Anbefalingen er primært rettet mot tverrfaglig spesialisert behandling, men er også aktuell i den kommunale helse- og omsorgtjenesten.

For å opprettholde motivasjon og forhindre forverring, bør behandlingen forsøkes startet når vedkommende selv ber om det.

I en oppstart vil det i mange tilfeller være viktig med behandlingsforberedende tiltak der det arbeides med ambivalens og forberedelse av videre behandlingsforløp. Dette er en fase hvor tett samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er sentralt og tverretatlig ambulerende tilnærming bør vurderes. For unge er dette spesielt viktig.

I spesialisthelsetjenesten skal behandlingen starte senest etter gitt frist, jf. prioriteringsveileder for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

I tilfeller hvor barn og unge mottar helsehjelp kan det komme fram opplysninger eller gjøres vurderinger knyttet til den unges omsorgs- eller livssituasjon som gjør det nødvendig å bringe inn barneverntjenesten i kommunen. Se rundskriv: Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste.

Se også: Velg behandlingssted (helsenorge.no).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten i sin egen endringsprosess.

Behandlingsutbytte er påvirket av en god behandlingsallianse og relasjon. En god relasjon mellom pasient og behandler er ofte en forutsetning for god kartlegging, utredning, behandling og oppfølging. De første samtalene har stor betydning for relasjonen der behandlernes empati, respekt, engasjement og trygghet er sentralt.

Det er i denne første fasen at det dannes grunnlag for utarbeidelse av videre behandlingsplan.

God kvalitet i den terapeutiske relasjonen reduserer risikoen for behandlingsbrudd.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Mangelfull behandlingsallianse er en risiko for behandlingsavbrudd.

For å få til et konstruktivt og nyttig samarbeid mellom pasient og behandler er det viktig at relasjonen mellom partene er god. Dersom dette ikke er tilfelle, og dårlig allianse vedvarer etter forsøk på forbedring, bør pasienten få anledning til å skifte behandler.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Innsats og igangsetting av tiltak skal tilpasses pasientens fungering og behov. Med dette som bakgrunn utarbeider pasient og behandler, gjerne sammen med andre involverte, en behandlingsplan.

En behandlingsplan bør inneholde beskrivelse av:

• behandlingsmål
• hvilke tilnærminger og tiltak som skal benyttes
• hvordan arbeidet skal organiseres
• hvem som er involvert

Behandlingsplan bør bygge på innledende kartlegging og utredning. Enkelte pasienter vil ha behov for at planen er så konkret som mulig og at den også kan fungere som et pedagogisk hjelpemiddel til å opprettholde behandlingsmotivasjon og gjennomføring.

Etter noe tid i døgnbehandling vil for eksempel ofte treningsturer/permisjoner øke i hyppighet og inngå som en naturlig del. Behandlingsplanen er et viktig redskap for behandlingen og det er like essensielt, som ved individuell plan (IP), at det er pasientens plan.

Dersom individuell plan foreligger eller er under utarbeidelse bør behandlingsplanen være en del av denne. Behandlingsplanen erstatter ikke individuell plan.

Behandlingsplanen bør evalueres og eventuelt justeres gjennom hele behandlingsforløpet og refereres i pasientens journal (lovdata.no)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Den vesentligste premissleverandøren for behandlingsmålene er pasienten selv.

Behandlingsmålene vil variere betydelig mellom ulike pasienter, men behandlingsmål knyttet til selve rusmiddelbruken vil alltid være sentralt. Videre vil behandlingsmål eller delmål knyttet til bakenforliggende problematikk og livssituasjon forøvrig være viktig.

Behandlingsmålene utformes og konkretiseres i samarbeid mellom pasient og behandler. Eksempler på mål tilknyttet rusmiddelbruk kan være:

• totalavhold
• kontrollert bruk
• substitusjonsbehandling
• redusert bruk

I noen tilfeller vil det være behov for hjelp gjennom en krisesituasjon som er behandlingsmålet. Behandlingsmålene kan endres over tid og det er viktig å evaluere slik at nødvendige endringer kan gjøres når vilkårene for pasienten endrer seg. Behandlingsmålene skal konkretiseres i individuell plan og i behandlingsplanen.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Den samlede behandlingsvarigheten må tilpasses den enkeltes behov og vil kunne være flere år for personer med de mest omfattende avhengighetsproblemene. Det betyr ikke årelange opphold i døgnbehandlingsinstitusjoner, men tilpassede behandlingsformer.

For mange vil en veksling mellom bruk av poliklinikk, bruk av dag- og døgnbehandling samt oppfølging i kommunen være aktuelt.

Avtalte reinnleggelser eller brukerstyrte innleggelser kan være aktuelt ved behov for døgnbehandling.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Verktøy:

• Forslag til mal for kriseplan

En kriseplan for pasienten bør være en del av behandlingsplanen ved ethvert behandlingsforløp. Pasientens/brukerens egen medvirkning til utarbeidelse av kriseplanen er helt sentral for at den skal bli et effektivt redskap.

Kriseplanen bør settes i verk i situasjoner når risikoen for tiltagende bruk av rusmidler har økt eller når risikoen for ulike typer helseskader er stor.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Anbefalingen handler om:

1. Pasientens progresjon i behandling
2. Behandler og tiltak tilbyr individuelt tilpasset og treffsikker behandlingsinnsats

I tillegg til den evalueringen som er foretatt av pasienten selv, bør den enkelte pasients progresjon i behandling evalueres fortløpende av behandler.

I evalueringen skal det alltid fokuseres på behandlingens kvalitet og hvorvidt den er tilpasset pasientens ønsker og behov. Evalueringen skal se på:

• om pasienten oppnår endring i bruk av rusmidler
• mestring av risikosituasjoner uten bruk av rusmidler
• positive endringer i pasientens liv forøvrig

Konklusjonen etter evaluering skal gjenspeiles i opprettholdelse, justering eller avslutning av behandlingsplanen.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Den optimale behandlingsslutt er planlagt og i enighet mellom pasient/bruker, behandler og samarbeidspartnere og er nedfelt i behandlingsplan.

