D).
Oppfølging
Generelt om oppfølging
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Hyppigheten og type av kontroller for oppfølging av blærekreft retter seg etter:
- Svulsttype (NMIBC vs. MIBC)
- Målsetning med primærbehandling (kurativ vs. palliativ)
- Mulige konsekvenser av patologiske funn (f.eks salvage cystektomi, palliativ kjemoterapi og/eller behandling av komplikasjoner)
- Psykososiale faktorer
Oppfølging av ikke muskelinfiltrerende blærekreft
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Målsettingen med kontroll av ikke-muskelinfiltrerende blærekreft er å oppdage rekurrens av ny ikke-muskelinfiltrerende svulst eller oppdage progresjon til muskelinfiltrerende svulst. Tilbakefall som lavgradig Ta-svulst setter ikke pasienten i noen umiddelbar fare, mens forsinket påvisning og behandling av et tilbakefall med progresjon kan redusere leveutsiktene. Tilbakefall som T1HG bør i praksis vurderes som potensielt livstruende sykdom på linje med muskelinfiltrerende svulst. Med støtte fra EORTC-tabellene vil man kunne risikoklassifisere sykdommen for å se om den enkelte pasienten hovedsakelig er risikoutsatt for residiv eller for progresjon.
Cystoskopi
Cystoskopi er gullstandard i oppfølging etter TURB. Ufullstendig reseksjon, implantasjon av kreftceller i forløpet av TURB eller en svulstbiologi som gir raskt residiv av svulsten, er bakgrunnen for residiv av Ta/T1 blærekreft 3 måneder etter TURB. Resultatet av cystoskopi på dette tidspunkt er en viktig prognostisk faktor for senere residiv og for progresjon (Holmang & Johansson, 2002; Mariappan & Smith, 2005; Solsona et al., 2000; R.J. Sylvester et al., 2006) (evidensgrad B). Derfor anbefales cystoskopikontroll 3 måneder etter TURB for alle pasienter med ikke-muskelinfiltrerende blærekreft.
Det mangler randomiserte studier som indikerer trygge intervaller mellom påfølgende cystoskopikontroller. Anbefalinger (tabell 6) er derfor basert på retrospektiv erfaring (evidensgrad D). I alle studier er antallet tilbakefall størst i de første 2 år av oppfølgingen. Deretter blir antall cystoskopier med positive funn stadig færre.
Ved lav-risiko svulster uten tilbakefall etter 3 måneder kan neste cystoskopi vente i 9 måneder og deretter utføres årlig i til sammen 5–10 år pga. den svært lave risiko for tilbakefall for disse svulstene. Ved residiv vil >95 % av svulstene ha samme histologi som primærtumor og forsinket oppdagelse av et slikt residiv vil normalt ikke være noen risiko for pasienten (Borhan et al., 2003; Fujii, Kawakami, Koga, Nemoto, & Kihara, 2003; O.N. Gofrit, Pode, Lazar, Katz, & Shapiro, 2006; Holmang et al., 2001; Leblanc et al., 1999; Oge, Erdem, Atsü, ahin, & Ozen, 2000; Soloway, Bruck, & Kim, 2003; Zieger, Wolf, Olsen, & Hojgaard, 2000) (evidensgrad B).
I høy-risikogruppen, som utgjør ca. 15 % av pasientene, er cystoskopi hver 3. måned de første 2 år et anbefalt opplegg. Deretter gjøres cystoskopi hver 4. måned i det 3. året, hver 6. måned de neste to årene (til 5 år) og deretter årlig. (Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urin-ledare och urinrör: nationellt vårdprogram, 2015)
Oppfølgingen av svulster med intermediær risiko ligger noe imellom de to øvrige risikogrupper.
Ved påvist tilbakefall vil de aller fleste pasientene gjennomgå ny TURB. Ved små og få residivsvulster hos pasienter med tidligere bare lavgradige svulster kan poliklinisk koagulering (laser eller elektro) vurderes. Fortrinnsvis bør svulstene samtidig biopseres (Se kap 7.1 TURB - Poliklinisk behandling). For å redusere antall TURB/tumorkoaguleringer hos den samme pasientgruppen er det i utvalgte tilfelle funnet forsvarlig å utsette bestemmelse av tumordestruksjon til neste cystoskopikontroll (surveillance) (Pruthi, Baldwin, Bhalani, & Wallen, 2008).
Risikogruppe | Cystoskopi-intervall etter TURB (re-TURB) |
---|---|
Lav-risiko svulster: Primære, solitære, Ta, lavgradig (LG) (inkl. PUNLP), < 3 cm, ingen CIS |
|
Intermediær-risiko svulster: Ta LG svulster som er multiple, residivsvulst eller store (> 3 cm) |
|
Høy-risiko svulster: Minst ett av følgende forhold foreligger:
|
|
- Ved usikre funn kan mellomliggende kontroller utføres.
- Ved residiv begynner oppfølgingen med cystoskopi etter 3 mnd. og deretter som intermediær- eller høy-risiko.
- Ved høy-risiko svulster bør cystoskopi suppleres med cytologi
- Kommersielt tilgjengelige urintester har ikke vist seg å kunne erstatte cystoskopi
Varighet av oppfølging NMIBC
Ved intermediær- eller høy-risiko svulst opptrer tilbakefall selv etter 10–12 års oppfølging. Pasienter med residiv i løpet av de 4 første årene etter TURB, vil kunne residivere livet ut.
De fleste eksperter mener det er rimelig å avslutte kontroll av lav-risiko svulster, som ikke har residivert i løpet av 5 år (Borhan et al., 2003; Fujii et al., 2003; O.N. Gofrit et al., 2006; Holmang et al., 2001; Leblanc et al., 1999; Oge et al., 2000; Soloway et al., 2003; Zieger et al., 2000) (evidensgrad B), evt. kan pasienten følges av fastlegen med cytologi og kontroll av hematuri. Ved alle de andre svulster anbefales oppfølging livet ut. Forhold som høy alder, dårlig allmenntilstand, komorbiditet og psykososiale forhold kan i praksis gjøre det nødvendig med et mer individuelt tilpasset oppfølgingsopplegg etter at de første kontrollene har indikert svulstens biologi.
Oppfølging av de øvre urinveier
Utvikling av urotelial svulst i de øvre urinveier under oppfølging av pasienter med ikke-muskelinvasiv blærekreft er generelt svært sjelden (2–4 %), og billeddiagnostikk skal derfor ikke rutinemessig utføres (H.W. Herr, Cookson, & Soloway, 1996). Høyest frekvens (ca. 10 % etter 7 år) kan forventes ved høyrisikosvulster (T1HG og CIS), og flerfase CT hvert annet år anbefales hos disse pasientene (Choe et al., 2017; Hurle, Losa, Manzetti, & Lembo, 1999). Indikasjon for billeddiagnostikk av de øvre urinveier under oppfølgingen vil derfor være risikobasert, og følgende praktiske retningslinjer for indikasjon kan anbefales:
- Primær CIS
- Svulst i ureterostium
- Høyrisikosvulster (høygradig maligne), som residiverer hyppig
- Positiv cytologi – negativ cystoskopi
- Makroskopisk hematuri med negativ cystoskopi
- I forløpet av BCG-behandling, første gang ca. 1 år etter behandlingsstart, spesielt for å se etter utvikling av distal ureterstriktur
Anbefalinger for oppfølging av Ta-T1 blærekreft:
- Første cystoskopikontroll skal gjøres 3 måneder etter TUR hos alle, uavhengig av risikogruppe.
- Ved negativ 3 måneders kontroll cystoskoperes pasienter med lav risiko for residiv og progresjon ved måned 12 etter TURB og kontrolleres deretter årlig med cystoskopi i min. 5 år.
- Pasienter med intermediær risiko cystoskoperes etter den initiale 3 måneders kontroll hver 6. måned i 2 år og deretter årlig i minst 10 år.
- Ved høy risiko for residiv og progresjon, men uten svulst ved 3 måneders kontrollen, cystoskoperes med følgende intervaller: hver 3. måned i 2 år, hver 6. måned til 5 år og deretter årlig livet ut.
- Billeddiagnostikk av øvre urinveier med flerfase CT hos pasienter med høyrisiko bør vurderes utført hvert 2. år.
Kontroll etter strålebehandling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Pasientene bør primært kontrolleres ved behandlende sykehus. Pasienten kontrolleres hos onkolog 6 uker etter avsluttet strålebehandling for å vurdere de akutte bivirkninger, deretter årlig for å vurdere kroniske bivirkninger.
Første kontroll hos urolog anbefales 3 måneder etter avsluttet strålebehandling. Følgende forhold skal da evalueres i tillegg til at det utføres undersøkelser på grunnlag av pasientens symptomer:
- Respons på strålebehandling (cystoskopi: Ingen svulst vs. rest-svulst).
- Symptomer og bivirkninger (blære, tarm).
- Blodprøver: SR, Serum kreatinin, Hgb, Hvite, Trombocytter, Alkalisk fosfatase.
- Performance status.
Pasienter som kan være kandidater for salvage cystektomi følges videre systematisk med cystoskopi for tidlig å fange opp residiv. Hos disse pasientene bør kontrollene gjentas med 3 måneders intervaller i 1 år, med 6 måneders mellomrom i ytterligere 1 år, deretter årlige så lenge de ansees operable. Det gjøres da cystoskopi ved hver kontroll med henblikk på tumor residiv/progresjon av resttumor.
CT thorax og CT flerfase urinveier tas hver 6. mnd. I 2 år etter avsluttet kjemoradioterapi. Deretter etter individuell vurdering avhengig av hvilken konsekvens et positivt funn vil få. Pasienter som fortsatt er kandidater for kurativ eller palliativ systemisk behandling bør vurderes for årlig CT frem til 5 år.
Pasienter som ikke er kandidater for salvage cystektomi følges opp etter individuell vurdering. Cystoskopi gjøres ved de første kontrollene for å evaluere behandlingseffekt, men senere gjøres cystoskopi mer etter symptomer, som for eksempel ved hematuri. Selv om pasienten ikke er kandidat for cystektomi, kan overfladiske residiver behandles radikalt med TURB. CT-kontroller avgjøres etter individuell vurdering avhengig av hvilken konsekvens et positivt funn vil få.
Pasientene bør anbefales livslang, årlig kontroll av nyrefunksjon hos fastlege for å avdekke striktur og evt skade på øvre urinveier.
Etter palliativ strålebehandling er hyppigheten av kontroller og spesielt indikasjon for cystoskopi avhengig av pasientens symptomer og nødvendighet av palliativ TURB.
Anbefalinger:
Kontroll etter radikal strålebehandling hos operable pasienter (som er kandidat for salvage cystektomi):
- Pasienten kontrolleres hos onkolog 6 uker etter avsluttet strålebehandling for å vurdere akutte bivirkninger. Deretter årlige kontroller hos onkolog for å vurdere kroniske bivirkninger.
- Alle pasienter kontrolleres hos urolog med cystoskopi etter 3 mnd.
- Intervaller: cystoskopi hver 3. mnd. første år, videre hver 6. mnd i 2 år, deretter årlig så lenge de ansees operable.
- CT-thorax (lavdose), CT urinveier flerfase hver 6. mnd. i 2 år, deretter årlig i 3 år. Etter dette etter individuell vurdering.
- Pasientene bør anbefales livslang, årlig kontroll av nyrefunksjon hos fastlege.
Kontroll etter radikal strålebehandling, inoperable pasienter:
- Pasienten kontrolleres hos onkolog 6 uker etter avsluttet strålebehandling for å vurdere akutte bivirkninger. Deretter årlige kontroller hos onkolog for å vurdere kroniske bivirkninger.
- Pasienter som ikke er kandidat for salvage cystektomi trenger ikke oppfølging med cystoskopi.
- CT-thorax, abdomen og bekken hver 6. mnd. i 2 år, deretter årlig i 3 år hvis pasienten er kandidat for intensiv palliativ systemisk behandling.
- Pasientene bør anbefales livslang, årlig kontroll av nyrefunksjon hos fastlege.
Kontroll etter palliativ strålebehandling:
- Hyppigheten av kontroller og spesielt indikasjon for cystoskopi er avhengig av pasientens symptomer og nødvendighet av palliativ TURB.
Kontroll etter radikal kirurgi
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Kontroll etter cystektomi er rettet både mot oppfølging av kreftsykdommen og mot sikring av en velfungerende urinavledning over tid. Pasienter som lever lenger enn 36 måneder uten residiv etter cystektomi, har forholdsvis lav risiko for senere tilbakefall av kreftsykdommen. Den potensielle nytten av regelmessig oppfølging med tanke på kreftsykdommen er størst i de første 24 måneder etter cystektomi. Til tross for systematisk oppfølging vil >50 % av tilbakefallene oppdages på bakgrunn av symptomer og ikke av selve oppfølgingen.
På lang sikt er det kontroll av urinsystemet som blir det viktigste. Viktige forhold relatert til urinsystemet vil være:
- Hydronefrose (ureterstriktur/sykdomsresidiv i ureter eller retroperitonealt)
- Steindannelse i øvre urinveier
- Steindannelse i kutant kontinent reservoar
- Funksjonelle problemer (eks: stomiproblemer, inkontinens, retensjon)
- Metabolske forstyrrelser.
- Nyrefunksjon
Oppfølgingsprotokoll
Intervaller:
- 6 uker postoperativt med fokus på urinveissystemet og evt. kliniske problemer hos pasienten.
- Hovedregel: Hver 6. måned etter operasjonen i 5 år.
- 3 mnd. postoperativt vurderes hos pasienter med særlige ugunstige faktorer mhp sykdomstilbakefall (eks. ≥pT3b, ufrie marginer, pN+) og hos pas. med hydronefrose ved 6‑ukers kontroll.
- Etter 5 år kan oppfølging foretas av fastlege i samsvar med veiledning av et poliklinisk avslutningsnotat med konkrete råd til fastlegen om oppfølgingen. Pasienter med de mer avanserte urinavledninger vil likevel ofte fortsette oppfølging hos spesialist også etter 5 år.
Spesifikke undersøkelser
Blodprøver:
Hgb, Na, K, Kreatinin, GFR, ALP, venøs syre-base-bestemmelse (base excess), Vit. B12 (etter 2 år og deretter en gang årlig) og PSA hos pasienter med samtidig prostatakreft.
Urinprøver:
- Bakteriologisk undersøkelse ved blæresubstitutt.
- Urincytologi fra pasienter med særlig risiko for senere svulster i øvre urinveier (for eksempel ved utbredt CIS, positivt frysesnitt fra ureteres).
Radiologiske undersøkelser:
- Isotoprenografi etter 6 uker som utgangspunkt for senere vurdering av øvre urinveiers funksjon og arkitektur. Hydronefroseutvikling overvåkes senere med CT/ultralyd.
- CT thorax lavdose og flerfase CT urografi/ gjøres som hovedregel halvårlig i 2 år, deretter årlig frem til 5 år.
- Symptomer som hematuri, klinisk UVI, flankesmerter vil uansett indisere CT, evt mellom de planlagte intervallene.
Skopi av gjenværende urethra og av blæresubstitutt, evt. supplert med «vaskecytologi» gjøres på klinisk indikasjon (hematuri, blod fra urethra, blæretømningsproblemer og slimretensjon) og hos pasienter med utbredt CIS, som har størst risiko for å få senere urethratumor. Skopi bør hos slike risikopasienter som et minimum utføres årlig de første 3 årene. Ved ortotopt blæresubstitutt måles resturin, og urinen sjekkes for infeksjon.
Veiledende standardoppfølging er vist i tabell 7.
| 6u | 3m | 6m | 12m | 18m | 24m | 30m | 36m | 42m | 48m | 54m | 60m |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Alle | ||||||||||||
Hgb, Na, K, Kreatinin, GFR, ALP | X | x | x | x | x | X | x | x | x | x | X | x |
Vit. B12 |
|
|
|
|
| X |
| x |
| x |
| x |
Isotoprenografi, evt. miniurografi | X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CT thorax lavdose og CT urinveier flerfase |
| (x) | x | x | x | X |
| x |
| x |
| x |
Urethroskopi + evt. vaskecytologi |
|
|
| x |
| X |
| x |
|
|
|
|
Venøs syre-base | X | x | x | x | x | X | x | x | x | x | X | x |
Ved blæresubstitutt | ||||||||||||
Skopi av blæresubstitutt |
|
|
| x |
| X |
| x |
|
|
|
|
Resturin | X | x | x | x | x | X | x | x | x | x | X | x |
Urinbakt. Us. | X | x | x | x | x | X | x | x | x | x | X | x |
Kontroll etter 3 måneder:
- (x): Hos risikopasienter (se tekst)
- x: Hos sykepleier/uroterapeut
- Kontrollopplegget hos fastlegen (etter 5 år):
Fem år etter radikalkirurgi vil de fleste pasientene, som har gjennomgått radikalkirurgi kunne fortsette kontrollene hos fastlegen. De fleste vil da ha en uretero-entero-kutan stomi. Etter dette tidspunktet er risiko for tilbakefall av selve blærekreftsykdommen betydelig redusert, men risiko for svulster i gjenværende øvre urinveier består i noen grad. Det viktigste i denne perioden blir likevel å fange opp problemer knyttet til urinavledningen.
Punktvis oppsummering relatert til fastlegens oppgaver:
- Kontroll 1-2 ganger årlig
- Årlig fornyelse av resept på stomiutstyr
- Henvisning til stomisykepleier ved praktiske problemer med stomien/stomiutstyret
- Urincytologi
- Minimum følgende blodpøver: kreatinin, venøs syre-basestatus, vit B12 og PSA hos pasienter med påvist cancer prostata i operasjonspreparatet.
- CT gjøres på indikasjon (generell mistanke om tilbakefall av sykdom, flankesmerter, stigende kreatinin, blodig urin, febril urinveisinfeksjon)
Hvis noen av de ovennevnte problemer mistenkes/påvises, skal pasienten henvises urologisk avdeling. Ved andre mer spesifikke problemer, som kan være knyttet til mer avanserte urinavledninger, skal pasienten også henvises urologisk avdeling.
Det skal også understrekes at pasienter med uretero-entero-kutan stomi ofte har bakteriuri. Dette skal ikke behandles med mindre pasienten har symptomer (feber, generell sykdomsfølelse, svært illeluktende urin).
Anbefalinger:
- Kontroll etter cystektomi er rettet både mot oppfølging av kreftsykdommen og mot sikring av en velfungerende urinavledning.
- Isotoprenografi anbefales som kontroll av avløpsforhold etter 6–12 uker. (Evidensgrad D)
- Bruk av CT thorax (lavdose) og CT urinveier flerfase må inngå i kontrollopplegget for å avdekke avløpsforhold, metakron tumor og metastaser de første 5 år.
- Pasienter som tilbakeføres for oppfølging hos fastlege skal medfølge en beskrivelse av undersøkelser og områder som skal observeres.
- Pasienter som utvikler nyresvikt, makroskopisk hematuri, residiverende urinveisinfeksjoner eller symptomer suspekt på tilbakefall av sykdom bør vurderes for henvisning til urolog.
Kontroll etter kjemoterapi for avansert kreft
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Pasienter som er under aktiv behandling med palliativ kjemoterapi evalueres vanligvis etter hver 2. kur i henhold til gjeldende kur-skjema. Vi anbefaler at evalueringen inkluderer klinisk vurdering av respons, bivirkninger samt CT/MR av kjente metastaselokalisasjoner. MR og PET-CT har ingen rutinemessig plass her, men MR av columna anbefales dersom det foreligger symptomer forenlig med en truende tverrsnittslesjon. For pasienter som har pause fra kjemoterapi og som kan være aktuelle for oppstart av ny behandlingssyklus, anbefales klinisk kontroll samt CT/MR-undersøkelser hver 3.–4. måned. Etter avslutning av tumorrettet behandling anbefales ikke rutinemessige bildeundersøkelser, men radiologiske undersøkelser vurderes individuelt på bakgrunn av symptomer. Disse pasientene kan med fordel følges av fastlege i samarbeid med palliativt team eller lokalsykehus, og henvises til urolog eller onkolog ved behov.
Seneffekter etter gjennomgått onkologisk behandling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Seneffekter etter kreftbehandling er enten kroniske bivirkninger som vedvarer minst et år etter at behandlingen ble gitt, eller symptomer eller sykdommer som oppstår lang tid, opptil flere tiår, etter gjennomgått behandling (Aziz, 2007).
Seneffekter etter neoadjuvant kjemoterapi
Randomiserte studier utført på pasienter behandlet med neoadjuvant kjemoterapi beskriver kun den akutte toksisiteten og det finnes knapt studier som beskriver seneffekter etter neoadjuvant kjemoterapi. For enkelte av de stoffene som inngår i M-VAC er seneffekter beskrevet for andre pasientgrupper behandlet med andre medikamentkombinasjoner, og er dermed ikke direkte overførbare til blærekreft-overlevere. I mangel på dokumentasjon for denne pasientgruppen nevnes kort det som er kjent for noen av stoffene. Cisplatin-basert kjemoterapi er assosiert med økt risiko for nedsatt hørsel, tinnitus, perifere nevropatier, nyresvikt, hypogonadisme, og en moderat økt risiko for kardiovaskulær sykdom og sekundær cancer (Fung, Fossa, Milano, Oldenburg, & Travis, 2013; Haugnes et al., 2012). Kardiotoksisiteten ved doxorubicin er doseavhengig og den kumulative dosen ved 3 neoadjuvante MVAC kurer er langt under anbefalt grense på 450 mg/m2 (Medikamentell kreftbehandling, Cytostatikaboken, 2009).
