Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler

Sist faglig oppdatert: 19. mai 2022

Akutt rusbehandling / øyeblikkelig hjelp

Generelt om akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Helsedirektoratet ønsker med dette kapitlet å klargjøre når personer med rusmiddelproblemer har rett til øyeblikkelig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten i form av akutt/øyeblikkelig rusbehandling, herunder nødvendig avrusning, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b. Vi vil også gi faglige anbefalinger knyttet til de vurderinger som må tas.

Akutt rusbehandling / øyeblikkelig hjelp gis i forskjellige deler av spesialisthelsetjenesten. Helseforetakene har valgt å organisere tilbudet om øyeblikkelig hjelp til pasienter med rusmiddelproblemer på forskjellige måter. Ved noen helseforetak ivaretas ansvaret for øyeblikkelig hjelp til rusmiddelpasienter av akuttavdelinger i psykisk helsevern eller ved somatiske avdelinger. Tilbudet gis ved avrusningsenheter i TSB i andre HF/institusjoner, men fremdeles er det mange avrusningsenheter som ikke har ansvar for øyeblikkelig hjelp til rusmiddelavhengige. Noen helseforetak har opprettet rusakuttenheter, og en del pasienter videreføres til avrusningsenheter eller andre aktuelle avdelinger etter at den akutte situasjonen er avklart.

Øyeblikkelig hjelp-plikten - rettslige sider

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Rusmiddelbrukere har, som andre pasienter, rett til øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, som henviser til spesialisthelsetjenesteloven § 3-1. Retten til øyeblikkelig hjelp innebærer en plikt for spesialisthelsetjenesten til å yte helsehjelp til pasienter som trenger somatisk eller psykiatrisk helsehjelp eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelbruk, når det må antas at den hjelp som institusjonen eller avdelingen kan gi, er påtrengende nødvendig.

De regionale helseforetakene er etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 annet ledd pålagt å utpeke det nødvendige antall helseinstitusjoner eller avdelinger i slike institusjoner. Disse plikter å motta pasienter med behov for akutt/øyeblikkelig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelproblemer. De regionale helseforetakene avgjør selv hvordan dette akuttilbudet skal organiseres, og må vurdere hvilke og hvor mange institusjoner eller avdelinger som bør utpekes for å oppfylle en slik særlig plikt til øyeblikkelig hjelp.

Institusjonene eller avdelingene som utpekes, har tilsvarende plikt til å yte akutt/øyeblikkelig rusbehandling, som somatiske sykehus har til å gi akutt/øyeblikkelig somatisk helsehjelp. Plikten er også tilsvarende den plikt som psykiatriske institusjoner eller avdelinger som er utpekte til dette, har til å gi akutt/øyeblikkelig psykisk helsehjelp.

Innholdet i plikten til å gi akutt/øyeblikkelig rusbehandling er presisert i lovens forarbeider (Ot.prp. nr. 53 2006-2007). Det fremgår her at pasienten skal tas imot straks dersom det ut i fra de foreliggende opplysninger må antas at den hjelpen som institusjonen eller avdelingen som er utpekt kan gi, er påtrengende nødvendig. Det vil si at pasienten har ett akutt/øyeblikkelig behov for helsehjelp for sin rusavhengighet og det ikke vil være forsvarlig at pasienten henvises til å følge de ordinære prosedyrene for inntak.

Ved behov for akutt/øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten er det pasientens tilstand (sykdom) som er bestemmende for hvor pasienten innlegges. Pasienten skal behandles i den institusjon som har det riktige tjenestetilbudet i forhold til behov. Plikt til å motta omfatter også nødvendig undersøkelse og behandling for å avverge den akutte fase så langt dette er mulig ut fra tilgjengelig bemanning, kompetanse og utstyr. Det kreves ikke at pasienten skal ferdigbehandles. Pasienten kan overføres til annen institusjon når det ikke lenger foreligger akutt fare (Rundskriv IS-5/2013).

En tydelig definert akuttmedisinsk kjede er viktig for at de som trenger øyeblikkelig hjelp kan bli fulgt opp i et riktig behandlingsforløp. Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus reguleres av akuttmedisinforskriften (For-2015-03-20-231), som trådte i kraft 1.mai 2015. Forskriften skal bidra til at befolkningen ved behov for øyeblikkelig hjelp mottar forsvarlige og koordinerte akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Den omfatter også akutte rusproblemer, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for pasientens liv og helse, jf. forskriften § 3.

Hvor det vurderes at personen er i behov for øyeblikkelig hjelp er det ikke krav til henvisning slik det er for planlagte henvisninger som skal rettighetsvurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Her er det pasientens tilstand som avgjør om akutt rusbehandling i spesialisthelsetjenesten er påtrengende nødvendig.

De instanser som kan henvise til spesialisthelsetjenesten, kan også vurdere om det er behov for øyeblikkelig hjelp, herunder kommunal helse- og omsorgstjeneste og sosialtjeneste, se spesialisthelsetjenesteloven § 3-12. Det er imidlertid en forutsetning at det personell som bringer en person med rusmiddelproblemer til spesialisthelsetjenesten for øyeblikkelig hjelp vurdering har tilstrekkelig fagkompetanse til å vurdere akuttbehovet og den aktuelle tilstand.

Aktuelle instanser som kan vurdere om personer med rusmiddelproblemer har behov av øyeblikkelig hjelp vil være:

Fastlege
NAV/sosialtjeneste
AMK (ambulanse)
Legevakt
Somatisk akuttavdeling
Psykiatrisk akuttmottak
Øvrige helse- og omsorgstjenester

Noen av pasientene vil ha behov for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten etter at akuttfasen er over, og kan da bli henvist videre innenfor spesialisthelsetjenesten. På samme måte som for andre pasienter er hovedregelen at
det ikke gjøres noen rettighetsvurdering ved interne henvisninger. I det videre forløpet innebærer kravet til faglig forsvarlighet at pasientene som har fått øyeblikkelig hjelp skal prioriteres på linje med andre pasienter med tilsvarende helsetilstand.

Hvis undersøkelsen av pasient som er kommet inn som øyeblikkelig hjelp avdekker en annen tilstand i tillegg til den som utløste behov for øyeblikkelig hjelp, henvises pasienten videre for vurdering av den nye problematikken. En slik henvisning starter et nytt forløp, og skal rettighetsvurderes (helsedirektoratets fortolkning 30.03.2012- 11/1978).

Rusakuttenheter

Helse- og omsorgsdepartementet ga i januar 2009 et oppdrag til Helse Sør-Øst RHF om at de i samarbeid med Oslo kommune skulle starte arbeidet med etablering av en avdeling/institusjon for rusmiddelavhengige som har behov for akutt-tjenester.

Formålet var å etablere tilgjengelige og helhetlige akutt-tjenester til pasienter med alle former for rusrelaterte problemer, skader og lidelser. Organisering og dimensjonering av tjenestetilbudet skulle sikre helhetlige pasientforløp uten brudd i behandlingskjeden. Samtidig som tilbudet skulle tilpasses brukergruppas spesielle behov, var målet at "rusakuttens" tjenester i størst mulig grad skulle være en integrert del av det øvrige tjenesteapparatet innenfor spesialisthelsetjenesten og i kommunen. Forslaget skulle sikre at tjenestene til ruspasienter bygget på prinsippene i «Rusreformen» og «Opptrappingsplan for rusfeltet 2008-2010». Rusakuttmottaket ved Oslo universitetssykehus har nylig blitt evaluert av SINTEF (2015).

Helsedirektoratet har kartlagt status når det gjelder rusakuttenheter og hvordan akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp håndteres rundt om i landet (PDF) i forbindelse med ferdigstillelsen av denne retningslinjen i mai/juni 2015. Det ble sendt ut forespørsel om status i de forskjellige RHF-ene via prosjektgruppen. Erfaringene fra Oslo og Bergen var allerede kartlagt i 2014.

Akutt/øyeblikkelig behandling av pasienter som bruker rusmidler

Anbefaling

Kriterier for akutt/øyeblikkelig behandling i psykiatrisk eller somatisk avdeling av pasienter som bruker rusmidler

Ved akutt alvorlig psykisk lidelse skal pasientens behandlingsbehov innen psykisk helsevern vurderes. Pasienter med høy suicidal risiko skal vurderes med tanke på innleggelse i psykisk helsevern. A
Ved akutt somatisk sykdom skal pasientens behandlingsbehov i somatisk helsetjeneste vurderes selv om tilstanden skyldes bruk av rusmidler. TSB har fortsatt ansvar for behandling av rusmiddelproblematikken når pasienten er stabil somatisk. A

Kriterier for akutt/øyeblikkelig behandling i TSB av pasienter som bruker rusmidler

Pasienten skal straks tas imot til undersøkelse og eventuell behandling for rusmiddelbruk når akutt intervensjon er påtrengende nødvendig. Pasientens behov for øyeblikkelig hjelp skal vurderes, og nødvendig behandling skal igangsettes. A
Gravide kvinner som bruker rusmidler, bør vurderes for akutt behandling i TSB. C
Personer med et rusmiddelinntak som utgjør en umiddelbar fare for eget liv og helse, bør vurderes for akutt behandling i TSB. C
Følgende forhold bør vektlegges i vurderingen:
Personer som er i fare for å utvikle alvorlige abstinensreaksjoner, bør vurderes for akutt behandling i TSB. C
Følgende forhold bør vektlegges i vurderingen:
Personer med et rusmiddelinntak som gir atferdsendring, og som medfører fare for liv og helse for seg selv eller andre, bør vurderes for akutt behandling i TSB. C
Følgende forhold bør vektlegges i vurderingen:
- Suicidale tanker eller impulser
- Utagerende atferd, redusert impulskontroll
  - Vold eller alvorlige trusler
  - Bilkjøring eller liknende
  - Annen risikoatferd som for eksempel å bli liggende ute
- Forvirringstilstander som gjør at pasienten er ute av stand til å ivareta egen sikkerhet
Personer med et rusmiddelinntak som kan føre til akutt fare for alvorlige relasjonsbrudd, sosiale konsekvenser eller funksjonsfall, bør vurderes for akutt behandling i TSB. C
Følgende forhold bør vektlegges i vurderingen:
- Rusmiddelinntaket medfører risiko for relasjonsbrudd til familie eller andre nære relasjoner (barn, ektefelle/samboer, foreldre, andre nære pårørende)
- Rusmiddelinntaket medfører risiko for tap av viktige funksjoner (arbeid, aktiviteter, behandlingsplass)
- Rusmiddelinntaket medfører risiko for tap av viktige rammebetingelser (bolig, økonomisk fungering)

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Dersom rusmiddelbruk er dominerende i sykdomsbildet og det ikke foreligger alvorlige psykiske eller somatiske lidelser som nevnt over, må det gjøres en tverrfaglig vurdering, og pasienten må gis helsehjelp i TSB dersom hjelpebehovet er påtrengende nødvendig.

Ved akuttmottak av pasienter med rusmiddelproblemer bør følgende undersøkelser foretas:

Undersøkelse og vurdering av rusmiddelbruk og annen avhengighet
Undersøkelse og vurdering av somatisk helse
Undersøkelse og vurdering av psykisk helse
Undersøkelse og vurdering av aktuell sosial situasjon (arbeid, utdanning, økonomi, bolig og sosiale forhold, barn og nettverk (privat og profesjonelt)
Innkomstprøver
Vurdering av ev. forgiftning

I løpet av 2015 har de første legespesialistene i rus- og avhengighetsmedisin blitt godkjent. Når et tilstrekkelig antall spesialister i rus- og avhengighetsmedisin er godkjent, forutsettes det at spesialister og leger i spesialisering (LIS) i rus- og avhengighetsmedisin involveres i øyeblikkelig hjelp-vurderinger ved helseforetakene samt hos de private avtalepartnerne. Pasienten bør vurderes av et team som består av LIS eller spesialist i rus- og avhengighetsmedisin / lege med relevant kompetanse og ansatte med psykologisk/sosialfaglig utdannelse. Når et tilstrekkelig antall spesialister og LIS i rus- og avhengighetsmedisin er godkjent og ansatt i de aktuelle helseforetakene, bør legen i teamet som vurderer behov for akutt rusbehandling / øyeblikkelig hjelp, være LIS eller spesialist i rus- og avhengighetsmedisin.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Rusavhengige pasienter

Tiltak (I): Øyeblikkelig hjelp behandling

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Poliklinisk avrusning

Anbefaling

Det bør ved de enkelte HF-ene være et tilbud om poliklinisk avrusning med medisinskfaglig oppfølging og med mulighet for snarlig innleggelse i avrusningsenhet ved behov. C
Poliklinisk avrusning bør vurderes når følgende forhold er til stede: C
- Pasienten ønsker poliklinisk avrusning
- Avhengighet kun av ett rusmiddel
- Ikke injeksjonsbruk
- Begrenset blandingsbruk av rusmidler
- Ikke tidligere komplikasjoner ved avrusning
- Ikke samtidig alvorlige somatiske og/eller psykiske helseproblemer
- Ikke kompliserende tilstander (f.eks. graviditet)
Ved poliklinisk avrusning bør helsepersonell sikre: C
- At pasienten vurderes av lege ved oppstart
- Daglig tilsyn av pasienten enten ved fremmøte eller ved hjemmebesøk av helsepersonell
- At behandlingen koordineres av TSB eller fastlege
- Nødvendig oppfølging i hjemmet av personer som kan bidra til trygghet og overvåkning av pasienten
- At støttepersonene bør få instrukser om når og hvordan de skal henvende seg til helsepersonell
- At hjelpeapparatet ved lege/hjemmesykepleie/rustjeneste har etablert et samarbeid med støttepersonene
Pasienten bør legges inn på avrusningsenhet hvis alvorlige abstinenssymptomer oppstår eller hvis vedkommende ikke klarer poliklinisk avrusning. B

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Kartlegging av praksis ved avrusningsenheter i Norge (PDF)

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Generelt er valg av riktig behandlingsnivå avhengig av mange faktorer, og hvilket nivå som bør anbefales er avhengig av pasientens totale situasjon, helsetilbudene og kompetansen når det gjelder avrusning som finnes på de ulike nivåene lokalt.

Det er ofte slik at det kan være vanskelig å forutse hvordan avrusningen vil forløpe. Pasientens tidligere erfaring med avrusning,en samlet vurdering av den siste tids bruk av rusmidler og pasientenes somatiske og psykososiale situasjon, er viktige faktorer å vurdere ved valg av riktig behandlingsnivå.

I dette kapittelet omtales avrusning ved de ulike behandlingsnivåer, men valg av behandlingsnivå vil også omtales under kapitlene om de enkelte rusmidlene der det er spesielle forhold for de aktuelle rusmidlene.

Poliklinisk avrusning er mest aktuelt ved begrenset bruk av ett eller få rusmidler og der pasienten ikke tidligere har hatt komplikasjoner ved avrusning eller har kompliserende somatiske eller psykiske lidelser. Den sosiale situasjonen bør vurderes nøye før poliklinisk avrusning planlegges. Det bør videre vurderes om sosialfaglig og/eller psykologisk oppfølging bør supplere den polikliniske oppfølgingen.

Mulighet til oppfølging fra pårørende og/eller tett medisinskfaglig oppfølging er også av stor betydning. Det presiseres at pårørende må informeres om hva poliklinisk avrusning innebærer både for pasienten og for den/de pårørende. Pårørende må sikres tilstrekkelig oppfølging og mulighet til snarlig kommunikasjon med helsepersonell ved behov (IS-1512 Veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester).

Støttefunksjoner i form av konkrete personer (nettverk, familie, behandler) bør etableres:

Familiestøtte (kartlegge, informere og opplyse, støttegruppe)
Jevnlig og hyppig kontakt med behandler
Avtale om tilgang på rask innleggelse ved behov
Avtalt oppfølging etter avrusning – med eller uten innleggelse

Også ved polikliniske tiltak er det om å gjøre at pasienten anerkjennes og bekreftes, og ikke krenkes. Pasienten skal kjenne seg respektert og trygg nok til å meddele seg på sin egen måte.

Det vil ved en poliklinisk avrusning være et spesielt behov for tett samarbeid mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Lege og andre fagpersoner i TSB bør være lett tilgjengelig for å gi råd til aktuelle kommunale tjenester når poliklinisk avrusning følges opp av kommunehelsetjenesten. Ambulerende virksomhet eller oppsøkende virksomhet kan være aktuelt å benytte ved poliklinisk avrusning.
Det er ønskelig at man i de enkelte helseforetakene har tilbud om poliklinisk avrusning med mulighet for innleggelse i avrusningsenhet, dersom situasjonen tilsier dette.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Rusavhengige pasienter

Tiltak (I): Poliklinisk avrusning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Avrusning på institusjon

Avrusning på psykiatrisk eller somatisk avdeling

Avrusning i fengsel

Anbefaling

Fengselshelsetjenesten i det enkelte fengsel bør i samarbeid med kriminalomsorgen utarbeide rutiner for avrusning i tråd med denne retningslinjen. Den innsattes behov for abstinensbehandling bør vurderes så snart som mulig etter innsettelse. C
Innsatte med behov for døgnkontinuerlig tilsyn av helsepersonell under avrusning bør behandles enten C
- ved innleggelse til avrusning i spesialisthelsetjenesten
  eller
- ved avrusning i egnet celle / egne senger i fengselet med tilsyn fra kommunal helse- og omsorgstjeneste

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Helse- og omsorgstjenester for innsatte skal være likeverdige som for den øvrige befolkningen. Den innsatte skal gis et tilbud tilpasset den enkeltes behov etter en individuell vurdering. Personer med rusmiddelproblemer som i forbindelse med innsettelse har behov for avrusning, skal tilbys et helsetilbud som beskrevet i denne retningslinjen.

De innsatte vil være underlagt kriminalomsorgens kontroll og ansvar når det gjelder sikkerhet og straffegjennomføring, mens helse- og omsorgstjenester utføres som en importtjeneste og ivaretas av de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Dette er for å sikre helsetjenesten en fri og uavhengig rolle.

En fengsling eller et varetektsopphold vil ofte føre til en ikke planlagt og ikke nødvendigvis ønsket avrusning fra ulike rusmidler. Dette oppleves ofte som utfordrende både for den innsatte og de ansatte.

Det vil variere hvordan helse- og omsorgstjenester, herunder avrusning, utføres i ulike fengsel, men svært få fengsel vil ha tilgjengelig helsetjeneste på døgnbasis. De innsatte har også rett til øyeblikkelig hjelp, som i mange tilfeller vil utføres av legevakt på forespørsel fra kriminalomsorgen. Legevakten kan ved behov for råd og veiledning eller innleggelse kontakte TSB. Ved planlagt soning bør avrusningsbehov kartlegges og at avrusningen eventuelt påbegynnes før innsettelse i fengsel.

Veilederen for helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel anbefaler at helsetjenesten gjennomfører en innkomstsamtale med den innsatte kort tid etter innsettelse. Ved innsettelse bør eventuelt legemiddelbruk og behov for avrusning kartlegges så snart som mulig. I praksis vil det oftest bety at den innsatte bruker de legemidlene de har med seg, inntil de er vurdert av fengselslegen. Når en person innsettes/varetektsfengsles på et tidspunkt hvor ikke helsepersonell er til stede, må fengselsbetjentene ta stilling til om det er behov for at helsepersonell, oftest legevaktslege, vurderer behovet for abstinensbehandling.

Dersom tilstanden er av en slik karakter at det er behov for døgnkontinuerlig tilsyn under avrusning, kan dette foregå på en av to måter. For de fleste fengslene vil det være mest aktuelt at det inngås et samarbeid mellom fengselshelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten om innleggelse av innsatte til avrusning. For de større fengslene kan det være aktuelt å etablere egne senger til avrusningsformål, døgnbemannet av helsepersonell.

Helsedirektoratet har i forbindelse med arbeidet med retningslinjen kartlagt praksis knyttet til avrusning i norske fengsler.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Innsatte med rusmiddelproblemer

Tiltak (I): Avrusning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Brukermedvirkning ved avrusning

Anbefaling

Tjenestene bør systematisk involvere brukerrepresentanter i utviklingen av kompetanseprogram, skriftlige rutiner og diskusjoner om organiseringen av tjenesten. C
Tjenesten skal organiseres slik at behandlingen muliggjør at pasienten får medvirke i egen prosess og at pårørende får mulighet til å medvirke, dersom pasienten ønsker det. Virksomheten skal sikre bruk av Individuell plan under behandlingen. A
Pasient- og pårørendeopplæring bør integreres i virksomheten. Virksomheten kan vurdere å ansette erfaringskonsulent. C/D

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Brukerkompetansen fremheves ofte som viktig, men dette gjenspeiles ikke like godt i praktisk handling. Tjenestene er for lite preget av empowerment-perspektivet, der en fremmer pasientenes mestring, medvirkning, makt og verdighet i eget liv.

Det første trinnet er å forankre brukermedvirkning på systemnivå. I Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten 2005–2015 pekes det på at målet med strategiene blant annet er å sikre at tjenestene involverer brukere og gir dem innflytelse.

Målet om at brukere skal ha innflytelse på egen behandling må realiseres, og her er spesielt to forhold av betydning. Det brukerfokuserte behandlingsperspektivet og helhetlig tilpassede tjenester. Et grunnleggende prinsipp i brukermedvirkning er at alt arbeid som blir satt i verk for brukere og pårørende, skal ha et helhetlig perspektiv, det vil si med samhandling mellom ulike sektorer og nivå. Individuell plan er her et viktig virkemiddel. Medvirkning foregår lettere i brukerens lokalsamfunn og bør derfor foregå nær brukerens bopel. Det er viktig med lokalbasert helsearbeid, hvor man vektlegger tidlig intervensjon og behandling i lokalsamfunnet. Forutsetningen for å lykkes med brukermedvirkning, er at brukeren og brukerens pårørende er informert og har et hjelpeapparat som er i stand til å verdsette brukerkunnskap som likeverdig med fagkunnskapen.

Det er mulig at bruken av KOR-systemet i avrusningssammenheng vil kunne ivareta brukermedvirkning på individnivå på en god måte ved å gi pasientene innflytelse på abstinensbehandlingen. Virksomheten kan vurdere systemer som sikrer bruk av klient- og resultatstyrt praksis under behandlingen. Det vises her til anbefalingen om systematisk brukerevaluering i retningslinjen for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.