Behandlingen bør avsluttes fortrinnsvis etter pasientens/brukerens eget ønske med mindre vedkommende mottar behandling med bakgrunn i helse- og omsorgstjenesteloven §§10-2 og 10-3 (tilbakehold).

Hvis partene vurderer en forlengelse av behandlingstiden utover avtalt forløp bør dette tas opp under evaluering av behandlingsplan og i god tid før avtalt avslutning.

Ved avslutning av behandling uten pasientens/brukerens medvirkning eller enighet skal pasienten/brukeren informeres om mulighet for å klage og tilbys bistand til å påklage avgjørelsen. Det bør informeres om Pasient- og brukerombudet (helsenorge.no) i fylket og hva de kan bistå med når pasienten/brukeren ønsker å klage på utskrivningen. Pasienten/brukeren kan be om at avgjørelsen om utskrivning gis oppsettende virkning inntil klagesaken er avsluttet.

Det skal være etablert gode overføringsprosedyrer i tråd med pasient og brukerrettighetsloven (lovdata.no)

Behandlingen bør evalueres av pasienten/brukeren ved avslutning, uavhengig av om den er planlagt eller ikke. Utgangspunktet bør være behandlingsplanen og målene med behandlingen.

Opplysningsplikt til barneverntjenesten:

• For ungdom under 18 år må det ved ikke-planlagt avslutning vurderes om det foreligger opplysningsplikt til barneverntjenesten etter helsepersonelloven § 33 (lovdata.no). Dette er særlig relevant om pasienten/brukeren ikke er kjent for barneverntjenesten fra før.
• Opplysningsplikten må også vurderes for ungdom mellom 18-23 år som mottar barneverntjenester eller mottok dette i forkant av behandlingsstart.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Pasientene skal være trygge på at behandlingen er effektiv, individuelt tilpasset og ikke skadelig.

Det er avgjørende for et godt pasientforløp å ha et kontinuerlig fokus på hvordan tjenestene virker og betydningen de har for pasientens behov og muligheter. Det er derfor nødvendig at tjenestestedene kan dokumentere resultater og effekt av behandlingen de tilbyr. Dette bør være forankret i virksomhetenes systemer for internkontroll og øvrig oppfølging av tjenestetilbudet.

På systemnivå stiller forskrift av 17 januar 2013 om internkontroll (lovdata.no) i helse- og omsorgstjenestene krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Rusmiddelbrukens omfang kan kartlegges ved hjelp av for eksempel:

• AUDIT (snakkomrus.no)
• DUDIT (snakkomrus.no)
• EuropASI / EuroADAD (rop.no)

Rusmiddelbrukens funksjoner kan kartlegges ved hjelp av samtaler og eventuelt standardiserte verktøy som:

• DUDIT-E (snakkomrus.no)
• Alcohol-E (snakkomrus.no)

Se også informasjon om rettslige sider ved bruk av verktøy.

Rusmiddelbrukens alvorlighetsgrad, omfang, oppstart og funksjon er avgjørende for utarbeidelse av behandlingsplan for den enkelte pasient. Denne kartleggingen legger grunnlag for arbeid med:

• motivasjon
• endring
• forebygging av dropout/tilbakefall

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet medfører stor risiko for avbrudd i behandling, såkalt «drop out». Rusmiddelproblematikkens natur, grad av samtidig psykisk/somatisk lidelse og bakgrunnsvariabler som tilhørighet/lite rusmiddelfritt nettverk og ustabil sosial situasjon gjør pasientgruppen spesielt sårbar for å avbryte behandling.

Ung alder, kognitiv svikt, bruk av tyngre narkotiske stoff, varierende motivasjon for atferdsendring og svak behandlingsallianse er andre risikofaktorer for avbrudd.

Ved fare for brudd i behandlingsforløpet kan det være hensiktsmessig å endre behandlingsplanen. Mer egnede tiltak tilpasset situasjonen der og da iverksettes. Aktuelle tiltak bør være avtalt med pasienten på forhånd og tiltakene bør dokumenteres.

Ved midlertidig overføring til andre deler av spesialisthelsetjenesten, eller om pasienten blir fengslet, skal kontakten intensiveres dersom pasienten ønsker det.

Se anbefaling om manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd.

Se også «Hindre drop-out fra rusbehandling» (oslo-universitetssykehus.no)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

En helhetlig tilnærming baseres på kartlegging av ulike relevante områder som danner grunnlaget for videre utredning og behandlingsprosess. Kommunen har et selvstendig ansvar for å kartlegge i tråd med anbefalingene i ROP-retningslinjen kapittel. 8.3. Ansvaret fremgår også av samhandlingsreformen (regjeringen.no).Kartlegging i spesialisthelsetjenesten skal bygge på og utfylle kartleggingen i kommunen. Pasientens hjelpebehov og endringsmuligheter vurderes ut fra faktorer hos pasienten, i hjelpeapparat, arbeidsliv, skole, nærmiljø, familie og øvrige sosiale nettverk. Hos mange pasienter er det en betydningsfull sammenheng mellom deres rusmiddelproblematikk og andre lidelser og belastninger i livet. Derfor bør det sjekkes ut om pasienten har andre behandlingstrengende problemer og i så tilfelle om disse kan påvirke behandlingen av rusmiddelproblemene. Det bør, etter pasientens samtykke, etterstrebes samarbeid med pårørende og relevante samarbeidspartnere i denne prosessen (komparentopplysninger).

