Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 6
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2800
  • ISBN - 978-82-8081-543-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.10.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Innledning

Palliasjon foregår innenfor de fleste fagområder og på alle nivåer i helsevesenet.

Samtidig som grunnleggende palliasjon skal utøves overalt der man tar hånd om alvorlig syke og døende, skal helsetjenestene romme et særskilt, organisert, palliativt tilbud på alle nivåer.

I dette vedlegget gis en standard for det palliative tilbudet ved de ulike organisatoriske enhetene i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Hver enhets oppgaver beskrives sammen med krav til klinisk tilbud og organisering, inkludert personale, lokaler og utstyr.

Anbefalingene bygger på offentlige utredninger og rapporter (1-6), samt Standard for palliasjon (7).

Sykehusavdelinger

Oppgaver

Alle avdelinger som har kreftpasienter eller andre pasienter med behov for palliasjon, skal gi god smerte- og symptomlindring og god terminal pleie og omsorg.

Klinisk tilbud

  • Avdelingen skal beherske grunnleggende palliasjon (se kap. 1).
  • Avdelingen skal ha kunnskap om hvilke pasienter som bør henvises til palliativt senter, onkologisk avdeling/poliklinikk og smerteklinikk.

Organisering

  • Det skal være en definert ansvarsfordeling mellom avdelingen og palliativt senter/team ved håndtering av felles pasienter. Palliativt team vil vanligvis ha en konsulentfunksjon.
  • Alle avdelinger (ev. poster) som har palliative pasienter, skal ha en ressurssykepleier som er med i kompetansenettverket i foretaket.
  • De ansatte bør få tilbud om veiledning.

Personale

  • Minimum en fast ansatt lege bør ha god kompetanse i palliasjon (nivå B, se vedlegg 2).
  • Alle poster som behandler kreftpasienter, bør ha ansatt kreftsykepleier.
  • Avdelingen skal ha tilgang til fysioterapeut, prest og sosionom.

Lokaler og utstyr

  • Enerom for alvorlig syke pasienter og terminal pleie
  • Samtalerom
  • Fasiliteter for pårørende

Onkologiske avdelinger

Oppgaver

Palliasjon er en stor del av virksomheten ved en kreftavdeling. Avdelingen skal gi god smerte- og symptomlindring, og har et særlig ansvar for tumorrettet behandling til palliative pasienter.

Klinisk tilbud

Avdelingen skal beherske grunnleggende palliasjon (se kap. 1). Utover dette står tre modaliteter sentralt:

1. Medikamentell smerte- og symptomlindring

  • Kunnskapene bør være så gode at man kan tilby de fleste pasientene optimal symptomlindring.
  • Det er imidlertid viktig at pasienter som trenger henvisning videre, fort blir identifisert og henvisning effektuert.

2. Strålebehandling

Palliativ strålebehandling er spesielt viktig ved følgende tilstander:

  • Smerter pga skjelettmetastaser eller innvekst i nerveplexus. God smertelindring vil kunne oppnås i 50-80 % av
  • tilfellene.
  • Symptomgivende hjernemetastaser
  • Truende tverrsnittslesjon(er) pga. metastaser til columna
  • Blødning fra urinveiene
  • Hemoptyse, dyspné og hoste pga. svulster sentralt i luftveiene
  • Plagsomme hud- og lymfeknutemetastaser

3. Medikamentell tumorrettet behandling

  • Palliativ kjemoterapi og beslektede terapiformer utgjør en sentral del av behandlingsarmamentariet ved en
  • onkologisk avdeling.
  • Bedring av pasientens livskvalitet skal være målet for behandlingen.
  • Redusert tumorbyrde pga. kjemoterapieffekt vil ofte føre til reduksjon av symptomer eller utsettelse av tidspunkt for
  • at symptomer oppstår.
  • Det onkologiske miljøet har et ansvar for at effektiv kjemoterapi benyttes.
  • Miljøet har også et stort ansvar for at kjemoterapi ikke benyttes når den er ineffektiv, eller når forventningen om
  • effekt er meget lav.
  • Påført toksisitet som følge av ineffektiv kjemoterapi er ikke akseptabel.

Organisering

  • Onkologisk avdeling skal ha organisert samarbeid med sykehusets palliative senter. Samarbeidet skal omfatte både FOU og klinisk virksomhet. Det skal være en definert ansvarsfordeling ved håndtering av felles pasienter.
  • Avdelingen (postene) skal ha ressurssykepleiere som er med i kompetanse-nettverket i foretaksområdet.
  • Videre- og etterutdanning for de ansatte må prioriteres.
  • Personalet skal ha tilbud om veiledning.

Personale

  • Legene skal ha god kompetanse i palliasjon (minimum nivå B, se vedlegg 2).
  • Avdelingen bør ha høy andel kreftsykepleiere, med god kompetanse i palliasjon.
  • Avdelingen skal ha tilknyttet fysioterapeut, prest og sosionom.
  • Avdelingen bør ha fast samarbeid med ernæringsfysiolog og psykolog, ev. psykiater.

Lokaler og utstyr

  • Enerom for alvorlig syke pasienter og terminal pleie
  • Fasiliteter for pårørende, med mulighet for overnatting
  • Samtalerom

Onkologisk poliklinikk på mindre sykehus

Oppgaver

Mindre sykehus vil ofte ikke ha palliativt senter og heller ikke onkologisk avdeling. Onkologisk poliklinikk vil da ha et spesielt ansvar for palliasjon på sykehuset, ev. i samarbeid med smertepoliklinikken.

Klinisk tilbud

  • Poliklinikken skal minimum beherske grunnleggende palliasjon (se kap. 1).
  • Personalet skal ha kunnskap om hvilke pasienter som bør henvises til avdelinger/ team med spesialkompetanse i onkologi eller palliasjon som poliklinikken ikke selv rår over.
  • Personalet har konsulentfunksjon overfor sykehusets øvrige avdelinger og primærhelsetjenesten.

Organisering

  • Poliklinikken skal ha organisert samarbeid med de avdelinger på sykehuset som behandler kreftpasienter, med den nærmeste onkologiske avdelingen og med palliativt senter i foretaket.
  • Minst en sykepleier ved poliklinikken bør ha funksjon som ressurssykepleier og være med i kompetansenettverket i foretaket.

Personale

  • Poliklinikken skal ha ansatt kreftsykepleier.
  • Legene og sykepleierne bør ha god kompetanse i palliasjon (nivå B, se vedlegg 2).
  • Poliklinikken bør ha tilgang til prest, sosionom og fysioterapeut.

