Escitalopram - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

SSRI hemmer reopptak og dermed inaktivering av serotonin ved serotonerge synapser. Dette fører til økt nivå og potensert effekt av serotonin ved postsynaptiske reseptorer 

Toksiske doser (peroralt)

Voksne

• < 300 mg forventes lette symptomer som kvalme, svimmelhet, takykardi, tremor, somnolens. 
• ≥ 300 mg fare for kramper og hjertepåvirkning.

Barn

• < 30 mg: forventes ingen eller lette symptomer.

Veiledende behandlingsgrense

Voksne

• < 300 mg forventes lette symptomer som kan sees an hjemme. Hvis symptomene vedvarer eller blir sterkere må pasienten vurderes av lege.
• Ved samtidig inntak av andre midler (se Interaksjoner) som kan forverre en forgiftning med escitalopram, er det lavere terskel for vurdering av lege. 
• Symptomatiske pasienter utover lette symptomer anbefales oppfølging hos lege/sykehus.
• ≥ 300 mg til sykehus. Fare for kramper og hjertepåvirkning.

Barn

• < 30 mg: Observasjon hjemme. Til lege/sykehus ved symptomer utover lette (kvalme, lett oppkast).
• ≥ 30 mg: Observasjon sykehus 

Interaksjoner

Kombinasjon med andre legemidler som øker serotoninnivået, kan gi serotonergt syndrom. Serotonninivået kan enten økes ved økt frisetting av serotonin (f.eks. amfetamin), ved å hemme nedbryting av serotonin i synapsespalten (f.eks. MAO-hemmere) eller ved å hemme reopptak av serotonin i synapsespalten (SSRI).
Kombinasjon med etanol eller legemidler som senker krampeterskelen kan gi økt krampetendens.
Klinisk betydning av additiv effekt med andre legemidler som kan gi forlenget QT-tid, er usikker. 
Escitalopram nedbrytes av CYP2C19.  Pasienter som er CYP 2C19 langsomme omsettere («slow metabolizers») eller som samtidig står på en CYP2C19-inhibitor (f.eks omeprazol) kan få økt serumkonsentasjon av escitalopram.

Symptomer og kliniske tegn

Magesymptomer og CNS-depresjon er vanligst ved overdose. Hjertepåvirkning, kramper og serotonergt syndrom forekommer.
  
Lett forgiftning

• Magesymptomer (kvalme, magesmerter, oppkast, diare)
• Svimmelhet, ataksi
• Takykardi
• Tremor
• Trøtthet, somnolens

Moderat/alvorlig forgiftning

• CNS-depresjon, koma
• EKG-forandringer, forlenget QTc-tid er vanligst, ev. breddeforøkt QRS-kompleks (sjelden)
• Hjertepåvirkning gir sjelden opphav til alvorlige og behandlingstrengende arytmier 
• Kramper (kan komme tidlig i forløpet og uten tidligere CNS-depresjon).
• Serotonergt syndrom. Se egen behandlingsanbefaling for serotonergt syndrom for mer informasjon

Tidsforløp

• Symptomer på forgiftning forventes å inntre innen tid for maksimal plasmakonsentrasjon, ca. 4 timer for vanlige tabletter.

Supplerende undersøkelser

Aktuelle labanalyser:

• Elektrolytter (inkludert Ca og Mg)
• Syre-/basestatus
• Nyrefunksjon
• Leverfunksjon
• CK

Ved mistanke om serotonergt syndrom er i tillegg følgende analyser aktuelle:

• Myoglobin
• Gjentatte temperaturmålinger
• Urin pH (ved mistanke om rabdomyolyse)

Serumkonsentrasjonsmåling har begrenset nytteverdi i behandlingen av overdose i akuttfasen.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

Ventrikkelskylling og kull vurderes. Ved store doser kan absorpsjonen være forsinket, og ventrikkelskylling og kull kan derfor være aktuelt i en lengre periode. Aspirasjonsfaren bør vurderes hvis kull gis. Dersom det er/blir ubeskyttede luftveier (f.eks koma, kramper), må man enten unngå kull eller ha pasienten intubert til kullet er forbi magesekken (vanligvis til dagen etter eller lenger).

Videre behandling er symptomatisk.

For symptomatiske pasienter anbefales at det tas EKG forslagsvis ved innleggelse og etter 4 timer, 8 timer og 12 timer avhengig av alvorlighet. Ved mindre inntak er ikke EKG nødvendig så ofte. Ved større inntak, anbefales kontinuerlig EKG-overvåking med vekt på QTc-tid. 

Overvåking med særlig oppmerksomhet på:

• Bevissthetsnivå
• Sirkulasjon
• Respirasjon
• Kramper
• Serotonergt syndrom: Se egen behandlingsanbefaling for serotonergt syndrom.

Observasjonstid

Symptomer på forgiftning opptrer vanligvis innen tiden til Cmax nås. Hvis pasienten har vært helt symptomfri i den perioden, kan overvåkningen avsluttes.
Ved inntak > 300 mg eller ved forlenget QT-tid, anbefales kontinuerlig EKG-overvåking i minimum 12-24 timer etter inntak eller til QTc-tiden er nær normalisert.

Symptomatisk behandling

Kramper

• Diazepam 5-20 mg i.v. til voksen, 0,1-0,5 mg/kg til barn. Høy og gjentatt dosering kan være nødvendig. Titreres til effekt.

Hypotensjon

• Væsketilførsel inntil tilfredsstillende fyllingstrykk i hjertet og et adekvat sentralt venetrykk (CVP). I alvorligere tilfeller kan det være aktuelt med administrasjon av vasopressorer.

EKG-forandringer

• Behandlingskrevende EKG-forandringer er sjeldne - oftest kun mindre endringer som kun observeres (QTc < 500 ms). 
• Økt QTc-tid (> 500-550 ms) er vanligste EKG-endring og disponerer for polymorf ventrikulær takykardi («torsade de pointes», TdP). Forebygging består av magnesiumsulfat (f. eks. 10 mmol iv. over 5 – 10 min, deretter 20-30 mmol som infusjon over 6-12 timer, siktemål: s-Mg 1,0-2,0 mmol/L). I tillegg korreksjon av syre/base, s-K (mål: 4,5-5,0 mmol/L), og av ev. hypoksi og væskebalanse.
• Ved lengre QTc-tid (>600ms) og ev. forekomst av «torsade de pointes». gis ev. isoprenalin/»overdrive pacing» for økning av hjertefrekvens (80-100 min). Økt pulsfrekvens stabiliserer repolariseringen og motvirker denne typen arytmi som i starten oftest er selvbegrensende, men som raskt kan degenerere til ventrikkelflimmer uten tiltak (se over). Ved bradykardi og BT-fall brukes adrenalin som infusjon for å øke både kronotropi og inotropi.
• Ved breddeforøkt QRS-kompleks (sjelden ved SSRI, oftest ved trisykliske antidepressiva), vurderes infusjon av natriumhydrogenkarbonat og/eller hyperton natriumløsning for å øke s-Na til 145-150 mmol/l. Høy ekstracellulær s-Na motvirker hemmingen av de spenningsstyrte Na-kanalene i kardiomyocyttene. Denne hemmingen er delvis pH-avhengig, hvorfor pH bør heves til 7,50-7,55 hvis QRS-bredden overstiger 140 ms. Antiarytmika bør unngås. Se behandlingsanbefaling for Trisykliske antidepressiva for detaljer rundt arytmibehandlingen ved økt QRS-bredde. 

Sinustakykardi

• Sinustakykardi krever sjelden behandling. Ved symptomgivende takykardi anbefales behandling etter vanlige retningslinjer. Fravær av sinustakykardi hos medtatt pasient indikerer dårlig prognose – og krever raske tiltak (isoprenalin, adrenalin, «overdrive pacing»).

Sirkulasjonssvikt – refraktære arytmier

• Ved «torsade de pointes» og/eller sirkulasjonssvikt bør man vurdere mulighetene for VA-ECMO. Slik behandling kan være livreddende og trenger ikke være langvarig (< 24 t), men krever overflytting til universitetsklinikk.

Serotonergt syndrom

• Se Serotonergt syndromfor behandling.