Psykisk helse

Kartlegging av psykisk helse er essensielt da psykiske problemer kan gi redusert effekt av rusbehandling eller medføre feilbehandling. Dette gjelder spesielt traumelidelser, psykoselidelser, personlighetsforstyrrelser og spiseforstyrrelser jf. anbefaling 17 i ROP-retningslinjen. For bruk av ulike verktøy for kartlegging og utredning av psykiske problemer vises til ROP-retningslinjen kapittel 6.13. I tilfeller hvor det foreligger samtidig alvorlig rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser vil det være nødvendig med fokus på begge deler samtidig jf. ROP-retningslinjen kapittel 6. Der en person med problematisk rusmiddelbruk ikke har en kjent psykisk lidelse, bør likevel mulig sammenheng utforskes.

Kognisjon

Kognisjon er et annet sentralt kartleggingsområde som har stor betydning for behandlingstilnærmingen. Misforhold mellom pasientens kognitive funksjon og kravene i behandlingen kan gi økt risiko for behandlingsavbrudd. Svekket kognitiv funksjon kan enten være permanent eller oppstå midlertidig på grunn av emosjonelle påkjenninger, rusmiddelbruk eller akutte hendelser.

Somatisk helse

Skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet er forbundet med svekket somatisk helsetilstand, inkludert dårlig tannhelse og feil eller mangelfull ernæring. Somatiske plager kan hindre effektiv behandling for rusmiddelproblemene og må derfor diagnostiseres og behandles. Den somatiske helsetilstanden kan for noen forbedres som direkte følge av avhold eller redusert rusmiddelbruk, mens det for mange vil være behov for behandling. Fastlegene har her en viktig oppgave ved å sørge for nødvendig primærmedisinsk utredning. Det bør foretas generell helsesjekk som blant annet omfatter infeksjonssykdommer (hepatitt A, B, C, HIV) og hjerte/karsykdommer. Videre bør det kartlegges allergier, bruk av legemidler, tidligere blødninger i mage/tarmkanalen, graviditet, pågående infeksjoner og tidligere sykehusinnleggelser. Dersom pasienten har brukt eller bruker anabole androgene steroider bør hormonanalyser rekvireres.

Tannhelse er et annet viktig område å kartlegge. Infeksjoner i munnhulen påvirker generell helse. Dårlig tannhelse kan skyldes kombinasjon av dårlig ernæring og munnhygiene, dessuten kan skadelige virkninger av rusmidler innvirke se også anbefaling 22 i Rop-retningslinjen. Så tidlig som mulig bør derfor behovet for tannlegetjenester vurderes blant annet for å forebygge unødige smertetilstander og potensielt behandlingsavbrudd. Tannhelsetjenester er i dag for de fleste i målgruppen vederlagsfritt etter 3 måneder i behandling.

Kosthold og ernæringsstatus vil variere, men blir ofte sterkt påvirket av langvarig inntak av rusmidler. Dette avhenger igjen av hvilke rusmidler personen har brukt og om det er andre helseproblemer i tillegg. I kosthåndboken s.232 finnes praktiske råd og eksempel på spørsmål som kan inngå i en kartlegging, og forslag til tiltak for å bedre den ernæringsmessige status hos pasienter med rusmiddelproblemer.

Sosiale forhold

Sosiale forhold bør kartlegges og legge grunnlag for tydelige mål. Sosiale forhold omfatter blant annet familie, nettverk, bolig, arbeid/utdanning, økonomi og eventuelt kriminalitet. Det bør tas i bruk standardiserte verktøy, som for eksempel EuropASI (EuroADAD for ungdom) jf. ROP retningslinje anb.23. I tillegg bør det vurderes behov for kartlegging av ADL-ferdigheter (Aid to Daily Living). Det er lovpålagt å avklare om pasienten har barn og sørge for, med foreldrenes samtykke, at disse barna får informasjon om foreldrenes situasjon og nødvendig oppfølging. Se prosedyre Barn som pårørende.

Brukerperspektivet ved bruk av kartleggingsverktøy

Bruken av kartleggingsverktøy er omfattende både i skolevesen, barnevern og mange deler av helsetjenesten. Brukere kan ha blitt utsatt for ulike kartleggingsverktøy på en måte som har medført negative erfaringer både med verktøyet og måten resultatene er brukt på. Det er viktig at pasientene er kjent med innholdet i testene og at formålet for kartleggingen er i samsvar med pasientens ønsker og behov.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Et omfattende utredningsarbeid er i mange tilfeller både ressurs- og tidkrevende. For å sikre at arbeidet gjøres systematisk og forutsigbart er det hensiktsmessig å utarbeide en egen utredningsplan.

Utredningsplanen kan inngå som en del av en større individuell plan og omhandle:

• hva som skal inngå i utredningen
• tidspunkt
• tester
• observasjoner
• innhenting av opplysninger
• fremdrift
• involverte

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

En god differensialdiagnostisering krever at pasientens totale somatiske og psykiske helsetilstand er kartlagt. I de tilfeller pasienten fyller kriterier for flere diagnoser samtidig, skal aktuelle tilstander vurderes opp mot hverandre for å sjekke ut overlapping. Konklusjonen baseres aldri kun på innfrielse av diagnostiske kriterier, men på flere informasjonskilder deriblant komparentopplysninger.

En presis diagnose kan ha betydning for valg av behandlingstilbud. I tillegg ligger diagnoser til grunn for forskning, system- og fagutvikling og pasientens eventuelle trygderettigheter.

En diagnose kan både være stigmatiserende og forløsende for pasient og pårørende. Fordi en diagnose også kan virke negativt for pasienten, er det svært viktig at pasienten selv ønsker en differensialdiagnostisk vurdering, og er kjent med mulige konsekvenser av denne. Det er også viktig å være oppmerksom på at symptomer vil kunne endres over tid, og at pasienten ikke nødvendigvis får en diagnose som vil vare livet ut.

