Antihistaminer - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2013.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.


Med antihistaminer menes legemidler som hemmer histaminreseptorer av type 1 (H1-reseptorer).

Vi skiller gjerne mellom førstegenerasjons (uselektive) og andregenerasjons (selektive) antihistaminer.

Førstegenerasjonspreparatene vil i tillegg til å være antagonister på H1-reseptorer også ha betydelige effekter på kolinerge, adrenerge og serotonerge reseptorer. De passerer blod/hjernebarrieren og virker derfor også sedativt.

Andregenerasjonspreparatene virker mer selektivt på H1-reseptorene. De passerer blod/hjernebarrieren i mindre grad, og de transporteres aktivt ut av sentralnervesystemet. De er derfor lite sederende ved terapeutisk bruk. Noen har andre effekter i tillegg til histaminblokkering, for eksempel evne til å stabilisere mastceller.

Går direkte til:

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Alvorlig hjertetoksisitet på grunn av førstegenerasjons antihistaminer er antatt å skyldes blokkering av ionekanaler i hjertet, ofte nevnes natriumkanaler. For klorfeniramin og hydroxyzin er det imidlertid vist evne til å blokkere kaliumkanaler (av hERG-typen). Også for hjertetoksiske andregenerasjonspreparater mener man blokkering av kaliumkanaler er sentralt.

Interaksjoner

Sederende antihistaminer (først og fremst førstegenerasjonspreparatene) kan øke den sederende effekten av blant annet alkohol, barbiturater, sovemedisiner, beroligende midler, opioider og antipsykotika.

Antikolinerge (antimuskarinerge) effekter kan potenseres av andre antikolinerge medikamenter, for eksempel atropin, trisykliske antidepressiva, antipsykotika og MAO-hemmere.

Fare for hjertetoksisitet øker i kombinasjon med legemidler som har arytmogene egenskaper, for eksempel at de forlenger QT-tiden (for eksempel amiodaron, kinidin, disopyramid eller sotalol) eller gir elektrolyttforstyrrelser (for eksempel diuretika).

Symptomer og kliniske tegn

I tillegg til grunnleggende forskjeller mellom første- og andregenerasjons antihistaminer er det store forskjeller mellom de enkelte virkestoff når det gjelder toksiske doser, forventede effekter og alvorlighetsgrad, og anbefalt observasjonstid. De mest vanlige antihistaminene ved overdoser er kort omtalt lenger nede i dokumentet. Kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon eller informasjon om andre virkestoff.

De viktigste effektene ved forgiftninger med antihistaminer er:

CNS-depresjon

CNS-depresjon er vanligste effekt. Den er spesielt uttalt ved forgiftninger med førstegenerasjons antihistaminer, og varier fra trøtthet til bevisstløshet. Dypt koma er imidlertid ikke så vanlig. Andregenerasjons antihistaminer er langt mindre sederende enn førstegenerasjons antihistaminer ved normal bruk, men de er ikke helt uten CNS-effekter. Ved store overdoser er CNS-depresjon forventet også for disse.

Perifere antikolinerge fenomener

Perifere antikolinerge fenomener er mest uttalt for førstegenerasjonsmidlene. Munntørrhet, rød og tørr hud, hypertermi, takykardi, hypertensjon, tåkesyn, mydriasis, forstoppelse og urinretensjon er klassiske reaksjoner.

Sentrale antikolinerge fenomener

Sentralt antikolinergt syndrom er også vanlig ved overdoser, med ulik forekomst for de ulike forbindelsene. Det viser seg som forvirring, eksitasjon, hallusinasjoner eller psykoser, og eventuelt ekstrapyramidale symptomer. Kramper forekommer også.

Hjertepåvirkning

Sinustakykardi sees i de fleste tilfeller med antikolinerg påvirkning.
Både hyper- og hypotensjon forekommer, og avhenger blant annet av pasientens utgangstilstand.

Forlenget QT-tid og QRS-intervall er sett ved inntak av store doser førstegenerasjonspreparater, og ved enkelte andregenerasjonspreparater. Disse EKG-forandringene disponerer for flere alvorlige arytmier/hjerteblokkering, men vanligst er ”torsade de pointes” grunnet forlenget QT-tid.