Seneffekter etter stråleterapi alene
Den største gruppen blærekreft-overlevere som er studert hittil, er en retrospektiv analyse av 487 pasienter strålebehandlet i perioden 1975–1995 med median dose til blære på 66.5 Gy og median oppfølging 76 måneder (Majewski & Tarnawski, 2009). Studien rapporterte en 5 års prevalensrate på minimum grad 2 blæretoksisitet (moderat hyppighet, intermitterende hematuri) og grad 2 tarmtoksisitet (flere enn fem tømninger per dag, intermitterende blødning) på henholdsvis 35 % og 7 %. Andelen med minimum grad 3 toksisitet (blære: uttalt hyppighet/nocturi, hyppig hematuri, redusert blærevolum; tarm: obstruksjon eller blødning som krever kirurgi) var på 12 % og 3 % for blære- og tarmtoksisitet. Både blære- og tarmtoksisitet etter 5 år var assosiert med grad av akutt toksisitet.
En nylig publisert dansk studie har evaluert seneffekter etter konformal stråleterapi (KRT, n=66) versus intensitets-modulert stråleterapi (IMRT, n=50) hos pasienter behandlet 2007–2010 (Søndergaard et al., 2014). De fleste fikk stråleterapi både mot blære og elektivt bekkenfelt. De rapporterte overraskende høye prevalensrater for minimum grad 2 blæretoksisitet etter KRT og IMRT på henholdsvis 63 % og 48 % (p=0.4), og minimum grad 2 tarmtoksisitet på henholdsvis 17 % og 40 % (p=0.1). Tallene var imidlertid for små til å konkludere, og studien hadde betydelig kortere follow-up tid på median 14–16 måneder enn studien til Majewski et al. Frykten for seneffekter fra blære er dosebegrensende ved stråleterapi. En engelsk studie har vist signifikant lavere prevalens av grad 3–4 sen toksisitet for pasienter behandlet med boost mot tumor og lavere totaldose mot hele blæren versus konvensjonell hel-blære stråleterapi, uten at overlevelsen ble redusert (Mangar et al., 2006).
Seneffekter etter trimodal behandling
Flere studier har rapportert seneffekter etter trimodal blæresparende behandling (Jason A. Efstathiou et al., 2009; Gogna et al., 2006; Ploussard et al., 2014; Weiss et al., 2007). Andelen pasienter med grad 1–2 blæretoksisitet etter inntil fem års oppfølging varierte fra 10 til 27 %, og andelen med grad 1–2 tarmtoksisitet var 5–6 %, mens grad 3 blæretoksisitet varierte fra 3 til 8 %. Flere studier har rapportert at ingen av pasientene trengte palliativ cystektomi på grunn av behandlingsrelatert toksisitet (Jason A. Efstathiou et al., 2009; Gogna et al., 2006; Shipley et al., 2002). To prospektive serier har bekreftet en god blærefunksjon etter trimodal behandling (Herman et al., 2004; Lagrange et al., 2011). Det må presiseres at studiene som er utført er basert på stor grad av pasientseleksjon, og det foreligger så langt ingen studier med oppfølging lenger enn fem år.
For å oppsummere, så viser disse studiene at kurativ stråleterapi ved blærekreft er assosiert med en nokså høy forekomst av minimum grad 2 blæretoksisitet, mens en liten andel av kreftoverleverne har minimum grad 2 tarm toksisitet. De hyppigste lavgradige seneffektene var hyppig vannlatning, nochturi, dysuri, diare og proktitt.
Patologi
Preanalytisk håndtering
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Den preanalytiske preparathåndteringen er beskrevet under de respektive kapitlene for kirurgisk behandling.
Makrohåndtering og laboratoriearbeid
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Blærebiopsier og TURB
Dersom det er mottatt flere enn 10 vevsbiter er telling ikke nødvendig. Vekt og/eller volum kan angis som et objektivt mål på mengde mottatt vev.
I utgangspunktet skal alt mottatt vev støpes inn, men ved store menger kan man støpe inn f.eks. åtte blokker og angi at det finnes restmateriale. Hvis man ikke påviser muscularis propria i det innstøpte materialet, må man støpe inn mer materiale eventuelt inntil alt materialet er innstøpt (Sharks, Chandra, McWilliam, & Varma, 2013).
Cystektomipreparater
Cystektomipreparater beskrives og beskjæres jf. anbefalinger i Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster (Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster, 2016).
Som et minimum skal det tas transmurale snitt fra tumor, snitt fra reseksjonsrender, lymfeknuter og vev utenom tumor.
Ved cystoprostatektomi skal også prostata undersøkes makro- og mikroskopisk.
Nefroureterektomipreparater
Nefroureterektomipreparatene beskrives og beskjæres jf. anbefalinger i Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster.
Som et minimum skal det tas snitt fra tumor med relasjon til omliggende vev, snitt fra reseksjonsrender, eventuelle lymfeknuter og vev utenom tumor.
Ureterektomipreparater
Preparatet beskrives og måles.
Tumor beskrives: Mål, utbredelse, vekstmåte og avstand til reseksjonsrender.
Øvrig ureterslimhinne beskrives.
Som et minimum skal det støpes inn snitt fra begge reseksjonsrender. 3 transmurale tumorsnitt og snitt fra upåfallende slimhinne.
Laboratoriearbeid
Materialet fremføres og støpes inn i parafin.
Det skjæres snitt med 3–5 µm tykkelse og snittene farges jf. laboratoriets protokoll for rutinefarging.
Klassifikasjon av blærekreft
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Urotelialt carcinom (tidligere kalt overgangsepitelcarcinom) er den vanligste formen for blærekreft og utgjør minst 90 % av blærekrefttilfellene i vestlige land, men i områder hvor Schistosoma er endemisk kan andelen plateepitelcarcinomer bli opp mot 30–40 % (Cancer Incidence in Five Continents, 2007; El-Bolkainy, Chu, Ghoneim, & Ibrahim, 1982; Kirkali et al., 2005).
Mindre vanlige typer blærekreft inkluderer adenocarcinomer og neuroendokrine carcinomer. Sarkomer og lymfomer kan også opptre i blære, men er svært sjeldne.
Det finnes en rekke histologiske varianter av uroteliale carcinomer. Å gjenkjenne disse kan ha betydning for prognose og/eller videre behandling. Den vanligste typen er urotelialt carcinom med avvikende differensiering, og vanligste undergruppe av denne typen er urotelialt carcinom med plateepiteldifferensiering, en type med økt risiko for lokalavansert sykdom (Kim et al., 2012; Y. J. Lee et al., 2014; Wasco et al., 2007).
Videre finnes også urotelialt carcinom med glandulær differensiering, en type som må skilles fra urotelialt carcinom med pseudoglandulære hulrom, samt urotelialt carcinom med trofoblastdifferensiering.
Andre klinisk viktige varianter av uroteliale carcinomer inkluderer «nested urothelial carcinoma», mikrocystisk carcinom, mikropapillært carcinom, lymfoepiteliomlignende carcinom og plasmacytoid carcinom (Moch, Humphrey, Ulbright, & Reuter, 2016).
Gradering av uroteliale carcinomer
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Pr. i dag er det, både nasjonalt og internasjonalt, i hovedsak brukt to graderingssystemer for uroteliale carcinomer; WHO1973 og WHO2004. Det finnes også et graderingssystem WHO1999 (Busch & Algaba, 2002; Mostofi, Davis, & Sesterhenn, 1999), men dette er mindre brukt.
Gradering av urotelialt carcinom er en subjektiv øvelse, og det vil alltid kunne forekomme diskrepanser mellom ulike patologer, uavhengig av hvilket graderingssystem som brukes.
WHO1973-graderingen er tredelt med økende grad av atypi (Mostofi, Sobin, & Torloni, 1973). Vurderingen av de forskjellige gradene er meget sparsomt beskrevet, og en stor andel ender som grad II.
I et forsøk på å bedre reproduserbarheten ble det i 1998 publisert et nytt graderingssystem med bedre definerte kriterier for atypivurderingen, og disse kriteriene ble implementert i 2004-systemet (Eble, Sauter, Epstein, & Sesterhenn, 2004; Epstein, Amin, Reuter, & Mostofi, 1998). Dette systemet deler svulstene i to grupper: lavgradig og høygradig urotelialt carcinom. I tillegg beskrives det papillære svulster med lavt malignitetspotensiale (PUN-LMP).
Graderingen i henhold til de to systemene er ikke direkte overførbar fra det ene systemet til det andre (Chen et al., 2012; Gönul, Akyürek, Dursun, & Küpeli, 2008; Oosterhuis et al., 2002). En del av WHO1973 grad 1-svulstene vil ende som PUN-LMP mens andre ender som WHO2004 lavgradige svulster. Grad 2-svulster fordeles i alle tre 2004-gruppene. Andelen grad 2-svulster som ender som høygradige carcinomer i 2004-systemet varierer fra 4 % til 22 %. De aller fleste grad 3-svulster ender som 2004 høygradige svulster.
Stadieinndeling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Stadium angis iht. TNM-systemet (tabellene 8–10, figur 4, kapittel Diagnoseelementer) (Renal pelvis and ureter, 2017; Urinary Bladder, 2010).
Patologisk tumorstadium (pT) angis etter lysmikroskopisk undersøkelse av svulsten. For TURB- preparater kan patologisk stadium kun angis opptil T2. Dersom muscularis propria mangler i TURB- materialet, kan stadium angis som pTx.
En papillært voksende svulst som er begrenset til mucosa, klassifiseres etter TNM-systemet som en Ta-svulst. Svulster som kun invaderer det subepiteliale bindevevet (med andre ord submucosa eller lamina propria, kan inkludere muscularis mucosae) betegnes T1. Videre inndeling («substaging») av pT1-svulster er ikke formelt innlemmet i TNM-systemet, og det er ingen internasjonal konsensus rundt hvordan eventuell inndeling skal gjøres (Moch et al., 2016).
Svulster med enda dypere vekst enn bindevevet, det vil si ned i muscularis propria (detrusor), kalles muskelinfiltrerende (T2). Man skiller her mellom svulster som infiltrerer overfladisk i muscularis propria (indre halvdel, pT2a) og i dype deler av muskulaturen (ytre halvdel, pT2b).
Svulster som vokser ut i bløtvevet omkring blæren betegnes som pT3 med undergrupper pT3a (mikroskopisk påvist) og pT3b (makroskopisk påvist).
Ved direkte innvekst i omkringliggende organer (pT4a) eller i bekken- eller bukvegg (pT4b) betegnes svulsten som pT4.
Diagnostisering av pT1 anses å være blant de vanskeligste områdene i patologiens rutinediagnostikk. Opptil 50 % av pT1 diagnoser viser seg ved regransking å være pTa, hvilket støtter bruk av dedikerte uropatologer i TURB-diagnostikk (A. Van Der Meijden, Sylvester, Collette, Bono, & Ten Kate, 2000).
Fordi Ta- og T1-svulster begge kan fjernes ved TURB, har disse i lang tid vært betegnet under ett som overfladiske svulster ut fra et behandlingsmessig synspunkt, selv om T1-svulstene rent patologisk-anatomisk er infiltrerende. I dag er det internasjonal enighet om at ikke-muskelinfiltrerende er en riktigere betegnelse for Ta/T1-svulster enn betegnelsen overfladisk. Flate, dvs. ikke-papillære svulster, som ikke infiltrerer kalles carcinoma in situ (Tis – heretter kalt CIS), hører også med til denne ikke-muskelinfiltrerende gruppen. Tilstedeværelse av CIS anses å være den sterkeste prognostiske parameteren for ikke-muskelinfiltrerende blærekreft (R.J. Sylvester et al., 2006).
Det er viktig å merke seg at molekylærbiologiske karakteristika og klinisk erfaring har vist at både CIS og T1-svulster generelt har et betydelig mer muskelinvasivt potensiale enn Ta-svulstene.
CIS kan klassifiseres i tre kliniske undergrupper:
- Primær: Isolert CIS uten tidligere eller samtidig eksofytisk voksende blæresvulst. Utgjør mindre enn 5 % av blærekrefttilfellene.
- Sekundær: CIS hos pasienter med tidligere annen blæresvulst.
- Concomitant (samtidig): CIS samtidig med annen blæresvulst.
Til tross for nytt system for histologisk klassifikasjon anvendes enkelte steder fortsatt betegnelsen T1G3 for T1-svulster med høy malignitetsgrad etter det nye systemet. Da både gammelt og nytt graderingssystem fortsatt anvendes, vil disse svulstene i disse retningslinjene bli betegnet T1HG/G3.
Diagnoseelementer
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Diagnoseelementene med kommentar er beskrevet i DNPs Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster (Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster, 2016).
TURB
Preparattype.
Histologisk klassifikasjon.
Histologisk gradering.
Utbredelse inkludert kommentar vedrørende eventuell infiltrasjon, hvorvidt muscularis propria sees eller ikke og hvorvidt CIS er påvist eller ikke.
Det angis hvorvidt karinfiltrasjon er påvist eller ikke.
Cystektomi
Preparattype.
Tumors lokalisasjon.
Histologisk klassifikasjon.
Histologisk gradering.
Utbredelse.
CIS.
Reseksjonsrender.
Lymfeknuter (angis med lokalisasjon).
Vev utenom tumor.
Nefroureterektomipreparater og ureterektomipreparater
Preparattype.
Tumors lokalisasjon.
Histologisk klassifikasjon.
Histologisk gradering.
Utbredelse.
CIS.
Reseksjonsrender.
Lymfeknuter.
Vev utenom tumor.
Anbefalinger:
Histologisk vurdering:
- Det anbefales at WHO-systemet fra 2004 anvendes for klassifisering av svulstene (D).
- Det anbefales at urologen gjennomgår den histologiske bedømmelsen sammen med patologen, i alle fall hos de pasientene der dette vil kunne få avgjørende betydning for valg av behandling. (D).

TX | Primærtumor kan ikke vurderes. |
T0 | Tumor ikke påvist. |
Ta | Ikke-invasivt papillært carcinom. |
Tis | Urotelialt carcinom in situ (flat «tumor»). |
T1 | Tumor vokser inn i lamina propria (subepitelialt bindevev). |
T2 | Tumor vokser inn i muscularis propria. |
T2a | Tumor vokser inn i overfladiske muscularis propria (indre halvdel). |
T2b | Tumor vokser inn i dype muscularis propria (ytre halvdel). |
T3 | Tumor vokser inn i perivesikalt bløtvev. |
T3a | Mikroskopisk |
T3b | Makroskopisk |
T4 | Ekstravesikal tumor med direkte innvekst i en eller flere av de følgende: Prostatastroma, vesiculae seminalis, uterus, vagina, bekkenvegg, bukvegg. |
T4a | Ekstravesikal tumor med direkte innvekst i prostatastroma, uterus og/eller vagina. |
T4b | Ekstravesikal tumor med direkte innvekst i bekkenvegg og/eller bukvegg. |
NX | Lymfeknuter kan ikke vurderes. |
N0 | Ingen lymfeknutemetastaser. |
N1 | Metastase til enslig regional lymfeknute i bekkenet (perivesikalt, obturator, iliaca interna og externa eller sakralt). |
N2 | Metastase til multiple regionale lymfeknuter i bekkenet (perivesikalt, obturator, iliaca interna og externa eller sakralt). |
N3 | Metastase til iliaca communis lymfeknute (sekundær drenasje) |
M0 | Ingen fjernmetastase. |
M1 | Fjernmetastase påvist. |
M1a | Fjernmetastase begrenset til lymfeknuter utenfor iliaca communis. |
M1b | Fjernmetastaser til andre lokalisasjoner enn lymfeknuter. |
Molekylær subtyping
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
To hovedveier for urotelial tumorutvikling er tidligere identifisert. Mutasjoner i fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) med aktivering av RAS-MAPK pathway er vist å være assosiert med lavgradige, ikke-muskelinvasive uroteliale carcinomer mens mutasjoner i TP53 og Rb1 assosieres med høygradige carcinomer med økt tendens til muskeinfiltrasjon (Dinney et al., 2004; van Rhijn et al., 2004).
Inspirerert av funn i andre tumortyper har flere grupper forsøkt å identifisere molekylære subtyper, og gruppene har identifisert varierende antall molekylære subtyper (Choi et al., 2017; Eriksson et al., 2015). Datasettene er imidlertid begrensede med kort oppfølgingstid. Molekylær subtyping kan vise seg å ha betydning for prognose og behandling (ved identifikasjon av svulster med økt sensitivitet for kjemoterapi), men molekylær subtyping er foreløpig ikke rutinepraksis i klinisk virksomhet eller anbefalt i retningslinjer.
Prosess og metode for utarbeiding av retningslinjene
Hva er nasjonale retningslinjer?
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
I henhold til Nasjonal helseplan (2007–2010) (Nasjonal helseplan (2007-2010), 2006) har Helsedirektoratet en normerende rolle for helsetjenesten på tvers av helseregioner og tjenestenivå. Helsedirektoratet har en koordinerende rolle for å utvikle overordnede referanserammer for kreftomsorgen, sammen med de regionale helseforetakene, kommunene og andre relevante myndighetsorganer og tjenester.
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12‑5 (Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer. § 12-5 I: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)) fastslår at Helsedirektoratet er eneste aktør med mandat til å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten.
De nasjonale faglige retningslinjene inneholder systematisk utviklede faglige anbefalinger som etablerer en nasjonal standard for utredning, behandling og oppfølging av pasientgrupper, diagnosegrupper og brukergrupper. Nasjonale faglige retningslinjer er et virkemiddel for å bidra til at helse- og omsorgstjenestene:
- har god kvalitet
- gjør riktige prioriteringer
- ikke har uønsket variasjon i tjenestetilbudet
- løser samhandlingsutfordringer
- tilbyr helhetlige pasientforløp
Nasjonale faglige retningslinjer gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet. Sentrale fagmiljøer og tjenestemottakere er aktivt involvert i utarbeidelsen.
Helsepersonell og alle deler av helse- og omsorgstjenesten er forpliktet til å yte forsvarlig helsehjelp. Retningslinjer, anerkjent fagkunnskap og allmenngyldige samfunnsetiske normer inngår som aksepterte grunnlag for vurdering av hva som er faglig forsvarlig. Retningslinjer er ment som et hjelpemiddel ved avveiningene tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlig og god kvalitet i tjenesten. De er ikke rettslig bindende, men faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Helsepersonell må likevel vise faglig skjønn i vurderingen av hver enkelt pasient for å ta hensyn til individuelle behov. Dersom helsepersonell eller institusjoner velger å fravike anbefalinger i en retningslinje, skal dette dokumenteres og begrunnes.
Helsetjenestens eiere og ledelse har ansvar for tilrettelegging av virksomheten slik at anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer kan følges.
Kunnskapsbasert prosess
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Helsedirektoratet legger til grunn at alle nasjonale retningslinjer skal være utarbeidet etter en metode med vekt på forskningsbasert kunnskap, tydelig og tilgjengelig dokumentasjon, brukermedvirkning, tverrfaglighet, fokus på praksis, implementering og oppdatering.
Det er en omfattende prosess å lage gode retningslinjer som tilfredsstiller krav til prosess, metode og transparens som er det nivå Helsedirektoratet og andre internasjonale organisasjoner har lagt til grunn for utforming av anbefalinger.
Helsedirektoratet ønsker i arbeidet med nasjonale retningslinjer for kreftbehandling å bygge på det arbeid faggruppene tilsluttet Onkologisk Forum i en årrekke har gjort med å lage behandlingsveiledere.
Gradering av kunnskapsgrunnlaget
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Ved utarbeiding av nasjonale retningslinjer stilles det krav om at all relevant kunnskap på området hentes frem, beskrives og vurderes på en systematisk og åpen måte.
I dette handlingsprogrammet har man anvendt gradering av evidensnivå (A–D) for å vise hvilket vitenskapelig grunnlag kunnskapen er basert på.
Studietype | Evidensnivå | Gradering av evidensnivå |
---|---|---|
Kunnskap som bygger på systematiske oversikter og meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier | Nivå 1a
Nivå 1b | A |
Kunnskap som bygger på minst én godt utformet kontrollert studie uten randomisering | Nivå 2a
Nivå 2b | B |
Kunnskap som bygger på godt utformede ikke eksperimentelle beskrivende studier, som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og case-studier | Nivå 3 | C |
Kunnskap som bygger på rapporter eller oppfatninger fra eksperter, komiteer og/eller klinisk ekspertise hos respekterte autoriteter | Nivå 4 | D |
Kunnskapsgrunnlaget i disse retningslinjene er gradert i henhold til tabellen over. I disse retningslinjene er kun kunnskapsgrunnlaget og ikke anbefalingene gradert.