Det er viktig å være oppmerksom på at pasienten kan være preget av rusmiddelbruken, abstinenser og senvirkninger noe som tilsier at det er viktig å vurdere egnet tidspunkt for å stille diagnose med unntak av selve rusdiagnosen og en del somatiske tilstander.

Pasienter med stor grad av samsykelighet blir ofte gjengangere i tverrfaglig spesialisert behandling så vel som i andre behandlingssystemer, NAV, og tiltak rettet mot skole og jobb. I mange tilfeller har tilstandene deres blitt sett og forsøkt behandlet uavhengig av hverandre eller en av tilstandene har fått alt fokus slik at andre tilstander har blitt bagatellisert, eller i verste fall oversett. En årsak kan være manglende kunnskap om pasientens bakenforliggende eller sammenfallende lidelser, noe som kan ha medført at tiltakene har vært for lite individtilpasset. Det vises til ROP-retningslinjen for å imøtekomme disse pasientenes behandlingsbehov.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

I de fleste døgninstitusjoner ligger miljøterapeutiske prinsipper til grunn for den daglige oppfølgingen av pasientene.

Miljøterapi er et arbeid som utspiller seg i møter mellom mennesker, hvor både menneskenes styrke og muligheter, så vel som sårbarhet og avhengighet av hverandre, spiller seg ut. Miljøterapi tar utgangspunkt i pasientens ståsted og dennes ressurser, og miljøterapeuten benytter samspillet mellom bruker, seg selv, og de omkringliggende omgivelser på en rekke ulike arenaer både i og utenfor institusjonen. Å kunne fylle rollen som miljøterapeut forutsetter kunnskap om holdninger og verdier, og mulighetene for ulike tilnærminger er mange.

Miljøterapiens nære forbindelse med institusjonens og pasientgruppens dagligliv kan føre til at viktige læringspunkter ikke dokumenteres og at arbeidet ikke synliggjøres i tjenestestedets kvalitetsmålingssystemer. Faktorer som fremmer implementering av miljøterapi er:

• opplæring og påfølgende veiledning av personalet
• gradvis innføring
• god planlegging og organisering
• utarbeidelse av skjemaer
• pasientinformasjon
• tilpasning til pasientens behov

Det anbefales å forankre den valgte miljøterapiens arbeidsmåte og grunnlaget for denne i tjenestestedets planverk og prosedyrer.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

ROP kompetansetjenesten har utviklet et samtalehus hvor du kan lære mer om motiverende intervju (rop.no)

Se også gode tips om samtaleteknikk i rusarbeid (kommunetorget.no)

Motiverende intervju (MI) ble i utgangspunktet utviklet for å behandle personer med alkoholproblemer. I dag benyttes samtalemetoden generelt i behandling som gjelder livsrelaterte faktorer innen helsevesenet, kriminalomsorgen, sosialtjenesten med flere. MI er en målrettet og brukersentrert samtalemetode for å motivere til endring gjennom å utforske og løse ambivalens.

Bruk av MI øker pasientens mulighet til å starte, bli værende og fullføre behandling, samt følge opp egne målsetninger og redusere problematferd. Effekten av behandling blir mer stabil og langvarig når MI kombineres med annen aktiv behandling og andre behandlingsmetoder. Metoden kan brukes i alle deler av behandlingstilbudet. Se også egen anbefaling i ROP 7.5.1 nr. 49

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Kognitiv terapi ble opprinnelig utviklet for ulike psykiske lidelser som depresjon og angstlidelser, men anses nå også som en kunnskapsbasert behandlingstilnærming for rusrelaterte lidelser.

Kognitiv atferdsterapi (KAT-CBT) anvendes ofte for pasienter/brukere som har en kombinasjon av rusmiddelproblem og psykiske lidelser.

Kognitiv tilnærming har som utgangspunkt at det er en glidende overgang mellom psykiske lidelser og normal fungering. Det legges vekt på normalisering av symptomene pasienten opplever, med utgangspunkt i oppdatert psykologisk forskning på området (Norsk forening for kognitiv terapi).

Kognitiv terapi er en metode som kan benyttes i:

• individuell terapi
• gruppeterapi
• miljøterapi

Metoden er strukturert, psykoedukativ og tidsbegrenset.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Mentaliseringsbasert terapi (MBT) har vist gode resultater for personer med alvorlige psykiske lidelser, spesielt personlighetsforstyrrelser. Tilnærmingen benyttes i økende grad i rusfeltet med utgangspunkt i at mange pasienter har tilknytnings- og relasjonelle problemer.

Pasienten/brukeren får hjelp til å se på ulike fortolkninger og ulike forståelser av hendelser og situasjoner i personens liv. Både stabilisering av rusfrihet og bedre håndtering av personlige og relasjonelle vansker vil være sentrale fokus.

En mentaliseringsbasert tilnærming kan benyttes i:

• individuell terapi
• gruppeterapi
• parterapi
• familieterapi
• miljøterapi

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Fysisk aktivitet

Dersom fysisk aktivitet/treningsterapi ønskes som en del av behandlingen, bør behovet imøtekommes. Vitenskapelig dokumentasjon av fysisk aktivitet som treningsterapi og selvstendig behandlingsmetode rettet mot skadelig bruk og rusmiddelavhengighet er begrenset. Personer med skadelig bruk og rusmiddelavhengighet har høyere risiko for å få fysiske helseproblemer.

Helsedirektoratet har utgitt Aktivitetshåndboken – fysisk aktivitet i forebygging og behandling for å øke bruk av fysisk aktivitet i forebygging og behandling av ulike lidelser, der iblant rusmiddelavhengighet. Systematisk bruk av fysisk aktivitet og trening kan muligens redusere rusmiddelbruk og forebygge tilbakefall. Tilnærmingen er spesielt effektiv for lidelse som angst og depresjon.