Lokaler og utstyr

  • Tilstrekkelig antall undersøkelses- og behandlingsrom
  • Samtalerom

Smerteklinikk på sykehus

Definisjon

Smerteklinikkene er konsulentenheter for å vurdere problematiske smertetilstander.

Tilbudet omfatter

  • smertepoliklinikk ved mindre sykehus
  • smerteklinikk ved større sykehus
  • tverrfaglig smerteklinikk ved universitetssykehus

Oppgaver

Alle enhetene skal ta seg av alle typer vanskelige smertetilstander, herunder kreftsmerter hos inneliggende og polikliniske pasienter.

Klinisk tilbud/organisering/personale/lokaler

Det vises til Helsedirektoratets utredningsserie nr. 2 1988: Smerteklinikkvirksomhet i Norge (IK-2264) og Retningslinjer for smertelindring, Den norske legeforening 2009.

Enhetene skal inneha spesiell kompetanse i behandling av komplekse kreftsmerter og beherske de vanligste invasive og neurolytiske behandlingsmetoder.

Smertepoliklinikken/-klinikken skal ha organisert samarbeid med palliativt senter (på regionsykehus: regionalt palliativt senter) og enhetene kan med fordel være samlokalisert. Lege ved smerteklinikken/-poliklinikken bør være en del av det palliative teamet.

Regionalt palliativt senter

Definisjon

Regionalt palliativt senter er den regionale kompetansebasen i palliasjon. Senteret består av

  • klinisk del
  • FOU/kompetansesenterdel

Senteret skal bygge opp og spre kompetanse i palliasjon i regionen. Det skal være en aktiv pådriver for og følge opp etableringen av det organiserte kompetanse-nettverket i palliasjon i regionen. Den kliniske delen av regionalt palliativt senter vil også fungere som et palliativt senter på sykehus i sitt opptaksområde.

Oppgaver

1. Klinisk del:

Funksjon som palliativt senter på sykehus for området der regionsykehuset har sentral-/lokalsykehusfunksjon, og

for sykehusets øvrige avdelinger.

Regional funksjon som referanseavdeling for palliative sentre på sykehus i regionen:

  • Råd og veiledning
  • Mottak av pasienter med spesielt kompliserte plager og symptomer. Dette innbefatter også psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle forhold.
  • Mottak av pasienter som trenger diagnostikk, vurdering eller behandling i 3. linjetjenesten
  • Utdannings-, hospiterings- og praksismuligheter, inkludert funksjon som utdanningssted for Kompetanseområde palliativ medisin
  • Base for kliniske studier og annen forskning

2. FOU/kompetansesenter:

  • Enhet med universitetstilknytning og minimum hovedstilling i palliativ medisin, professor I og/eller førsteamanuensis (jf. NOU 1999:2)
  • Undervisning på grunn-, videre- og etterutdanningene for yrkesgrupper som inngår i det palliative teamet
  • Fagdager, kurs og seminarer for 1.- og 2.-linjetjenesten
  • Forskning og fagutvikling
  • Utarbeidelse av prosedyrer og retningslinjer for eget helseforetak og egen region, inkludert kompetansenettverk av ressurssykepleiere, jf. palliativt senter på sykehus. Nasjonalt samarbeid om nasjonale retningslinjer.
  • Bistand til plan- og utredningsarbeid for organisering og utbygging av palliasjon i regionen og nasjonalt
  • Oppfølging av palliative tiltak og prosjekter i regionen

Klinisk tilbud

Det kliniske tilbudet vil være tilsvarende som ved Palliativt senter på sykehus, se dette.

Organisering

  • Det regionale palliative senteret kan organiseres på ulike måter: Senteret kan være en organisatorisk enhet under en annen klinikk/avdeling i sykehuset, men skal være fysisk atskilt/markert. Senteret kan også være en egen administrativ enhet, ev. skilt i en klinisk del og en FOU-del.
  • FOU-delen bør ha tilknytning til Det medisinske fakultet.
  • Senteret skal ha egen leder med resultatansvar.
  • Det medisinsk-faglige ansvar skal ligge hos lege med overlegekompetanse. Overlegen bør ha godkjenning i Kompetanseområde palliativ medisin.
  • Senteret skal ha samarbeid med de palliative sentrene på sykehus i regionen og med de andre regionale sentrene.
  • Sammen med de palliative sentrene på sykehus i regionen skal regionalt palliativt senter samarbeide med palliative enheter i sykehjem i opptaksområdet.
  • Sammen med de palliative sentrene på sykehus i regionen har regionalt palliativt senter ansvaret for nettverket av ressurssykepleiere og ev. andre kompetansenettverk innen lindrende behandling i sitt opptaksområde.
  • Senteret skal samarbeide med høyskoler og organisasjoner.
  • FOU-delen/kompetansesenteret bør forankres i hele helseregionen, f.eks. ved desentraliserte stillinger eller samarbeidsavtaler.
  • Regionalt palliativt senter skal ha organisert samarbeid med den regionale onkologiske avdeling og med den tverrfaglige smerteklinikken på universitetssykehuset. Senteret bør være samlokalisert med smerteklinikken.
  • Det skal settes av personale og tid til FOU på bemannings- og arbeids-/ tjenesteplaner.
  • Regionalt palliativt senter skal være tilgjengelig for henvendelser fra helsepersonell. Man bør tilstrebe tilgjengelighet på heldøgnsbasis.
  • Sengetallet må dimensjoneres i forhold til både lokalsykehusfunksjon og regionsfunksjon. Sengetallet må stå i forhold til både befolkningstall og grunnlag for rasjonell drift.
  • De ansatte bør ha individuelle fagplaner. Videreutdanning må prioriteres og tilrettelegges. Personalet skal ha tilbud om veiledning.

Personale

Regionalt palliativt senter skal være tverrfaglig bemannet. Bemanningen må ta høyde for senterets oppgaver innenfor undervisning, forskning og fagutvikling. På grunn av økte oppgaver innenfor FOU bør også bemanningen på regional palliativ enhet være økt i forhold til palliativt senter på sykehus. Dette gjelder alle faggrupper i teamet.

Lokaler

Senteret skal ha egne, egnede lokaler til den kliniske virksomheten og FOU/ kompetansesenterdelen

Palliativt senter på sykehus

Definisjon

Består av et tverrfaglig behandlingsteam (palliativt team) med ambulant funksjon til hjemmebesøk og konsulentvirksomhet i sykehusets avdelinger. Teamet innehar bred kompetanse i palliasjon. Palliativt team er en obligatorisk del av et palliativt senter.

