Kjernesymptomer på ADHD er forstyrrelse av oppmerksomhet og/eller hyperaktivitet og impulsivitet. Symptomene kan føre til atferdsvansker, dårlig funksjon sosialt, psykiske lidelser og vansker med skole og arbeid. ADHD kan vise seg på forskjellige måter hos ulike individer, samt i ulike aldersgrupper og settinger. Diagnose stilles i spesialisthelsetjenesten.

I henvisning av barn, unge og voksne med mulig ADHD til spesialisthelsetjenesten:

Inkluder kortfattet i tillegg til det som beskrives om henvisning i de generelle pasientforløpene

• forhold rundt fødsel/svangerskap
• utviklingsmessige milepæler
• grundig somatisk sykehistorie
• familiehistorie med vekt på symptomer eller vansker som er vanlig forekommende ved nevroutviklingsforstyrrelser/lærevansker for slektninger til og med oldeforeldre og søskenbarn

Ha særlig fokus på

• somatiske forhold som kan bidra til eller forklare symptomene, som bivirkninger av legemidler, rusmiddelbruk, ernæringsmessige mangeltilstander, epilepsi, eller andre kroniske sykdommer
• grupper med økt forekomst av ADHD (se anbefaling om differensialdiagnostikk og samtidige tilstander)
• i hvilken grad personen viser nedsatt funksjon på ulike arenaer (i hjemmet, i barnehage/skole, i arbeidslivet etc.) sammenlignet med jevnaldrende
• klare psykososiale belastninger i nåværende situasjon og/eller tidligere

Generell somatisk undersøkelse hos fastlege inngår uavhengig av om fastlege er henviser. Inkluder spørsmål om motoriske vansker, søvn og allergier. Undersøk syn og hørsel om dette ikke er gjort.

Prøv tiltak ut lokalt, som tilrettelegging i skole eller barnehage og rådgivning/veiledning av foreldre, før henvisning, dersom det ikke er gjort tidligere. Dette er spesielt viktig hos førskolebarn. La det gå maksimalt 3 måneder før effekt evalueres og send henvisning dersom tiltak ikke har tilfredsstillende effekt. Beskriv varighet og effekt av tiltak i henvisning. Se generelle pasientforløp angående koordinering av henvisning i kommunale tjenester.

For info om blant annet rett til helsehjelp, se pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no).

For info om regler for prioritering i psykisk helsevern, se prioriteringsveileder, barn og unge og prioriteringsveileder, voksne.

For fritt sykehusvalg, se helsenorge (helsenorge.no).

For info om privatpraktiserende psykolog- og legespesialister med refusjonsordning, se helfo (helfo.no).

Henvisning i tråd med generelle pasientforløp, med spesifiseringer for ADHD, kan forkorte henvisningstiden og gi likere henvisningspraksis. Dette kan redusere tid fra bekymring til avklaring av diagnose og føre til riktigere prioriteringer for inntak i spesialisthelsetjenesten. Henvisning i tråd generelle pasientforløp understreker også at ADHD ikke kan utredes isolert.

En utredning av ADHD bør inkludere fysisk helse (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2018). Psykisk helsevern ser ikke alltid somatiske tegn og symptomer. Det er derfor viktig med somatisk undersøkelse og anamnese hos fastlege da ADHD-symptomer også kan ha somatiske årsaker.

Tiltak bør prøves ut før henvisning. Utprøving av tiltak i kommunen kan imidlertid tidvis forsinke utredningsprosessen og henvisning bør derfor sendes dersom tiltak i kommunen ikke har tilfredsstillende effekt innen en viss periode. NICE guidelines anbefaler 10 uker før tiltak evalueres.

Det er viktig at henviser er oppmerksom på grupper som har en økt forekomst av ADHD samt grupper som lett kan overses (NICE, 2018). Jenter har sjeldnere motoriske hyperaktivitetssymptomer og sameksisterende forstyrrende atferd enn gutter (NICE, 2018). Gutter som ikke har motoriske hyperaktivitetssymptomer kan også bli oversett. Høyt evnenivå kan føre til at symptomer håndteres bedre og at diagnostisering således skjer på et senere tidspunkt (Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA), 2020). Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at personer med utviklingshemming samt mennesker med kun oppmerksomhetssvikt i mange tilfeller ikke får diagnose. Differensialdiagnostikk ved ADHD er en kompleks oppgave som krever bred utredning, fortrinnsvis i team, og bør derfor hovedsakelig gjennomføres i spesialisthelsetjenesten (se anbefaling om differensialdiagnostikk og samtidige tilstander).

Vurdering

Organisering av utredning

Utred ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser fortrinnsvis i tverrfaglige team da vanskene ofte er sammensatte. Det finnes ulike modeller for utredning hvor intensivert teamutredning, altså teamutredning komprimert i tid, blir benyttet ved utredning av ADHD (for eksempel "Namsos-modellen", hvor ADHD utredes i løpet av få dager i tverrfaglig team). Intensivert teamutredning er også vanlig ved utredning av for eksempel autismespektrumtilstander. Hva som er mest hensiktsmessig må vurderes ut fra geografiske forhold og tilgjengelighet på fagkompetanse. Ved store avstander og lang reisevei kan intensivert teamutredning være spesielt gunstig.

Involver relevante aktører som PPT, foreldre og skole tidlig i utredningsarbeidet da de kan bidra i prosessen og skal følge opp tiltak basert på resultatene fra utredningen. Vurder digitale løsninger dersom det er utfordrende å gjennomføre fysiske møter, eller dersom ekspertise må hentes inn fra annet sted. Sørg for at familien/barnet/ungdommen har en koordinator/kontaktperson ved utredende instans som sørger for dialog gjennom hele utredningsprosessen, samt at familien/barnet/ungdommen til enhver tid forstår og er delaktig i prosesser og utredningstiltak som iverksettes.