Sentrale referanser

1.    Aronson S, Delgado P. Escitalopram. Drugs of today 2004;40:2:121-131
2.    Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 2004;42:3:277-85.
3.    Personne M, Sjoberg G, Persson H. Citalopram overdose - review of cases treated in Swedish hospitals. Journal of Toxicology - Clinical.Toxicology 1997;35:3:237-40.
4.    Personne M, Persson H, Sjoberg G. Citalopram toxicity. Lancet 1997; 350:9076:518-9.
5.    Personne M, Persson H, Sjoberg G. Förgiftningsbild vid överdos av citalopram. Läkartidningen 1997;94:17:1603-1604.
6.    Kelly CA, Dhaun N, Laing WJ et al. Comparative Toxicity of Citalopram and the Newer Antidepressants after Overdose. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 2004;42:1:67-71.
7.    Ho R, Norman RF, Van Veen MM et al. A 3-year review of citalopram and escitalopram ingestions (abstract). Clin Tox 2004;42:5:746
8.    Penfornis C, Hueber-Paysant V, Souplet JP et al. Fatal case of citalopram intoxication. Veterinary & Human Toxicology 1998;40:3:178.
9.    Jonasson B, Saldeen T. Citalopram in fatal poisoning cases. Forensic Science International 2002;126:1:1-6.
10.    Lindgren KN, Bangh SA, Ling L et al. Escitalopram, a review of adverse effects in overdose reported to select regional poison center (abstract). J Toxicol Clin Toxicol 2003;41:658
11.    Laska E, Johnson-Arbor K, McKay C et al. A 34-month review of pediatric escitalopram ingestions. Clinical Toxicology 2006;44:5:666.
12.    Wijnands-Kleukers APG, Zoelen G van, Dries I de et al. A prospective study on intoxications with citalopram (abstract). J Toxicol Clinical Toxicology 2002;40:274-275.
13.    Grundemar L, Wohlfart B, Lagerstedt C et al. Symptoms and signs of severe citalopram overdose. Lancet 1997;349:9065:1602.
14.    Catalano G, Catalano MC, Epstein MA et al. QTc interval prolongation associated with citalopram overdose: a case report and literature review. Clinical Neuropharmacology 2001;24:3:158-62.
15.    Engebretsen KM, Harris CR, Wood JE. Cardiotoxicity and late onset seizures with citalopram overdose. Journal of Emergency Medicine 2003;25:2:163-6.
16.    Snider RD. Case report: left bundle branch block - a rare complication of citalopram overdose. Journal – South Carolina Medical Association 2001;97:9:380-2.
17.    Cuenca PJ, Holt KR, Hoefle JD. Seizure secondary to citalopram overdose. Journal of Emergency Medicine 2004;26:2:177-181.
18.    Masullo LN, Miller MA, Baker SD et al. Clinical course and toxicokinetic data following isolated citalopram overdose in an infant. Clinical Toxicology 2006;44:2:165-8.
19.    Nelson LS, Andrew RE, Booze LL et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007;45:315-332.
20.    Behandlingsanbefaling fra Giftinformationscentralen i Sverige,  Citalopram, Rev.11/10).
21.    Behandlingsanbefaling fra Giftinformationscentralen i Sverige, escitalopram, 4/07.
23.     Rudberg I et al. Impact of the Ultrarapid CYP2C19*17 Allele on Serum Concentration of Escitalopram in Psychiatric Patients. Clin Pharmacol Ther 2008, 83; 322–327.
24.     Brent J. Critical care toxicology, 2nd ed., vol 1.
25.     Up to date, WoltersKluwer, SSRI overdose, juli 2019.
26.     Kasusrapporter, Giftinformasjonen. 2019
27.     Micromedex på nett 31.01.20. Citalopram and related agents.
28.     Scharko A.M., Schumacher J. Prolonged QTc interval in a 14-year-old girl with escitalopram overdose. J of child and adolescent psychopharmacology, 2008, vol 18, nr 3, p 297-298
29.     Kan AA, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J. Management of prolonged QT-interval and torsades de pointes in the intoxicated patient. Nethl J Med 2014; 72: 119-25
 

Relevante søkeord:
N06A B, N06AB, N06A B10, N06AB10, SSRI, lykkepille, antidepressiva, selektive serotoninreopptakshemmere, escitalopram, cipralex, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2009