Senteret kan også inneholde senger: palliativ enhet. Dette skal være en definert enhet (eventuelt definerte senger) der pasientene skal være inneliggende for palliativ behandling. Enheten skal drives som ”akuttsenger” med vekt på problemløsning med aktiv diagnostikk og behandling. Kort liggetid tilstrebes. Det palliative teamet skal ha ansvar for behandling av pasienter innlagt på enheten (større enheter vil ha eget, tverrfaglig sammensatt personale). Enheten skal også kunne inkludere pasienter med andre hoveddiagnoser enn kreft.

En palliativ sengeenhet på 2-6 senger er beregnet å kunne yte service til en befolkning på ca. 150 – 200 000.

Det palliative teamet

Det palliative teamet skal ha bred kompetanse i akutt palliasjon. Teamet er et sentralt bindeledd mellom 1.- og 2. linjetjenesten. Teamet skal ha ukentlige fellesmøter der pasienter diskuteres. Den kompetanse teamet ikke selv rår over, skal det formidle gjennom sine kontakter på sykehuset eller i regionen for øvrig, ev. utenfor denne.

Oppgaver:

  • Ambulant service til pasientens hjem og sykehjem
  • Polikliniske konsultasjoner
  • Konsulentvirksomhet ved sykehusets avdelinger
  • Vurdering av problemstilling og planlegging av oppholdet før innleggelse i den palliative enheten
  • Smerte- og symptomlindring ved den palliative enheten
  • Vurdering, råd og hjelp ved sosiale og åndelige/eksistensielle problemer

Palliativ enhet

Oppgaver:

  • Akuttsenger med vekt på problemløsning. Kort liggetid, dvs 5-7 dager, tilstrebes.
  • Aktiv diagnostikk og behandling i forhold til symptomlindring og optimalisering av funksjon
  • Planlegging av pasientens videre oppfølging
  • Muligheter for opphold i pasientens terminalfase

Klinisk tilbud på palliativt senter

  • Kartlegging, vurdering og innsats i forhold til
    • fysiske
    • psykiske
    • sosiale
    • åndelige/eksistensielle
    • symptomer og problemer
  • Avanserte prosedyrer for smerte- og symptomlindring, som
    • subkutan og intravenøs infusjon av medikamenter
    • væske- og ernæringsterapi
    • opioidskifte
    • epidural- og spinalkateter for smertebehandling
    • mulighet for å gi lindrende sedering til døende (ev. i samarbeid med intensivavsnitt)
  • Vurdering og gjennomføring av relevant onkologisk behandling, ev. ved videre henvisning
  • God tilgang til laboratorieservice, røntgen (inkludert CT og MR), isotopundersøkelser, behandlingsrom for invasive
  • prosedyrer
  • Systematisk arbeid for familie/pårørende
  • Systematisk sorgarbeid
  • Systematisk bruk av individuell plan
  • God tilgjengelighet for samarbeidspartnere. Ved hastesaker tilsyn samme eller neste virkedag.

FOU

Det palliative senteret skal ha FOU som en del av sin virksomhet. I samarbeid med regionalt palliativt senter bør virksomheten omfatte

  • utarbeidelse av prosedyrer og retningslinjer for eget helseforetak, inkludert nettverket av ressurssykepleiere
  • undervisning: Fagdager, kurs og seminarer for 1.- og 2.-linjetjenesten
  • utdanning til Kompetanseområde palliativ medisin
  • hospitering for ulike yrkesgrupper
  • systematisere undervisningsopplegg eller hospitering for utdanningskandidater ved sykehuset
  • deltakelse i forsknings- og fagutviklingsprosjekter

Organisering

  • Det palliative senteret kan være en organisatorisk enhet under en annen klinikk/avdeling i sykehuset, men skal være fysisk atskilt/markert.
  • Senteret bør ha egen resultat- og budsjettansvarlig leder, med klare ansvarsforhold.
  • Det medisinskfaglige ansvar skal ligge hos lege med overlegekompetanse.
  • Palliativ enhet bør ha god bemanning av sykepleiere og andre aktuelle faggrupper (se nedenfor) og ha høy pleiefaktor på dagtid. Ved små enheter kan det være hensiktsmessig å ha delvis felles bemanning med annen avdeling/post om kvelden og natten og i deler av helgen.
  • Senteret skal ha formalisert samarbeid med smerteklinikk (ev. anestesiavdeling) og onkologisk avdeling/poliklinikk.
  • Det palliative senteret og smerteklinikken bør være samlokalisert.
  • Senteret skal ha organisert samarbeid med sitt regionale palliative senter og med palliative enheter i sykehjem i sitt nedslagsfelt.
  • I samarbeid med regionalt palliativt senter har senteret det organisatoriske ansvaret for kompetansenettverk i sitt helseforetaksområde.
  • De ansatte bør ha individuelle fagplaner. Videreutdanning bør prioriteres og tilrettelegges.
  • De ansatte skal ha tilbud om veiledning.
  • Det skal settes av personale og tid til FOU på bemannings- og arbeids-/ tjenesteplaner.

Pasientansvar (se også avsnittet Ansvar, s 138)

  1. Ambulant funksjon: Det palliative teamet vil ha konsulentfunksjon (veiledende og rådgivende funksjon) overfor behandlingsansvarlig lege og det øvrige behandlingsteamet i eller utenfor sykehus. Teamet kan i kortere perioder etter avtale ta over ansvaret for oppfølging og behandling, f.eks. under arbeid med kompliserte psykososiale problemer eller oppstart av spesiell behandling.
  2. Palliativ enhet: Lege og det øvrige personalet ved enheten har ansvar for pasienter innlagt på palliativ enhet.
  3. Vakttjeneste: Vakttjeneste og eventuelt vaktsamarbeid må være klart definert, f.eks. service fra vakthavende team ved den avdeling/seksjon palliativt senter er administrativt underlagt, med klar ansvarsfordeling.
  4. Oppfølging etter utskrivning: Ved utskrivning fra palliativ enhet skal relevante aktører være orientert og ansvar fordelt, jf. individuell plan. Det må være avklart hvor ev. ny innleggelse skal skje. Om begrepet åpen retur benyttes, må dette være klart definert.