Utfyllende beskrivelse av utredningskomponenter

• Innhenting av opplysningene under ulike utredningskomponenter koordineres med informasjon innhentet av andre fagpersoner (fastlege, PPT, helsestasjon, andre). Se også anbefaling om henvisning.
• Sørg for at informasjonsinnhenting og samtaler kun gjennomføres som beskrevet dersom det ikke er i konflikt med rettigheter knyttet til medvirkning, samtykke og informasjon, inkludert helserettslig myndighetsalder. Se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende i pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge, samt pasient og brukerrettighetsloven med kommentarer.

Systematisk bruk av diagnostiske kriterier (se anbefaling om diagnostikk)

• Benytt kriterier fra DSM-5 i diagnostisering av ADHD, men kod etter ICD-10.
• Kod "kombinert presentasjon" som F90.0 og "uoppmerksom presentasjon" samt "hyperaktiv-impulsiv presentasjon" som F.90.0 med tilleggskommentar. Kod F90.1 etter samme prinsipper ved samtidig atferdsforstyrrelse. Dette gjelder frem til innføring av ICD-11.

Samtale(r) med foreldre og barnet/ungdommen

• Drøft mistanke om mulig ADHD med foreldre og eventuelt barnet/ungdommen selv ut fra alder og modenhet. Spør om deres forventninger til utredningen, hva de vet om mulig(e) diagnose(r) og hva de selv tror.
• Involver barnet/ungdommen i relevante samtaler ut fra alder og modenhet og sørg for å ivareta barnets/ungdommens rett til medvirkning.
• Inkluder informasjon om utredning og hvorfor og hvordan ulike undersøkelser gjennomføres.
• Ha i tillegg samtale(r) i forbindelse med innhenting av informasjon beskrevet under andre utredningskomponenter

Barne-/ungdomssamtale

• Gjennomfør en egen samtale med barnet/ungdommen tilpasset utviklingsnivå og modenhet. Begrunn i journal dersom samtale ikke er mulig å gjennomføre.
• Inkluder informasjon om utredning og hvorfor og hvordan ulike undersøkelser gjennomføres.
• Observer og beskriv eventuelle symptomer som fremkommer i samtalen.
• Gi barnet/ungdommen rom til å uttrykke om det er noe som plager det og fortelle om eventuelle traumer, relasjonelle vansker, psykososiale belastninger og andre livsbelastninger.  
• Vær oppmerksom på at symptomer på ADHD ikke nødvendigvis vil være fremtredende innen rammene for en barne-/ungdomssamtale.

Kartlegging av utviklingshistorie

Innhent opplysninger fra foreldre og relevante instanser om

• milepæler angående motorikk, naturlige funksjoner og språk
• informasjon om reguleringsfunksjoner som kan vise seg over et bredt spekter av områder, som matinntak, søvn, motorikk, følelser, naturlige funksjoner, stemmebruk, følsomhet for ulike sansestimuli og sosial kommunikasjon
• lekeatferd og evne til å leke
• medisinsk historie som inkluderer forhold under fødsel og svangerskap, hodetraumer, somatiske tilstander, søvn, rus- og legemiddelbruk
• psykiatrisk historie
• familiehistorie med vekt på symptomer eller vansker som er vanlig forekommende ved nevroutviklingsforstyrrelser/lærevansker til og med oldeforeldre og søskenbarn
• status og historie når det gjelder fungering i i familie- og omsorgssituasjon, barnehage, skole og eventuelt arbeid, fritidsaktiviteter, interesser og sosial fungering

Kartlegging av symptomer og fungering på ulike arenaer

• Innhent informasjon fra foreldre, skole/barnehage/andre aktuelle arenaer og barnet/ungdommen gjennom samtaler/klinisk intervju og ulike spørreskjemaer. Se psyktestbarn (r-bup.no) og helsebiblioteket for info om ulike skjemaer, samt oversikt over spesifikke symptomskalaer for ADHD i tiltakshåndboka (r-bup.no). Følg opp utfylte spørreskjemaer med spørsmål og konkretiser symptomer.
• Tolk resultater fra spørreskjemaer forsiktig og inn i en helhet da rapportering kan påvirkes av mange faktorer, samt at skjemaene ofte er basert på amerikanske normer. Ta for eksempel hensyn til at barnet/ungdommen har tilrettelegging, som egen assistent, i tolkning av resultatene. Bruk tester og spørreskjemaer i tråd med retningslinjer for bruk og anvend fortrinnsvis instrumenter med norske/nordiske normer.
• Observasjoner f.eks. i skole eller barnehage kan være nyttig, men ta hensyn til at det kan være stor variasjon i fungering avhengig av dagsform og setting ved ADHD:
  • Noen kan "ta seg sammen" og vise få symptomer på skolen, men blir unormalt slitne etter en skoledag slik at symptomene fremkommer hjemme. Hos andre vises symptomene primært på skolen.
  • På klinikken vises gjerne ikke symptomer da mye er nytt og det meste foregår en-til-en.
  • Mange kan holde oppmerksomheten over tid dersom de finner aktiviteten interessant, mens oppmerksomhetsvanskene fremkommer ved mentalt krevende og/eller kjedelige oppgaver.
  • Ha også fokus på alternative årsaksforklaringer, samtidige lidelser og eventuelle psykososiale påvirkende faktorer i hverdagsmiljøet.