For å indikere kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene, er det brukt gradering A–D. En anbefaling som er anført med D behøver derfor ikke å være en svakere anbefaling enn en som er anført A, B eller C. Det henspeiler kun til kunnskapsgrunnlaget anbefalingen er basert på. I enkelte sammenhenger vil klinisk erfaring og gjeldende praksis være et godt grunnlag for anbefalingen. I andre sammenhenger er det uttrykk for at det ikke finnes tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon for anbefalingen, selv om det hadde vært ønskelig.
Bakgrunn og arbeidsprosess
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Utvikling av de nasjonale handlingsprogrammene for kreftbehandling var et viktig tiltak under Nasjonal strategi for kreftområdet 2006–2009 (Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009, 2006) (forlenget til 2011). Og videre utvikling av de nasjonale handlingsprogrammene er en kjerneoppgave i oppfølging av Sammen mot kreft- Nasjonal Kreftstrategi 2013–2017 (Sammen - mot kreft: nasjonal kreftstrategi 2013–2017, 2013). Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen blir av god kvalitet og likeverdig over hele landet.
De nasjonale onkologiske faggruppene tilsluttet Onkologisk Forum hadde tidligere utviklet behandlingsveiledere for ulike krefttyper. Da arbeidet med de nasjonale handlingsprogrammene på kreftområdet startet i 2006, tok Helsedirektoratet utgangspunkt i disse.
Bakgrunn og arbeidsprosess første utgave av handlingsprogrammet (2012)
Dette nasjonale handlingsprogrammet med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av blærekreft er utarbeidet på følgende måte:
Rolf Wahlqvist fikk i sin tid av Norsk Urologisk Cancer Gruppe (NUCG) oppgaven å lage et handlingsprogram for blærekreft. Dette ble utgitt i en trykket versjon i 2005, finansiert av Kreftforeningen (Wahlquist, 2005). Når Helsedirektoratet skulle lage et Nasjonalt handlingsprogram for blærekreft var det naturlig å bygge på det handlingsprogrammet som allerede var publisert. Foreliggende handlingsprogram er derfor en betydelig oppdatering av dette.
Handlingsprogrammet er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger klinikerne (urologer og onkologer) som behandler disse pasientene, må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. For enkelte forhold er det gitt detaljerte retningslinjer med anbefalinger, mens andre forhold er omtalt på en måte som skal gi klinikeren bakgrunnsinformasjon for å kunne gjøre egne kvalifiserte vurderinger hos enkeltpasienten. Allmennlegen har en svært viktig oppgave ved å fange opp symptomer og tegn som kan gi mistanke om blærekreft så tidlig som mulig, men har ellers begrensede oppgaver i forhold til denne sykdommen. Likevel vil programmet ha interesse for allmennlegen, som ønsker informasjon om spesialistbehandlingen av sine blærekreftpasienter.
I arbeidet med programmet har en for en stor del hatt retningslinjene til den europeiske urologiorganisasjonen (EAU) som modell (Babjuk, Burger, et al., 2011; Babjuk, Böhle, et al., 2011; Stenzl, Cowan, et al., 2011; Stenzl, Witjes, et al., 2011). Handlingsprogrammet er på noen områder mer detaljerte enn disse retningslinjene, og innholdet er tilpasset de synspunkter som er rådende innenfor norske behandlingsmiljøer. Dette harmonerer imidlertid godt med nordiske og øvrige internasjonale holdninger.
Arbeidsgruppe – første utgave av handlingsprogrammet
Høstmark, Jens, Urolog
Mestad, Oddvar, Urolog
Fosså, Sophie, Onkolog
Langberg, Carl, Onkolog
Svindland, Aud, Patolog
Hovedforfatter Wahlqvist leverte våren 2012 utkast til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av blærekreft. Helsedirektoratet ferdigstilte i samarbeid med forfatteren og Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten våren 2012 arbeidet og utkast til retningslinjer ble sendt på høring til Kreftforeningen og dens pasientorganisasjoner, RHFene, Norsk Urologisk Cancer Gruppe (NUCG) og Den norske legeforening. Handlingsprogrammet ble etter dette ferdigstilt i løpet av 2012.
I den første utgaven av dette retningslinjearbeidet samarbeidet arbeidsgruppen og Kunnskapssenteret. Kunnskapssenteret har identifisert og formidlet kunnskapsbaserte internasjonale retningslinjer og systematiske oversikter til faggruppen, ved søk på følgende nettsteder:
Søk etter retningslinjer
Guidelines international network: http://www.g-i-n.net/
NICE, UK: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=home
SIGN, Scotland: http://www.sign.ac.uk/
AHRQ, US: http://www.guideline.gov/
Cancer care Ontario: http://www.cancercare.on.ca/
Søk etter systematiske oversikter
CRD-databasene: http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
Cochrane Library: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_search_fs.html
Det er også gjort litteratursøk etter primærstudier i PubMed og Medline.
Arbeidsprosess andre utgave av handlingsprogrammet (2016)
Arbeidsgruppe – andre utgave av handlingsprogrammet
I 2013 startet den nyoppnevnte Fagruppe Blærekreft under NUCG på en ny revisjon av Handlingsprogrammet. Gruppen har bestått av
Haug, Erik Skaaheim, Urolog, Sykehuset i Vestfold HF | (Leder) |
Arum, Carl Jørgen, Urolog, St Olavs Hospital HF |
|
Bergan, Unni, Radiolog, Helse Møre og Romsdal HF | (inn vår 2015) |
Haugnes, Hege Sagstuen, Onkolog, UNN HF |
|
Isfoss, Bjørn, Patolog, Sykehuset Telemark HF | (inn vår 2015) |
Kvavik, Lene Ekern, Onkolog, AHUS HF | (ut vår 2015) |
Tafjord, Gunnar, Onkolog, Radiumhospitalet-OUS HF |
|
Wahlqvist, Rolf, Urolog, Aker sykehus OUS HF |
|
Gruppen har skrevet om deler av strukturen og føyd til kapitler og emner, mens noen delkapitler er i prinsippet uendret. Nytt er også en doseplan for cytostatika som ligger som et appendiks. Mens revisjonen har pågått, er det fra helsemyndighetene blitt innført pakkeforløp for blærekreft, som også omfatter urothelcancer utenfor blære. Ved innlevering av denne revisjonen er derfor allerede oppstart av neste revisjon planlagt, som vil bli gjort med støtte fra Kunnskapssenteret. Etter planen vil denne revisjon bli mer omfattende og dekke Blære- og urothelkreft, herunder i øvre urinveier som til nå ikke har hatt noe nasjonalt handlingsprogram.
Arbeidsprosess tredje utgave av handlingsprogrammet (2018)
Den 3. versjonen av handlingsprogrammet innbefatter for første gang også nyrebekken- og urinlederkreft, og har derfor fått nytt navn: Handlingsprogram for blære- og urotelkreft.
Utarbeidelse og redigering av de ulike kapitlene er fordelt mellom gruppens medlemmer etter faglige forutsetninger. Alle anbefalinger er imidlertid gjennomgått i plenum.
Gruppen er i det senere utvidet med representanter for fastleger, Kreftregisteret og Folkehelseinstituttet. Evidensgradering er ikke benyttet i hele programmet, og bruken vil bli gjennomgått til neste revisjon. Endring i anbefalingene rundt utredning av mikroskopisk hematuri vil muligens ha størst implikasjoner for klinisk praksis, ikke minst for henvisning for utredning.
Gruppen har etter beste evne forsøkt å gi klare anbefalinger der det er mulig, men er takknemlig for reaksjoner og innspill til rettelser og endringer. Det har også vært gjort endringer i kapittelinndeling som dessverre har medført forsinket ferdigstillelse. Gruppen håper dog at neste versjon, som allerede er påbegynt, kan følge samme mal og være klar før sommeren 2019.
Arbeidsgruppe – tredje utgave av handlingsprogrammet
Erik Skaaheim Haug (leder) | Urolog | Sykehuset i Vestfold HF | HSØ |
Carl Jørgen Arum | Urolog | St. Olavs hospital HF | HM |
Unni Bergan | Radiolog | HMR-Ålesund HF | HM |
Ole Jacob Greve | Radiolog | SUS HF | HV |
Gigja Gudbrandsdottir | Urolog | Helse Bergen HF | HV |
Heidi Knobel | Onkolog | St. Olavs Hospital HF | HM |
Målfrid Mangrud | Patolog | Innlandet-Lillehammer HF | HSØ |
Gunnar Tafjord | Onkolog | OUS-Radiumhospitalet HF | HSØ |
Rolf Wahlqvist | Urolog | OUS- Aker sykehus HF | HSØ |
Øystein Størkersen | Patolog | St. Olavs hospital HF | HM |
Eivind Bjerkaas | Urolog | UNN | HN |
Bettina Kulle Andreassen | Statistiker/forsker | Kreftregisteret |
|
Karsten Kehlet | Fastlege |
|
|
Tove Borgen | Fastlege |
|
|
Kjetil G. Brurberg | Seniorforsker, Ph.D. | Folkehelseinstituttet |
|
Arbeidsgruppe fjerde utgave av handlingsprogrammet (2020)
Erik Skaaheim Haug (leder) | Urolog | Sykehuset i Vestfold HF | HSØ |
Carl Jørgen Arum | Urolog | St. Olavs hospital HF | HM |
Unni Bergan | Radiolog | HMR-Ålesund HF | HM |
Ole Jacob Greve | Radiolog | SUS HF | HV |
Gigja Gudbrandsdottir | Urolog | Helse Bergen HF | HV |
Heidi Knobel | Onkolog | St. Olavs Hospital HF | HM |
Målfrid Mangrud | Patolog | Innlandet-Lillehammer HF | HSØ |
Gunnar Tafjord | Onkolog | OUS-Radiumhospitalet HF | HSØ |
Rolf Wahlqvist | Urolog | OUS- Aker sykehus HF | HSØ |
Øystein Størkersen | Patolog | St. Olavs hospital HF | HM |
Bettina Kulle Andreassen | Statistiker/forsker | Kreftregisteret |
|
Tove Borgen | Fastlege |
|
|
Arbeidsgruppe femte utgave av handlingsprogrammet (2021)
Erik Skaaheim Haug (leder) | Urolog | Sykehuset i Vestfold HF | HSØ |
Carl Jørgen Arum | Urolog | St. Olavs hospital HF | HM |
Unni Bergan | Radiolog | HMR-Ålesund HF | HM |
Ole Jacob Greve | Radiolog | SUS HF | HV |
Gigja Gudbrandsdottir | Urolog | Helse Bergen HF | HV |
Heidi Knobel | Onkolog | St. Olavs Hospital HF | HM |
Målfrid Mangrud | Patolog | Innlandet-Lillehammer HF | HSØ |
Gunnar Tafjord | Onkolog | OUS-Radiumhospitalet HF | HSØ |
Rolf Wahlqvist | Urolog | OUS- Aker sykehus HF | HSØ |
Øystein Størkersen Magnus Larsen | Patolog urolog | St. Olavs hospital HF UNN | HM HN |
Bettina Kulle Andreassen | Statistiker/forsker | Kreftregisteret |
|
Tove Borgen | Fastlege |
|
|
Habilitet
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Arbeidsgruppenes medlemmer har i forbindelse med arbeidet bedt om å oppgi potensielle interessekonflikter. Medlemmene er vurdert til å være habile i forhold til å delta i arbeidet.
Oppdatering av retningslinjene
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Utviklingen av ny behandling på kreftområdet går raskt. Handlingsprogrammet vil vurderes årlig og om nødvendig oppdateres. Oppdateringen utføres av en arbeidsgruppe oppnevnt av Helsedirektoratet med representanter utnevnt fra RHF-ene og Område for helsetjenester i Folkehelseinstituttet.
De oppdaterte retningslinjene vil publiseres på helsedirektoratet.no og helsebiblioteket.no (web-versjon).
Appendiks
Bruk av CT ved blærekreft og urotelial kreft, samt utredning av hematuri
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
CT urinveier uten kontrast-lavdose (Stein-CT)
Ingen konsensus vedrørende terminologi.
Dette er en undersøkelse som gjøres der det er mistanke om stein i nyrer/urinveier/blære, og dette er det eneste som skal avklares. Den gjøres oftest med lav stråledose, og uten intravenøs kontrast, og der både et positivt og negativt funn er tilstrekkelig utredning. Man kan ikke regne med å se annen type patologi, spesielt ikke i parenkymatøse organer. Den er ikke tilstrekkelig som malignitetsutredning, heller ikke av nyrene og urinveiene. Man kan tilfeldig se annen patologi, som for eksempel aortaaneurismer, appendicitt og divertikulitt, men er i første rekke en undersøkelse for å avkrefte eller bekrefte steinsykdom, der dette er mistenkt. Det finnes flere varianter av denne prosedyren som går på hvor stort område som undersøkes, hvordan pasienten leies, hvor stor strålebesparing, snitt-tykkelse, bildealgoritme, med mer.
Flerfase CT urinveier
Flerfase CT urinveier (CT urografi/ CT nyrer-urinveier-blære med kontrast/CT urinveier med kontrast- en undersøkelse med mange navn)
Dette er den primært valgte billeddiagnostiske undersøkelsen i utredningen av hematuri og nyre-/urinveiskreft, og anbefales brukt der det ikke er gode grunner for å la være, for eksempel svært redusert nyrefunksjon (med tanke på intravenøs kontrast), graviditet eller fare for alvorlig kontrastmiddelreaksjon (Heller & Tublin, 2014). Den brukes for å bekrefte om det foreligger kreft, for å stadieinndele kjent kreft, både lokalt og med tanke på metastaser, og for oppfølging av behandling/forløp (Maurer et al., 2013; Moloney, Murphy, Twomey, O'Connor, & Maher, 2014; O'Connor, Fitzgerald, & Maher, 2010).
- Det er vanlig å ta serier gjennom det aktuelle området både uten og med intravenøs kontrast: Serien uten kontrast gjøres for å se etter konkrementer. Den er ikke obligat der man skal gjøre malignitetsutredning, da stein også vises på kontrastundersøkelsen. Den brukes også som utgangspunkt for å vurdere om en lesjon i nyrene lader kontrast eller ikke, dvs om den er perfundert, for å skille hyperdens cyste fra tumor og av og til annen ikke-neoplastisk prosess. Det varierer hvor stort område man undersøker (bare nyrene/komplett gjennom urinveiene), om det brukes lavdose, snitt-tykkelse med mer. Dersom man bare er ute etter urinveiene, kan denne serien sløyfes.
- En eller flere serier med intravenøs kontrast i forskjellige faser etter hva man vil framstille, f.eks. arteriefase, der karanatomien er avgjørende, prosesser i nyreparenkymet som vurderes best i tidlig fase, som for eksempel infarkter, dessuten tyder flere studier på at blæretumores vurderes best i denne fasen (Helenius, Dahlman, Magnusson, Lönnemark, & Magnusson, 2014). Litt senere fase (nefrografisk- parenkym- portovenøs-mange navn) for å se etter svulster i nyrene, lymfeknuter, levermetastaser etc. Denne/disse fasene omfatter som regel både nyrer, urinveier og blære og det benyttes ordinær stråledose. Noen foretrekker positiv peroral kontrast for markering av tarm, andre ikke. Der man spesifikt skal vurdere nyreparenkym eller karanatomi, kan området begrenses. Blæren bør ikke være tom og ikke så full at det er smertefullt for pasienten.
- Senfase/utskillelsesfase/ekskresjonsfase/urografifase: Serie som tas når ekskresjonen av kontrast har nådd ureteres/blære. Denne gjøres for å vurdere urinveisanatomi, evt obstruksjon og lesjoner i øvre urinveier og kontrastdefekter i blæren, selv om blæresvulster vises vel så godt på den tidlige fasen. Man kan variere stråledose, leie av pasienten, hvilket område som undersøkes, og på hvilket tidspunkt etter kontrast serien skal tas (oftest 5–10 minutter, men ved obstruksjon kan denne fasen komme inntil timer senere).
- Noen kombinerer serie b og c ved å benytte «split bolus», dvs å gi deler av kontrasten først, deretter resten av kontrasten etter en gitt tid: 5–10 min, og deretter fotografere pasienten slik at man får begge faser i ett. Fordelen er redusert stråledose, ulempen er mindre kontrast pr. fase for å vurdere parenkym (nyrer/lever) og dårligere framstilling av samlesystemet pga. mindre kontrast i rett fase. Altså et slags kompromiss. Den kan brukes der det er helt avgjørende å redusere stråledosen.
Flerfase CT gjøres i mange varianter og serier, og ofte har man skreddersydd en flerfaseserie for den enkelte pasient avhengig av aktuelle problemstilling. Jo mer spesifikk problemstilling, jo bedre tilpasset undersøkelse (Takeuchi, Konrad, Kawashima, Boorjian, & Takahashi, 2015).
Der man benytter Dual energy-CT, kan man unngå serien uten kontrast, da man kan beregne en slik serie ut fra en kontrastundersøkelse. Vurderingen av om lesjoner har blodgjennomstrømning eller ikke, gjøres etter et annet prinsipp enn tetthetsmåling, og baserer seg på måling av jodforekomst (jodholdig kontrast).
Cytostaticakurer
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Generelt: Før hver kur måles alltid hemoglobin, leukocytter med differensialtelling og trombocytter i blodet. For dosereduksjon, grenser for utsettelse av kur samt antiemetica se lokale retningslinjer (som f.eks. Cytodose) eller Nasjonalt Cytostatica-register. Merk spesielt at man ved kurer som inneholder cisplatin må evaluere pasientens nyrefunksjon før oppstart kur med beregnet kreatinin clearance. Dersom GFR er under normalområdet bør man utføre kreatinin EDTA-undersøkelse. Ved GFR 50–59 ml/min fordeles cisplatindosen over 2 dager (nyresparende protokoll). Ved vedvarende GFR <50 ml/min er cisplatinholdig kjemoterapi kontraindisert.
M-VAC doseintensivert |
|
| |
Metotrexat | 30 mg/m2 | dag 1 | |
Vinblastin | 3 mg/m2 | dag 2 | |
Doksorubicin | 30 mg/m2 | dag 2 | |
Cisplatin | 70 mg/m2 | dag 2 | |
Pegfilgastrim | 6 mg | dag 4 | |
Oppstart ny kur dag 15 |
|
| |
Gemcitabin-cisplatin 21 |
|
| |
Gemcitabin | 1000 mg/m2 | dag 1 og dag 8 | |
Cisplatin | 70 mg/m2 | dag 2 | |
Oppstart ny kur dag 22 |
|
| |
Gemcitabin-cisplatin 21 nyresparende protokoll | |||
Gemcitabin | 1000 mg/m2 | dag 1 og dag 8 | |
Cisplatin | 35 mg/m2 | dag 2 og dag 3 | |
Oppstart ny kur dag 22 |
|
| |
Gemcitabin-cisplatin 28 |
|
| |
Gemcitabin | 1000 mg/m2 | dag 1, dag 8 og dag 15 | |
Cisplatin | 70 mg/m2 | dag 2 | |
Oppstart ny kur dag 28 |
|
| |
PV-kur |
|
| |
Etoposid | 100 mg/m2 | dag 1, dag 2 og dag 3 | |
Cisplatin | 75 mg/m2 | dag 1 | |
Vepecid (etoposid) kapsler | 200 mg/m2 | dag 2–4 | |
Gemcitabin-carboplatin |
|
| |
Gemcitabin | 1000 mg/m2 | dag 1 og dag 8 | |
Karboplatin beregnet etter AUC 4,5 (Calverts formel) |
| dag 1 | |
Oppstart ny kur dag 22 |
|
| |
Vinflunin |
|
| |
Vinflunin | 320 mg/m2 dag 1; for pasienter < 75 år, eller ECOG performance status= 0) | ||
Vinflunin | 280 mg/m2 dag 1; for pasienter 75–80 år eller ECOG performance- status 1, eller ECOG performance- status 0/1 med moderat nedsatt nyrefunksjon (CrCl = 40 til = 60 mL/min), eller tidligere strålebehandling til bekken). | ||
Vinflunin | 250 mg/m2 dag 1; for pasienter > 80 år, eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CrCl = 30 til = 40 mL/min). | ||
Ny kur dag 22 |
|
Immunterapi
Generelt: Pembrolizumab og nivolumab kan gi typiske immunrelaterte bivirkninger som diare (også 2 eller flere tømninger enn de de har til vanlig pr. dag, endret avføringsmønster, blod i avføring), hypofysitt (hypo/hyperthyreose lavt kortisol (kan gi infeksjonsliknende symptomer med tachycardi, hypotensjon, feber), diabetes, pneumonitt, hepatitt (sees vanligvis kun på labprøver, ved alvorlig hepatitt-kvalme, redusert matinntak, icterus), dermatitt og fatigue.
Viktigst er å utelukke diare som kan gi alvorlig kolitt. Vanligvis kommer bivirkningen først etter 2. og 3. kur.
Vanlige blodprøver som skal tas er:
hematologi, CRP, kreatinin, ALAT, Bilirubin, γGT, ALP, TSH, FT4, LH, FSH, ACTH, kortisol.
Prøvene må tas som morgenprøver.