En annen mulighet er ansettelse av personer med erfaring fra egne rusproblemer i avrusningsenheten, såkalte erfaringskonsulenter. Ved flere av landets distriktspsykiatriske poliklinikker er dette gjort, og dette kan også bidra til å styrke brukerperspektivet i avrusnings- og behandlingstiltak i TSB (Sundfør 2012). Se også www.erfaringskompetanse.no.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Pasienter som bruker rusmidler

Tiltak (I): Brukermedvirkning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Psykososial behandling ved avrusning

Helhetlig perspektiv på avrusning

Anbefaling

Behandlingen i avrusningsenheten bør innrettes mot pasientens behov og forståelse av egne problemer. Behandlingen bør stimulere til økt mestring. C

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Behandlingen bør gjennom ulike tiltak søke å lindre smerter og ubehag, stimulere til utholdenhet og motivasjon, samt påbegynne en mental og emosjonell bevisstgjøring av rusens og avhengighetens innvirkning på ulike livsområder. En slik forståelse bør baseres både på biologiske, psykologiske, sosiale og kulturelle elementer. Det er viktig at den tverrfaglige virksomheten bidrar til å bedre pasientens forståelse, håndtering og meningsskaping. Dette krever en faglig utviklingsprosess og en lokal bevisstgjøring i avrusningsenhetene.

I en forståelse der abstinensbehandling favner videre enn selve avrusningen fra rusmidler, er det ønskelig å stille metodiske krav til bruk av miljøterapi og psykososiale tiltak i behandlingen, i likhet med kravene man stiller til behandling av abstinenser med legemidler. Bruk av psykososiale metoder i abstinensbehandling bør avpasses etter behandlingens målsetting. Det bør stilles metodiske krav i form av systematikk og dokumentasjon. Et helhetlig perspektiv på pasienten innebærer en behandling med et bredt perspektiv der det tas hensyn til en rekke faktorer og samarbeidspartnere.

Muligheten til å erfare positiv tilknytning og å bygge positive relasjoner til nye omsorgspersoner er helt sentral for å oppleve trygghet, for igjen å kunne løsrive seg og inngå nye relasjoner. Dette fordrer kontinuitet i kontakt, god kommunikasjon og informasjonsoverlevering og gjennomgående dokumentasjon. Behandlingen bør inneholde elementer som befordrer relasjonsutvikling og motvirker behandlingsavbrudd. Behandlingskulturen bør være egnet til å formidle anerkjennelse og bekreftelse, med forutsigbarhet og kontinuitet i pasientkontakten.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Pasienter som avruses

Tiltak (I): Psykososial behandling

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Miljøterapi ved avrusning

Anbefaling

Miljøterapiens arbeidsmåte og teoretiske forankring bør fremgå av avdelingens planverk/prosedyrer. Abstinensbehandling bør kombinere farmakologisk og psykososial behandling. C

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Kunnskapsgrunnlaget for effekten av psykososiale tiltak i rusbehandling antas å ha overføringsverdi fra generell rusbehandling til behandling i en abstinensfase. Et tverrfaglig behandlingsmiljø kan gjennom personalets holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser være mer eller mindre fylt med psykososiale tiltak og således medvirke til utviklingen og endringen som finner sted.

Aktiviteter kan ha både god hensikt og funksjon, uten å være terapi. I den grad aktiviteten anvender miljøet, miljøbetingelser og personene i miljøet, går aktiviteten over til å kunne betegnes som miljøarbeid eller psykososialt tiltak. Målretting og systematisering av et slikt tiltak, med individuell tilrettelegging relatert til behandlingens mål og med tilhørende dokumentasjon, gir grunnlag for å betegne tilnærmingsmåten som miljøterapi. En primær oppgave er å legge til rette ved å tilby tydelige strukturer og stabile relasjoner, slik at pasienten gis mulighet til å arbeide med sin egen utvikling.

I lys av kunnskap om hvordan erfaringer som gjerne er skambelagte, ikke kommuniseres åpent, blir det viktig at et støttende miljø evner å rette oppmerksomhet mot, identifisere og reagere på pasientens eventuelle symbolske språk. Med samtalen som redskap kan miljøterapeutene bidra til å øke pasientens individuelle ferdigheter til å uttrykke seg om sin situasjon og om hva som kan være god hjelp.

Miljøterapi forutsetter at man vet hva man skal arbeide med og hvorfor. Dette bør fremkomme av henvisning eller Individuell plan (IP), eventuelt behandlingsplan. Avdelingen bør vurdere å ha en form for evaluering eller måling av pasienterfaring, slik at en kan dokumentere resultatene.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Pasienter som avruses

Tiltak (I): Miljøterapi

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Kompetanse og opplæring

Anbefaling

Avrusningsenheter bør ha ansatte med kompetanse i følgende: C
- Ulike terapeutiske metoder
- Relasjonsarbeid
- Miljøterapi ved enheten (hva, når og hvordan)
- Kartlegging av suicidal- og voldsrisiko (formidle behov for vurdering av spesialist)
Enheten bør ha et system for metodisk veiledning. Enheten bør organisere arbeidet slik at ansatte sikres mulighet for faglig og etisk refleksjon over daglig praksis. C

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Å kunne fylle rollen som miljøterapeut forutsetter kunnskap om holdninger og verdier. Man bør for eksempel ha et helhetlig og humanistisk menneskesyn, tillit til at alle kjenner sine egne problemer, lojalitet (til beslutninger) og tro på at endring er mulig.

Holdninger og verdier har bare gyldighet dersom de kommer frem i handlinger. De ansatte bør være bevisst på hvordan man samarbeider med og virker inn på andre. Slik bevissthet kan utvikles gjennom refleksjon over tilbakemeldinger gjennom veiledning, undervisning, bearbeiding, aktiv tilbakemeldingskultur og deltakelse på kurs og videreutdanning.

Videre kreves det kompetanse i metodene som benyttes, for eksempelobservasjon, samtaler, veiledning, samhandling i grupper og aktiviteter, struktur i dagliglivet, ADL-trening, kommunikasjon én til én og i grupper, relasjonsarbeid samt familie- og nettverksarbeid.

For å lykkes i relasjonsarbeid trenger de ansatte personlige egenskaper som gjør at de kan bygge og bruke relasjoner i en terapeutisk sammenheng. Strong peker på at samarbeid i slike situasjoner bør forankres i utvikling av dialog og arbeid i fellesskap (Strong 2011). En filosofisk tilnærming til relasjons- og samarbeid gis av Skjervheim (Skjervheim 1996). Noen egenskaper som de ansatte med fordel kan inneha, er humor, ro og tålmodighet, empati, evne til å være glad i mennesker, evne til å være ydmyk i egen rolle, engasjement og positivitet, evne til å være reflektert, samarbeidsorientering, trygghet og fleksibilitet samt evne til å sette grenser for seg selv og andre samtidig som man viser omsorg.

Med erfaringskompetanse menes den erfaringsbaserte kunnskapen og vitenen man får i utøvelse av en aktivitet, et fag eller et yrke og som ofte ikke lar seg forklare med ord. Slik kunnskap er vanskelig å formulere i en lærebok eller rutinebeskrivelse og vil alltid være lettere å demonstrere. Metoden er beskrevet i boka til Strømfors og Edland-Gryt om betydningen av praksisrefleksjoner på arbeidsplassen (Strømfors 2013).

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Ansatte på avrusningsenheter

Tiltak (I): Opplæring

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelser, angst og uro ved avrusning

Behandling av søvnforstyrrelser ved avrusning

Anbefaling

Pasientenes søvnvansker bør kartlegges. Ansatte bør legge til rette for at pasienten kan følge generelle søvnhygieniske prinsipper: C
- Redusere mengden kaffe, særlig på ettermiddag og kveld
- Ikke innta nikotin nær opp til sengetid
- Unngå store måltider før sengetid
- Unngå hard fysisk trening de siste tre timene før sengetid
- Innarbeide en regelmessig døgnrytme
- Unngå søvn på dagtid, særlig på kvelden
- Stå opp til et fast tidspunkt om morgenen, uansett hvor mye eller lite man har sovet.
- Sikre en behagelig temperatur på soverommet, og unngå lys og støy
- Man bør stå opp dersom man ikke får sove, samt ikke oppholde seg i sengen på dagtid
Ved legemiddelbehandling av abstinensrelaterte søvnforstyrrelser bør ett av følgende preparat forsøkes først: C
- Trimipramin
- Mianserin/mirtazepin
- Alimemazin
- Quetiapin
- Melatonin
Hvis pasienten har mangelfull søvn i minst to døgn og bærer klinisk preg av dette, bør det gis zopiklon/zolpidem om kvelden, i inntil tre døgn. C
Hvis pasienten ikke oppnår søvneffekt ved bruk av zopiklon/zolpidem, bør det gis et søvninduserende benzodiazepin, som nitrazepam, i inntil tre døgn. C

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Pasientens søvnvansker bør kartlegges. Søvndagbok kan brukes som hjelpemiddel for å kartlegge hvordan søvnforstyrrelsen påvirker søvnen. Pasientens egne erfaringer med hva som virker i avrusningssituasjonen, både tiltak med og uten legemidler, bør tillegges vesentlig vekt. Se også www.sovno.no.

Kartlegging av søvnvansker hos ruspasienter bør omfatte følgende:

Er det innsovningen som er vanskelig, eller er det stadige oppvåkninger og vansker med å holde på søvnen?
Er det tidlig oppvåkning om morgenen?
Føler pasienten seg utvilt etter en natts søvn?
Hvilke konsekvenser har søvnvanskene for pasientens fungering på dagtid?
Gir søvnvanskene pasienten en opplevelse av å være sliten på dagtid, til forskjell fra søvnig?
Oppstod søvnvanskene under avrusningen eller har de vært til stede også i forkant, mens pasienten ruset seg?
Har pasienten erfaring med at søvnvanskene har vært til stede også ved tidligere avrusninger?
Var søvnvanskene til stede også i en alder før pasienten begynte å ruse seg
Har de vært til stede under tidligere behandlingsopphold, også etter gjennomført avrusning?
Har søvnvanskene vært utredet tidligere?
Hvilken behandling har vært prøvd, både med og uten og legemidler?
Hva tror pasienten selv at søvnvanskene skyldes eller har sammenheng med?
Hvordan har pasientens døgnrytme vært i perioden før avrusningen?
Hvilken rolle har søvnvanskene spilt i med tanke på å gjennomføre tidligere avrusninger?

I utgangspunktet bør behandlingen tilpasses årsaken til søvnforstyrrelsen, når denne er utredet og kartlagt. Det henvises til generell faglitteratur for behandling av ulike spesifikke tilstander. Det er sjeldent aktuelt med en grundig utredning av søvnforstyrrelser i forbindelse med en avrusning, men det er allikevel viktig å ta disse forholdene med i vurderingen av pasienten.

Behandling for søvnvansker med legemidler anbefales kun som korttidsterapi. Legemidlene har ofte bivirkninger som døsighet på dagtid, motoriske koordinasjonsproblemer og kognitive forstyrrelser.

Ved legemiddelbehandling av abstinensrelaterte søvnforstyrrelser bør kun ett legemiddel brukes om gangen. Dette for å unngå problematikk knyttet til farmakologiske interaksjoner og for best mulig å kunne vurdere behandlingseffekten av det enkelte legemiddelet. Det er erfaringer med at quetiapin har god effekt ved samtidig uro/«tankekjør».

Anbefalt legemiddelbehandling for søvnvansker ved symptomer på predelir eller delir er beskrevet her. Ved fare for delirutvikling ved alkoholabstinens bør det ikke gis zopiklon.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Pasienter som avruses

Tiltak (I): Behandling av søvnproblemer

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Fysisk aktivitet, musikkterapi og akupunktur ved avrusning

Oppfølging/behandling etter avrusning

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Samarbeid og samhandling under avrusning

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Avrusning er en del av et behandlings- og/eller oppfølgingsforløp i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten og vil sjelden være aktuelt som et enkeltstående tiltak. Det er derfor viktig at samarbeidet mellom de forskjellige tiltakene pasienten har kontakt med, ivaretas når pasienter avruses.

Behandlingsforløpene vil være ulike, og for å forhindre et fragmentert tilbud og behandlingsbrudd er det viktig at pasientens bruk at tilbud fra de ulike nivåene samordnes ved avrusning. For å få en god overgang til andre tjenester, er det av stor betydning at forankring og kontinuitet blir ivaretatt. Dette er nærmere omhandlet og utdypet i veilederen «Sammen om mestring» og i «Samhandlingsreformen». Bruk av Individuell plan, behandlingsplaner og ansvarsgrupper er viktige virkemidler for å få til godt samarbeid.

Individuell plan

Pasient/bruker som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet en Individuell plan dersom man selv samtykker til det, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.
Individuell plan (IP) er ment å være et verktøy for å fremme brukernes interesser gjennom tilrettelegging av gode behandlings- og rehabiliteringsopplegg. Brukeren peker selv ut hvem som kan medvirke i planen, og det gjelder også valg av pårørende. Tjenestene har ansvar for å sikre at andre relevante tjenester og aktører medvirker i planen. Dersom pasient/bruker har behov for både spesialisthelsetjenester og helse- og omsorgstjenester, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Dersom en pasient kommer til behandling i spesialisthelsetjenesten uten at det er utarbeidet IP, har spesialisthelsetjenesten et ansvar for å sette i gang arbeidet med IP dersom det vurderes å være et behov for det, og for å varsle kommunen dersom det er behov for tjenester fra kommunen. Det bør fremgå av Individuell plan hvilken enhet fra spesialisthelsetjenesten som administrerer planen og hvem som er planens koordinator fra kommunen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, annet ledd og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 7. Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator har nærmere bestemmelser om blant annet formål med planen, ansvar for utarbeidelse av planen og innhold i planen. Helsedirektoratets har utarbeidet en elektronisk veileder til forskriften.

Det vises for øvrig til veileder IS-2076 «Sammen om mestring» der utarbeidelse og koordinering av IP er nærmere omtalt.

Ambulerende eller oppsøkende virksomhet

Gjennom lovpålagte avtaler mellom kommuner og helseforetak skal arbeidsdeling mellom helseforetak og kommuner avklares. Det krever gode rutiner for samarbeid på områder som for eksempel reinntak etter behandlingsavbrudd.

Ambulante tjenester kan gis til pasienter enten i egen bolig eller på andre steder hvor vedkommende oppholder seg og har behov for bistand. Ofte skjer dette i samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Ambulante tjenester kan være aktuelt å benytte i forbindelse med poliklinisk avrusning. Bruk av ambulant tjeneste bør ta utgangspunkt i faglige vurderinger og pasientens ønske samt tilpasses brukerens funksjonsnivå.

Samarbeid mellom behandlingsnivåer

Kommunene og de regionale helseforetakene har ansvar for å tilrettelegge for samhandling og samarbeid internt i tjenestene, med andre tjenesteytere og med bruker- og pårørendeorganisasjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4, spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e og helse- og omsorgstjenesteloven Kap. 6.
Arbeidsdelingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten skal avklares gjennom de lovpålagte avtalene, og gi grunnlag for gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Et behandlingsforløp ved behandling av rusmiddelproblemer, herunder med avrusning, er et område hvor det er viktig å sikre god samhandling. Dette vil for eksempel være tilfelle ved behov for reinntak etter behandlingsavbrudd. Også ved bruk av ambulante tjenester er det sentralt å avklare arbeidsdeling ved samhandling mellom kommune og helseforetak (Samhandlingsreformen, 2008-2009).

Oppfølging etter avrusning

Anbefaling

Oppfølging og/eller behandling i kommune (fastlege, kommunal rustjeneste) eller spesialisthelsetjenesten etter avrusningen bør planlegges i forkant eller i løpet av behandlingen. Tiltakene (psykososiale tiltak og/eller legemidler) skal alltid utformes sammen med pasienten. C
Helsepersonell bør informere om selvhjelpsgrupper og brukerorganisasjoner og tilby å formidle kontakt med slike. B

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Avrusning er en del av et behandlingsforløp, og pasienten bør alltid tilbys oppfølging og/eller behandling i etterkant i kommune- og/eller spesialisthelsetjeneste. Ideelt sett bør dette være planlagt og avtalt før avrusningen påbegynnes. I dette kapitlet omtales oppfølging og behandling som er uavhengig av hvilke rusmidler eller avhengighetsskapende legemidler som har vært brukt. En meta-analyse fra 2000 ser på sosiale relasjoner og alkoholinntak etter behandling (Beattie 2001). Spesifikke forhold som gjelder det enkelte rusmiddel/legemiddel omtales under det aktuelle kapitlet. Det vises for øvrig til IS-2219 «Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet» og IS-2076 «Sammen om mestring – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne» for mer detaljert beskrivelse av oppfølging og behandling.

Mange pasienter har understreket betydningen av selvhjelpsgrupper for at de har kommet seg gjennom avrusning og har fått hjelp til å hindre nye rusperioder. Noen institusjoner har et tett samarbeid med selvhjelpsgrupper også under avrusningsforløpet, mens andre har ingen slik kontakt.

De ulike selvhjelpsgruppene er viktige bidragsytere etter avrusningen. Gruppene tilbyr en sosial tilhørighet og driver i tillegg oppsøkende virksomhet. Gruppen Anonyme Alkoholikere har et verdensomspennende nettverk slik at brukerne kan søke likesinnede overalt hvor de måtte befinne seg. Personer i sårbare faser oppsøker ofte flere grupper i løpet av en uke for å hindre tilbakefall. Terapeuter bør ha en grunnleggende positiv holdning til selvhjelpsgrupper og bistå med å etablere kontakt med disse.

Det finnes flere brukerorganisasjoner for rusavhengige som det kan være aktuelt å henvise til.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Pasienter som avruses

Tiltak (I): Oppfølging etter avrusning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Kartlegging ved avrusning

Sykehistorie og klinisk undersøkelse

Anbefaling

Pasienten bør undersøkes av lege før avrusningen starter. En grundig kartlegging av følgende forhold hos pasienten bør foretas: C
- Rusmiddel- og legemiddelforbruket
- Hvordan tidligere avrusningsforløp har vært
- Somatisk helse inkludert ernæringsstatus
- Psykisk helse
- Søvn, med fokus på søvn ved tidligere avrusninger og siste uke
- Psykososiale forhold
Den kliniske undersøkelsen av pasienten bør omfatte følgende: C
- Er pasienten orientert for tid og sted?
- En generell somatisk undersøkelse (inkluderer bl.a. temperatur, puls, blodtrykk, pupiller, tannstatus, respirasjon, vekt) og orienterende nevrologisk undersøkelse på indikasjon
- Psykiske symptomer (hallusinasjoner, angst, aggresjon)
- Somatiske tegn (ernæringsstatus, tegn på leversvikt, stikkmerker, sår/abscesser)
- Suicidalvurderinger og voldsrisikovurderinger når indisert
Følgende laboratorieundersøkelser av pasienten bør foretas når indisert: C
- Promillemåling i ekspirasjonsluft (ev. også etanol i blod)
- Kliniske, kjemiske prøver (elektrolytter, glukose, lever- og nyrefunksjon, CRP, samt vitamin B12 / metylmalonsyre, stoffskifteprøver og jernstatus)
- Urin – standard urinstix (leukocytter, glukose, blod, protein etc.)
- Urinanalyse/spyttprøve for rusmidler eller vanedannende legemidler
- Graviditetstest
- EKG hos alle over 50 år, samt øvrig indikasjon (legemiddel, annet)

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Rusmiddelanamnese

For hvert rusmiddel/legemiddel kartlegges følgende:

Når begynte pasienten å bruke rusmidlet/legemidlet?
Detaljert fokus på bruk av rusmidler/legemidler siste måned og uke (type, hyppighet, mengde og inntaksmåte (administrasjonsform))
Siste inntak av rusmiddel/legemiddel

Kartlegging av nikotinbruk skal alltid inkluderes

Har pasienten tatt overdose av rusmidler/legemidler?

Hvilke rusmidler/legemidler var involvert?
Hjelp fra kamerater, ambulanse, innleggelse

Spesifikt om alkohol

En grundig kartlegging av alkoholforbruk siste måned og siste uke foretas (type alkohol, mengde, hyppighet og drikkemønster)
Hvilken type alkohol drikkes, hvor mye og hvor hyppig drikker pasienten? Videre bør drikkemønsteret og eventuell avhengighet vurderes: Drikker pasienten daglig, om morgenen, hvor høyt prioriteres alkohol i pasientens liv?
Den kliniske undersøkelsen bør rettes inn mot tegn på alkoholintoksikasjon, abstinenssymptomer, delirium tremens, Wernickes-Korsakoffs encefalopati, fysiske skader eller medisinske symptomer.

Erfaringer med tidligere avrusningsforløp

Har pasienten vært innlagt for abstinensproblemer?
Hvilke erfaringer har pasienten med legemidler brukt ved avrusning?
Hvordan har væske- og næringsinntaket vært?
Har pasienten hatt komplikasjoner under avrusning (kramper, psykose, uttørring)?
Alkohol: Har det vært alkoholiske kramper eller delirium tremens?
Er det kjente elektrolyttforstyrrelser (forstyrrelser i kroppens saltbalanse)?

Kartlegging av somatisk helse

Tidligere sykehusinnleggelser
Har pasienten noen kroniske sykdommer?
- Infeksjonssykdommer (hepatitt A, B, C, HIV)
- Hjerte- og karsykdommer
- Andre sykdommer
Har pasienten kjente allergier?
Bruker pasienten noen faste legemidler?
Tidligere blødninger i mage/tarmkanal
Er pasienten gravid?
Nåværende somatiske helse inkludert pågående infeksjoner

Kartlegging av psykisk helse

Tidligere sykehusinnleggelser
Tidligere og nåværende psykiske lidelser
Bruker pasienten noen faste legemidler?
Har det tidligere vært suicidalforsøk?
Nåværende psykiske helse (hallusinasjoner, angst, depresjon)

Kartlegging av psykososiale forhold hos pasienten

Familie og samboer/ektefelle
Har pasienten barn eller omsorg for barn?
Bolig/boforhold
Sysselsetting
Økonomi
Kriminalitet
Vold og aggresjon (utsatt for vold, utøver av vold)

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Sykehistorien (anamnesen) og den kliniske undersøkelsen er av stor betydning for å kunne vurdere risiko for at pasienten skal utvikle alvorlige abstinenssymptomer og eventuelt komplikasjoner i løpet av avrusningen.