Kartlegging av samtidige/alternative vansker

• Få mennesker har helt avgrenset ADHD uten andre vansker. Kartlegg og dokumenter derfor utviklingsmessige, psykososiale, atferdsmessige, somatiske og psykiatriske vansker bredt og beskriv vansker selv om de er under terskel for diagnose.
• Bruk strukturert utredningsverktøy/intervju for å foreta diagnostiske vurderinger på alle relevante akser i multiaksialt klassifikasjonssystem. Se psyktestbarn (rbup.no), helsebiblioteket og tiltakshåndboka (r-bup.no) for ulike utredningsverktøy.
• Vær oppmerksom på at ADHD forekommer hyppig sammen med en rekke andre tilstander. Dersom alle symptomer blir forklart ut fra en diagnose, kan det føre til at samtidige tilstander blir oversett. 
• Lærevansker som dysleksi, generelle lærevansker og språkvansker forekommer hyppigere hos de med ADHD enn i den generelle befolkningen. Dette gjelder også motoriske vansker, inkludert vansker med håndskrift (dysgrafi) og muskulære reguleringsvansker, samt sosiale kommunikasjonsvansker.
  • Sørg for at aktuelle vansker blir utredet videre av relevante faggrupper, som fysioterapeuter, logopeder, pedagoger og ergoterapeuter, enten ved henvisning eller ideelt sett ved tverrfaglig teamutredning.
  • Sørg for å sikre at eventuelle diagnoser blir satt på akse 2 i multiaksialt klassifikasjonssystem.
• Se pasientens samtidige vansker, enten vanskene utredes i spesialisthelsetjenesten eller kommunen, i sammenheng med barnets øvrige utfordringer. Forutsetningen for en slik helhetsvurdering er i mange tilfeller bred teamutredning i spesialisthelsetjenesten og/eller dialog med andre instanser, samt godt samarbeid mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjeneste.
• Se anbefaling om differensialdiagnostikk og samtidige tilstander for mer informasjon om kartlegging av samtidige/alternative vansker.

Vurdering av lege i spesialisthelsetjenesten

• Sørg for at lege i spesialisthelsetjeneste møter barnet i utredningen og vurderer behov for undersøkelser som barne- og ungdomspsykiatrisk undersøkelse, MR caput, hørsel og syn, genetisk undersøkelse, EEG, metabolsk screening, motorisk og nevrologisk undersøkelse.
• Spør om brå, uventet hjertedød i ung alder i nær familie og undersøk/spør om andre indikasjoner for EKG før eventuell behandling med legemidler for ADHD igangsettes. Konferer med barnelege dersom det foreligger hjertesykdom hos barnet.

Kartlegging av eksekutive funksjoner

• Gjennomfør som hovedregel kartlegging av eksekutive funksjoner ved hjelp av f.eks. spørreskjema, samtaler, observasjoner etc. Dette kan gi beslutningsstøtte for diagnostikk og informasjon som kan brukes i tilrettelegging.

Evnetest

• Gjennomfør som hovedregel evnetest dersom ikke valid test allerede foreligger, f.eks. fra PPT. Begrunn i journal dersom evnetest ikke tas. 
• Evnekartlegging er ikke nødvendig for å sette diagnosen ADHD, men kan gi informasjon om
  • sterke og svake sider hos barnet/ungdommen som er nyttig for tilrettelegging
  • vanskene delvis eller helt skyldes nedsatt kognitiv kapasitet
  • det kan foreligge lærevansker som bør utredes nærmere
• Evnetest er nødvendig for å vurdere evnenivå, da mange med lavt evnenivå har utviklet strategier for å kamuflere vanskene. Andre kan ha et høyt evnenivå som ikke avdekkes på grunn av f.eks. ADHD-symptomer og/eller diskrepans mellom emosjonsregulering og intellektuell kapasitet.
• Vær oppmerksom på at høyt evnenivå kan kamuflere ADHD-symptomer.
• Noen med høyt evnenivå kan framvise ADHD-lignende symptomer fordi de mangler utfordringer i skolen og kjeder seg. Sett da inn tiltak for høyt evnenivå og utred videre dersom ADHD-symptomene vedvarer. 

Nevropsykologisk kartlegging

• Nevropsykologisk kartlegging er ikke en nødvendig del av en ADHD-utredning, men kan gi nyttig informasjon om styrker og svakheter som kan gi beslutningsstøtte for diagnostikk og/eller danne grunnlag for videre tiltak.
• Indikasjon for nevropsykologisk utredning kan for eksempel være biologiske risikofaktorer i anamnese, hjerneorganiske avvik og epilepsier, store sprik i evneprofil eller vansker med læring, motorikk/øye-hånd koordinering, tempo eller hukommelse.
• Gode resultater på nevropsykologiske tester, som tester ment å måle eksekutive funksjoner, utelukker ikke ADHD da prestasjoner i en testsituasjon ikke nødvendigvis reflekterer fungering i dagliglivet.
• Tester som måler vedvarende oppmerksomhet, såkalte CPT-tester, kan av og til bidra i en totalvurdering om diagnosen ADHD. Tolk alltid resultatene med forsiktighet. Bruk slike tester kun om du er en fagperson som har inngående kjennskap til disse og hvordan resultatene tolkes.

Førerkort

• I løpet av en utredning kan det fremkomme opplysninger som har relevans for førerkort. Se førerkortveilederens kapittel om psykiske lidelser og svekkelser (§§ 33–34) for mer detaljerte opplysninger. Se også anbefaling om tilbakemelding.