Pembrolizumab |
|
|
Pembrolizumab | 200 mg fast dose | dag 1 |
Ny kur dag 22 |
|
|
Nivolumab |
|
|
Nivolumab | 3 mg/kg | dag 1 |
Ny kur dag 15 |
|
|
Atezolizumab |
|
|
| 1200 mg fast dose | dag 1 |
Ny kur dag 22 |
|
|
Planlegging av kurativt rettet strålebehandling
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Det tas utgangspunkt i BC2001-protokollen som grunnlag for anbefalte strålevolumer (James et al., 2012).
CT-simulering og behandling gjennomføres med tom urinblære. (Pasienten later vannet ca. 15 min før simulering og behandling). Ved treg avføring anbefales bruk av laksantia f.eks. flytende parafin 10 ml, 1–2 ganger daglig.
GTVp = synlig tumor på CT (evt MR).
CTVp = GTVp + utvidelse av CTV for mikroskopisk sykdom, vurderes individuelt f.eks. 5-10 mm margin utenfor tumoraffisert urinblærevegg (GTV) ved mistanke om T3 og ved T4.
CTV_bladder = Union av hele urinblærens ytterkontur og CTVp.
CTV_urethra = Hele prostata/urethra hos kvinner ved (Hindson et al., 2012):
- Makroskopisk innvekst i prostata eller i fremre vaginalvegg hos kvinner (T4a)
- CIS
- Tumor lokalisert i trigonum
- Multifokal tumor
ITV_bladder = CTV_bladder + margin for varierende blærevolum inter- og intrafraksjonelt:
- Anteriort og kranielt: 15 mm
- Lateralt, posteriort og inferiort: 10 mm
- Modifiseres for ben og muskulatur
ITV_urethra = CTV_urethra + 5 mm isotrop margin
- Modifiseres for ben og muskulatur
PTV = Union av ITV_bladder og ITV_urethra + forslagsvis 5 mm isotrop margin. PTV-marginer bestemmes i utgangspunktet ved hver enkelt stråleavdeling. Det oppfordres til å utvikle protokoller for adaptiv strålebehandling med «plan of the day» som det mest lovende (kombinert bruk av conebeam CT og VMAT/IMRT) (Foroudi et al., 2012).
Risikoorganer
Rectum og tarmkavitet («intestinal cavity»), det peritoneale rom utenom CTV inkludert sigmoideum. Kranielle begrensing: 1 cm kranielt for PTV).
Dosekrav og fraksjonering
Måldose til PTV: 2 Gy x 32 = 64 Gy (5 fraksjoner/uke) (Hvis det ikke er påvist makroskopisk innvekst i prostata/urethra, kan man vurdere å gi redusert dose til ITV_urethra, 2 Gy x 25 / EQD2 50 Gy) | |
PTV: | D98 = 95 % (tilstrebes) |
CTV: | D98 = 95 % (krav) |
Rectum: | V60 < 50 % |
| Maksdose til bakre rectumvegg = 51.2 Gy (BC2001) (Ikke mer en 51 Gy til hele sirkumferensen av rectum). |
Tarmkavitet: | V45 < 195cc (Quantec) |
Konkomitant kjemoterapi
1. MiFu
Medikament | Dosering | Administrasjon | Dager |
---|---|---|---|
Mitomycin | 12 mg/m² iv | 100 ml NaCl 9 mg/ml infusjonstid 10 min | Dag 1 |
Fluorouracil | 500 mg/m² iv | 1000 ml NaCl 9 mg/ml Infusjonstid 24 timer | Dag 1–5 og Dag 16–20 av strålebehandlingen |
Ondansetron | 8 mg | 1 tabl x 2 | Dag 1–5 og 16–20 |
NB! Dag 1–5 og 16–20 av strålebehandlingen, dvs. uke 1 og 4.
Ved start utenom mandag tas det pause i kjemoterapien i helgen.
Kritiske parametre:
e-GFR > 25ml/min, Leucocytter > 4.0, Trombocytter > 100, ALAT < 105, bilirubin < 37.5.
Pasienter skal ikke foreskrives metronidazol under behandling med fluorouracil.
Dosejustering av Fluorouracil ved diare eller mukositt/stomatitt (CTCAE) (James et al., 2012).
Grad 1 | Grad 2 | Grad 3 | Grad 4 |
---|---|---|---|
Ingen endring | Reduser dose med 125 mg/m²/døgn | Avslutt kjemoterapi | Avslutt kjemoterapi |
Ingen endring | Fortsett strålebehandlingen | Ta pause i strålebehandlingen til bedring til grad 1 diare. Ved mukositt kan strålebehandlingen kontinueres | Avslutt strålebehandling |
Eller:
2. Ukentlig Cisplatin (totalt 6 kurer)
Medikament | Dosering | Administrasjon | Dager |
---|---|---|---|
Hydrering |
| 2000 ml NaCl 9 mg/ml Tilsetninger: 40 mmol KCl 10 mmol MgSO4 Infusjonstid: 4 timer | Dag 1 |
Hydrering |
| 2000 ml NaCl 9 mg/ml Tilsetning: 10 mmol MgSO4 Infusjonstid: 2 timer | Dag 2 |
Dexametason | 12 mg | 100 ml NaCl 9 mg/ml Infusjonstid: 10 min | Dag 2 |
Akynzeo (netupitant 300 mg Palonosetron 0.5 mg) | 1 tbl | 1 time før kur | Dag 2 |
Cisplatin | 35 mg/m² | 1000 ml NaCl 9 mg/ml Infusjonstid: 1 time | Dag 2 |
Hydrering |
| 1000 ml NaCl 9 mg/ml Infusjonstid: 1 time | Dag 2 |
Behovet for hydrering dag 1, kan vurderes individuelt, men pasienten bør være istand til å drikke rikelig (minimum 2.5 liter) dagen før kur.
Kritiske parametre:
GFR > 60 ml/min
Leucocytter (Lc) > 2.5, Trc > 50
Dersom Lc < 2.5 eller Trc < 50 gis dose = 0
Hvis det 2 uker etter hverandre gis dose = 0, reduseres dosen neste gang og ved påfølgende kurer til 75 %.
Dersom ikke tilfredsstillende prøver før dag 3 eller senere gis 75 % av dosen og maksimalt 50 mg, i denne og påfølgende kurer.
Ved febril leukopeni gis neste kur med 75 % dosering og maksimalt 50 mg.
Elektrolytter, kreatrinin og albumin kontrolleres ukentlig.
Behandlingsskjema BCG
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Referanser
Sist faglig oppdatert: 04.05.2021
Abouassaly, R., Alibhai, S. M., Shah, N., Timilshina, N., Fleshner, N., & Finelli, A. (2010). Troubling outcomes from population-level analysis of surgery for upper tract urothelial carcinoma. Urology, 76(4), 895-901. https://doi.org/10.1016/j.urology.2010.04.020
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. (2005). Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer (ABC) meta-analysis collaboration. Eur. Urol, 48(2), 202-205.
Alanee, S., Alvarado-Cabrero, I., Murugan, P., Kumar, R., Nepple, K. G., Paner, G. P., . . . Konety, B. R. (2019). Update of the International Consultation on Urological Diseases on bladder cancer 2018: non-urothelial cancers of the urinary bladder. World journal of urology, 37(1), 107-114. https://doi.org/10.1007/s00345-018-2421-5
Aleksic, I., Rais-Bahrami, S., Daugherty, M., Agarwal, P. K., Vourganti, S., & Bratslavsky, G. (2018). Primary urethral carcinoma: A Surveillance, Epidemiology, and End Results data analysis identifying predictors of cancer-specific survival. Urol Ann, 10(2), 170-174. https://doi.org/10.4103/ua.Ua_136_17
Amin, M., Edge, S., Greene, F., Byrd, D. R., Brookland, R. K., Washington, M. K., & Gershenwald, J. E. (red.). (2017). AJCC cancer staging manual (8. utg.). Chicago: American Joint Committee on Cancer, Springer
Andersson, G., Wennersten, C., Gaber, A., Boman, K., Nodin, B., Uhlen, M., . . . Jirstrom, K. (2014). Reduced expression of ezrin in urothelial bladder cancer signifies more advanced tumours and an impaired survival: validatory study of two independent patient cohorts. BMC urology, 14, 36. https://doi.org/10.1186/1471-2490-14-36
Andreassen, B. K., Aagnes, B., Gislefoss, R., Andreassen, M., & Wahlqvist, R. (2016). Incidence and Survival of urothelial carcinoma of the urinary bladder in Norway 1981-2014. BMC cancer, 16(1), 799. https://doi.org/10.1186/s12885-016-2832-x
Arrizabalaga, M., Extramiana, J., Parra, J. L., Ramos, C., Diaz Gonzalez, R., & Leiva, O. (1987). Treatment of massive haematuria with aluminous salts. British journal of urology, 60(3), 223-226.
Aziz, N. M. (2007). Cancer survivorship research: state of knowledge, challenges and opportunities. Acta Oncol., 46(4), 417-432.
Babjuk, M., Burger, M., Compérat, E., Gontero, P., Mostafid, A. H., Palou, J., . . . Zigeuner, R. (2019). Non-muscle-invasive Bladder Cancer (rev. utg.). Arnhem: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/
Babjuk, M., Burger, M., Zigeuner, R., Shariat, S., Van Rhijn, B. W., Compérat, E., . . . Roupret, M. (2011). EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur. Urol, 64(4), 639-653.
Babjuk, M., Böhle, A., Burger, M., Compérat, E., Kaasinen, E., Palou, J., . . . Zigeuner, R. (2011). Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer (TaT1 and CIS) (rev. utg.). Arnhem: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Non-muscle-invasive-Bladder-Cancer-2015-v1.pdf
Baboudjian, M., Al-Balushi, K., Michel, F., Lannes, F., Akiki, A., Gaillet, S., . . . Boissier, R. (2020). Diagnostic ureteroscopy prior to nephroureterectomy for urothelial carcinoma is associated with a high risk of bladder recurrence despite technical precautions to avoid tumor spillage. World journal of urology, 38(1), 159-165. https://doi.org/10.1007/s00345-019-02768-w
Barrow, P. J., Ingham, S., O'Hara, C., Green, K., McIntyre, I., Lalloo, F., . . . Evans, D. G. (2013). The spectrum of urological malignancy in Lynch syndrome. Familial cancer, 12(1), 57-63. https://doi.org/10.1007/s10689-012-9573-z
Bartkowiak, D., Humble, N., Suhr, P., Hagg, J., Mair, K., Polivka, B., . . . Wiegel, T. (2012). Second cancer after radiotherapy, 1981-2007. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 105(1), 122-126. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2011.09.013
Bellmunt, J., de Wit, R., Vaughn, D. J., Fradet, Y., Lee, J. L., Fong, L., . . . Bajorin, D. F. (2017). Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine, 376(11), 1015-1026. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1613683
Bellmunt, J., Fougeray, R., Rosenberg, J. E., von der Maase, H., Schutz, F. A., Salhi, Y., . . . Choueiri, T. K. (2013). Long-term survival results of a randomized phase III trial of vinflunine plus best supportive care versus best supportive care alone in advanced urothelial carcinoma patients after failure of platinum-based chemotherapy. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO, 24(6), 1466-1472. https://doi.org/10.1093/annonc/mdt007
Bellmunt, J., Theodore, C., Demkov, T., Komyakov, B., Sengelov, L., Daugaard, G., . . . von der Maase, H. (2009). Phase III trial of vinflunine plus best supportive care compared with best supportive care alone after a platinum-containing regimen in patients with advanced transitional cell carcinoma of the urothelial tract. J. Clin. Oncol, 27(27), 4454-4461.
Berg, S., D'Andrea, D., Vetterlein, M. W., Cole, A. P., Fletcher, S. A., Krimphove, M. J., . . . Mossanen, M. (2019). Impact of adjuvant chemotherapy in patients with adverse features and variant histology at radical cystectomy for muscle-invasive carcinoma of the bladder: Does histologic subtype matter? Cancer, 125(9), 1449-1458. https://doi.org/10.1002/cncr.31952
Bernstein, I. T., & Myrhøj, T. (2013). Surveillance for urinary tract cancer in Lynch syndrome. Familial cancer, 12(2), 279-284. https://doi.org/10.1007/s10689-013-9634-y
Bhattacharya, A., Li, Y., Shi, Y., & Zhang, Y. (2013). Enhanced inhibition of urinary bladder cancer growth and muscle invasion by allyl isothiocyanate and celecoxib in combination. Carcinogenesis, 34(11), 2593-2599. https://doi.org/10.1093/carcin/bgt280
Birtle, A., Johnson, M., Chester, J., Jones, R., Dolling, D., Bryan, R. T., . . . Hall, E. (2020). Adjuvant chemotherapy in upper tract urothelial carcinoma (the POUT trial): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 395(10232), 1268-1277. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30415-3
Bochner, B. H., Dalbagni, G., Sjoberg, D. D., Silberstein, J., Keren Paz, G. E., Donat, S. M., . . . Laudone, V. P. (2015). Comparing Open Radical Cystectomy and Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial. Eur Urol, 67(6), 1042-1050. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.11.043
Bohle, A., & Bock, P. R. (2004). Intravesical bacille Calmette-Guerin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology, 63(4), 682-686.
Bohle, A., Jocham, D., & Bock, P. R. (2003). Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: a formal meta-analysis of comparative studies on recurrence and toxicity. J. Urol, 169(1), 90-95.
Borhan, A., Reeder, J. E., O'Connell, M. J., Wright, K. O., Wheeless, L. L., di Sant'Agnese, P. A., . . . Messing, E. M. (2003). Grade progression and regression in recurrent urothelial cancer. J. Urol, 169(6), 2106-2109.
Bouffioux, C., Kurth, K. H., Bono, A., Oosterlinck, W., Kruger, C. B., De Pauw, M., & Sylvester, R. (1995). Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short-term versus long-term treatment. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group. The Journal of urology, 153(3 Pt 2), 934-941.
Brauers, A., Buettner, R., & Jakse, G. (2001). Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? The Journal of urology, 165(3), 808-810.
Brausi, M., Collette, L., Kurth, K., van der Meijden, A. P., Oosterlinck, W., Witjes, J. A., . . . Sylvester, R. J. (2002). Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur. Urol, 41(5), 523-531.
Bricker, G. V., Riedl, K. M., Ralston, R. A., Tober, K. L., Oberyszyn, T. M., & Schwartz, S. J. (2014). Isothiocyanate metabolism, distribution, and interconversion in mice following consumption of thermally processed broccoli sprouts or purified sulforaphane. Molecular nutrition & food research, 58(10), 1991-2000. https://doi.org/10.1002/mnfr.201400104
Brien, J. C., Shariat, S. F., Herman, M. P., Ng, C. K., Scherr, D. S., Scoll, B., . . . Raman, J. D. (2010). Preoperative hydronephrosis, ureteroscopic biopsy grade and urinary cytology can improve prediction of advanced upper tract urothelial carcinoma. The Journal of urology, 184(1), 69-73. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.03.030
Brown, T., Slack, R., & Rushton, L. (2012). Occupational cancer in Britain. Urinary tract cancers: bladder and kidney. British journal of cancer, 107(Suppl 1), S76-84. https://doi.org/10.1038/bjc.2012.121
Bruins, H. M., Veskimae, E., Hernandez, V., Imamura, M., Neuberger, M. M., Dahm, P., . . . Witjes, J. A. (2014). The impact of the extent of lymphadenectomy on oncologic outcomes in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review. Eur Urol, 66(6), 1065-1077. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.05.031
Burger, M., Mulders, P., & Witjes, W. (2012). Use of neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer is low among major European centres: results of a feasibility questionnaire. Eur Urol, 61(5), 1070-1071. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.01.039
Busch, C., & Algaba, F. (2002). The WHO/ISUP 1998 and WHO 1999 systems for malignancy grading of bladder cancer. Scientific foundation and translation to one another and previous systems. Virchows Archiv : an international journal of pathology, 441(2), 105-108. https://doi.org/10.1007/s00428-002-0633-x
Cambier, S., Sylvester, R. J., Collette, L., Gontero, P., Brausi, M. A., van Andel, G., . . . Oddens, J. (2016). EORTC Nomograms and Risk Groups for Predicting Recurrence, Progression, and Disease-specific and Overall Survival in Non-Muscle-invasive Stage Ta-T1 Urothelial Bladder Cancer Patients Treated with 1-3 Years of Maintenance Bacillus Calmette-Guerin. Eur Urol, 69(1), 60-69. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.06.045
Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urin-ledare och urinrör: nationellt vårdprogram. (2015). (rev. utg.). Lund: Regionala cancercentrum i Samverkan. Hentet fra http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/urinvagar/urinblase--och-urinrorscancer/vardprogram/natvp_cancer_urinvagar_25aug15.pdf
Cancer Incidence in Five Continents. (2007). (IARC Scientific Publications No. 160). Lyon: IARC.
Capitanio, U., Shariat, S. F., Isbarn, H., Weizer, A., Remzi, M., Roscigno, M., . . . Karakiewicz, P. I. (2009). Comparison of oncologic outcomes for open and laparoscopic nephroureterectomy: a multi-institutional analysis of 1249 cases. Eur Urol, 56(1), 1-9. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.03.072
Catsburg, C. E., Gago-Dominguez, M., Yuan, J. M., Castelao, J. E., Cortessis, V. K., Pike, M. C., & Stern, M. C. (2014). Dietary sources of N-nitroso compounds and bladder cancer risk: findings from the Los Angeles bladder cancer study. International journal of cancer. Journal international du cancer, 134(1), 125-135. https://doi.org/10.1002/ijc.28331
Chang, S. S., Hassan, J. M., Cookson, M. S., Wells, N., & Smith, J. A., Jr. (2003). Delaying radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer results in worse pathological stage. J. Urol, 170(4 Pt 1), 1085-1087.
Chen, Z., Ding, W., Xu, K., Tan, J., Sun, C., Gou, Y., . . . Ding, Q. (2012). The 1973 WHO Classification is more suitable than the 2004 WHO Classification for predicting prognosis in non-muscle-invasive bladder cancer. PLoS one, 7(10), e47199. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0047199
Cheng, L. (2008). Renal pelvis and ureter. I: D. G. Bostwick & L. Cheng (red.), Urologic surgical pathology (2. utg., s. 174). St. Louis, Mo: Mosby Elsevier.
Chitale, S., Mbakada, R., Irving, S., & Burgess, N. (2008). Nephroureterectomy for transitional cell carcinoma - the value of pre-operative histology. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 90(1), 45-50. https://doi.org/10.1308/003588408x242268
Choe, J., Braschi-Amirfarzan, M., Tirumani, S. H., Shinagare, A. B., Kim, K. W., Ramaiya, N. H., & Krajewski, K. M. (2017). Updates for the radiologist in non-muscle-invasive, muscle-invasive, and metastatic bladder cancer. Abdominal radiology (New York), 42(11), 2710-2724. https://doi.org/10.1007/s00261-017-1195-3
Choi, W., Ochoa, A., McConkey, D. J., Aine, M., Höglund, M., Kim, W. Y., . . . Lerner, S. P. (2017). Genetic Alterations in the Molecular Subtypes of Bladder Cancer: Illustration in the Cancer Genome Atlas Dataset. Eur Urol, 72(3), 354-365. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2017.03.010
Choueiri, T. K., Jacobus, S., Bellmunt, J., Qu, A., Appleman, L. J., Tretter, C., . . . Rosenberg, J. E. (2014). Neoadjuvant Dose-Dense Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, and Cisplatin With Pegfilgrastim Support in Muscle-Invasive Urothelial Cancer: Pathologic, Radiologic, and Biomarker Correlates. Journal of Clinical Oncology, 32(18), 1889-1894. https://doi.org/10.1200/jco.2013.52.4785
Colin, P., Ouzzane, A., Pignot, G., Ravier, E., Crouzet, S., Ariane, M. M., . . . Roupret, M. (2012). Comparison of oncological outcomes after segmental ureterectomy or radical nephroureterectomy in urothelial carcinomas of the upper urinary tract: results from a large French multicentre study. BJU international, 110(8), 1134-1141. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.10960.x
Colt, J., Friesen, M., Stewart, P., Donguk, P., Johnson, A., Schwenn, M., . . . Silverman, D. (2014). 0084 A Case-Control Study of Occupational Exposure to Metalworking Fluids and Bladder Cancer Risk among Men. Occupational and environmental medicine, 71(Suppl 1), A71. https://doi.org/10.1136/oemed-2014-102362.221
Cookson, M. S., Chang, S. S., Wells, N., Parekh, D. J., & Smith, J. A., Jr. (2003). Complications of radical cystectomy for nonmuscle invasive disease: comparison with muscle invasive disease. J. Urol, 169(1), 101-104.