Når det er indisert, bør den kliniske undersøkelsen også omfatte suicidalvurderinger og voldsrisikovurderinger. Selve kartleggingen kan utføres av helse- og sosialfaglig personell som har opplæring i dette, mens vurderingene må gjøres av lege med spesialkompetanse, legespesialist eller psykologspesialist (IS-1511 Nasjonal faglig retningslinjer for forebygginga av selvmord i psykisk helsevern).

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Rusavhengige pasienter

Tiltak (I): Kartlegging før avrusning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Avrusning fra alkohol

Generelt om alkohol - virkninger og grader av abstinens

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Anslaget over antall stordrikkere på landsbasis varierer fra 66 500 til 377 000 (Amundsen 2010). Stordrikkere har større risiko for helseskader knyttet til alkohol enn de som har et moderat forbruk. Mest typisk er leverskader, men også hjerte- og karsykdommer, sykdommer i bukspyttkjertelen og nervesystemet, psykisk sykdom og en del kreftformer er forbundet med høyt alkoholkonsum. I 2011 ble det i Norge registrert 395 dødsfall der alkohol var ansett som underliggende dødsårsak (SIRUS 2012).

Alkohol er det rusmiddelet som kan gi de mest kompliserte avrusningsforløpene. På grunn av alkoholens enorme utbredelse, er det likevel hver dag tusenvis av ukompliserte avrusninger. Spennet i symptomer er fra «dagen-derpå-hodepine» til abstinensfremkalte forvirringstilstander (delirium tremens) og dødsfall. Alkoholavrusning blir en behandlingsoppgave når en pasient får eller kan få alvorlige symptomer. Pasienter kan søke hjelp etter langvarig alkoholbruk, men det er også vanlig at disse pasientene plutselig «påtvinges» en avrusning når de ikke har mer alkohol eller fordi de blir sykehusinnlagt som følge av en annen tilstand. Fra Haukeland kom det i 2008 en oversiktsartikkel om legemiddelbehandling av alkoholabstinens (Helland 2008).

Alkohol virker dempende på nervesystemet via påvirkning av spesielle bindingssteder i hjernen (GABA-reseptorene), samtidig som den hemmer de stimulerende effektene av aminosyrer og hormonet noradrenalin. En likevekt opprettholdes ved fortsatt alkoholinntak. Når en person som har drukket mye alkohol, plutselig slutter å drikke, oppstår det overaktivitet i sentralnervesystemet (Hoffman 2013). Abstinenssymptomer kan oppstå hos alkoholavhengige fra to timer etter drikkestopp, ofte før promillen har nådd null.

Symptomene kommer fra det autonome nervesystemet, i form av forhøyet hjertefrekvens, skjelving, forhøyet blodtrykk, svetting, kvalme og oppkast. Symptomene kan også være psykiske, i form av nedstemthet, angst, kroppslig uro (psykomotorisk uro), søvnløshet og syns- eller hørselsbedrag (illusjoner og hallusinasjoner).

Alvorlighetsgraden kan variere fra lett ubehag til alvorlige symptomer, eventuelt ledsaget av komplikasjoner (Hoffman 2013, Wiese 2000, McKeon 2008). Lettere abstinensplager opphører vanligvis innen et par dager (Kluwer 2009).

Lettere symptomer på alkoholabstinens er skjelving (tremor), uro, hodepine, angst, søvnvansker, marerittaktige drømmer, nedstemthet (dysfori) og svetting.

Moderate symptomer på alkoholabstinens er mer uttalte psykiske symptomer, skjelving, svetting, hodepine, kvalme, forsterkede reflekser, litt forhøyet hjerterytme (takykardi) og forhøyet blodtrykk (hypertensjon).

Alvorlige symptomer på alkoholabstinens er sterk uro, forbigående sansebedrag (alkoholisk hallusinose), uttalt hjertebank og svetting (autonom hyperaktivitet), sterk skjelving, feberstigning, kvalme og oppkast. Pasientens
allmenntilstand er klart nedsatt. Dette kalles av og til «predelir".

Tilstanden kan kompliseres med alkoholiske kramper eller delirium tremens. Alvorlige avrusningssymptomer forekommer hos ca. 20 prosent av pasientene i kliniske settinger (Kluwer 2009). Under eller etter avrusningen kan man se følgetilstander av alkoholmisbruk som Wernicke-Korsakoffs encefalopati, demens eller ulike nevropatier (nerveskader).

Komplikasjoner ved alkoholabstinens

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Alkoholiske kramper

Alkoholiske kramper oppstår tidlig i forløpet, gjerne allerede på fallende promille. Hyppigheten av alkoholiske kramper hos dem som har drukket mye, angis å være mellom 11 og 23 prosent. Gjentatte avrusninger ser ut til å øke risikoen. Vanligvis kommer krampene 8 til 28 timer etter siste alkoholinntak, men de kan oppstå etter bare to timer.

Anfallene varer vanligvis under tre minutter og kan være generelle kramper med bevissthetstap (generelle tonisk-kloniske kramper). Det er uvanlig at ufrivillig avgang av urin og avføring forekommer, slike ses oftere ved epileptiske kramper. Etter krampene er pasienten vanligvis fortumlet og desorientert. Anfallene kommer vanligvis alene, men kan også opptre rett etter hverandre.

Under tre prosent av tilfellene utvikler seg til langvarige kramper (status epileptikus). Tendensen til alkoholiske kramper er delvis genetisk betinget, og noen pasienter får aldri kramper. Faktorer som predikerer kramper, omfatter sen utvikling av abstinenssymptomer, hjerneskader i sykehistorien og kramper som henvisningsgrunn (Eyer 2011). De som får alkoholiske kramper, skal i anfallsfrie perioder ikke ha avvikende EEG hyppigere enn andre pasienter (Kluwer 2009). Alkoholiske kramper bør ikke forveksles med ulike typer muskelsmerter som også kan oppstå i et abstinensforløp.

Alkoholisk hallusinose

Alkoholisk hallusinose (sansebedrag) kan oppstå 12 til 24 timer etter drikkestopp og avtar ett til to døgn senere. I lettere tilfeller kan det oppstå forskjellige typer sanseopplevelser, for eksempel at lyset oppleves for sterkt eller at man har en følelse av å bli stukket i huden med nåler. I alvorligere tilfeller er det mer typisk med syns- eller hørselshallusinasjoner. Hallusinasjonene er ofte stemmer eller synsbedrag av truende
natur og/eller forfølgere som pasienten opplever som meget levende. Noen føler at de har dyr under huden. I motsetning til hallusinasjoner, som forekommer som ledd i delirium tremens, er bevissthetstilstanden klar, og pasienten vet at hallusinasjonene er innbilte. Pasienten er også orientert for tid og sted. Alkoholisk hallusinose kan også være et ledd i et delirium tremens (Hoffman 2013).

Delirium tremens

Se intern link under anbefaling

Wernickes encefalopati

Se intern link under anbefaling

Legemidler brukt ved avrusning fra alkohol

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

En kunnskapsoppsummering av randomiserte, kontrollerte studier fra 1998 viste at alle de 12 legemidlene som ble undersøkt, kom bedre ut enn placebo (Williams 1998).

Midler mot kramper (antiepileptika)

En Cochrane-oppsummering fra 2010 sammenlikner antiepileptika brukt ved alkoholavrusning med placebo eller andre legemidler (Minozzi 2010). Totalt ble 56 randomiserte kontrollerte studier med 4000 deltakere inkludert. Det ble ikke funnet forskjeller i effekt mellom placebo og midler mot kramper. I sammenlikningen med andre legemidler kom midler mot kramper bedre ut enn diazepam (benzodiazepiner) når det gjaldt CIWA-skår. For øvrig var det ingen sikre forskjeller. Forfatterne konkluderer med at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon for å anbefale at antiepileptika er å foretrekke ved behandling av alkoholabstinenser. Likevel rapporterer mange behandlere at midler mot kramper har en beroligende og stabiliserende effekt i avrusningsfasen.

Enkelte forskningsresultater kan tyde på at karbamazepin som krampeforebyggende middel er likeverdig med eller kanskje noe bedre enn benzodiazepiner dersom det gis tidlig og i høy dose (Minozzi 2010). Et annet krampeforebyggende legemiddel, valproinsyre er antakelig likeverdig med karbamazepin (Eyer 2011). Det krampestillende middelet gabapentin har usikker dokumentasjon.

Benzodiazepiner

En oppsummering fra 1997 konkluderer med at benzodiazepiner egner seg godt til behandling av alkoholabstinenser (Mayo-Smith 1997). Det samme gjør en oppsummeringsartikkel fra 1999 (Holbrook 1999). En Cochrane-oppsummering fra 2010 sammenlikner benzodiazepiner brukt ved alkoholavrusning med placebo eller andre legemidler (Amato 2010). I tillegg sammenliknes forskjellige typer benzodiazepiner. Totalt er 64 randomiserte kontrollerte studier med 4300 deltakere inkludert i denne oppsummeringen. Benzodiazepiner viste seg å være signifikant bedre enn placebo når det gjelder krampeforebyggelse. Det samme viser to andre oppsummeringsartikler (Schafer 2013, Ntais 2005). Oppsummeringene viser at sammenlikning av effekt og sikkerhet mellom benzodiazepiner og andre legemidler er vanskelig, da studiene er veldig forskjellige når det gjelder intervensjon og utfall. Når benzodiazepiner sammenliknes med midler mot kramper, finnes det ingen signifikante forskjeller når det gjelder forebygging av kramper.

Sammenliknende undersøkelser viser at benzodiazepiner gir bedre lindring av subjektivt abstinensbesvær enn placebo, antihistaminer og nevroleptika (Holbrook 1999 ). Benzodiazepiner er like effektive som legemidlet klometiazol (Heminevrin). Klometiazol brukes fremdeles en del steder, men er svakere dokumentert enn benzodiazepiner.

Britiske NICE (National Institute of Clinical Excellence) sin retningslinje fra 2011 anbefaler benzodiazepiner som førstevalg ved alkoholavrusning. Benzodiazepinene er trygge i bruk, og overdosering sees sjelden.

Vurdering

Alkoholavrusning innebærer for lavt fungeringsnivå på GABA-reseptoren. Benzodiazepiner motvirker dette lave fungeringsnivået og fremstår som den sikreste preparatgruppen. Den tidligere frykten for utvikling av avhengighet som følge av benzodiazepinforskriving, har blitt mindre.

Benzodiazepiner synes å foretrekkes fremfor andre legemidler når det gjelder å forebygge kramper og delirium, mulige livstruende bivirkninger og avbrudd i behandlingen. Benzodiazepinene gir også høyere pasienttilfredshet.

Hos noen pasientgrupper bør man være forsiktig med å gi beroligende legemidler, f.eks. hos pasienter som tidligere har brukt eller misbrukt benzodiazepiner, eldre eller hos pasienter med hodeskader. En bør unngå forskriving av benzodiazepiner for sikkerhets skyld (profylaktisk), og forskrivingen bør opphøre når symptomene er over.

Tradisjonelt har man forskrevet mange forskjellige typer beroligende preparater ved avrusning fra alkohol. Bruken har ofte tatt utgangspunkt i et ønske om å unngå avhengighetsskapende legemidler til pasienter som har et avhengighetsproblem. Derfor har nevroleptika og antihistaminer vært brukt i stor grad, til tross for manglende dokumentasjon av effekt. Disse preparatene påvirker heller ikke den relative underfunksjon i GABA-systemet som er årsaken til abstinenssymptomene. Antihistaminer bør brukes med forsiktighet under pågående rus på grunn av sederende effekt. Noen pasienter opplever at antihistaminer gir ubehagelige drømmer. Nevroleptika reduserer krampeterskelen og kan øke faren for alkoholiske kramper. Nevroleptika bør derfor ikke gis uten samtidig krampebeskyttelse.

Valg av behandlingsnivå ved avrusning fra alkohol

Anbefaling

Poliklinisk avrusning fra alkohol kan skje i følgende tilfeller: C
- Punktene under anbefalingene for poliklinisk avrusning er til stede, samt:
- Pasienten er i stand til å ta legemidler, væske og ernæring gjennom munnen
- Det ikke er mistanke om alvorlig dehydrering eller elektrolyttforstyrrelser
- Pasienten har ikke hatt alkoholiske kramper eller delirium tremens
Ved poliklinisk avrusning bør legemidler doseres etter et forhåndsbestemt skjema basert på en individuell vurdering. C
Avrusning i døgninstitusjon bør finne sted i følgende tilfeller: B
- Punktene under anbefaling 1 for avrusning på institusjon er til stede, samt:
- Det er risiko for alvorlige avrusningsreaksjoner
- Pasienten har hatt delirium tremens eller abstinenskramper

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Mange personer med betydelig alkoholbruk kan slutte å drikke uten vesentlige abstinenssymptomer. Døgnbehandling bør reserveres for dem som trenger det av medisinske grunner. Kroppslige avrusningsplager ved alkoholabstinens varer vanligvis ikke lenger enn en uke.

Alkoholavrusning representerer både medisinske og psykologiske utfordringer. Pasientene kan ha dårlige erfaringer fra tidligere avrusninger og være preget av negative forventninger og betydelig angst. Kunnskap om og forebygging og behandling av abstinenssymptomene er også grunnlaget for en optimal psykologisk tilnærming.

Risikoen ved alkoholavrusning er i hovedsak de somatiske komplikasjonene. Riktig medisinsk behandlingsnivå er derfor viktig. Det er viktig med forsikringer om at pasienten vil følges tett opp og at plager vil lindres underveis. Hvis personalet formidler trygghet, kompetanse og interesse for pasienten, vil positive forventninger kunne smitte over på pasienten. Dette kan være av uvurderlig betydning for pasientens videre forløp. De ansatte bør være nøye med ikke å klandre pasienten for sine handlinger. Hvis pasienten trenger hjelp til å lære av sine erfaringer, bør det skje i en ikke-kritisk tone og i en situasjon der pasienten er i stand til å reflektere. Akutte avrusningssituasjoner egner seg ofte ikke for slik intervensjon.

Følgende tilstander bør utelukkes: infeksjoner (ved feber), intrakranielle prosesser (ved nedsatt bevissthet), leversvikt, alvorlig elektrolyttforstyrrelse, metabolsk sykdom, overdoser og blødninger fra mage- og tarmsystemet.

Beroligende legemidler kan gi ytterligere bevissthetstap og bør unngås når pasienten er sløv eller svært trett.

Poliklinisk avrusning

Poliklinisk behandling er forsvarlig ved lette til moderate abstinenssymptomer, anses som like effektivt som døgninnleggelse og foretrekkes i utgangspunktet i mange land.

Hjemmebehandlingen bør innebære daglig tilsyn ved pårørende og/eller helsepersonell eller oppmøte på poliklinikk. Helsepersonell kan være lege eller hjemmesykepleien, avhengig av problemstilling og praktiske forhold. Av og til er de pårørende overbelastet fra før. Kontakter i selvhjelpsgrupper kan være aktuelle medhjelpere.

Avrusning i institusjon

Tilgang til lege og mulighet til blodprøvetaking som øyeblikkelig hjelp er nødvendig når man skal tilby alkoholavrusning i institusjon. Personalet bør måle promille i utåndingsluft ved innleggelsen og senere i forløpet for å kontrollere at alkoholkonsentrasjonen er fallende.

Under forløpet overvåkes og assisteres væske- og næringsinntak for pasienten. Dette kan gjøres ved gjentatte oppmuntringer og føring av væskelapp. Pasienter som ikke får i seg væske eller kaster opp mye, bør overvåkes når det gjelder salter (elektrolytter), og intravenøs væsketilførsel bør tilbys når det er nødvendig.

Delirtruede pasienter skjermes fra andre pasienter slik at stimulusmengden blir redusert. Det bør tilstrebes mest mulig ro rundt pasienten slik at vedkommende har mulighet til å sove.

Fullt utviklet delirium tremens bør møtes med høy medisinsk beredskap, og pasienten bør primært behandles i somatisk/intensiv avdeling.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Pasienter som bruker alkohol

Tiltak (I): Valg av behandlingsnivå

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Krampeprofylakse ved avrusning fra alkohol

Anbefaling

Pasienter bør tilbys krampeprofylakse i følgende tilfeller: B

Pasienter har drukket mye alkohol i mer enn en uke
Pasienten har hatt krampeanfall eller andre alvorlige abstinensreaksjoner

Som førstehåndspreparat ved promille under 1 bør det velges ett av følgende: C

Valproinsyre 600–1200 mg som engangsdose, deretter 300–600 mg x 2–3 i 3–5 dager
eller
Diazepam, 10 mg x 3–4 i 3 døgn
eller
Oksazepam, 15–25 mg x 3–4 i 3–5 døgn

Sekundært kan eventuelt karbamazepin velges. Initialdose 400 mg, deretter 200 mg x 3

Unntak ved krampeprofylakse:

Benzodiazepiner bør benyttes til gravide, da volproinsyre er teratogent (fosterskadelig)
Benzodiazepiner bør benyttes ved leversvikt, da valproinsyre bør unngås. Ved moderat leversvikt kan levetiracetam brukes, 250 mg x 2 første døgn, deretter 500 mg x 2. Ved marginal leverfunksjon kan ev. oksazepam 15 mg x 3 benyttes.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Dokumentasjon om hvilket legemiddel som primært bør velges for å forebygge kramper, er mangelfull, og særlig gjelder dette valproinsyre. Både benzodiazepiner og valproinsyre har sine fordeler og ulemper, og begge legemidlene kan brukes som krampeprofylakse. Det synes å være forskjellige tradisjoner i behandlingsapparatet i Norge når det gjelder hvilket preparat som velges primært, og den kliniske erfaringen med valproinsyre som krampestillende middel rapporteres å være god.

Tidligere har karbamazepin vært benyttet i stor grad, men legemidlet har imidlertid relativt liten forskjell mellom terapeutisk dose og forgiftningsdose (smal terapeutisk bredde), og pasienten kan få symptomer på overdosering (skipsdekksliknende svimmelhet). Vær også oppmerksom på karbamazepinens enzyminduserende effekt (CYP 3A4), som fører til interaksjoner med en rekke legemidler.

Da kramper kan oppstå allerede på nedadgående promille, er det viktig å starte krampeprofylakse tidlig. Det er viktig å få et tilstrekkelig nivå av legemidlet i blodet (serumkonsentrasjon) allerede på nedadgående promille. Siden alkoholavhengige ofte har dårlig oppsuging i tarmene, kan det være fornuftig å starte med mikstur.

Valproinsyre skal ikke brukes av gravide, da det er teratogent. Fertile kvinner kan gis valproinsyre hvis de bruker sikker prevensjon i form av IUD (spiral) eller p-stav.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Alkoholavhengige pasienter

Tiltak (I): Krampeprofylakse

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

CIWA-Ar styrt behandling ved alkoholavrusning

Anbefaling

CIWA-skåring (legemiddelhandboka.no) bør benyttes til å følge alkoholavrusningens forløp på institusjon. Ansatte bør gis tilstrekkelig opplæring i CIWA-skåring. Hyppighet av skåring: B

Hvis pasienten har CIWA mindre enn 10, skåres pasienten hver 4. time
Hvis pasienten har CIWA over 10, bør skåring foretas hver time eller hver 2. time

Legemiddelbehandling ved ulike CIWA-nivåer:

Så lenge CIWA er under 10, behandles pasienten vanligvis uten legemidler. Behandling med valproinsyre bør tilbys hvis pasienten har milde abstinensplager, men erfaringsmessig får sterke abstinensplager.
CIWA 10–15: Diazepam-tabletter (per os) 10 mg x 4. Diazepam avsluttes (seponeres) ved CIWA-skåre under 10.
CIWA over 15: Diazepam 10 mg per os hver time inntil CIWA under 10. Deretter diazepam 10 mg x 4 i 1–2 dager. Ved manglende respons etter 50 mg diazepam gis olanzapin 5–10 mg intramuskulært eller per os. Dette gjentas hver time til maks 30 mg.

Oksazepam kan erstatte diazepam, spesielt hos eldre og pasienter med leversvikt.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

CIWA-styrt behandling integrerer behandlingen av de ulike abstinenssymptomene i en samlet modell. CIWA-styrt behandling kan gi enklere avdelingsdrift og lavere legemiddelbruk. CIWA-monitorering benyttes ved en rekke behandlingssteder.

Det bør tas hensyn til pasientens promillenivå når man vurderer avrusningssymptomer og -tegn. Ofte vil ikke det fullstendige bildet komme frem før pasienten har null i promille. En CIWA-skår kan derfor øke betydelig når promillen synker.

Pasienter skal også ved CIWA-administrert avrusning ha tiaminbehandling.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Alkoholavhengige pasienter

Tiltak (I): Avrusning på institusjon

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Avrusning fra benzodiazepiner

Benzodiazepiners virkning

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Dette kapitlet gir anbefalinger om nedtrapping og avrusning fra benzodiazepiner ved samtidig bruk og avhengighet av andre rusmidler (Glyngdal 1997), samt hos pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

Norsk markedstillatelse for de første benzodiazepiner ble gitt i 1960. Bruken økte raskt fordi man anså legemidlene for å være relativt ufarlige med lite bivirkninger. Senere ble man oppmerksom på forverring av symptomer etter seponering (reboundeffekt), toleranseutvikling og faren for misbruk og avhengighet av denne type legemidler.

Statistikk fra Reseptregisteret viser at det særlig er de benzodiazepinliknende sovemidlene zopiklon og zolpidem som har økt i forskrivning de siste ti år, mens forskrivning av andre benzodiazepiner har holdt seg på et stabilt nivå.

Virkningen av benzodiazepiner skjer ved økning av signalstoffet gamma-amino-smørsyre (GABA) sin effekt på GABA–reseptorene i sentralnervesystemet. Legemidlene har angstdempende, søvndyssende, muskelavslappende og krampestillende effekt. Benzodiazepinene brukes i behandlingen av søvnforstyrrelser, angstlidelser og epilepsi.