Barn under 6 år

• Hos førskolebarn er det ofte hyperaktivitets-symptomer som dominerer bildet og et lavt antall symptomer på uoppmerksomhet ekskluderer ikke diagnosen.
• Observasjoner i ulike settinger kan være spesielt relevant hos barn under 6 år.
• Det kan være vanskelig å identifisere symptomer på ADHD hos barn under 5 år da kort oppmerksomhetsspenn, impulsivitet, raserianfall og høye aktivitetsnivåer er relativt vanlig i denne aldersgruppen. ADHD-liknende vansker hos førskolebarn kan forsvinne etter noen måneder.
• Sett diagnose kun unntaksvis hos barn under 5 år.
• Å innta en "vent og se"-holdning kan forsinke behandling og tidlig intervensjon. Innfør derfor tiltak så tidlig som mulig i forebyggende hensikt, også hos barn under 5 år med f.eks. store reguleringsvansker.

Beslutning om videre oppfølging

• Beslutt videre tiltak i tråd med pasientforløp for psykiske lidelser, barn og unge. Spesialist i psykiatri/psykologi deltar i den diagnostiske og behandlingsmessige vurderingen.
• Dokumenter vurderingen og beslutningen i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet en forenklet kunnskapsoppsummering om teambasert og intensivert ADHD-utredning, publisert våren 2020. FHI-rapporten konkluderer med at det ikke finnes evidens som tyder på at intensivert utredning, altså utredning komprimert i tid, i team ved ADHD, er bedre enn andre modeller for utredning, selv om positive erfaringer med utredningsmodellene ble rapportert. I NICE guidelines (2018) anbefales opprettelse av multidisiplinære team med ekspertise på blant annet diagnostisering av ADHD som skal bistå dersom personen har komplekse behov eller der det er tvil rundt diagnosen.

Bred utredning av ADHD som går utover kun bruk av spørreskjema og observasjoner anbefales i National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sine retningslinjer om ADHD  (2018). Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA) sine retningslinjer om ADHD  (2020) fremhever at ikke bare vansker bør utredes, men også styrker. En bred utredning kan avdekke samtidige eller alternative tilstander, samt danne et godt grunnlag for utforming av tiltak.

Under følger beskrivelse av bakgrunn for inkludering av ulike utredningskomponenter.

Systematisk bruk av diagnostiske kriterier

Bruk av samme diagnostiske kriterier kan hindre uønsket variasjon i diagnostiseringspraksis, sikre god kvalitet på utredninger, bedre prognose for noen grupper og sørge for at flere får riktig diagnose og oppfølging (se også anbefaling om diagnostikk). I NICE guidelines (2018) understrekes viktigheten av en bred utredning og at diagnose ikke kun settes på basis av spørreskjemaer og observasjoner (se kapittel  1.3. Diagnosis i NICE guidelines).

Samtaler med foreldre og barn/ungdom

Brukermedvirkning er forankret i lov og forskrift. Se lov om pasient- og brukerrettigheter (lovdata.no) og pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.

Grundig anamnese

En grundig anamnese avdekker mulige risikofaktorer og gir helhetlig forståelse av barnet og dets fungering. NICE guidelines (2018) beskriver at utviklingsmessig, somatisk og psykiatrisk historie er del av grunnlaget for diagnostikken ved ADHD.

Vurdering av symptomer/fungering på ulike arenaer

En vurdering av symptomer/fungering på ulike arenaer er en obligatorisk del av en diagnostisk utredning av ADHD ifølge DSM-5. En samtale med lærer kan ofte gi bedre informasjon enn en observasjon da symptomer ikke alltid kommer frem i en slik setting. I andre tilfeller gir observasjon mest kunnskap om barnets/ungdommens fungering. Spørreskjemaer kan farges av subjektivitet og er ofte basert på amerikanske normer. NICE guidelines (2018) beskriver at diagnosen ikke skal bli satt kun på basis av spørreskjemaer og observasjoner, men at dette kan være nyttig når en er i tvil rundt symptomer. Bruker- og pårørenderepresentanter gir uttrykk for at barnehage/skole og foreldre opplever barnets utfordringer ulikt og at foreldre ikke føler at de blir tatt på alvor, noe som også er i tråd med helsefaglig erfaring. Det kan for eksempel dreie seg om at barnet/ungdommen bruker opp energien sin på å kompensere for ADHD-symptomene på skolen og er unormalt sliten hjemme etter skolen. I andre tilfeller kan det være skole som rapporterer symptomer, mens disse ikke fremkommer hjemme. En helhetlig og forsiktig tolkning rundt kriteriet om symptomer i to eller flere settinger kan på denne bakgrunn være hensiktsmessig.

Vurdering av samtidige/alternative vansker

Det beskrives i både NICE (2018) og CADDRA (2020) sine retningslinjer at vurdering av andre lidelser inngår i utredning av ADHD. Avdekking av f.eks. omsorgssvikt, vanskelig familiesituasjon, mobbing eller andre diagnoser, som utviklingshemming, må imidlertid ikke ekskludere utredning av ADHD. Pasientforløp for psykiske lidelser, barn og unge (hentet 18.01.2021), beskriver at utreder ved kartlegging av (nevro)psykiatriske symptomer bør bruke et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet. Lærevansker, sosiale og motoriske vansker er vanlig ved ADHD. Brukere og klinikere fremhever at oppdagelse av slike vansker kan føre til at riktig hjelp kan gis tidligst mulig.

Evnetest

Evnetest vil i mange tilfeller være nyttig, men er ikke nødvendig for diagnostisering av ADHD. Verken NICE eller CADDRA sine retningslinjer anbefaler evnetest som en standardisert del av ADHD-utredning.

