Paroksetin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

SSRI hemmer reopptak og dermed inaktivering av serotonin ved serotonerge synapser. Dette fører til økt nivå og potensert effekt av serotonin ved postsynaptiske reseptorer.

Toksiske doser (peroralt)

Voksne

• < 300 mg: Har gitt lette symptomer
• 300-1600 mg: Har gitt lette til moderate symptomer

Barn

• 10-40 mg: Har gitt ingen eller lette symptomer hos barn i få kasus.

Veiledende behandlingsgrense

Voksne

• < 300 mg forventes lette symptomer (kvalme, brekninger, magesmerter, tretthet, somnolens, rastløshet, nystagmus, tremor, lett takykardi) og pasienten kan observeres hjemme.  Hvis symptomene vedvarer eller blir sterkere, må pasienten vurderes av lege.
• Ved samtidig inntak av andre midler (se Interaksjoner) som kan forverre en forgiftning med paroksetin, er det lavere terskel for vurdering av lege. Kontakt ev. Giftinformasjonen for diskusjon.
• Symptomatiske pasienter utover lette symptomer anbefales oppfølging hos lege/sykehus. Kontakt ev. Giftinformasjonen for diskusjon.
• ≥ 300 mg: Til sykehus. 

Barn

• < 3 mg/kg: Observasjon hjemme. Til lege/sykehus ved symptomer utover lette (kvalme, tretthet, tremor). 
• ≥ 3mg/kg: Til lege/ sykehus.

Interaksjoner

• Kombinasjon med andre midler som øker serotoninnivået, kan gi serotonergt syndrom. Serotonninivået kan enten økes ved økt frisetting av serotonin (f.eks. amfetamin), ved å hemme nedbryting av serotonin i synapsespalten (f.eks. MAO-hemmere) eller ved å hemme reopptak av serotonin i synapsespalten (SSRI).
• Kombinasjon med etanol eller legemidler som senker krampeterskelen, kan gi økt krampetendens.
• Klinisk betydning av additiv effekt med andre legemidler som kan gi forlenget QTc-tid, er usikker. 
• CYP-interaksjoner:
  • Paroksetin er en sterk CYP2D6-hemmer. Ved en akutt overdose av et legemiddel som metaboliseres av CYP2D6 kan det medføre høyere Cmax og forlenget forløp.

Symptomer og kliniske tegn

Magesymptomer og CNS-depresjon er vanligst ved overdose. Hjertepåvirkning, kramper og serotonergt syndrom kan forekomme.

Lett forgiftning

• Magesymptomer (kvalme, magesmerter, oppkast, diare)
• Svimmelhet, ataksi
• Takykardi
• Tremor
• Trøtthet, somnolens, rastløshet
• Nystagmus

Moderat/alvorlig forgiftning

• CNS-depresjon, koma
• EKG-forandringer (økt QTc-tid er vanligst) 
• Kramper (kan komme tidlig i forløpet og uten tidligere CNS-depresjon).
• Serotonergt syndrom.  Se egen behandlingsanbefaling for serotonergt syndrom for detaljer

Tidsforløp

Symptomdebut forventes å inntre innen tid for Cmax, ca. 5 timer ved terapeutisk dosering av vanlige tabletter. Paroksetin har i større grad enn andre SSRI en antikolinerg effekt som kan medføre forsinket opptak ved overdoser.

Supplerende undersøkelser

Aktuelle labanalyser:

• Elektrolytter (inkludert Ca og Mg)
• Syre-/basestatus
• Nyrefunksjon
• Leverfunksjon
• CK

Ved mistanke om serotonergt syndrom er i tillegg følgende analyser aktuelle:

• Myoglobin
• Gjentatte temperaturmålinger
• Urin pH (ved mistanke om rabdomyolyse)

Serumkonsentrasjonsmåling har begrenset nytteverdi i behandlingen av overdose i akuttfasen.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

Ventrikkelskylling og kull vurderes. Ved store doser kan absorbsjonen være forsinket, og ventrikkelskylling og kull kan derfor være aktuelt i en lengre periode. Aspirasjonsfaren bør vurderes hvis kull gis. Dersom det er/blir ubeskyttede luftveier (f.eks koma, kramper), må man enten unngå kull eller ha pasienten intubert til kullet er forbi magesekken (vanligvis til neste dag eller lenger). Se eventuelt Ventrikkelskylling og kull under Relaterte artikler.

Videre behandling er symptomatisk.

For symptomatiske pasienter anbefales at det tas EKG forslagsvis ved innleggelse og etter 4 timer, 8 timer og 12 timer, avhengig av symptomer. Ved mindre inntak er det ikke nødvendig så ofte. Ved større inntak, anbefales kontinuerlig EKG-overvåking med vekt på QTc-tid.

Overvåking med oppmerksomhet på: 

• Bevissthetsnivå
• Sirkulasjon
• Respirasjon
• Kramper
• Serotonergt syndrom, se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Observasjonstid

Symptomer på forgiftning opptrer vanligvis innen tiden til Cmax nås. Paroksetin har en svak antikolinerg effekt som kan medføre forsinket opptak ved overdoser. Asymptomatiske pasienter bør observeres 8 timer etter inntak av vanlige tabletter for å være sikker på å fange opp ev. symptomer. Hvis pasienten har vært helt symptomfri i den perioden, kan overvåkningen avsluttes.
Ved inntak > 300 mg for voksne eller ved forlenget QTc-tid, anbefales kontinuerlig EKG-overvåking i minimum 12-24 timer etter inntak eller til QTc-tiden er nær normalisert.