Crivelli, J. J., Xylinas, E., Kluth, L. A., Rieken, M., Rink, M., & Shariat, S. F. (2014). Effect of smoking on outcomes of urothelial carcinoma: a systematic review of the literature. Eur Urol, 65(4), 742-754. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.06.010
Cumberbatch, M. G. K., Foerster, B., Catto, J. W. F., Kamat, A. M., Kassouf, W., Jubber, I., . . . Gontero, P. (2018). Repeat Transurethral Resection in Non-muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. Eur Urol, 73(6), 925-933. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.02.014
Cutress, M. L., Stewart, G. D., Wells-Cole, S., Phipps, S., Thomas, B. G., & Tolley, D. A. (2012). Long-term endoscopic management of upper tract urothelial carcinoma: 20-year single-centre experience. BJU international, 110(11), 1608-1617. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11169.x
Davidsson, T., Hedlund, H., & Månsson, W. (1996). Detubularized right colonic reservoir with intussuscepted ileal nipple valve or stapled ileal ("Lundiana") outlet. Clinical and urodynamic results in a prospective randomized study. World journal of urology, 14(2), 78-84. https://doi.org/10.1007/bf00182562
de Haas, R. J., Steyvers, M. J., & Fütterer, J. J. (2014). Multiparametric MRI of the bladder: ready for clinical routine? AJR. American journal of roentgenology, 202(6), 1187-1195. https://doi.org/10.2214/ajr.13.12294
de Reijke, T. M., Kurth, K. H., Sylvester, R. J., Hall, R. R., Brausi, M., van de Beek, K., . . . Carpentier, P. (2005). Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer--Genito-Urinary Group Phase III Trial (30906). J. Urol, 173(2), 405-409.
De Santis, M., Bellmunt, J., Mead, G., Kerst, J. M., Leahy, M., Maroto, P., . . . Sylvester, R. (2012). Randomized Phase II/III Trial Assessing Gemcitabine/Carboplatin and Methotrexate/Carboplatin/Vinblastine in Patients With Advanced Urothelial Cancer Who Are Unfit for Cisplatin-Based Chemotherapy: EORTC Study 30986. Journal of Clinical Oncology, 30(2), 191-199. https://doi.org/10.1200/jco.2011.37.3571
Dimarco, D. S., Dimarco, C. S., Zincke, H., Webb, M. J., Bass, S. E., Slezak, J. M., & Lightner, D. J. (2004). Surgical treatment for local control of female urethral carcinoma. Urologic oncology, 22(5), 404-409. https://doi.org/10.1016/s1078-1439(03)00174-1
Dinney, C. P., McConkey, D. J., Millikan, R. E., Wu, X., Bar-Eli, M., Adam, L., . . . Czerniak, B. (2004). Focus on bladder cancer. Cancer cell, 6(2), 111-116. https://doi.org/10.1016/j.ccr.2004.08.002
Donat, S. M., Shabsigh, A., Savage, C., Cronin, A. M., Bochner, B. H., Dalbagni, G., . . . Milowsky, M. I. (2009). Potential impact of postoperative early complications on the timing of adjuvant chemotherapy in patients undergoing radical cystectomy: a high-volume tertiary cancer center experience. Eur. Urol, 55(1), 177-185.
Draga, R. O., Grimbergen, M. C., Kok, E. T., Jonges, T. N., van Swol, C. F., & Bosch, J. L. (2010). Photodynamic diagnosis (5-aminolevulinic acid) of transitional cell carcinoma after bacillus Calmette-Guerin immunotherapy and mitomycin C intravesical therapy. Eur Urol, 57(4), 655-660. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.09.037
Drejer, D., Béji, S., Munk Nielsen, A., Høyer, S., Wrist Lam, G., & Jensen, J. B. (2017). Clinical relevance of narrow-band imaging in flexible cystoscopy: the DaBlaCa-7 study. Scandinavian journal of urology, 51(2), 120-123. https://doi.org/10.1080/21681805.2017.1295101
Duchesne, G. M., Bolger, J. J., Griffiths, G. O., Trevor Roberts, J., Graham, J. D., Hoskin, P. J., . . . Parmar, M. K. (2000). A randomized trial of hypofractionated schedules of palliative radiotherapy in the management of bladder carcinoma: results of medical research council trial BA09. International journal of radiation oncology, biology, physics, 47(2), 379-388.
Eble, J. N., Sauter, G., Epstein, J. I., & Sesterhenn, I. (red.). (2004). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon: IARC Press.
Efstathiou, J. A., Bae, K., Shipley, W. U., Kaufman, D. S., Hagan, M. P., Heney, N. M., & Sandler, H. M. (2009). Late Pelvic Toxicity After Bladder-Sparing Therapy in Patients With Invasive Bladder Cancer: RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06. Journal of Clinical Oncology, 27(25), 4055-4061. https://doi.org/10.1200/jco.2008.19.5776
Efstathiou, J. A., Spiegel, D. Y., Shipley, W. U., Heney, N. M., Kaufman, D. S., Niemierko, A., . . . Zietman, A. L. (2012). Long-term outcomes of selective bladder preservation by combined-modality therapy for invasive bladder cancer: the MGH experience. Eur Urol, 61(4), 705-711. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.11.010
El-Bolkainy, M. N., Chu, E. W., Ghoneim, M. A., & Ibrahim, A. S. (1982). Cytologic detection of bladder cancer in a rural Egyptian population infected with schistosomiasis. Acta cytologica, 26(3), 303-310.
Elmussareh, M., Young, M., Ordell Sundelin, M., Bak-Ipsen, C. B., Graumann, O., & Jensen, J. B. (2017). Outcomes of haematuria referrals: two-year data from a single large university hospital in Denmark. Scandinavian journal of urology, 51(4), 282-289. https://doi.org/10.1080/21681805.2017.1310759
Engel, C., Loeffler, M., Steinke, V., Rahner, N., Holinski-Feder, E., Dietmaier, W., . . . Vasen, H. F. (2012). Risks of less common cancers in proven mutation carriers with lynch syndrome. J Clin Oncol, 30(35), 4409-4415. https://doi.org/10.1200/jco.2012.43.2278
Epstein, J. I., Amin, M. B., Reuter, V. R., & Mostofi, F. K. (1998). The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am. J. Surg. Pathol, 22(12), 1435-1448.
Ericson, K. M., Isinger, A. P., Isfoss, B. L., & Nilbert, M. C. (2005). Low frequency of defective mismatch repair in a population-based series of upper urothelial carcinoma. BMC cancer, 5, 23. https://doi.org/10.1186/1471-2407-5-23
Eriksson, P., Aine, M., Veerla, S., Liedberg, F., Sjödahl, G., & Höglund, M. (2015). Molecular subtypes of urothelial carcinoma are defined by specific gene regulatory systems. BMC medical genomics, 8, 25. https://doi.org/10.1186/s12920-015-0101-5
Fahmy, O., Asri, K., Schwentner, C., Stenzl, A., & Gakis, G. (2015). Current status of robotic assisted radical cystectomy with intracorporeal ileal neobladder for bladder cancer. Journal of surgical oncology, 112(4), 427-429. https://doi.org/10.1002/jso.24007
Fahmy, O., Khairul-Asri, M. G., Schubert, T., Renninger, M., Malek, R., Kubler, H., . . . Gakis, G. (2018). A systematic review and meta-analysis on the oncological long-term outcomes after trimodality therapy and radical cystectomy with or without neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Urologic oncology, 36(2), 43-53. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2017.10.002
Fairey, A. S., Kassouf, W., Estey, E., Tanguay, S., Rendon, R., Bell, D., . . . Jacobsen, N. E. (2013). Comparison of oncological outcomes for open and laparoscopic radical nephroureterectomy: results from the Canadian Upper Tract Collaboration. BJU international, 112(6), 791-797. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11474.x
Farnham, S. B., & Cookson, M. S. (2004). Surgical complications of urinary diversion. World J. Urol, 22(3), 157-167.
Figueroa, A. J., Stein, J. P., Dickinson, M., Skinner, E. C., Thangathurai, D., Mikhail, M. S., . . . Skinner, D. G. (1998). Radical cystectomy for elderly patients with bladder carcinoma: an updated experience with 404 patients. Cancer, 83(1), 141-147.
Fleischmann, A., Thalmann, G. N., Markwalder, R., & Studer, U. E. (2005). Extracapsular extension of pelvic lymph node metastases from urothelial carcinoma of the bladder is an independent prognostic factor. J. Clin. Oncol, 23(10), 2358-2365.
Foroudi, F., Pham, D., Bressel, M., Wong, J., Rolfo, A., Roxby, P., & Kron, T. (2012). Bladder cancer radiotherapy margins: a comparison of daily alignment using skin, bone or soft tissue. Clinical oncology, 24(10), 673-681. https://doi.org/10.1016/j.clon.2012.06.012
Fossa, S. D., Ous, S., & Berner, A. (1991). Clinical significance of the "palpable mass" in patients with muscle-infiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after pre-operative radiotherapy. Br. J. Urol, 67(1), 54-60.
Freedman, N. D., Silverman, D. T., Hollenbeck, A. R., Schatzkin, A., & Abnet, C. C. (2011). Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. Jama, 306(7), 737-745. https://doi.org/10.1001/jama.2011.1142
Freiha, F., Reese, J., & Torti, F. M. (1996). A randomized trial of radical cystectomy versus radical cystectomy plus cisplatin, vinblastine and methotrexate chemotherapy for muscle invasive bladder cancer. The Journal of urology, 155(2), 495-499; discussion 499-500.
Fujii, Y., Kawakami, S., Koga, F., Nemoto, T., & Kihara, K. (2003). Long-term outcome of bladder papillary urothelial neoplasms of low malignant potential. BJU. Int, 92(6), 559-562.
Fung, C., Fossa, S. D., Milano, M. T., Oldenburg, J., & Travis, L. B. (2013). Solid tumors after chemotherapy or surgery for testicular nonseminoma: a population-based study. J Clin Oncol, 31(30), 3807-3814. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.50.3409
Furrer, M. A., Studer, U. E., Gross, T., Burkhard, F. C., Thalmann, G. N., & Nguyen, D. P. (2018). Nerve-sparing radical cystectomy has a beneficial impact on urinary continence after orthotopic bladder substitution, which becomes even more apparent over time. BJU international, 121(6), 935-944. https://doi.org/10.1111/bju.14123
Gakis, G., Witjes, J. A., Bruins, H. M., Cathomas, R., Compérat, E., Cowan, N. C., . . . Veskimäe, E. (2020). Primary Urethral Carcinoma (7. utg.). Arnhem: EAU Guidelines Office. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/primary-urethral-carcinoma/
Garcia-Closas, M., Malats, N., Silverman, D., Dosemeci, M., Kogevinas, M., Hein, D. W., . . . Rothman, N. (2005). NAT2 slow acetylation, GSTM1 null genotype, and risk of bladder cancer: results from the Spanish Bladder Cancer Study and meta-analyses. Lancet, 366(9486), 649-659. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(05)67137-1
Gatta, G., van der Zwan, J. M., Casali, P. G., Siesling, S., Dei Tos, A. P., Kunkler, I., . . . Capocaccia, R. (2011). Rare cancers are not so rare: the rare cancer burden in Europe. Eur J Cancer, 47(17), 2493-2511. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2011.08.008
Ghadjar, P., Burkhard, F. C., Gautschi, O., Thalmann, G. N., & Studer, U. E. (2011). Induction chemotherapy for unresectable urothelial carcinoma of the bladder. BJU. Int, 107(6), 894-897.
Ghahestani, S. M., & Shakhssalim, N. (2009). Palliative treatment of intractable hematuria in context of advanced bladder cancer: a systematic review. Urology journal, 6(3), 149-156.
Gheiler, E. L., Tefilli, M. V., Tiguert, R., de Oliveira, J. G., Pontes, J. E., & Wood, D. P., Jr. (1998). Management of primary urethral cancer. Urology, 52(3), 487-493. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(98)00199-x
Ghoneim, M. A., & Abol-Enein, H. (2004). Lymphadenectomy with cystectomy: is it necessary and what is its extent? Eur. Urol, 46(4), 457-461.
Giercksky, K.-E., Grønbech, J. E., Hammelbo, T., Hirshberg, H., Lundar, T., Mjåland, O., . . . Håheim, L. L. (2003). Bruk av palliativ kirurgi i behandlingen av kreftpasienter (SMM-rapport Nr. 8/2003). Oslo: Sintef. Hentet fra www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/_attachment/172405?_ts=14855a78a2d
Glas, A. S., Roos, D., Deutekom, M., Zwinderman, A. H., Bossuyt, P. M., & Kurth, K. H. (2003). Tumor markers in the diagnosis of primary bladder cancer. A systematic review. The Journal of urology, 169(6), 1975-1982. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000067461.30468.6d
Gofrit, O. N., Pode, D., Lazar, A., Katz, R., & Shapiro, A. (2006). Watchful waiting policy in recurrent Ta G1 bladder tumors. Eur. Urol, 49(2), 303-306.
Gofrit, O. N., Yutkin, V., Shapiro, A., Pizov, G., Zorn, K. C., Hidas, G., . . . Pode, D. (2016). The Response of Variant Histology Bladder Cancer to Intravesical Immunotherapy Compared to Conventional Cancer. Frontiers in oncology, 6, 43. https://doi.org/10.3389/fonc.2016.00043
Gogna, N. K., Matthews, J. H., Turner, S. L., Mameghan, H., Duchesne, G. M., Spry, N., . . . Trans Tasman Radiation Oncology, G. (2006). Efficacy and tolerability of concurrent weekly low dose cisplatin during radiation treatment of localised muscle invasive bladder transitional cell carcinoma: a report of two sequential Phase II studies from the Trans Tasman Radiation Oncology Group. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 81(1), 9-17. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2006.09.001
Gonzalez, A. N., Lipsky, M. J., Li, G., Rutman, M. P., Cooper, K. L., Weiner, D. M., . . . Anderson, C. B. (2019). The Prevalence of Bladder Cancer During Cystoscopy for Asymptomatic Microscopic Hematuria. Urology, 126, 34-38. https://doi.org/10.1016/j.urology.2019.01.011
Gregg, R. W., Vera-Badillo, F. E., Booth, C. M., Mahmud, A., Brundage, M., Leveridge, M. J., & Hanna, T. P. (2018). Perioperative chemotherapy for urothelial carcinoma of the upper urinary tract: A systematic review and meta-analysis. Critical reviews in oncology/hematology, 128, 58-64. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2018.05.005
Griffiths, T. R., Charlton, M., Neal, D. E., & Powell, P. H. (2002). Treatment of carcinoma in situ with intravesical bacillus Calmette-Guerin without maintenance. The Journal of urology, 167(6), 2408-2412.
Grimm, M.-O., Bex, A., De Santis, M., Ljungberg, B., Catto, J. W. F., Rouprêt, M., . . . Van Poppel, H. (2019). Safe Use of Immune Checkpoint Inhibitors in the Multidisciplinary Management of Urological Cancer: The European Association of Urology Position in 2019. European Urology, 76(3), 368-380. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.eururo.2019.05.041
Grivas, P., Monk, B. J., Petrylak, D., Reck, M., Foley, G., Guenther, S., . . . Moehler, M. (2019). Immune Checkpoint Inhibitors as Switch or Continuation Maintenance Therapy in Solid Tumors: Rationale and Current State. Target Oncol, 14(5), 505-525. https://doi.org/10.1007/s11523-019-00665-1
Grossman, H. B., Natale, R. B., Tangen, C. M., Speights, V. O., Vogelzang, N. J., Trump, D. L., . . . Crawford, E. D. (2003). Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. The New England journal of medicine, 349(9), 859-866. https://doi.org/10.1056/NEJMoa022148
Grotenhuis, A. J., Vermeulen, S. H., & Kiemeney, L. A. (2010). Germline genetic markers for urinary bladder cancer risk, prognosis and treatment response. Future oncology (London, England), 6(9), 1433-1460. https://doi.org/10.2217/fon.10.109
Gudjónsson, S., Adell, L., Merdasa, F., Olsson, R., Larsson, B., Davidsson, T., . . . Liedberg, F. (2009). Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol, 55(4), 773-780. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.01.006
Guo, R. Q., Hong, P., Xiong, G. Y., Zhang, L., Fang, D., Li, X. S., . . . Zhou, L. Q. (2018). Impact of ureteroscopy before radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinomas on oncological outcomes: a meta-analysis. BJU international, 121(2), 184-193. https://doi.org/10.1111/bju.14053
Guzzo, T. J., Rogers, C. G., Deng, C. Y., Bivalacqua, T. J., Palapattu, G. S., Bastian, P. J., . . . Gonzalgo, M. L. (2008). Outcomes of patients after aborted radical cystectomy for intraoperative findings of metastatic disease. BJU international, 102(11), 1539-1543. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07877.x
Gönul, II, Akyürek, N., Dursun, A., & Küpeli, B. (2008). Relationship of Ki67, TP53, MDM-2 and BCL-2 expressions with WHO 1973 and WHO/ISUP grades, tumor category and overall patient survival in urothelial tumors of the bladder. Pathology, research and practice, 204(10), 707-717. https://doi.org/10.1016/j.prp.2008.03.011
Haber, G. P., Campbell, S. C., Colombo, J. R., Jr., Fergany, A. F., Aron, M., Kaouk, J., & Gill, I. S. (2007). Perioperative outcomes with laparoscopic radical cystectomy: "pure laparoscopic" and "open-assisted laparoscopic" approaches. Urology, 70(5), 910-915.
Hakenberg, O. W., Compérat, E., Minhas, S., Necchi, A., Protzel, C., Watkin, N., & Robinson, R. (2017). EAU Guidelines on Penile Cancer. Arnhem: European Association of Urology. Hentet fra http://uroweb.org/wp-content/uploads/12-Penile-Cancer_2017_web.pdf
Halpern, J. A., Chughtai, B., & Ghomrawi, H. (2017). Cost-effectiveness of Common Diagnostic Approaches for Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria. JAMA internal medicine, 177(6), 800-807. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.0739
Han, R. F., & Pan, J. G. (2006). Can intravesical bacillus Calmette-Guerin reduce recurrence in patients with superficial bladder cancer? A meta-analysis of randomized trials. Urology, 67(6), 1216-1223.
Haugnes, H. S., Bosl, G. J., Boer, H., Gietema, J. A., Brydoy, M., Oldenburg, J., . . . Fossa, S. D. (2012). Long-term and late effects of germ cell testicular cancer treatment and implications for follow-up. J Clin Oncol 30(30), 3752-3763.
Hautmann, R. E., de Petriconi, R. C., Pfeiffer, C., & Volkmer, B. G. (2012). Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder without neoadjuvant or adjuvant therapy: long-term results in 1100 patients. Eur Urol, 61(5), 1039-1047. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.02.028
Hautmann, R. E., de Petriconi, R. C., & Volkmer, B. G. (2010). Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complication rate. The Journal of urology, 184(3), 990-994; quiz 1235. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.05.037
Hautmann, R. E., Volkmer, B. G., Schumacher, M. C., Gschwend, J. E., & Studer, U. E. (2006). Long-term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder. World J. Urol, 24(3), 305-314.
Helenius, M., Dahlman, P., Magnusson, M., Lönnemark, M., & Magnusson, A. (2014). Contrast enhancement in bladder tumors examined with CT urography using traditional scan phases. Acta Radiol, 55(9), 1129-1136. https://doi.org/10.1177/0284185113513762
Heller, M. T., & Tublin, M. E. (2014). In search of a consensus: evaluation of the patient with hematuria in an era of cost containment. AJR. American journal of roentgenology, 202(6), 1179-1186. https://doi.org/10.2214/ajr.13.12266
Herman, J. M., Smith, D. C., Montie, J., Hayman, J. A., Sullivan, M. A., Kent, E., . . . Sandler, H. M. (2004). Prospective quality-of-life assessment in patients receiving concurrent gemcitabine and radiotherapy as a bladder preservation strategy. Urology, 64(1), 69-73. https://doi.org/10.1016/j.urology.2004.02.024
Hermann, G. G., Mogensen, K., Carlsson, S., Marcussen, N., & Duun, S. (2011). Fluorescence-guided transurethral resection of bladder tumours reduces bladder tumour recurrence due to less residual tumour tissue in Ta/T1 patients: a randomized two-centre study. BJU international, 108(8 Pt 2), E297-303. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10090.x
Hernandez, V., Linares, E., Dunn, J., Yuan, Y., MacLennan, S., Lam, T., . . . Witjes, J. A. (2015). What are the oncological and functional outcomes of sexual-function preserving cystectomy compared with standard radical cystectomy in men with bladder cancer? [Protokoll]. PROSPERO, CRD42015020742. Tilgjengelig fra: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015020742.
Herr, H. W., Bochner, B. H., Dalbagni, G., Donat, S. M., Reuter, V. E., & Bajorin, D. F. (2002). Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J. Urol, 167(3), 1295-1298.
Herr, H. W., Cookson, M. S., & Soloway, S. M. (1996). Upper tract tumors in patients with primary bladder cancer followed for 15 years. J. Urol, 156(4), 1286-1287.
Herr, H. W., & Dalbagni, G. (2003). Defining bacillus Calmette-Guerin refractory superficial bladder tumors. J. Urol, 169(5), 1706-1708.
Herr, H. W., Donat, S. M., & Bajorin, D. F. (2001). Post-chemotherapy surgery in patients with unresectable or regionally metastatic bladder cancer. J. Urol, 165(3), 811-814.
Herr, H. W., Donat, S. M., & Reuter, V. E. (2007). Management of low grade papillary bladder tumors. The Journal of urology, 178(4 Pt 1), 1201-1205; discussion 1205. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.05.148
Herr, H. W., & Scher, H. I. (1990). Surgery of invasive bladder cancer: is pathologic staging necessary? Semin. Oncol, 17(5), 590-597.
Hindson, B. R., Turner, S. L., Millar, J. L., Foroudi, F., Gogna, N. K., Skala, M., . . . Tai, K. H. (2012). Australian & New Zealand Faculty of Radiation Oncology Genito-Urinary Group: 2011 consensus guidelines for curative radiotherapy for urothelial carcinoma of the bladder. Journal of medical imaging and radiation oncology, 56(1), 18-30. https://doi.org/10.1111/j.1754-9485.2011.02336.x
Hoffman, A., Yossepowitch, O., Erlich, Y., Holland, R., & Lifshitz, D. (2014). Oncologic results of nephron sparing endoscopic approach for upper tract low grade transitional cell carcinoma in comparison to nephroureterectomy - a case control study. BMC urology, 14, 97. https://doi.org/10.1186/1471-2490-14-97
Holmang, S., Andius, P., Hedelin, H., Wester, K., Busch, C., & Johansson, S. L. (2001). Stage progression in Ta papillary urothelial tumors: relationship to grade, immunohistochemical expression of tumor markers, mitotic frequency and DNA ploidy. J. Urol, 165(4), 1124-1128.
Holmang, S., & Johansson, S. L. (2002). Stage Ta-T1 bladder cancer: the relationship between findings at first followup cystoscopy and subsequent recurrence and progression. J. Urol, 167(4), 1634-1637.
Huang, L., Kong, Q., Liu, Z., Wang, J., Kang, Z., & Zhu, Y. (2018). The Diagnostic Value of MR Imaging in Differentiating T Staging of Bladder Cancer: A Meta-Analysis. Radiology, 286(2), 502-511. https://doi.org/10.1148/radiol.2017171028
Huncharek, M., Muscat, J., & Geschwind, J. F. (1998). Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis. Anticancer Res, 18(3B), 1931-1934.
Hungerhuber, E., Stepp, H., Kriegmair, M., Stief, C., Hofstetter, A., Hartmann, A., . . . Zaak, D. (2007). Seven years' experience with 5-aminolevulinic acid in detection of transitional cell carcinoma of the bladder. Urology, 69(2), 260-264. https://doi.org/10.1016/j.urology.2006.10.015
Hurle, R., Lazzeri, M., Colombo, P., Buffi, N., Morenghi, E., Peschechera, R., . . . Guazzoni, G. (2016). "En Bloc" Resection of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer: A Prospective Single-center Study. Urology, 90, 126-130. https://doi.org/10.1016/j.urology.2016.01.004
Hurle, R., Losa, A., Manzetti, A., & Lembo, A. (1999). Upper urinary tract tumors developing after treatment of superficial bladder cancer: 7-year follow-up of 591 consecutive patients. Urology, 53(6), 1144-1148.
Inman, B. A., Tran, V. T., Fradet, Y., & Lacombe, L. (2009). Carcinoma of the upper urinary tract: predictors of survival and competing causes of mortality. Cancer, 115(13), 2853-2862. https://doi.org/10.1002/cncr.24339
International Collaboration of Trialists, Medical Research Council Advanced Bladder Cancer Working Party, European Organisation for Research, Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Group, Australian Bladder Cancer Study Group, National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, . . . Parmar, M. K. (2011). International phase III trial assessing neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: long-term results of the BA06 30894 trial. J Clin Oncol, 29(16), 2171-2177. https://doi.org/10.1200/JCO.2010.32.3139
Ito, A., Shintaku, I., Satoh, M., Ioritani, N., Aizawa, M., Tochigi, T., . . . Arai, Y. (2013). Prospective randomized phase II trial of a single early intravesical instillation of pirarubicin (THP) in the prevention of bladder recurrence after nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma: the THP Monotherapy Study Group Trial. J Clin Oncol, 31(11), 1422-1427. https://doi.org/10.1200/jco.2012.45.2128
Ito, Y., Kikuchi, E., Tanaka, N., Miyajima, A., Mikami, S., Jinzaki, M., & Oya, M. (2011). Preoperative hydronephrosis grade independently predicts worse pathological outcomes in patients undergoing nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. The Journal of urology, 185(5), 1621-1626. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.12.035
Jahnson, S., Wiklund, F., Duchek, M., Mestad, O., Rintala, E., Hellsten, S., & Malmstrom, P. U. (2005). Results of second-look resection after primary resection of T1 tumour of the urinary bladder. Scandinavian journal of urology and nephrology, 39(3), 206-210.
Jakse, G., Algaba, F., Malmström, P. U., & Oosterlinck, W. (2004). A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? Eur Urol, 45(5), 539-546; discussion 546. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2003.12.016
Jakse, G., Hall, R., Bono, A., Holtl, W., Carpentier, P., Spaander, J. P., . . . Sylvester, R. (2001). Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol, 40(2), 144-150.
James, N. D., Hussain, S. A., Hall, E., Jenkins, P., Tremlett, J., Rawlings, C., . . . Huddart, R. A. (2012). Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. The New England journal of medicine, 366(16), 1477-1488. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1106106
Jichlinski, P., Guillou, L., Karlsen, S. J., Malmström, P. U., Jocham, D., Brennhovd, B., . . . Leisinger, H. J. (2003). Hexyl aminolevulinate fluorescence cystoscopy: new diagnostic tool for photodiagnosis of superficial bladder cancer--a multicenter study. The Journal of urology, 170(1), 226-229. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000060782.52358.04
Kamat, A. M., Dinney, C. P., Gee, J. R., Grossman, H. B., Siefker-Radtke, A. O., Tamboli, P., . . . Pisters, L. L. (2007). Micropapillary bladder cancer: a review of the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center experience with 100 consecutive patients. Cancer, 110(1), 62-67. https://doi.org/10.1002/cncr.22756
Kamat, A. M., Huang, S. F., Bermejo, C. E., Rosser, C. J., Pettaway, C. A., Pisters, P. W., . . . Pisters, L. L. (2003). Total pelvic exenteration: effective palliation of perineal pain in patients with locally recurrent prostate cancer. The Journal of urology, 170(5), 1868-1871. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000091656.94825.90
Karnes, R. J., Breau, R. H., & Lightner, D. J. (2010). Surgery for urethral cancer. The Urologic clinics of North America, 37(3), 445-457. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2010.04.011
Kava, B. R., Abol-Enein, H., Baniel, J., Carmack, A., Coquhoun, A., & Turner, W. (2012). Non-urothelial Cancer of the Urinary Bladder. I: M. S. Soloway & S. Khoury (red.), Bladder cancer (Amsterdam, Netherlands) (2. utg., s. 409-432). Paris: European Association of Urology og ICUS. Hentet fra http://www.icud.info/PDFs/Bladder%20Cancer%20Second%20Edition%202012.pdf
Khan, M. S., Thornhill, J. A., Gaffney, E., Loftus, B., & Butler, M. R. (2002). Keratinising squamous metaplasia of the bladder: natural history and rationalization of management based on review of 54 years experience. Eur Urol, 42(5), 469-474.
Kiemeney, L. A., Sulem, P., Besenbacher, S., Vermeulen, S. H., Sigurdsson, A., Thorleifsson, G., . . . Stefansson, K. (2010). A sequence variant at 4p16.3 confers susceptibility to urinary bladder cancer. Nature genetics, 42(5), 415-419. https://doi.org/10.1038/ng.558
Kim, S. P., Frank, I., Cheville, J. C., Thompson, R. H., Weight, C. J., Thapa, P., & Boorjian, S. A. (2012). The impact of squamous and glandular differentiation on survival after radical cystectomy for urothelial carcinoma. The Journal of urology, 188(2), 405-409. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.04.020
Kirkali, Z., Chan, T., Manoharan, M., Algaba, F., Busch, C., Cheng, L., . . . Weider, J. (2005). Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology, 66(6 Suppl 1), 4-34. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.07.062
Koay, E. J., Teh, B. S., Paulino, A. C., & Butler, E. B. (2011). A Surveillance, Epidemiology, and End Results analysis of small cell carcinoma of the bladder: epidemiology, prognostic variables, and treatment trends. Cancer, 117(23), 5325-5333. https://doi.org/10.1002/cncr.26197
Kondo, T., Nakazawa, H., Ito, F., Hashimoto, Y., Toma, H., & Tanabe, K. (2007). Primary site and incidence of lymph node metastases in urothelial carcinoma of upper urinary tract. Urology, 69(2), 265-269. https://doi.org/10.1016/j.urology.2006.10.014
Krajewski, W., Koscielska-Kasprzak, K., Rymaszewska, J., & Zdrojowy, R. (2017). How different cystoscopy methods influence patient sexual satisfaction, anxiety, and depression levels: a randomized prospective trial. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation, 26(3), 625-634. https://doi.org/10.1007/s11136-016-1493-1
Kramer, M. W., Altieri, V., Hurle, R., Lusuardi, L., Merseburger, A. S., Rassweiler, J., . . . Herrmann, T. R. W. (2017). Current Evidence of Transurethral En-bloc Resection of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer. European urology focus, 3(6), 567-576. https://doi.org/10.1016/j.euf.2016.12.004
Kulkarni, G. S., Hakenberg, O. W., Gschwend, J. E., Thalmann, G., Kassouf, W., Kamat, A., & Zlotta, A. (2010). An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1 (previously T1G3) bladder cancer. Eur. Urol, 57(1), 60-70.
Lagrange, J. L., Bascoul-Mollevi, C., Geoffrois, L., Beckendorf, V., Ferrero, J. M., Joly, F., . . . Study Group on Genito-Urinary, T. (2011). Quality of life assessment after concurrent chemoradiation for invasive bladder cancer: results of a multicenter prospective study (GETUG 97-015). International journal of radiation oncology, biology, physics, 79(1), 172-178. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2009.10.038
Lamm, D. L. (1992). Carcinoma in situ. The Urologic clinics of North America, 19(3), 499-508.
Lamm, D. L., Blumenstein, B. A., Crissman, J. D., Montie, J. E., Gottesman, J. E., Lowe, B. A., . . . Crawford, E. D. (2000). Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J. Urol, 163(4), 1124-1129.
Lamm, D. L., & Riggs, D. R. (2001). Enhanced immunocompetence by garlic: role in bladder cancer and other malignancies. The Journal of nutrition, 131(3s), 1067s-1070s.
Lammers, R. J., Witjes, W. P., Hendricksen, K., Caris, C. T., Janzing-Pastors, M. H., & Witjes, J. A. (2011). Smoking status is a risk factor for recurrence after transurethral resection of non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol, 60(4), 713-720. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.07.010
Larsen, I. K. (red.). (2019). Cancer in Norway 2018. Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway. Hentet fra https://www.kreftregisteret.no/globalassets/cancer-in-norway/2018/cin2018.pdf
Leblanc, B., Duclos, A. J., Benard, F., Cote, J., Valiquette, L., Paquin, J. M., . . . Perreault, J. P. (1999). Long-term followup of initial Ta grade 1 transitional cell carcinoma of the bladder. J. Urol, 162(6), 1946-1950.
Lee, C. H., Tan, C. H., Faria, S. C., & Kundra, V. (2017). Role of Imaging in the Local Staging of Urothelial Carcinoma of the Bladder. AJR. American journal of roentgenology, 208(6), 1193-1205. https://doi.org/10.2214/ajr.16.17114
Lee, Y. J., Moon, K. C., Jeong, C. W., Kwak, C., Kim, H. H., & Ku, J. H. (2014). Impact of squamous and glandular differentiation on oncologic outcomes in upper and lower tract urothelial carcinoma. PLoS one, 9(9), e107027. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0107027
Lehmann, J., Franzaring, L., Thuroff, J., Wellek, S., & Stockle, M. (2006). Complete long-term survival data from a trial of adjuvant chemotherapy vs control after radical cystectomy for locally advanced bladder cancer. BJU international, 97(1), 42-47. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2006.05859.x
Leibovici, D., Kamat, A. M., Pettaway, C. A., Pagliaro, L., Rosser, C. J., Logothetis, C., & Pisters, L. L. (2005). Cystoprostatectomy for effective palliation of symptomatic bladder invasion by prostate cancer. The Journal of urology, 174(6), 2186-2190. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000181826.65272.7b
Leissner, J., Hohenfellner, R., Thuroff, J. W., & Wolf, H. K. (2000). Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU. Int, 85(7), 817-823.
Leow, J. J., Martin-Doyle, W., Rajagopal, P. S., Patel, C. G., Anderson, E. M., Rothman, A. T., . . . Bellmunt, J. (2013). Adjuvant Chemotherapy for Invasive Bladder Cancer: A 2013 Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Eur Urol, 66(1), 42-54. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.08.033
Li, G., Hu, J., & Niu, Y. (2018). Squamous differentiation in pT1 bladder urothelial carcinoma predicts poor response for intravesical chemotherapy. Oncotarget, 9(1), 217-223. https://doi.org/10.18632/oncotarget.18563
Liedberg, F., Chebil, G., & Månsson, W. (2007). Urothelial carcinoma in the prostatic urethra and prostate: current controversies. Expert Rev Anticancer Ther, 7(3), 383-390. https://doi.org/10.1586/14737140.7.3.383
Liguori, G., Amodeo, A., Mucelli, F. P., Patel, H., Marco, D., Belgrano, E., & Trombetta, C. (2010). Intractable haematuria: long-term results after selective embolization of the internal iliac arteries. BJU international, 106(4), 500-503. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.09192.x
Lokeshwar, V. B., Habuchi, T., Grossman, H. B., Murphy, W. M., Hautmann, S. H., Hemstreet, G. P., 3rd, . . . Droller, M. J. (2005). Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus Panel on bladder tumor markers. Urology, 66(6 Suppl 1), 35-63. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.08.064
Loo, R. K., Lieberman, S. F., Slezak, J. M., Landa, H. M., Mariani, A. J., Nicolaisen, G., . . . Jacobsen, S. J. (2013). Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clinic proceedings, 88(2), 129-138. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.10.004
Losa, A., Hurle, R., & Lembo, A. (2000). Low dose bacillus Calmette-Guerin for carcinoma in situ of the bladder: long-term results. The Journal of urology, 163(1), 68-71.
Lotan, Y., & Roehrborn, C. G. (2003). Sensitivity and specificity of commonly available bladder tumor markers versus cytology: results of a comprehensive literature review and meta-analyses. Urology, 61(1), 109-118; discussion 118.
Lughezzani, G., Jeldres, C., Isbarn, H., Shariat, S. F., Sun, M., Pharand, D., . . . Karakiewicz, P. I. (2010). A critical appraisal of the value of lymph node dissection at nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Urology, 75(1), 118-124. https://doi.org/10.1016/j.urology.2009.07.1296
Macejko, A. M., Pazona, J. F., Loeb, S., Kimm, S., & Nadler, R. B. (2008). Management of distal ureter in laparoscopic nephroureterectomy--a comprehensive review of techniques. Urology, 72(5), 974-981. https://doi.org/10.1016/j.urology.2008.04.022
Madersbacher, S., Schmidt, J., Eberle, J. M., Thoeny, H. C., Burkhard, F., Hochreiter, W., & Studer, U. E. (2003). Long-term outcome of ileal conduit diversion. J. Urol, 169(3), 985-990.
Majewski, W., & Tarnawski, R. (2009). Acute and late toxicity in radical radiotherapy for bladder cancer. Clinical oncology, 21(8), 598-609. https://doi.org/10.1016/j.clon.2009.04.008
Malmstrom, P. U., Skaaheim Haug, E., Bostrom, P. J., Gudjonsson, S., & Bjerggaard Jensen, J. (2019). Progress towards a Nordic standard for the investigation of hematuria: 2019. Scandinavian journal of urology, 53(1), 1-6. https://doi.org/10.1080/21681805.2018.1555187
Malmström, P. U. (2003). Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ (Clinical research ed.), 326(7393), 813-815. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7393.813
Mangar, S. A., Foo, K., Norman, A., Khoo, V., Shahidi, M., Dearnaley, D. P., . . . Huddart, R. A. (2006). Evaluating the effect of reducing the high-dose volume on the toxicity of radiotherapy in the treatment of bladder cancer. Clinical oncology, 18(6), 466-473.
Margulis, V., Shariat, S. F., Matin, S. F., Kamat, A. M., Zigeuner, R., Kikuchi, E., . . . Wood, C. G. (2009). Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer, 115(6), 1224-1233. https://doi.org/10.1002/cncr.24135
Mariappan, P., & Smith, G. (2005). A surveillance schedule for G1Ta bladder cancer allowing efficient use of check cystoscopy and safe discharge at 5 years based on a 25-year prospective database. J. Urol, 173(4), 1108-1111.
Martinez-Pineiro, J. A., Flores, N., Isorna, S., Solsona, E., Sebastian, J. L., Pertusa, C., . . . Madero, R. (2002). Long-term follow-up of a randomized prospective trial comparing a standard 81 mg dose of intravesical bacille Calmette-Guerin with a reduced dose of 27 mg in superficial bladder cancer. BJU. Int, 89(7), 671-680.
Martinez-Pineiro, J. A., Martinez-Pineiro, L., Solsona, E., Rodriguez, R. H., Gomez, J. M., Martin, M. G., . . . Madero, R. (2005). Has a 3-fold decreased dose of bacillus Calmette-Guerin the same efficacy against recurrences and progression of T1G3 and Tis bladder tumors than the standard dose? Results of a prospective randomized trial. J. Urol, 174(4 Pt 1), 1242-1247.
Matin, S. F., Sfakianos, J. P., Espiritu, P. N., Coleman, J. A., & Spiess, P. E. (2015). Patterns of Lymphatic Metastases in Upper Tract Urothelial Carcinoma and Proposed Dissection Templates. The Journal of urology, 194(6), 1567-1574. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.06.077
Matulay, J. T., Narayan, V. M., & Kamat, A. M. (2019). Clinical and Genomic Considerations for Variant Histology in Bladder Cancer. Current oncology reports, 21(3), 23. https://doi.org/10.1007/s11912-019-0772-8
Matzkin, H., Soloway, M. S., & Hardeman, S. (1991). Transitional cell carcinoma of the prostate. The Journal of urology, 146(5), 1207-1212.
Maurer, T., Horn, T., Heck, M., Gschwend, J. E., Eiber, M., & Beer, A. J. (2013). Current Staging Procedures in Urinary Bladder Cancer. Diagnostics (Basel, Switzerland), 3(3), 315-324. https://doi.org/10.3390/diagnostics3030315
Medikamentell kreftbehandling, Cytostatikaboken. (2009). (7. utg.). Oslo: Farmakologisk institutt, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo.
Melicow, M. M. (1955). Tumors of the urinary bladder: a clinico-pathological analysis of over 2500 specimens and biopsies. The Journal of urology, 74(4), 498-521. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)67309-9
Metcalfe, M. J., Petros, F. G., Rao, P., Mork, M. E., Xiao, L., Broaddus, R. R., & Matin, S. F. (2018). Universal Point of Care Testing for Lynch Syndrome in Patients with Upper Tract Urothelial Carcinoma. The Journal of urology, 199(1), 60-65. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.08.002
Miladi, M., Peyromaure, M., Zerbib, M., Saighi, D., & Debre, B. (2003). The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours. Eur. Urol, 43(3), 241-245.
Millikan, R., Dinney, C., Swanson, D., Sweeney, P., Ro, J. Y., Smith, T. L., . . . Logothetis, C. (2001). Integrated therapy for locally advanced bladder cancer: final report of a randomized trial of cystectomy plus adjuvant M-VAC versus cystectomy with both preoperative and postoperative M-VAC. J. Clin. Oncol, 19(20), 4005-4013.
Mirza, A., & Choudhury, A. (2016). Bladder Preservation for Muscle Invasive Bladder Cancer. Bladder cancer (Amsterdam, Netherlands), 2(2), 151-163. https://doi.org/10.3233/blc-150025
Moch, H., Humphrey, P. A., Ulbright, T. M., & Reuter, V. E. (red.). (2016). WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs (4. utg.). Lyon: IARC.
Mohr, D. N., Offord, K. P., & Melton, L. J., 3rd. (1987). Isolated asymptomatic microhematuria: a cross-sectional analysis of test-positive and test-negative patients. Journal of general internal medicine, 2(5), 318-324.
Moloney, F., Murphy, K. P., Twomey, M., O'Connor, O. J., & Maher, M. M. (2014). Haematuria: an imaging guide. Advances in urology, 2014, 414125. https://doi.org/10.1155/2014/414125
Mork, M., Hubosky, S. G., Rouprêt, M., Margulis, V., Raman, J., Lotan, Y., . . . Matin, S. F. (2015). Lynch Syndrome: A Primer for Urologists and Panel Recommendations. The Journal of urology, 194(1), 21-29. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.02.081
Moschini, M., D'Andrea, D., Korn, S., Irmak, Y., Soria, F., Compérat, E., & Shariat, S. F. (2017). Characteristics and clinical significance of histological variants of bladder cancer. Nature reviews. Urology, 14(11), 651-668. https://doi.org/10.1038/nrurol.2017.125
Mostofi, F. K., Davis, C. J., & Sesterhenn, I. A. (1999). Histological typing of urinary bladder tumours (2. utg.). Berlin og New York: Springer.
