Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
Brukermedvirkning i rusbehandling
Brukermedvirkning. Individuell plan. Rett til informasjon og opplæring. Velg behandlingssted
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Brukermedvirkning
Det skilles mellom brukermedvirkning på individnivå og systemnivå.
På individnivå innebærer brukermedvirkning at pasienten/brukeren medvirker til helsehjelpen gjennom valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder, og får den informasjonen som er nødvendig for å medvirke.
Det er viktig at pasienten/brukeren faktisk blir involvert når helse- og omsorgstjenester ytes. Pasientens/brukerens egne valg og prioriteringer er av stor betydning for behandlingen. Det er også viktig å sikre involvering og ivaretakelse av pårørende og barn som pårørende, og at dette blir gjort så tidlig som mulig i et behandlings- og rehabiliteringsforløp.
Behandling av rus- og avhengighetsproblemer handler om å sette pasienten/brukeren i stand til å leve et godt liv. Ut fra den enkeltes mål, ønsker og behov er det viktig å involvere instanser og personer som kan bidra konstruktivt i behandlings- og rehabiliteringsprosessen.
Det bør også tilrettelegges for kontakt med brukerorganisasjoner, likemenn og personer med erfaringskompetanse.
På systemnivå innebærer brukermedvirkning at pasientene/brukerne som gruppe/organisasjon deltar i og påvirker planleggings- og beslutningsprosesser som angår politikk- og tjenesteutvikling. Representantene skal bidra med sin kunnskap til fagfolk og andre relevante aktører i planlegging, utforming og drift av et bedre tjenestetilbud. I arbeidet med denne retningslinjen har brukere bidratt på systemnivå.
Når det gjelder føringer, praktisk veiledning og arbeidsmetoder som ivaretar brukermedvirkning, herunder pårørende og barn som pårørende vises det til:
- Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne
- Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ROP-lidelser (helsebiblioteket.no)
- Nettside for brukere og pårørende til pasienter med ROP-lidelser (rop.no)
I tillegg er det laget to brosjyrer som oppsummerer pårørendes rettigheter:
Den nasjonale kompetansetjenesten for tverrfaglig spesialisert rusbehandling gjennomførte en nasjonal kartlegging av brukermedvirkning i TSB som gir god innsikt i blant annet bruk av likemenn og erfaringskonsulenter Brukermedvirkning i TSB - en myte? (docplayer)
Det vises også til de regionale kompetansetjenestene Regionale kompetansesentre for rus (kompetansesenterrus.no). Brukermedvirkning er en rettighet som er regulert flere steder i lovgivningen. De sentrale bestemmelsene om pasienters og brukeres rett til medvirkning og informasjon finnes i pasient og brukerrettighetsloven, kapittel 3 og 4 (lovdata.no) Helsepersonells og tjenestens plikt til å ivareta mindreårige barn som pårørende er nedfelt i helsepersonelloven §10 a og spesialisthelsetjenesteloven §3-7a.
Individuell plan
Pasient/bruker som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP) dersom vedkommende selv samtykker til det jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Selv om pasienten ikke ønsker å få utarbeidet en IP, har de likevel krav på en koordinator jf. veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
Individuell plan (IP) er ment å være et godt verktøy for å fremme pasientenes/brukernes interesser gjennom tilrettelegging av gode behandlings- og rehabiliteringsopplegg. Pasienten/brukeren peker selv ut hvem som kan medvirke i planen, det gjelder også deres valg av pårørende. Tjenestene har ansvar for å sikre at andre relevante tjenester og aktører medvirker inn i planen. Dersom pasient/bruker har behov for både spesialisthelsetjenester og helse- og omsorgstjenester, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres.
Dersom en pasient/bruker kommer til behandling i spesialisthelsetjenesten uten at det er utarbeidet IP, har spesialisthelsetjenesten et ansvar for å sette i gang arbeidet med IP dersom det vurderes å være et behov for det. Det bør fremgå av individuell plan hvilken enhet fra spesialisthelsetjenesten som administrerer planen og hvem som er planens koordinator fra kommunen, jf. spesialisthelsetjenestelovene § 2-5, annet ledd og helse- og omsorgstjenesteloven kap. 7.
Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (lovdata.no) har nærmere bestemmelser om blant annet formålet med planen, ansvar for utarbeidelse av planen og innhold i planen. Helsedirektoratets har utarbeidet en elektronisk veileder til forskriften.
Det vises forøvrig til Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne der utarbeidelse og koordinering er nærmere omtalt.
Pasientens og brukerens rett til informasjon og opplæring
Pasient/bruker har rett til nødvendig informasjon for å få tilstrekkelig innsikt i helsetilstanden sin og innholdet i helsehjelpen som kan tilbys, for å kunne ivareta sine rettigheter. Helsepersonell har plikt til å gi pasient/bruker denne informasjonen, jf. helsepersonelloven §10, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§3.2 til 3-4 (lovdata.no). For eksempel kan det være viktig at pasient/bruker tidlig i et behandlingsforløp gjøres kjent med mulighetene for ambulerende tjenester. Det kan ha betydning for motivasjon og innstilling til behandlingen.
Spesialisthelsetjenesten skal også sørge for at pasienter/brukere og pårørende som har behov for opplæring får tilbud om dette, jf. spesialisthelsetjenesteloven §3-8.
Rett til valg av behandlingssted
Den 1. januar 2023 ble ordningen fritt behandlingsvalg endret til rett til valg av behandlingssted. Formålet med retten til valg av behandlingssted er særlig å sikre valgfrihet og medbestemmelse for pasienten, og å bidra til lik tilgang på helsetjenester. Bestemmelsen regulerer både pasientens rett til å velge hvor henvisningen skal vurderes, og hvor helsehjelpen skal finne sted. Les mer om rett til valg av behandlingssted.
Valg av behandlingsmetode i rusbehandling
Pasienten/brukeren skal kunne medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Pasienten har krav på grundig informasjon om hvilke behandlingstilnærminger som tilbys de ulike stedene. Det skal tilrettelegges for at pasienten får et best mulig grunnlag for selv å kunne velge hvilke tilnærminger som vil passe best. Den enkelte behandlingsinstitusjon må gi utfyllende opplysninger til pasienten om de ulike behandlingsmetodene og støttetiltakene som er tilgjengelige, slik at valg av behandlingsinstitusjon og metode kan skreddersys. Anbefalingen er forankret i pasient og brukerrettighetsloven §3-1(lovdata.no).
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er forankret i lov. Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
6. Dahl, Therese (red.) (2011) Brukeren som veileder. Ambulant brukerstyrt tilnærming. Oslo: Gyldendal Akademisk
7. Myhra, Ann-Beate (2012) Fra bruker til samarbeidspartner: realisering av brukermedvirkning. Bergen: Fagbokforlaget
8. Ulvestad, A. K., Henriksen, A. K., Tuseth, A.-G. & Fjeldstad, T. (2007). Klienten – den glemte terapeut. Brukerstyring i psykisk helsearbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Brukerevaluering i rusbehandling
For å sikre individuell tilpasning og ønsket behandlingsutbytte bør det gjennomføres systematisk og kontinuerlig tilbakemelding/evaluering av behandlingen fra bruker/pasient.
Praktisk – slik kan anbefalingen følges
Eksempler på enkle verktøy som kan benyttes på tvers av teoretisk forståelse og behandlingsmetode:
- KOR-skalaene (Klient- og resultatstyrt praksis): ORS (Outcome Rating Scale), SRS (Session Rating Scale) og GSRS (Group Session Rating Scale)napha.no
- WAI (Working Alliance Inventory)
- Et nasjonalt opplæringsprogram for bruk av feedbackverktøy er under utarbeidelse. Informasjon om utviklingen finnes på Nasjonal kompetansetjeneste (tsb.no)
Se også informasjon om rettslige sider ved bruk av verktøy.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Systematisk innhenting av pasienters evaluering av bedringsprosess og den terapeutiske allianse gir bedre behandling. Behandlingen bør justeres fortløpende med bakgrunn i slike tilbakemeldinger.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Systematisk tilbakemelding fra bruker
Sammenligning (C): Ikke bruk av systematisk tilbakemelding fra bruker
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Lavt
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 110 referanser ble identifisert. Ingen av disse ble vurdert til å være relevante.
Det ble funnet en artikkel fra 2013 utenfor søk (Goodman et al). Kort konklusjon fra artikkel:
«Metaanalyser viser at feedbacksystemer (Progress monitoring – PM) forbedrer effekt av behandling innenfor psykisk helsevern. Det har vært lite fokus og PM er implementert få steder innenfor behandling av rus og avhengighetslidelser. Det er behov for forskning på og implementering av PM i Rus og avhengighetsbehandling.»
Referanser
1. Progress Monitoring in Mental Health and Addiction Treatment: A Means of Improving Care, Professional
2. Danielsen K, Garratt A, Kornør H (2007) Måling av brukererfaringer med avhengighetsbehandling: En litteraturgjennomgang av validerte måleinstrumenter. Notat, Kunnskapssenteret
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Brukerstyrt innleggelse i rusbehandling
Pasient/bruker bør få tilgang til brukerstyrte innleggelser innen rusbehandling.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Noen pasienter/brukere har behov for kortere døgnopphold som ledd i å forebygge kriser eller tilbakefall. Sengene kan også brukes for å begrense eller hindre rusepisoder eller som akutt tiltak når situasjonen er blitt kritisk.
Brukerstyrte senger brukes ofte av pasienter/brukere som over en viss tid har vært i et aktivt behandlingsopplegg, og hvor det er gjort avtaler om at de selv kan oppsøke tjenester som har brukerstyrte plasser tilgjengelig.
Vurdering av behov for brukerstyrt innleggelse bør fortrinnsvis skje i samarbeid mellom bruker, kommune og spesialisthelsetjeneste. Det betyr at når pasienten melder behov vil han/hun få tilbud om snarlig innleggelse (ofte mellom 1–5 virkedager).
Brukerstyrte senger gir fleksibilitet, økt selvstendighet og trygghet for brukerne. Det gir også trygghet for pårørende. Brukerstyrt seng kan gi reduksjon av tilbakefall og avbrudd i behandling samt avkorte behandlingstiden.
Helse- og omsorgsdepartementet fremhever viktigheten av økt selvbestemmelse og rettsikkerhet for pasienter med alvorlig problematikk (regjeringen.no). Det er mangelfull forskning på området, men ordningen vurderes som hensiktsmessig, blant annet med bakgrunn i at brukerstyrte plasser fremmer brukermedvirkning i stor grad.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Brukerstyrt innleggelse (tilbud om døgnovernatting når pasienten selv vurderer å ha behov for det)
Sammenligning (C): Vanlig henvisning - venteliste
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Lavt
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 574 referanser ble identifisert. Ingen av disse ble vurdert til å svare direkte på pico.
Følgende to studier ble likevel vurdert til kunne belyse spørsmålet noe.
En studie fra Norge om brukerstyrte innleggelser ved alvorlig psykisk lidelse (Heskestad 2008) omhandler en sengepost for schizofrene pasienter i et distriktspsykiatrisk senter. Her ble to av 11 senger omgjort til kriseplasser. Etter en kontraktfestet avtale fikk pasienter som var kjent med avdelingen rett til å benytte disse plassene uten å måtte gå om primærlegen. Kriseoppholdets varighet var på inntil 5 døgn med en karenstid på 14 dager mellom hvert opphold. Hos de 18 første pasientene som hadde hatt avtale i minst ett år, ble innleggelsesprofil og bruk av tvangsinnleggelser registrert og sammenliknet med tilsvarende periode umiddelbart før avtalen om kriseplass. Resultatet var at innleggelsesfrekvensen økte, men samlet innleggelsestid falt med 33%. Forfatternes fortolkning av funnene er at ved å etablere en kontraktfestet pasientrettighet og senke terskelen for innleggelse, øker pasientens autonomi og tryggheten for pasient og pårørende. Dette er trolig forklaringen på det paradoksale at økt tilgjengelighet gir et lavere sengeforbruk.
En studie fra USA tar for seg hva som predikerer deltagelse i rusbehandlingsprogrammer med stegvis nedtrapping av oppfølgingen fra behandlingsprogrammet, og forholdet mellom deltagelse i denne typen av behandling og utfallet når det gjaldt bruk av alkohol og «crack» kokainbruk ved oppfølging etter 36 måneder (McKay 2004). Studien inkluderte pasienter i døgnbehandling (134) og i intensiv poliklinisk behandling (370). Studien viser at de som mottok stegvis nedtrapping av oppfølgingen fra behandlingsprogrammet hadde mindre «crack» kokainbruk etter 6 måneder. Forfatterne mener dette tyder på at en trenger nye behandlingsmodeller med oppfølging over lengre perioder som er mer akseptable for pasientene, hvor utfallet er bedre og som er mer kostnadseffektive.
Referanser
3. Brukerstyrte innleggelser ved alvorlig psykisk lidelse
4. Evaluation and Program Planning
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Deltakelse i selvhjelpsgrupper for personer i rusbehandling
Helsepersonell bør informere pasienter/brukere om muligheten til å delta i selvhjelpsgrupper.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Selvhjelpsgrupper drives på initiativ fra mennesker som har et problem og som ønsker å ta aktivt ansvar for egen livssituasjon gjennom å kommunisere følelser og tanker i selvorganiserte grupper.
I selvhjelpsgrupper møter man mange som har samme erfaring og kan utveksle gode måter for å bedre livskvalitet eller å kunne leve rusfritt. Selvhjelpsgrupper er et sosialt nettverk som formidler håp, og enkelte ganger er slike grupper det eneste varige nettverk.
Helsepersonell bør informere om muligheten til å delta i selvhjelpsgrupper. Dette gjelder først og fremst pasienter/brukere, men kan også være aktuelt for pårørende. Helsepersonell bør sette seg inn i aktuelle selvhjelpsmuligheter, eventuelt bruker- og pårørendeorganisasjoner, som finnes i lokalområdet for sine pasienter.
Se Selvhjelp Norge (selvhjelp.no).