De forskjellige benzodiazepinene skiller seg fra hverandre ved forskjellig absorpsjons-, fordelings- og nedbrytningshastighet, samt i hvilken grad de fører til dannelse av biologisk aktive metabolitter. Dette har betydning for varighet av effekt, toleransefenomener og abstinensreaksjoner. Benzodiazepinene blir raskt absorbert fra mage-tarmkanalen, de er for det meste fettløselige og bindes til proteiner i blodet.

De fleste benzodiazepiner omsettes (metaboliseres) i leveren av CYP-systemet (et nedbrytningssystem med enzymer). Det kan derfor forekomme interaksjoner med andre legemidler som omsettes ved hjelp av de samme enzymene. Oksazepam, temazepam og lorazepam nedbrytes til en inaktiv vannløselig metabolitt som utskilles i nyrene. De er derfor ikke gjenstand for omsetning i lever.

Anbefalinger for hvordan avhengighet av benzodiazepiner skal behandles uten at det er andre rus- og avhengighetslidelser, finner man i den reviderte utgaven av «Veileder for forskrivning av vanedannende legemidler». Folkehelseinstituttet (2011) har også beskrevet bruken av benzodiazepiner i ulike pasientpopulasjoner.

Psykologisk avhengighet av benzodiazepiner

Benzodiazepiner er effektive angstdempende midler og søvnmidler på kort sikt. Personer med slike problemer har ofte opplevd at preparatgruppen har hjulpet dem. Problemet er at benzodiazepinene mister sin effekt etter lengre tids bruk.

Virkningen som pasientene opplever i begynnelsen av behandlingen, kan gjøre at pasientene beholder troen på legemidlenes virkning. Dette gjelder lenge etter at virkningen sannsynligvis er borte. Forsøk på å avslutte behandlingen kan mislykkes fordi de fleste da vil få en forbigående forverring av plagene (reboundeffekt). Denne forverringen kan bli feiltolket som økte symptomer på grunnlidelsen.

Via vanlige læringsmekanismer vil lindring av angst eller søvnplager oppleves av pasienten som en belønning. Forverring av plagene ved seponering kan oppleves som en straff. Dette bidrar til fortsatt bruk av benzodiazepiner og opprettholdt frykt for avrusning/seponering.

Personer med angst er alltid på jakt etter trygghet, noe preparatene kan representere for dem. Positive erfaringer med benzodiazepiner kan feste seg som forankrede og ubevisste ideer om egen hjelpeløshet og avhengighet av kjemiske midler for å fungere. Preparatene representerer trygghetsobjekter som man knytter seg til.

Benzodiazepinene har ulike funksjoner for ulike pasienter. Noen bruker legemidlene som rusmiddel, andre bruker dem som selvmedisinering for angstlidelse eller annen psykisk lidelse. Avrusning fra benzodiazepiner må ses i sammenheng med hvilken funksjon legemidlene har for den enkelte pasient. Dette bør kartlegges før avrusningen påbegynnes.

Benzodiazepinabstinenser

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Nedtrapping og seponering av benzodiazepiner kan gi en rekke abstinenssymptomer. Bruk av høye doser og langvarig bruk gir risiko for alvorlige abstinenssymptomer som angst, skjelving (tremor), nattlige mareritt, søvnforstyrrelser, anoreksi, kvalme og oppkast, svimmelhet når man reiser seg raskt (ortostatisk hypotensjon), kramper, delirium og feber. Søvnløshet i abstinensfasen kan gi en alvorlig forvirringstilstand med syns- og hørselshallusinasjoner.

Abstinenser ved avhengighet av lave doser benzodiazepiner er mildere, og det kan være vanskelig å vurdere om symptomene kommer på grunn av nedtrapping og seponering eller om de skyldes en underliggende psykisk lidelse.

Langvarige symptomer etter bruk av benzodiazepiner, «senabstinens» omtales ofte i sammenheng med benzodiazepinavhengighet. Mange som har erfaring med nedtrapping av benzodiazepiner, beskriver dette. Dette er imidlertid uklart beskrevet i litteraturen, og det diskuteres om symptomene skyldes benzodiazepinabstinensene eller sammensatte symptomer som også kan relateres til en underliggende lidelse (Ashton 2005).

For korttidsvirkende benzodiazepiner som oksazepam, alprazolam og temazepam kommer abstinenssymptomene en til to dager etter avsluttet bruk og varer to til fire uker eller lenger. For langtidsvirkende benzodiazepiner som diazepam, nitrazepam og klonazepam kommer abstinenssymptomene noe senere, som regel etter to til syv dager, noen ganger etter to til tre uker. Varighet er da typisk to til åtte uker eller lengre (UpToDate 2013).

Poliklinisk behandling av benzodiazepinavhengige pasienter

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Forskning på nedtrapping og behandling av benzodiazepinavhengighet er i all hovedsak gjort på pasienter uten andre rus- og avhengighetslidelser, og kan derfor ikke uten videre overføres til pasientgruppene som omtales i dette kapitlet.

Forskningsresultatene peker på at gradvis nedtrapping er å anbefale fremfor brå seponering. Anbefalt varighet av nedtrappingen varierer mellom en og seks måneder. Anbefalt ukentlig dosereduksjon varierer også, men ligger på omkring 10–20 prosent av opprinnelig dose (Denis 2006, Ringerrike 2009, Fatseas 2006). Studier peker på at behandlingsresultatet bedres om nedtrapping ledsages av psykososial oppfølging (Parr 2009, Voshaar 2006). Forskningen er hovedsakelig foretatt i en poliklinisk behandlingssituasjon.

Behandling av benzodiazepinavhengighet hos pasienter som har samtidig bruk og avhengighet av andre rusmidler, og som ofte erverver seg rusmidler illegalt, er langt mer krevende og sammensatt enn behandling av benzodiazepinavhengighet alene. Dette kan utfordre forsvarligheten og gjennomførbarheten av forskrivning av benzodiazepiner ved poliklinisk nedtrapping. Ofte er målsettingen for disse pasientene å avslutte bruken av benzodiazepiner og andre rusmidler samtidig. Dette kan gi krevende avrusningsforløp som gjør det nødvendig å legge pasienten inn til avrusning.

Det vises til IS-2014 «Veileder for vanedannende legemidler – forskrivning og forsvarlighet», for mer utfyllende omtale.

Det bør alltid vurderes om det er forsvarlig og gjennomførbart med en poliklinisk nedtrapping og seponering av benzodiazepiner, som ledd i en samlet behandlingsplan. Dette gjelder både når pasientens benzodiazepinavhengighet er en følge av illegal ervervelse av benzodiazepiner og/eller når den skyldes forskrivning.

Benzodiazepiner bør ikke bråseponeres etter lengre tids bruk. Varighet og omfang av nedtrappingen bør vurderes ut fra varighet og omfang av benzodiazepinavhengigheten. Forskrivning og nedtrapping bør ledsages av tett poliklinisk oppfølging.

Forhold som taler for poliklinisk nedtrapping:

Stabilisert dosering av benzodiazepiner over tid
Sterk motivasjon
Tidligere erfaring med nedtrapping

Dersom pasienten i hovedsak har ervervet seg benzodiazepiner illegalt, bør det vurderes å forskrive benzodiazepiner så lenge nedtrappingen varer. Bruk av overvåkete urinprøver kan vurderes for å sikre forsvarlighet i behandlingen.

Behandling av benzodiazepinavhengige pasienter på institusjon

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Pasienter som innlegges med avhengighet av benzodiazepiner, har ofte samtidig bruk og avhengighet av andre rusmidler. Studier har vist at en høy andel av denne gruppen pasienter har psykisk lidelse i tillegg til sin rusmiddelavhengighet (UpToDate 2013a,UpToDate 2013b).

Bruk av benzodiazepiner i tiden før innleggelsen bør kartlegges nøye med tanke på varighet og omfang. Kartleggingen gir grunnlag for vurdering av den medisinske risikoen ved avrusningen og hvordan denne kan reduseres mest mulig. Et tilpasset nedtrappingsregime med benzodiazepiner vil ofte være nødvendig. Varigheten av avrusningsoppholdet må tilpasses omfanget av pasientens benzodiazepinavhengighet og behovet for nedtrapping.

Oftest vil en ikke kunne tilby en like langsom nedtrapping som når den skjer poliklinisk. Fokus er derfor primært å gjennomføre en forsvarlig avrusning, for å hindre alvorlige abstinenssymptomer. Generelt gjelder det at høye doser benzodiazepiner brukt over lang tid gir større risiko for alvorlige abstinensreaksjoner enn lave doser i kort tid.

Det bør vurderes om nedtrappingen bør vare lenger enn det som varigheten av et avrusningsopphold tillater. Videre nedtrapping kan da skje i en behandlingsinstitusjon eller poliklinisk. Nedtrapping av benzodiazepiner i behandlingsinstitusjoner har hittil vært praktisert i liten grad. Forskning peker imidlertid på at nedtrapping bør skje over lengre tid enn to til tre uker, som er vanlig varighet for et avrusningsopphold. Dette gjelder særlig dersom forbruket av benzodiazepiner har vært høyt i tiden før avrusningsoppholdet.

Under nedtrappingen og i tiden etter seponering vil symptomer på psykisk lidelse ofte fremkomme tydeligere. Det bør tilbys kartlegging, utredning og videre behandling for underliggende psykisk lidelse, i henhold til anbefalingene i IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser, og det bør legges en plan for videre oppfølging av dette i etterkant av avrusningen.

Pasienter med benzodiazepinavhengighet bør tilbys nedtrapping med benzodiazepiner

Anbefaling

Pasienter med benzodiazepinavhengighet bør tilbys nedtrapping med benzodiazepiner. Oksazepam anbefales som førstevalg ved nedtrapping av benzodiazepiner, men diazepam kan også benyttes. Pasientens erfaring fra tidligere nedtrapping bør tillegges vekt i beslutningen om legemiddelvalg. C
Karbamazepin og valproinsyre kan brukes i tillegg til oksazepam eller diazepam under benzodiazepinnedtrapping. Vær oppmerksom på interaksjonen mellom valproinsyre og benzodiazepiner. D
Hvis pasienten skal videre til en behandlingsinstitusjon, bør det vurderes om nedtrappingen med benzodiazepiner kan fortsette der. C

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Tabellen i Veileder om vanedannende legemidler gir en oversikt over benzodiazepiner og z-hypnotika som er tilgjengelig i Norge. Formålet med tabellen er å vise dosering av legemidlene (spesielt alprazolam og klonazepam) og ved seponering hvor man velger å bytte til diazepam. Opplysningene gitt i tabellen er basert på oralt bruk. Velg ATC-kode ved siden av virkestoffet for å finne tilgjengelig preparater, preparatomtaler/ pakningsvedlegg hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Tabellen baseres på kildene: DMP (daværende Statens legemiddelverk) og Goodman and Gilmans: Manual of Pharmacology and Therapeutics 2008.

I tillegg til legemidlene nevnt i tabellen brukes det også en del andre legemidler på godkjenningsfritak. Dette er for det meste sovemiddelet triazolam (Halcion®) og angstmidlene lorazepam (Ativan®), klobazam (Frisium®) og bromazepam (Lexotan®). Flunitrazepam (Flunipam®) markedsføres ikke i Norge etter 2012. Det burde være unødvendig å bruke de midlene som det må søkes godkjenningsfritak for, da den kliniske effekten av samtlige av disse legemidlene, er nokså lik.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Oppsummert forskning gir ikke grunnlag for å anbefale bruk av andre legemidler enn benzodiazepiner i nedtrapping og avrusning av benzodiazepinavhengige pasienter. Bruk av andre legemidler bør eventuelt være i tillegg til nedtrapping med benzodiazepiner, og ikke i stedet for slik behandling.

Oksazepam er det benzodiazepinet med minst potensial for ruspåvirkning, og i tillegg gir det minst negativ påvirkning av psykomotorisk og kognitiv funksjon. Derfor er det egnet som legemiddel i nedtrappingsregimer (Nilsen 2007). Diazepam har lengre halveringstid og gir mer stabil serumkonsentrasjon enn oksazepam. Det taler for bruk av dette legemidlet i nedtrapping. Forskning gir ikke entydige svar på hvilket preparat som bør foretrekkes.

Nedtrapping ved benzodiazepinavhengighet bør individualiseres. Startdosering for oksazepam kan være 10–25 mg 3 ganger daglig, mens den for diazepam kan være 5–10 mg 2–3 ganger daglig. Varighet på nedtrappingen vil avhenge av om pasienten behandles poliklinisk eller på institusjon og hvilken type oppfølging/behandling som planlegges i etterkant. Raske nedtrappingsregimer angis å vare fra 5–10 dager hos inneliggende pasienter.

Ved rask nedtrapping med benzodiazepiner bør pasienten dekkes med valproinsyre eller karbamazpin som krampeprofylakse. Se anbefaling for dosering og forsiktighetsregler (graviditet / nedsatt leverfunksjon / enzyminduksjon). Det er interaksjon mellom valproinsyre og benzodiazepiner, med økt effekt av benzodiazepinene.

All bruk av benzodiazepiner bør kartlegges i forkant av i avrusningen/nedtrappingen. Nedtrapping/avrusning fra benzodiazepiner bør planlegges og sees i sammenheng med hvilke funksjoner benzodiazepinene har for den enkelte pasient.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Benzodiazepinavhengige pasienter

Tiltak (I): Nedtrapping med benzodiazepiner

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Avrusning fra opioider

Om opioider og deres virkninger

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Antallet sprøytebrukere ble i Norge i 2005 anslått til å være mellom 8200 og 12500, hvorav ca. 85 prosent var heroinbrukere (Bretteville-Jensen 2006). Ved utgangen av 2014 var det ca. 7500 pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge (Waal 2014). Bruk av illegale opioider innebærer store lidelser for brukere og pårørende, med en sterk økning i sykelighet og dødelighet. Opioidavhengighet fører ofte til marginalisert atferd med kriminalitet og/eller prostitusjon for å finansiere forbruket. Statistisk sentralbyrå rapporterer at det i 2013 døde 234 personer i Norge av narkotikaoverdoser (SSB 2013). Norge har de siste årene vært blant de 2–3 landene med høyest registrert overdosedødelighet på oversiktene til Europeisk overvåkingssenter for narkotika og narkotikamisbruk (EMCDDA). På grunn av metodeforskjeller er det vanskelig direkte å sammenligne dødeligheten i de europeiske landene.

Et opiat er fremstilt fra opium. De naturlige opiatene omfatter blant annet morfin, kodein og noskapin. De semisyntetiske opiatene omfatter blant annet heroin, etylmorfin, oksykodon og buprenorfin. Et opioid er et stoff som binder seg til kroppens opioidreseptorer. Begrepet opioid omfatter i tillegg helsyntetiske stoffer som fentanyl, ketobemidon og metadon, samt kroppens egne opioider (endorfiner).

Opioider har ulike effekter på hjernen, mediert via spesifikke reseptorer (µ, κ og δ). Den viktigste reseptoren er µ, som medierer opioidenes euforiske (stemningshevende) virkning, samt effekten som medfører dempning av åndedrettet (respirasjonsdepresjon).

Opioidavhengighet medfører langvarige endringer i systemene for signalstoff i hjernen. Den opioidavhengige pasienten utvikler toleranse både for den euforiske effekten av stoffene og de toksiske effektene av opioidene.

Opioidagonister er stoffer som stimulerer opioidreseptorene og inkluderer blant annet heroin, metadon, morfin, kodein, oksykodon og fentanyl.

Partielle agonister som buprenorfin, påvirker µ-reseptoren i begrenset grad. Systemet vil ikke bli fullt stimulert, selv om alle reseptorene er dekket. Dette forklarer at buprenorfin i mindre grad demper åndedrettet og derfor i liten grad kan føre til overdose alene. Som en partiell agonist kan buprenorfin også virke som en antagonist: Hvis man gir buprenorfin til en pasient som bruker en ren agonist, vil denne oftest få betydelige abstinenssymptomer.

Opioidantagonister som naltrekson og nalokson binder seg til opioidreseptoren, men stimulerer den ikke. Antagonistene binder seg sterkere til reseptorene enn agonistene og vil derfor fortrenge agonister som allerede er bundet til reseptoren. Derfor kan man bruke nalokson som motgift ved opioidoverdoser.

Hvis opioider inntas fortløpende, vil effekten avta på grunn av utvikling av toleranse. For å oppnå den samme (rus)effekten må pasienten innta økende mengder opioider. Toleransen for den euforiske effekten inntrer raskere enn for eksempel toleransen for dempning av åndedrettet. Det utvikles også toleranse overfor virkningen på pustesenteret i hjernen, slik at personer som har brukt opioider en stund, kan innta doseringer som vil være dødelige for en som bruker et opioid for første gang.

Symptomer ved opioidabstinens

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Hensikten med opioidavrusning er å redusere eller fjerne abstinenssymptomene på en forsvarlig måte.

Intensiteten av symptomene ved opioidabstinens er avhengig av dosen og de farmakologiske egenskapene til det opioidet som pasienten har brukt. Forskjellige pasienter vil ha ulik nevrologisk tilpasning til opioider. Ubehandlete abstinenssymptomer som følge av inntak av korttidsvirkende opioider som heroin eller morfin vil typisk være sterkest 36–72 timer etter siste inntak, og symptomene vil ha avtatt betydelig etter fem døgn. Ubehandlet abstinens som følge av inntak av metadon eller andre langtidsvirkende opioider når typisk høyden etter fire til seks døgn og vil ikke ha avtatt betydelig før etter 10–12 døgn.

De vanligste tegnene på abstinens etter opioider er svetting, økt tåreflod, gjesping, vekslende varme- og kuldefølelse, nedsatt matlyst og magekramper, kribling i bena, kvalme og oppkast, diaré, skjelvinger, søvnløshet og rastløshet, muskel- og leddsmerter, rask hjerterytme (takykardi), forhøyet blodtrykk (hypertensjon), gåsehud, utvidete (dilaterte) pupiller og økte tarmlyder.

Avrusning fra opioider er oftest udramatisk. De første symptomene er snufsing, nysing, kribling og frysing. Abstinensutløste psykoser eller andre komplikasjoner opptrer sjelden ved avrusning fra opioider alene. Ved blandingsbruk er faren for komplikasjoner større. Mange pasienter opplever at de psykiske symptomene da er verre å takle. Pasienten kan oppleves som psykisk sårbar med tilbaketrekking og isolasjon som vanlige mestringsstrategier. Søvnproblemer er vanlig, og lengre tids søvnløshet øker sårbarheten og faren for psykoseutvikling.

Tilstander hvor man bør være tilbakeholden med avrusning fra opioider.

Anbefaling

Hos pasienter med følgende kjennetegn/tilstander, bør man være tilbakeholden med avrusning fra opioider uten at videre behandling/oppfølging er planlagt direkte etter avrusningen: C
- Pasienter som har en akutt somatisk eller psykisk tilstand som trenger umiddelbar behandling
- Personer i varetekt og/eller under soning av korte fengselsstraffer
- Pasienter som oppsøker legevakt
- Gravide pasienter
- Pasienter som har langvarige psykiske eller somatiske lidelser
- Pasienter med omfattende blandingsbruk av rusmidler
Pasienten bør informeres om tap av toleranse etter avrusning fra opioider. Overdoseforebyggende tiltak etter avrusning bør gjennomføres som beskrevet i «Pasientsikkerhetsprogrammet» og «Nasjonal overdosestrategi». C
Pasienter som har fått forskrevet LAR-legemidler over tid og ønsker å avslutte, bør få tilbud om nedtrapping og tett oppfølging over lang tid (måneder til år). B

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Pasienter med opioidavhengighet har ofte et blandingsbruk bestående av flere rusmidler. Alvorlighetsgraden av en rusavhengighet bestemmes ut fra inntaksmåte, antallet rusmidler som brukes, og sameksisterende somatiske og psykiske lidelser. Problemer med psykososiale forhold sier også noe om alvorlighetsgrad. Jo mer alvorlig rusmiddelbruken er, desto mer tilbakeholden bør man være med avrusning fra opioider.

Behandling av opioidavhengighet med avrusning alene medfører stor sjanse for tilbakefall til opioidbruk og avhengighet og i ytterste konsekvens overdosedødsfall. Det vises til tiltaksplanen i «Nasjonal overdosestrategi» og tiltakene i kapittel 7.11 i «Pasientsikkerhetskampanjen» (Skjellanger 2014).

Nedtrapping fra LAR-legemiddel er en behandling som krever spesiell oppfølging og varsomhet. Beskrivelsen av dette ligger utenfor denne retningslinjen sitt mandat, se for øvrig kap.13 i LAR-retningslinjen og kapittel 6.5.3 i retningslinjen for LAR-gravide.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Opioidavhengige pasienter

Tiltak (I): Avrusning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Legemiddelvalg ved avrusning fra opioider

Anbefaling

For pasienter som avruses fra opioider, bør buprenorfin (primært med nalokson) være førstevalg, med klonidin eller lofexidin som andrevalg. B
Ved polikliniske avrusninger bør ikke metadon benyttes. C
Avrusning i narkose frarådes, og avrusning under tung sedasjon anbefales ikke. B

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Metadon og buprenorfin synes begge å være effektive legemidler sammenliknet med alpha-2-adrenerge agonister. Det er ingen klar forskjell i effekt mellom metadon og buprenorfin, men buprenorfin bør velges som førstehåndspreparat på grunn av et enklere doseringsregime og større sikkerhet. Metadon bør ikke benyttes ved polikliniske avrusninger på grunn av fare for opioidoverdosering, spesielt sammen med andre rusmidler/legemidler.

Det er ingen forskjell når det gjelder gjennomføring av avrusning mellom klonidin og lofexidin. Klonidin er assosiert med hyppigere blodtrykksfall (hypotensjon). Fra klinikken rapporteres det at klonidin relativt sjelden medfører klinisk betydningsfullt blodtrykksfall. I studiene benyttes ofte en rekke andre legemidler ved siden av de alfa-2-adrenerge agonistene, men dette blir ikke systematisk rapportert.