Personale

De ansatte (unntatt kontorpersonalet) bør ha klinisk erfaring fra palliativ medisin.

Leger:

Antall årsverk avhenger av ønsket kapasitet. Minimum en overlege, som skal ha spesialistkompetanse fra relevant klinisk spesialitet. Legen bør ha godkjenning i Kompetanseområde palliativ medisin (se Vedlegg 2). Legen skal ha palliasjon som hovedaktivitet. Med hovedaktivitet menes at legens stilling skal være utlyst som en stilling i det palliative teamet eller på den palliative enheten. Stillingen skal være legens hovedstilling, og mer enn halvparten av legens kliniske arbeid skal være innenfor teamet eller enheten.

Flere legespesialister bør være fast engasjert på senteret, som (deltids)ansatt eller på konsulentbasis. I tillegg til onkolog og anestesiolog (smertelege) er indre-medisiner, kirurg, psykiater og spesialist i allmennmedisin særlig aktuelle. For å skape et fagmiljø er det viktig at flere leger har arbeidssted på senteret.

Palliativt senter bør også ha lege i spesialisering (i rotasjon).

Sykepleiere:

Minst en sykepleierstilling til det ambulante teamet. Sykepleieren skal ha erfaring fra palliasjon og relevant

videreutdanning.

Sengene på palliativ enhet bør ha styrket bemanning med erfarne sykepleiere med relevant videreutdanning.

Kontorfaglig personale:

Tilstrekkelig service til klinisk virksomhet og FOU-del.

Andre faggrupper:

Fysioterapeut, prest og sosionom skal alltid være tilknyttet. Minimum to skal ha fast tilknytning til teamet, formalisert gjennom ansettelse eller skriftlig avtale. I tillegg bør større sentre også ha tilknyttet ernæringsfysiolog, ergoterapeut og psykolog eller psykiater (se over).

Lokaler og utstyr

  • Stille enerom
  • Fasiliteter for pårørende, med mulighet for overnatting
  • Samtalerom
  • Møterom, vaktrom og tilstrekkelige kontorarealer

Dagbehandling

Definisjon

Palliativ behandling, pleie og omsorg gitt som dagbehandling til polikliniske pasienter. Innholdet må ha en sammensetning og varighet som klart skiller tilbudet fra en poliklinisk konsultasjon. Dagbehandling kan gis på poliklinikken på palliativt senter, på palliativ enhet eller på egen dagavdeling.

Klinisk tilbud

Dagbehandling skal være et medisinsk tilbud med lege- og sykepleiertjenester og tilgang til konsultasjoner hos alle medlemmer av det palliative teamet.

  • Kartlegging, vurdering og innsats i forhold til
    • fysiske
    • psykiske
    • sosiale
    • åndelige/eksistensielle symptomer og problemer
  • Vurdering og gjennomføring av relevant onkologisk behandling, ev. ved videre henvisning
  • God tilgang til laboratorieservice og røntgen
  • Systematisk arbeid for familie/pårørende
  • Systematisk sorgarbeid

I tillegg kan dagbehandling omfatte tilbud av mer sosialmedisinsk karakter for å fremme mestring, samt ulike trivselstiltak.

Organisering

Dagbehandling gis på palliativt senter. Dersom dagbehandlingen gis på egen dagavdeling, skal denne være en del av senteret. Vedr. organisering henvises til dette avsnittet under Regionalt palliativt senter og Palliativt senter på sykehus.

Det trengs et visst pasientgrunnlag for å opprette et eget dagtilbud (dagavdeling).

Personale

Dagavdeling skal ha egne sykepleiere, ev. kan pleierne rotere mellom palliativ enhet/team og dagavdelingen. Stillingene for andre yrkesgrupper i det palliative teamet må dimensjoneres for å ivareta pasienter som får dagbehandling.

Lokaler og utstyr

Dagavdeling skal ha

  • legekontor
  • tilstrekkelig antall undersøkelserom/behandlingsrom for konsultasjon hos andre medlemmer i det tverrfaglige teamet
  • samtalerom/grupperom
  • hvilerom
  • kjøkken og spiserom/stue
  • ev. rom for arbeidstrening og lignende aktiviteter

Dersom dagbehandling gis på poliklinikk eller palliativ enhet, skal lokaler og utstyr være dimensjonert for dette.

Palliativ enhet i sykehjem, sykestue eller distriktmedisinsk senter

Definisjon

Enhet innad i sykehjemmet som er organisatorisk tilrettelagt og har faglig kompetent personale for å kunne gi mer avansert palliativ behandling og pleie enn det som kan tilbys i en vanlig sykehjemsavdeling. Tilsvarende vil gjelde for sykestue og distriktsmedisinsk senter.

Størrelsen på norske kommuner varierer betydelig både med hensyn til areal og innbyggertall. Organiseringen av palliative enheter i sykehjem må derfor tilpasses lokale forhold. I store og mellomstore kommuner er en byomfattende enhet i tett samarbeid med det lokale helseforetaket aktuelt. Små kommuner, der bare et fåtall pasienter trenger palliativ behandling i løpet av et år, kan vurdere interkommunalt samarbeid om en felles sengeenhet. Dette krever at kommunen kan delegere myndighetsutøvelse til interkommunale organer eller andre kommuner.

En palliativ sykehjemsenhet er neppe realistisk i enkeltkommuner med færre enn 10-15 000 innbyggere. Et annet alternativ kan være øremerkede sykehjemssenger som benyttes etter behov.

Oppgaver

  • Korttidsplass for justering av symptomlindrende behandling, optimalisering av funksjon og planlegging av videre oppfølging
  • Korttidsopphold for å avlaste pårørende
  • Kort- eller langtidsopphold for symptomlindrende behandling, pleie og omsorg inntil døden

Enhetens målgruppe vil være alle pasienter i enhetens definerte opptaksområde med alvorlig sykdom, kort forventet levetid og behov for palliative tjenester i kommunehelsetjenesten utover det en vanlig sykehjemsavdeling kan tilby.

Enheten skal også være et tilbud til yngre pasienter.

Pasientene vil komme fra hjemmet eller fra sykehus.