Av andregenerasjonspreparatene er det spesielt terfenadin og aztemizol som har gitt EKG-påvirkning, både ved terapeutisk bruk og ved overdoser. Disse virkestoffene er ikke lenger på markedet i Norge, men også andre andregenerasjonspreparater kan tenkes ha potensiale for lignende effekter.

Kramper

Kramper forekommer, spesielt hos barn eller i tilknytning til sentrale antikolinerge effekter.

Gastrointestinale reaksjoner

Til tross for at mange antihistaminer har antiemetisk effekt er kvalme, brekninger og magesmerter vanlig ved forgiftninger. Diaré sees i noen tilfeller, men det kan også oppstå forstoppelse på grunn av antikolinerg virkning.

Rabdomyolyse

Rabdomyolyse er rapportert ved overdoser med førstegenerasjons antihistaminer (doxylamin og difenhydramin), også uten predisponerende faktorer som kramper, sjokk eller trykkskader.

Dødsfall forekommer som følge av koma, ukontrollerbare kramper og kardiorespiratorisk svikt, men er vanligst ved blandingsforgiftninger.

NOEN SPESIFIKKE ANTIHISTAMINER

Her følge kort omtale av spesielle forhold ved noen vanlig brukte antihistaminer, og forventet toksisitet ved ulike doser av disse medikamentene. Kontakt Giftinformasjonen ved behov for ytterligere informasjon eller opplysninger om andre antihistaminer.

Alimemazin (Vallergan®)

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om alimemazin

Førstegenerasjons antihistamin. CNS-depresjon og antikolinerge effekter er vanlig ved overdose. Ekstrapyramidale reaksjoner forekommer ved alle dosenivåer, også terapeutisk bruk. Kramper forekommer. Malignt nevroleptikasyndrom er sett i noen få tilfeller, enten alene eller i kombinasjon med antipsykotika eller SSRI. Hvis det ikke oppstår symptomer eller kliniske tegn i løpet av de første 6 timene etter inntak er det liten fare for alvorlig toksisitet.

Toksiske doser, barn 1-4 år:

  • 10-100 mg: Lette til moderate reaksjoner. Kull anbefales fra 15-20 mg, avhengig av barnets alder. Undersøkelse av lege og eventuelt innleggelse fra 40-50 mg.
  • 100-300 mg: Moderate reaksjoner.
  • Mer enn 300 mg: Alvorlig forløp.

Toksiske doser, voksne:

  • <1 g: Stort sett lette reaksjoner, som trøtthet og utydelig tale. Hypotensjon. Kramper er sett ved inntak av 300 mg. Kombinasjon med alkohol potenserer effekten, og kan gjøre observasjon på legevakt/sykehus nødvendig ved lave doser.
  • 1-2,5 g: Moderate reaksjoner. Observasjon på legevakt/sykehus.
  • 2,5 g: Alvorlige reaksjoner. Koma. Tilfeller med EKG-påvirkning og kramper.

Hydroksyzin (Atarax®)

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om hydroxyzin

Førstegenerasjons antihistamin, som brukes som beroligende midde. CNS-depresjon, eventuelt eksitasjon, sinustakykardi, kvalme, kramper og antikolinerge fenomener sees ved overdose. Forlenget QT-tid kan ikke utelukkes. Tas ofte i kombinasjon med alkohol eller andre legemidler, og faren for interaksjoner må da tas i betraktning.

Toksiske doser, barn:

  • Toksiske doser er usikre og varierende. Kontakt Giftinformasjonen for individuell vurdering ved inntak hos barn.

Toksiske doser, voksne:

  • 1-1,5 g: Lette reaksjoner. Alkohol og legemidler som gir CNS-depresjon potenserer toksisiteten.
  • 1,5-2,5 g: Som regel moderate reaksjoner, mer alvorlige er sett.
  • 2,5 g: Fare for alvorlig forgifting.