Ved sykehusene i Vestfold og Østfold har pasientene rapportert om stor forbedring i avrusningen fra opioider ved overgang fra et klonidinregime til buprenorfinnedtrapping. Buprenorfin foretrekkes av pasientene fremfor klonidin. Buprenorfin i kombinasjon med nalokson gir lavere risiko for intravenøs bruk, noe som kan forekomme i døgninstitusjoner. Nedtrapping med buprenorfin eller metadon bør kun benyttes hvis pasienten er opioidavhengig eller har brukt opioider regelmessig over tid.

Avrusning under narkose (UROD: ultra-rapid- opioid detoxification) har vist risiko for alvorlige utfall inkludert død. Avrusning under sterk sedasjon (ROD) er en meget komplisert farmakologisk behandling som krever et høyt nivå av medisinsk og sykepleierfaglig overvåking (Gowing 2010).

Doseringsforslag for buprenorfin med nalokson ved avrusning varierer i stor grad i kliniske anbefalinger fra andre land og ved avrusningsenheter i Norge. Anbefalingene i TIP 40 fra amerikanske helsemyndigheter er detaljerte og godt forklart. Behandlingen startes med 4 mg buprenorfin med nalokson når symptomer på opioidabstinens oppstår (i Norge angis de ofte tidligst 12 timer etter siste heroindosering). Hvis indisert, gis ny dosering med 4 mg buprenorfin etter 2–4 timer. Over de neste to dagene økes doseringen gradvis til 10–16 mg buprenorfin med nalokson per døgn. Deretter reduseres doseringen av buporenorfin med nalokson over 5–10 døgn. I TIP 40 gis alternativer ved bruk av opioider med lengre varighet og også for nedtrapping over lengre perioder.

Anbefalte doseringer for klonidin varierer også mye. Det er viktig å følge nøye med på blodtrykk og trappe ned doseringen før den seponeres. Klonidin anbefales imidlertid ikke rutinemessig brukt i NICE sin retningslinje fra 2008 (NICE 2008).

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Opioidavhengige pasienter

Tiltak (I): Legemiddelvalg

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Avrusning fra andre rusmidler og flere rusmidler

Avrusning av gravide

Avrusning av gravide som bruker rusmidler

Anbefaling

Påvisning av graviditet og prevensjonsveiledning

Kvinner som innlegges til avrusning, bør alltid spørres om menstruasjonssyklus, siste menstruasjon og eventuell sjanse for at de kan være gravide. Graviditetstest bør tilbys. C
Bruk av prevensjon bør alltid drøftes med kvinner i fruktbar alder og eventuell partner under avrusning. Kvinnen bør informeres om prevensjonsalternativer og tilbys gratis prevensjon. D

Holdninger, informasjon og samarbeid

De ansatte bør møte den gravide og hennes eventuelle partner med ikke-fordømmende holdninger og respekt. Målet bør være å oppnå et samarbeid med den gravide basert på gjensidig tillit. C
Den gravide og eventuell partner bør få grundig og gjentatt informasjon om rusmidler og vanedannende legemidlers virkning på foster/svangerskap samt aktuelle behandlings- og oppfølgingstiltak. I tillegg bør det informeres om helsepersonellets opplysningsplikt i henhold til Helsepersonellovens § 32 (jf. § 10-3 i Helse- og omsorgstjenesteloven). A

Innleggelse

Gravide som bruker rusmidler, bør tilbys innleggelse i egnet institusjon for avrusning og utredning, se kapittel om akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp. C

Kartlegging

En grundig sykehistorie som omfatter rusmiddelbruk, bruk av vanedannende legemidler og tobakk samt tidligere/nåværende svangerskap, bør tas opp når avrusningen påbegynnes. Svangerskapet bør stadfestes, og det bør avklares hvor langt svangerskapet har kommet. C

Videre oppfølging og behandling

Den videre oppfølgingen og behandlingen av den gravide og eventuell partner bør planlegges nøye under avrusningen. Individuell plan bør tilbys/revideres, og det bør opprettes/suppleres en ansvarsgruppe med koordinerende fagperson. Det bør avtales forpliktende samarbeid med aktuelle instanser i kommune (jordmor, fastlege, NAV etc.) og spesialisthelsetjeneste (fødeavdeling, barneavdeling etc.). C

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Menstruasjonssyklus og bruk av prevensjon bør kartlegges hos alle kvinner i fruktbar alder som innlegges til avrusning. Kvinner og eventuelle partnere bør informeres om prevensjonsalternativer og tilbys gratis prevensjon. Oftest vil hormonspiral være det mest aktuelle prevensjonsmiddelet. Gratis prevensjon bør finansieres av pasientens hjemkommune eller ved hjelp av en statlig ordning. Kvinner som innlegges til avrusning eller begynner i LAR, bør informeres om økt mulighet for å bli gravid på grunn av normalisering av menstruasjonssyklus når bruk av rusmidler avsluttes. Se også kapittel 6.1.1. i IS-1876.

Det bør gis grundig og gjentatt informasjon om rusmidlers og vanedannende legemidlers virkning på foster/svangerskap og aktuelle behandlings- og oppfølgingstiltak. Dersom kvinnen vurderer abort, bør hun tilbys informasjon om abort av lege/jordmor og få mulighet til å drøfte sine tanker/vurderinger rundt temaet med fagpersoner. Informasjonen om abortinngrep bør være mest mulig nøytral, slik at kvinnen i samarbeid med eventuell partner kan foreta den endelige beslutningen.

Det er viktig at behandlerne i sitt møte med den gravide og hennes eventuelle partner tilstreber å ha ikke-dømmende holdninger og viser respekt for pasienten. Målet er å oppnå et samarbeid basert på gjensidig tillit. Gjensidig tillit vil skape trygghet og øke muligheten for at kvinnen kan nyttiggjøre seg tilbudet om oppfølging/behandling. Hvis kvinnen og eventuell partner føler seg trygge i møtet med behandlerne, vil de også lettere kunne tilegne seg nødvendig kunnskap og forståelse.

En detaljert rusmiddelanamnese som omfatter bruk av alle aktuelle rusmidler og vanedannende legemidler i graviditeten, bør opptas før avrusningen påbegynner. Det bør spørres nøye om alle inntak av rusmidler/legemidler de siste to til fire ukene, samt mengden og hyppigheten av hvert enkelt rusmiddel/legemiddel. Bruk av tobakk bør også kartlegges, og med tanke på røykeslutt/røykereduksjon bør psykososiale intervensjoner inkluderes i behandlingsopplegget for gravide som røyker. Man bør være oppmerksom på at noen kvinner bevisst vil kunne underrapportere bruken av rusmidler/legemidler fordi de er bekymret for at det kan bli fattet et vedtak om tilbakeholdelse etter § 10-3 i Helse- og omsorgstjenesteloven, eller fordi de allerede har et midlertidig vedtak etter § 10-3. Urinprøver bør tas ved innkomst etter anbefalingene i veileder for rusmiddeltesting, avhengig av formålet ved rusmiddeltestingen.

I tillegg bør det spørres detaljert om tidligere svangerskap, eventuelt rusmiddelbruk under dette/disse og forløp av tidligere svangerskap og fødsler. Eventuelle symptomer knyttet til svangerskap eller abstinenser i nåværende svangerskap bør kartlegges nøye. Graviditet bør stadfestes, og det bør spørres om kvinnen har vært til svangerskapskontroll(er) og hvilke fagpersoner og instanser kvinnen har kontakt med. Videre må kvinnens tanker og planer knyttet til nåværende svangerskap og forholdet til partner/barnefar kartlegges.

Under graviditeten kan et abstinenssyndrom som nødvendiggjør behandling med legemidler, oppstå blant annet etter bruk av alkohol, benzodiazepiner og opioider. Ut fra tilgjengelig kunnskap er det grunn til å tro at fosteret får abstinenser tilsvarende det kvinnen får, men i realiteten vet vi lite om typen og graden av abstinenser hos fosteret. Dette skyldes at det i liten grad har vært undersøkt hvordan fosteret har det når kvinner avruses. Det finnes heller ikke gode, tilgjengelig målemetoder for å kartlegge hvordan fosteret har det under en avrusning av kvinnen.

Under innleggelsen/avrusningen bør den videre oppfølgingen og behandlingen av den gravide og hennes eventuelle partner planlegges nøye. Vurderingene og anbefalingene i kapittel 6 i IS-1876 gjelder for alle svangerskap med rusrelatert problematikk, med unntak av det som spesifikt omhandler LAR-legemiddelet. Individuell plan/behandlingsplan bør revideres/tilbys, og det bør opprettes/utvides en ansvarsgruppe med koordinerende fagperson. Det bør etableres kontakt med aktuelle instanser i kommune og spesialisthelsetjeneste.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Rusmiddelavhengige gravide

Tiltak (I): Avrusning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Avrusning fra opioider i graviditeten

Anbefaling

Opioidavhengige gravide som ikke er i LAR, bør stabiliseres på buprenorfin. Utredning og planlegging av videre behandling foretas i samarbeid med den gravide. C

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

For gravide opioidavhengige som ikke er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), anbefales primært behandling og stabilisering av abstinensene med buprenorfin (uten nalokson), før avgjørelse om videre behandling tas i samarbeid med den gravide (IS-1876). Alternativene er enten langsom nedtrapping av buprenorfin etter anbefalingene i retningslinjen eller inklusjon i LAR. WHOs retningslinje samt retningslinjer fra andre land anbefaler primært LAR for opioidavhengige kvinner som ikke er i LAR når de blir gravide. Sekundært anbefales nedtrapping med metadon under innleggelse.

Den nasjonale faglige retningslinjen for gravide i LAR og oppfølging av familien frem til barnet når skolealder, omhandler de fleste forhold knyttet til gravide i LAR og oppfølging av barnet og familien før og etter fødsel. Gravide kvinner i LAR i Norge anbefales primært å bli værende i LAR med buprenorfin eller metadon i graviditeten, sekundært kan de nedtrappes langsomt mellom 14. og 32. svangerskapsuke, gitt at en del forutsetninger er til stede (IS-1876). Kunnskapsgrunnlaget er i løpet av 2014/15 blitt revurdert av Helsedirektoratet, og det er ikke funnet grunnlag for å revurdere disse anbefalingene. En norsk studie viser at få kvinner klarer en betydelig nedtrapping av LAR-legemiddelet i graviditeten og at effekten for den nyfødte kun er signifikant når det gjelder fødselsvekt for barn født av kvinner som bruker metadon, og som har trappet seg betydelig ned i svangerskapet (Welle-Strand 2015). For gravide som er i LAR, anbefaler WHOs retningslinjer at kvinnen forblir i LAR med metadon eller buprenorfin under svangerskapet.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Gravide som bruker opioider

Tiltak (I): Avrusning

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Oppfølging etter opioidoverdoser

Anbefaling

Ambulansepersonell bør administrere opioidantagonist, slik at abstinenser og brå oppvåkning unngås. C
Ambulansepersonell bør spørre om hensikten var selvmord, samt om vedkommende har selvmordstanker, selvmordsønsker og/eller selvmordsplaner. B
- Det bør spørres spesielt om nylige relasjonsbrudd
- Hvis personen bekrefter forsøk på selvmord, bør situasjonen håndteres i tråd med dette, og personen skal undersøkes på psykiatrisk akuttmottak eller psykiatrisk legevakt med tanke på videre behandling
- Ambulansepersonell bør motivere personen til å bli med til legevakt eller rusakuttmottak hvis de oppfatter at vedkommende er i selvmordsfare, selv om overdosen ikke opplyses å ha vært et selvmordsforsøk
Ambulansepersonell bør undersøke personens fysiske tilstand i form av avmagring og/eller infeksjonstegn. Ved slike funn bør personen innlegges. C
Ambulansetjenesten bør transportere personen til legevakt eller sykehus dersom vedkommende vurderes til ikke å ha samtykkekompetanse, har et åpenbart behov for hjelp eller ikke kan ta vare på seg selv. B
Ambulansepersonell bør ikke etterlate personen alene. Oppfølging etter en livstruende overdose bør som hovedregel vare i minst to timer. B
Ved flere livstruende overdoser hos samme person samme dag, bør ambulansepersonell drøfte situasjonen med vakthavende lege, dokumentere forholdene og sørge for transport til legevakt eller sykehus. C
- I slike situasjoner bør legen som behandler pasienten, vurdere å sende bekymringsmelding til fastlege og NAV/sosialtjeneste
- Sendes bekymringsmelding uten pasientens samtykke, skal pasienten informeres om dette, få kopi av vedtaket og få informasjon om klageadgang.
Kommunal legevakt bør ha et system for mottak av ruspasienter og overføring til rusakuttmottak eller annen enhet for akutt rusbehandling. C
Helseforetaket bør sørge for et tilbud om tilrettelagt avrusning/stabilisering etter at pasienter har fått prehospital behandling for livstruende overdoser. Helseforetaket bør sammen med oppholdskommunen sørge for et direkte tilbud om midlertidig substitusjonsbehandling hos personer med opioidavhengighet etter livstruende overdoser. C

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Fysisk sykdom, psykiske lidelser samt sosiale og eksistensielle problemer utgjør vesentlige og vanskelige forhold ved heroinoverdoser og gjør behandlingsbehovene omfattende, sammensatte og kompliserte. En bred faglig innsats på individ- og gruppenivå samt strukturelt nivå antas å være nødvendig for å gi rett og forsvarlig behandling og forebygge fremtidige overdoser.

Selv om antall overdosedødsfall er sunket, ligger Norge fortsatt høyt på denne statistikken i europeisk sammenheng. Langt de fleste døde av injiserte heroinoverdoser, selv om det også fantes overdosedødsfall med alkohol eller benzodiazepiner og andre rusmidler som hovedrusmiddel. Andelen dødsfall hvor metadon er involvert, har økt de siste årene (Amundsen 2015). Kombinasjoner av rusmidler er utbredt.

Mange som injiserer heroin, har opplevd tidligere livstruende overdoser, og gjentatte livstruende overdoser er en risikofaktor for overdosedødsfall, både som uhell og selvmord.

På grunn av svært kort behandlingstid for å løse livstruende og sammensatte problemer kan det oppstå barrierer i kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasient. Dette kan dreie seg om behov, tilbud og etterspørsel for medisinsk og psykososial oppfølging, og om mulighetene for å gi forsvarlig helsehjelp.

Forebygging og intervensjon bør ta hensyn til at mulige hjerneskader og nedsatt funksjonsevne kan være undervurdert som konsekvens av livstruende overdose. Dette vil da ha betydning for helsepersonellets vurdering av personens samtykkekompetanse og videre samarbeid med andre tjenester med tanke på å motta nødvendig helsehjelp eller ikke, se pasientrettighetslovens kap. 4.

Den aktuelle behandlingsformen for livstruende overdoser i Norge i dag er hovedsakelig gjenopplivning på stedet med opioidantagonist, uten videre medisinsk eller psykososial oppfølging. På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget som er presentert her, anses ikke dette som tilstrekkelig helsehjelp, fordi en bredere faglig innsats synes å være nødvendig for å gi rett og forsvarlig behandling med tanke på de sammensatte helseproblemene som er dokumentert.

Oppfølgingen etter en livstruende overdose bør som hovedregel vare minst to timer og følge standardisert behandlingsprotokoll. Denne kan skje i kommunalt akuttiltak eller i spesialisthelsetjenesten.

Kommunal legevakt bør ha et system for mottak av ruspasienter og eventuell overføring til rusakuttmottak eller annen enhet for akutt rusbehandling. For personer med opioidavhengighet bør dette inneholde abstinensbehandling med buprenorfin eller sekundært metadon.

Helseforetaket bør sørge for et tilbud om tilrettelagt avrusning/stabilisering i etterkant av prehospital behandling av livstruende overdoser.

Kommuner med høy prevalens av overdoser bør vurdere å opprette egne psykososiale oppfølgingsteam med ubyråkratisk tilgang til videre hjelp.

Pasienten bør informeres nøye om tap av toleranse etter avrusning fra opioider. Overdoseforebyggende tiltak ved utskriving etter avrusning bør gjennomføres som beskrevet i «Pasientsikkerhetsprogrammet» og «Nasjonal overdosestrategi» (se kapittel om tilstander hvor man bør være tilbakeholden med avrusning fra opioider).

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Opioidavhenigige pasienter

Tiltak (I): Oppfølging etter overdoser

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Sist faglig oppdatert: 13.05.2016

Forkortelser og sentrale begreper

Forkortelser

AA	Anonyme Alkoholikere
AAS	Anabole androgene steroider
AUDIT	Alcohol Use Disorder Identification Test – et standardisert spørreskjema for å kunne avdekke alkoholproblemer
BZD	Benzodiazepiner – beroligende og søvngivende, vanedannende legemidler
CIWA	Clinical Institute Withdrawal Assessment. Kartleggingsskjema for vurdering av grad av abstinenssymptomer ved alkoholavrusning
DPS	Distriktspsykiatrisk senter
DUDIT	Drug Use Disorder Identification Test – et standardisert spørreskjema for å kunne avdekke rusmiddelproblemer
FAS/FASD	Føtalt alkoholsyndrom / Fetal Alcohol Spectrum Disorder – det karakteristiske syndromet med svikt i flere organsystemer som barn kan få når de har vært eksponert for alkohol i svangerskapet
FAE	Føtale alkoholeffekter – tilsvarer FASD, men mangler det typiske utseendet. Variabel grad av utviklingsproblemer.
GA	Gestational age, svangerskapets lengde, måles i svangerskapsuker
GABA	Gamma-aminobutyric acid (gamma-amino-smørsyre)
GHB	Gamma-hydroksybutyrat
HF	Helseforetak
HIV	Humant immunsviktvirus – viruset som forårsaker AIDS
HOD	Helse- og omsorgsdepartementet
IP	Individuell plan
IUD	Intrauterin device – prevensjonsmiddelet spiral
KOR	Klient- og resultatstyrt praksis
LAR	Legemiddelassistert rehabilitering
LIS	Lege i spesialisering
NAS	Neonatalt abstinenssyndrom – abstinenssyndromet med symptomer i mange organsystemer som mange nyfødte utvikler etter å ha vært eksponert for opiater eller andre rusmidler/legemidler i svangerskapet
NICE	National Institute for Health and Clinical Excellence
PTSD	Post-traumatic stress disorder / posttraumatisk stresslidelse
RCT	Randomized Controlled Trial – randomisert kontrollert forsøk. Et studiedesign hvor deltakerne blir randomisert (tilfeldig fordelt) til en forsøksgruppe og en kontrollgruppe. Resultatene blir vurdert ved å sammenlikne utfall (resultat) i de to gruppene.
RHF	Regionalt helseforetak
Seraf	Senter for rus- og avhengighetsforskning ved Universitetet i Oslo
SIDS	Sudden Infant Death Syndrome – plutselig spedbarnsdød
SIGN	Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SIRUS	Statens senter for rusmiddelforskning
SSRI	Selektive serotoninreopptakshemmere (inhibitors) – en gruppe antidepressive medikamenter
THC	Tetrahydrocannabinol
TSB	Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelproblemer
TWEAK	Tolerance, Worries, Eye-opener, Amnesia og C(K)ut down – Et spørreskjema som kartlegger bruk av alkohol under graviditet.
WHO	World Health Organization – Verdens helseorganisasjon

Sentrale begrep

Agonist	En opioid agonist er et stoff som i høy grad binder seg til virkestedene for opioider i hjernen og dermed gir kraftig virkning. Eksempler er heroin, morfin og metadon
Antagonist	En opioid antagonist er et stoff som binder seg til og blokkerer alle virkestedene for opioider i hjernen, og dermed hindrer virkning av opioider. Eksempler er naltrekson og nalokson. Buprenorfin er en partiell (delvis) antagonist/agonist som delvis blokkerer for virkningen av andre opioider.
Elektiv	planlagt
Epikrise	Rapport til henvisende lege / annet helsepersonell etter et sykehusopphold eller etter undersøkelse/behandling ved en poliklinikk eller hos en privatpraktiserende spesialist.
Interaksjon	Hvordan virkningen av et legemiddel påvirkes av et annet.
Intravenøst inntak	Inntak med sprøyte direkte i blodbanen.
Kommunal rustjeneste	Brukes som begrep uavhengig om den er organisert under NAV eller som et eget kommunalt rusteam.
Komorbiditet	Samtidig forekomst av flere sykdommer.
Legemiddelkonsentrasjon	Konsentrasjonen av et legemiddel i blodet. Den samme dosen gitt til forskjellige personer kan gi forskjellige legemiddelkonsentrasjoner.
Opioid	Fellesbetegnelse på stoffer som kan binde seg til bestemte virkesteder i kroppen, opioidreseptorer, særlig i hjernen.
Plasmakonsentrasjon	Mål på konsentrasjon av et legemiddel i blodplasma.
Retensjon	Med retensjon i behandling menes hvor stor andel/prosent av en pasientgruppe som blir værende i behandling etter en viss periode, vanligvis ett år.
Reseptor	Proteiner i hjernen som molekylene fra bestemte stoffer binder seg til og virker gjennom. Det finnes en rekke forskjellige reseptorer for rusmidler.
Resoriblett	Tabletter som legges under tungen og suges opp gjennom slimhinnen i munnhulen.
Serum	Blodvæske, flytende bestanddel av blod etter at både blodceller og koaguleringsstoffer er fjernet, den klare, gulaktige væsken som utskilles når blodet levrer seg.
Substitusjonsbehandling	Behandlingsmetode for rusmiddelavhengighet der rusmiddelet som pasienten er avhengig av, erstattes av et liknende legemiddel med lengre virkningsperiode som i større grad muliggjør stabilisering av pasienten. Ved opioidavhengighet erstattes f.eks. heroin med metadon eller buprenorfin.

Metode og prosess

Mandat

Helsedirektoratet har i sitt oppdrag å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Avrusning er ofte første ledd i en behandling av rusmiddelproblemer. Avrusning er i dag preget av et mangfold av tilnærmingsmåter, noe som kan føre til at personer med rusmiddelproblemer ikke får kunnskapsbasert behandling.