Ved bruk av fysisk aktivitet som metodisk tilnærming bør metoden brukes jevnlig og over tid, og være en del av pasientens/brukerens behandlingsplan. Det bør benyttes aktiviteter som pasienten/brukeren trives med, og som det er mulig å følge opp i sitt lokalmiljø etter avsluttet behandling. Det skal foreligge medisinsk og psykologisk vurdering av kontraindikasjoner og risiko i forkant av systematisk bruk av fysisk aktivitet for å kunne tilrettelegge for tilpasset tilnærming.

Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)

Treningskontakt

Bruk av treningskontakt kan med fordel starte før avsluttet behandling i spesialisthelsetjenesten. Videre behov for treningskontakt etter behandling bør vurderes og legges inn som del av individuell plan.

Treningskontakt er et tilbud om oppfølging av fysisk aktivitet/trening for pasienter med behov for dette i hverdagen og tilbudet bør utføres av opplært personale (treningskontakt). Det kan også benyttes spesielt tilrettelagte treningstilbud som «aktiv på dagtid» og andre.

Se også Aktivitetshåndboken - Fysisk aktivitet i forebygging og behandling

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Musikkterapi gir muligheter for utvikling og endring gjennom et musikalsk og mellommenneskelig samarbeid mellom terapeut og pasient. Musikk kan skape gode muligheter for kommunikasjon og personlig uttrykk, og for å arbeide med sosial angst, motivasjon, selvforståelse, rusfrihet og annen personlig vekst. Mestringsopplevelser er sentrale i musikkterapien, og kvalitativ forskning viser at med god tilrettelegging og oppfølging kan mange brukere ta musikken med seg ut av terapirommet og inn som en mestringsressurs i hverdagslivet.

Musikkterapi kan foregå i både kommunen, spesialisthelsetjenesten og kriminalomsorgen. Den kan være en del av et individuelt forløp, og som tiltak i gruppeterapi eller i åpne grupper. Terapien må utføres av personer med godkjent utdanning innen musikkterapi.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

12-trinnsbehandling er en metode spesifikt innrettet mot endring av rusatferden, samtidig som den også ivaretar familieperspektivet gjennom et psykoedukativt familieprogram.

Døgnbehandling er vanligst og varer fra 4 – 8 uker, med påfølgende deltakelse i polikliniske ettervernsgrupper, vanligvis i ett år. Målsettingen for behandlingen er rusfrihet og forbedret livskvalitet for pasient/bruker og familie.

12-trinns behandling skiller seg noe fra annen behandling i det den drar brukererfaring inn i behandlingen ved å benytte seg av filosofien fra 12- trinnsgruppene som et tillegg til nevrobiologiske og psykososiale perspektiver på rusmiddelavhengighet. Pasienter/brukere med egen erfaring er med i det tverrfaglige teamet. Hovedvekt i behandlingen legges på gruppeterapien. Samtaler med etisk rådgiver er også vektlagt, likeså familieperspektivet.

Pasientene/brukerne kan anbefales og motiveres for å benytte selvhjelpsgrupper (Anonyme Alkoholikere (AA) og NA (nanorge.no) etter fullført behandling der en slik tilnærming passer pasienten/brukeren.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Mange pasienter/brukere har problemer med å være tilstede i det som skjer her og nå. Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) er en metode som er utviklet for å hjelpe mennesker som lider av gjentatte depresjoner og kronisk nedstemthet. Metoden kombinerer kognitiv terapi med meditasjon og annen oppmerksomhetstrening.

Mindfulnes-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) (mindfulrp.com) er en videreutvikling av metoden til å gjelde arbeid med tilbakefall til rusmidler spesielt.
Programmet er utviklet for å øke bevisstheten omkring triggere, destruktive faste mønstre og automatiske reaksjoner som kan styre våre liv, og mer av livet til en som er avhengig av rusmidler.

Mindfullness skal hjelpe med tilstedeværelse og ro, ta pause, observere erfaring her og nå, og henlede oppmerksomheten mot de valg en person har.

MBCT og MBRP brukes oftest i tillegg til annen tilnærming og kan gis både individuelt og i gruppe.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Hovedtyngden av behandling med legemidler er i avrusningsfasen. Se Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Legemidler brukt i legemiddelassistert rehabilitering er behandlet iegen retningslinje (LAR-retningslinjen). Legemidler som skal benyttes opp mot komorbide tilstander beskrives ikke her. Utover dette er det en del pasienter som har behov og nytte av støttebehandling med legemidler gjennom sitt behandlingsforløp.Det vises til nasjonale faglige retningslinjer og spesielt nasjonal faglig veileder - vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet som beskriver god praksis tilknyttet ulike tilstander. Støttebehandling med legemidler må brukes med varsomhet, og bivirkninger, interaksjoner og effekt må vurderes nøye.

Brukererfaring og klinisk erfaring tilsier at ikke-medikamentelle behandlingstiltak fortsatt er basis i behandlingen av alkoholproblemer. Legemidlene kommer som et tillegg.

Behandling med akamprosat, naltrekson og nalmefen har i de vitenskapelige oppsummeringene vist seg å øke andelen alkoholfrie dager og minske antall dager med høyt konsum. Legemidlene reduserer det totale alkoholforbruket, noe som kan sees på både som ønskverdig og et steg på veien mot total alkoholfrihet. Enkelte studier antyder best resultat om legemidlet kombineres med utstrakte psykososiale tiltak, mens andre viser at kortvarige rådgivningssamtaler kan være like effektivt.

Andre legemidler, som antipsykotika, benzodiazepiner eller selektive serotoninreopptakshemmere ( SSRI-preparater) er vanligvis ikke egnet som tilbakefallsforebyggende legemidler ved alkoholavhengighet.