Klinisk tilbud

  • Kartlegging, vurdering og innsats i forhold til
    • fysiske
    • psykiske
    • sosiale
    • åndelige/eksistensielle symptomer og problemer
  • Prosedyrer for smerte- og symptomlindring, som
    • subkutan og intravenøs infusjon av medikamenter
    • subkutan og intravenøs væskebehandling
    • blodtransfusjon
  • Kvalifisert pleie
  • Fysioterapi
  • Laboratorieservice
  • Rutiner for henvisning til palliativ behandling, f.eks. strålebehandling
  • Systematisk arbeid for familie/pårørende
  • Systematisk sorgarbeid

Organisering

  • Sykehjemmet inngår i kommunale planer. Organisatorisk bør en palliativ enhet ligge inn under sykehjemmet.
  • Enheten kan være en organisatorisk enhet under en annen avdeling/post i sykehjemmet, men bør være fysisk atskilt/markert.
  • En palliativ sykehjemsenhet skal ha minst fire senger. Beregningen av sengetallet må ta høyde for at målgruppen også omfatter yngre pasienter.
  • Enheten bør ha klart definerte inntakskriterier, tilpasset den enkelte kommunes behov. Kriteriene må ha en klar forankring i kommunens helse- og omsorgsledelse.
  • Innleggelser vurderes på kommunens inntaksmøte. Brukerkoordinator med oversikt over aktuelle pasienter i kommunen bør delta på inntaksmøtene. Det samme gjelder representanter fra utførerenhetene (hjemmesykepleie og lege/sykepleier fra den palliative enheten). Direkte henvisning fra palliativt senter på sykehus til sykehjemsenheten kan eventuelt avtalefestes.
  • Enheten skal ha eget pleiepersonell (sykepleiere og hjelpepleiere), med økt bemanning i forhold til vanlige sykehjemsavdelinger og god bemanning av sykepleiere. Det bør tilstrebes pleiefaktor 1:2 på dagtid. Ved små enheter kan det være hensiktsmessig å ha helt eller delvis felles bemanning med annen avdeling/post om kvelden og natten og i deler av helgen, men det må være sykepleier til stede på alle vakter.
  • Pleiepersonalet bør ikke ansettes i mindre enn 50 % stilling.
  • Enheten skal ha økt legebemanning i forhold til vanlige sykehjemsavdelinger. Behovet for legetjenester vil i noen grad avhenge av enhetens inntakskriterier, men legen skal ha minst 2-3 timer tjeneste på enheten per pasient per uke. Det er en fordel om legen i arbeidstiden kan være tilgjengelig på telefon utover dette. Ved planlagt fravær skal det være vikar. Vikaren skal være informert om pasientene og aktuelle problemstillinger.
  • Vaktordning for leger bør følge rutinene ved sykehjemmet for øvrig.
  • Gjennom god planlegging bør bruk av legevaktlege begrenses til et minimum.
  • Enheten skal ha et strukturert samarbeid med fastlegene og hjemmetjenestene.
  • Enheten skal ha et strukturert samarbeid med det palliative senteret i det lokale helseforetaket. Samarbeidet bør være formalisert gjennom en forpliktende avtale på overordnet nivå. Samarbeidet bør omfatte inntak av pasienter, felles visittgang for legene, felles faglig oppdatering, hospitering og felles møtesteder. Rotasjonsordninger for legene, med mulighet for tjeneste på palliativ enhet i sykehjemmet og på palliativt senter i foretaket, bør tilstrebes.
  • Det regionale palliative senteret bør delta i oppfølgingen av den palliative sykehjemsenheten, innbefattet adekvat evaluering og kvalitetssikring og medvirkning til nødvendige justeringer for kvalitetsforbedring. Sammen med det palliative senteret i det lokale helseforetaket kan det regionale senteret bidra til sykehjemsenhetens undervisningsprogram og medvirke til at enheten deltar i forskningsprosjekter og gir tellende tjeneste til Kompetanseområde palliativ medisin.
  • Sykepleier fra enheten bør være med i nettverket av ressurssykepleiere i foretaksområdet.
  • Enheten skal legge til rette for etter- og videreutdanning for personalet og ha en plan for undervisning.
  • De ansatte bør ha tilbud om veiledning.

Personale

Egen, fast lege må være tilknyttet enheten. Legen bør være spesialist i allmennmedisin eller annen relevant klinisk spesialitet som indremedisin, anestesiologi eller onkologi, og skal ha kompetanse i palliasjon tilsvarende nivå B.

Godkjenning i Kompetanseområde palliativ medisin er ønskelig ved større enheter (se vedlegg 2).

Lege fra palliativt senter (palliativt team) i foretaket skal ha konsulentfunksjon ved enheten.

Enheten skal fortrinnsvis ha sykepleiere med relevant videreutdanning.

Hjelpepleiere kan også være ansatt ved enheten. Hjelpepleierne bør ha relevant videreutdanning (se vedlegg 2).

Andre faggrupper:

Fysioterapeut, prest og sosionom skal alltid være tilknyttet, ev. i deltidsstilling eller på konsulentbasis.

Lokaler og utstyr

  • Enerom med eget bad og nødvendige tekniske pleiefasiliteter
  • Fasiliteter for pårørende, med mulighet for overnatting
  • Samtalerom
  • Vaktrom og legekontor
  • Helst stue og kjøkkenfasiliteter

Sykehjem uten palliativ enhet

Oppgaver

Legge til rette for og gi god symptomlindring og god terminal pleie og omsorg for alle pasientene i sykehjemmet.

Klinisk tilbud

  • Alle sykehjem skal beherske grunnleggende palliasjon (se kap. 1)
  • Alle sykehjem bør utarbeide og kvalitetssikre prosedyrer for smerte- og symptomlindring og terminal pleie

Organisering og personale

  • Minst en sykepleier fra sykehjemmet bør være med i nettverket av ressurssykepleiere i foretaket
  • Sykehjemslegen bør ha god kompetanse i palliasjon, tilsvarende nivå B (se vedlegg 2)
  • Legetjenestene bør organiseres slik at bruk av legevaktlege begrenses til et minimum
  • Sykehjemmet skal ha tilgang til andre relevante faggrupper, minimum prest og fysioterapeut
  • Det bør legges til rette for god kontakt med og mulighet for råd og veiledning fra enheter med spesialkompetanse i palliasjon: Palliativ enhet i nærliggende sykehjem og/eller palliativt senter i det lokale helseforetaket.

Lokaler og utstyr

  • Enerom for terminal pleie
  • Fasiliteter for pårørende
  • Samtalerom

Øremerkede palliative senger i sykehjem

I små kommuner kan en egen palliativ sykehjemsenhet være uhensiktsmessig og vanskelig å gjennomføre. Et alternativ kan være å øremerke en eller et par sykehjemssenger for palliativ behandling og benytte disse etter behov. Senger øremerket for palliasjon kan være en motiverende organisering som gir økt fokus på fagfeltet, er kompetansegenererende og har positive ringvirkninger for sykehjemmet som helhet.