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Selvhjelpsprogrammer
Sammenligning (C): Ikke selvhjelpsprogrammer
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Moderat
Det er ikke gjort et systematisk litteratursøk på dette forskningsspørsmålet. Det følgende bygger på arbeidsgruppens egne oppsummeringer av kunnskap, samt bidrag fra Selvhjelp Norge.
En norsk studie fra 2014 fra avgiftningsavdelingen på Sørlandet Sykehus undersøkte både motivasjon for deltakelse og resultater av deltakelse i 12-trinnsbaserte selvhjelpsgrupper (Vederhus et al 2014). Spesifikke motivasjonstiltak ble prøvd ut, for å øke deltagelsen i 12-trinnsbasert selvhjelpsgrupper og gjennom dette styrke oppfølgingen og kontinuiteten etter profesjonell rusmiddelbehandling. Pasienter som ble undervist om, og spesielt anbefalt å delta i 12-trinnsgrupper etter behandlingen deltok på dobbelt så mange gruppemøter, sammenlignet med dem som bare fikk en enkel brosjyre om 12-trinnsgruppene. Intervensjonsgruppen hadde redusert rusmiddelbruk ved oppfølging seks måneder etter utskrivning. Studien viser at det nytter å anbefale pasienter å delta i 12-trinnsbaserte selvhjelpsgrupper, og det kan føre til at den langsiktige prognosen for pasientene bedres. I et kost/nytte perspektiv er 12-trinnsgruppene svært hensiktsmessige da de er selvdrevne, lett tilgjengelige og selvfinansierende. Det vil følgelig være minimale kostnader knyttet til disse.
Det er ulikheter men også store likhetstrekk mellom de ulike organisasjoner og miljøers praktisering av selvhjelp. Alle har til felles at de etablerer et lærende felleskap basert på deling av historier og erfaringer. Det er en læringskultur hvor deltakeren (ikke brukeren, ikke pasienten) selv tar ansvaret for den delen av sitt problem han/hun kan og ønsker å gjøre noe med – og gjør dette i et erfaringsbasert, læringsfokusert, støttende fellesskap. Hver enkelt deltaker bestemmer selv hva han/hun har som målsetning og ønsker å få ut av gruppen (Selvhjelp Norge).
Følgende er gjennomgående fellestrekk i all selvhjelp slik vi kjenner det i Norge (fra Stortingsmelding 16.93/94 Om videreføring av arbeidet med Frivillighetssentraler):
- Det bygger på den enkelte deltakers iboende ressurser.
- Det tar utgangspunkt i deltakernes erkjente problem.
- Det bygger på at den enkelte deltaker opplever et behov for å bearbeide sitt problem, er motivert og har foretatt et valg om å delta aktivt.
- Alle deltar på eget ansvar.
- Gruppene bygger på gjensidighet, likeverd og toleranse.
- Gruppene bygger på aktiv deltakerrolle, ikke passiv mottakerrolle.
- Gruppene bygger på kommunikasjon om følelser og tanker den enkelte har.
- Arbeidet bygger på åpenhet, men ikke mer enn deltakerne selv vil eller er klare til.
- Deltakerne har taushetsplikt og meldeplikt.
- Gruppene legger opp til vekst for den enkelte innenfra. Ikke ved at det kommer noen utenfra eller ovenfra som skal hjelpe eller lære opp.
- Arbeidet bygger på å hente ressurser fra et erkjent problem
Se også:
Selvhjelp Norge (kompetansesenter for selvhjelpsgrupper)
Nasjonal plan for selvhjelp (2014-2018)
Referanser
5. Motivational intervention to enhance post-detoxification 12-step group affiliation: a randomized controlled trial. Addiction. 2014;109(5):766-73
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Oppstart, gjennomføring, avslutning og evaluering i rusbehandling
Oppstart rusbehandling
Behandling bør vurderes og starte opp så raskt som mulig etter at pasient/bruker har formidlet et slikt behov.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Anbefalingen er primært rettet mot tverrfaglig spesialisert behandling, men er også aktuell i den kommunale helse- og omsorgtjenesten.
For å opprettholde motivasjon og forhindre forverring, bør behandlingen forsøkes startet når vedkommende selv ber om det.
I en oppstart vil det i mange tilfeller være viktig med behandlingsforberedende tiltak der det arbeides med ambivalens og forberedelse av videre behandlingsforløp. Dette er en fase hvor tett samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er sentralt og tverretatlig ambulerende tilnærming bør vurderes. For unge er dette spesielt viktig.
I spesialisthelsetjenesten skal behandlingen starte senest etter gitt frist, jf. prioriteringsveileder for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
I tilfeller hvor barn og unge mottar helsehjelp kan det komme fram opplysninger eller gjøres vurderinger knyttet til den unges omsorgs- eller livssituasjon som gjør det nødvendig å bringe inn barneverntjenesten i kommunen. Se rundskriv: Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste.
Se også: Velg behandlingssted (helsenorge.no).
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
9. Kelly JF, White WL (2011) Addiction Recovery Management – Theory, Research and Practice
10. Lie T, Nesvåg S (2006) Evaluering av rusreformen. IRIS-rapport 227/2006
11. Nesvåg S, Aakerholdt A (2012) Forløp og kunnskapsoppsummering: tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering. Grunnlagsrapport til Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken https://helse-stavanger.no/seksjon/korfor/documents/rapporter/publrapport%20forl%C3%B8p%20og%20kunnskapsoppsummering_%20tilgjengelighet%2c%20kontinuitet%20og%20individualisering.pdf
12. West R (2006) Theory of Addiction. London: Blackwell Publishing
13. Forløp og kunnskapsoppsummering: tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering, Grunnslagsrapport til Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken. https://helse-stavanger.hn.nhn.no/seksjon/korfor/documents/rapporter/publrapport%20forl%C3%B8p%20og%20kunnskapsoppsummering_%20tilgjengelighet,%20kontinuitet%20og%20individualisering.pdf
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Første del av rusbehandling og oppfølging: Allianseetablering, kartlegging og utredning
Første del av behandling og oppfølging bør fokusere på allianseetablering, kartlegging og utredning.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten i sin egen endringsprosess.
Behandlingsutbytte er påvirket av en god behandlingsallianse og relasjon. En god relasjon mellom pasient og behandler er ofte en forutsetning for god kartlegging, utredning, behandling og oppfølging. De første samtalene har stor betydning for relasjonen der behandlernes empati, respekt, engasjement og trygghet er sentralt.
Det er i denne første fasen at det dannes grunnlag for utarbeidelse av videre behandlingsplan.
God kvalitet i den terapeutiske relasjonen reduserer risikoen for behandlingsbrudd.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
14. Horvath AO (2006) The alliance in context: Accomplishments, challenges, and future directions. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol 43(3), 258-263 http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.43.3.258
15. Meier PS, Barrowclough C, Donmall MC (2005) The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature. Addiction, 100(3):304-16
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Bytte av behandler i rusbehandling
Dersom pasienten/brukeren vurderer at behandlingsalliansen ikke er hensiktsmessig, bør det gis anledning til å bytte behandler.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Mangelfull behandlingsallianse er en risiko for behandlingsavbrudd.
For å få til et konstruktivt og nyttig samarbeid mellom pasient og behandler er det viktig at relasjonen mellom partene er god. Dersom dette ikke er tilfelle, og dårlig allianse vedvarer etter forsøk på forbedring, bør pasienten få anledning til å skifte behandler.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
14. Horvath AO (2006) The alliance in context: Accomplishments, challenges, and future directions. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol 43(3), 258-263 http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.43.3.258
15. Meier PS, Barrowclough C, Donmall MC (2005) The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature. Addiction, 100(3):304-16
16. Brorson HH, Arnevik EA, Rand-Hendriksen K, Duckert F (2013) Drop-out from addiction treatment: A systematic review of risk factors. Clinical Psychology Review, 33: 1010–1024
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Behandlingsplan i rusbehandling
Det bør utarbeides en behandlingsplan sammen med pasienten/brukeren tidlig i behandlingsforløpet.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Innsats og igangsetting av tiltak skal tilpasses pasientens fungering og behov. Med dette som bakgrunn utarbeider pasient og behandler, gjerne sammen med andre involverte, en behandlingsplan.
En behandlingsplan bør inneholde beskrivelse av:
- behandlingsmål
- hvilke tilnærminger og tiltak som skal benyttes
- hvordan arbeidet skal organiseres
- hvem som er involvert
Behandlingsplan bør bygge på innledende kartlegging og utredning. Enkelte pasienter vil ha behov for at planen er så konkret som mulig og at den også kan fungere som et pedagogisk hjelpemiddel til å opprettholde behandlingsmotivasjon og gjennomføring.
Etter noe tid i døgnbehandling vil for eksempel ofte treningsturer/permisjoner øke i hyppighet og inngå som en naturlig del. Behandlingsplanen er et viktig redskap for behandlingen og det er like essensielt, som ved individuell plan (IP), at det er pasientens plan.
Dersom individuell plan foreligger eller er under utarbeidelse bør behandlingsplanen være en del av denne. Behandlingsplanen erstatter ikke individuell plan.
Behandlingsplanen bør evalueres og eventuelt justeres gjennom hele behandlingsforløpet og refereres i pasientens journal (lovdata.no)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Behandlingsmål i rusbehandling
Behandlingsmål bør settes av pasienten/brukeren i samråd med behandlere tidlig i behandling- og oppfølgingsforløpet og evalueres jevnlig.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Den vesentligste premissleverandøren for behandlingsmålene er pasienten selv.
Behandlingsmålene vil variere betydelig mellom ulike pasienter, men behandlingsmål knyttet til selve rusmiddelbruken vil alltid være sentralt. Videre vil behandlingsmål eller delmål knyttet til bakenforliggende problematikk og livssituasjon forøvrig være viktig.
Behandlingsmålene utformes og konkretiseres i samarbeid mellom pasient og behandler. Eksempler på mål tilknyttet rusmiddelbruk kan være:
- totalavhold
- kontrollert bruk
- substitusjonsbehandling
- redusert bruk
I noen tilfeller vil det være behov for hjelp gjennom en krisesituasjon som er behandlingsmålet. Behandlingsmålene kan endres over tid og det er viktig å evaluere slik at nødvendige endringer kan gjøres når vilkårene for pasienten endrer seg. Behandlingsmålene skal konkretiseres i individuell plan og i behandlingsplanen.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
17. Duncan, BL, Scott DM, Bruce EW, Mark AH (red.) (2010) The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy. Second edition. Washington: American Psychological Association
18. McKay JR (2009) Treating substance use disorders with adaptive continuing care. Washington, D.C.: American Psychological Association
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Behandlingsvarighet i rusbehandling
Behandlingens- og oppfølgingens varighet bør tilpasses den enkeltes behov.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Den samlede behandlingsvarigheten må tilpasses den enkeltes behov og vil kunne være flere år for personer med de mest omfattende avhengighetsproblemene. Det betyr ikke årelange opphold i døgnbehandlingsinstitusjoner, men tilpassede behandlingsformer.
For mange vil en veksling mellom bruk av poliklinikk, bruk av dag- og døgnbehandling samt oppfølging i kommunen være aktuelt.
Avtalte reinnleggelser eller brukerstyrte innleggelser kan være aktuelt ved behov for døgnbehandling.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
9. Kelly JF, White WL (2011) Addiction Recovery Management – Theory, Research and Practice
10. Lie T, Nesvåg S (2006) Evaluering av rusreformen. IRIS-rapport 227/2006
11. Nesvåg S, Aakerholdt A (2012) Forløp og kunnskapsoppsummering: tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering. Grunnlagsrapport til Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken https://helse-stavanger.no/seksjon/korfor/documents/rapporter/publrapport%20forl%C3%B8p%20og%20kunnskapsoppsummering_%20tilgjengelighet%2c%20kontinuitet%20og%20individualisering.pdf
12. West R (2006) Theory of Addiction. London: Blackwell Publishing
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Kriseplan i rusbehandling
Kriseplan bør lages tidlig i behandlingsforløpet i samarbeid mellom pasient/bruker og behandler.
Praktisk – slik kan anbefalingen følges
Verktøy:
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
En kriseplan for pasienten bør være en del av behandlingsplanen ved ethvert behandlingsforløp. Pasientens/brukerens egen medvirkning til utarbeidelse av kriseplanen er helt sentral for at den skal bli et effektivt redskap.
Kriseplanen bør settes i verk i situasjoner når risikoen for tiltagende bruk av rusmidler har økt eller når risikoen for ulike typer helseskader er stor.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
19. Bateman A, Krawitz R (2013) Borderline personality disorder: An evidence - based guide for generalist mental health professionals. Oxford, UK: University Press
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Bedringsmål for evaluering av rusbehandling
Det bør jevnlig fastsettes konkrete bedringsmål som grunnlag for løpende evaluering av behandlingen/oppfølgingen.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Anbefalingen handler om:
- Pasientens progresjon i behandling
- Behandler og tiltak tilbyr individuelt tilpasset og treffsikker behandlingsinnsats
I tillegg til den evalueringen som er foretatt av pasienten selv, bør den enkelte pasients progresjon i behandling evalueres fortløpende av behandler.
I evalueringen skal det alltid fokuseres på behandlingens kvalitet og hvorvidt den er tilpasset pasientens ønsker og behov. Evalueringen skal se på:
- om pasienten oppnår endring i bruk av rusmidler
- mestring av risikosituasjoner uten bruk av rusmidler
- positive endringer i pasientens liv forøvrig
Konklusjonen etter evaluering skal gjenspeiles i opprettholdelse, justering eller avslutning av behandlingsplanen.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
2. Danielsen K, Garratt A, Kornør H (2007) Måling av brukererfaringer med avhengighetsbehandling: En litteraturgjennomgang av validerte måleinstrumenter. Notat, Kunnskapssenteret
17. Duncan, BL, Scott DM, Bruce EW, Mark AH (red.) (2010) The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy. Second edition. Washington: American Psychological Association
20. Dahle K, Iversen H (2011) Utvikling av metode for å måle pasienterfaringer med døgnopphold innen spesialisert tverrfaglig rusbehandling. Brukererfaringsundersøkelse, PasOpp-rapport nr. 01 – 2011
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Avslutning av rusbehandling
Avslutning av behandling bør være planlagt og skje i samarbeid mellom pasient/bruker, behandler og samarbeidspartnere.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Den optimale behandlingsslutt er planlagt og i enighet mellom pasient/bruker, behandler og samarbeidspartnere og er nedfelt i behandlingsplan.