Engelske retningslinjer (NICE) gir følgende råd:
Medikamentell intervensjon for moderat og alvorlig alkoholavhengighet etter vellykket avvenning. Vurder å tilby pasienten:

• Akamprosat eller oral naltrekson kombinert med individuell psykologisk intervensjon (som rådgivning, kognitiv atferdsterapi, atferdsterapi o.l.) med fokus på alkoholavhengigheten.
• Akamprosat eller oral naltrekson kombinert med kognitiv parterapi for pasienter som har ektefelle eller samboer som er villig til å delta i behandlingen.
• Disulfiram i kombinasjon med psykologisk intervensjon for pasienter som har totalavhold som mål, og som ikke har hatt nytte av akamprosat eller oral naltrekson, eller foretrekker disulfiram og forstår risikoen ved å ta legemiddelet.

Se National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (nice.org.uk)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Nedtrapping og seponering av benzodiazepiner kan gi en rekke abstinenssymptomer. Bruk av høye doser og langvarig bruk gir risiko for alvorlige abstinenssymptomer som:

• angst
• skjelving (tremor)
• nattlige mareritt
• søvnforstyrrelser
• anoreksi
• kvalme og oppkast
• svimmelhet når man reiser seg raskt (ortostatisk hypotensjon)
• kramper
• delirium
• feber

Søvnløshet i abstinensfasen kan gi en alvorlig forvirringstilstand med syns- og hørselshallusinasjoner.

Abstinenser ved avhengighet av lave doser benzodiazepiner er mildere og det kan være vanskelig å vurdere om symptomene kommer på grunn av nedtrapping og seponering, eller om de skyldes en underliggende psykisk lidelse.

God tilgang på behandling i spesialisthelsetjenesten (psykisk helsevern og TSB) er viktig for å hjelpe pasienter med den vanskeligste problematikken enten poliklinisk eller ved innleggelse.

Hastighet og grad av dosereduksjon bør avtales i nært samarbeid med pasienten. Ofte anbefales nedtrapping av benzo med 10-25 % per uke og ikke utover seks måneder. Kliniske erfaringer viser imidlertid store individuelle forskjeller på hvor plagsomme abstinenser som oppstår, og pasienter som har stor medvirkning på sin egen nedtrapping opplever å kunne håndtere abstinensene bedre.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

I tillegg til å inngå i en generell helsesjekk som beskrevet under anbefaling om somatisk tilstand og kontroll med interaksjonseffekter mot andre legemidler kan resultatene fra slike prøver brukes terapeutisk.

Helsetilstanden vist gjennom objektive svar kan bevisstgjøre pasienten / brukeren, og åpne for gode samtaler rundt endring og bedring av livsområder. Det kan være svært motiverende i en behandlingssituasjon å måle progresjon vist ved bedring av objektive prøvesvar slik at pasienten/brukeren oppmuntres til videre mestring av ruskontroll/rusfrihet utfra objektive funn. Samtidig bør det også reflekteres over hvordan relasjonen til pasient/bruker blir påvirket av prøvesvarene. En terapeutisk ikke-dømmende innfallsvinkel er nødvendig ved bruk av biologiske prøvesvar slik at ikke pasienten/brukeren opplever tilnærmingen konfronterende og integritetskrenkende.

Rusmiddeltesting kan som utgangspunkt kun utføres dersom den som avgir prøven, har samtykket. I tillegg finnes det enkelte lovhjemler for å avkreve rusmiddeltesting uten samtykke. Regler knyttet til avleggelse av rusmiddeltester finnes for eksempel i straffegjennomføringsloven, barnevernloven, psykisk helsevernloven, helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven. Prøvetaking skal skje med respekt for prøvegivers integritet så langt dette er mulig. Se prosedyre om krav knyttet til prosedyre ved rusmiddeltesting (PDF)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Det er usikkerhet om hva som har best effekt av gruppebasert tilnærming og individuell tilnærming. Det foreslås derfor å la pasientens individuelle og varierende behov være styrende for tilbudet som gis.

Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det foreligger ingen studier som gir grunnlag for sikre anbefalinger for at parterapi er mer effektivt enn individuell behandling der begge har rusmiddelproblemer. En oversiktsartikkel konkluderer med moderat styrke for at atferdsorientert parterapi/familieterapi styrker tilpasningen til forholdet, og at det gir litt flere dager avholdende eller dager uten høyt forbruk.

Klinisk erfaring og brukererfaringer viser at noen par vil kunne ha nytte av parterapi samtidig som andre opplever det som mindre hensiktsmessig. Derfor bør det være en fortløpende vurdering av behovet for parterapi underveis i behandlingen. Det kan være nyttig å kombinere individuelle tilbud og parterapi.

Det kan være aktuelt å involvere andre virksomheter som for eksempel familievernkontorer, eventuelt andre kompetansemiljøer i behandlingen.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det er høy risiko for tilbakefall, overdoser og andre kritiske utfall hvis en pasient ikke møter til eller har avbrudd i behandlingen. Unge personer er spesielt sårbare for disse risikofaktorene. En kunnskapsoppsummering viser at den viktigste forutsetningen for en vellykket behandling er hvorvidt behandlingen gjennomføres. En persons grunner for manglende oppmøte eller brudd bør derfor om mulig undersøkes, og det bør vurderes å tilpasse/endre behandlingsrammer og nivå hvis personen kan profitere bedre på en annen tilnærming. Uavhengig av nivå er etablering av en god behandlingsallianse hvor pasienten opplever seg ivaretatt, sett og forstått, viktig for å forebygge avbrudd i behandlingen. Det bør vies spesiell oppmerksom på ulike risikofaktorer og fare for tilbakefall ved permisjoner/hjemreiser under døgnbehandling.

Tiltak for å opprettholde behandlingen, bør være avtalt på forhånd (se anbefaling om kartlegging av risiko for avbrudd). Dersom det er tydelige tegn som indikerer fare for behandlingsavbrudd, bør dette utforskes sammen med pasienten før behandlingen avsluttes.