Palliative senger i sykehjem krever tilfredsstillende lokaliteter (skjerming, mulighet for overnatting for pårørende) og tilstrekkelig kompetanse hos personalet til å gi god grunnleggende palliasjon. Minst en sykepleier bør ha videreutdanning i kreftsykepleie eller palliativ omsorg. Sykehjemmet skal ha tilgang til andre relevante faggrupper, minimum prest og fysioterapeut. Samarbeid med palliativt senter i det lokale helseforetaket og med regionalt palliativt senter er nødvendig.

Hjemmebasert omsorg

Definisjon

Den palliative behandling, pleie og omsorg som pasient og pårørende trenger når pasienten tilbringer hele eller deler av den siste tiden av livet i hjemmet.

Oppgaver

  • Skaffe pasient og pårørende de lege-, pleie- og omsorgstjenester som det til enhver tid er behov for
  • Koordinere tjenestene rundt pasienten

Klinisk tilbud

Grunnleggende palliasjon skal beherskes (se kap. 1). Tilbudet skal omfatte

  • hjemmesykepleie
  • hjelp til å anskaffe nødvendige hjelpemidler
  • oppfølging og nødvendige hjemmebesøk fra fastlegen
  • vurdering og innsats fra andre faggrupper eller instanser i kommunen (prest, fysioterapeut, sosionom, kreftkoordinator, koordinerende enhet osv.) etter behov
  • nødvendig samarbeid med spesialisthelsetjenesten, herunder palliativt team
  • henvisning til og samarbeid med sykehjem / palliativ enhet i sykehjem etter behov

Organisering

  • Ansvaret for hjemmebasert omsorg vil i all hovedsak ligge hos den kommunale pleie- og omsorgstjenesten (hjemmesykepleien) og fastlegen. Enkelte steder fins særskilte ordninger, f.eks. Fransiscushjelpen i Oslo, som er et ambulant tilbud med døgntjeneste.
  • Hjemmesykepleien og fastlegen skal samarbeide med palliativt team når dette er nødvendig for å gi god behandling og pleie. Palliativt team vil i hovedsak ha en konsulentfunksjon.
  • Minst en sykepleier i hver kommune/sone bør være med i nettverket av ressurssykepleiere i foretaksområdet. Dersom kreftsykepleier er ansatt i kommunen, vil det være naturlig at kreftsykepleier har denne funksjonen. Ressurssykepleier skal bistå det øvrige personalet i hjemmesykepleien med råd og veiledning, og kan om nødvendig også delta i pleien. Ressurssykepleier er kontaktperson for palliativt senter i foretaket.
  • Mange kommuner har etter hvert fått ansatt kreftkoordinator. Kreftkoordinators funksjon og organisatoriske plassering avhenger av kommunestørrelse og -organisering. Det skal være en definert ansvars- og funksjonsfordeling og faste samarbeidsrutiner mellom kreftkoordinator og ressurssykepleier. I mindre kommuner kan det være naturlig at samme person (kreftsykepleier) har begge funksjoner.
  • Pasienter med behov for sammensatte tjenester har rett til en koordinator i kommunen (jf. individuell plan). Denne funksjonen bør vanligvis tillegges ressurssykepleier eller en annen sykepleier i hjemmesykepleien.
  • Den hjemmebaserte omsorgen må organiseres slik at pasient og pårørende kan ha tilgang til kvalifisert hjelp døgnet rundt. Dette innebærer:
  1. Det må være tilgjengelig heldøgnstjeneste i hjemmesykepleien. Mobiltelefonnummer til hjemmesykepleien skal alltid være tilgjengelig for pasient og pårørende.
  2. Koordinator skal påse at det er faste avtaler i hjemmet etter pasientens behov.
  3. Fastlegen bør foreta hjemmebesøk etter avtale med pasient/pårørende og hjemmesykepleien. Det må utarbeides en rutine for legehjelp utenom arbeidstid
  4. Ved planlagt fravær må fastlegen gjøre avtale med annen kollega og orientere om pasienten/familien og de mulige problemer som kan oppstå.
  5. Fastlegen har det koordinerende ansvaret for den medisinske behandlingen av pasienten. I spesielle tilfeller kan sykehusets palliative team overta behandlingsansvaret.

Personale

Pasientens fastlege og tilstrekkelig pleiepersonell fra hjemmesykepleien. Alle kommuner bør ha ansatt kreftsykepleier.

Hjelpepleiere kan også arbeide med palliative pasienter i hjemmebasert omsorg.

Andre yrkesgrupper som fysioterapeut, prest og sosionom må kunne trekkes inn etter behov. Det samme gjelder kreftkoordinator.

Omsorgsboliger, serviceboliger, boliger med personalbase og lignende ordninger

Personer som bor i denne type boliger, er å regne som hjemmeboende og skal få dekket sitt behov for lege- og pleietjenester gjennom sin fastlege og kommunens hjemmetjenester (se over). Erfaringsmessig har imidlertid mange av disse beboerne et behov for lege- og pleietjenester som tilsvarer behovet hos beboere i sykehjem. Noen kommuner har derfor innført en ordning med tilsynslege eller rådgivende lege for sine omsorgsboliger. Dersom beboeren har en annen fastlege, kan dette føre til at vedkommende forholder seg til flere leger.

Det er viktig for sykehus og sykehjem å være seg disse forhold bevisst ved utskrivning av pasienter med behov for pleietjenester og/eller tett oppfølging fra lege til denne type boliger.

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Definisjon

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) er en nasjonal satsing som skal bidra til gode pleie- og omsorgstjenester i kommunene. Satsingen er tilskuddsfinansiert av Helsedirektoratet og er en videreutvikling av satsingen ”Undervisningssykehjem” som startet i 1999 (10).

Satsingen og strategidokumentet for utviklingssentrene skal evalueres i 2015.