Behandlingen bør avsluttes fortrinnsvis etter pasientens/brukerens eget ønske med mindre vedkommende mottar behandling med bakgrunn i helse- og omsorgstjenesteloven §§10-2 og 10-3 (tilbakehold).
Hvis partene vurderer en forlengelse av behandlingstiden utover avtalt forløp bør dette tas opp under evaluering av behandlingsplan og i god tid før avtalt avslutning.
Ved avslutning av behandling uten pasientens/brukerens medvirkning eller enighet skal pasienten/brukeren informeres om mulighet for å klage og tilbys bistand til å påklage avgjørelsen. Det bør informeres om Pasient- og brukerombudet (helsenorge.no) i fylket og hva de kan bistå med når pasienten/brukeren ønsker å klage på utskrivningen. Pasienten/brukeren kan be om at avgjørelsen om utskrivning gis oppsettende virkning inntil klagesaken er avsluttet.
Det skal være etablert gode overføringsprosedyrer i tråd med pasient og brukerrettighetsloven (lovdata.no)
Behandlingen bør evalueres av pasienten/brukeren ved avslutning, uavhengig av om den er planlagt eller ikke. Utgangspunktet bør være behandlingsplanen og målene med behandlingen.
Opplysningsplikt til barneverntjenesten:
- For ungdom under 18 år må det ved ikke-planlagt avslutning vurderes om det foreligger opplysningsplikt til barneverntjenesten etter helsepersonelloven § 33 (lovdata.no). Dette er særlig relevant om pasienten/brukeren ikke er kjent for barneverntjenesten fra før.
- Opplysningsplikten må også vurderes for ungdom mellom 18-23 år som mottar barneverntjenester eller mottok dette i forkant av behandlingsstart.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Dokumentering og evaluering av rusbehandling
Alle tjenestesteder bør dokumentere og evaluere egne behandlingsresultater.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Pasientene skal være trygge på at behandlingen er effektiv, individuelt tilpasset og ikke skadelig.
Det er avgjørende for et godt pasientforløp å ha et kontinuerlig fokus på hvordan tjenestene virker og betydningen de har for pasientens behov og muligheter. Det er derfor nødvendig at tjenestestedene kan dokumentere resultater og effekt av behandlingen de tilbyr. Dette bør være forankret i virksomhetenes systemer for internkontroll og øvrig oppfølging av tjenestetilbudet.
På systemnivå stiller forskrift av 17 januar 2013 om internkontroll (lovdata.no) i helse- og omsorgstjenestene krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
21. Schaub MP, Uchtenhagen A (2013) Building a European Consensus on Minimum Quality Standards for Drug Treatment, Rehabilitation and Harm Reduction. European Addiction Research. Vol. 19, No. 6, 314-324 (DOI:10.1159/000350740)
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Kartlegging og utredning i rusbehandling
Kartlegging av bruk av rusmidler
Ved oppstart av behandling bør rusmiddelbrukens omfang og funksjon kartlegges og danne grunnlag for videre utredning.
Praktisk – slik kan anbefalingen følges
Rusmiddelbrukens omfang kan kartlegges ved hjelp av for eksempel:
Rusmiddelbrukens funksjoner kan kartlegges ved hjelp av samtaler og eventuelt standardiserte verktøy som:
Se også informasjon om rettslige sider ved bruk av verktøy.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Rusmiddelbrukens alvorlighetsgrad, omfang, oppstart og funksjon er avgjørende for utarbeidelse av behandlingsplan for den enkelte pasient. Denne kartleggingen legger grunnlag for arbeid med:
- motivasjon
- endring
- forebygging av dropout/tilbakefall
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
22. Helsedirektoratet (2012) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/ROP/Forside
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Risiko for avbrudd i rusbehandling
Det anbefales at risiko for behandlingsavbrudd og tiltak for å forebygge kartlegges tidlig i behandlingsforløpet.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet medfører stor risiko for avbrudd i behandling, såkalt «drop out». Rusmiddelproblematikkens natur, grad av samtidig psykisk/somatisk lidelse og bakgrunnsvariabler som tilhørighet/lite rusmiddelfritt nettverk og ustabil sosial situasjon gjør pasientgruppen spesielt sårbar for å avbryte behandling.
Ung alder, kognitiv svikt, bruk av tyngre narkotiske stoff, varierende motivasjon for atferdsendring og svak behandlingsallianse er andre risikofaktorer for avbrudd.
Ved fare for brudd i behandlingsforløpet kan det være hensiktsmessig å endre behandlingsplanen. Mer egnede tiltak tilpasset situasjonen der og da iverksettes. Aktuelle tiltak bør være avtalt med pasienten på forhånd og tiltakene bør dokumenteres.
Ved midlertidig overføring til andre deler av spesialisthelsetjenesten, eller om pasienten blir fengslet, skal kontakten intensiveres dersom pasienten ønsker det.
Se anbefaling om manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd.
Se også «Hindre drop-out fra rusbehandling» (oslo-universitetssykehus.no)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
10. Lie T, Nesvåg S (2006) Evaluering av rusreformen. IRIS-rapport 227/2006
23. Nordfjærn T (2011) Relapse patterns among patients with substance use disorders. Journal of Substance Use. Volume 16, Issue 4, pages 313-329. DOI:10.3109/14659890903580482
16. Brorson HH, Arnevik EA, Rand-Hendriksen K, Duckert F (2013) Drop-out from addiction treatment: A systematic review of risk factors. Clinical Psychology Review, 33: 1010–1024
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Helhetlig tilnærming i rusbehandling
Kartlegging og utredning bør omfatte psykisk helse, kognisjon, somatisk helse – inkludert tannhelse og ernæring – samt sosial situasjon og fungering og danne grunnlag for en behandlingsplan.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
En helhetlig tilnærming baseres på kartlegging av ulike relevante områder som danner grunnlaget for videre utredning og behandlingsprosess. Kommunen har et selvstendig ansvar for å kartlegge i tråd med anbefalingene i ROP-retningslinjen kapittel. 8.3. Ansvaret fremgår også av samhandlingsreformen (regjeringen.no).Kartlegging i spesialisthelsetjenesten skal bygge på og utfylle kartleggingen i kommunen. Pasientens hjelpebehov og endringsmuligheter vurderes ut fra faktorer hos pasienten, i hjelpeapparat, arbeidsliv, skole, nærmiljø, familie og øvrige sosiale nettverk. Hos mange pasienter er det en betydningsfull sammenheng mellom deres rusmiddelproblematikk og andre lidelser og belastninger i livet. Derfor bør det sjekkes ut om pasienten har andre behandlingstrengende problemer og i så tilfelle om disse kan påvirke behandlingen av rusmiddelproblemene. Det bør, etter pasientens samtykke, etterstrebes samarbeid med pårørende og relevante samarbeidspartnere i denne prosessen (komparentopplysninger).
Psykisk helse
Kartlegging av psykisk helse er essensielt da psykiske problemer kan gi redusert effekt av rusbehandling eller medføre feilbehandling. Dette gjelder spesielt traumelidelser, psykoselidelser, personlighetsforstyrrelser og spiseforstyrrelser jf. anbefaling 17 i ROP-retningslinjen. For bruk av ulike verktøy for kartlegging og utredning av psykiske problemer vises til ROP-retningslinjen kapittel 6.13. I tilfeller hvor det foreligger samtidig alvorlig rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser vil det være nødvendig med fokus på begge deler samtidig jf. ROP-retningslinjen kapittel 6. Der en person med problematisk rusmiddelbruk ikke har en kjent psykisk lidelse, bør likevel mulig sammenheng utforskes.
Kognisjon
Kognisjon er et annet sentralt kartleggingsområde som har stor betydning for behandlingstilnærmingen. Misforhold mellom pasientens kognitive funksjon og kravene i behandlingen kan gi økt risiko for behandlingsavbrudd. Svekket kognitiv funksjon kan enten være permanent eller oppstå midlertidig på grunn av emosjonelle påkjenninger, rusmiddelbruk eller akutte hendelser.
Somatisk helse
Skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet er forbundet med svekket somatisk helsetilstand, inkludert dårlig tannhelse og feil eller mangelfull ernæring. Somatiske plager kan hindre effektiv behandling for rusmiddelproblemene og må derfor diagnostiseres og behandles. Den somatiske helsetilstanden kan for noen forbedres som direkte følge av avhold eller redusert rusmiddelbruk, mens det for mange vil være behov for behandling. Fastlegene har her en viktig oppgave ved å sørge for nødvendig primærmedisinsk utredning. Det bør foretas generell helsesjekk som blant annet omfatter infeksjonssykdommer (hepatitt A, B, C, HIV) og hjerte/karsykdommer. Videre bør det kartlegges allergier, bruk av legemidler, tidligere blødninger i mage/tarmkanalen, graviditet, pågående infeksjoner og tidligere sykehusinnleggelser. Dersom pasienten har brukt eller bruker anabole androgene steroider bør hormonanalyser rekvireres.
Tannhelse er et annet viktig område å kartlegge. Infeksjoner i munnhulen påvirker generell helse. Dårlig tannhelse kan skyldes kombinasjon av dårlig ernæring og munnhygiene, dessuten kan skadelige virkninger av rusmidler innvirke se også anbefaling 22 i Rop-retningslinjen. Så tidlig som mulig bør derfor behovet for tannlegetjenester vurderes blant annet for å forebygge unødige smertetilstander og potensielt behandlingsavbrudd. Tannhelsetjenester er i dag for de fleste i målgruppen vederlagsfritt etter 3 måneder i behandling.
Kosthold og ernæringsstatus vil variere, men blir ofte sterkt påvirket av langvarig inntak av rusmidler. Dette avhenger igjen av hvilke rusmidler personen har brukt og om det er andre helseproblemer i tillegg. I kosthåndboken s.232 finnes praktiske råd og eksempel på spørsmål som kan inngå i en kartlegging, og forslag til tiltak for å bedre den ernæringsmessige status hos pasienter med rusmiddelproblemer.
Sosiale forhold
Sosiale forhold bør kartlegges og legge grunnlag for tydelige mål. Sosiale forhold omfatter blant annet familie, nettverk, bolig, arbeid/utdanning, økonomi og eventuelt kriminalitet. Det bør tas i bruk standardiserte verktøy, som for eksempel EuropASI (EuroADAD for ungdom) jf. ROP retningslinje anb.23. I tillegg bør det vurderes behov for kartlegging av ADL-ferdigheter (Aid to Daily Living). Det er lovpålagt å avklare om pasienten har barn og sørge for, med foreldrenes samtykke, at disse barna får informasjon om foreldrenes situasjon og nødvendig oppfølging. Se prosedyre Barn som pårørende.
Brukerperspektivet ved bruk av kartleggingsverktøy
Bruken av kartleggingsverktøy er omfattende både i skolevesen, barnevern og mange deler av helsetjenesten. Brukere kan ha blitt utsatt for ulike kartleggingsverktøy på en måte som har medført negative erfaringer både med verktøyet og måten resultatene er brukt på. Det er viktig at pasientene er kjent med innholdet i testene og at formålet for kartleggingen er i samsvar med pasientens ønsker og behov.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
22. Helsedirektoratet (2012) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/ROP/Forside
24. Kosthåndboken - veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (IS-1972) https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/kosthandboken-veileder-i-erneringsarbeid-i-helse-og-omsorgstjenesten
25. Hole R (2014) Forebygging og behandling av rusproblemer. En innføring. Oslo: Universitetsforlaget
26. Miller P (red.) (2009): Evidence-based addiction treatment. (Del 2: Clinical assessment and treatment monitoring). Academic Press/Elsevier
27. Samet S, Waxman R, Hatzenbuehler M, Hasin DS (2007) Assessing Addiction: Concepts and Instruments. Addict Sci Clin Pract. Dec; 4(1): 19–31 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2797097/
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Utredningsplan i rusbehandling
Det foreslås at det lages en egen utredningsplan når omfattende utredningsarbeid igangsettes.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Et omfattende utredningsarbeid er i mange tilfeller både ressurs- og tidkrevende. For å sikre at arbeidet gjøres systematisk og forutsigbart er det hensiktsmessig å utarbeide en egen utredningsplan.
Utredningsplanen kan inngå som en del av en større individuell plan og omhandle:
- hva som skal inngå i utredningen
- tidspunkt
- tester
- observasjoner
- innhenting av opplysninger
- fremdrift
- involverte
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Differensialdiagnostisering i rusbehandling
Differensialdiagnostisering bør være basert på samtaler, anamnese, resultater fra standardiserte intervju og tester, observasjoner av atferd og klinisk tverrfaglig vurdering.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
En god differensialdiagnostisering krever at pasientens totale somatiske og psykiske helsetilstand er kartlagt. I de tilfeller pasienten fyller kriterier for flere diagnoser samtidig, skal aktuelle tilstander vurderes opp mot hverandre for å sjekke ut overlapping. Konklusjonen baseres aldri kun på innfrielse av diagnostiske kriterier, men på flere informasjonskilder deriblant komparentopplysninger.
En presis diagnose kan ha betydning for valg av behandlingstilbud. I tillegg ligger diagnoser til grunn for forskning, system- og fagutvikling og pasientens eventuelle trygderettigheter.
En diagnose kan både være stigmatiserende og forløsende for pasient og pårørende. Fordi en diagnose også kan virke negativt for pasienten, er det svært viktig at pasienten selv ønsker en differensialdiagnostisk vurdering, og er kjent med mulige konsekvenser av denne. Det er også viktig å være oppmerksom på at symptomer vil kunne endres over tid, og at pasienten ikke nødvendigvis får en diagnose som vil vare livet ut.
Det er viktig å være oppmerksom på at pasienten kan være preget av rusmiddelbruken, abstinenser og senvirkninger noe som tilsier at det er viktig å vurdere egnet tidspunkt for å stille diagnose med unntak av selve rusdiagnosen og en del somatiske tilstander.