Retningslinjen skal beskrive følgende:

Ulike formål med avrusning (avrusning uten videre behandling, avrusning i forkant av annen behandling, avrusning som er nødvendig av medisinske grunner)
Hvilke typer rusmidler og vanedannende legemidler som krever avrusning
På hvilket nivå i tjenestene avrusning skal/kan foregå, herunder poliklinisk behandling
Hvilke avrusningsmetoder som bør benyttes ved ulike tilstander
Når det foreligger fare for alvorlige rusforgiftningstilstander som krever behandling/overvåkning i ambulansetjenesten og observasjonspost/intensivavdeling
Psykososiale tiltak som understøtter avrusningsprosessen

Målgruppe

Målgruppen for denne retningslinjen omfatter:

Ansatte i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelproblemer (TSB) og andre deler av spesialisthelsetjenesten
Ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten
Helsepersonell i fengsel og kriminalomsorg
Ansatte i avrusningstiltak i privat/frivillig sektor
Ledere/administratorer i helse- og omsorgstjenesten
Brukere / pårørende / andre interesserte

Arbeidsgruppe

Prosjektgruppen for retningslinjearbeidet hadde sitt første møte i august 2010. Prosjektgruppen har avholdt 13 møter.

Deltakere:

Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Gabrielle Welle-Strand, lege/leder av gruppen
Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Stian Haugen, kriminolog
AFR Helse Bergen/allmennmedisin, Christian Ohldieck, spes. i allmennmedisin
A-larm, Erik Torjussen, brukerrepresentant
Bergensklinikkene, Wenche Haga, psykolog
Høgskolen i Sør-Øst Norge, Stian Biong, sykepleier/professor
LAR-nett Norge, Dag Myhre, brukerrepresentant
LAR-nett Norge, Karen Lise Følling, brukerrepresentant
Oslo kommune, Jon Sundelius, sykepleier
Oslo Universitetssykehus, Guri Spilhaug, spes. i rus- og avhengighetsmedisin
Rus Møre og Romsdal, Ole Lorvik, sosionom
SERAF, Lars Tanum (til 2011), psykiater/farmakolog
Tromsø kommune, Inger Hilde Trandem, lege
Vestfoldklinikken, Svein Dittmann, psykiater
Østfoldklinikken, Arild Schillinger (død høsten 2013), psykiater

Prosjektgruppen har innhentet råd fra eksterne konsulenter når det har blitt vurdert hensiktsmessig.

Prosjektgruppen har hatt en rådgivende funksjon for Helsedirektoratet i utarbeidelsen av retningslinjen. Det har vært arbeidet for å oppnå konsensus når det gjelder foreslåtte anbefalinger.
Deltakerne i prosjektgruppen har bidratt med skriftlige bidrag til de forskjellige kapitlene. Redigeringen og det endelige produktet har Helsedirektoratet ansvaret for.

Definisjoner

Avrusning vil i hovedsak bli brukt som begrep i retningslinjen. Avrusning innebærer de medisinske, psykologiske og sosiale prosessene som pasienten gjennomgår når han eller hun ønsker å avslutte bruken av ett eller flere rusmidler. I Norge brukes også avgiftning i mange sammenhenger, men det vil ikke bli brukt i denne retningslinjen, siden begrepet i større grad assosieres med eliminering av selve rusmiddelet, eller «giften», fra kroppen.

Abstinensbehandling. Dette begrepet vil bli benyttet i retningslinjen om den medisinske, psykologiske og sosiale behandlingen som pasienten mottar under avrusningen. Begrepet innebærer å lindre symptomer som oppstår under avrusningsprosessen. samt hindre komplikasjoner. Abstinensbegrepet gir rom for en forståelse der det tas hensyn til lindring av både psykologiske og fysiologiske reaksjoner under avrusning.

Målsettinger for avrusning og abstinensbehandling

Sikre avrusning under medisinsk og psykososialt trygge forhold
Bidra til å redusere helserelaterte rusproblemer
Tilby kartlegging for psykiske og somatiske helseproblemer
Bidra til å øke pasientens motivasjon for å redusere eller avslutte bruk av rusmidler
Gi informasjon og veiledning om aktuelt hjelpeapparat, herunder selvhjelpsgrupper og brukerorganisasjoner, samt hjelp til å komme i kontakt med disse
Bidra til videreføring til nødvendig behandling og oppfølging
Hindre brudd i behandlingsforløp for pasienter med rusmiddelproblemer
Bidra til nødvendig og tilstrekkelig samhandling med ulike instanser som ivaretar pasientens hjelpe- og behandlingstilbud
Gjøre pasienten i stand til å nyttiggjøre seg pågående dag- og/eller poliklinisk behandling
Bidra til at eventuelle nye rusepisoder blir kortvarige

Prinsipper for avrusning og abstinensbehandling

Avrusningen tar utgangspunkt i medisinsk forsvarlighet og pasientens erfaring, ressurser, ønsker og mestring, og den er individuelt tilpasset
Avrusning er en del av et behandlingsforløp i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten
Avrusning kan skje i ulike settinger og på ulike behandlingsnivåer, avhengig av pasientens behov, situasjon og ønsker
Behandlingen bør omfatte kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling
Behandlingen lindrer abstinenssymptomene
Behandlingen forebygger komplikasjoner som kan oppstå ved avrusning
Behandlingen fremmer pasientens egen mestring
Behandlingen ivaretar pasientens, pårørendes og familiens behov for informasjon og oppfølging

Forholdet til andre retningslinjer, veiledere og forskrifter

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet.

IS-1876. Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2012). Retningslinjen består av 217 anbefalinger, hvorav en del vurderes å berøre denne retningslinjen.

IS-1948. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (2012). Retningslinjen består av 93 anbefalinger, hvorav mange berører denne retningslinjen.

IS-2219 Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet (2016). Retningslinjen består av ca. 60 anbefalinger, hvorav en stor del forventes å berøre denne retningslinjen.

IS-2076. Sammen om mestring – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne (2014). Denne veilederen beskriver tjenestene innenfor psykisk helse og rus og skisserer hvordan tjenestene kan tilrettelegge for gode bruker- og pasientforløp.

IS-1971. Veileder for Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel (2013). Innsatte i norske fengsler har krav på helsehjelp som befolkningen for øvrig. For innsatte med rusmiddelproblemer finnes ulike behandlingsmuligheter.

IS-2014. Veileder for Vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet (2014). Hensikten med veilederen er å gi rekvirenter nødvendig kunnskap for riktig bruk av vanedannende legemidler.

IS-2231. Veileder for rusmiddeltesting (2014). Hensikten er å gi råd og veiledning ved rusmiddeltesting i biologisk materiale, slik at testing skjer på en faglig forsvarlig måte.

IS-2022. Veileder for utlevering av substitusjonslegemiddel i og utenfor LAR (2013).

Veileder for rusmestringsenhetene. Veilederen er et samarbeid mellom Kriminalomsorgsdirektoratet og Helsedirektoratet og forventes publisert i 2016. Veilederen vil omhandle gode råd for praksis og peke på viktige sider ved organisering, tilrettelegging og videreutvikling av enhetene.

Prioriteringsveileder TSB. Revidert prioriteringsveileder ble ferdigstilt i 2015.

Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 10 vil bli ferdigstilt i 2016.

Ny gjennomføringsforskrift for rusmiddelinstitusjoner var på ekstern høring fra Helse- og omsorgsdepartementet våren 2015. Formålet med forskriften er å gi regler om gjennomføring av opphold i institusjon for personer med rusmiddelproblemer, og å avklare når det er adgang til å bruke tvang. Det er nødvendig med klarere grenser for tvangsbruk i lovgivningen før forskriften kan vedtas, og departementet har fremlagt et lovendringsforslag i Prop. 40 L (2015-2016) som på utgivelsestidspunktet for retningslinjen er til behandling i Stortinget.

Historisk utvikling i Norge

I Norge er det lang tradisjon for avrusning på institusjon. Avrusningsinstitusjonene var frem til rusreformen i 2004 underlagt fylkeskommunen. Oftest ble pasienter som brukte alkohol, innlagt på andre institusjoner enn pasienter som brukte illegale rusmidler. Det ble også til en viss grad skilt mellom sosial og medisinsk avrusning. Den sosiale avrusningen var i større grad for de alkoholavhengige, mens den medisinske avrusningen i større grad var for dem som brukte illegale rusmidler.

De siste årene har det i økende grad blitt brukt legemidler under avrusning i Norge, men bruken av legemidler varierer i stor grad mellom institusjonene. I økende grad avruses nå pasienter som er avhengig av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler på samme institusjon. Det finnes fremdeles atskilte institusjoner for pasienter som bruker legale og illegale rusmidler, og enkelte institusjoner har separate avdelinger for kvinner og menn.

De aller fleste med rusmiddelproblemer avruser seg selv uten hjelp fra helsepersonell. I Norge har det i begrenset grad blitt gitt tilbud om poliklinisk avrusning med oppfølging fra helsepersonell, selv om dette i økende grad benyttes i andre land.

Det har også vært vanlig med et tydelig skille mellom avrusning og behandling. Behandlingstedene har ofte satt som betingelse for å kunne ta i mot en pasient at vedkommende har «rene» urinprøver, det vil si at pasienten ikke lenger har spor etter bruk av rusmidler i urinen.

Internasjonal litteratur om avrusning

Det finnes mye litteratur og forskning internasjonalt om avrusning. Her følger en oversikt over noen sentrale dokumenter.

«The British Association for Pharmacotherapy» (BAP) kom i 2012 med oppdaterte retningslinjer når det gjelder farmakologisk behandling av ruslidelser. Denne retningslinjen inneholder oppdatert kunnskap om legemidler som benyttes ved avrusning og behandling. Det amerikanske instituttet «Substance Abuse and Mental Health Services Administration» (SAMHSA) ga i 2006 ut retningslinjer om avrusning. «National Institute of Clinical Excellence» (NICE) i England har regelmessig oppdatert sine kliniske retningslinjer på området (NICE clinical guidelines 115; 103; 52, Pilling 2007).

Mattick fra Australia publiserte i 1996 en artikkel hvor han satte spørsmålstegn ved om avrusningsprogrammene var effektive (Mattick 1996). Han konkluderer med at effekten av avrusning er avhengig av hva målsettingen med avrusningsprogrammene er. Det vil bli henvist til annen relevant utenlandsk forskningslitteratur under de aktuelle avsnittene i retningslinjen.

Norsk litteratur om avrusning

Det finnes relativt få undersøkelser om avrusning i Norge. Hobbesland foretok en omfattende undersøkelse av avrusningspraksis ved 6 institusjoner i Sør-Norge (Hobbesland 2006). Nordlie og medarbeidere så på behandlingstilbudet til legemiddelavhengige (Nordlie 2002). Kristensen og medarbeidere ved Sørlandet sykehus har sammenliknet to avrusningsregimer for pasienter som er avhengig av flere rusmidler (Kristensen 2006). Watten og Waal (2001) undersøkte effekten av ultra-rapid opioid avrusning.

Helland fra Haukeland sykehus har beskrevet avrusning for alkoholbrukere (Helland 2008) og Lobmeier fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf) har beskrevet avrusning for opioidavhengige (Lobmeier 2010). Skjøtskift fra Haukeland sykehus har forfattet «Lommerus», som er et klinisk hjelpemiddel for avrusning ved forskjellige avdelinger på sykehus (Skjøtskift 2015).

Videoforedrag

Prosjektleder Gabrielle Welle-Strand presenterer retningslinjen på ROP-TV, og snakker bl.a. om metodikk, prinsipper for avrusning, eksempler på anbefalinger og hvordan retningslinjen er bygget opp.

Hva er en nasjonal, faglig retningslinje?

Nasjonale retningslinjer skal som faglig normerende langt på vei styre de valgene helsepersonell tar. Rådene i retningslinjene må likevel alltid tilpasses lokale og individuelle forhold.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer gir uttrykk for hva direktoratet anser som god praksis på utgivelsestidspunktet. Faglige retningslinjer er i prinsippet anbefalinger og råd og skal bygge på god, oppdatert faglig kunnskap. Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Faglige retningslinjer er ikke direkte rettslig bindende for mottakerne, men bør langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Dersom helsepersonell for en eller flere pasienter velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra de faglige retningslinjene, skal avviket dokumenteres og begrunnes i journal ( IS-1870 Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer).

Når Helsetilsynet tar stilling til om det er handlet i samsvar med god praksis, er det med utgangspunkt i yrkesgruppens egen fagforståelse. Denne kommer til uttrykk blant annet i nasjonale retningslinjer.

Referansegruppe

Det ble avholdt et referansegruppemøte i april 2012. Referansegruppen har vært rådgivende for Helsedirektoratet når det gjelder synspunkter og problembeskrivelse.

Besøk på norske avrusnings- og rusakuttmottak

Prosjektgruppemøtene har vært lagt til institusjoner i forskjellige deler av landet for å få et bredt og felles innblikk i hvordan avrusning gjennomføres. Gruppen har ved slike besøk fått orientering om virksomheten, samt fått omvisning. Prosjektgruppen har i løpet av arbeidet med retningslinjen besøkt Østfoldklinikken, Avdeling for Rus og avhengighet (ARB, tidligere Vestfoldklinikken), Oslo universitetssykehus, Stiftelsen Bergensklinikkene, Lade behandlingssenter og Trondheimsklinikken. I tillegg har gruppen fått orientering om Rusakuttmottakene i Oslo og Bergen, overdoseteamet i Trondheim, samt om legevakten i Oslo.

Kartlegging av avrusning i TSB

Vinter/vår 2011 foretok Helsedirektoratet en kartlegging av avrusningsenhetene i TSB. Totalt mottok vi informasjon fra fire enheter i Helse Nord, to i Helse Midt, tre i Helse Vest, tolv i Helse Sør-Øst, samt fire andre. Informasjonen ble sammenfattet av Helsedirektoratet høsten 2013, og informasjonen om de enkelte tiltakene ble oppdatert i januar 2014. Undersøkelsen ligger som vedlegg til retningslinjen.

Kartlegging av avrusning i fengsel

Våren 2012 kartla Helsedirektoratet avrusningspraksis i norske fengsler. Det ble kartlagt informasjon om avrusningspraksis i til sammen 30 fengsler. Informasjonen ble sammenfattet av Helsedirektoratet høsten 2013, og informasjonen ble oppdatert per desember 2013. Oppsummeringen ligger som vedlegg til retningslinjen.

Avgiftningsnettverket i Helse Sør-Øst

Borgestadklinikken drifter et nettverk for TSB-enheter i Helse Sør-Øst med ansvar for avrusning. Nettverket møtes til todagers samlinger to ganger i året. Fra høsten 2010 har prosjektgruppemedlem Erik Torjussen deltatt fast på samlingene. Leder av prosjektgruppen og flere andre gruppemedlemmer har deltatt på flere av på samlingene. Høsten 2010, våren 2012 og våren 2014 hadde avgiftningsnettverket spesielt fokus på arbeidet med avrusningsretningslinjen. Tilbakemeldingene fra nettverkets medlemmer har blitt benyttet som en ekstra referansegruppe.

Studietur til England

Prosjektgruppen var høsten 2012 på studietur til London og Birmingham med et spesielt fokus på poliklinisk avrusning.

Forståelse av kunnskapsbegrepet

Helsedirektoratets faglige retningslinjer utarbeides etter en metode der anbefalingene er basert på en integrering av den tilgjengelige forskningsbaserte kunnskapen med brukernes og klinikernes erfaringsbaserte kunnskap.

Aktuelle retningslinjer

Helsedirektoratets bibliotek har bistått prosjektgruppen med å finne frem aktuelle internasjonale retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer på området.

Annen litteratur

Prosjektgruppens medlemmer har i hele prosessen bidratt med på finne aktuell litteratur på området.

Gradering av anbefalinger

Følgende graderingsmodell hentet fra SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) er lagt til grunn i denne faglige retningslinjen (IS-1870 Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer):

A	Basert på meget god dokumentasjon og vurderinger foretatt av klinisk ekspertise på feltet, samt vurderinger av etiske, politiske og økonomiske forhold. Trenger støtte i minst én randomisert, kontrollert studie som en del av en samling litteratur/publikasjoner av overveiende god kvalitet og i samsvar med den spesifikke anbefalingen.

B	Basert på minst én god studie og vurderinger av klinisk ekspertise på feltet, samt vurderinger av etiske, politiske og økonomiske forhold. Trenger støtte i godt utformede kliniske studier, men ingen krav til at randomiserte kliniske studier skal dokumentere den spesifikke anbefalingen.

C	Trenger støtte i rapporter eller uttalelser fra autoritative ekspertkomiteer og/eller klinisk ekspertise fra andre respekterte autoriteter. Styrkegraden indikerer en mangel på direkte anvendbare kliniske studier av akseptabel kvalitet.

D	Gode råd for praksis. Anbefalinger for praksis basert på de kliniske erfaringene i gruppen som har utviklet retningslinjene, i tillegg til annen involvert ekspertise, samt vurderinger av etiske, politiske og økonomiske forhold.

Ekstern høring

Den eksterne høringen fant sted fra november 2014 til februar 2015, og høringsdokumentene ble sendt til et bredt utvalg høringsinstanser. Det kom i alt 36 høringssvar.

Avsluttende arbeid

Etter den eksterne høringen har aktuelle grupper av fagfolk vært konsultert for å gjennomgå utvalgte deler av retningslinjen. Dette har omfattet anbefalinger om legemiddelbruk, samt kapitlene om androgene, anabole steroider og avrusning av gravide.

Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse, ROP, var behjelpelig med GLIA-vurderinger av samtlige anbefalinger i november 2015.

Bruk av «skal» og «bør» i retningslinjer

Når det står «skal» i retningslinjens anbefalinger, betyr det at noe er lov- eller regelfestet, eller så klart faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt. Ordet «bør» forbeholdes sterke anbefalinger. «Skal» kan brukes som et alternativ til «bør» i sterke anbefalinger, men må da etterfølges av tekst som åpner for muligheten av et annet faglig begrunnet opplegg. Bruken av ordet «kan» forbeholdes svake anbefalinger. For øvrig er anbefalingene i retningslinjen ikke juridisk bindende. Dersom anbefalingene ikke følges, må begrunnelsen for valg av annen fremgangsmåte dokumenteres i pasientens journal.

Implementering, evaluering og revisjon

Implementeringsarbeidet for denne retningslinjen startet høsten 2010 da arbeidet ble igangsatt. Den omfattende prosessen for utvikling av retningslinjen som er beskrevet i dette kapitlet, er også en viktig del av implementeringen.

Det skal lages en helhetlig plan som innbefatter flere tilgrensende retningslinjer. Et implementeringsarbeid vil bli iverksatt i forbindelse med retningslinjens ferdigstillelse for å sikre at retningslinjen og dens anbefalinger er godt kjent for aktuelle fagmiljøer og brukere.

Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.

Videoforedrag

Prosjektleder Gabrielle Welle-Strand presenterer retningslinjen på ROP-TV, og snakker bl.a. om metodikk, prinsipper for avrusning, eksempler på anbefalinger og hvordan retningslinjen er bygget opp.

Referanser

Allen, J. P., D. F. Reinert and R. J. Volk (2001). "The alcohol use disorders identification test: an aid to recognition of alcohol problems in primary care patients." Prev.Med. 33(5): 428-433.

Allsop, D. J., N. Lintzeris, J. Copeland, A. Dunlop and I. S. McGregor (2015). "Cannabinoid replacement therapy (CRT): Nabiximols (Sativex) as a novel treatment for cannabis withdrawal." Clin Pharmacol Ther 97(6): 571-574.

Allsop, D. J., M. M. Norberg, J. Copeland, S. Fu and A. J. Budney (2011). "The Cannabis Withdrawal Scale development: patterns and predictors of cannabis withdrawal and distress." Drug Alcohol Depend 119(1-2): 123-129.

Alvik, A., O. O. Aalen and R. Lindemann (2013). "Early Fetal Binge Alcohol Exposure Predicts High Behavioral Symptom Scores in 5.5-Year-Old Children." Alcohol Clin.Exp.Res.

Alvik, A., S. Heyerdahl, T. Haldorsen and R. Lindemann (2006). "Alcohol use before and during pregnancy: a population-based study." Acta Obstet.Gynecol.Scand. 85(11): 1292-1298.

Alvik, A., A. M. Torgersen, O. O. Aalen and R. Lindemann (2011). "Binge alcohol exposure once a week in early pregnancy predicts temperament and sleeping problems in the infant." Early Hum.Dev. 87(12): 827-833.

Alwyn, T., B. John, R. J. Hodgson and C. J. Phillips (2004). "The addition of a psychological intervention to a home detoxification programme." Alcohol Alcohol 39(6): 536-541.

Amato, L., M. Davoli, S. Minozzi, R. Ali and M. Ferri (2005). "Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal." Cochrane.Database.Syst.Rev.(3): CD003409.

Amato, L., S. Minozzi, M. Davoli and S. Vecchi (2011). "Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification." Cochrane.Database.Syst.Rev. 9: CD005031.

Amato, L., S. Minozzi, S. Vecchi and M. Davoli (2010). "Benzodiazepines for alcohol withdrawal." Cochrane.Database.Syst.Rev.(3): CD005063.

Amundsen, E. J. (2015). "Narkotikautløste dødsfall."

Amundsen, E. J., I. Lund, A. L. Bretteville-Jensen, A. Skretting, J. Rise and S. Nordlund (2010). Hva er misbruk og avhengighet? Betegnelser, begreper og omfang. SIRUS-rapporter.

Andersen, S. N. and K. Skullerud (1999). "Hypoxic/ischaemic brain damage, especially pallidal lesions, in heroin addicts." Forensic Sci.Int. 102(1): 51-59.

Antonovsky, A. (1996). "The salutogenic model as a theory to guide health promotion." Health Promotion International 11(1): 11-18.

Araujo, L., P. Goldberg, J. Eyma, S. Madhusoodanan, D. D. Buff, K. Shamim and R. Brenner (1996). "The effect of anxiety and depression on completion/withdrawal status in patients admitted to substance abuse detoxification program." J.Subst.Abuse Treat. 13(1): 61-66.

Ashton, H. (2005). "The diagnosis and management of benzodiazepine dependence." Curr.Opin.Psychiatry 18(3): 249-255.

Backmund, M., K. Meyer, D. Eichenlaub and C. G. Schutz (2001). "Predictors for completing an inpatient detoxification program among intravenous heroin users, methadone substituted and codeine substituted patients." Drug Alcohol Depend. 64(2): 173-180.

Bahr, R. (2009). Aktivitetshåndboken: fysisk aktivitet i forebygging og behandling, Helsedirektoratet.