Oppgaver

Utviklingssenteret skal være pådriver for kunnskap og kvalitet i sykehjem og hjemmetjenester i sitt fylke, innenfor følgende områder:

  • fag- og tjenesteutvikling innen lokalt og nasjonalt definerte satsingsområder
  • videreutvikling av praksistilbudet til elever, lærlinger og studenter
  • kompetanseutvikling hos ansatte
  • tilrettelegging for forskning og utvikling i helse- og omsorgstjenesten

Palliasjon er ett av fokusområdene for utviklingssentrene. En rekke av sentrene har prosjekter innen lindrende behandling, se http://www.utviklingssenter.no/lindrende-behandling.179664.no.html

Organisering

  • Som hovedregel er det to utviklingssentre i hvert fylke, ett for sykehjem og ett for hjemmetjenester. Sentrene skal samarbeide, og i noen fylker er de slått sammen til ett senter.
  • Administrativ ledelse i vertskommunen er ansvarlig for utviklingssenteret. Senteret skal ha klar forankring i relevant kommunalt organ. Intern organisering avgjøres lokalt av ledelsen i sykehjemmet/hjemmetjenesten; oppgavene kan være plassert i en forsknings- og utviklingsavdeling eller tilsvarende.
  • Senteret skal ha samarbeidsavtaler med aktuelle helseforetak, utdannings- og forskningsinstitusjoner. Hvert utviklingssenter skal ha et bredt sammensatt fag- og samarbeidsråd.
  • Senteret skal involvere alle kommuner i fylket i prosjekter, kunnskapsspredning og fagnettverk
  • Senteret skal ha kompetanse og kapasitet til veiledning av studenter, elever og lærlinger og være godkjent praksissted for elever og studenter fra ulike fagområder
  • Utviklingssentrene samarbeider innen egen region. Helsedirektoratet arrangerer et årlig nasjonalt seminar for alle utviklingssentrene.
  • Det regionale kompetansesenteret for lindrende behandling er en naturlig samarbeidspartner som gir utviklingssentrene mulighet til å delta i faglige nettverk innen palliasjon

Kompetansenettverk av ressurssykepleiere

Definisjon

Et nettverk av sykepleiere med definert ansvarsområde og funksjon innenfor palliasjon i foretaksområdet.

Det bør være en ressurssykepleier i hver kommune/sone, i hvert sykehjem og på hver sykehusavdeling (ev. post) som behandler kreftpasienter.

Nettverket er sentralt for å ivareta kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet til kreftpasientene og for å spre kompetanse om palliasjon i hele foretaksområdet.

Oppgaver

Nettverket har følgende funksjoner:

1. Klinisk virksomhet på arbeidsplassen:

Ressurssykepleier har et spesielt ansvar for

  • organiseringen av pleie- og omsorgstjenestene for palliative kreftpasienter på sin avdeling / i sin sone (jf. Grunnleggende palliasjon, kap. 1)
  • veiledning og rådgivning overfor sine kolleger, og trenger ikke selv være pasientansvarlig sykepleier for pasientene

Det er naturlig at ressurssykepleier

  • sammen med avdelingsledelsen er ansvarlig for gode systemer og rutiner for oppfølging og pleie av palliative pasienter, inkludert terminal pleie
  • har oversikt over de palliative pasientene i sin avdeling/sone
  • informeres og konsulteres om disse pasientene
  • ofte har rollen som koordinator for individuell plan
  • er kontaktperson for det palliative senteret

Ressurssykepleier på sykehusavdeling kan fungere som bindeledd mellom avdelingen og 1.-linjetjenesten (flere steder kalt kontaktsykepleier).

2. Samhandling – systemarbeid:

  • Nettverket skal utarbeide og/eller implementere rutiner for samarbeid og samhandling i området, f.eks. rutiner for innleggelse i og utskrivning fra sykehus, sjekklister, retningslinjer for åpen retur.

3. Kompetanseheving:

  • Ressurssykepleierne skal tilbys en kompetansepakke når de utnevnes til denne funksjonen.
  • De skal også ha systematisk videre kompetanseheving og oppfølging.
  • Ressurssykepleier har selv et ansvar for å videreformidle kompetanse på sin arbeidsplass, inkludert informasjon om felles rutiner og samhandlingsprosedyrer.

Organisering

  • Det palliative senteret skal i samarbeid med regionalt palliativt senter ha ansvaret for kompetansenettverket av ressurssykepleiere i sitt foretaksområde.
  • Det kan være naturlig å samarbeide med andre institusjoner og organisasjoner om driften av nettverket, f.eks. høyskoler eller Kreftforeningen.
  • Nettverket bør forankres i forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak og ev. andre involverte parter.
  • Det bør lages en ledelsesgruppe med ledere fra kommuner og klinikker/avdelinger ved sykehuset. Ressurssykepleierne bør være representert i ledelsesgruppen. For større nettverk kan en organisering med styringsgruppe og driftsgruppe være hensiktsmessig (styringsgruppen har da et overordnet ansvar for nettverket, mens driftsgruppen står for den daglige driften).
  • Nettverket bør ha minst en samling i halvåret, med fokus på samhandling og kompetanseheving. Samlingene bør veksle mellom møter i lokale nettverksgrupper og samlinger for hele foretaksområdet. Lokale nettverksgrupper bør være sammensatt av ressurssykepleiere fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten.
  • Ressurssykepleier rapporterer til sin leder og har behov for oppfølging og tilrettelegging for å kunne fylle sin rolle.
  • Arbeidsgiver har et ansvar for å tilrettelegge det daglige arbeidet slik at ressurssykepleier kan utøve sin funksjon. Dette kan innebære at ressurssykepleier får en soneovergripende funksjon og/eller frisettes i forhold til vanlig turnus. Kommunens størrelse og organisering vil være avgjørende for hvor stor del av arbeidstiden slike ordninger bør gjelde for.
  • Arbeidsgiver må legge til rette for at ressurssykepleier kan delta på nettverkssamlinger og andre aktuelle kurs/konferanser.
  • Ressurssykepleierne bør få mulighet til å hospitere på palliativt senter, onkologisk poliklinikk eller onkologisk sengepost, helst etter et definert hospiteringsprogram.
  • Ressurssykepleierne bør ha tilbud om faglig veiledning.