Syklizin (Marzine®)

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om syklizin

Førstegenerasjons antihistamin med noe misbrukspotensiale på grunn av hallusinogene effekter. Ved forgiftninger dominerer ofte sentrale antikolinerge reaksjoner, med eksitasjon, agitasjon, forvirring og hallusinasjoner. Disse effektene kan vare i et døgn eller mer og være svært ubehagelige. CNS-depresjon, takykardi, hypertensjon og ekstrapyramidale reaksjoner er også vanlig. Kramper forekommer ofte ved overdose hos barn under 16 år, men sjelden hos voksne. Hvis ingen reaksjoner er sett de første 6 timene etter inntak er alvorlig forgiftning lite sannsynlig.

Toksiske doser, barn:

  • Toksiske doser er usikre og varierende. Kontakt Giftinformasjonen for individuell vurdering ved inntak hos barn.

Toksiske doser, ungdom:

  • Minste toksiske dose: Ca. 5 mg/kg.
  • Ca. 400 mg: Lette reaksjoner. Oppfølging med kull og tilsyn (eventuelt hjemme) er anbefalt.
  • 750-1000 mg: Moderate reaksjoner (takykardi, kramper, hallusinasjoner, agitasjon).

Toksiske doser, voksne:

  • Minste toksiske dose: Ca. 5 mg/kg.
  • 500 mg-1 g: Lette reaksjoner. Oppfølging med kull og tilsyn (eventuelt hjemme) er anbefalt.
  • 1-2 g: Lette til moderate forgiftninger. Kramper er sett.
  • 3-4 g: Moderate forgiftninger. EKG-påvirkning er sett. Langvarige hallusinasjoner kan oppstå. 

Meclozin (Postafen®)

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om meclozin

Meklozin er et førstegenerasjons antihistamin med moderat antikolinerg og sederende effekt. Det er mye brukt som reisesyketabletter, også til barn. Til tross for mange års erfaring med bruk finnes det få publiserte kasus. Ved forgiftning er CNS-depresjon forventet. Antikolinerge fenomener, eventuelt med hallusinasjoner, er også vanlig. Se ellers antihistaminer generelt. Hvis ingen reaksjoner er sett de første 6 timene etter inntak er alvorlig forgiftning lite sannsynlig.

Anbefalt oppfølging, barn 1-4 år:

  • Varierende og individuelt.
  • <50 mg: Kan sees an hjemme.
  • 50-75 mg: Medisinsk kull. Ved reaksjoner: Undersøkes av lege eller til sykehus.
  • >75 mg: Barnet vurderes av lege.

Toksiske doser, voksne:

  • Stort sett lette reaksjoner ved inntak av inntil 1 g. Større inntak må vurderes individuelt, da erfaringen er begrenset og reaksjonene varierende. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Cetirizin (Cetirizin®, Zyrtec®)

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om cetirizin

Cetirizin er et andregenerasjons antihistamin med lav akutt toksisitet, men er likevel blant de mest sederende av andregenerasjonspreparatene. Ved de fleste forgiftninger sees lett CNS-depresjon eller antikolinerge effekter. Ved store overdoser er det fare for kraftigere effekter, inkludert kramper og hjertepåvirkning. Personer med elektrolyttforstyrrelser har økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser.

Anbefalt oppfølging, barn 1-4 år:

  • <40 mg: Kan sees an hjemme.
  • 40-70 mg: Medisinsk kull. Observasjon hjemme. Ved reaksjoner: Undersøkes av lege eller til sykehus.
  • >70 mg: Barnet bør alltid vurderes av lege.

Toksiske doser, voksne:

  • Inntil 500 mg: Varierende. Lette/moderate reaksjoner er sett.
  • 1-2 g: Lette/moderate reaksjoner forventes.
  • Mange inntak hos hjertefriske kan følges opp hjemme, men de bør som regel ha tilsyn av en annen person. Til legevakt/sykehus ved reaksjoner. Hjertesyke og personer med elektrolyttforstyrrelser bør observeres på videre indikasjon enn andre.

Loratadin (Loratadin®, Clarityn®)

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om loratadin

Andregenerasjons antihistamin med lav akutt toksisitet. Ved små inntak ventes antikolinerge effekter, og eventuelt lett sedasjon eller eksitasjon. Takykardi er vanlig. Ved større inntak kan man ikke utelukke koma eller hjertepåvirkning.