Pasienter med stor grad av samsykelighet blir ofte gjengangere i tverrfaglig spesialisert behandling så vel som i andre behandlingssystemer, NAV, og tiltak rettet mot skole og jobb. I mange tilfeller har tilstandene deres blitt sett og forsøkt behandlet uavhengig av hverandre eller en av tilstandene har fått alt fokus slik at andre tilstander har blitt bagatellisert, eller i verste fall oversett. En årsak kan være manglende kunnskap om pasientens bakenforliggende eller sammenfallende lidelser, noe som kan ha medført at tiltakene har vært for lite individtilpasset. Det vises til ROP-retningslinjen for å imøtekomme disse pasientenes behandlingsbehov.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Terapeutiske tilnærminger i rusbehandling
Miljøterapi (rusbehandling)
Miljøterapiens arbeidsmåte og teoretiske forankring bør nedfelles i tjenestestedets planverk og prosedyrer.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
I de fleste døgninstitusjoner ligger miljøterapeutiske prinsipper til grunn for den daglige oppfølgingen av pasientene.
Miljøterapi er et arbeid som utspiller seg i møter mellom mennesker, hvor både menneskenes styrke og muligheter, så vel som sårbarhet og avhengighet av hverandre, spiller seg ut. Miljøterapi tar utgangspunkt i pasientens ståsted og dennes ressurser, og miljøterapeuten benytter samspillet mellom bruker, seg selv, og de omkringliggende omgivelser på en rekke ulike arenaer både i og utenfor institusjonen. Å kunne fylle rollen som miljøterapeut forutsetter kunnskap om holdninger og verdier, og mulighetene for ulike tilnærminger er mange.
Miljøterapiens nære forbindelse med institusjonens og pasientgruppens dagligliv kan føre til at viktige læringspunkter ikke dokumenteres og at arbeidet ikke synliggjøres i tjenestestedets kvalitetsmålingssystemer. Faktorer som fremmer implementering av miljøterapi er:
- opplæring og påfølgende veiledning av personalet
- gradvis innføring
- god planlegging og organisering
- utarbeidelse av skjemaer
- pasientinformasjon
- tilpasning til pasientens behov
Det anbefales å forankre den valgte miljøterapiens arbeidsmåte og grunnlaget for denne i tjenestestedets planverk og prosedyrer.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har i noen grad sett på forskning, men ikke oppsummert den samlede forskningen på dette området.
I litteraturen finnes minst fire miljøterapeutiske retninger; den humanistisk og demokratisk orienterte, psykodynamisk, medisinsk-psykiatrisk og behavioristisk og kognitive. En rendyrket modell og tilnærming brukes kun unntaksvis i rusinstitusjoner i Norge i dag, og elementer fra ulike tilnærminger er vanlig. I Norge benyttes ofte Gundersons fem miljøterapeutiske prosesser til å avgrense og strukturere en metodisk tilnærming gjennom miljøet (Gundersen J. 78).
En kunnskapsoppsummering fra psykisk helse - feltet som Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) ga ut i 2013 viser til at det i en litteraturgjennomgang fra 2010 forelå lite forskningsbasert kunnskap på miljøterapiens innhold og nytteverdi, og det er et stort behov for forskning på dette feltet.
Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) har oppsummert kognitiv miljøterapi (napha.no, PDF) . Seks kvantitative og en kvalitativ studie ble vurdert med moderat/god kvalitet. Ingen av disse var randomiserte kontrollerte studier eller inneholdt metaanalyser, men beskrev praktiske erfaringer med kognitiv miljøterapi. Flere av enkeltstudiene er gjennomført for å måle effekt av kognitiv miljøterapi, men det var i denne gjennomgangen ingen oppsummerende studier av effekt. Noen av studiene antyder en effekt på funksjon (GAF) og livskvalitet, reduksjon i grad av sykelighet, økt funksjon, bedring i angstnivå, depressive symptomer og selvfølelse etter behandlingen. Studiene ble i all hovedsak gjennomført innenfor psykisk helsevern.
Referanser
36. Føyn P, Shaygani S (2010) Psykodynamisk behandling av ruslidelser. Oslo: Universitetsforlaget
37. Larsen E (2015) Miljøterapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut. 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget
38. Skårderud F, Sommerfeldt B (2013) Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Oslo: Gyldendal Akademisk
39. Solbjør M, Kleiven HH (2013) Kognitiv miljøterapi – forskningsbasert kunnskapssammenstilling. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid. Rapport nr 3/2013 http://www.napha.no/multimedia/3775/NAPHA-Rapport-Kognitiv-7k.pdf
40. Gundersen JG (1978) Defining the therapeutic processes in psychiatric milieus. Psychiatry, 41(4), 327-335
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Motiverende intervju (MI) (rusbehandling)
Motiverende intervju anbefales som metode i samtale med pasienter/brukere med rusmiddelproblemer.
Praktisk – slik kan anbefalingen følges
ROP kompetansetjenesten har utviklet et samtalehus hvor du kan lære mer om motiverende intervju (rop.no)
Se også gode tips om samtaleteknikk i rusarbeid (kommunetorget.no)
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Motiverende intervju (MI) ble i utgangspunktet utviklet for å behandle personer med alkoholproblemer. I dag benyttes samtalemetoden generelt i behandling som gjelder livsrelaterte faktorer innen helsevesenet, kriminalomsorgen, sosialtjenesten med flere. MI er en målrettet og brukersentrert samtalemetode for å motivere til endring gjennom å utforske og løse ambivalens.
Bruk av MI øker pasientens mulighet til å starte, bli værende og fullføre behandling, samt følge opp egne målsetninger og redusere problematferd. Effekten av behandling blir mer stabil og langvarig når MI kombineres med annen aktiv behandling og andre behandlingsmetoder. Metoden kan brukes i alle deler av behandlingstilbudet. Se også egen anbefaling i ROP 7.5.1 nr. 49
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
22. Helsedirektoratet (2012) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/ROP/Forside
41. Lundahl BW, Kunz C, Brownell C, Tollefson D, Burke BL (2010) A Meta-analysis of Motivational Interviewing: Twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice March, vol. 20 no. 2 p 137-160
42. Rollnick S, Miller WR, Butler CC (2008) Motivational Interviewing in health care. Helping patients change behaviour. London/New York The Guilford Press
43. Smedslund G, Berg RC, Hammerstrøm KT, Steiro A, Leiknes KA, Dahl HM, Karlsen K. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858.CD008063.pub2 http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/motiverende-intervju-kan-vaere-en-rask-og-effektiv-rusbehandling
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Kognitiv atferdsterapi (rusbehandling)
Kognitiv atferdsterapi anbefales som behandlingstilnærming.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Kognitiv terapi ble opprinnelig utviklet for ulike psykiske lidelser som depresjon og angstlidelser, men anses nå også som en kunnskapsbasert behandlingstilnærming for rusrelaterte lidelser.
Kognitiv atferdsterapi (KAT-CBT) anvendes ofte for pasienter/brukere som har en kombinasjon av rusmiddelproblem og psykiske lidelser.
Kognitiv tilnærming har som utgangspunkt at det er en glidende overgang mellom psykiske lidelser og normal fungering. Det legges vekt på normalisering av symptomene pasienten opplever, med utgangspunkt i oppdatert psykologisk forskning på området (Norsk forening for kognitiv terapi).
Kognitiv terapi er en metode som kan benyttes i:
- individuell terapi
- gruppeterapi
- miljøterapi
Metoden er strukturert, psykoedukativ og tidsbegrenset.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal
47. Brumoen H (2000) Bygging av mestringstillit. En metodebok i mestring av rusproblemer, Oslo: Gyldendal
48. Hendershot CS, Witkiewitz K, George WH, Marlatt GA (2011) Relapse prevention for addictive behaviors. Review. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy 20116:17 DOI: 10.1186/1747-597X-6-17 http://substanceabusepolicy.biomedcentral.com/articles/10.1186/1747-597X-6-17
49. McHugh RK, Hearon BA, Otto MW (2010) Cognitive-Behavioral Therapy for Substance Use Disorders. Psychiatr Clin North Am. 2010 Sep; 33(3): 511–525. doi: 10.1016/j.psc.2010.04.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2897895/
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Mentaliseringsbasert terapi (MTB) (rusbehandling)
Det foreslås å benytte mentaliseringsbasert terapi for pasienter/brukere med samtidige rus- og relasjonelle vansker.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Mentaliseringsbasert terapi (MBT) har vist gode resultater for personer med alvorlige psykiske lidelser, spesielt personlighetsforstyrrelser. Tilnærmingen benyttes i økende grad i rusfeltet med utgangspunkt i at mange pasienter har tilknytnings- og relasjonelle problemer.
Pasienten/brukeren får hjelp til å se på ulike fortolkninger og ulike forståelser av hendelser og situasjoner i personens liv. Både stabilisering av rusfrihet og bedre håndtering av personlige og relasjonelle vansker vil være sentrale fokus.
En mentaliseringsbasert tilnærming kan benyttes i:
- individuell terapi
- gruppeterapi
- parterapi
- familieterapi
- miljøterapi
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal
38. Skårderud F, Sommerfeldt B (2013) Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Oslo: Gyldendal Akademisk
50. Bateman AW, Fonagy P (red.) (2012). Handbook of mentalizing in mental health practice. Washington: American Psychiatric Publishing
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Systematisk fysisk aktivitet og treningskontakt (rusbehandling)
Det forslås bruk av systematisk fysisk aktivitet som del av rusbehandling.
Pasienter/brukere med ønske og behov for treningskontakt kan tilbys dette.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Fysisk aktivitet
Dersom fysisk aktivitet/treningsterapi ønskes som en del av behandlingen, bør behovet imøtekommes. Vitenskapelig dokumentasjon av fysisk aktivitet som treningsterapi og selvstendig behandlingsmetode rettet mot skadelig bruk og rusmiddelavhengighet er begrenset. Personer med skadelig bruk og rusmiddelavhengighet har høyere risiko for å få fysiske helseproblemer.
Helsedirektoratet har utgitt Aktivitetshåndboken – fysisk aktivitet i forebygging og behandling for å øke bruk av fysisk aktivitet i forebygging og behandling av ulike lidelser, der iblant rusmiddelavhengighet. Systematisk bruk av fysisk aktivitet og trening kan muligens redusere rusmiddelbruk og forebygge tilbakefall. Tilnærmingen er spesielt effektiv for lidelse som angst og depresjon.
Ved bruk av fysisk aktivitet som metodisk tilnærming bør metoden brukes jevnlig og over tid, og være en del av pasientens/brukerens behandlingsplan. Det bør benyttes aktiviteter som pasienten/brukeren trives med, og som det er mulig å følge opp i sitt lokalmiljø etter avsluttet behandling. Det skal foreligge medisinsk og psykologisk vurdering av kontraindikasjoner og risiko i forkant av systematisk bruk av fysisk aktivitet for å kunne tilrettelegge for tilpasset tilnærming.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Treningskontakt
Bruk av treningskontakt kan med fordel starte før avsluttet behandling i spesialisthelsetjenesten. Videre behov for treningskontakt etter behandling bør vurderes og legges inn som del av individuell plan.
Treningskontakt er et tilbud om oppfølging av fysisk aktivitet/trening for pasienter med behov for dette i hverdagen og tilbudet bør utføres av opplært personale (treningskontakt). Det kan også benyttes spesielt tilrettelagte treningstilbud som «aktiv på dagtid» og andre.
Se også Aktivitetshåndboken - Fysisk aktivitet i forebygging og behandling
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Systematisk (organisert) fysisk trening
Sammenligning (C): Vanlig behandling
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Lavt
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 159 referanser ble identifisert. Én studie ble vurdert til å være relevant. Dette var en oversiktsstudie, men ettersom den ikke rapporterte noen resultater i tall kunne den ikke graderes.
Oversiktsstudien (Zschucke) er fra 2012 og inkluderer primærstudier fra 1970 til 2011. I tekst, men ikke tall, oppsummeres effekter av trening og fysisk aktivitet på ruslidelser (tobakk, alkohol, narkotika).
Ni studier inkluderer utvalg med alkoholproblemer (kun én RCT) der utvalgsstørrelsen varierte fra 19 til 214 (totalt 687). Intervensjonen med fysisk aktivitet varte fra fire uker til fire måneder. Effektene som ble målt var avhold fra alkohol, tilbakefall, samt generell fysisk helsetilstand. (Effektstørrelser er ikke rapportert ettersom det nesten ikke er kontrollgruppestudier.) Zschucke oppsummerer at vi kun har begrenset evidens for effekt på alkoholproblemer.
Åtte studier inkluderer utvalg med narkotikabruk (ingen RCT) der utvalgsstørrelsen varierte fra 12 til 218 (totalt 509). Intervensjonen med fysisk aktivitet varte fra to uker til seks måneder. Det synes å være en uspesifisert nytte, betinget av en viss intensitet og varighet på treningen. På grunn av store metodiske begrensinger kan bare forsiktige konklusjoner antydes, i følge Zschucke (2012).
Studien oppsummerer mulige mekanismer eller årsaker til at fysisk aktivitet kan bidra til å redusere rusmiddelproblemer: blant annet at det reduserer akutt sug; gir alternative indre belønningsstimuli; virker humørregulerende; reduserer angst depresjon og stress; er sosialt; og gir mestring og økt tro på egne krefter.
Referanser
51. Exercise and physical activity in the therapy of substance use disorders. Review article
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Musikkterapi (rusbehandling)
Det foreslås at det tilrettelegges for bruk av musikkterapi til pasienter/brukere som ønsker dette. Musikkterapi vil være relevant i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, i kriminalomsorg og i kommunale tjenester.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Musikkterapi gir muligheter for utvikling og endring gjennom et musikalsk og mellommenneskelig samarbeid mellom terapeut og pasient. Musikk kan skape gode muligheter for kommunikasjon og personlig uttrykk, og for å arbeide med sosial angst, motivasjon, selvforståelse, rusfrihet og annen personlig vekst. Mestringsopplevelser er sentrale i musikkterapien, og kvalitativ forskning viser at med god tilrettelegging og oppfølging kan mange brukere ta musikken med seg ut av terapirommet og inn som en mestringsressurs i hverdagslivet.