Symptomatisk behandling

Kramper

• Diazepam 5-20 mg i.v. til voksne, barn 0,1-0,5 mg/kg i.v. til barn. Høy og gjentatt dosering kan være nødvendig. Titreres til effekt.

Hypotensjon

• Væsketilførsel inntil tilfredsstillende fyllingstrykk i hjertet og et adekvat sentralt venetrykk (CVP). I alvorligere tilfeller kan det være aktuelt med administrasjon av vasopressorer.

 
EKG-forandringer

• Behandlingskrevende EKG-forandringer er sjeldne - oftest kun mindre endringer som kun observeres (QTc-tid  < 500 ms). 
• Økt QTc-tid (> 500-550 ms) er vanligste EKG-endring og disponerer for polymorf ventrikulær takykardi («torsade de pointes», TdP). Forebygging består av magnesiumsulfat (f.eks. 10 mmol iv. over 5 – 10 min, deretter 20-30 mmol som infusjon over 6-12 timer, siktemål: s-Mg 1,0-2,0 mmol/L). Mg undertrykker de tidlige etterpolariseringene som kan utløse TdP. I tillegg reduseres transmurale forskjeller i repolariseringen gjennom myokard. I tillegg korreksjon av syre/base, s-K (mål: 4,5-5,0 mmol/L), og av ev. hypoksi og væskebalanse.
• Ved lengre QTc-tid (>600ms) og ev. forekomst av «torsade de pointes», gis ev. isoprenalin/»overdrive pacing» for økning av hjertefrekvens (80-100/min). Økt hjertefrekvens stabiliserer repolariseringen og motvirker denne typen arytmi som i starten oftest er selvbegrensende, men som raskt kan degenerere til ventrikkelflimmer uten tiltak (se over). Ved bradykardi og BT-fall brukes adrenalin som infusjon for å øke både kronotropi og inotropi.
• Ved breddeøkt QRS-kompleks (sjelden ved SSRI, oftest ved trisykliske antidepressiva), vurderes infusjon av natriumhydrogenkarbonat og/eller hyperton natriumløsning for å øke s-Na til 145-150 mmol/l. Høy ekstracellulær s-Na motvirker hemmingen av de spenningsstyrte Na-kanalene i kardiomyocyttene. Denne hemmingen er delvis pH-avhengig, hvorfor pH bør heves til 7,50-7,55 hvis QRS-bredden overstiger 140 ms. Antiarytmika bør unngås. Se Trisykliske antidepressiva - behandlingsanbefaling ved forgiftning for detaljer rundt arytmibehandlingen ved økt QRS-bredde. 

Sinustakykardi

• Sinustakykardi krever sjelden behandling. Ved symptomgivende takykardi anbefales behandling etter vanlige retningslinjer. Fravær av sinustakykardi hos medtatt pasient indikerer dårlig prognose – og krever raske tiltak (isoprenalin, adrenalin, «overdrive pacing»).

Sirkulasjonssvikt – refraktære arytmier

• Ved «torsade de pointes» og/eller sirkulasjonssvikt bør man vurdere mulighetene for VA-ECMO. Slik behandling kan være livreddende og trenger ikke være langvarig (< 24 t), men krever overflytting til universitetsklinikk.

Serotonergt syndrom

• Se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Sentrale referanser

1.    Micromedex Healthcare, Drugdex®, vol 142, 2009
2.    Haddad and Winchester's clinical management of poisoning and drug overdose. 4 ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2007
3.    Baker SD, Vincent CB, Morgan DL. Paroxetine exposures: five year analysis of unintentional ingestions in the pediatric population reported to the Texas poison center network (abstract) J Toxicol Clin Toxicol 2003;41:712
4.    Myers LB, Dean BS, Krenzelok EP. Paroxetine (Paxil): overdose assessment of a new selective serotonin reuptake inhibitor (abstract) Vet Hum Toxicol 1994;36:370
5.    Myers LB, Krenzelok EP. Paroxetine (Paxil) overdose: a pediatric focus. Vet Hum Toxicol 1997;39:2:86-89
6.    Behandlingsanbefaling fra Giftinformationscentralen i Sverige (dokument: Paroksetin, 2005)
7.    Gorman S, Rice T, Simmons H. Paroxetine overdose. Am J Emerg Med 1993;11:6:682
8.    Boyer WF, Blumhardt CL. The safety profile of paroxetine. J Clin Psychiatr 1992;53: Suppl:61-6.
9.    Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 2004;42:3:277-85.
10.    Nelson LS, Andrew RE, Booze LL et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007;45:315-332.
11.    Brent J. et al. Critical care toxicology. 2nd ed. vol 1.
12.    Toxinz på nett juli 2019
13.    UpToDate, Paroksetin, september 2019.
14.    SPC paroksetin, september 2019
15.    Kan AA, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J. Management of prolonged QT-interval and torsades de pointes in the intoxicated patient. Nethl J Med 2014; 72: 119-25
 

Relevante søkeord:
N06A B, NB06AB, N06A B05, N06AB05, SSRI, lykkepille, antidepressiva, selektive serotoninreopptakshemmere, paroxetin, paroksetin, seroxat, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2021