Brukerorganisasjoner og likemenn vil være sentrale samarbeidsaktører. Etablering av kriseplan og individuell plan (IP) er viktige arbeidsredskaper for å forebygge avbrudd.

Nasjonal kompetansetjeneste for TSB har utviklet hjelpemidler som kan hjelpe med å hindre avbrudd i behandling og oppfølging (ous.no).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Innleggelse i institusjon vil være et riktig valg når andre tiltak vurderes til ikke å være tilstrekkelig. I slike tilfeller bør ventetiden til institusjonsbehandling være kortest mulig og tilbudet bør i størst mulig grad være i tråd med brukerens ønsker.

I noen tilfeller vil det være hensiktsmessig å vurdere innleggelse i institusjon før ett eller flere av de andre nivåene har vært prøvd. Dette vil i hovedsak gjelde for personer med alvorlig problematikk og stor grad av samsykelighet og der bruker selv ikke ønsker, eller har tro på nytteverdien av, de andre tjenestetilbudene.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Behov for dagbehandling

Mange vil i etterkant av et døgnopphold ha behov for en tettere oppfølging enn det som er vanlig gjennom polikliniske konsultasjoner. Dagbehandling i forlengelse av døgnopphold vurderes ofte hensiktsmessig. Dagbehandling kan også benyttes i forlengelse av poliklinisk behandling der dette ikke vurderes som tilstrekkelig, i forkant av, og for noen i stedet for, døgnbehandling. Dagbehandling kan også være et selvstendig tilbud uavhengig av de andre behandlingstilnærmingene. Et dagtilbud vil kunne tilby nødvendige rammer, og sikre pasienten et meningsfullt innhold på dagtid.

For å sikre kontinuitet i behandlingen og overførbarhet av innholdet i behandlingsplanen er det viktig at de ulike tiltakene bygger på hverandre. Et eksempel kan være at en person som har startet gruppebehandling i døgnbehandling, om mulig, kan fortsette i samme gruppe eller overføres tilsvarende gruppe i dagbehandling. En slik innretning krever et tett samarbeid mellom de ulike behandlingstjenestene, og/eller at samme personell er involvert på tvers av tjenestene.

Dagbehandling er også omtalt i kapittel om samarbeid.

Innhold i dagbehandling

Dagbehandlingstilbudene er ulikt innrettet og kan omfatte for eksempel:

• Arbeidstrening
• Skole
• Sosial trening
• Gruppebasert terapi
• Felles aktiviteter

Et dagbehandlingstilbud bør ha fokus på personens daglige liv og bistå med å:

• etablere kontakt med sentrale aktører på arbeid- og sysselsettingsfeltet.
• vedlikeholde /oppnå en tilfredsstillende boligsituasjon.

Egenmestring gjennom trening i ferdigheter, og etablering (reetablering) av et sosialt nettverk er andre sentrale områder som det foreslås å arbeide med.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

For noen brukere vil det være vanskelig og/eller lite tjenlig å motta stedfast behandling. Det er i slike tilfeller hensiktsmessig å tilby ambulerende tjenester i perioder av eller gjennom hele behandlingsforløpet.

Ved å møte pasienten/brukeren sammen med familie og/eller lokale hjelpere på hjemstedet er det i mange tilfeller mulig å mobilisere lokale ressurser, etablere relasjoner og finne fram til gode løsninger.

Se også kapittelet om ambulerende eller oppsøkende virksomhet

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Personer som har et rusmiddelproblem har ofte i tillegg somatiske og psykiske helseproblemer.

Somatiske avdelinger vil ofte være viktige arenaer for å identifisere og intervenere overfor pasienter som, i tillegg til et somatisk helseproblem, også har et rusmiddelproblem. I løpet av en tiårsperiode har det vært en relativt stor økning i sykehusinnleggelser av rusrelatert årsak og det antas at inntil hver tredje pasient i somatisk avdeling er innlagt på grunn av rusrelaterte problemer.

Det er i dag økt interesse for å utvikle og implementere effektive metoder for å identifisere og intervenere i somatiske sykehusavdelinger, og hos fastleger, overfor personer med høy risiko for eller allerede utviklede rusmiddelproblemer og/eller psykiske problemer. Det vil være formålstjenlig å utvikle gode samarbeidsavtaler mellom instanser og personer som har den nødvendige rusfaglige- og somatiske kompetansen – både på kommunalt nivå og i spesialisthelsetjenesten. Innenfor TSB vil leger med spesialisering innenfor rus- og avhengighetsmedisin være særlig aktuelle både med veiledning opp mot somatiske avdelinger, og i direkte samarbeid rundt felles pasienter.

Selv om det per i dag ikke er grunnlag for en nasjonal anbefaling knyttet til metoder for identifisering og intervensjon, er det viktig at det i somatiske tjenester er et kontinuerlig fokus på problemstillingen.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det er en stor andel av straffedømte som har behov for behandling av sine rusmiddelproblemer. For noen vil dette behandlingsbehovet synliggjøres under soning i fengsel, mens det for andre handler om at de blir innkalt til soning under et behandlingsforløp. At pasienter i rusbehandling blir innkalt til soning underveis i behandlingsforløpet (lovdata.no) kan føre til et uheldig avbrekk. I særlige tilfeller kan straffen gjennomføres på institusjon, såkalt §12 -soning. Det gjelder spesielle vilkår for soning etter § 12.

Søknad om alternativ soning sendes til kriminalomsorgsregionen eller fengselet der man er innkalt til soning.

Hvis pasienter må inn til soning bør det tilstrebes at soningen gjennomføres på en rusmestringsenhet eller tilsvarende med jevnlig kontakt mellom den domfelte, kriminalomsorg og behandler/institusjon. Det vises forøvrig til veileder for helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsel.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Familie og nettverksinvolvering kan redusere pasientens/brukerens bruk av rusmidler, fremme endringsprosesser og bidra til å bedre familierelasjoner.