Musikkterapi kan foregå i både kommunen, spesialisthelsetjenesten og kriminalomsorgen. Den kan være en del av et individuelt forløp, og som tiltak i gruppeterapi eller i åpne grupper. Terapien må utføres av personer med godkjent utdanning innen musikkterapi.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet, men følgende er vurdert ;
Det er sparsomt med vitenskapelig dokumentasjon for musikkterapi som en del av rusbehandling, men en stor del av pasientene innen rusbehandling har psykiske lidelser i tillegg. Musikkterapi har dokumentert effekt for å redusere symptomer ved psykiske lidelser. I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av psykose får musikkterapi en sterk anbefaling. Sannsynligheten for god effekt også for pasienter med skadelig bruk og rusmiddelavhengighet vurderes å være til stede.
Forskere ved Griegakademiets senter for musikkterapiforsking (GAMUT) ved Universitetet i Bergen i samarbeid med Uni Research oppsummerer pr. 2016 den samlede forskningen på effekt ved bruk av musikkterapi. I en foreløpig oversikt er 17 relevante kvantitative studier identifisert, derav 11 kontrollerte studier med til sammen 863 deltakere. Foreløpige statistiske analyser av effekter på psykologiske symptomer (som depresjon, angst, aggresjon og stress) indikerer signifikante effekter med moderat til stor effektstørrelse (upubliserte data).
Referanser
56. Aldridge D, Fachner J (red.) (2010). Music Therapy and Addiction. London: Jessica Kingsley
57. Dale R, Kielland T, Trondalen G, Stige B (2015) Musikkterapi, rus og psykisk helse – brukererfaringer. Rusfag nr 2 http://kompetansesenterrus.no/file/art-6.pdf
58. Kielland T (2015) Musikkterapi i kommunalt rusarbeid. Rapport. Lillehammer: Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk Helsevern, Kompetansesenter rus – region øst
59. Mays KL, Clark DL, Gordon AJ (2008) Treating Addiction with Tunes: A Systematic Review of Music Therapy for the Treatment of Patients with Addictions. Substance Abuse, 29(4), s. 51-59. doi: 10.1080/08897070802418485
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
12-trinns rusbehandling
Pasienter / brukere kan tilbys 12-trinnsbehandling.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
12-trinnsbehandling er en metode spesifikt innrettet mot endring av rusatferden, samtidig som den også ivaretar familieperspektivet gjennom et psykoedukativt familieprogram.
Døgnbehandling er vanligst og varer fra 4 – 8 uker, med påfølgende deltakelse i polikliniske ettervernsgrupper, vanligvis i ett år. Målsettingen for behandlingen er rusfrihet og forbedret livskvalitet for pasient/bruker og familie.
12-trinns behandling skiller seg noe fra annen behandling i det den drar brukererfaring inn i behandlingen ved å benytte seg av filosofien fra 12- trinnsgruppene som et tillegg til nevrobiologiske og psykososiale perspektiver på rusmiddelavhengighet. Pasienter/brukere med egen erfaring er med i det tverrfaglige teamet. Hovedvekt i behandlingen legges på gruppeterapien. Samtaler med etisk rådgiver er også vektlagt, likeså familieperspektivet.
Pasientene/brukerne kan anbefales og motiveres for å benytte selvhjelpsgrupper (Anonyme Alkoholikere (AA) og NA (nanorge.no) etter fullført behandling der en slik tilnærming passer pasienten/brukeren.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har i noen grad sett på forskning, men ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet. Kunnskapsgrunnlaget under anbefaling om selvhjelspgrupper vil være relevant.
Referanser
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal
44. Bergmark KH (1999) AA og 12-trinnsbehandling. Rus & Avhengighet. Nr 1. https://www.idunn.no/file/ci/2824254/rus
45. Chappel JN, DuPont RL (1999) Twelve-step and mutual-help programs for addictive disorders. Psychiatric Clinics of North America. Volume 22, Issue 2, Pages 425–446. doi:10.1016/S0193-953X(05)70085-X
46. Detar DT (2011) Alcoholics Anonymous and Other Twelve-Step Programs in Recovery. Primary Care: Clinics in Office Practice. Volume 38, Issue 1, Pages 143–148. doi:10.1016/j.pop.2010.12.002
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Mindfulness i rusbehandling
Det foreslås at mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) og mindfulness-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) benyttes ved behov.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Mange pasienter/brukere har problemer med å være tilstede i det som skjer her og nå. Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) er en metode som er utviklet for å hjelpe mennesker som lider av gjentatte depresjoner og kronisk nedstemthet. Metoden kombinerer kognitiv terapi med meditasjon og annen oppmerksomhetstrening.
Mindfulnes-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) (mindfulrp.com) er en videreutvikling av metoden til å gjelde arbeid med tilbakefall til rusmidler spesielt.
Programmet er utviklet for å øke bevisstheten omkring triggere, destruktive faste mønstre og automatiske reaksjoner som kan styre våre liv, og mer av livet til en som er avhengig av rusmidler.
Mindfullness skal hjelpe med tilstedeværelse og ro, ta pause, observere erfaring her og nå, og henlede oppmerksomheten mot de valg en person har.
MBCT og MBRP brukes oftest i tillegg til annen tilnærming og kan gis både individuelt og i gruppe.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har i noen grad sett på forskning, men ikke oppsummert den samlede forskningen på dette området.
Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) har i noen studier vist god effekt blant annet ved stressreduksjon og forebygging av tilbakefall av depresjon ved å lære pasienter/brukere hensiktsmessige selvhjelpsteknikker.
Mindfulness-basert tilbakefallsforebygging har i noen studier vist god effekt som tiltak ved tilbakefallsforebygging av rusepisoder.
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Legemidler som støttebehandling til alkoholavhengige
Legemidler foreslås brukt som støttebehandling til alkoholavhengige etter en grundig klinisk vurdering.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Hovedtyngden av behandling med legemidler er i avrusningsfasen. Se Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Legemidler brukt i legemiddelassistert rehabilitering er behandlet iegen retningslinje (LAR-retningslinjen). Legemidler som skal benyttes opp mot komorbide tilstander beskrives ikke her. Utover dette er det en del pasienter som har behov og nytte av støttebehandling med legemidler gjennom sitt behandlingsforløp.Det vises til nasjonale faglige retningslinjer og spesielt nasjonal faglig veileder - vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet som beskriver god praksis tilknyttet ulike tilstander. Støttebehandling med legemidler må brukes med varsomhet, og bivirkninger, interaksjoner og effekt må vurderes nøye.
Brukererfaring og klinisk erfaring tilsier at ikke-medikamentelle behandlingstiltak fortsatt er basis i behandlingen av alkoholproblemer. Legemidlene kommer som et tillegg.
Behandling med akamprosat, naltrekson og nalmefen har i de vitenskapelige oppsummeringene vist seg å øke andelen alkoholfrie dager og minske antall dager med høyt konsum. Legemidlene reduserer det totale alkoholforbruket, noe som kan sees på både som ønskverdig og et steg på veien mot total alkoholfrihet. Enkelte studier antyder best resultat om legemidlet kombineres med utstrakte psykososiale tiltak, mens andre viser at kortvarige rådgivningssamtaler kan være like effektivt.
Andre legemidler, som antipsykotika, benzodiazepiner eller selektive serotoninreopptakshemmere ( SSRI-preparater) er vanligvis ikke egnet som tilbakefallsforebyggende legemidler ved alkoholavhengighet.
Engelske retningslinjer (NICE) gir følgende råd:
Medikamentell intervensjon for moderat og alvorlig alkoholavhengighet etter vellykket avvenning. Vurder å tilby pasienten:
- Akamprosat eller oral naltrekson kombinert med individuell psykologisk intervensjon (som rådgivning, kognitiv atferdsterapi, atferdsterapi o.l.) med fokus på alkoholavhengigheten.
- Akamprosat eller oral naltrekson kombinert med kognitiv parterapi for pasienter som har ektefelle eller samboer som er villig til å delta i behandlingen.
- Disulfiram i kombinasjon med psykologisk intervensjon for pasienter som har totalavhold som mål, og som ikke har hatt nytte av akamprosat eller oral naltrekson, eller foretrekker disulfiram og forstår risikoen ved å ta legemiddelet.
Se National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (nice.org.uk)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Farmakologisk behandling av alkoholavhengighet kombinert med ikke-medikamentelle tiltak
Sammenligning (C): Ikke-medikamentelle tiltak alene
Beskrivelse av inkluderte studier
Dette forskningsspørsmålet er besvart i engelsk retningslinje fra 2011 Se National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (nice.org.uk). Arbeidsgruppen vurderte derfor at det ikke skulle gjøres noen ytterligere litteratursøk fra Helsedirektoratet sin side.
Referanser
52. National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence. [CG115] http://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-Guidance
53. Jonas DE (2014) Pharmacotherapy for Adults With Alcohol Use Disorders in Outpatient Settings. A Systematic Review and Meta-analysis http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1869208&tab=cme
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Nedtrapping av benzodiazepiner (rusbehandling)
Benzodiazepiner bør ikke bråseponeres etter lengre tids bruk. Det foreslås gradvis nedtrapping kombinert med støttesamtaler. Nedtrappingen bør vurderes ut fra varighet og omfang av avhengigheten.
Det bør vurderes å påbegynne nedtrappingen poliklinisk med eventuell innleggelse i avrusningsinstitusjon mot slutten av nedtrappingen.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Nedtrapping og seponering av benzodiazepiner kan gi en rekke abstinenssymptomer. Bruk av høye doser og langvarig bruk gir risiko for alvorlige abstinenssymptomer som:
- angst
- skjelving (tremor)
- nattlige mareritt
- søvnforstyrrelser
- anoreksi
- kvalme og oppkast
- svimmelhet når man reiser seg raskt (ortostatisk hypotensjon)
- kramper
- delirium
- feber
Søvnløshet i abstinensfasen kan gi en alvorlig forvirringstilstand med syns- og hørselshallusinasjoner.
Abstinenser ved avhengighet av lave doser benzodiazepiner er mildere og det kan være vanskelig å vurdere om symptomene kommer på grunn av nedtrapping og seponering, eller om de skyldes en underliggende psykisk lidelse.
God tilgang på behandling i spesialisthelsetjenesten (psykisk helsevern og TSB) er viktig for å hjelpe pasienter med den vanskeligste problematikken enten poliklinisk eller ved innleggelse.
Hastighet og grad av dosereduksjon bør avtales i nært samarbeid med pasienten. Ofte anbefales nedtrapping av benzo med 10-25 % per uke og ikke utover seks måneder. Kliniske erfaringer viser imidlertid store individuelle forskjeller på hvor plagsomme abstinenser som oppstår, og pasienter som har stor medvirkning på sin egen nedtrapping opplever å kunne håndtere abstinensene bedre.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Benzodiazepinavhengige pasienter
Tiltak (I): Kombinasjonen av medikamenter som demper legemiddelabstinensen sammen med gradvis nedtrapping av benzodiazepiner
Sammenligning (C): Nedtrapping alene
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Moderat / høyt
Evidensprofiler: Benzodiazepiner (PDF)
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 709 referanser ble identifisert. Én studie ble vurdert til å være relevant. Dette var en stor oversiktsstudie med metaanalyser.
Oversiktsartikkelen med metaanalyser, Parr (2009) ble gradert. Denne omfattet RCT-studier av behandling av benzodiazepinavhengighet i allmennpraksis og poliklinikk og flere sammenligninger ble gjort.
Resultater
Korttidsintervensjon kom bedre ut enn «treatment as usual» (TAU) (OR= 4,37). Gradvis dosereduksjon ga bedre resultat enn TAU (OR=5,96). Psykologisk intervensjon i tillegg til gradvis dosereduksjon ga bedre resultat når det gjaldt benzodiazepinfrihet enn dosereduksjon alene, både ved avslutning (OR=1,82) og ved oppfølging (OR=1,88). Bruk av legemidler som demper legemiddelabstinensen sammen med gradvis nedtrapping ga litt bedre resultat enn nedtrapping alene (OR=1,30). Brå avslutning av benzodiazepiner kombinert med abstinensdempende medikasjon ga i en liten studie litt bedre resultat enn gradvis nedtrapping (OR=1,69).
Konklusjon vitenskapelig kunnskapsoppsummering
Psykologisk intervensjon (støttesamtaler) kombinert med nedtrapping synes å være litt bedre enn nedtrapping alene.
Ellers går det fram at man har prøvd å redusere abstinenssymptomene ved nedtrapping ved å kombinere med forskjellige farmaka som beta-blokkere (propanolol), alfa 2-agonister som clonidin, antiepileptika som karbamazepin, valproat, pregabalin, antidepressiva osv.
Enkeltstudier angir signifikant noe bedret dempning av abstinenssymptomene ved bruk av karbamazepin, valproat, tramadol, melatonin, og paroksetin, sammenlignet med kun nedtrapping, men konklusjonen i metaanalysen er at dette fortsatt er uavklart.
Dokumentasjonen i Parrs oversiktsartikkel er vurdert til å ha middels til høy kvalitet, Vi har stor tillit til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten. Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatene
Vi mangler dokumentasjon når det gjelder behandling av blandingsavhengighet der benzodiazepiner er kombinert med alkohol, opiater og/eller illegale rusmidler. Kun et fåtall enkeltstudier foreligger.
Erfaringsbasert kunnskap
Det aller meste av benzodiazepinforbruket i Norge er foreskrevet av fastleger. I mangel av god dokumentasjon for farmakologiske intervensjoner er budskapet:
- Gradvis nedtrapping kombinert med støttesamtaler, initiert av og styrt av fastlegen, er det mest effektive tiltaket vi har.
- God tilgang på behandling i spesialisthelsetjenesten (psykiatri og TSB) er viktig for å hjelpe pasienter med den vanskeligste problematikken enten poliklinisk eller ved innleggelse. Nedtrapping av benzo med 10-25 % per uke, synes å være standard. Etter avtale med pasienten kan nedtrappingen skje over lengre tid, men oftest ikke utover seks måneder.