NICE foretok imidlertid en systematisk litteraturgjennomgang av forekomst av ADHD hos personer med ulike diagnoser  og fant økt prevalens hos mennesker med utviklingshemming. NICE understreker på generelt grunnlag at inkludert evidens for forekomst i ulike grupper ikke justerer for konfunderende faktorer, men at målet var å identifisere risikofaktorer som kan fungere som en markør som tyder på høyere sannsynlighet for ADHD. De understreket også at å identifisere grupper i høyere risiko for ADHD kan forhindre diagnostisk overskygging og dermed negative konsekvenser av udiagnostisert ADHD.

CADDRA (2020) beskriver at høyt evnenivå kan føre til at en håndterer symptomene bedre og dermed diagnostiseres senere. Evnetest kan også avdekke for eksempel språkvansker og spesifikke fagvansker.

Nevropsykologisk kartlegging

Nevropsykologisk kartlegging beskrives ikke som en nødvendig del av en ADHD-utredning i CADDRA sine retningslinjer eller NICE sine retningslinjer, men blir vurdert av klinikere som nyttig i mange tilfeller. Oppmerksomhetstester, som CPT-tester, kan bidra i en helhetsvurdering, men må tolkes med forsiktighet.

Legeundersøkelse

NICE guidelines (2018) beskriver at kartlegging av fysisk helse inngår i en utredning av ADHD. Imidlertid er det viktig at legeundersøkelse skjer tidlig, uansett hvor, da dette kan avdekke helt klare somatiske differensialdiagnoser. I tillegg vil en vurdering av lege i spesialisthelsetjenesten sikre at øvrige nødvendige undersøkelser blir gjennomført. 

Kartlegging av eksekutive funksjoner

Vansker med eksekutive funksjoner er vanlig ved ADHD og kartlegging av eksekutive funksjoner kan bidra i en helhetsvurdering av diagnose og i tilrettelegging.

Førerkort

I utredning kan det fremkomme informasjon som har betydning for å inneha førerkort og dette kan utløse meldeplikt til fylkeslege, men også være relevant i tilfeller hvor det vurderes å starte med kjøreopplæring. Se førerkortveilederens kapittel om psykiske lidelser og svekkelser (§§ 33–34).

Barn under 6 år

American Academy of Pediatrics (2019) skriver i sin retningslinje om ADHD at det finnes kunnskapsgrunnlag for at ADHD kan diagnostiseres hos barn så tidlig som ved 4 års alder, men ikke for å diagnostisere barn under 4 år. Både klinikere og brukere var samstemte om viktigheten av at tiltak blir satt inn så tidlig som mulig uavhengig av diagnose, og at diagnosen ADHD kun unntaksvis settes hos barn under 5 år. DC:0-5tm kan være et supplement til DSM-5 ved diagnostisering av førskolebarn.

Beslutning om videre oppfølging

Dette er beskrevet i tråd med Pasientforløp for psykiske lidelser, barn og unge.

Vurdering

Kompetanse

For å kunne utføre vurderinger rundt samtidige tilstander/differensialdiagnostikk ved ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser, vil fagutvikling og oppdatering om blant annet følgende temaer være relevant:

• ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
• relevante utredningsverktøy- og undersøkelser
• tilstander som hyppig forekommer samtidig med ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
• tilstander med lignende symptomer som ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
• arvelighet ved ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
• samspill mellom genetikk og miljøfaktorer
• hvordan tilstander kan være både differensialdiagnoser og samtidige tilstander
• kjønns- og aldersforskjeller i hvordan nevroutviklingsforstyrrelser kan komme til uttrykk

Veileder om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (hentet 18.01.2021) beskriver det som en lederoppgave å sørge for at ansvarlige utredere har kunnskap og kompetanse til å utføre jobben på en faglig forsvarlig og god måte.

Nasjonale (Nasjonal kompetansetjeneste for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier, Nasjonal kompetansetjeneste for utviklingshemming og psykisk helse) og regionale (R-BUP Øst og Sør, RFM Helse Vest, RKT Helse Sør-Øst, R-FAAT Helse Nord, RFM Helse Midt) fagmiljøer har informasjon/arrangerer kurs om ulike nevroutviklingsforstyrrelser. Statped har informasjon/arrangerer kurs om ulike lærevansker.

ADHD og samtidige tilstander

Ved ADHD er det sannsynligvis økt forekomst av blant annet søvnvansker, motoriske vansker, sensoriske vansker, emosjonell dysregulering, generelle reguleringsvansker, dysleksi, psykiske lidelser som depresjon, angst, tvangslidelser, bipolar lidelse, spiseforstyrrelser, tilknytningsforstyrrelser, traumetilstander og personlighetsforstyrrelser, språkvansker, andre nevroutviklingsforstyrrelser, atferdsvansker, misbruk av rusmidler/legemidler, sosiale vansker, noen somatiske lidelser, smertetilstander, muskelplager og lærevansker.

Differensialdiagnostikk

Vær oppmerksom på hvordan tilstander både kan være samtidige tilstander og differensialdiagnoser ved ADHD (Thapar & Cooper, 2016; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018; NICE, 2017; Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA), 2020) (punktene er ment som eksempler og er ikke uttømmende):

• Syn- og hørselsvansker kan gi ADHD-lignende symptomer. Samtidig er prematuritet risikofaktor for ADHD, syn og hørselsvansker. Det er derfor også sannsynlig at vanskene opptrer sammen.
• Symptomer på posttraumatisk stresslidelse kan ligne symptomer på ADHD, men ADHD kan også gi økt risiko for å oppleve traumer, samt å reagere sterkt i etterkant. På samme måte kan traumer forsterke ADHD-symptomer.
• Depresjon og angstlidelser kan gi ADHD-lignende symptomer, mens ADHD kan gi symptomer som ligner depresjon og angst. Samtidig opptrer ofte ADHD og depresjon/angst sammen.
• Psykososiale belastninger, som konflikter i familien, kan gi ADHD-lignende symptomer. Samtidig kan ADHD i familier føre til psykososiale belastninger, inkludert ekstra krevende omsorgsoppgaver for foreldre som i tillegg kan ha symptomer/diagnose selv på grunn av den høye arveligheten ved ADHD.
• ADHD og tilknytningsforstyrrelser kan gi lignende symptomer. Imidlertid kan det være ekstra utfordrende å oppnå god tilknytning når barnet i utgangspunktet har ADHD, og tilstandene kan opptre samtidig.
• Symptomer på ADHD og ulike typer lærevansker kan ligne hverandre. Samtidig er det svært vanlig at ADHD og lærevansker opptrer sammen.

