Bruk av vanedannende legemidler kan føre til skadelig bruk og avhengighet. Kunnskap om de vanedannende legemidlene og formidling av dette til pasienten bør skje på en måte som er tilpasset den enkeltes evne til å motta informasjon. Det er et avgjørende utgangspunkt for god behandling og riktig bruk.

Ved ordinering av vanedannende legemidler vil lege en del ganger stå overfor kompliserte sykdomsbilder som stiller særlige krav til kompetanse for blant annet å unngå:

• Risiko for iatrogent avhengighetssyndrom
• Å vegre seg for å gå inn i slike kompliserte pasientsaker

Lege bør ha god kunnskap om:

• Vanedannende legemidler: virkningsprofil, indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger og farer for toleranseutvikling, skadelig bruk og iatrogent avhengighetssyndrom
• Alternative behandlingsmetoder
• Klinisk kommunikasjon
• Systemet for rekvirering av elektroniske resepter

For enkelte grupper vanedannende legemidler gjelder særskilte krav for ordinering og rekvirering:

• Sentralstimulerende legemidler (lovdata.no)
• Cannabinoider (lovdata.no)
• Substitusjonslegemidler, se forskrift om rekvirering og utlevering § 2-1 annet ledd bokstav c og d (lovdata.no).

For å sikre god ivaretakelse av pasientens helhetlige behov for utredning, behandling og oppfølging bør tverrfaglig tilnærming vurderes, for eksempel av et tverrfaglig oppfølgingsteam.

Fastlege bør enten rekvirere legemiddelet selv eller sikre at behandlingen koordineres når:

• Pasient er i behov av behandling med vanedannende legemidler. Unntak er når pasient er innlagt i døgnenhet, da er legen i døgnenheten ansvarlig for rekvireringen
• Forskjellige leger og/eller behandlingssteder behandler samme pasient med vanedannende legemidler samtidig

Hvis annen lege enn fastlege ordinerer og rekvirerer vanedannende legemidler på resept, er denne lege ansvarlig for behandlingen og nødvendig samarbeid med fastlege. Det kan for eksempel gjelde der pasient får langvarig poliklinisk oppfølging fra spesialisthelsetjenesten og hvor rekvirering av et vanedannende legemiddel er en sentral del av behandlingen. Denne legen skal kjenne til den sentrale rollen fastlege har. Pasient skal informeres om at nødvendig kommunikasjon med fastlege vil finne sted.

Virksomhetsledere i helseforetak og legetjenester i kommunen skal ha rutiner som sikrer nødvendig samarbeid og god og enkel kommunikasjon med fastlege om behandling med vanedannende legemidler og sikre at opplysningsplikten overholdes.

Ved fastleges planlagte fravær bør fastlege avtale med pasient om reseptfornyelser på vanedannende legemidler i aktuelle periode. Fastleger i praksisfelleskap skal ha interne prosedyrer for ordinering og rekvirering ved en fastleges fravær.

Også for pasienter utenfor fastlegeordningen er det viktig at rekvirering kommer frem av reseptformidler og kjernejournal.

Fastleges øvrige plikter (listen er ikke uttømmende):

• Henvisning til spesialisthelsetjenesten.
• Opplysningsplikt og meldeplikt om krav til førerkort
• Meldeplikt til barnevern

For pasienter som får langvarig behandling med vanedannende legemidler bør legevaktslege unntaksvis videreføre denne, eksempelvis hvis fastlege ikke er tilgjengelig ved reseptfornyelse og det er risiko for alvorlige abstinensreaksjoner. I slike tilfeller bør legevaktslege også gi eller rekvirere minste antall nødvendige tabletter på resept frem til pasient kan kontakte sin fastlege eller lege som er ansvarlig for langvarig behandling med vanedannende legemidler.

Legevaktslege bør sende epikrise samme dag til pasients faste lege og det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Pasient skal gis kortfattet informasjon om innholdet i epikrisen, formidlet på en måte som er tilpasset den enkeltes evne til å motta informasjon. Pasient bør gis mulighet til å opplyse om hvem epikrisen sendes til.

Hvis pasient ikke samtykker til å dele informasjon med fastlege eller annet relevant helsepersonell, bør legevaktslege vurdere grundig om rekvirering er i samsvar med krav om faglig forsvarlighet. Lege må dokumentere nødvendige opplysninger.

Legevakt skal ha rutiner for ordinering og rekvirering av vanedannende legemidler på resept, formidling av informasjon og samarbeid mellom legevakt, fastlege og spesialisthelsetjenesten. Rutinene skal være kjent for alle som arbeider ved legevakten.

Kommunen skal ha rutiner for ordinering, rekvirering og håndtering av legemidler på resept, formidling av informasjon og samarbeid i og mellom helsetjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Rutinene skal være kjent for alle som har arbeid som berører ordinering, rekvirering og håndtering av legemidler i kommunen.

Ved overføring av behandlingsansvar bør lege i spesialisthelsetjenesten informere pasient om at det er fastlege eller annen behandlende instans som overtar behandlingsansvar og videre oppfølging, herunder ordinering og rekvirering av vanedannende legemidler på resept.

Epikrise som sendes fastlege og/eller andre relevante instanser skal inneholde nødvendig informasjon om indikasjon, varighet, oppfølging og nedtrapping, samt hvem fastlege kan kontakte for råd og veiledning.

Pasient skal gis kortfattet informasjon om innholdet i epikrise, formidlet på en måte som er tilpasset den enkeltes evne til å motta informasjon. Pasient bør gis mulighet til å opplyse om hvem epikrise skal sendes til.

Helseforetak skal ha rutiner for ordinering og rekvirering av vanedannende legemidler på resept, formidling av informasjon og samarbeid med fastleger og kommunehelsetjenesten for øvrig. Rutinene skal være kjent for alle som rekvirerer og ordinerer vanedannende legemidler i helseforetaket.

Hvilke behandlingsmetoder som lege bør vurdere og eventuelt tilby pasient når et vanedannende legemiddel er en aktuell behandlingsmetode er betinget av pasientens behov for akuttbehandling. Vurdering av andre behandlingsalternativer enn bruk av vanedannende legemidler er spesielt viktig, når den akutte tilstanden forventes å kunne bli langvarig. Eksempler på andre behandlingsmetoder enn bruk av vanedannende legemidler er motiverende intervju, kognitiv adferdsterapi, fysikalsk behandling eller legemidler som ikke er vanedannende.

Også ved bruk av andre behandlingsmetoder er det viktig med nødvendig oppfølging av en pasient for å undersøke oppnådd/ønsket effekt og/eller opplevde bivirkninger, slik at pasienten unngår mulig forverring av tilstanden og økende behov/ønske hos pasienten for vanedannende legemidler.

Hvis leges behandling ikke er tilstrekkelig, bør henvisning til eller samarbeid med andre i hjelpeapparatet vurderes. Det er viktig at legen får god faglig støtte og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten ved behov.

Det skal foretas en individuell vurdering av en pasients medisinske behov for helsehjelp, legemidlenes indikasjon og kontraindikasjon. De kliniske indikasjonene og anbefalt behandlingsvarighet varierer for vanedannende legemidler, disse er omtalt i de spesifikke kapitlene i denne veilederen.

Pasient bør være fysisk til stede ved ordinering av vanedannende legemidler.

Lege skal:

• Vurdere indikasjon og eventuell viderebehandling
• Vurdere om andre behandlingsmetoder enn bruk av vanedannende legemidler er nødvendige som del av helhetlig behandling
• Informere pasient og eventuelt pårørende om forventet nytte/risiko, inkludert risiko for bivirkninger, tilvenning og iatrogent avhengighetssyndrom
• Opplyse om helsekrav til førerkort
• Ved fortsatt indikasjon informere om redusert effekt, avhengighetssyndrom og utforske pasients oppfatninger og forståelse om tilstand
• Ved videreføring vurdere eventuell avslutning eller intermitterende bruk som alternativ for å unngå tilvenning
• Dokumentere årsak til ordinering, planlagt varighet og behov for videre oppfølging

Lege bør:

• Kartlegge pasients bruk av alkohol og andre rusmidler
• Informere om at samtidig bruk med vanedannende legemidler øker risiko for overdose
• Kartlegge pasients risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom som tidligere rusmiddelbruk, nåværende eller tidligere avhengighet til rusmidler eller andre vanedannende legemidler
• Tilby og eventuelt avtale ny time med pasient om en til to uker etter første timeavtale, ved sannsynlighet for at symptomer vil vedvare 
• Ved tidsnød under konsultasjon, avtale eventuelt en snarlig ny time 
• I samråd med pasienten vurdere om pårørende bør involveres
• Vurdere ordinering av nalokson ved forhøyet risiko for overdosedødsfall. Det gjelder:
  • spesielt pasienter med langvarige smerter som bruker mer enn 300 mg OMEQ eller over 100 MG OMEQ NPR de kombinerer inntak med benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler og/eller gabapentinoider 
  • ved mistanke om samtidig bruk av rusmidler eller ved avhengighetslidelser

Særskilt aktsomhet

Legen skal vise særskilt aktsomhet med ordinering av vanedannende legemidler i følgende situasjoner:

• Pasient nekter innsyn i reseptformidler eller kjernejournal
• Pasient ønsker ikke at helsepersonell utveksler informasjon
• Pasient vil ikke møte personlig til konsultasjon
• Pasient vil at annen lege enn fastlegen rekvirerer vanedannende legemidler
• Pasient gir vanedannende legemidler videre til tredje person
• Pasient ønsker låst e-resept på vanedannende legemidler

Ordinering av vanedannende legemidler

Oppstart

Lege bør fortrinnsvis ordinere én type vanedannende legemiddel, for eksempel oksazepam, og ikke samtidig kombinere ulike formuleringer av samme legemiddel eller legemidler innenfor samme eller ulike legemiddelgruppe(r). Dette gjelder for eksempel benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler som har ulik indikasjon, men tilnærmet samme kliniske virkning.

Det kan være behov for å bruke flere ulike typer vanedannende legemidler samtidig i akutte situasjoner eller i korte perioder, eksempelvis for pasienter som bruker vanedannende legemidler på langvarig indikasjon (legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet, behandling av hyperkinetiske forstyrrelser med sentralstimulerende legemidler) og har behov for behandling med vanedannende legemidler for angst, søvnproblemer eller smerter.

Ved høyt symptomtrykk kan avtaler om oppfølging de nærmeste ukene eller månedene i seg selv skape forutsigbarhet og trygghet for pasient og på den måten dempe symptomene.

Avslutning

Vanedannende legemidler brukt i to til fire uker kan avsluttes og eventuelt nedtrappes over et par dager.  

Videreføring

Når tilstanden forventes å kunne bli varig krever det tettere oppfølging av pasient og helhetlige vurderinger med hensyn til blant andre relevante behandlingsmetoder. Det er spesielt viktig at pasient og lege møtes fysisk ofte, når tilstanden har antatt lang varighet. Dette for å sikre en godt klinisk forankret medisinsk vurdering av pasientens behov, tilstand, samt uønskede bivirkninger og risiko for vanedanning. Pasienten vil ofte være i en krevende livssituasjon og ha nytte av tett oppfølging.

Ved behandling utenfor anbefalt indikasjon, hvor dokumentasjonen vurderes utilstrekkelig eller det ikke foreligger bred faglig konsensus, gjelder de nasjonale prinsippene for utprøvende behandling.

Lege skal ha utarbeidet eller utarbeide skriftlig behandlingsplan som grunnlag for å sikre nødvendig oppfølging av pasient. En plan bør tilpasses omfanget av sykdomstilstand og forventet behandlingsvarighet, samt oppdateres i tråd med evaluering av behandlingen underveis. Virksomhet og lege bør også ha systemer for å holde oversikt over forbruk, doseringer og tidspunkter med fare for utvikling av problematisk bruk og avhengighetssyndrom. Ved mindre enkeltstående avvik fra planen bør legen gi mer veiledning og nøyere oppfølging. Ved alvorlige avvik og vedvarende mulig skadelig bruk bør nedtrapping og avslutning av behandlingen vurderes i samråd med pasienten. Omfattende tilrettelegging for gjennomføring av nedtrapping bør tilbys

Hos pasienter med tegn på avhengighetssyndrom som skyldes bruk av vanedannende legemidler, bør lege tilstrebe å få en felles forståelse med pasient om at det er behov for endring i legemiddelbruken og sammen legge en plan for hvordan dette kan håndteres. Planen bør bestå av en stabiliseringsfase etterfulgt av en gradvis, styrt nedtrapping av legemiddelet med sikte på å avslutte bruken. Les mer i anbefaling om vurdering av iatrogent avhengighetssyndrom.

For avslutning og nedtrapping etter langvarig bruk, se anbefaling.

Rekvirering

Legen skal:

• Sjekke reseptformidler og kjernejournal for gyldige og historiske resepter for oversikt over pasientens legemiddelbruk
• Være tilbakeholden om pasient nekter innsyn
• Rydde i reseptformidleren for ugyldige resepter
• Rekvirere nødvendig antall tabletter

Praksisrutiner

Ved tidsnød under konsultasjon bør lege og pasient avtale tidspunkt for en snarlig ny time. I tilfelle behov for vikar eller øyeblikkelig hjelp hos annen lege, er det også viktig med nødvendig journalføring og eventuelt sende epikrise videre.

Avslutning av langvarig bruk av vanedannende legemidler skal vurderes i de fleste tilfeller, unntak kan være bruk av vanedannende legemidler på langvarig indikasjon, eksempelvis legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengighet eller behandling av hyperkinetiske forstyrrelser med sentralstimulerende legemidler. Bruk av vanedannende legemidler på langvarig indikasjon bør kontinuerlig vurderes for bivirkninger, manglende effekt eller problematisk bruk.

For pasienter med langvarig bruk av vanedannende legemidler skal lege vurdere nedtrapping med mål om avslutning.

Vanedannende legemidler er en heterogen gruppe legemidler som i varierende grad kan gi abstinensreaksjoner og/eller seponeringssymptomer. Nedtrapping er i de fleste tilfeller nødvendig for å unngå alvorlige abstinensreaksjoner.

Vurderinger

Lege skal vurdere fortsatt indikasjon og omfang av bruk, utforske en pasients forståelse av tilstand og motivasjon for avslutning. 

Nedtrapping og avslutning av bruk av vanedannende legemidler vurderes ved:

• Langvarig bruk
• Manglende effekt
• Uhåndterbare bivirkninger
• Bruk av vanedannende legemidler til rusformål
• Tegn på problematisk bruk, skadelig bruk eller avhengighetssyndrom, se anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom

Lege bør:

• Informere pasient og pårørende om pårørendetilbud
• Sammen med pasient og eventuelt pårørende bruke tilstrekkelig tid på å forsøke å etablere felles forståelse av problemet
• Sammen med pasient arbeide med motivasjon
• Sikre medvirkning, tett oppfølging og støtte under nedtrapping og tiden etter
• Dokumentere årsakene hvis avslutning eller nedtrapping ikke lykkes

Avslutning hos pasienter med langvarig bruk av vanedannende legemidler og som skal slutte, bør skje ved individuelt tilpasset nedtrapping. For benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler og opioider gjelder dette bruk som har vart lenger enn fire uker.

Rådføring og henvisning til spesialisthelsetjeneste

Dersom avslutning og nedtrapping viser seg å være vanskelig å få til, bør fastlege utover å foreta grundige vurderinger, rådføre seg med annen lege eller etablere samarbeid med spesialisthelsetjenesten, se anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom.

Manglende pasientsamarbeid

Hvis pasient ikke vil samarbeide og heller ikke henvises til spesialisthelsetjeneste og fastlege trenger bistand, kan fastlege søke veiledning hos enheter tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB).

Avtale med fast apotek for utlevering

Ved nedtrapping som krever faste utleveringsordninger bør lege vurdere å inngå samarbeid med et fast apotek som den aktuelle pasienten kan forholde seg til. Lege kan låse resepter til et fast apotek. Det er nødvendig med god forankring hos pasient og dialog mellom lege og farmasøyt for at slike utleveringsordninger skal fungere.

Se anbefalinger om avslutning av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler og opioider

De fleste pasienter som bruker vanedannende legemidler over tid vil oppleve tilvenning til legemidler med økt toleranse og abstinenstilstand ved opphør eller reduksjon av tilførsel av legemidler.

Fysiologiske symptomer som skyldes tilvenning er ikke samme tilstand som avhengighetssyndrom.

Avhengighetssyndrom innebærer psykiske symptomer som opptatthet av legemiddelbruken til tross for uønskede konsekvenser og redusert evne til å kontrollere bruken av legemidler. Ved tegn på bruk av høyere doser enn anbefalt eller ensidig fokus på vanedannende legemidler i konsultasjonen med mer, tyder på at pasient kan være i ferd med å utvikle eller har utviklet avhengighetssyndrom.

Vurderinger ved tegn på iatrogent avhengighetssyndrom

Lege bør:

• Kartlegge og vurdere om det foreligger Skadelig bruk (F11.1-F19.1 (ehelse.no)) eller Avhengighetssyndrom (F11.2-F19.2 (ehelse.no)) 
• Kartlegge risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom for eksempel ved langvarig behandling med toleranseutvikling, historie med avhengighet eller abstinenssymptomer
• Vurdere fortsatt indikasjon for behandling med vanedannende legemidler
• Informere pasient om symptomer på avhengighetssyndrom og utforske pasients oppfatninger og forståelse av sin tilstand
• Informere pasient og pårørende om pårørendes rettigheter
• Dokumentere funn, årsak til funn og behandling og oppfølging i pasientens journal

Klinisk kommunikasjon

Det er viktig at pasient i slike situasjoner ikke opplever seg mistenkeliggjort og avvist, men blir møtt med forståelse for at problemer med legemiddelbruk kan dreie seg om avhengighetssyndrom som er utløst av langvarig bruk av vanedannende legemidler.

Tverrfaglig samarbeid og forsterket behandling

Ved tegn på iatrogent avhengighetssyndrom som skyldes bruk av vanedannende legemidler bør fastlege ha lav terskel for å rådføre seg med spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder spesielt tegn på avhengighetssyndrom etter langvarig smertebehandling med opioider. I slike tilfeller bør samarbeid mellom fastlege, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), tverrfaglige smerteklinikker og pasient etableres ved behov. Fysisk møte eller videokonsultasjon med deltakelse av pasientens faste lege, relevant fagpersonell fra spesialisthelsetjenesten og pasient kan være nyttig.

Helsepersonell bør søke helsehjelp hos andre når helsepersonellet opplever egen helsesvikt eller behandlingsbehov.

Unntak

Hvis lege vurderer at ordinering av vanedannende legemidler til eget bruk, egen familie eller andre i nær relasjon til en selv unntaksvis er nødvendig, bør minste nødvendige antall tabletter ordineres og rekvireres, frem til at annen lege kan overta ansvaret. Ordinering av legemidler omfattes av dokumentasjonsplikten. Det er viktig at helsepersonell etablerer nødvendig kontakt med sin fastlege.

Ved unntaksvis bruk av multidose for utdeling av vanedannende legemidler skal lege foreta en individuell vurdering om behandlingen er egnet for bruk i multidose. Lege skal vurdere behandlingen jevnlig. Eksempel på unntaksvis bruk kan være i ledd av kontrollert nedtrapping.

Vanedannende legemidler som ikke gis fast hver dag, men som brukes unntaksvis ved behov bør gis som endoser ved siden av multidose.

Ved leges vurdering av ordinering av vanedannende legemidler til personer over 65 år bør det særlig tas hensyn til at ved økende alder, kan:

• Legemidler og rusmidler ha annen effekt enn de hadde tidligere i livet, gjelder både bivirkninger og risiko for avhengighet
• Forskjellene mellom fysisk og kronologisk alder øke
• Redusert toleranse for alkohol oppleves 
• Samtidig bruk av vanedannende legemidler og rusmidler gi alvorligere konsekvenser enn hos yngre

Fastsettelse av dose

Doseringen bør være lavere enn hos personer under 65 år. Kroppens distribusjon og nedbrytning av legemidler endres med alderen, med økt fettfase og dermed større distribusjonsvolum for fettløselige legemidler. Dette sammen med redusert nyrefunksjon, forlenget virkning og opphopning av aktive metabolitter gjør at eldre er mer sårbare for bivirkninger enn det yngre er. Særlig påvirkes kognitive funksjoner og motorikk hos denne aldersgruppen, noe som kan gi økt risiko for fall.

Pleietrengende og personer med kognitiv svikt

Behandling av smerter, angst og uro hos personer over 65 år kan være en faglig utfordring. Flere somatiske tilstander kan være årsak til søvnløshet, uro og forvirring. Riktig diagnostikk er derfor viktig.

Nedtrapping hos eldre

Innleggelse i institusjon er en god anledning til å trappe ned bruken av vanedannende legemidler. Samtidig er imidlertid flere pasienter i livets sluttfase, og da er tiden ikke nødvendigvis inne for nedtrapping.

Når pasient ofte skifter omsorgsnivå, spesielt hos personer over 65 år, skal lege sikre god informasjonsflyt til neste behandlingsansvarlige.

Generell tilbakeholdenhet anbefales ved ordinering av vanedannende legemidler på resept til personer under 18 år, alternativer til bruk av legemidlene bør benyttes.

Iverksetting og oppfølging av behandling med vanedannende legemidler til personer under 18 år bør skje i spesialisthelsetjenesten. Pasienter og foreldre har krav på tilpasset informasjon om legemidlets virkning og bivirkninger, varighet av behandling og annen relevant informasjon. Unntakene for oppstart hos lege i kommunen er ved akutte tilfeller for eksempel benzodiazepiner ved kramper og opioider ved  sterke smerter.

Fastlege kan videreføre behandling som er startet i spesialisthelsetjenesten, hvis det er indikasjon for det, som for eksempel ved bruk av sentralstimulerende legemidler. I slike tilfeller skal det foreligge videre plan for oppfølging, utarbeidet av lege i spesialisthelsetjenesten. Planen bør blant annet beskrive hvordan fastlege kan komme i kontakt med lege i spesialisthelsetjenesten ved behov.

Indikasjoner

Indikasjoner for behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler er:

• Søvnlidelser, vanligvis inntil to uker, maksimalt fire uker
• Angstlidelser, situasjonsbetinget
• Epilepsi, spasmer
• Abstinensreaksjoner ved behandling av avhengighet og forgiftninger

Se anbefaling om alternativer til vanedannende legemidler

Vurdering av indikasjon

Hva lege skal og bør gjøre ved vurdering av indikasjon, se anbefaling om ordinering av vanedannende legemidler

Behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler bør være så kort som mulig. Risiko for iatrogent avhengighetssyndrom er mindre ved kortvarig bruk, se anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom Det bør brukes kun et benzodiazepin eller et benzodiazepinlignende legemiddel siden de gir nærmest lik klinisk virkning uavhengig av indikasjon.

Overgang fra akutt til langvarig tilstand

Når tilstanden forventes å kunne bli varig, kreves tettere oppfølging av pasient og helhetlige vurderinger med hensyn til blant annet behandlingsalternativer.

Avslutning

Et benzodiazepin eller et benzodiazepinlignende legemiddel brukt i terapeutiske doser i to uker kan avsluttes uten nedtrapping. Etter bruk i to til fire uker eller lenger bør seponering skje gradvis fordi toleranseutvikling kan medføre abstinens og forverring av søvnproblemer, angstreaksjoner etter seponering.  Se anbefaling om avslutning etter langvarig bruk av benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende legemidler.

Særskilt ved rekvirering av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler

Lege bør ikke rekvirere mer enn minstepakning på resept.

Indikasjoner

Indikasjoner for vurdering av nedtrapping og avslutning av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler er:

• Manglende symptomlindring uavhengig av dose
• Indikasjon krever en annen type behandling eller kan forverres av langvarig bruk av benzodiazepiner (for eksempel utmattelsessyndrom, depresjon eller søvnløshet)
• Samtidig bruk av alkohol, bruk av rusmidler 
• Samtidig bruk av andre vanedannende legemidler inkludert bruk av opioider for smerte eller abstinenslindring
• Betydelige bivirkninger
• Tegn på avhengighetssyndrom
• Risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom (langvarig behandling med toleranseutvikling, historie med rusavhengighet, abstinenssymptomer)

Avslutning

Nedtrapping bør tilbys de fleste pasienter som har brukt benzodiazepiner over lengre tid enn fire uker. Langsom nedtrapping anbefales for å unngå betydelige abstinenssymptomer. Nedtrappingsplan bør ta hensyn til brukt dose, virkestoff og behandlingslengde. Nedtrappingsplan bør være tilpasset den enkelte pasient for å sikre brukermedvirkning og optimalisere pasientens fungering i hverdagen til tross for opplevde abstinenssymptomer. 

Etter relativ kortvarig bruk og tilvenning til lave, terapeutiske doser bør det tilbys veiledning og råd om gradvis avslutning. Ved mer langvarig bruk og/eller bruk av høyere doser bør legen lage nedtrappingsplan og tilby støttesamtaler.

Pasienter som opplever plagsomme abstinenssymptomer ved bruk av et korttidsvirkende benzodiazepin eller benzodiazepinlignende legemiddel kan ha nytte av å bytte til et mer lengrevirkende benzodiazepin.

For pasienter som opplever økt symptomtrykk ved nedtrapping bør det vurderes andre behandlingsformer, for eksempel kognitiv terapi, avslapningsmetoder eller annen legemiddelbehandling.

Pasienter som bruker benzodiazepiner til annet formål enn medisinsk bruk, flere vanedannende legemidler eller overdoserer legemidler bør vurderes for nedtrapping på institusjon. Alvorlige abstinenssymptomer er også indikasjon for nedtrapping på institusjon.

Enkelte pasienter kan ha betydelige problemer med å avslutte langvarig bruk av benzodiazepiner til tross for flere nedtrappingsforsøk. Vurdering av videre behandling bør gjøres i samråd med pasienten og spesialisthelsetjenesten. Se også anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom.

Indikasjoner

Indikasjoner for ordinering av opioider er:

• Ved sterke akutte smertetilstander 
• Postoperative smerter
• Sterke smerter som skyldes aktiv og progredierende kreftsykdom
• Forsøk ved langvarige, sterke smerter som ikke skyldes kreftsykdom, for eksempel hos pasienter med artrose som behandles konservativt eller ved neuropatiske smerter, etter at flere behandlingsmetoder, både legemidler og annet enn legemidler er forsøkt 

Sterke, akutte smertetilstander

Behandlingsmålet ved sterke akutte smerter er smertelindring, mobilisering og normalisering av fysisk funksjonsnivå.

Sterke smerter aktiverer stressmekanismer og kan forårsake angst, verstefallstenkning og søvnproblemer som kan forverre smertene i negative sirkler. Ved akutte smerter er oppfølging viktig, og en snarlig konkret oppfølgingsavtale kan skape økt trygghet. 

Behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig og vanligvis ikke utover to uker.

Postoperative smerter

Behandlingsmålet ved postoperative smerter er smertelindring, mobilisering og god søvn.

Selv etter store operasjoner og skader, vil inflammasjonen avta betydelig etter én uke eller to, og ved fortsatte smerter, som ikke er uvanlig, kan lege som oftest avslutte behandling med opioider og fortsette behandlingen med paracetamol og / eller et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel som for eksempel naproksen.

Pasienter med svært sterke smerter etter store operasjoner og alvorlige skader skal behandles med opioider. Behandlingen bør begrenses til det nødvendige antall tabletter og det avtales med pasient om å kontakte sin fastlege hvis det fortsatt er smerter. Da bør fastlege, eventuelt i samarbeid med lege fra den operative avdelingen, ta over den videre smertebehandlingen som vanligvis ikke bør innebære opioider. Samtidig med dette bør behandlingen ta hensyn til at sterke postoperative smerter ofte forårsaker angst, verstefallstenkning og søvnproblemer som kan forverre smertene.

For pasienter med svært sterke smerter etter store operasjoner og alvorlige skader bør helseforetakene utarbeide individuelle planer som inneholder legemiddelvalg, doser, behandlingsvarighet og eventuell oppfølging hos fastlege. I epikrisen bør det foreligge en behandlingsplan.

Smerter som skyldes aktiv og progredierende kreftsykdom

Pasienter med sterke smerter som skyldes aktiv og progredierende kreftsykdom skal behandles med opioider i henhold til Verdens helseorganisasjons smertetrapp for kreftrelaterte smerter (legemiddelhandboka.no).

Langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom

Behandlingsmål ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom er i hovedsak funksjonsbedring og bedre livskvalitet. Dette gjelder også ved fortsatte langvarige smerter når kreftsykdom er under kontroll eller er ferdigbehandlet.

Andre tilnærminger enn behandling med opioider bør tilbys til slike pasienter. Dette gjelder også ved episoder og forverring av smerter ved kroniske sykdomstilstander som for eksempel ryggsmerter og migrene, der risiko for å utvikle avhengighetssyndrom er stor.

Eksempler på indikasjoner hvor opioider kan forsøkes i behandling av langvarige, sterke neuropatiske smerter eller artrosesmerter er:

• Andre behandlingsmetoder både bruk av legemidler og annet er forsøkt
• Smerte har tilstrekkelig negativ påvirkning på en pasients funksjon og/ eller livskvalitet
• Forventet nytte av opioider overgår mulig skade etter diskusjon med pasient om all risiko, nytte og alternativer til opioider.

Forsøket med opioider bør bero på en individuell vurdering av pasients samlede tilstand. Laveste effektive dose bør brukes. Ett opioid bør brukes av gangen.

Lege bør informere pasient om at forventet effekt ikke er smertefrihet, men økt mestring og bedre livskvalitet. Dersom det ikke skjer, bør indikasjonen vurderes spesielt nøye.

Ved ordinering

Hva lege skal og bør gjøre ved vurdering av indikasjon, se anbefaling om ordinering av vanedannende legemidler

Vurdering av nytte og risiko ved behandling ut over fire uker

Rekvirering bør kun gjøres etter fysisk oppmøte av pasient når:

• En pasient som mottok behandling med et opioid etter en akutt hendelse tar kontakt for ny resept
• Indikasjonen for behandling med opioider ikke lenger er akutt, men kan bli varig

Lege skal:

• Vurdere om pasienten er tilstrekkelig utredet og tilstanden avklart
• Informere pasienten om behandlings- og funksjonsmål. Ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom er målene i hovedsak funksjonsbedring og livskvalitet, ikke smertefrihet. Smertetopper går over og disse behandles ikke med opioider
• Vurdere alternative behandlingstiltak, for eksempel ikke-vanedannende legemidler
• Vurdere forventet nytte og risiko, inkludert risiko for vanedanning og avhengighetssyndrom
• Eventuelt avslutte behandlingen eller vurdere intermitterende bruk som alternativ. Med intermitterende bruk i denne sammenhengen menes periodevis bruk hvor de legemiddelfrie periodene har en tilstrekkelig varighet slik at legemidlet er skilt ut fra kroppen
• Opplyse om helsekrav til førerkort
• Dokumentere årsak til ordinering, behandling og oppfølging

Videre indikasjon for smertelindring

Ved unntaksvis indikasjon for behandling med smertestillende legemidler, bør lege videreføre behandling med andre smertestillende midler enn opioider.

Ved fortsatt indikasjon for opioider utover fire uker skal behandlende lege lage en skriftlig behandlingsplan i samarbeid med pasienten. Planen bør tilpasses omfanget av pasientens sykdomstilstand. Forventet behandlingsvarighet bør ikke overstige tre måneder.

Ved avslutning av opioider som har vært brukt døgnkontinuerlig i to til fire uker bør dette skje ved nedtrapping over to til fire dager for å unngå abstinensreaksjoner.

Videreføring av behandling med opioider ut over fire uker etter sterke, akutte eller postoperative smerter

Hvis smertene varer utover det som er forventet etter akutte hendelser eller operasjoner og senest etter fire uker, bør lege vurdere om:

• Smertene skyldes forsinket vevstilhelning, smertefulle komplikasjoner eller lignende
• Det er fortsatt indikasjon for smertestillende legemidler
• Pasienten er i ferd med eller har utviklet problematisk opioidbruk
• Det er tegn på et avhengighetssyndrom

Langvarige smerter som skyldes kreftsykdom som er under kontroll eller er ferdigbehandlet

Behandling med opioider bør trappes ned og avsluttes hvis kreftsykdommen er under kontroll eller er ferdigbehandlet.

Pasienter kan fortsatt ha smerter og/eller bruke opioider etter kreftsykdom. Det kan være smerter på grunn av behandlingen eller smerter av uklar årsak. Sterke, langvarige smerter som følge av strålebehandling, cytostatika eller operasjon skyldes ofte nerveskade. Hvis pasientene har fortsatte smerter etter kreftbehandling bør legen vurdere andre smertestillende legemidler enn opioider.

Langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom

Hvis lege vurderer at fortsatt behandling med opioider ikke gir tilstrekkelig funksjonsbedring eller livskvalitet bør behandlingen avsluttes og andre behandlingsmetoder for smertelindring vurderes.

Fastlege bør ha lav terskel å rådføre seg med spesialisthelsetjenesten. Det gjelder især ved sammensatte lidelser og ved risiko for utvikling av opioidavhengighetssyndrom. Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at felleskonsultasjoner over video kan være et godt alternativ.

Det kan unntaksvis være grunnlag for fortsatt behandling med opioider også ved smerter som ikke skyldes kreftsykdom, dersom det vurderes at behandlingen gir bedring av funksjon og livskvalitet, og i slike tilfeller bør behandlingen gis ved laveste effektive dose.

Ved økende doser opioider uten at omfanget av smerter avtar, bør lege vurdere å trappe ned og avslutte pasientens behandling med opioider. Dette fordi nytten av behandlingen i slike tilfeller kan være lav og risikoen for utvikling av opioidavhengighet kan være høy. Det bør særlig vurderes når dosen overstiger 65 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn.

Lege i kommunen bør ikke ordinere mer enn 100 mg OMEQ. Ved behov for vurdering av høyere doser bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Nedtrapping og rådføring med spesialisthelsetjenesten bør være forsøkt før henvisning. Felles konsultasjoner kan være et alternativ før henvisning.

Henvisningen til spesialisthelsetjenesten bør fokusere på behov for tverrfaglig tilnærming. Innad i spesialisthelsetjenesten bør det etableres forpliktende tverrfaglig samarbeid, med deltakelse av blant annet spesialister på smertebehandling og spesialister i rus- og avhengighetsmedisin, for utredning og behandling av pasienter som henvises. 

Ved ordinering og rekvirering av doser over 100 mg OMEQ bør lege være ansatt i helseforetak. Leger som ikke arbeider ved en tverrfaglig smerteklinikk i et helseforetak som har organisert samarbeid med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), bør konsultere slik enhet. Leger i spesialisthelsetjenesten bør ikke rekvirere doser høyere enn 300 mg OMEQ per døgn til pasienter i poliklinisk behandling ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom.

For å sikre forsvarlig behandling av pasient, forhindre at opioider inntas i strid med leges ordinering eller at slike legemidler blir gjort tilgjengelig for andre enn pasienten selv, bør lege vurdere behovet for forsvarlig utleveringsordning og undersøke om pasienten tolererer den ordinerte opioiddosen.

For enkelte pasienter som har fått svært høye doser med opioider for sin langvarige smertetilstand og som ikke fyller kriteriene for avhengighetssyndrom, se anbefaling om avslutning.

Refusjonsvilkår

Ved fortsatt indikasjon for behandling med opioider utover den akutte tilstanden kan det søkes individuell refusjon via HELFO (-71). Vilkår for stønaden er at:

• Medlemmet ikke kan motta samtidig stønad på flere søknader
• Søker ved doser over 100 OMEQ til maksimalt 300 mg OMEQ arbeider ved helseforetak. Hvis søker ikke arbeider ved tverrfaglig smerteklinikk med organisert samarbeid med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal slik enhet konsulteres.
• Faren for avhengighet er vurdert som underordnet medlemmets behov for behandling
• Det foreligger en plan for behandlingen og oppfølgingen skjer på grunnlag av denne
• Smerteanalyse er utført når søknaden gjelder langvarige, sterke smerter som ikke skyldes aktiv progredierende kreftsykdom, dvs. når kreftsykdom er ferdigbehandlet eller underkontroll, samt smerter som ikke skyldes kreftsykdom
• Smertetilstanden er avklart
• Ny søknad sendes ved behov for doseøkning
• Forhåndsgodkjente legemidler er forsøkt uten tilfredsstillende effekt eller med uakseptable bivirkninger

Indikasjoner  

Indikasjoner for vurdering av avslutning ved langvarig bruk er:

• Det foreligger psykososiale problemer som sannsynligvis har kommet forut for eller uavhengig av smertetilstand
• Pasient har en sammensatt smertetilstand med uklar opprinnelse
• Pasient har generaliserte smerter kombinert med en rekke andre kroppslige symptomer
• Andre behandlingsmetoder enn smertelindrende legemidler og rehabilitering er ikke prøvd ut
• Intense smerter og lavt funksjonsnivå til tross for høye doser opioider

Avslutning

Ved avslutning av opioider som har vært brukt døgnkontinuerlig over fire uker bør det utarbeides en plan tilpasset den enkelte pasient i samarbeid med pasient. I enkelte tilfeller kan nedtrappingen foregå over to til tre måneder, mens andre ganger bør avvenningen skje som ledd i en strukturert poliklinisk behandling. Lege bør vurdere andre tiltak for smertelindring og tilby oppfølging av smertetilstand under nedtrappingen.

Enkelte pasienter som har fått over 300 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) for sin langvarige smertetilstand og som ikke fyller kriteriene for avhengighetssyndrom, bør tilbys nedtrapping eller stabilisering etter en eventuell konvertering til egnede opioider. Det kan da i enkelte tilfeller være aktuelt å behandle med substitusjonslegemidler som ledd i stabilisering av opioiddosen for å understøtte en kortvarig, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan i spesialisthelsetjenesten.

Anbefalingen gjelder barbiturater, cannabinoider, gammahydroksybutryat, klometiazol, pregabalin og sentralstimulerende legemidler.

Indikasjoner

Indikasjoner for ny vurdering etter fire ukers behandling er:

• Barbiturater: epilepsi; anestesi
• Cannabinoider: spastisitet
• Gammahydrokybutyrat: narkolepsi med katapleksi
• Klometiazol: kortvarig bruk ved alkoholabstinens, delir eller søvnforstyrrelse.
• Pregabalin: epilepsi; nevropatisk smerte; generalisert angstlidelse
• Sentralstimulerende legemidler: hyperkinetisk forstyrrelse; narkolepsi

Ordinering

Oppstart med sentralstimulerende legemidler og cannabinoider som inneholder mer enn 1% tetrahydrocannabinol (THC) skal skje i regi av spesialisthelsetjenesten. Ved overføring av behandlingsansvar til fastlege skal lege i spesialisthelsetjenesten lage en behandlingsplan for videre oppfølging og informasjon om kontakt for råd og veiledning, se anbefaling om utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Selv med langvarige indikasjoner for disse vanedannende legemidlene forutsettes det at det foreligger en klinisk bedring av symptomer og funksjoner i hverdagen etter fire ukers utprøvning. Videre behandling forutsetter at legen og pasienten lager en behandlingsplan om videre oppfølging av fortsatt indikasjon, nytte og eventuelt bivirkninger. Dosen bør justeres eller behandlingen seponeres ved manglende nytte og uhåndterbare bivirkninger.

Avslutning

Behandlingen bør avsluttes ved manglende effekt og/eller indikasjon. Klometiazol bør nedtrappes på grunn av fare for alvorlige abstinensreaksjoner ved brå avslutning. Ved avslutning av sentralstimulerende legemidler og cannabinoider som inneholder mer enn 1 % THC bør kortvarig, individualisert nedtrapping tilbys for å redusere risiko for seponeringsreaksjon.

Samtidig bruk av andre rusmidler eller vanedannende legemidler

Samtidig bruk av alkohol, andre rusmidler og/eller vanedannende legemidler kan øke overdosefare og avslutning bør vurderes. Legen bør også vurdere avslutning ved tegn på problematisk bruk, skadelig bruk eller avhengighetssyndrom.