Referanser
54. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis
55. Nilsen E et.al. (2007) Benzodiazepine treatment for drug-dependent subjects. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 06
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Urinprøver og andre biologiske markører (rusbehandling)
Resultater fra urinprøver og andre biologiske markører kan benyttes som motiverende faktor til endring eller stabilisering.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
I tillegg til å inngå i en generell helsesjekk som beskrevet under anbefaling om somatisk tilstand og kontroll med interaksjonseffekter mot andre legemidler kan resultatene fra slike prøver brukes terapeutisk.
Helsetilstanden vist gjennom objektive svar kan bevisstgjøre pasienten / brukeren, og åpne for gode samtaler rundt endring og bedring av livsområder. Det kan være svært motiverende i en behandlingssituasjon å måle progresjon vist ved bedring av objektive prøvesvar slik at pasienten/brukeren oppmuntres til videre mestring av ruskontroll/rusfrihet utfra objektive funn. Samtidig bør det også reflekteres over hvordan relasjonen til pasient/bruker blir påvirket av prøvesvarene. En terapeutisk ikke-dømmende innfallsvinkel er nødvendig ved bruk av biologiske prøvesvar slik at ikke pasienten/brukeren opplever tilnærmingen konfronterende og integritetskrenkende.
Rusmiddeltesting kan som utgangspunkt kun utføres dersom den som avgir prøven, har samtykket. I tillegg finnes det enkelte lovhjemler for å avkreve rusmiddeltesting uten samtykke. Regler knyttet til avleggelse av rusmiddeltester finnes for eksempel i straffegjennomføringsloven, barnevernloven, psykisk helsevernloven, helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven. Prøvetaking skal skje med respekt for prøvegivers integritet så langt dette er mulig. Se prosedyre om krav knyttet til prosedyre ved rusmiddeltesting (PDF)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Gruppe- vs individuell tilnærming (rusbehandling)
Ulike typer av gruppebasert behandling og individuell behandling foreslås å være tilgjengelig for pasientgruppen.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Det er usikkerhet om hva som har best effekt av gruppebasert tilnærming og individuell tilnærming. Det foreslås derfor å la pasientens individuelle og varierende behov være styrende for tilbudet som gis.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Gruppeterapi
Sammenligning (C): Individuell terapi
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Moderat
Evidensprofiler: Gruppe- vs individuell tilnærming (PDF)
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmålet) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 485 referanser ble identifisert. Fem studier ble vurdert til å være relevante, to oversiktsstudier og tre primærstudier.
Tre enkeltstudier ble gradert (John 2003, Li 2007, Sobell 2009). Mange av de øvrige studiene har sitt utspring i en bestemt forskergruppe i USA, det samme gjelder Pico 8 (samme forskergruppe). Mange av artiklene fra denne gruppen handler om kokainavhengighet og bygger på det samme datasettet (primærartikkel: Crits-Cristoph 1999). Denne studien var strengt manualbasert og med omfattende eksklusjonskriterier, slik at den på tross av mange inkluderte i liten grad gir relevant informasjon.
To systematiske oversikter (Weiss 2004, Orchowski 2012) gir litt tilleggsinformasjon, og refereres under.
Studien til John et. al (2003) omhandler pasienter med alkoholavhengighet iht. ICD10-kriteriene innlagt for avrusning. Av 425 innlagte besto studiegruppen av 322 pasienter, hvorav 19 falt ut av behandling. Hovedmålet med intervensjonen var videre hjelpsøking etter innleggelsen, og pasientene ble randomisert til individualterapi eller gruppeterapi. Pasientene ble inkludert uavhengig av motivasjon for videre behandling. De som fikk gruppeterapi søkte mer hjelp i de første seks månedene etter avrusning, men forskjellen ble borte etter seks måneder. Forskjellen var beskjeden, men vurderes likevel som viktig. Det var minimal forskjell mellom gruppene når det gjaldt avholdenhet 6 og 12 måneder etter behandling.
Studien til Li et. al (2007) er en pilotstudie som sammenlignet parterapi i gruppe eller individuelt for pasienter med rusmiddelbruk. Forskjellene er små, men studien konkluderer med at parterapi individuelt er effektivt for begge kjønn, mens gruppe bare er effektivt for menn.
Studien til Sobell et. al (2009) sammenligner kognitiv atferdsterapi i gruppe og individuelt ved stoffmisbruk og alkoholmisbruk. Pasientene er fulgt opp i 12 mnd. etter behandling. Gruppe gir litt bedre effekt på dager avholdende for stoff og litt dårligere effekt på dager avholdende for alkohol, men forskjellene er små. Studien konkluderer med at gruppeterapi bør foretrekkes av økonomiske grunner fordi det krever betydelig mindre terapeutressurser og gir likeverdig effekt.
Oversikten til Weiss et. al (2004) inkluderer 24 prospektive behandlingsstudier for stoffmisbruk, hvor gruppeterapi er sammenlignet med andre behandlingsmodaliteter. Få forskjeller ble funnet mellom individualterapi og gruppeterapi, og det ble heller ikke funnet forskjeller mellom ulike typer gruppeterapi. Det bemerkes også at forfatterne finner svært få studier (tidsrom på nesten 3 tiår), og finner det oppsiktsvekkende da gruppeterapi er en utbredt behandlingsform. Forfatterne diskuterer også at manglende forskjeller både kan brukes som argument for å gi mer gruppeterapi av økonomiske grunner, men også som argument for at pasienten selv kan velge gruppeterapi eller individualterapi ut fra egne preferanser pga. sannsynligvis likeverdig nytte.
Oversikten til Orchowski et. al (2012) omhandler alkoholavhengighet (AUD), men inkluderer få studier. Den vurderer randomiserte studier på ulike gruppeterapier, men de fleste studiene rapporterer ikke effektstørrelser. Case studier er ikke inkludert. Forskningen på gruppeterapi er i sin spede barndom, sammenlignet med forskningen på individualterapi, og det finnes bare 1-2 studier på hver av terapiene. Forskjellene er små, manglende eller sprikende.
Referanser
31. Motivational intervention: An individual counselling vs a group treatment approach for alcohol-dependent in-patients
32. Group and individual couple treatment for substance abuse clients: A pilot study
33. Efficacy of group treatments for alcohol use disorders: a review
34. Randomized controlled trial of a cognitive-behavioral motivational intervention in a group versus individual format for substance use disorders
35. Group therapy for substance use disorders: what do we know?
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Parterapi (rusbehandling)
Etter en individuell vurdering, kan det tilbys felles behandlingstilbud for par der begge parter har et rusmiddelproblem.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Det foreligger ingen studier som gir grunnlag for sikre anbefalinger for at parterapi er mer effektivt enn individuell behandling der begge har rusmiddelproblemer. En oversiktsartikkel konkluderer med moderat styrke for at atferdsorientert parterapi/familieterapi styrker tilpasningen til forholdet, og at det gir litt flere dager avholdende eller dager uten høyt forbruk.
Klinisk erfaring og brukererfaringer viser at noen par vil kunne ha nytte av parterapi samtidig som andre opplever det som mindre hensiktsmessig. Derfor bør det være en fortløpende vurdering av behovet for parterapi underveis i behandlingen. Det kan være nyttig å kombinere individuelle tilbud og parterapi.
Det kan være aktuelt å involvere andre virksomheter som for eksempel familievernkontorer, eventuelt andre kompetansemiljøer i behandlingen.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Par med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Felles tilbud
Sammenligning (C): Segregert tilbud
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Lavt
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmålet) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 97 referanser ble identifisert. To studier (oversiktsstudier) ble vurdert til å være relevante, om enn ikke helt direkte besvare forskningsspørsmålet.
Powers et. al (2008) sin oversikt inkluderte 12 studier med RCT - design. Studiene sammenlignet adferdsorientert parterapi med standard behandling, eller kognitiv adferdsterapi, eller informasjon. Men i de fleste studiene gis adferdsorientert parterapi i tillegg til annen behandling, ikke som eneste behandling. Fire av studiene omhandlet rusmiddelbruk, resten alkohol. Noen av studiene omhandlet par hvor begge hadde et rusmiddelproblem, for flertallet av studiene var det bare den ene som hadde behandlingsbehov, men spørsmålet om hvorvidt par hvor begge har behandlingsbehov bør behandles hver for seg eller sammen besvares ikke. Når en slår alle målepunkter sammen er adferdsorientert parterapi mer virkningsfullt enn alternativene både for tilfredshet med forholdet, hyppighet av bruk og konsekvenser av bruk. Når en skiller mellom ulike målepunkt er adferdsorientert parterapi mest virkningsfullt for tilfredshet med forholdet på alle målepunkter, mens det ikke er noen forskjeller på hyppighet og konsekvenser ved avsluttet behandling. Under behandling og på etterkontroll 3 mnd. etter behandling er imidlertid adferdsorientert parterapi mest virkningsfullt for alle tre parametere.
Meis et. al (2013) sin oversikt omhandler behandling som involverer par eller familie i psykisk helsevern, hvor behandling for rusmiddelproblemer inngår. Av 23 studier om behandling av rusmiddelproblemer er åtte av studiene utført av samme forskningsgruppe. Oversikten konkluderer med at familieinvolvering muligens er virksomt overfor symptomer, engasjement i behandlingen og familiens fungering. Oversikten konkluderer med moderat styrke at adferdsorientert parterapi/familieterapi styrker tilpasningen til parforholdet, og at det gir litt flere dager avholdende eller dager uten høyt forbruk. Det ser også ut som behandlingseffekten reduseres langsommere ved parterapi/familieterapi.
Referanser
29. Couple and family involvement in adult mental health treatment: A systematic review.
30. Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: a meta-analysis
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Behandlingsnivå i rusbehandling: Avbrudd, døgn-/dag-/ambulerende behandling, somatikk og straffegjennomføring
Manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd (rusbehandling)
Ved manglende oppmøte og fare for behandlingsbrudd bør det vurderes å endre behandlingsrammer og/eller tjenestenivå.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Det er høy risiko for tilbakefall, overdoser og andre kritiske utfall hvis en pasient ikke møter til eller har avbrudd i behandlingen. Unge personer er spesielt sårbare for disse risikofaktorene. En kunnskapsoppsummering viser at den viktigste forutsetningen for en vellykket behandling er hvorvidt behandlingen gjennomføres. En persons grunner for manglende oppmøte eller brudd bør derfor om mulig undersøkes, og det bør vurderes å tilpasse/endre behandlingsrammer og nivå hvis personen kan profitere bedre på en annen tilnærming. Uavhengig av nivå er etablering av en god behandlingsallianse hvor pasienten opplever seg ivaretatt, sett og forstått, viktig for å forebygge avbrudd i behandlingen. Det bør vies spesiell oppmerksom på ulike risikofaktorer og fare for tilbakefall ved permisjoner/hjemreiser under døgnbehandling.
Tiltak for å opprettholde behandlingen, bør være avtalt på forhånd (se anbefaling om kartlegging av risiko for avbrudd). Dersom det er tydelige tegn som indikerer fare for behandlingsavbrudd, bør dette utforskes sammen med pasienten før behandlingen avsluttes.
Brukerorganisasjoner og likemenn vil være sentrale samarbeidsaktører. Etablering av kriseplan og individuell plan (IP) er viktige arbeidsredskaper for å forebygge avbrudd.
Nasjonal kompetansetjeneste for TSB har utviklet hjelpemidler som kan hjelpe med å hindre avbrudd i behandling og oppfølging (ous.no).
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette området.
Det er kjent at det er høy risiko for tilbakefall, overdose og død ved brudd i behandling. En kunnskapsoppsummering viser at den viktigste prediktoren for et vellykket behandlingsutfall er grad av gjennomføring av behandling (Stark et.al). Unge pasienter er spesielt sårbare for disse risikofaktorene (Beynon et.al).
Referanser
16. Brorson HH, Arnevik EA, Rand-Hendriksen K, Duckert F (2013) Drop-out from addiction treatment: A systematic review of risk factors. Clinical Psychology Review, 33: 1010–1024
68. Stark MJ (1992) Dropping out of substance abuse treatment: A clinically oriented review. Clinical psychology review, 12(1), 93-116
69. Beynon CM, McMinn AM, Marr AJ (2008) Factors predicting drop out from, and retention in, specialist drug treatment services: A case control study in the North West of England. BMC Public Health, 8(1), 1
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Vurdering av behov for innleggelse i institusjon (rusbehandling)
Innleggelse i institusjon bør kun benyttes når poliklinisk-, dag- og ambulerende tilnærming ikke er tilstrekkelig.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Innleggelse i institusjon vil være et riktig valg når andre tiltak vurderes til ikke å være tilstrekkelig. I slike tilfeller bør ventetiden til institusjonsbehandling være kortest mulig og tilbudet bør i størst mulig grad være i tråd med brukerens ønsker.
I noen tilfeller vil det være hensiktsmessig å vurdere innleggelse i institusjon før ett eller flere av de andre nivåene har vært prøvd. Dette vil i hovedsak gjelde for personer med alvorlig problematikk og stor grad av samsykelighet og der bruker selv ikke ønsker, eller har tro på nytteverdien av, de andre tjenestetilbudene.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Langtidsbehandling i institusjon
Sammenligning (C): Poliklinisk korttidsbehandling
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: lavt
Kunnskapsoppsummeringene som ble bestilt på spørsmål om effekt av langtidsbehandling i institusjon vs. poliklinisk korttidsbehandling konkluderte med inkonsistente resultater. I konklusjonen indikerer funnene at spesielle undergrupper vil kunne ha større effekt av langtidsbehandling. Vi anbefaler derfor at det bør gjøres en individuell vurdering om type behandling.
Kunnskapssenteret har laget to kunnskapsoppsummeringer som skal besvare dette spørsmålet (Smedslund et al 2013; Steiro et al 2009). Det ble derfor ikke gjort noen ytterligere litteratursøk fra Helsedirektoratet sin side.
Kunnskapssenterets rapport fra 2009 – Hva er effekten av langtidsbehandling i institusjon for rusmiddelavhengige sammenlignet med poliklinisk korttidsbehandling?