Involvering kan skje på ulike måter og nivåer, fra familieterapeutiske tilnærminger til samtaler med informasjon om behandlingstilbudet. Involvering av pårørende og øvrig nettverk i behandlingen kan kun skje i samarbeid med pasienten/brukeren. Oppsøkende kontakt på pasientens/brukerens egne arenaer og bruk av telefon og IT kan med fordel benyttes.

Samarbeid med pårørende, nettverk, arbeidsplasser, selvhjelpsgrupper, frivillige- og brukerorganisasjoner er viktig ut fra kunnskap om den betydning dette har for behandlingsutfallet.

Det kan være viktig for pasienten/brukeren at familiemiljøet eller nettverket får støtte til endringer i tråd med både egne og pasientens/brukerens utvikling og behov. For noen pasienter/brukere vil nettverksinvolvering innebære å etablere eller reetablere et nettverk.

Pårørende er ofte familiemedlemmer, men kan også være andre i personens nære nettverk jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 pkt. b (lovdata.no). Pasienten/brukeren oppgir selv hvem som skal være nærmeste pårørende og pårørende forøvrig. Nærmeste pårørende har rett til informasjon om pasientens/brukerens helsetilstand og om behandlingen dersom pasienten/brukeren samtykker til dette, eller dersom pasienten/brukeren ikke har samtykkekompetanse jf. pasient og brukerrettighetsloven §3-1.

Konkret informasjon om pasientens/brukerens helsetilstand og den helsehjelp som gis, vil som hovedregel være underlagt taushetsplikt og pasienten/brukeren må samtykke til at slik informasjon gis til de pårørende. Dersom pasienten/brukeren ikke samtykker til dette, har helsetjenesten likevel en alminnelig veiledningsplikt, som innebærer at pårørende som tar kontakt skal gis generell informasjon, for eksempel om institusjonens tjenestetilbud.

Å erfare at et nært familiemedlem eller pårørende har problematisk bruk av rusmidler, kan oppleves svært belastende. Som del av det å være pårørende til en med rus- og avhengighetsproblemer kan også pårørende ha egne behov for behandling eller støtte. Som generell regel skal pårørende henvises til behandling for sine spesifikke lidelser eller behov.

Det skal kartlegges om pasienter/brukere har mindreårige barn, hvordan deres omsorgssituasjon er og hvilke behov de har for informasjon og oppfølging. Barn som pårørende har egne rettigheter og helsepersonell skal bidra til å dekke deres behov for informasjon og nødvendig oppfølging. Barna skal sikres at de blir fanget opp tidlig og at nødvendige prosesser blir igangsatt. Plikten til å ivareta barns som pårørende er nedfelt i helsepersonelloven §10a og spesialisthelsetjenesteloven §3-7

For mer informasjon, se Pårørendeveilederen.

Bestemmelsene gjelder både for helsepersonell i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og private helsetjenester.

Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

For å lykkes i behandling er det flere forutsetninger som må være tilstede. Bolig og godt nettverk er av de mest sentrale. Et tilfredsstillende sted å bo er for de fleste en forutsetning for helse, utdanning, arbeid og samfunnsdeltagelse.

Manglende egnet bolig kan forsinke eller forhindre konstruktiv behandlings- og rehabiliteringsprosess. Kommunene skal medvirke til å skaffe egnet bolig til de som ikke makter dette på egen hånd jf.helse- og omsorgstjenesteloven § 3-7 (lovdata.no). Spesialisthelsetjenesten bør bistå ved behov og systematisk fokusere på boligsituasjonen i behandlingen. Boligsituasjonen må ha en vesentlig plass i all behandling og rehabilitering av personer med skadelig bruk og avhengighet av rusmidler.

En del pasienter har av ulike grunner store problemer med å skaffe bolig, etablere et stabilt og varig boforhold, og mange har lite kunnskap og erfaring med å gjøre den til et hjem. Pasienter som er i en behandlings- og rehabiliteringsprosess bør ha botilbud i ordinære bomiljø.

Ikke alle vil være i en posisjon hvor egen bolig er det beste alternativ. Det kan for eksempel gjelde ungdom hvor et samarbeid med barneverntjenesten for etablering av støttetiltak i bosituasjonen bør vurderes.

Se også:

• Retningslinje for ROP-lidelser: Kommunens ansvar for oppfølging i bolig kap.8.3.6
• Veileder Sammen om mestring kap.3.5

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Mange pasienter trenger bistand til å få oversikt over egen økonomisk situasjon, hvordan håndtere økonomiske forpliktelser og hvordan disponere egen økonomi. Noen vil trenge gjeldsordning og/eller gjeldssanering. Vedvarende økonomisk uføre vil virke svært forstyrrende på den enkeltes behandlings- og rehabiliteringsprosess. Derfor er det viktig at både kommunen og spesialisthelsetjenesten bistår pasienten med å utarbeide en plan og etablere kontakt med rette instanser. Primært bør dette arbeidet være påbegynt i kommunen før henvisning til spesialisthelsetjenesten, og dersom dette ikke er igangsatt, bør spesialisthelsetjenesten følge opp og bidra til at området blir ivaretatt. For noen er det aktuelt med økonomisk verge (vergemålsloven), frivillig eller tvungen forvaltning (økonomisk rådgivning og forvaltning av inntekt).

I tillegg til å ordne opp i økonomiske problemer bør pasienten få bistand til å sikres riktig ytelse. For noen kan det også være hensiktsmessig å undersøke juridiske rettigheter (erstatningskrav med mer).

Se også:

• Retningslinje for ROP-lidelser: 6.9.4 Økonomi og 8.3.4 Kommunens ansvar for økonomisk hjelp og oppfølging.
• Sammen om mestring kap.3.4.4.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser