Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
IS-nr
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av blære- og urotelkreft
  • Engelsk tittel - Bladder cancer
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2778
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 14.11.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 08.04.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Erik Skaaheim Haug, Urolog, Sykehuset i Vestfold HF, HSØ
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
  • BCG gir bedre langtidsbeskyttelse mot residiv enn kjemoterapi, og bare BCG har evne til å redusere progresjonsrisiko.
  • Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen etter induksjonsbehandlingen er ikke fastslått, men   for BCG anbefales minst 1 år og for kjemoterapi 6–12 måneder.
  • BCG er generelt førstevalget, fremfor alt ved   høygradige svulster, inklusive CIS, som har både residiv- og   progresjonsrisiko.
Vedlegg
 

BCG er førstevalget for både høy- og intermediærrisikopasienter da det både kan redusere risiko for residiv og forhindre eller utsette progresjon (98;99) (evidensgrad A). BCG har også dokumentert en langsiktig effekt, opptil 15 år (99). Forskjell i overlevelse for kjemoterapi og BCG er imidlertid ikke sikkert dokumentert.

Instillasjonsregimet består av en induksjonskur (6 ukentlige instillasjoner) og en vedlikeholds­kur (forskjellige opplegg over 1–3 år). For BCG er anvendelse av et slikt vedlikeholdsregime en forutsetning for å oppnå en fordelaktig effekt av BCG (100–103) (evidensgrad A).

Inntil 50 % av de som ikke responderer på induksjonskuren, responderer på en induksjonskur nummer 2. Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen er uavklart, men min. 1 år anbefales. Gjennomføring av full vedlikeholdskur i 3 år må veies opp mot svulstens risikoprofil og mot tolerabilitet (bivirkninger). I en randomisert studie av EORTC var det ingen forskjell i forekomst av recurrence i intermediærrisiko-gruppen mellom 1 og 3 år med BCG. For høyrisi­ko­gruppen var det en beskjeden forskjell til fordel for 3 år. Mht progresjon og totaloverlevelse var det ingen forskjell (104) (evidensgrad A). Generelt bør en ta sikte på at pasienter med høyrisikosvulster (T1HG/G3, CIS) får full vedlikeholdsbehandling, men fordelen med de to ekstra årene med vedlikeholdsbehandling må veies mot bivirkningsprofilen til pasienten.

BCG har mer toksisitet enn kjemoterapi, men alvorlig toksisitet forekommer hos mindre enn 5 % av pasientene og behandles effektivt praktisk talt hos alle (105) (evidensgrad A). Dose­reduksjon (dvs. at pasienten tømmer blæren før to timer) av BCG ser ut til å redusere fore­koms­ten av moderate bivirkninger, men ikke av de alvorlige. Pga faren for systemisk absorp­sjon, skal BCG-instillasjon ikke gis i de første 2 uker etter TUR, ved makroskopisk hematuri eller rett etter traumatisk kateterisering/cystoskopi. Videre ser full BCG-dose ut til å være mer effektivt ved multifokal tumorsykdom enn redusert dosering (106;107) (evidensgrad A).

Behandling av CIS med BCG

CIS kan ikke kurereres av en endoskopisk operasjon alene, og uten behandling vil ca 54 % progrediere til muskelinvasiv sykdom (108) (evidensgrad C). Behandlingsvalget står mellom BCG eller cystektomi uten at det foreligger konsensus om hvilken av disse behandlingene som skal anbefales initialt. Tidlig cystektomi gir meget god sykdomsspesifikk overlevelse, men opptil 40–50 % av pasientene vil da bli overbehandlet (109).

Det er derfor grunnlag for å holde BCG som standard initialbehandlingen av primær carcinoma in situ. Etter induksjonskuren med 6 ukentlige behandlinger oppnår 83–93 % av pasientene komplett remisjon (negative urincytologier, ev. negativ histologi) (108;110) (evidensgrad B). Hvis urincytologi og blærebiopsier (evt. PDD-veiledet) fortsatt viser CIS etter denne kuren, kan en ny 6-ukers kur forsøkes, og ytterligere noen pasienter vil da oppnå komplett remisjon. Vedlikeholdsbehandling i inntil 36 mnd. anbefales for å hindre recidiv av denne svulsttypen med spesielt høy risiko (111).

Kjemoterapi har ikke dokumentert god nok effekt ved CIS, sammenlignet med BCG med hhv. 48 % og 72–93 % komplett respons (108;110) (evidensgrad B).

Ved simultan CIS med papillær svulst, fjernes svulstene først og behandling gis deretter som ved primær CIS.

Ved primær CIS vil ca. 50 % av pasientene få progresjon til muskelinfiltrerende sykdom til tross for primær respons på BCG (108;110;111), og mellom 11 % og 21 % vil dø av sykdommen innen 5–7 år etter initialt komplett respons (108;110–115) (evidensgrad B). Hvis remisjon ikke opp­nås senest etter den andre induksjonskuren eller det kommer et tidlig recidiv, er cystektomi ev. med urethrektomi indisert.

CIS i prostatiske del av urethra kan behandles med intravesikal BCG, men TUR av prostata på forhånd anbefales da dette vil bedre eksponeringen av BCG i aktuelle område av urethra (116) (evidensgrad C). Hvis det også foreligger CIS i det prostatiske gangsystemet, skal cystektomi vurderes (evidensgrad C)

Behandling av T1HG med BCG

T1HG blæresvulster har en tendens til progresjon (27–48 %), og noen vil derfor anbefale tidlig cystektomi (primært). Likevel er det vist at 50 % av pasientene vil kunne beholde blæren hvis man velger et blæreinstillasjonsregime med BCG. Særlig ved liten svulst (< 3 cm) og uten sam­tidig CIS, vil flertallet beholde blæren sin over en 10-årsperiode (117) (evidensgrad B). BCG er standard primærbehandling av T1HG etter TURB

Tabell 3

Oppsummering av behandlingsanbefaling etter TURB for de ulike risiko-kategorier:

Risiko-kategori

Definisjon

Anbefalt behandling

Lav-risiko svulster

Primære, solitære, Ta, lavgradig (LG) (inkl. PUNLP), < 3 cm, ingen CIS

Umiddelbar enkelt-instillasjon med kjemoterapi.

Intermediær-risiko svulster

Ta LG svulster som er multiple, recidivsvulst eller store (> 3 cm)

Umiddelbar enkelt-instillasjon med kjemoterapi etterfulgt av videre instillasjoner, enten kjemoterapi i maks 1 år eller fulldose BCG i 1 år.

Høy-risiko svulster

Minst ett av følgende forhold foreligger: 

  • T1-svulst
  • Høygradig (HG) svulst
  • CIS

Intravesikal full dose BCG instillasjoner i 1-3 år eller cystektomi (ved særlig høy-risiko svulst).

Undergruppe av svulster med særlig høy risiko

  • T1HG med CIS i blære
  • T1HG, multiple, store og/eller recurrent T1HG
  • T1HG med CIS i urethra
  • Særlig aggresiv histologisk type, lymfovaskulær infiltrasjon

Svikt av BCG-behandling

Radikal cystektomi skal vurderes.

Pas. som ikke ønsker eller er uegnet til dette gis fulldose BCG-instillasjoner i 1-3 år.

Radikal cystektomi anbefales.

Alternativer ved manglende tilgang på BCG

I årene rundt 2014/-15 var det problemer med levering av BCG fra flere produsenter. Det ble den gang gitt råd fra norsk blærekreftgruppe (NUCG).

Hovedbudskapet var at BCG-vaksinen må prioriteres til undergrupper av blærekreft og deler av behandlingsforløpet der nytten av BCG er størst, sammenlignet med cellegiftinstillasjoner. Rådene var som følger:

  • Pasienter med høygradig malign T1-cancer (T1HG), bekreftet ved re-TURB, og pasienter med behandlingstrengende carcinoma in situ (CIS) bør ha høyeste prioritet. T1HG-cancer har særlig risiko for progresjon, som reduseres av BCG, men ikke av cellegift-instillasjon. Gevinsten av BCG i forhold til cellegift er større ved CIS enn ved eksofytisk voksende svulster.
  • Induksjonskurer bør prioriteres foran vedlikeholdskurer. Det er også god dokumentasjon for at vedlikeholdsbehandling kan avsluttes etter 1 år, uavhengig av leveranseproblemer for BCG.
  • Det er forsvarlig å redusere BCG-dosen til 1/3 uten å påvirke progresjonsrisiko, men tilbakefall (recurrens) kan øke noe.
  • Antall instillasjoner ved hvert intervall kan også reduseres i tråd med den eksperimentelle armen av den europeiske NIMBUS studien, hvor det gis full dose BCG i uke 1, 2 og 6 av induksjonskuren og uke 1 og 3 under vedlikeholdskurene. Studien er grundig vurdert som trygg av flere etiske komiteer i Europa.
  • Pasienter med TaHG med hyppige recurrence, kan behandles med instillasjoner av cellegift der Mitomycin 40 mg er mest anvendt. Alternativene til Mitomycin er epirubicin (50 mg) eller gemcitabin (2000 mg). Hos eldre pasienter (> ca 80 år), aktuelle for BCG, kan cellegift­instillasjon vurderes, men langsiktig gevinst mot progresjon er da ikke dokumentert.
  • Alternativet til BCG for T1HG- og CIS-pasienter er i prinsippet radikal cystektomi (RC). Aktuelle leveringssituasjon vil bety at flere av disse pasientene må vurderes for RC og kanskje særlig yngre pasienter, selv om bare et mindretall av T1HG-svulstene bekreftet ved re-TURB, vil progrediere. Tumorstørrelse, dyp eller overfladisk infiltrasjon i submucosa og forekomst av CIS bør da vektlegges. RC er et omfattende inngrep, som må vurderes i samråd med pasienten, men pasienter som ikke får optimal BCG-behandling må følges særlig nøye.
  • Det oppfordres til plenumsdiskusjoner/konsensusmøter i de urologiske avdelinger om aktuelle pasienter, slik at prioriteringer blir grundig diskutert.