Mostofi, F. K., Sobin, L. H., & Torloni, H. (1973). Histological typing of urinary bladder tumours (International histological classification of tumours No. 10). Geneva: World Health Orgaization. Hentet fra http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41533/1/9241760109_eng.pdf
Mowatt, G., N'Dow, J., Vale, L., Nabi, G., Boachie, C., Cook, J. A., . . . Griffiths, T. R. (2011). Photodynamic diagnosis of bladder cancer compared with white light cystoscopy: Systematic review and meta-analysis. International journal of technology assessment in health care, 27(1), 3-10. https://doi.org/10.1017/s0266462310001364
Mungan, M. U., Canda, A. E., Tuzel, E., Yorukoglu, K., & Kirkali, Z. (2005). Risk factors for mucosal prostatic urethral involvement in superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol, 48(5), 760-763. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.05.021
Myers, J. B., & Lenherr, S. M. (2016). Perioperative and long-term surgical complications for the Indiana pouch and similar continent catheterizable urinary diversions. Current opinion in urology, 26(4), 376-382. https://doi.org/10.1097/mou.0000000000000300
Naito, S., Algaba, F., Babjuk, M., Bryan, R. T., Sun, Y. H., Valiquette, L., & de la Rosette, J. (2016). The Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Multicentre Randomised Trial of Narrow Band Imaging-Assisted Transurethral Resection of Bladder Tumour (TURBT) Versus Conventional White Light Imaging-Assisted TURBT in Primary Non-Muscle-invasive Bladder Cancer Patients: Trial Protocol and 1-year Results. Eur Urol, 70(3), 506-515. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.03.053
Nasjonal helseplan (2007-2010). (2006). (Særtrykk av St.prp. nr. 1 (2006–2007) kapittel 6). Oslo: Helse- og omsorgsdepartemenetet. Hentet fra http://www.regjeringen.no/upload/HOD/Sykehus/Nasjonal_helseplan_Sartrykk.pdf
Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009. (2006). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/sykehus/kreftstrategi-2006-2009.pdf
Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer. § 12-5 I: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). LOV-2011-06-24-30. Hentet fra https://lovdata.no/lov/2011-06-24-30/§12-5
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm. (2017). (IS-2644). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-kreft-i-tykktarm-og-endetarm
Neal, D. E. (1985). Complications of ileal conduit diversion in adults with cancer followed up for at least five years. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed), 290(6483), 1695-1697.
Nelles, J. L., Konety, B. R., Saigal, C., Pace, J., Lai, J., & Urologic Diseases in America Project. (2008). Urethrectomy following cystectomy for bladder cancer in men: practice patterns and impact on survival. The Journal of urology, 180(5), 1933-1936; discussion 1936-1937. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.07.039
Nguyen, D. P., Al Hussein Al Awamlh, B., Wu, X., O'Malley, P., Inoyatov, I. M., Ayangbesan, A., . . . Scherr, D. S. (2015). Recurrence patterns after open and robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol, 68(3), 399-405. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.02.003
Nieuwenhuijzen, J. A., Bex, A., Meinhardt, W., Kerst, J. M., Schornagel, J. H., H, V. A. N. T., & Horenblas, S. (2005). Neoadjuvant methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin for histologically proven lymph node positive bladder cancer. The Journal of urology, 174(1), 80-85. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000162018.40891.ba
Nieuwenhuijzen, J. A., Horenblas, S., Meinhardt, W., van Tinteren, H., & Moonen, L. M. (2004). Salvage cystectomy after failure of interstitial radiotherapy and external beam radiotherapy for bladder cancer. BJU international, 94(6), 793-797. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2004.05034.x
Novara, G., Catto, J. W., Wilson, T., Annerstedt, M., Chan, K., Murphy, D. G., . . . Yuh, B. (2015). Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol, 67(3), 376-401. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.007
O'Brien, T., Ray, E., Singh, R., Coker, B., & Beard, R. (2011). Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial). Eur Urol, 60(4), 703-710. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.05.064
O'Connor, O. J., Fitzgerald, E., & Maher, M. M. (2010). Imaging of hematuria. AJR. American journal of roentgenology, 195(4), W263-267. https://doi.org/10.2214/ajr.09.4181
Oddens, J., Brausi, M., Sylvester, R., Bono, A., van de Beek, C., van Andel, G., . . . Oosterlinck, W. (2013). Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guerin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol, 63(3), 462-472. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.10.039
Oge, O., Erdem, E., Atsü, N., ahin, A., & Ozen, H. (2000). Proposal for changes in cystoscopic follow-up of patients with low-grade pTa bladder tumor. Eur. Urol, 37(3), 271-274.
Oing, C., Rink, M., Oechsle, K., Seidel, C., von Amsberg, G., & Bokemeyer, C. (2016). Second Line Chemotherapy for Advanced and Metastatic Urothelial Carcinoma: Vinflunine and Beyond-A Comprehensive Review of the Current Literature. The Journal of urology, 195(2), 254-263. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.06.115
Oliai, C., Fisher, B., Jani, A., Wong, M., Poli, J., Brady, L. W., & Komarnicky, L. T. (2012). Hyperbaric Oxygen Therapy for Radiation-Induced Cystitis and Proctitis. International journal of radiation oncology, biology, physics, 84(3), 733-740. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.12.056
Onishi, T., Sasaki, T., Hoshina, A., & Yabana, T. (2011). Continuous saline bladder irrigation after transurethral resection is a prophylactic treatment choice for non-muscle invasive bladder tumor. Anticancer Res, 31(4), 1471-1474.
Onishi, T., Sugino, Y., Shibahara, T., Masui, S., Yabana, T., & Sasaki, T. (2017). Randomized controlled study of the efficacy and safety of continuous saline bladder irrigation after transurethral resection for the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. BJU international, 119(2), 276-282. https://doi.org/10.1111/bju.13599
Oosterhuis, J. W., Schapers, R. F., Janssen-Heijnen, M. L., Pauwels, R. P., Newling, D. W., & ten Kate, F. (2002). Histological grading of papillary urothelial carcinoma of the bladder: prognostic value of the 1998 WHO/ISUP classification system and comparison with conventional grading systems. Journal of clinical pathology, 55(12), 900-905.
Oosterlinck, W., Kurth, K. H., Schröder, F., Bultinck, J., Hammond, B., & Sylvester, R. (1993). A prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group randomized trial comparing transurethral resection followed by a single intravesical instillation of epirubicin or water in single stage Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder. The Journal of urology, 149(4), 749-752.
Ordell Sundelin, M., & Jensen, J. B. (2017). Asymptomatic microscopic hematuria as a predictor of neoplasia in the urinary tract. Scandinavian journal of urology, 51(5), 373-375. https://doi.org/10.1080/21681805.2017.1334699
Pakkerforløp for blærekreft. (2016). (rev. utg.). (IS-2520). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/pakkeforlop-for-blerekreft
Palou, J., Baniel, J., Klotz, L., Wood, D., Cookson, M., Lerner, S., . . . Bassi, P. (2007). Urothelial carcinoma of the prostate. Urology, 69(1 Suppl), 50-61.
Parkin, D. M., Boyd, L., & Walker, L. C. (2011). 16. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. British journal of cancer, 105(Suppl 2), S77-81. https://doi.org/10.1038/bjc.2011.489
Pashos, C. L., Botteman, M. F., Laskin, B. L., & Redaelli, A. (2002). Bladder cancer: epidemiology, diagnosis, and management. Cancer practice, 10(6), 311-322.
Picozzi, S. C., Ricci, C., Gaeta, M., Casellato, S., Bozzini, G., Ratti, D., & Carmignani, L. (2012). Is it oncologically safe performing simultaneous transurethral resection of the bladder and prostate? A meta-analysis on 1,234 patients. International urology and nephrology, 44(5), 1325-1333. https://doi.org/10.1007/s11255-012-0183-3
Plimack, E. R., Hoffman-Censits, J. H., Viterbo, R., Trabulsi, E. J., Ross, E. A., Greenberg, R. E., . . . Hudes, G. R. (2014). Accelerated Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, and Cisplatin Is Safe, Effective, and Efficient Neoadjuvant Treatment for Muscle-Invasive Bladder Cancer: Results of a Multicenter Phase II Study With Molecular Correlates of Response and Toxicity. Journal of Clinical Oncology, 32(18), 1895-1901. https://doi.org/10.1200/jco.2013.53.2465
Ploussard, G., Daneshmand, S., Efstathiou, J. A., Herr, H. W., James, N. D., Rodel, C. M., . . . Kassouf, W. (2014). Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. Eur Urol, 66(1), 120-137. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.02.038
Porter, M. P., Gore, J. L., & Wright, J. L. (2011). Hospital volume and 90-day mortality risk after radical cystectomy: a population-based cohort study. World journal of urology, 29(1), 73-77. https://doi.org/10.1007/s00345-010-0626-3
Porter, M. P., Kerrigan, M. C., Donato, B. M., & Ramsey, S. D. (2011). Patterns of use of systemic chemotherapy for Medicare beneficiaries with urothelial bladder cancer. Urologic oncology, 29(3), 252-258. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2009.03.021
Poulsen, A. L., Horn, T., & Steven, K. (1998). Radical cystectomy: extending the limits of pelvic lymph node dissection improves survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall. J. Urol, 160(6 Pt 1), 2015-2019.
Powles, T., Durán, I., van der Heijden, M. S., Loriot, Y., Vogelzang, N. J., De Giorgi, U., . . . Ravaud, A. (2018). Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet, 391(10122), 748-757. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)33297-x
Powles, T., Park, S. H., Voog, E., Caserta, C., Valderrama, B. P., Gurney, H., . . . Grivas, P. (2020). Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine, 383(13), 1218-1230. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002788
Pruthi, R. S., Baldwin, N., Bhalani, V., & Wallen, E. M. (2008). Conservative management of low risk superficial bladder tumors. The Journal of urology, 179(1), 87-90; discussion 90. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.08.171
Raggi, D., Miceli, R., Sonpavde, G., Giannatempo, P., Mariani, L., Galsky, M. D., . . . Necchi, A. (2016). Second-line single-agent versus doublet chemotherapy as salvage therapy for metastatic urothelial cancer: a systematic review and meta-analysis. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO, 27(1), 49-61. https://doi.org/10.1093/annonc/mdv509
Raitanen, M. P., Aine, R., Rintala, E., Kallio, J., Rajala, P., Juusela, H., & Tammela, T. L. (2002). Differences between local and review urinary cytology in diagnosis of bladder cancer. An interobserver multicenter analysis. Eur Urol, 41(3), 284-289.
Raman, J. D., Shariat, S. F., Karakiewicz, P. I., Lotan, Y., Sagalowsky, A. I., Roscigno, M., . . . Margulis, V. (2011). Does preoperative symptom classification impact prognosis in patients with clinically localized upper-tract urothelial carcinoma managed by radical nephroureterectomy? Urologic oncology, 29(6), 716-723. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2009.11.007
Ray, E. R., Chatterton, K., Khan, M. S., Chandra, A., Thomas, K., Dasgupta, P., & O'Brien, T. S. (2010). Hexylaminolaevulinate fluorescence cystoscopy in patients previously treated with intravesical bacille Calmette-Guerin. BJU international, 105(6), 789-794. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08839.x
Renal pelvis and ureter. I. (2017). M. Amin, S. Edge, F. Greene, D. R. Byrd, R. K. Brookland, M. K. Washington, & J. E. Gershenwald (red.), AJCC cancer staging manual (8. utg., s. 757-765). Chicago: American Joint Committee on Cancer, Springer
Rink, M., Crivelli, J. J., Shariat, S. F., Chun, F. K., Messing, E. M., & Soloway, M. S. (2015). Smoking and Bladder Cancer: A Systematic Review of Risk and Outcomes. European urology focus, 1(1), 17-27. https://doi.org/10.1016/j.euf.2014.11.001
Rink, M., Furberg, H., Zabor, E. C., Xylinas, E., Babjuk, M., Pycha, A., . . . Shariat, S. F. (2013). Impact of smoking and smoking cessation on oncologic outcomes in primary non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol, 63(4), 724-732. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.08.025
Rojas, C. P., Castle, S. M., Llanos, C. A., Santos Cortes, J. A., Bird, V., Rodriguez, S., . . . Jorda, M. (2013). Low biopsy volume in ureteroscopy does not affect tumor biopsy grading in upper tract urothelial carcinoma. Urologic oncology, 31(8), 1696-1700. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2012.05.010
Roscigno, M., Brausi, M., Heidenreich, A., Lotan, Y., Margulis, V., Shariat, S. F., . . . Zigeuner, R. (2011). Lymphadenectomy at the time of nephroureterectomy for upper tract urothelial cancer. Eur Urol, 60(4), 776-783. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.07.009
Roscigno, M., Shariat, S. F., Margulis, V., Karakiewicz, P., Remzi, M., Kikuchi, E., . . . Montorsi, F. (2009). The extent of lymphadenectomy seems to be associated with better survival in patients with nonmetastatic upper-tract urothelial carcinoma: how many lymph nodes should be removed? Eur Urol, 56(3), 512-518. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.06.004
Rosenberg, J. E., Carroll, P. R., & Small, E. J. (2005). Update on chemotherapy for advanced bladder cancer. J. Urol, 174(1), 14-20.
Rosenthal, D. L., wojcik, E. M., & Kurtycz, D. F. I. (red.). (2016). The Paris System for Reporting Urinary Cytology. Dordrecht: Springer.
Rota, M., Bosetti, C., Boccia, S., Boffetta, P., & La Vecchia, C. (2014). Occupational exposures to polycyclic aromatic hydrocarbons and respiratory and urinary tract cancers: an updated systematic review and a meta-analysis to 2014. Archives of toxicology, 88(8), 1479-1490. https://doi.org/10.1007/s00204-014-1296-5
Roth, B., Wissmeyer, M. P., Zehnder, P., Birkhauser, F. D., Thalmann, G. N., Krause, T. M., & Studer, U. E. (2010). A new multimodality technique accurately maps the primary lymphatic landing sites of the bladder. Eur. Urol, 57(2), 205-211.
Rothman, N., Garcia-Closas, M., Chatterjee, N., Malats, N., Wu, X., Figueroa, J. D., . . . Chanock, S. J. (2010). A multi-stage genome-wide association study of bladder cancer identifies multiple susceptibility loci. Nature genetics, 42(11), 978-984. https://doi.org/10.1038/ng.687
Rouprët, M., Babjuk, M., Compérat, E., Zigeuner, R., Sylvester, R., Burger, M., . . . Shariat, S. F. (2013). European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur Urol, 63(6), 1059-1071. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.03.032
Rouprêt, M., Babjuk, M., Compérat, E., Zigeuner, R., Sylvester, R. J., Burger, M., . . . Shariat, S. F. (2015). European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma: 2015 Update. Eur Urol, 68(5), 868-879. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.06.044
Sammen - mot kreft: nasjonal kreftstrategi 2013–2017. (2013). Oslo: Helse- og omsrogsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/07cd14ff763444a3997de1570b85fad1/kreftstrategien_2013.pdf
Sanchez-Ortiz, R. F., Huang, W. C., Mick, R., Van Arsdalen, K. N., Wein, A. J., & Malkowicz, S. B. (2003). An interval longer than 12 weeks between the diagnosis of muscle invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma. J. Urol, 169(1), 110-115.
Saylor, P. J., Armstrong, A. J., Fizazi, K., Freedland, S., Saad, F., Smith, M. R., . . . Pienta, K. (2013). New and emerging therapies for bone metastases in genitourinary cancers. Eur Urol, 63(2), 309-320. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.10.007
Schmidbauer, J., Witjes, F., Schmeller, N., Donat, R., Susani, M., Marberger, M., & Hexvix PCB301/01 Study Group. (2004). Improved detection of urothelial carcinoma in situ with hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy. The Journal of urology, 171(1), 135-138. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000100480.70769.0e
Scosyrev, E., Ely, B. W., Messing, E. M., Speights, V. O., Grossman, H. B., Wood, D. P., . . . Thompson, I. M. (2011). Do mixed histological features affect survival benefit from neoadjuvant platinum-based combination chemotherapy in patients with locally advanced bladder cancer? A secondary analysis of Southwest Oncology Group-Directed Intergroup Study (S8710). BJU international, 108(5), 693-699. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09900.x
Seisen, T., Krasnow, R. E., Bellmunt, J., Rouprêt, M., Leow, J. J., Lipsitz, S. R., . . . Chang, S. L. (2017). Effectiveness of Adjuvant Chemotherapy After Radical Nephroureterectomy for Locally Advanced and/or Positive Regional Lymph Node Upper Tract Urothelial Carcinoma. J Clin Oncol, 35(8), 852-860. https://doi.org/10.1200/jco.2016.69.4141
Sengelov, L., & von der Maase, H. (1999). Radiotherapy in bladder cancer. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 52(1), 1-14.
Serretta, V., Altieri, V., Morgia, G., Di Lallo, A., Carrieri, G., & Allegro, R. (2013). Cigarette smoking status at diagnosis and recurrence in intermediate-risk non-muscle-invasive bladder carcinoma. Urology, 81(2), 277-281. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.09.040
Serretta, V., Pavone, C., Ingargiola, G. B., Daricello, G., Allegro, R., & Pavone-Macaluso, M. (2004). TUR and adjuvant intravesical chemotherapy in T1G3 bladder tumors: recurrence, progression and survival in 137 selected patients followed up to 20 years. Eur. Urol, 45(6), 730-735.
Shabsigh, A., Korets, R., Vora, K. C., Brooks, C. M., Cronin, A. M., Savage, C., . . . Donat, S. M. (2009). Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol, 55(1), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.07.031
Shapur, N. K., Katz, R., Pode, D., Shapiro, A., Yutkin, V., Pizov, G., . . . Gofrit, O. N. (2011). Is radical cystectomy mandatory in every patient with variant histology of bladder cancer. Rare Tumors, 3(2), e22. https://doi.org/10.4081/rt.2011.e22
Sharks, J. H., Chandra, A., McWilliam, L., & Varma, M. (2013). Standards and datasets for reporting cancers: dataset for tumours of the urinary collecting system (renal pelvis, ureter, urinary bladder and urethra) (2. utg.). London: The Royal College of Pathologists. Hentet fra https://www.rcpath.org/asset/E2C11FF6-780A-471E-A21A4DC48788D35B/
Sharma, P., Retz, M., Siefker-Radtke, A., Baron, A., Necchi, A., Bedke, J., . . . Galsky, M. D. (2017). Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. The Lancet. Oncology, 18(3), 312-322. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(17)30065-7
Shelley, M. D., Kynaston, H., Court, J., Wilt, T. J., Coles, B., Burgon, K., & Mason, M. D. (2001). A systematic review of intravesical bacillus Calmette-Guerin plus transurethral resection vs transurethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer. BJU. Int, 88(3), 209-216.
Shelley, M. D., Wilt, T. J., Court, J., Coles, B., Kynaston, H., & Mason, M. D. (2004). Intravesical bacillus Calmette-Guerin is superior to mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk superficial bladder cancer: a meta-analysis of randomized trials. BJU. Int, 93(4), 485-490.
Shipley, W. U., Kaufman, D. S., Zehr, E., Heney, N. M., Lane, S. C., Thakral, H. K., . . . Zietman, A. L. (2002). Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment: long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer. Urology, 60(1), 62-67; discussion 67-68.
Simone, G., Papalia, R., Guaglianone, S., Ferriero, M., Leonardo, C., Forastiere, E., & Gallucci, M. (2009). Laparoscopic versus open nephroureterectomy: perioperative and oncologic outcomes from a randomised prospective study. Eur Urol, 56(3), 520-526. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.06.013
Skinner, D. G., Daniels, J. R., Russell, C. A., Lieskovsky, G., Boyd, S. D., Nichols, P., . . . Groshen, S. (1991). The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: a prospective comparative trial. J. Urol, 145(3), 459-464.
Soloway, M. S., Bruck, D. S., & Kim, S. S. (2003). Expectant management of small, recurrent, noninvasive papillary bladder tumors. J. Urol, 170(2 Pt 1), 438-441.
Solsona, E., Iborra, I., Dumont, R., Rubio-Briones, J., Casanova, J., & Almenar, S. (2000). The 3-month clinical response to intravesical therapy as a predictive factor for progression in patients with high risk superficial bladder cancer. J. Urol, 164(3 Pt 1), 685-689.
Solsona, E., Iborra, I., Ricós, J. V., Monrós, J. L., Casanova, J., & Dumont, R. (1999). Effectiveness of a single immediate mitomycin C instillation in patients with low risk superficial bladder cancer: short and long-term followup. The Journal of urology, 161(4), 1120-1123.
Son, S. K., Lee, N. R., Kang, S. H., & Lee, S. H. (2017). Safety and Effectiveness of Robot-Assisted Versus Open Radical Cystectomy for Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A, 27(11), 1109-1120. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0437
Sosnowski, R., & Przewozniak, K. (2014). The role of the urologist in smoking cessation: Why is it important? Urologic oncology, 33(1), 30-39. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2014.07.011
Spiess, P. E., Kassouf, W., Brown, G., Highshaw, R., Wang, X., Do, K. A., . . . Grossman, H. B. (2006). Immediate versus staged urethrectomy in patients at high risk of urethral recurrence: is there a benefit to either approach? Urology, 67(3), 466-471. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.09.043
Stein, J. P., Clark, P., Miranda, G., Cai, J., Groshen, S., & Skinner, D. G. (2005). Urethral tumor recurrence following cystectomy and urinary diversion: clinical and pathological characteristics in 768 male patients. J. Urol, 173(4), 1163-1168.