I denne rapporten besvares to overordnede spørsmål: 1) Hva viser forskning om effekt av langtidsbehandling i institusjon sammenlignet med poliklinisk korttidsbehandling for rusmiddelavhengige? 2) Hva er helseøkonomiske kostnader ved langtidsbehandling sammenlignet med korttidsbehandling av rusmiddelavhengighet? (Langtids døgnbehandling er definert som over 6 mnd.; korttids poliklinisk behandling er definert til under 6 mnd., den kan være intensiv.)
Vi inkluderte resultatene fra en systematisk oversikt og fem enkeltstudier (tre kohortstudier og to helseøkonomiske studier). Vår systematiske gjennomgang av forskningslitteraturen viste inkonsistente resultater for sammenligningen av korttid versus langtidsbehandling. Det synes ikke å være datagrunnlag for å hevde at langtidsbehandling var bedre enn korttidsbehandling, men resultatene må tolkes med forsiktighet. Ingen av studiene som omhandlet kostnadseffektivitet kunne med sikkerhet konkludere med at noen behandlingstiltak var mer kostnadseffektive enn andre.
Oversiktsstudien
Den systematiske oversikten av Smith (2006) oppsummerte bruken av langtidsbehandling i et terapeutisk samfunn (TS) for rusmiddelavhengighet, spesielt med fokus på fullføring av behandling. Den inkluderte syv randomiserte kontrollerte studier. En sammenligning av et seks og et tolv måneders program med standard terapeutisk samfunn viste signifikant høyere retensjonsrate blant deltakerne i tolv måneders programmet sammenlignet med seks måneders programmet. En annen sammenligning av utfallsmålene etter behandling i tre eller seks måneder i et modifisert TS program viste høyere gjennomført behandlingsrate for deltakerne i tremånedersprogrammet (sml. med 6 mnd). Døgnbehandling i terapeutisk samfunnskollektiv ble også sammenlignet med behandling på dagtid. Frafall i løpet av de første to ukene av behandlingen var lavere, men rusfrihet etter seks måneder var også lavere for rusmiddelavhengige som fikk døgnbehandling (sml med dag). Forfatterne konkluderer med at det er sparsommelig rapportering i studiene og at kunnskapsgrunnlaget derfor ikke er av høy kvalitet.
Denne oversiktsstudien svarer i liten grad på vår pico – døgn vs poliklinikk.
Tre kohortstudier 1 (N=1393. 1939, 4005)
- Reduksjon i prevalens av kokainbruk i året etter behandling var assosiert med en behandlingslengde på mer en seks måneder, og da spesielt for pasienter
som fikk behandling i langtids institusjonsbehandling og (ikke-medikamentell) behandling i poliklinikk. - En studie indikerte at 90 dager var en minimums lengde for god behandling for gruppen definert med høy alvorlighetsgrad av rusmiddelavhengigheten.
- Økt intensitet i behandlingen og tilfredshet med tjenestene økte graden av
fullføring av behandlingen, som igjen var relatert til positive utfallsmål - Pasienter med alvorlig rusmiddelavhengighet mottok flere tjenester og var også mer fornøyd med dem. Dette mønsteret gjaldt både for pasientene som fikk behandling i poliklinikk og døgninstitusjonene.
- Når en kontrollerte for andre faktorer, så var lengre behandlingstid assosiert med mindre skadelig bruk for pasienter som fikk metadonbehandling. Pasienter med en behandlingslengde på mer enn 18 måneder opplevde at denne forbedringen ble redusert.
Disse kohortstudiene støtter til dels lengre behandling og fullføring av behandling.
Helseøkonomiske studier
- Den ene studien konkluderte med at både langtids- og poliklinisk behandling var kostnadsbesparende for samfunnet for behandling av kokainavhengige.
- Den andre studien analyserte sammenhengen mellom intensitet og tid i behandling, og antydet at kortere behandlingstid i institusjon eller overføring til poliklinisk behandling kan være mer kostnadseffektivt sammenlignet med langtidsbehandling i institusjon.
- Det er usikkerhet knyttet til datamaterialet på grunn av at den metodologiske kvaliteten er lav for de helseøkonomiske evalueringene. Det er særlig behov for norsk forskning som studerer effekten av langtids versus korttids behandling for rusmiddelavhengige personer.
De helseøkonomiske studiene har relativt liten verdi.
Konklusjon
Vår systematiske gjennomgang av forskningslitteraturen viste sammensatte resultater for sammenligningen av korttid versus langtidsbehandling. Imidlertid indikerer dette kunnskapsgrunnlaget at enkelte undergrupper av for eksempel langtids rusmiddelavhengighet til alkohol, vil ha større effekt av langtidsbehandling, enn korttidsbehandling. Denne kunnskapen vektlegger at det er viktig med målinger av alvorlighetsgraden av rusmiddelavhengigheten hos den enkelte rusmiddelavhengige når en skal vurdere hva som vil være optimal behandlingslengde. I denne rapporten har vi inkludert studier som tilfredsstiller kravene til pasienter med en definert rusmiddelavhengighet, relevante studiedesign, samt sammenligning av korttids og langtidsbehandling.
Vi har vurdert utfallsmål som bruk av illegale stoffer, alkohol og vanedannende legemidler, sosial fungering, kriminalitet, arbeid, fengsel og kontakt med hjelpetjenester. Det var imidlertid en mangelfull rapportering av alvorlighetsgraden av rusmiddelavhengigheten i flere av studiene, noe som trengs for å kunne sammenligne ulike grupper. Dette hadde vært verdifull kunnskap for å kunne gi mer sikker kunnskap om hvilke pasientgrupper som har hatt best effekt av rusbehandlingen. Dette er en svakhet med dette kunnskapsgrunnlaget, men det er ikke uvanlig at det ikke rapporteres. Det kan finnes andre studier som kunne ha vært relevante, men der vi mangler metodisk god forskning til å kunne si noe om for eksempel effekten av korttidstiltak for mer ressurssterke grupper, eller for pasienter som har en kortere periode med rusmiddelavhengighet. Ny forskning vil derfor kunne endre våre konklusjoner.
Kunnskapssenterets notat fra 2013 – Oppdatering av rapporten over
Denne oppdateringen har ikke funnet at det har blitt publisert nye relevante systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier etter Kunnskapssenterets rapport fra 2009. Vi viser til denne.
Referanser
60. Oppdatering av rapporten ”Hva er effekten av langtidsbehandling i institusjon for rusavhengige sammenlignet med poliklinisk korttidsbehandling?” – systematisk litteratursøk med sortert referanseliste. Notat
61. Hva er effekten av langtidsbehandling i institusjon for rusavhengige sammenlignet med poliklinisk korttidsbehandling? Rapport
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Vurdering av behov for dagbehandling (rusbehandling)
Dagbehandling foreslås i etterkant av døgnopphold, i forlengelse av eller i stedet for poliklinisk behandling.
Psykososiale forhold og deltakelse i samfunnslivet bør være sentralt i et dagbehandlingstilbud.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Behov for dagbehandling
Mange vil i etterkant av et døgnopphold ha behov for en tettere oppfølging enn det som er vanlig gjennom polikliniske konsultasjoner. Dagbehandling i forlengelse av døgnopphold vurderes ofte hensiktsmessig. Dagbehandling kan også benyttes i forlengelse av poliklinisk behandling der dette ikke vurderes som tilstrekkelig, i forkant av, og for noen i stedet for, døgnbehandling. Dagbehandling kan også være et selvstendig tilbud uavhengig av de andre behandlingstilnærmingene. Et dagtilbud vil kunne tilby nødvendige rammer, og sikre pasienten et meningsfullt innhold på dagtid.
For å sikre kontinuitet i behandlingen og overførbarhet av innholdet i behandlingsplanen er det viktig at de ulike tiltakene bygger på hverandre. Et eksempel kan være at en person som har startet gruppebehandling i døgnbehandling, om mulig, kan fortsette i samme gruppe eller overføres tilsvarende gruppe i dagbehandling. En slik innretning krever et tett samarbeid mellom de ulike behandlingstjenestene, og/eller at samme personell er involvert på tvers av tjenestene.
Dagbehandling er også omtalt i kapittel om samarbeid.
Innhold i dagbehandling
Dagbehandlingstilbudene er ulikt innrettet og kan omfatte for eksempel:
- Arbeidstrening
- Skole
- Sosial trening
- Gruppebasert terapi
- Felles aktiviteter
Et dagbehandlingstilbud bør ha fokus på personens daglige liv og bistå med å:
- etablere kontakt med sentrale aktører på arbeid- og sysselsettingsfeltet.
- vedlikeholde /oppnå en tilfredsstillende boligsituasjon.
Egenmestring gjennom trening i ferdigheter, og etablering (reetablering) av et sosialt nettverk er andre sentrale områder som det foreslås å arbeide med.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Tilbud om ambulerende tilnærming (rusbehandling)
Det foreslås å tilby ambulante tjenester på lik linje med stedfaste tjenester (dag, døgn og poliklinikk), særlig ved sammensatte problemer og ved behandlingsavbrudd.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
For noen brukere vil det være vanskelig og/eller lite tjenlig å motta stedfast behandling. Det er i slike tilfeller hensiktsmessig å tilby ambulerende tjenester i perioder av eller gjennom hele behandlingsforløpet.
Ved å møte pasienten/brukeren sammen med familie og/eller lokale hjelpere på hjemstedet er det i mange tilfeller mulig å mobilisere lokale ressurser, etablere relasjoner og finne fram til gode løsninger.
Se også kapittelet om ambulerende eller oppsøkende virksomhet
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet. Følgende er oppsummert:
Ambulante tjenester tilbys ofte av ulike team som har ulike roller og målsettinger. En systematisk kunnskapsoversikt fra Cochrane Collaboration (Dieterich M et.al , Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD007906.) bruker betegnelsen Intensiv Case Management (ICM) for å sammenstille forskning og resultater fra ulike typer oppsøkende behandlingsteam. Assertive Community Treatment (ACT) inngår i denne oversikten. Det kan være vanskelig å skille mellom ulike former for ICM og ACT, men i ACT understrekes den tverrfaglige teamtilnærmingen og viktigheten av å arbeide systematisk og langsiktig i et mestrings- og bedringsperspektiv. Forskning viser at ICM har effekt i form av et noe lavere forbruk av døgnopphold, at færre mister kontakt med helsetjenestene, en bedring i boligforhold og et høyere antall brukere i arbeid. Det er sannsynligvis redusert risiko for selvmord og død (ibid). ACT-modellen er også videreutviklet for integrert behandling ved kombinasjon av alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmiddelproblem.
Referanser
11. Nesvåg S, Aakerholdt A (2012) Forløp og kunnskapsoppsummering: tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering. Grunnlagsrapport til Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken https://helse-stavanger.no/seksjon/korfor/documents/rapporter/publrapport%20forl%C3%B8p%20og%20kunnskapsoppsummering_%20tilgjengelighet%2c%20kontinuitet%20og%20individualisering.pdf
62. Dieterich M, Irving CB, Park B, Marshall M. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007906. DOI: 10.1002/14651858.CD007906.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007906.pub2/full
63. Hårstad I (2004) Ambulante team i rusomsorg og psykisk helsevern. Rapport - stiftelsen GRUK nr. 6 – 2004
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Fokus på rusmiddelproblemer i somatisk helsetjeneste
Den somatiske helsetjenesten bør ha et kontinuerlig fokus på hvordan pasienter med rus- og avhengighetstilstander kan fanges opp og gis tilbud om hjelp.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Personer som har et rusmiddelproblem har ofte i tillegg somatiske og psykiske helseproblemer.
Somatiske avdelinger vil ofte være viktige arenaer for å identifisere og intervenere overfor pasienter som, i tillegg til et somatisk helseproblem, også har et rusmiddelproblem. I løpet av en tiårsperiode har det vært en relativt stor økning i sykehusinnleggelser av rusrelatert årsak og det antas at inntil hver tredje pasient i somatisk avdeling er innlagt på grunn av rusrelaterte problemer.
Det er i dag økt interesse for å utvikle og implementere effektive metoder for å identifisere og intervenere i somatiske sykehusavdelinger, og hos fastleger, overfor personer med høy risiko for eller allerede utviklede rusmiddelproblemer og/eller psykiske problemer. Det vil være formålstjenlig å utvikle gode samarbeidsavtaler mellom instanser og personer som har den nødvendige rusfaglige- og somatiske kompetansen – både på kommunalt nivå og i spesialisthelsetjenesten. Innenfor TSB vil leger med spesialisering innenfor rus- og avhengighetsmedisin være særlig aktuelle både med veiledning opp mot somatiske avdelinger, og i direkte samarbeid rundt felles pasienter.
Selv om det per i dag ikke er grunnlag for en nasjonal anbefaling knyttet til metoder for identifisering og intervensjon, er det viktig at det i somatiske tjenester er et kontinuerlig fokus på problemstillingen.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
64. Aalto M, Pekuri P, Seppa K (2002) Primary health care professional`s activity in intervening in patients` alcohol drinking: a patient perspective. Drug and Alcohol Dependence, 66, 39-43
65. Lid TG, Oppedal K, Pedersen B, Malterud K (2012) Alcohol-related hospital admissions: Missed opportunities for follow up? A focus group study about general practitioners’ experiences. Scand J Public Health vol. 40 no. 6 531-536 (doi: 10.1177/1403494812456636) http://sjp.sagepub.com/content/40/6/531
66. Rootman DB, Mustard R, Kalia V, Ahmed N (2007) Percetions and realities of testing for alcohol and other drugs in trauma patients. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical care, 63, 1370- 1373
67. Biong S, Ytrehus S (red.) (2012) Helsehjelp til personer med rusproblemer. Oslo: Cappelen Damm
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Straffegjennomføring kombinert med rusbehandling
Straffegjennomføring kombinert med behandling bør planlegges i samarbeid med domfelt, kriminalomsorg og heldøgnsinstitusjon.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Det er en stor andel av straffedømte som har behov for behandling av sine rusmiddelproblemer. For noen vil dette behandlingsbehovet synliggjøres under soning i fengsel, mens det for andre handler om at de blir innkalt til soning under et behandlingsforløp. At pasienter i rusbehandling blir innkalt til soning underveis i behandlingsforløpet (lovdata.no) kan føre til et uheldig avbrekk. I særlige tilfeller kan straffen gjennomføres på institusjon, såkalt §12 -soning. Det gjelder spesielle vilkår for soning etter § 12.