Anbefalt oppføinging, barn 1-4 år:

  • <50 mg: Sees an hjemme.
  • 50-150 mg: Medisinsk kull. Observasjon hjemme. Ved reaksjoner: Til lege eller sykehus.
  • >150 mg: Barnet vurderes av lege.

Toksiske doser, voksne:

  • Inntil 500 mg: Som regel lette reaksjoner.
  • Mange inntak hos hjertefriske kan følges opp hjemme, men de bør som regel ha tilsyn av en annen person. Til legevakt/sykehus ved reaksjoner. Hjertesyke og personer med elektrolyttforstyrrelser bør observeres på videre indikasjon enn andre.

Overvåkning og behandling, alle antihistaminer

Ved inntak av doser som kan gi moderat eller alvorlig forgiftning bør pasienten overvåkes med spesielt fokus på CNS-depresjon, hjertereaksjoner, kramper og rabdomyolyse. Fysostigmin er spesifikt antidot mot antikolinerge effekter, og kan være aktuelt å bruke ved uttalte sentrale antikolinerge effekter. For øvrig er behandlingen symptomatisk.

Dekontaminering og eliminasjon

Aktivt kull har god effekt. På grunn av nedsatt tarmmotorikk kan det være av verdi selv mer enn 2 timer etter inntak. Sjelden aktuelt med mer enn en dose (fare for forstoppelse).
Ventrikkeltømming vurderes ved risiko for alvorlig forgiftning. På grunn av nedsatt tarmmotorikk kan det være av verdi selv mer enn 2 timer etter inntak. 
Brekkmiddel kan ha dårlig effekt ved inntak av førstegenerasjons preparater med antiemetisk virkning. I tillegg er det som regel kontraindisert på grunn av fare for tiltagende sløvhet.
Hemodialyse eller hemoperfusjon anbefales ikke ved forgiftninger med antihistaminer (stort distribusjonsvolum og høy proteinbinding).

Overvåkning

  • Bevissthetsgrad, respirasjon, sirkulasjon og hjerteaktivitet overvåkes.
  • Gjentatte temperaturmålinger, blodtrykksmålinger og EKG-registreringer anbefales ved fare for moderat til alvorlig toksisitet.
  • Kontinuerlig EKG-overvåkning anbefales ved inntak av store doser av alle antihistaminer, og ved alle overdoser med terfenadin og astemizol, selv ved fravær av andre symptomer.
  • Elektrolyttnivåer og syre-/basestatus følges ved store inntak, og korrigeres ved behov. Både natrium- og kaliumforstyrrelser disponerer for hjertetoksisitet.
  • Ved overdoser med førstegenerasjons antihistaminer bør kreatin kinase (CK) følges med tanke på rabdomyolyse, spesielt hvis pasientene har hatt kramper.

Supplerende undersøkelser

De fleste antihistaminer kan påvises i urin eller blod, men blodverdier er sjelden avgjørende for behandlingsvalg og prognose. Analysene er tilgjengelige i varierende grad. Kontakt det enkelte laboratorium direkte ved behov for analyse.

Symptomatisk behandling

Benzodiazepiner er førstevalg ved uro og kramper. Ved sterk agitasjon og andre tegn på antikolinerge fenomener er fysostigmin et alternativ, se "Spesifikk behandling" lenger ned.

Mange vanlige antiarytmiske midler er kontraindisert ved arytmier, da de kan øke QT-intervallet. Dette gjelder klasse 1a og 1c-antiarytmika, og mange klasse III-antiarytmika. Magnesiumsulfat, ”overdrive pacing” og elektrokonvertering kan være aktuelt. Hypertone natriuminfusjoner kan også ha verdi ved ledningsforstyrrelser.

Spesifikk behandling

Fysostigmin

Fysostigmin er spesifikk antidot mot perifere og sentrale antikolinerge effekter, men brukes ikke rutinemessig. Fysostimin kan være indisert ved uttalte sentrale antikolinerge effekter, for eksempel ved sterk uro og hallusinasjoner. Slike pasienter vil oftest også ha nærmest lysstive, dilaterte pupiller. I slike tilfeller kan det være mer effektivt og tryggere enn benzodiazepiner.