Utredning med fokus på utviklingshistorie (anbefaling om utredning) kan avklare om symptomene

• representerer et mer stabilt mønster, som ved ADHD
• er et resultat av nyoppstått lidelse, som psykoseutvikling
• opptrer kun i forbindelse med andre tilstander, som i maniske faser ved bipolar lidelse, eller ved forbigående psykososiale belastninger

Legeundersøkelse i spesialisthelsetjeneste eller hos fastlege kan avdekke tilstander som bidrar til eller forklarer ADHD-symptomer, som

• bivirkninger av legemidler
• misbruk av rusmidler
• ernæringsmessige mangeltilstander
• epilepsi
• progredierende sykdommer
• uoppdagede metabolske lidelser
• søvnlidelser

Grupper med økt risiko for ADHD

Vær oppmerksom på grupper med mulig økt risiko for ADHD (NICE, 2018):

• mennesker med
  • (nevro)psykiatriske og/eller psykiske tilstander som atferdsvansker, angst, stemningslidelser, nevroutviklingsforstyrrelser, lærevansker og utviklingshemming
  • et nært familiemedlem diagnostisert med ADHD
  • somatiske tilstander som epilepsi og ervervet hodeskade
  • en historie med misbruk av rusmidler
  • en historie med kriminalitet
• mennesker født prematurt
• barn og unge med omsorgstiltak

De utarbeidede anbefalingene viser at en forsvarlig utredning av samtidige/alternative vansker ved ADHD er avhengig av bred kunnskap om ADHD og relaterte vansker. Kontinuerlig faglig oppdatering er derfor helt sentralt på et felt som er i stadig utvikling. I følge Veileder om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (hentet 18.01.2021) er det en lederoppgave å sørge for at ansvarlige utredere har kunnskap og kompetanse til å utføre jobben på en faglig forsvarlig og god måte

Utreders vurderinger rundt hva som anses som samtidige eller alternative tilstander i utredning av ADHD kan trolig bidra til å forklare forskjellene som er funnet i diagnostiseringspraksis mellom ulike regioner i Norge (Surén et al., 2018). Overordnede føringer for hvilke vurderinger av andre samtidige/alternative tilstander som bør foretas i en ADHD-utredning, er laget med mål om å oppnå likere diagnostiseringspraksis i Norge.

Klinisk erfaring tilsier at grundige vurderinger av samtidige/alternative diagnoser kan bidra til mer presis diagnostikk, mer tilfredse pasienter, bedre behandling, samt trygghet og aksept hos pasient og pårørende for at riktig(e) diagnose(r) settes. Vel funderte ADHD-diagnoser kan også bidra til å sikre respekt for diagnosen og pasientgruppen.

En bred utredning gir økt sannsynlighet for å avdekke samtidige eller alternative tilstander, også i tilfeller hvor pasientens vansker ikke kvalifiserer for en diagnose, men likevel fører til funksjonssvikt. Forskning og klinisk erfaring viser at personer med ADHD i de fleste tilfeller har andre samtidige vansker og National Institute for Health and Care Excellence (NICE) refererer til grupper med økt forekomst av ADHD (NICE, 2018). Symptomoverlapp mellom ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser, samt somatiske og psykiske vansker, kan føre til at behandlere overser ADHD. Økt bevissthet på grupper med høyere forekomst av ADHD kan forhåpentligvis bidra til å forhindre dette (NICE, 2018). Kunnskap om felles risikofaktorer for ADHD og andre tilstander kan også bidra til mer presis diagnostikk. Premature barn har for eksempel økt risiko for problemer med oppmerksomhet/konsentrasjon, følelser, sosial fungering og ADHD (Helsedirektoratet, 2007; NICE, 2017), samtidig som de også er mer utsatt for synsvansker og hørselssvekkelse (Helsedirektoratet, 2007; NICE, 2017).

Oppmerksomhet på interaksjonseffekter mellom ADHD og andre tilstander, som traumer, tilknytningsforstyrrelser og depresjon, kan forhindre at tilstander overses. Utredere må også kunne skille mellom depresjon som en forbigående tilstand, i motsetning til ADHD som ofte representerer livslange vansker (Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA), 2020).

Vurdering

I DSM-5 skal seks av ni symptomer på uoppmerksomhet/konsentrasjonsvansker og/eller hyperaktivitet/impulsivitet oppfylles, mens fem symptomer på hver eller begge dimensjoner er tilstrekkelig ved alder 17 år eller eldre. Symptomene skal ha vart i minst seks måneder, vise seg i to eller flere settinger, være avvikende med tanke på alder og ha negativ innflytelse på fungering sosialt, i skole eller yrke. Symptomer skal ikke kunne forklares bedre av annen diagnose. Flere symptomer skal ha vært til stede før fylte 12 år.