Beattie, M. C. (2001). "Meta-Analysis of social relationships and posttreatment drinking outcomes: comparison of relationship structure, function and quality." J Stud.Alcohol 62(4): 518-527.

Behnke, M. and V. C. Smith (2013). "Prenatal substance abuse: short- and long-term effects on the exposed fetus." Pediatrics 131(3): e1009-1024.

Bell, J. and R. Collins (2011). "Gamma-butyrolactone (GBL) dependence and withdrawal." Addiction 106(2): 442-447.

Berman, A. H., H. Bergman, T. Palmstierna and F. Schlyter (2005). "Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample." Eur.Addict.Res. 11(1): 22-31.

Berman, A. H., H. Bergman, T. Palmstierna and F. Schlyter (2007). DUDIT. The Drug Use Disorder Identification Test. Manual.

Berman, A. H., T. Palmstierna, H. Kallmen and H. Bergman (2007). "The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): reliability, validity, and motivational index." J.Subst.Abuse Treat. 32(4): 357-369.

Bhanushali, G. K., G. Jain, H. Fatima, L. J. Leisch and D. Thornley-Brown (2013). "AKI associated with synthetic cannabinoids: a case series." Clin J Am Soc Nephrol 8(4): 523-526.

Binswanger, I. A., P. J. Blatchford, S. R. Mueller and M. F. Stern (2013). "Mortality after prison release: opioid overdose and other causes of death, risk factors, and time trends from 1999 to 2009." Ann Intern Med 159(9): 592-600.

Biong, S., B. Karlsson and T. Svensson (2008). "Metaphors of a shifting sense of self in men recovering from substance abuse and suicidal behaviour." Journal of Psychiatric Nursing and Mental Health Services 46(4): 35-41.

Biong, S. and E. Ravndal (2007). "Young mens' experiences of living with abuse and suicidal behavior." Int.J.Qualitative Studies on Health and Well-being 2(4): 246-259.

Biong, S. and T. Svensson (2009). "Bridging the gaps: Experiencing and preventing life-threatening heroin overdoses in men in Oslo." Int.J.Qualitative Studies on Health and Well-being 4(2): 94-105.

Blinick, G., R. C. Wallach and E. Jerez (1969). "Pregnancy in narcotics addicts treated by medical withdrawal. The methadone detoxification program." Am J Obstet Gynecol 105(7): 997-1003.

Blondell, R. D., L. M. Frydrych, U. Jaanimagi, L. Ashrafioun, G. G. Homish, E. M. Foschio and H. L.

Bashaw (2011). "A randomized trial of two behavioral interventions to improve outcomes following inpatient detoxification for alcohol dependence." J Addict Dis 30(2): 136-148.

Bogstrand, S. T., P. T. Normann, I. Rossow, M. Larsen, J. Morland and O. Ekeberg (2011). "Prevalence of alcohol and other substances of abuse among injured patients in a Norwegian emergency department." Drug Alcohol Depend.

Bretteville-Jensen, A. L. and E. J. Amundsen (2006). Omfanget av sprøytemisbruk i Norge. Oslo, Statens institutt for rusmiddelforskning. SIRUS-rapport 5/2006.

Brugal, M. T., G. Barrio, L. F. De, E. Regidor, L. Royuela and J. M. Suelves (2002). "Factors associated with non-fatal heroin overdose: assessing the effect of frequency and route of heroin administration." Addiction 97(3): 319-327.

Brvar, M. (2005). "S100B protein in heroin overdose: A pilot study." Critical Care 9(1): 290.

Budney, A. J. and J. R. Hughes (2006). "The cannabis withdrawal syndrome." Curr Opin Psychiatry 19(3): 233-238.

Budney, A. J., B. A. Moore, R. G. Vandrey and J. R. Hughes (2003). "The time course and significance of cannabis withdrawal." J Abnorm Psychol 112(3): 393-402.

Burns, E., R. Gray and L. A. Smith (2010). "Brief screening questionnaires to identify problem drinking during pregnancy: a systematic review." Addiction 105(4): 601-614.

Buser, G. L., R. R. Gerona, B. Z. Horowitz, K. P. Vian, M. L. Troxell, R. G. Hendrickson, D. C. Houghton, D. Rozansky, S. W. Su and R. F. Leman (2014). "Acute kidney injury associated with smoking synthetic cannabinoid." Clin Toxicol (Phila) 52(7): 664-673.

Cantwell, B. and A. J. McBride (1998). "Self detoxication by amphetamine dependent patients: a pilot study." Drug Alcohol Depend 49(2): 157-163.

Clayton, A. H. (2005). "Blog Archives Complementary and Alternative Medicine." Primary psychiatry 12(8): 37-44.

Condelli, W. S., M. A. Koch and B. Fletcher (2000). "Treatment refusal/attrition among adults randomly assigned to programs at a drug treatment campus The New Jersey Substance Abuse Treatment Campus, Seacaucus, NJ." Journal of Substance Abuse Treatment 18(4): 395-407.

Connaughton, J. F., D. Reeser, J. Schut and L. P. Finnegan (1977). "Perinatal addiction: outcome and management." Am J Obstet Gynecol 129(6): 679-686.

Cramer, V. (2014). Prosjektrapport 2014-1: Forekomst av psykiske lidelser hos domfelte i norske fengsler, Oslo universitetssykehus, Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri Helseregion Sør-Øst.

Cui, C.-L., L.-Z. Wu and F. Luo (2008). "Acupuncture for the treatment of drug addiction." Neurochemical research 33(10): 2013-2022.

Dahlgren, L. and A. Willander (1989). "Are special treatment facilities for female alcoholics needed? A controlled 2-year follow-up study from a specialized female unit (EWA) versus a mixed male/female treatment facility." Alcohol Clin.Exp.Res. 13(4): 499-504.

Dahlgren, L. and A. Willander (1989). "[A study of abusers at the EWA unit: women not treated for their alcohol problems have an increased mortality rate]." Lakartidningen 86(20): 1898-1900.

Dalsbø, T. S., A; Høie,B (2009). Er kjønnssegregert behandling det beste for rusavhengige kvinner? Systematisk litteratursøk med sortert referanseliste, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Darke, S. and J. Ross (2002). "Suicide among heroin users: rates, risk factors and methods." Addiction 97(11): 1383-1394.

Darke, S., A. Williamson, J. Ross, K. L. Mills, A. Havard and M. Teesson (2007). "Patterns of nonfatal heroin overdose over a 3-year period: findings from the Australian treatment outcome study." J.Urban.Health 84(2): 283-291.

Day, E., J. Ison and J. Strang (2010). "Inpatient versus other settings for detoxification for opioid dependence." Cochrane.Database.Syst.Rev.(2): CD004580.

Day, E. and J. Strang (2011). "Outpatient versus inpatient opioid detoxification: a randomized controlled trial." J.Subst.Abuse Treat. 40(1): 56-66.

Denis, C., M. Fatseas, E. Lavie and M. Auriacombe (2006). "Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings." Cochrane.Database.Syst.Rev.(3): CD005194.

DeVido, J., O. Bogunovic and R. D. Weiss (2015). "Alcohol use disorders in pregnancy." Harv Rev Psychiatry 23(2): 112-121.

Diehl, A., L. Ulmer, J. Mutschler and H. Herre (2010). "Why is disulfiram superior to acomprosat in the routine clinical setting? A retrospective long-term study in 353 alcohol-dependent patients." Alcohol and alcoholism 45(3): 271-277.

Dolovich, L. R., A. Addis, J. M. Vaillancourt, J. D. Power, G. Koren and T. R. Einarson (1998). "Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: meta-analysis of cohort and case-control studies." Bmj 317(7162): 839-843.

Doran, C. M., M. Shanahan, J. Bell and A. Gibson (2004). "A cost-effectiveness analysis of buprenorphine-assisted heroin withdrawal." Drug Alcohol Rev. 23(2): 171-175.

Duncan, E., C. Best and S. Hagen (2010). "Shared decision making interventions for people with mental health conditions." Cochrane Database Syst Rev 1.

Dunn, K. E., S. C. Sigmon, E. C. Strain, S. H. Heil and S. T. Higgins (2011). "The association between outpatient buprenorphine detoxification duration and clinical treatment outcomes: a review." Drug Alcohol Depend. 119(1-2): 1-9.

Ebright, J. R. and B. Pieper (2002). "Skin and soft tissue infections in injection drug users." Infect.Dis.Clin.North Am. 16(3): 697-712.

Enato, E., M. Moretti and G. Koren (2011). "The fetal safety of benzodiazepines: an updated meta-analysis." J Obstet Gynaecol Can 33(1): 46-48.

Every-Palmer, S. (2011). "Synthetic cannabinoid JWH-018 and psychosis: an explorative study." Drug Alcohol Depend 117(2-3): 152-157.

Ewing, J. A. (1984). "Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire." JAMA 252(14): 1905-1907.

Eyer, F., M. Schreckenberg, D. Hecht and K. Adorjan (2011). "Treatment.Carbamazepin and valproat as adjuncts in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: A retrospective cohort study." Alcohol and alcoholism 46(2): 177-184.

Eyer, F., T. Schuster, N. Felgenhauer, R. Pfab, T. Strubel, B. Saugel and T. Zilker (2011). "Risk assessment of moderate to severe alcohol withdrawal--predictors for seizures and delirium tremens in the course of withdrawal." Alcohol Alcohol 46(4): 427-433.

Fatovich, D. M., A. Bartu, G. Davis, J. Atrie and F. F. Daly (2010). "Morbidity associated with heroin overdose presentations to an emergency department: a 10-year record linkage study." Emerg.Med.Australas. 22(3): 240-245.

Fatseas, M., E. Lavie, C. Denis, P. Franques-Reneric, J. Tignol and M. Auriacombe (2006). "[Benzodiazepine withdrawal in subjects on opiate substitution treatment]." Presse Med. 35(4 Pt 1): 599-606.

Fiellin, D. A., M. C. Reid and P. G. O'Connor (2000). "Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review." Arch.Intern.Med. 160(13): 1977-1989.

Finnegan, L. P., D. S. Reeser and J. F. Connaughton, Jr. (1977). "The effects of maternal drug dependence on neonatal mortality." Drug Alcohol Depend 2(2): 131-140.

Franken, I. H. and V. M. Hendriks (1999). "Predicting outcome of inpatient detoxification of substance abusers." Psychiatr.Serv. 50(6): 813-817.

Furuholmen, D. and A. S. Andresen (2007). Fellesskapet som metode, Cappelen akademisk.

Gibson, A. E., C. M. Doran, J. R. Bell, A. Ryan and N. Lintzeris (2003). "A comparison of buprenorphine treatment in clinic and primary care settings: a randomised trial." Med.J.Aust. 179(1): 38-42.

Gjersing, L., S. Biong, E. Ravndal, H. Waal, J. Bramness and T. Clausen (2011). Dødelige overdoser i Oslo 2006-2008.

Gjestad, R., J. Franck, S. Lindberg and B. Haver (2011). "Early Treatment for Women with Alcohol Addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up." Alcohol Alcohol 46(2): 170-176.

Glyngdal, P. and K. Hansen (1997). "Benzodaizepinmisbru hos heroinmisbrugere i København." Videnskap og praksis: 6523-6527.

Gossop, M. (1990). "The development of a Short Opiate Withdrawal Scale (SOWS)." Addict.Behav. 15(5): 487-490.

Gossop, M., M. Battersby and J. Strang (1991). "Self-detoxification by opiate addicts. A preliminary investigation." Br.J.Psychiatry 159: 208-212.

Gossop, M., L. Green, G. Phillips and B. Bradley (1989). "Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment. A prospective follow-up study." Br.J.Psychiatry 154: 348-353.

Gossop, M., A. Johns and L. Green (1986). "Opiate withdrawal: inpatient versus outpatient programmes and preferred versus random assignment to treatment." Br.Med.J.(Clin.Res.Ed) 293(6539): 103-104.

Gowing, L., R. Ali and J. M. White (2009). "Buprenorphine for the management of opioid withdrawal." Cochrane.Database.Syst.Rev.(3): CD002025.

Gowing, L., R. Ali and J. M. White (2010). "Opioid antagonists under heavy sedation or anaesthesia for opioid withdrawal." Cochrane.Database.Syst.Rev.(1): CD002022.

Gråwe, R. and T. Ruud (2006). Rus og psykiske lidelser i psykisk helsevern for voksne.

Gunderson, J. (1978). "Defining the therapeutic process in psychiatric milieus." Psychiatry 41: 327-335.

Hasin, D. S., K. M. Keyes, D. Alderson, S. Wang, E. Aharonovich and B. F. Grant (2008). "Cannabis withdrawal in the United States: results from NESARC." J Clin Psychiatry 69(9): 1354-1363.

Haugsgjerd, S., P. Jensen, B. Karlsson and J. A. Løkke (2009). Perspektiver på psykisk lidelse - å forstå, beskrive og behandle. Oslo, Gyldendal akademisk.

Heberlein, A., L. Leggio, D. Stichtenoth and T. Hillemacher (2012). "The treatment of alcohol and opioid dependence in pregnant women." Curr Opin Psychiatry 25(6): 559-564.

Helland, A. and S. Skjotskift (2008). "[Drug treatment of alcohol withdrawal]." Tidsskr.Nor Laegeforen. 128(10): 1182-1184.

Hermanns-Clausen, M., S. Kneisel, B. Szabo and V. Auwarter (2013). "Acute toxicity due to the confirmed consumption of synthetic cannabinoids: clinical and laboratory findings." Addiction 108(3): 534-544.

Herrestad, H. and S. Biong (2010). "Relational hopes: A study of the lived experience of hope in some patients hospitalized for intentional self-har,." Int.J of Qualitative Studies on Health and Well-being 5: 1-9.

Hill, M. and K. Reed (2013). "Pregnancy, breast-feeding, and marijuana: a review article." Obstet Gynecol Surv 68(10): 710-718.

Hobbesland, Å. (2006). Undersøkelse av avgiftningsbehandling ved seks avgiftningsavdelinger i Helseregion Sør.

Hodt-Billington, C. (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Helsedirektoratet. Oslo, Helsedirektoratet. IS-1870.

Hoffman, R. S. and G. L. Weinhouse (2013). Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. UpToDate.

Holbrook, A. M., R. Crowther, A. Lotter, C. Cheng and D. King (1999). "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal." CMAJ. 160(5): 675-680.

Holbrook, A. M., R. Crowther, A. Lotter, C. Cheng and D. King (1999). "Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal." CMAJ. 160(5): 649-655.

Horspool, M. J., N. Seivewright, C. J. Armitage and N. Mathers (2008). "Post-treatment outcomes of buprenorphine detoxification in community settings: a systematic review." Eur.Addict.Res. 14(4): 179-185.

Huizink, A. C. (2014). "Prenatal cannabis exposure and infant outcomes: overview of studies." Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 52: 45-52.

Jones, H. E., K. Kaltenbach, S. H. Heil, S. M. Stine, M. G. Coyle, A. M. Arria, K. E. O'Grady, P. Selby, P. R. Martin, L. Jansson and G. Fischer (2012). "Intrauterine abstinence syndrome (IAS) during buprenorphine inductions and methadone tapers: can we assure the safety of the fetus?" J.Matern.Fetal Neonatal Med. 25(7): 1197-1201.

Jordan, J. B. (2006). "Acupuncture treatment for opiate addiction: a systematic review." Journal of Substance Abuse Treatment 30(4): 309-314.

Kandall, S. R., S. Albin, J. Lowinson, B. Berle, A. I. Eidelman and L. M. Gartner (1976). "Differential effects of maternal heroin and methadone use on birthweight." Pediatrics 58(5): 681-685.

Kaskutas, L. A., L. Zhang, M. T. French and J. Witbrodt (2005). "Women's programs versus mixed‐gender day treatment: results from a randomized study." Addiction 100(1): 60-69.

Kirkengen, A. L. (2000). "Innskrevet i kroppen." Tidsskr.Nor Laegeforen. 13: 120-124.

Kluwer, W. (2009). Principles of Addiction Medicine, Lippincott, Williams & Willems.

Kristensen, O., T. Lolandsmo, A. Isaksen, J. K. Vederhus and T. Clausen (2006). "Treatment of polydrug-using opiate dependents during withdrawal: towards a standardisation of treatment." BMC.Psychiatry 6: 54.

Kunoe, N., P. Lobmaier, H. Ngo and G. K. Hulse (2012). "Injectable and implantable sustained release naltrexone in the treatment of opioid addiction." Br.J.Clin.Pharmacol.

Kunoe, N., P. Lobmaier, J. K. Vederhus, B. Hjerkinn, M. Gossop, S. Hegstad, O. Kristensen and H. Waal (2010). "Challenges to antagonist blockade during sustained-release naltrexone treatment." Addiction 105(9): 1633-1639.

Kunoe, N., P. Lobmaier, J. K. Vederhus, B. Hjerkinn, S. Hegstad, M. Gossop, O. Kristensen and H. Waal (2009). "Naltrexone implants after in-patient treatment for opioid dependence: randomised controlled trial." Br.J.Psychiatry 194(6): 541-546.

Kunoe, N., P. Lobmaier, J. K. Vederhus, B. Hjerkinn, S. Hegstad, M. Gossop, O. Kristensen and H. Waal (2010). "Retention in naltrexone implant treatment for opioid dependence." Drug Alcohol Depend. 111(1-2): 166-169.

Lambie, D., R. Johnson, M. Vijayasenan and E. Whiteside (1980). "Sodium valproate in the treatment of the alcohol withdrawal syndrome." Australasian Psychiatry 14(3): 213-215.

Landheim, A. S., K. Bakken and P. Vaglum (2003). "Gender differences in the prevalence of symptom disorders and personality disorders among poly-substance abusers and pure alcoholics. Substance abusers treated in two counties in Norway." Eur.Addict.Res. 9(1): 8-17.

Leach, D. and P. Oliver (2011). "Drug-related death following release from prison: a brief review of the literature with recommendations for practice." Curr Drug Abuse Rev 4(4): 292-297.

Lineberry, T. W. and J. M. Bostwick (2006). "Methamphetamine abuse: a perfect storm of complications." Mayo Clin Proc 81(1): 77-84.

Lingford-Hughes, A. R., S. Welch, L. Peters and D. J. Nutt (2012). "BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP." J.Psychopharmacol. 26(7): 899-952.

Lippestad, J.-W. and S. Steihaug (2015). Evaluering av Rusakuttmottaket ved Oslo Universitetssykehus HF, SINTEF Teknologi og samfunn. Avdeling Helse.

Liu, T.-t., J. Shi, D. H. Epstein, Y.-p. Bao and L. Lu (2009). "A meta-analysis of acupuncture combined with opioid receptor agonists for treatment of opiate-withdrawal symptoms." Cellular and molecular neurobiology 29(4): 449-454.

Lobmaier, P., M. Gossop, H. Waal and J. Bramness (2010). "The pharmacological treatment of opioid addiction--a clinical perspective." Eur.J.Clin.Pharmacol. 66(6): 537-545.

Lobmaier, P., H. Kornor, N. Kunoe and A. Bjorndal (2008). "Sustained-release naltrexone for opioid dependence." Cochrane.Database.Syst.Rev.(2): CD006140.

Lobmaier, P. P., N. Kunoe, M. Gossop, T. Katevoll and H. Waal (2010). "Naltrexone implants compared to methadone: outcomes six months after prison release." Eur.Addict.Res. 16(3): 139-145.

Lobmaier, P. P., N. Kunoe, M. Gossop and H. Waal (2011). "Naltrexone depot formulations for opioid and alcohol dependence: a systematic review." CNS.Neurosci.Ther. 17(6): 629-636.

Macfarlane, V. and G. Christie (2015). "Synthetic cannabinoid withdrawal: a new demand on detoxification services." Drug Alcohol Rev 34(2): 147-153.

Mancino, M. J., B. W. Gentry, Z. Feldman, J. Mendelson and A. Oliveto (2011). "Characterizing methamphetamine withdrawal in recently abstinent methamphetamine users: a pilot field study." Am J Drug Alcohol Abuse 37(2): 131-136.

Manning, M. A. and H. Eugene Hoyme (2007). "Fetal alcohol spectrum disorders: a practical clinical approach to diagnosis." Neurosci Biobehav Rev 31(2): 230-238.

Manning, V., D. Best, N. Faulkner, E. Titherington, A. Morinan, F. Keaney, M. Gossop and J. Strang (2012). "Does active referral by a doctor or 12-Step peer improve 12-Step meeting attendance? Results from a pilot randomised control trial." Drug Alcohol Depend 126(1-2): 131-137.

Marshall, K., L. Gowing, R. Ali and B. Le Foll (2014). "Pharmacotherapies for cannabis dependence." Cochrane Database Syst Rev 12: Cd008940.

Mattick, R. P. and W. Hall (1996). "Are detoxification programmes effective?" Lancet 347(8994): 97-100.

Mattson, S. N., N. Crocker and T. T. Nguyen (2011). "Fetal alcohol spectrum disorders: neuropsychological and behavioral features." Neuropsychol Rev 21(2): 81-101.

Mayo-Smith, M. F. (1997). "Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal." JAMA 278(2): 144-151.

McCarthy, J. J. (2012). "Intrauterine abstinence syndrome (IAS) during buprenorphine inductions and methadone tapers: can we assure the safety of the fetus?" J Matern Fetal Neonatal Med 25(2): 109-112.

McGregor, C., M. Srisurapanont, J. Jittiwutikarn, S. Laobhripatr, T. Wongtan and J. M. White (2005). "The nature, time course and severity of methamphetamine withdrawal." Addiction 100(9): 1320-1329.

McKeon, A., M. A. Frye and N. Delanty (2008). "The alcohol withdrawal syndrome." J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 79(8): 854-862.

Mellingen, S. (2012). A woman left lonely. En studie av kvinner og alkohol, avhengigher og relasjon i behandling. Rusmidler og rusmiddelbruk

K. Humerfelt and H. Sagvaag. Bergen, Høgskolen i Bergen og Stiftelsen Bergensklinikkene.

Meneses-Gaya, C., J. A. Crippa, A. W. Zuardi, S. R. Loureiro, J. E. Hallak, C. Trzesniak, J. P. Machado de Sousa, M. H. Chagas, R. M. Souza and R. Martin-Santos (2010). "The fast alcohol screening test (FAST) is as good as the AUDIT to screen alcohol use disorders." Subst.Use.Misuse. 45(10): 1542-1557.