Søknad om alternativ soning sendes til kriminalomsorgsregionen eller fengselet der man er innkalt til soning.
Hvis pasienter må inn til soning bør det tilstrebes at soningen gjennomføres på en rusmestringsenhet eller tilsvarende med jevnlig kontakt mellom den domfelte, kriminalomsorg og behandler/institusjon. Det vises forøvrig til veileder for helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsel.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Psykososiale forhold i rusbehandling: Familie, bolig, økonomi, utdanning, arbeid og nettverk
Involvering av familie og nettverk i rusbehandling
Familie og nettverk bør involveres i behandlingen i samråd med pasient/bruker.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Familie og nettverksinvolvering kan redusere pasientens/brukerens bruk av rusmidler, fremme endringsprosesser og bidra til å bedre familierelasjoner.
Involvering kan skje på ulike måter og nivåer, fra familieterapeutiske tilnærminger til samtaler med informasjon om behandlingstilbudet. Involvering av pårørende og øvrig nettverk i behandlingen kan kun skje i samarbeid med pasienten/brukeren. Oppsøkende kontakt på pasientens/brukerens egne arenaer og bruk av telefon og IT kan med fordel benyttes.
Samarbeid med pårørende, nettverk, arbeidsplasser, selvhjelpsgrupper, frivillige- og brukerorganisasjoner er viktig ut fra kunnskap om den betydning dette har for behandlingsutfallet.
Det kan være viktig for pasienten/brukeren at familiemiljøet eller nettverket får støtte til endringer i tråd med både egne og pasientens/brukerens utvikling og behov. For noen pasienter/brukere vil nettverksinvolvering innebære å etablere eller reetablere et nettverk.
Pårørende er ofte familiemedlemmer, men kan også være andre i personens nære nettverk jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 pkt. b (lovdata.no). Pasienten/brukeren oppgir selv hvem som skal være nærmeste pårørende og pårørende forøvrig. Nærmeste pårørende har rett til informasjon om pasientens/brukerens helsetilstand og om behandlingen dersom pasienten/brukeren samtykker til dette, eller dersom pasienten/brukeren ikke har samtykkekompetanse jf. pasient og brukerrettighetsloven §3-1.
Konkret informasjon om pasientens/brukerens helsetilstand og den helsehjelp som gis, vil som hovedregel være underlagt taushetsplikt og pasienten/brukeren må samtykke til at slik informasjon gis til de pårørende. Dersom pasienten/brukeren ikke samtykker til dette, har helsetjenesten likevel en alminnelig veiledningsplikt, som innebærer at pårørende som tar kontakt skal gis generell informasjon, for eksempel om institusjonens tjenestetilbud.
Å erfare at et nært familiemedlem eller pårørende har problematisk bruk av rusmidler, kan oppleves svært belastende. Som del av det å være pårørende til en med rus- og avhengighetsproblemer kan også pårørende ha egne behov for behandling eller støtte. Som generell regel skal pårørende henvises til behandling for sine spesifikke lidelser eller behov.
Det skal kartlegges om pasienter/brukere har mindreårige barn, hvordan deres omsorgssituasjon er og hvilke behov de har for informasjon og oppfølging. Barn som pårørende har egne rettigheter og helsepersonell skal bidra til å dekke deres behov for informasjon og nødvendig oppfølging. Barna skal sikres at de blir fanget opp tidlig og at nødvendige prosesser blir igangsatt. Plikten til å ivareta barns som pårørende er nedfelt i helsepersonelloven §10a og spesialisthelsetjenesteloven §3-7
For mer informasjon, se Pårørendeveilederen.
Bestemmelsene gjelder både for helsepersonell i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og private helsetjenester.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): Familie- og nettverksinvolvering
Sammenligning (C): Uten familie- og nettverksinvolvering
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Moderat til høyt
Evidensprofiler: Involvering av familie og nettverk (PDF)
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 557 referanser ble identifisert. Tre studier ble vurdert til å være relevante, i tillegg til to studier fra annen referanseliste/annen pico. Disse fem studiene, som alle var oversiktsartikler, ble gradert. Ytterligere to primærstudier ble inkludert som komplementerende litteratur. Endelig ble også anbefalinger fra den svenske søster-retningslinjen lagt til grunn.
Vi har skilt mellom ungdom og voksne i vurderingen av dette forskningsspørsmålet.
Resultater – ungdom
Når det gjelder ungdom viste de to metaanalysene (Tripodi 2010 og Bender 2011) at når man sammenlignet mange ulike typer familieterapi versus terapi uten familieinvolvering, så ga familieterapitiltakene en større nedgang i bruk av henholdsvis alkohol og marihuana. Forskjellen er signifikant men regnes som liten (SMD 0.46 for alkohol og 0.40 for marihuana). Dokumentasjonen er vurdert til å ha høy kvalitet. Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillitt til effektestimatet.
Tilleggslitteratur
En forskningsoppsummering fra 2012 (Spas) finner at blant mange gode behandlingsintervensjoner for ungdom med rusmiddelproblemer og problematferd, så viser familiebaserte intervensjoner (særlig MST – multisystemtic therapy) de beste resultatene.
En systematisk forskningsgjennomgang fra 2005 (Austin) sammenlignet de ulike familiebaserte intervensjonene for ungdom med rusmiddelproblemer: BSFT (brief strategic family therapy), FBT (family behaviour therapy), FFT (functional family therapy), MDFT (multidimentional family therapy) og MST (multisystemic treatment). Dokumentasjonen viste at FBT, FFT og MST er lovende, men bare BSTF og MDFT tilfredsstilte kriteriene for effektiv behandling. Kun MDFT viste signifikant nedgang i rusmiddelbruk både ved avsluttet behandling og ved oppfølging etter seks og 12 måneder. Effektnivået var høyt, henholdsvis SMD 1.46, 1,28 og 1,86). De andre manglet oppfølgingsstudier.
Resultater – voksne
Tre metaanalyser vurderte voksne, to av dem alkohol og den tredje både alkohol og narkotika (henholdsvis Edwards 1995, Meads 2007 og Meis 2013). De viste litt ulike resultater for ulike utfallsmål.
For utfallsmålet å få pasienten til å starte opp i behandling for rusmiddelproblemene viste to alkoholstudier en betydelig høyere effekt av familiebaserte tiltak sammenlignet med ikke-familiebaserte tiltak (OR 5,65 og SMD 1,83). Dokumentasjonen med dette utfallsmålet er vurdert til å ha lav kvalitet (se dokumentasjonsarket). Vi har begrenset tillitt til effektestimatet: Effektestimatet kan være vesentlig ulikt den sanne effekten. Videre forskning vil sannsynlig endre estimatet.
For utfallsmålet nedgang i bruk av alkohol eller andre rusmidler viste familiebaserte tiltak en signifikant bedre effekt enn de ikke-familiebaserte på et middels nivå. Denne dokumentasjonen er vurdert til å ha moderat til lav kvalitet.
Det siste utfallsmålet er endring i relasjon mellom pasient og pårørende. Også her viste de familiebaserte tiltakene en bedre effekt (positiv effekt på relasjonen) på et middels nivå (SMD 0.58). Denne dokumentasjonen er vurdert til å ha moderat kvalitet. Vi har middels tillitt til effektestimatet. Effektestimatet ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten. Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillitt til effektestimatet. Videre forskning kan også endre estimatet.
Tilleggslitteratur
En gjennomgang fra 2012 (Rowe) av forskning på familiebaserte tiltak 2003-2010 løfter frem blant annet BCT (Behavioral Couples Therapy) og EMP (Engaging Mom Programs) (EMP) som nyttige familiebaserte tiltak for voksne. Dette er tiltak som både støtter familien i målet om å redusere pasientens rusmiddelproblemer og som bidrar til å endre problematiske samspillsmønstre i familien (Rowe 2012).
Fra svensk retningslinje
Den svenske retningslinjen, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2015), inneholder flere anbefalinger om familie- og nettverksinvolvering. Anbefalingene rangeres fra 1 til 10, der 1 er den sterkeste anbefalingen. Følgende anbefalinger er relevante for pico-spørsmålet «Gir tiltak med familie- og nettverksinvolvering bedre nytte enn tiltak uten familie- og nettverksinvolvering, for personer med rusmiddelproblemer?»:
Rekommendationer
- Tillstånd: Missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika
- Åtgärd [tiltak]: Parterapi som tillägg till annan behandling (Rangering 3)
- Tillstånd: Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år
- Åtgärder [tiltak]:
o Brief strategic family treatment (BSFT) (rangering 4)
o Functional family therapy (FFT) (Rangering 3)
o Multidimensional family therapy (MDFT) (Rangering 3)
o Multisystemisk terapi (MST) (Rangering 4)
Referanser
82. Effective family-based interventions for adolescents with substance use problems: A systematic review
83. A meta-analysis of interventions to reduce adolescent cannabis use
84. Family therapy outcomes for alcoholism
85. A systematic review of the clinical and cost-effectiveness of psychological therapy involving family and friends in alcohol misuse or dependence
86. Couple and family involvment in adult mental health treatment: A systematic review
87. Family therapy for drug abuse: Review and update 2003-2010.
88. All might have won, but not all have the prize: Optimal treatment for substance abuse among adolescents with conduct problems
89. Interventions for reducing adolescent alcohol abuse
90. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning (2015) http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjermissbrukochberoende
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Viktigheten av bolig for personer i rusbehandling
Alle som henvises til og mottar hjelp for sitt rusmiddelproblem bør ha hensiktsmessig bolig, eller være i en prosess for anskaffelse av bolig.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
For å lykkes i behandling er det flere forutsetninger som må være tilstede. Bolig og godt nettverk er av de mest sentrale. Et tilfredsstillende sted å bo er for de fleste en forutsetning for helse, utdanning, arbeid og samfunnsdeltagelse.
Manglende egnet bolig kan forsinke eller forhindre konstruktiv behandlings- og rehabiliteringsprosess. Kommunene skal medvirke til å skaffe egnet bolig til de som ikke makter dette på egen hånd jf.helse- og omsorgstjenesteloven § 3-7 (lovdata.no). Spesialisthelsetjenesten bør bistå ved behov og systematisk fokusere på boligsituasjonen i behandlingen. Boligsituasjonen må ha en vesentlig plass i all behandling og rehabilitering av personer med skadelig bruk og avhengighet av rusmidler.
En del pasienter har av ulike grunner store problemer med å skaffe bolig, etablere et stabilt og varig boforhold, og mange har lite kunnskap og erfaring med å gjøre den til et hjem. Pasienter som er i en behandlings- og rehabiliteringsprosess bør ha botilbud i ordinære bomiljø.
Ikke alle vil være i en posisjon hvor egen bolig er det beste alternativ. Det kan for eksempel gjelde ungdom hvor et samarbeid med barneverntjenesten for etablering av støttetiltak i bosituasjonen bør vurderes.
Se også:
- Retningslinje for ROP-lidelser: Kommunens ansvar for oppfølging i bolig kap.8.3.6
- Veileder Sammen om mestring kap.3.5
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
70. Gautun H, Rønningsæter AB (2012) Bolig og helse. Samhandlingsreformens betydning for boligpolitikken. FAFO-rapport 2012: 03.
71. Snertingdal MI (2014) Housing first i Norge – en kartlegging. FAFO-rapport 2014: 52
72. Snertingdal MI, Bakkeli V (2013) Tre sårbare overganger til bolig. En kunnskapsoppsummering. FAFO-rapport 2013: 53
73. Taksdal A, Breivik J-K, Ludvigsen K, Ravneberg B (2006) På randen av å bo. Erfart kunnskap om livet og flyttingene mellom psykiatri, rusomsorg, gater, hospitser og egne boliger. Rokkansenteret, rapport nr 1-2006
74. Vassenden A, Bergsgard NA, Lie T (2012) "Ryktet forteller hvor du bor". Botetthet og integrering blant rusavhengige kommunale leietakere. IRIS-rapport 2012/316
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017
Bistand til personer i rusbehandling til håndtering av egen økonomi
Personer som har behov for det, bør få bistand til å få oversikt over og håndtere egen økonomi, herunder få bistand til å sikres riktig ytelse.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Mange pasienter trenger bistand til å få oversikt over egen økonomisk situasjon, hvordan håndtere økonomiske forpliktelser og hvordan disponere egen økonomi. Noen vil trenge gjeldsordning og/eller gjeldssanering. Vedvarende økonomisk uføre vil virke svært forstyrrende på den enkeltes behandlings- og rehabiliteringsprosess. Derfor er det viktig at både kommunen og spesialisthelsetjenesten bistår pasienten med å utarbeide en plan og etablere kontakt med rette instanser. Primært bør dette arbeidet være påbegynt i kommunen før henvisning til spesialisthelsetjenesten, og dersom dette ikke er igangsatt, bør spesialisthelsetjenesten følge opp og bidra til at området blir ivaretatt. For noen er det aktuelt med økonomisk verge (vergemålsloven), frivillig eller tvungen forvaltning (økonomisk rådgivning og forvaltning av inntekt).
I tillegg til å ordne opp i økonomiske problemer bør pasienten få bistand til å sikres riktig ytelse. For noen kan det også være hensiktsmessig å undersøke juridiske rettigheter (erstatningskrav med mer).
Se også:
- Retningslinje for ROP-lidelser: 6.9.4 Økonomi og 8.3.4 Kommunens ansvar for økonomisk hjelp og oppfølging.
- Sammen om mestring kap.3.4.4.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Personer med rusmiddelproblemer
Tiltak (I): NOTSET!
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Referanser
75. Lauritzen G, Ravndal E, Larsson J (2012) Gjennom 10 år. En oppfølgingsstudie av narkotikabrukere i behandling. SIRUS-rapport nr. 6/2012. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning http://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/276082/3/sirusrap.6.12.pdf
Sist faglig oppdatert: 24.01.2017