DSM-5 deler ADHD inn i ulike presentasjoner:

• Kombinert presentasjon der symptomkriterier på både oppmerksomhetssvikt og hyperaktivitet/impulsivitet er oppfylt.
• Overveiende uoppmerksom presentasjon (uoffisielt betegnet som attention deficit disorder, ADD) der symptomkriterier på oppmerksomhetssvikt er oppfylt, men ikke kriterier på hyperaktivitet/impulsivitet.
• Overveiende hyperaktiv/impulsiv presentasjon der kriterier på hyperaktivitet/impulsivitet er oppfylt, men ikke kriterier på oppmerksomhetssvikt.

Se de diagnostiske manualene DSM-5 og ICD-10 for mer detaljer.

Bruk av samme diagnostiske kriterier kan hindre uønsket variasjon i diagnostiseringspraksis, sikre god kvalitet på utredninger, bedre prognose for noen grupper og sørge for at flere får riktig diagnose og oppfølging.

I Norge er den offisielle diagnostiske manualen ICD-10 (World Health Organization, 1992). Imidlertid er ICD-10 ikke oppdatert på de siste års utvikling innen ADHD-feltet da mye har skjedd både i forskning og klinikk etter utgivelsen. I ICD-10 er for eksempel autismediagnose eksklusjonskriterium for diagnostisering av hyperkinetisk forstyrrelse, mens dette ikke er tilfelle i DSM-5. I DSM-5 er det krav om at noen symptomer skal være til stede i to eller flere settinger og at de virker inn på eller reduserer funksjon i hverdagen, mens det i ICD-10 er krav om at kriterier skal være oppfylt i flere settinger og gi klinisk signifikant innvirkning på funksjon. Det er primært diagnostiske kriterier fra DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) som anvendes i forskning. I ICD-11, som skal tas i bruk i Norge på sikt, ligger kriteriene tett opp til de som brukes i DSM-5.

I DSM-5 deles diagnosen ADHD opp i "overveiende uoppmerksom presentasjon", "overveiende hyperaktiv/impulsiv presentasjon", samt "kombinert presentasjon", mens i ICD-10 krever diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse symptomer på både uoppmerksomhet, hyperaktivitet og impulsivitet. Pasienter som har "overveiende uoppmerksom presentasjon" eller "overveiende hyperaktiv/impulsiv presentasjon" etter DSM-5 kan derfor risikere ikke å få en ADHD-diagnose ved stringent bruk av ICD-10, noe som kan være uheldig da manglende diagnose og adekvat hjelp kan bidra til dårligere prognose. I DSM-5 kalles subgruppene "presentasjon" i stedet for "type" (som i DSM-4) da de har vist liten stabilitet over tid.

Særlig "overveiende uoppmerksom presentasjon" har blitt ulikt kodet i ICD-10. Det er derfor behov for en presisering av hvilken kode som bør brukes. F90.0 med tilleggskommentar om at det er "overveiende uoppmerksom presentasjon" eller "overveiende hyperaktiv/impulsiv presentasjon" vurderes som det mest hensiktsmessige da disse subpresentasjonene slik sidestilles med "kombinert presentasjon" når det gjelder status og rettigheter.

I National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sine retningslinjer for ADHD (2018) understrekes viktigheten av en bred utredning og at diagnose ikke kun settes på basis av spørreskjemaer og observasjoner (se kapittel  1.3. Diagnosis i NICE).

Vurdering

Generelle prinsipper for tilbakemelding etter utredning

Punktene under beskriver kun summarisk relevante momenter i en tilbakemeldingssamtale etter utredning:

• Gi informasjon om resultater etter alle utredninger.
  • Formidling av opplysninger skal alltid være i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven, reglene om taushetsplikt i helsepersonelloven og menneskerettsloven (alle fra lovdata.no).
• Gi informasjon om relevante tiltak, rettigheter og støtteordninger ved diagnose(r), men også dersom det foreligger funksjonssvikt uten diagnose. Gi i tillegg diagnosespesifikk informasjon ved diagnose(r). Sistnevnte kan inngå i psykoedukative tiltak.
• Legg vekt på sammenhengen mellom funn og tiltak. Beskriv hva funnene betyr i hverdagen. Vektlegg også pasientens sterke sider. Videre oppfølging beskrives i behandlingsplan.
• Gi informasjon om relevante støtteordninger som grunn- og hjelpestønad (nav.no) og støttekontakt (helsenorge.no). I særskilte tilfeller kan det være aktuelt med pleiepenger (nav.no).
• Gi informasjon om relevante nettsider med informasjon, inkludert nettsider til pasientforening(er).
• Gi foreldre anerkjennelse for at det kan være krevende å oppdra barn med nevroutviklingsforstyrrelser og at det ikke er deres "feil".
• Formidle til pårørende og relevante instanser hvordan de best mulig kan hjelpe og forstå personen. ADHD kan for eksempel oppfattes som et viljestyrkeproblem på grunn av
  • variable prestasjoner som kan gi inntrykk av at "en kan hvis en vil"
  • vansker med å komme i gang med og organisere oppgaver
  • misforhold mellom evner og reguleringsfunksjoner
  • vansker med kjedelige, og/eller mentalt krevende oppgaver
  • impulsivitet og hyperaktivitet som kan tolkes som rene atferdsvansker.
• Planlegg eventuelle overganger i skole- og helseapparatet, som overgang mellom barne- og ungdomsskole eller mellom psykisk helsevern for barn og psykisk helsevern for voksne. Ekstra støtte fra foreldre og relevante instanser i kommune, fylkeskommune og helsetjeneste vil ofte være nødvendig i disse fasene. 
• Ta opp spørsmål rundt førerkort dersom det er relevant. Dette kan være et tema som angår voksne over 18 år, men også ungdom under 18 år med tanke på kjøreopplæring. Se førerkortveilederens kapittel om psykiske lidelser og svekkelser (§§ 33–34) for mer detaljerte opplysninger om førerkort.
• Beskriv i epikrise og rapporter hva funnene betyr i hverdagen. Konkretiser hvem som skal følge opp og hva de ulike aktørene skal gjøre, inkludert ved legemiddeloppfølging. Både spesialisthelsetjeneste og kommune har et ansvar i oppfølging, og det er viktig at det foreligger klare ansvarslinjer. For mer informasjon om kommunens ansvar for etablering av avtaler mellom ulike tjenesteytere, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om oppdagelse av utsatte barn og unge.