Relative kontraindikasjoner for bruk av fysostigmin er forlenget QRS-intervall eller QT-tid, ledningsforstyrrelser i hjertet, senket krampeterskel, samtidig inntak av trisykliske antidepressiva, astma og mekanisk obstruksjon av mage-tarmsystemet eller urinveiene.

Dosering av fysostigmin (Anticholium):

  • Voksne 2-4 mg. Barn 0,02-0,04 mg/kg. Injiseres langsomt intravenøst (over 2-5 min).
  • Ha atropin i beredskap for å motvirke eventuelle uønskede kolinerge symptomer av fysostigmin.
  • EKG-overvåkning anbefales under og etter injeksjonen (første 10 min).
  • Fysostigmin har kort virketid. Det kan derfor være nødvendig å repetere dosen etter 1-2 timer.

Biperiden

Ved ekstrapyramidale symptomer og tegn kan biperiden forsøkes, se eventuelt egen behandlingsanbefaling om ekstrapyramidalt syndrom.

Sentrale referanser

  1. Tomassoni AJ, Weisman RS. Antihistamines and decongestants. Goldfrank’s Toxicological Emergencies, 9th  Ed. Eds. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS. Appleton & Lange: Stamford, Connecticut, 2011, 745-54.
  2. Kirk MA, Baer AB. Anticholinergics and Antihistamines. Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 4th Ed.; Shannon MW, Borron SW, Burns MJ Eds.; W.B. Saunders Company: Philadelphia, Pennsylvania 2007 721-34
  3. Whyte IM, Seifert SA. Antihistamines. In Dart RC. Medical Toxicology, 3dr ed, Philadelphia 2004, s 396-401.
  4. Frascogna N. Physostigmine: Is there a role for this antidote in pediatric poisoning? Curr Opin Pediatr 2007; 19: 201-5.
  5. Burns MJ, Linden CH, Graudins A, Brown R, Fletcher KE. A comparison of physostigmine and benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning. Ann Emerg Med 2000; 35(4): 374-81.
  6. Horak F, Stübner UP. Comparative Tolerability of Second Generation Antihistamines. Drug Safety 1999, 20 (5), 385-401.
  7. Tillement JP. Pharmacological profile of the new antihistamines. clin Exp All Rev 2005; 5: 7-11.
  8. Ten Eick, AP, Blumer JL, Reed MD. Safety of antihistamines in children. Drug Safety 2001; 24(2): 119-47.
  9. Rusyniak DE, Furbee RB. Antihistamines. Critical Care Toxicology - diagnisis and management of the poisoned patient. Eds Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, Phillips SD, Ward Donodan J; Pennsylvania 2005: s 449-56.

Relevante søkeord:
Antihistaminer, antihistamin, allergipreparater, allergimedikamenter, substituerte alkylaminer, etylendiaminderivater, fentiazinderivater, piperaziner, deksklorfeniramin, R06AB02, R06A B02, Deksklorfeniramin NAF, Phenamin, Polaramin, Polaramin Prolongatum, dimetinden, R06AB03, R06A B03, Fenistil, antazolin, S01GA52, S01G A52, Spersallerg, prometazin, R06AD02, R06A D02, Phenergan, alimemazin, R06AD01, R06A D01, Vallergan, syklicin, syklizin, cyclizin, R06AE03, R06A E03, Marzine, klorsyklicin, klorsyklizin, klorcyklizin, R06AE04, R06A E04, Trihistan, meklozin, R06AE05, R06A E05, Postafen, Peremesin, terfenadin, R06AX12, R06A X12, Teldanex, fexofenadin, R06AX26, R06A X26, Telfast, loratadin, R06AX13, R06A X13, Clarityn, Loratadin, Versal, desloratadin, R06AX27, R06A X27, Aerius, cetirizin, R06AE07, R06A E07, Acura, Cetirizin, reactine, Virilix, Zyrtec, ebastin, R06AX22, R06A X22, Kestine, levocetirizin, R06AE09, R06A E09, Xyzal, hydroksyzin, hydroxyzin, N05BB01, N05B B01, Atarax, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

 

Dokumenthistorikk:

  • Utarbeidet 2003
  • Vurdert 2007
  • Revidert 2013
(/forgiftninger/legemidler/antihistaminer-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)