Stenzl, A., Bartsch, G., & Rogatsch, H. (2002). The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur. Urol, 41(2), 124-131.
Stenzl, A., Burger, M., Fradet, Y., Mynderse, L. A., Soloway, M. S., Witjes, J. A., . . . Grossman, H. B. (2010). Hexaminolevulinate guided fluorescence cystoscopy reduces recurrence in patients with nonmuscle invasive bladder cancer. The Journal of urology, 184(5), 1907-1913. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.06.148
Stenzl, A., Cowan, N. C., De, S. M., Kuczyk, M. A., Merseburger, A. S., Ribal, M. J., . . . Witjes, J. A. (2011). Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines. Eur. Urol, 59(6), 1009-1018.
Stenzl, A., Nagele, U., Kuczyk, M., Sievert, K.-D., Anastasiadis, A., Seibold, J., & Corvin, S. (2005). Cystectomy - Technical Considerations in Male and Female Patients. EAU Update Series, 3(3), 138-146.
Stenzl, A., Witjes, J. A., Cowan, N. C., De Santis, M., Kuczyk, M., Lebret, T., . . . Sherif, A. (2011). Guidelines on bladder cancer, muscle-invasive and metastatic. Arnhem: European Association of Urology. Hentet fra http://www.uroweb.org/gls/pdf/07_%20Bladder%20Cancer.pdf
Sternberg, C. N., Bellmunt, J., Sonpavde, G., Siefker-Radtke, A. O., Stadler, W. M., Bajorin, D. F., . . . International Consultation on Urologic Disease-European Association of Urology Consultation on Bladder, C. (2013). ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Chemotherapy for urothelial carcinoma-neoadjuvant and adjuvant settings. Eur Urol, 63(1), 58-66. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.08.010
Sternberg, C. N., Pansadoro, V., Calabro, F., Schnetzer, S., Giannarelli, D., Emiliozzi, P., . . . Amini, M. (2003). Can patient selection for bladder preservation be based on response to chemotherapy? Cancer, 97(7), 1644-1652.
Sternberg, C. N., Skoneczna, I., Kerst, J. M., Albers, P., Fossa, S. D., Agerbaek, M., . . . Sylvester, R. (2015). Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy in patients with pT3-pT4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994): an intergroup, open-label, randomised phase 3 trial. The Lancet. Oncology, 16(1), 76-86. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)71160-x
Sternberg, C. N., & Vogelzang, N. J. (2003). Gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed and other newer agents in urothelial and kidney cancers. Crit Rev. Oncol. Hematol, 46(Suppl), S105-S115.
Stockle, M., Meyenburg, W., Wellek, S., Voges, G. E., Rossmann, M., Gertenbach, U., . . . Hohenfellner, R. (1995). Adjuvant polychemotherapy of nonorgan-confined bladder cancer after radical cystectomy revisited: long-term results of a controlled prospective study and further clinical experience. J. Urol, 153(1), 47-52.
Studer, U. E., & Collette, L. (2006). Morbidity from pelvic lymphadenectomy in men undergoing radical prostatectomy. Eur. Urol, 50(5), 887-889.
Sugihara, T., Yasunaga, H., Horiguchi, H., Matsui, H., Nishimatsu, H., Nakagawa, T., . . . Homma, Y. (2014). Comparison of perioperative outcomes including severe bladder injury between monopolar and bipolar transurethral resection of bladder tumors: a population based comparison. The Journal of urology, 192(5), 1355-1359. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.05.100
Svatek, R. S., Shariat, S. F., Lasky, R. E., Skinner, E. C., Novara, G., Lerner, S. P., . . . Dinney, C. P. (2010). The effectiveness of off-protocol adjuvant chemotherapy for patients with urothelial carcinoma of the urinary bladder. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research, 16(17), 4461-4467. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-10-0457
Sweeney, M. K., Rais-Bahrami, S., & Gordetsky, J. (2017). Inverted urothelial papilloma: A review of diagnostic pitfalls and clinical management. Canadian Urological Association journal = Journal de l'Association des urologues du Canada, 11(1-2), 66-69. https://doi.org/10.5489/cuaj.4136
Sweeney, P., Millikan, R., Donat, M., Wood, C. G., Radtke, A. S., Pettaway, C. A., . . . Pisters, L. L. (2003). Is there a therapeutic role for post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in metastatic transitional cell carcinoma of the bladder? The Journal of urology, 169(6), 2113-2117. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000067601.29966.4a
Sylvester, R. J., Oosterlinck, W., Holmang, S., Sydes, M. R., Birtle, A., Gudjonsson, S., . . . Babjuk, M. (2016). Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Trials Comparing a Single Immediate Instillation of Chemotherapy After Transurethral Resection with Transurethral Resection Alone in Patients with Stage pTa-pT1 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Which Patients Benefit from the Instillation? Eur Urol, 69(2), 231-244. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.05.050
Sylvester, R. J., van der Meijden, A., Witjes, J. A., Jakse, G., Nonomura, N., Cheng, C., . . . Kurth, K. H. (2005). High-grade Ta urothelial carcinoma and carcinoma in situ of the bladder. Urology, 66(6 Suppl 1), 90-107.
Sylvester, R. J., van der Meijden, A. P., & Lamm, D. L. (2002). Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J. Urol, 168(5), 1964-1970.
Sylvester, R. J., van der Meijden, A. P., Oosterlinck, W., Witjes, J. A., Bouffioux, C., Denis, L., . . . Kurth, K. (2006). Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur. Urol, 49(3), 466-465.
Søndergaard, J., Holmberg, M., Jakobsen, A. R., Agerbæk, M., Muren, L. P., & Høyer, M. (2014). A comparison of morbidity following conformal versus intensity-modulated radiotherapy for urinary bladder cancer. Acta Oncol, 53(10), 1321-1328. https://doi.org/10.3109/0284186X.2014.928418
Takenaka, A., Yamada, Y., Miyake, H., Hara, I., & Fujisawa, M. (2008). Clinical outcomes of bacillus Calmette-Guerin instillation therapy for carcinoma in situ of urinary bladder. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association, 15(4), 309-313. https://doi.org/10.1111/j.1442-2042.2008.02012.x
Takeuchi, M., Konrad, A. J., Kawashima, A., Boorjian, S. A., & Takahashi, N. (2015). CT Urography for Diagnosis of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: Are Both Nephrographic and Excretory Phases Necessary? AJR. American journal of roentgenology, 205(3), W320-327. https://doi.org/10.2214/ajr.14.14075
Tan, W. S., Khetrapal, P., Tan, W. P., Rodney, S., Chau, M., & Kelly, J. D. (2016). Robotic Assisted Radical Cystectomy with Extracorporeal Urinary Diversion Does Not Show a Benefit over Open Radical Cystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PLoS one, 11(11), e0166221. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0166221
Tanrikut, C., & McDougal, W. S. (2004). Acid-base and electrolyte disorders after urinary diversion. World J. Urol, 22(3), 168-171.
Teoh, J. Y., Chan, E. S., Yip, S. Y., Tam, H. M., Chiu, P. K., Yee, C. H., . . . Ng, C. F. (2017). Comparison of Detrusor Muscle Sampling Rate in Monopolar and Bipolar Transurethral Resection of Bladder Tumor: A Randomized Trial. Annals of surgical oncology, 24(5), 1428-1434. https://doi.org/10.1245/s10434-016-5700-7
Thoeny, H. C., Sonnenschein, M. J., Madersbacher, S., Vock, P., & Studer, U. E. (2002). Is ileal orthotopic bladder substitution with an afferent tubular segment detrimental to the upper urinary tract in the long term? J. Urol, 168(5), 2030-2034.
TNM Classification of Malignant Tumours. (2017). (8. utg.). New York: Wiley-Blackwell.
Torbrand, C., Håkansson, U., Ehrnström, R., & Liedberg, F. (2017). Diagnosing Distal Urethral Carcinomas in Men Might Be Only the Tip of the Iceberg. Clin Genitourin Cancer, 15(6), e1131-e1135. https://doi.org/10.1016/j.clgc.2017.07.006
Touijer, A. K., & Dalbagni, G. (2004). Role of voided urine cytology in diagnosing primary urethral carcinoma. Urology, 63(1), 33-35. https://doi.org/10.1016/j.urology.2003.08.007
Tsivian, A., Shtricker, A., & Sidi, A. A. (2003). Simultaneous transurethral resection of bladder tumor and benign prostatic hyperplasia: hazardous or a safe timesaver? The Journal of urology, 170(6 Pt 1), 2241-2243. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000096273.64448.e7
Tubiana, M. (2009). Can we reduce the incidence of second primary malignancies occurring after radiotherapy? A critical review. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 91(1), 4-15; discussion 11-13. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2008.12.016
Urinary Bladder. I. (2010). D. H. Sobin, M. K. Gospodarwicz, & C. Wittekind (red.), TNM Classification of Malignant Tumours (7. utg., s. 262-265). Oxford: Wiley-Blackwell.
Van Der Meijden, A., Sylvester, R., Collette, L., Bono, A., & Ten Kate, F. (2000). The role and impact of pathology review on stage and grade assessment of stages Ta and T1 bladder tumors: a combined analysis of 5 European Organization for Research and Treatment of Cancer Trials. The Journal of urology, 164(5), 1533-1537.
van der Meijden, A. P., Sylvester, R. J., Oosterlinck, W., Hoeltl, W., & Bono, A. V. (2003). Maintenance Bacillus Calmette-Guerin for Ta T1 bladder tumors is not associated with increased toxicity: results from a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group Phase III Trial. Eur. Urol, 44(4), 429-434.
van der Molen, A. J., Reimer, P., Dekkers, I. A., Bongartz, G., Bellin, M. F., Bertolotto, M., . . . Thomsen, H. S. (2018a). Post-contrast acute kidney injury - Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European radiology, 28(7), 2845-2855. https://doi.org/10.1007/s00330-017-5246-5
van der Molen, A. J., Reimer, P., Dekkers, I. A., Bongartz, G., Bellin, M. F., Bertolotto, M., . . . Thomsen, H. S. (2018b). Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European radiology, 28(7), 2856-2869. https://doi.org/10.1007/s00330-017-5247-4
van der Post, R. S., Kiemeney, L. A., Ligtenberg, M. J., Witjes, J. A., Hulsbergen-van de Kaa, C. A., Bodmer, D., . . . Hoogerbrugge, N. (2010). Risk of urothelial bladder cancer in Lynch syndrome is increased, in particular among MSH2 mutation carriers. Journal of medical genetics, 47(7), 464-470. https://doi.org/10.1136/jmg.2010.076992
van Rhijn, B. W., van der Kwast, T. H., Vis, A. N., Kirkels, W. J., Boevé, E. R., Jöbsis, A. C., & Zwarthoff, E. C. (2004). FGFR3 and P53 characterize alternative genetic pathways in the pathogenesis of urothelial cell carcinoma. Cancer research, 64(6), 1911-1914.
van Rhijn, B. W., van der Poel, H. G., & van der Kwast, T. H. (2005). Urine markers for bladder cancer surveillance: a systematic review. Eur Urol, 47(6), 736-748. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.03.014
Vasen, H. F., Möslein, G., Alonso, A., Bernstein, I., Bertario, L., Blanco, I., . . . Wijnen, J. (2007). Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditary non-polyposis cancer). Journal of medical genetics, 44(6), 353-362. https://doi.org/10.1136/jmg.2007.048991
Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster. (2016). (3. utg.). Oslo: Den norske patologforening. Hentet fra http://legeforeningen.no/Global/Fagmedisinske%20foreninger/Den%20norske%20patologforening/Veileder%20i%20besvarelse%20av%20maligne%20svulster%202016%203%20%20utgave.pdf
Venkatramani, V., Panda, A., Manojkumar, R., & Kekre, N. S. (2014). Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors: a single center, parallel arm, randomized, controlled trial. The Journal of urology, 191(6), 1703-1707. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.12.004
Verma, S., Rajesh, A., Prasad, S. R., Gaitonde, K., Lall, C. G., Mouraviev, V., . . . Sandrasegaran, K. (2012). Urinary bladder cancer: role of MR imaging. Radiographics, 32(2), 371-387. https://doi.org/10.1148/rg.322115125
Veskimae, E., Neuzillet, Y., Rouanne, M., MacLennan, S., Lam, T. B. L., Yuan, Y., . . . Lebret, T. (2017). Systematic review of the oncological and functional outcomes of pelvic organ-preserving radical cystectomy (RC) compared with standard RC in women who undergo curative surgery and orthotopic neobladder substitution for bladder cancer. BJU international, 120(1), 12-24. https://doi.org/10.1111/bju.13819
Vetterlein, M. W., Seisen, T., May, M., Nuhn, P., Gierth, M., Mayr, R., . . . Aziz, A. (2018). Effectiveness of Adjuvant Chemotherapy After Radical Cystectomy for Locally Advanced and/or Pelvic Lymph Node-Positive Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder: A Propensity Score-Weighted Competing Risks Analysis. European urology focus, 4(2), 252-259. https://doi.org/10.1016/j.euf.2016.07.001
Vetterlein, M. W., Wankowicz, S. A. M., Seisen, T., Lander, R., Löppenberg, B., Chun, F. K., . . . Preston, M. A. (2017). Neoadjuvant chemotherapy prior to radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer with variant histology. Cancer, 123(22), 4346-4355. https://doi.org/10.1002/cncr.30907
Vogelzang, N. J. (2013). Antiangiogenic agents, chemotherapy, and the treatment of metastatic transitional cell carcinoma. J Clin Oncol, 31(6), 670-675. https://doi.org/10.1200/JCO.2012.44.4349
von der Maase, H., Hansen, S. W., Roberts, J. T., Dogliotti, L., Oliver, T., Moore, M. J., . . . Conte, P. F. (2000). Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J. Clin. Oncol, 18(17), 3068-3077.
von der Maase, H., Sengelov, L., Roberts, J. T., Ricci, S., Dogliotti, L., Oliver, T., . . . Arning, M. (2005). Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol, 23(21), 4602-4608. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.07.757
Wahlquist, R. (2005). Handlingsprogram for blærecancer: retningslinjer for utredning, behandling og kontroll. [s.l.]: Norsk Urologisk Cancergruppe.
Wallis, C. J., Mahar, A. L., Choo, R., Herschorn, S., Kodama, R. T., Shah, P. S., . . . Nam, R. K. (2016). Second malignancies after radiotherapy for prostate cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.), 352, i851. https://doi.org/10.1136/bmj.i851
Wang, J. K., Tollefson, M. K., Krambeck, A. E., Trost, L. W., & Thompson, R. H. (2012). High rate of pathologic upgrading at nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Urology, 79(3), 615-619. https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.11.049
Wang, Z., Shang, Y., Luan, T., Duan, Y., Wang, J., Wang, H., & Hao, J. (2020). Evaluation of the value of the VI-RADS scoring system in assessing muscle infiltration by bladder cancer. Cancer Imaging, 20(1), 26. https://doi.org/10.1186/s40644-020-00304-3
Wasco, M. J., Daignault, S., Zhang, Y., Kunju, L. P., Kinnaman, M., Braun, T., . . . Shah, R. B. (2007). Urothelial carcinoma with divergent histologic differentiation (mixed histologic features) predicts the presence of locally advanced bladder cancer when detected at transurethral resection. Urology, 70(1), 69-74. https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.03.033
Weiss, C., Engehausen, D. G., Krause, F. S., Papadopoulos, T., Dunst, J., Sauer, R., & Rodel, C. (2007). Radiochemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil after transurethral surgery in patients with bladder cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics, 68(4), 1072-1080. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.01.054
Wennersten, C., Andersson, G., Boman, K., Nodin, B., Gaber, A., & Jirstrom, K. (2014). Incident urothelial cancer in the Malmo Diet and Cancer Study: cohort characteristics and further validation of ezrin as a prognostic biomarker. Diagnostic pathology, 9(1), 189. https://doi.org/10.1186/s13000-014-0189-5
Widmark, A., Flodgren, P., Damber, J. E., Hellsten, S., & Cavallin-Stahl, E. (2003). A systematic overview of radiation therapy effects in urinary bladder cancer. Acta Oncol, 42(5-6), 567-581.
Wiesner, C., Bonfig, R., Stein, R., Gerharz, E. W., Pahernik, S., Riedmiller, H., & Thuroff, J. W. (2006). Continent cutaneous urinary diversion: long-term follow-up of more than 800 patients with ileocecal reservoirs. World J. Urol, 24(3), 315-318.
Wiesner, C., Stein, R., Pahernik, S., Hahn, K., Melchior, S. W., & Thuroff, J. W. (2006). Long-term followup of the intussuscepted ileal nipple and the in situ, submucosally embedded appendix as continence mechanisms of continent urinary diversion with the cutaneous ileocecal pouch (Mainz pouch I). J. Urol, 176(1), 155-159.
Wijkstrom, H., Norming, U., Lagerkvist, M., Nilsson, B., Naslund, I., & Wiklund, P. (1998). Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive patients. Br. J. Urol, 81(5), 686-691.
Willis, D., & Kamat, A. M. (2015). Nonurothelial bladder cancer and rare variant histologies. Hematology/oncology clinics of North America, 29(2), 237-252, viii. https://doi.org/10.1016/j.hoc.2014.10.011
Willis, D. L., Fernandez, M. I., Dickstein, R. J., Parikh, S., Shah, J. B., Pisters, L. L., . . . Kamat, A. M. (2015). Clinical outcomes of cT1 micropapillary bladder cancer. The Journal of urology, 193(4), 1129-1134. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.09.092
Wilson, T. G., Guru, K., Rosen, R. C., Wiklund, P., Annerstedt, M., Bochner, B. H., . . . Catto, J. (2015). Best practices in robot-assisted radical cystectomy and urinary reconstruction: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol, 67(3), 363-375. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.009
Wood, D. N., Allen, S. E., Hussain, M., Greenwell, T. J., & Shah, P. J. (2004). Stomal complications of ileal conduits are significantly higher when formed in women with intractable urinary incontinence. J. Urol, 172(6 Pt 1), 2300-2303.
Yafi, F. A., Tanguay, S., Rendon, R., Jacobsen, N., Fairey, A., Izawa, J., . . . Kassouf, W. (2014). Adjuvant chemotherapy for upper-tract urothelial carcinoma treated with nephroureterectomy: assessment of adequate renal function and influence on outcome. Urologic oncology, 32(1), 31.e17-24. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2012.11.014
Yamany, T., van Batavia, J., Ahn, J., Shapiro, E., & Gupta, M. (2015). Ureterorenoscopy for upper tract urothelial carcinoma: how often are we missing lesions? Urology, 85(2), 311-315. https://doi.org/10.1016/j.urology.2014.08.030
Ye, Z., Hu, J., Song, X., Li, F., Zhao, X., Chen, S., . . . Wang, D. (2015). A comparison of NBI and WLI cystoscopy in detecting non-muscle-invasive bladder cancer: A prospective, randomized and multi-center study. Scientific reports, 5, 10905. https://doi.org/10.1038/srep10905
Yin, M., Joshi, M., Meijer, R. P., Glantz, M., Holder, S., Harvey, H. A., . . . Drabick, J. J. (2016). Neoadjuvant Chemotherapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Two-Step Meta-Analysis. The oncologist, 21(6), 708-715. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2015-0440
Yuh, B., Wilson, T., Bochner, B., Chan, K., Palou, J., Stenzl, A., . . . Novara, G. (2015). Systematic review and cumulative analysis of oncologic and functional outcomes after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol, 67(3), 402-422. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.008
Zaghloul, M. S., Boutrus, R., El-Hossieny, H., Kader, Y. A., El-Attar, I., & Nazmy, M. (2010). A prospective, randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in bony metastatic bladder cancer. International journal of clinical oncology, 15(4), 382-389. https://doi.org/10.1007/s10147-010-0074-5
Zehnder, P., Studer, U. E., Skinner, E. C., Dorin, R. P., Cai, J., Roth, B., . . . Skinner, D. G. (2011). Super extended versus extended pelvic lymph node dissection in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a comparative study. J. Urol, 186(4), 1261-1268.
Zheng, C., Lv, Y., Zhong, Q., Wang, R., & Jiang, Q. (2012). Narrow band imaging diagnosis of bladder cancer: systematic review and meta-analysis. BJU international, 110(11 Pt B), E680-687. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11500.x
Zieger, K., Wolf, H., Olsen, P. R., & Hojgaard, K. (2000). Long-term follow-up of noninvasive bladder tumours (stage Ta): recurrence and progression. BJU. Int, 85(7), 824-828.
Zietman, A. L., Sacco, D., Skowronski, U., Gomery, P., Kaufman, D. S., Clark, J. A., . . . Shipley, W. U. (2003). Organ conservation in invasive bladder cancer by transurethral resection, chemotherapy and radiation: results of a urodynamic and quality of life study on long-term survivors. The Journal of urology, 170(5), 1772-1776. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000093721.23249.c3
Aass, N., Haugne, D. F., Rosland, J. H., HJordhøy, M., Dønnem, T., & Knudsen, A. K. (2015). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (5. utg.). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-palliasjon-i-kreftomsorgen