Meneses-Gaya, C., A. W. Zuardi, S. R. Loureiro, J. E. Hallak, C. Trzesniak, J. M. de Azevedo Marques, J. P. Machado-de-Sousa, M. H. Chagas, R. M. Souza and J. A. Crippa (2010). "Is the full version of the AUDIT really necessary? Study of the validity and internal construct of its abbreviated versions." Alcohol Clin.Exp.Res. 34(8): 1417-1424.

Metz, T. D. and E. H. Stickrath (2015). "Marijuana use in pregnancy and lactation: a review of the evidence." Am J Obstet Gynecol.

Miller, S. D. and B. L. Duncan (2004). "The outcome and session rating scales: Administration and scoring manual." Chicago: Institute for the Study of Therapeutic Change.

Minozzi, S., L. Amato, S. Vecchi and M. Davoli (2010). "Anticonvulsants for alcohol withdrawal." Cochrane.Database.Syst.Rev.(3): CD005064.

Minozzi, S., L. Amato, S. Vecchi, M. Davoli, U. Kirchmayer and A. Verster (2011). "Oral naltrexone maintenance treatment for opioid dependence." Cochrane.Database.Syst.Rev.(2): CD001333.

Mir, A., A. Obafemi, A. Young and C. Kane (2011). "Myocardial infarction associated with use of the synthetic cannabinoid K2." Pediatrics 128(6): e1622-1627.

Moe, A. (2008). "Fra å sette arr på det til å sette ord på det: "Det er ikke vondt å kutte, men det er jævlig vondt å la være"." Suicidologi 3(13): 24-25.

Moe, T. M., E.W. (2011). Fysisk aktivitet i psykisk helsearbeid. Psykisk helsearbeid - mer enn medisiner og samtaleterapi. E. W. Borge. Bergen, Fagbokforlaget.

Moller, L. F., S. Matic, B. J. van den Bergh, K. Moloney, P. Hayton and A. Gatherer (2010). "Acute drug-related mortality of people recently released from prisons." Public Health 124(11): 637-639.

Moner, S. E. (1996). "Acupuncture and addiction treatment." Journal of addictive diseases 15(3): 79-100.

Moraes, E., G. M. Campos, N. B. Figlie, R. Laranjeira and M. B. Ferraz (2010). "Cost-effectiveness of home visits in the outpatient treatment of patients with alcohol dependence." Eur.Addict.Res. 16(2): 69-77.

Mørch-Johnsen, G. H., J. A. Andersen and G. Høiseth (2015). Rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler/avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet. Oslo, Nasjonalt folkehelseinstitutt.

Nacca, N., D. Vatti, R. Sullivan, P. Sud, M. Su and J. Marraffa (2013). "The synthetic cannabinoid withdrawal syndrome." J Addict Med 7(4): 296-298.

Naeye, R. L., W. Blanc, W. Leblanc and M. A. Khatamee (1973). "Fetal complications of maternal heroin addiction: abnormal growth, infections, and episodes of stress." J Pediatr 83(6): 1055-1061.

Nebb, A.-H. L., R-M; Wangsberg,S (2010). Klient- og resultatstyrt praksis. Erfaringer fra ruspoliklinikken UNN, Kompetansesenter rus Nord-Norge.

Newton, T. F., A. D. Kalechstein, S. Duran, N. Vansluis and W. Ling (2004). "Methamphetamine abstinence syndrome: preliminary findings." Am J Addict 13(3): 248-255.

NICE (2008). Drug misuse: Opioid detoxification.

NICE (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management.

NICE (2011). Alcohol-use disorders. Diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence.

Nilsen, E. M., L. Bachs, T. Bjørner, G. Høiseth, J. Johnsen, A. L. Ørbeck, H. Waal, S. S. Ormstad, H. Kornør, E. J. Paulsen and B. Hoffmann (2007). Benzodiazepiner i behandlingen av personer med rusmiddelproblemer. Medisinsk metodevurdering.

Noble, A., D. Best, L. H. Man, M. Gossop and J. Stang (2002). "Self-detoxification attempts among methadone maintenance patients: what methods and what success?" Addict.Behav. 27(4): 575-584.

Nordlie, E., T. Voyvik and O. G. Aasland (2002). "[Treatment offered to drug addicts]." Tidsskr.Nor Laegeforen. 122(25): 2455-2457.

Ntais, C., E. Pakos, P. Kyzas and J. P. Ioannidis (2005). "Benzodiazepines for alcohol withdrawal." Cochrane Database Syst Rev(3): Cd005063.

Oei, J., M. E. Abdel-Latif, R. Clark, F. Craig and K. Lui (2010). "Short-term outcomes of mothers and infants exposed to antenatal amphetamines." Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95(1): F36-41.

Oei, J. L., A. Kingsbury, A. Dhawan, L. Burns, J. M. Feller, S. Clews, J. Falconer and M. E. Abdel-Latif (2012). "Amphetamines, the pregnant woman and her children: a review." J Perinatol 32(10): 737-747.

Overå, M. (2013). Hekta på musikk, Norges musikkhøgskole.

PAFFMUA (2011). Miljøterapi, en modell for tenkning, holdning og handling, Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning.

Pallesen, S., C. S. Andreassen, S. M. Jensen, O. Jøsendal, S. Wadsworth and H. S. Pettersen (2014). "Anabole-androgene steroider - en oversikt." Tidsskrift for Norsk Psykologforening 51.

Parr, J. M., D. J. Kavanagh, L. Cahill, G. Mitchell and Y. R. McD (2009). "Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis." Addiction 104(1): 13-24.

Pilling, S., J. Strang and C. Gerada (2007). "Psychosocial interventions and opioid detoxification for drug misuse: summary of NICE guidance." BMJ 335(7612): 203-205.

Psychoyos, D. and K. Y. Vinod (2013). "Marijuana, Spice 'herbal high', and early neural development: implications for rescheduling and legalization." Drug Test Anal 5(1): 27-45.

Raistrick, D., D. West, O. Finnegan, G. Thistlethwaite, R. Brearley and J. Banbery (2005). "A comparison of buprenorphine and lofexidine for community opiate detoxification: results from a randomized controlled trial." Addiction 100(12): 1860-1867.

Ravndal, E. and E. J. Amundsen (2010). "Mortality among drug users after discharge from inpatient treatment: an 8-year prospective study." Drug Alcohol Depend 108(1-2): 65-69.

Reinert, D. F. and J. P. Allen (2002). "The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): a review of recent research." Alcohol Clin.Exp.Res. 26(2): 272-279.

Rementeria, J. L. and N. N. Nunag (1973). "Narcotic withdrawal in pregnancy: stillbirth incidence with a case report." Am J Obstet Gynecol 116(8): 1152-1156.

Reoux, J. P. and K. Miller (2000). "Routine hospital alcohol detoxification practice compared to symptom triggered management with an Objective Withdrawal Scale (CIWA-Ar)." Am.J.Addict. 9(2): 135-144.

Riley, E. P., M. A. Infante and K. R. Warren (2011). "Fetal alcohol spectrum disorders: an overview." Neuropsychol Rev 21(2): 73-80.

Ringerrike, T., H. Kornor, I. Harboe and M. Klemp (2009). Effekt av tiltak for å avslutte legemiddelavhengighet.

Rootman, D. B., R. Mustard, V. Kalia and N. Ahmed (2007). "Perceptions and realities of testing for alcohol and other drugs in trauma patients." Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 63(6): 1370-1373.

Rosner, S., A. Hackl-Herrwerth, S. Leucht, S. Vecchi, M. Srisurapanont and M. Soyka (2010). "Opioid antagonists for alcohol dependence." Cochrane.Database.Syst.Rev.(12): CD001867.

Ross, E. J., D. L. Graham, K. M. Money and G. D. Stanwood (2015). "Developmental consequences of fetal exposure to drugs: what we know and what we still must learn." Neuropsychopharmacology 40(1): 61-87.

Rossow, I. and G. Lauritzen (1999). "Balancing on the edge of death: suicide attempts and life-threatening overdoses among drug addicts." Addiction 94(2): 209-219.

Russell, M., S. S. Martier, R. J. Sokol, P. Mudar, S. Bottoms, S. Jacobson and J. Jacobson (1994). "Screening for pregnancy risk-drinking." Alcohol Clin.Exp.Res. 18(5): 1156-1161.

Saeland, M., M. Haugen, F. L. Eriksen, A. Smehaugen, M. Wandel, T. Bohmer and A. Oshaug (2009). "Living as a drug addict in Oslo, Norway--a study focusing on nutrition and health." Public Health Nutr 12(5): 630-636.

Saeland, M., M. Haugen, F. L. Eriksen, M. Wandel, A. Smehaugen, T. Bohmer and A. Oshaug (2011). "High sugar consumption and poor nutrient intake among drug addicts in Oslo, Norway." Br J Nutr 105(4): 618-624.

Sagoe, D., J. McVeigh, A. Bjornebekk, M. S. Essilfie, C. S. Andreassen and S. Pallesen (2015). "Polypharmacy among anabolic-androgenic steroid users: a descriptive metasynthesis." Subst Abuse Treat Prev Policy 10: 12.

Sannibale, C., L. Fucito, D. O'Connor and K. Curry (2005). "Process evaluation of an out-patient detoxification service." Drug Alcohol Rev. 24(6): 475-481.

Saunders, J. B., O. G. Aasland, T. F. Babor, J. R. de la Fuente and M. Grant (1993). "Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II." Addiction 88(6): 791-804.

Schaefer, T. J. and J. W. Hafner (2013). "Are benzodiazepines effective for alcohol withdrawal?" Ann.Emerg.Med. 62(1): 34-35.

Schibbye, A. L. (1996). "Anerkjennelse; en terapeutisk intervensjon?" Tidsskrift for Norsk Psykologforening 33: 530-537.

Shoptaw, S. J., U. Kao, K. Heinzerling and W. Ling (2009). "Treatment for amphetamine withdrawal." Cochrane.Database.Syst.Rev.(2): CD003021.

Silins, E., C. Sannibale, S. Larney, A. Wodak and R. Mattick (2008). "Residential detoxification: essential for marginalised, severely alcohol- and drug-dependent individuals." Drug Alcohol Rev. 27(4): 414-419.

Skjellanger, A.-G., E. T. Deilkås and R. Sørensen (2014). Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen i trygge hender 24-7. 2011-2013, Kunnskapssenteret.

Skjervheim, H. and A. Aarnes (1996). Deltakar og tilskodar og andre essays, Aschehoug.

Skjøtskift, S. (2015). Lommerus. En guide for helsepersonell til behandling av rusmedisinske problemstillinger, Avdeling for rusmedisin. Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus

Skrede, A., H. Munkvold, Ø. Watne and E. Martinsen (2006). "[Exercise contacts in the treatment of substance dependence and mental disorders]." Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 126(15): 1925-1927.

Skårderud, F. (2000). Sterk/svak, Aschehoug.

Skårderud, F., S. Haugsgjerd and Stãnicke (2010). Psykiatriboken. Sinn-kropp-samfunn. Oslo, Gyldendal Akademisk.

Skårderud, F. and B. Sommerfeldt (2013). Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling, Gyldendal.

Smedslund, G., R. C. Berg, K. T. Hammerstrom, A. Steiro, K. A. Leiknes, H. M. Dahl and K. Karlsen (2011). "Motivational interviewing for substance abuse." Cochrane.Database.Syst.Rev.(5): CD008063.

Specka, M., A. Buchholz, T. Kuhlmann, F. Rist and N. Scherbaum (2011). "Prediction of the outcome of inpatient opiate detoxification treatment: results from a multicenter study." Eur.Addict.Res. 17(4): 178-184.

Stade, B. C., C. Bailey, D. Dzendoletas, M. Sgro, T. Dowswell and D. Bennett (2009). "Psychological and/or educational interventions for reducing alcohol consumption in pregnant women and women planning pregnancy." Cochrane Database Syst Rev(2): Cd004228.

Startup, M., M. C. Jackson and S. Bendix (2002). "The concurrent validity of the Global Assessment of Functioning (GAF)." Br.J.Clin.Psychol. 41(Pt 4): 417-422.

Strang, J., I. Marks, S. Dawe, J. Powell, M. Gossop, D. Richards and J. Gray (1997). "Type of hospital setting and treatment outcome with heroin addicts. Results from a randomised trial." Br.J.Psychiatry 171: 335-339.

Strantz, I. H. and S. P. Welch (1995). "Postpartum women in outpatient drug abuse treatment: Correlates of retention/completion." Journal of Psychoactive Drugs 27(4): 357-373.

Strong, T., O. Sutherland and O. Ness (2011). "Considerations for a discourse of collaboration in counseling." Asia Pacific Journal of Counselling and Psychotherapy 2(1): 25-40.

Strøm, R., H. Munkvold, S. Skjøtskift, R. Høifødt and K. Tømmervik (2010). Hva er god akuttbehandling i TSB?

Strømfors, G. E.-G., M (2013). Jeg visste ikke at jeg kunne så mye. Praksisrefleksjoner på arbeidsplassen. Oslo.

Stuppaeck, C. H., C. Barnas, M. Falk, V. Guenther, M. Hummer, H. Oberbauer, R. Pycha, A. B. Whitworth and W. W. Fleischhacker (1994). "Assessment of the alcohol withdrawal syndrome--validity and reliability of the translated and modified Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-A)." Addiction 89(10): 1287-1292.

Sullivan, J. T., K. Sykora, J. Schneiderman, C. A. Naranjo and E. M. Sellers (1989). "Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar)." Br.J.Addict. 84(11): 1353-1357.

Sundfør, K.-O. (2012). "Fra bruker til erfaringskonsulent." Tidsskrift for psykisk helsearbeid 9(4): 366-369.

Suttie, M., T. Foroud, L. Wetherill, J. L. Jacobson, C. D. Molteno, E. M. Meintjes, H. E. Hoyme, N. Khaole, L. K. Robinson, E. P. Riley, S. W. Jacobson and P. Hammond (2013). "Facial dysmorphism across the fetal alcohol spectrum." Pediatrics 131(3): e779-e788.

Taylor, A. H. and M. H. Ussher (2005). "Effects of exercise on smoking cessation and coping with withdrawal symptoms and nicotine cravings." Exercise, health and mental health: Emerging relationships: 135-158.

Torjussen, E., H. L. Harwiss and I. A. Havnes (2014). Brukermedvirkning i TSB - en myte? TSB Skriftserie nr.1 2014. Oslo, Nasjonal kompetansetjeneste TSB.

Trulsson, K. and U.-C. Hedin (2004). "The role of social support when giving up drug abuse: a female perspective." International Jornal of Social Welfare 13: 145-157.

Tuv, S. S., M. C. Strand, R. Karinen, E. L. Oiestad, A. S. Christophersen and V. Vindenes (2012). "[Effect and occurrence of synthetic cannabinoids]." Tidsskr Nor Laegeforen 132(20): 2285-2288.

UpToDate. (2013, 2013). "Benzodiazepin poisoning and withdrawal." www.uptodate.com.

UpToDate. (2013, 2013). "Co-occurring anxiety disorders and substance use disorders: epidemiology, clinical manifestation and diagnosis."

UpToDate. (2013, 2013). "Dual diagnosis:severe mental illness and substance use disorders."

Vederhus, J.-K., S. E. Zemore, J. Rise, T. Clausen and M. Høie (2015). "Predicting patient post-detoxification engagement in 12-step groups with an extended version of the theory of planned behavior." Addiction Science & Clinical Practice 10(1): 15.

Vederhus, J. K., B. Hjerkinn and O. Kristensen (2011). "[Self-help groups for substance addicts]." Tidsskr.Nor Laegeforen. 131(12): 1204-1206.

Vederhus, J. K., O. Kristensen, A. Laudet and T. Clausen (2009). "Attitudes towards 12-step groups and referral practices in a 12-step naive treatment culture; a survey of addiction professionals in Norway." BMC.Health Serv.Res. 9: 147.

Vederhus, J. K., C. Timko, O. Kristensen and T. Clausen (2011). "The courage to change: patient perceptions of 12-Step fellowships." BMC.Health Serv.Res. 11: 339.

Vederhus, J. K., C. Timko, Ø. Kristensen, B. Hjemdahl and T. Clausen (2014). "Motivational intervention to enhance post‐detoxification 12‐Step group affiliation: a randomized controlled trial." Addiction 109(5): 766-773.

Voshaar, R. C., J. E. Couvee, A. J. van Balkom, P. G. Mulder and F. G. Zitman (2006). "Strategies for discontinuing long-term benzodiazepine use: meta-analysis." Br.J.Psychiatry 189: 213-220.

Waal, H., K. Bussesund, T. Clausen, A. Håseth and P. H. Lillevold (2014). Statusrapport 2014. Helseforetakene - et godt sted å være? Oslo, Senter for rus- og avhengighetsforskning, Universitetet i Oslo. Seraf rapport 1/2014.

Wallach, R. C., E. Jerez and G. Blinick (1975). "Comparison of pregnancies and births during methadone detoxification and maintenance." Pediatr Ann 4(7): 46-61.

Watten, R. and H. Waal (2001). Avrusning: Fra vilje til medisin. Avrusningstradisjonene i Norge belyst gjennom en forundersøkelse til ultrarask opioidavrusning (UROD).

Welle-Strand, G. K. (1998). Hvordan møte overdoseproblematikken på kort og lang sikt i Oslo kommune?

Welle-Strand, G. K., S. Skurtveit, H. E. Jones, H. Waal, B. Bakstad, L. Bjarko and E. Ravndal (2013). "Neonatal outcomes following in utero exposure to methadone or buprenorphine: a National Cohort Study of opioid-agonist treatment of Pregnant Women in Norway from 1996 to 2009." Drug Alcohol Depend 127(1-3): 200-206.

Welle-Strand, G. K., S. Skurtveit, L. Tanum, H. Waal, B. Bakstad, L. Bjarko and E. Ravndal (2015). "Tapering from Methadone or Buprenorphine during Pregnancy: Maternal and Neonatal Outcomes in Norway 1996-2009." Eur Addict Res 21(5): 253-261.

Wesson, D. R. and W. Ling (2003). "The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)." J.Psychoactive Drugs 35(2): 253-259.

Wichmann, S., S. L. Nielsen, V. D. Siersma and L. S. Rasmussen (2013). "Risk factors for 48-hours mortality after prehospital treatment of opioid overdose." Emerg Med J 30(3): 223-225.

Wiese, J. G., M. G. Shlipak and W. S. Browner (2000). "The alcohol hangover." Ann.Intern.Med. 132(11): 897-902.

Wikner, B. N., C. O. Stiller, U. Bergman, C. Asker and B. Kallen (2007). "Use of benzodiazepines and benzodiazepine receptor agonists during pregnancy: neonatal outcome and congenital malformations." Pharmacoepidemiol Drug Saf 16(11): 1203-1210.

Williams, D. and A. J. McBride (1998). "The drug treatment of alcohol withdrawal symptoms: a systematic review." Alcohol Alcohol 33(2): 103-115.

Winstock, A. R. and M. J. Barratt (2013). "Synthetic cannabis: a comparison of patterns of use and effect profile with natural cannabis in a large global sample." Drug Alcohol Depend 131(1-2): 106-111.

Wisløff, C., E. Haug, A. V. Becken, T. O. Aamo, R. Hobbesland, M. Koroma, B. H. Manger, F. Lauritzen, B. J. Vikesund and H. P. Aasen (2015). Håndbok. Anabole-androgene steroider. Kunnskap og veiledning i diagnostikk og behandling., Nasjonal kompetansetjeneste TSB, Oslo universitetssykehus.

Wright, T. E., R. Schuetter, J. Tellei and L. Sauvage (2015). "Methamphetamines and pregnancy outcomes." J Addict Med 9(2): 111-117.

Young, A. C., E. Schwarz, G. Medina, A. Obafemi, S. Y. Feng, C. Kane and K. Kleinschmidt (2012). "Cardiotoxicity associated with the synthetic cannabinoid, K9, with laboratory confirmation." Am J Emerg Med 30(7): 1320.e1325-1327.

Zelson, C., E. Rubio and E. Wasserman (1971). "Neonatal narcotic addiction: 10 year observation." Pediatrics 48(2): 178-189.

Zuspan, F. P., J. A. Gumpel, A. Mejia-Zelaya, J. Madden and R. Davis (1975). "Fetal stress from methadone withdrawal." Am J Obstet Gynecol 122(1): 43-46.

Zvosec, L. and S. Smith (2010). Gamma hydroxybutyrate (GHB) dependence and withdrawal. UpToDate.

Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler

Akutt rusbehandling / øyeblikkelig hjelp

Generelt om akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp

Øyeblikkelig hjelp-plikten - rettslige sider

Rusakuttenheter

Akutt/øyeblikkelig behandling av pasienter som bruker rusmidler

Kriterier for akutt/øyeblikkelig behandling i psykiatrisk eller somatisk avdeling av pasienter som bruker rusmidler

Kriterier for akutt/øyeblikkelig behandling i TSB av pasienter som bruker rusmidler

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Poliklinisk avrusning

Poliklinisk avrusning

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Avrusning på institusjon

Avrusning på institusjon

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Avrusning på psykiatrisk eller somatisk avdeling

Avrusning i psykiatrisk eller somatisk avdeling

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Avrusning i fengsel

Avrusning i fengsel

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Brukermedvirkning ved avrusning

Brukermedvirkning ved avrusning

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Psykososial behandling ved avrusning

Helhetlig perspektiv på avrusning

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Miljøterapi ved avrusning

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Kompetanse og opplæring

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Kjønnsdelt behandling

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelser, angst og uro ved avrusning

Behandling av søvnforstyrrelser ved avrusning

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Kartlegging av søvnvansker hos ruspasienter bør omfatte følgende:

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Behandling av uro og angst ved avrusning

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Fysisk aktivitet, musikkterapi og akupunktur ved avrusning

Støttebehandling ved avrusning

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Oppfølging/behandling etter avrusning

Samarbeid og samhandling under avrusning

Individuell plan

Ambulerende eller oppsøkende virksomhet

Samarbeid mellom behandlingsnivåer

Oppfølging etter avrusning

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Forskningsgrunnlag