For detaljert informasjon om behandlings- og tiltaksplanlegging, utarbeidelse av behandlingsplan og forløpskoordinering, se kapittel 2 i denne retningslinjen (spesifikt for ADHD), generelle pasientforløp for psykiske lidelser og tiltakshåndboka.no.

Hvem informeres?

• Spør om samtykke fra foreldre og/eller pasient i alle tilfeller hvor det kreves. Dette vil være aktuelt i de fleste saker. Formidle alltid opplysninger i samsvar med gjeldene bestemmelser om taushetsplikt.
• Gi muntlig informasjon til foreldre og pasienten selv, samt til relevante instanser som fastlege, skole, barnehage, barnevern, helsesykepleier/skolehelsetjeneste og PPT. Søsken og andre nærstående, som besteforeldre, kan også ofte med fordel få informasjon.
• Gi barnet mulighet for en egen tilbakemelding uten foreldre eller andre instanser til stede.
• Send alltid epikrise til henviser og fastlege i tillegg til foreldre og/eller pasienten. Send også rapport og/eller epikrise (etter samtykke) til andre relevante instanser.
• Formidle informasjon om pasientens vansker til andre barn, for eksempel på skolen, i samarbeid med skole, foreldre og/eller pasienten dersom foreldre/pasienten ønsker dette. Bistå eventuelt andre instanser dersom de skal formidle informasjonen.

Hvordan gi informasjonen?

• Tilpass alltid informasjonen til mottakerens individuelle forutsetninger.
• Del gjerne den muntlige tilbakemeldingen i to eller tre faser, først med foreldre og pasienten enten separat eller samlet, deretter med andre relevante instanser i tillegg. Noen vil trenge strukturert tilbakemelding over flere ganger.
• Vurder videomøter dersom det er utfordrende å samle alle fysisk. Planlegg og innkall aktuelle instanser til tilbakemeldingsmøte så tidlig som mulig.
• Send epikrise når saken avsluttes. Rapporter kan sendes også når saken er åpen.
• Utform epikriser og rapporter i størst mulig grad slik at de kan leses både av fagfolk, foreldre og pasienten når den er gammel nok.

Informasjon om ulike nevroutviklingsforstyrrelser

Nasjonale (Nasjonal kompetansetjeneste for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier, Nasjonal kompetansetjeneste for utviklingshemming og psykisk helse) og regionale (R-BUP Øst og Sør, RFM Helse Vest, RKT Helse Sør-Øst, R-FAAT Helse Nord, RFM Helse Midt) fagmiljøer har informasjon om ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser. Statped har informasjon om ulike lærevansker.

På sidene til brukerorganisasjonen ADHD Norge finnes nyttig informasjon for pasienter, pårørende og fagfolk om blant annet likepersonarbeid, samt om ulike rettigheter, inkludert støtteordninger. Tilsvarende finnes på Touretteforeningen og Autismeforeningen sine sider. Lærings- og mestringssentre, samt brukerstyrte sentre har også kurs og informasjon om ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines adresserer ulike utfordringer som pasienter med ADHD og pårørende kan møte på ulike arenaer, samt behovet for informasjon og støtte (Evidence review, 2018). NICE skriver blant annet at det kan være krevende å oppdra et barn med ADHD, at foreldre ønsker at helsearbeidere lytter mer til dem, at foreldre kan ha vansker med å få de tjenestene de trenger og at de ønsker mer informasjon om tilstanden. Videre tydet resultatene fra kunnskapsoppsummeringen på at lærere ikke var oppmerksomme på uoppmerksomhetssymptomer ved ADHD og hadde vansker med å forstå atferd knyttet til dette. Lærere følte seg også lite rustet til å støtte barn og unge med ADHD og hadde fått lite opplæring og informasjon om tilstanden.

NICE guidelines (2018) gir eksempler på informasjon som utreder kan gi til pasienten med ADHD, pårørende og aktuelle instanser, inkludert skole. Dette omfatter blant annet informasjon om førerkort, grundig informasjon om ADHD, personenes samtidige vansker og styrker. Kontakt med relevante instanser ved overganger, som mellom videregående og universitet, blir også vektlagt. Det understrekes at informasjonen skal tilpasses mottaker.

I NICE guidelines (2018) beskrives videre at de pasientene som har gjennomgått en utredning, men hvor symptomer og funksjonsnedsettelse ikke kvalifiserer for en ADHD-diagnose, også har nytte av informasjon etter tilsvarende føringer som de som får en diagnose.

Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA) sine retningslinjer (2020) fremhever at det er viktig å utrede en persons styrker, ikke bare vansker.

Lov om pasient- og brukerrettigheter (lovdata.no) (hentet 18.01.2021) beskriver at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Videre står det at personellet så langt som mulig skal sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. Det står også at opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens eller brukerens journal.

Lov om helsepersonell (lovdata.no) beskriver lover relatert til taushetsplikt.

Vurdering