Personale

  • Ressurssykepleier bør ha kompetanse i palliasjon tilsvarende nivå B (se vedlegg 2).
  • Alle kommuner bør ha ansatt kreftsykepleier, og det er naturlig at kreftsykepleier får funksjonen som ressurssykepleier.
  • Tverrfaglig videreutdanning i palliativ omsorg er også en aktuell bakgrunn.
  • Der det ikke finnes sykepleiere med relevant videreutdanning, må funksjonen som ressurssykepleier gis til sykepleiere som har spesiell interesse for kreftpasienter, arbeider med denne pasientgruppen og er personlig egnet.
  • Kommunale kreftkoordinatorer bør være med i kompetansenettverket av ressurssykepleiere, også om de ikke har funksjon som ressurssykepleier, jf avsnitt om Hjemmebasert omsorg

Kompetansenettverk av andre faggrupper

Kompetansenettverk bør også dannes av andre faggrupper som deltar i behandling og pleie av alvorlig syke og døende. Flere steder er det f.eks. opprettet nettverk for fysio- og ergoterapeuter. Det regionale palliative senteret bør stimulere til dannelsen av slike nettverk og følge opp arbeidet. Organiseringen av nettverkene bør følge malen fra sykepleiernettverket (se over).

Frivillige

Definisjon

Det kan bygges opp et korps av frivillige i tilknytning til palliativ virksomhet. Funksjonen som frivillig er uavhengig av yrke og delvis uavhengig av alder.

De frivillige inngår som et tilskudd til fagpersonell, og skal ikke delta i medisinskfaglig behandling, stell og pleie. Frivillige skal ha taushetsplikt på samme måte som helsepersonell, men forhold rundt taushetsplikten må defineres særskilt, avhengig av sammenhengen, jf. nedenfor.

Oppgaver

  1. Tilrettelegge miljøet rundt pasienten og familien slik at de føler seg ivaretatt med helhetlig omsorg, f.eks. tilrettelegge miljøet ved palliativ enhet i sykehjem eller på dagavdeling.
  2. Bidra med praktisk hjelp, f.eks. praktiske gjøremål i hjemmet, følge-/transport-tjeneste, våketjeneste eller tilstedeværelse hos pasienten når pårørende må være borte fra hjemmet noen timer.
  3. Avlaste helsepersonell for oppgaver som ikke er av behandlingsmessig eller pleiemessig art, men som ofte blir gjort av dem, f.eks. tillaging og servering av mat, trivselstiltak eller merkantile tjenester.

Frivillige kan benyttes både i hjemmebasert omsorg, sykehjem og sykehus.

Organisering

  1. Den aktuelle institusjon eller kommune har et formelt ansvar for sine frivillige.
  2. Egne ansatte, fortrinnsvis en sykepleier, må administrere og ha ansvar for den daglige drift av gruppen. I kommunen vil vanligvis den kommunale frivillighets-sentralen ha denne funksjonen.
  3. Alle frivillige skal ha undervisning og opplæring før de tildeles oppgaver. De skal ha jevnlig oppfølging og veiledning i tjenesten.

Taushetsplikt og dokumentasjonsplikt for frivillige

  • Når frivillige arbeider på eget initiativ og ansvar utenfor institusjon eller organisasjon, må taushetsplikt og eventuell dokumentasjon avtales mellom den frivillige og den som mottar hjelpen.
  • Når frivillige arbeider gjennom en frivillig organisasjon, reguleres taushetsplikt og eventuell dokumentasjon gjennom avtaler mellom organisasjonen og den frivillige.
  • Når frivillige arbeider gjennom kommune, helseforetak eller annen offentlig virksomhet, reguleres taushetsplikt og dokumentasjon gjennom avtaler mellom virksomheten og den frivillige. I helserelatert arbeid følges helselovgivningen.
  • Helsepersonell som utfører frivillig arbeid som kan defineres som helserelatert arbeid, er underlagt Helsepersonelloven i forhold til taushetsplikt og dokumentasjonsplikt.
  • Pårørende som er helsepersonell, oppfattes som pårørende når de utfører frivillig arbeid for sine pårørende, og ikke som helsepersonell.

Ansvar

De fleste pasienter i en palliativ situasjon ønsker å tilbringe mest mulig tid i hjemmet. Samtidig har de fleste behov for sykehusbehandling i perioder, og i økende grad gis også palliativ behandling og pleie i sykehjem. Pasientene flytter altså mellom ulike organisatoriske enheter, samtidig som de har behov for tett oppfølging. Ansvarsfordeling og -avklaring blir dermed spesielt viktig.

Begrepet ansvarlig lege beskriver en aktiv rolle knyttet til behandling og oppfølging av pasienten, der også det juridiske aspektet ivaretas.

Fastlegen (11)

  • er pasientens ansvarlige lege som har det overordnede, koordinerende ansvar for omsorg og behandling
  • har et listeansvar som "dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift" (Fastlegeforskriften)
  • er ansvarlig for den medisinske behandlingen av pasienten i hjemmet. Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til egne pasienter som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke er i stand til å møte til konsultasjon på legekontoret, eller når dette anses nødvendig for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp
  • skal samarbeide med ressurssykepleier, hjemmesykepleien og sykehjem (pleie- og omsorgstjenestene)
  • bør ut fra sin rolle som fastlege ta ledelsen ved aktivt å initiere, prioritere, koordinere og følge opp nødvendig diagnostikk og behandling i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer også å trekke inn andre faggrupper eller ressurser (som kommunefysioterapeut, lokal prest, sosionom, kreftkoordinator osv.) når dette er nødvendig for å sikre en helhetlig tilnærming til pasientens problemer og behov.

Ordningen med pasientansvarlig lege i sykehus ble fjernet fra lov og forskrifter i 2011. Ved lovendringene som er kommet i forbindelse med samhandlingsreformen (9), er en ny bestemmelse om koordinator i spesialisthelsetjenesten kommet inn (12).

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

  • skal oppnevnes for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten
  • skal tilbys uavhengig av om pasienten ønsker individuell plan
  • skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient
  • skal sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere
  • skal sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan
  • bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig

Behandlingsansvarlig lege

  • er enhver lege som igangsetter, endrer eller avslutter et behandlingsregime
  • har ansvar for sin forordning
  • bør gjøre endringene i samarbeid med pasientens fastlege eller koordinator, så sant det er mulig

Lege på palliativt senter

  • har vanligvis konsulentfunksjon overfor fastlege, sykehjemslege eller behandlingsansvarlig lege i sykehus
  • kan overta behandlingsansvaret og har da ansvar for en definert ordinasjon i den definerte tidsperioden denne gjennomføres, f.eks. ”all smertebehandling i perioden fra da til da”. Dette kan være hensiktsmessig for å sikre god kvalitet på et igangsatt regime. Denne type temporært behandlingsansvar må avtales med behandlingsansvarlig lege i hjemmet (fastlegen) eller på institusjon, med klar fordeling av ansvar
  • har som hovedregel behandlingsansvar for pasienter innlagt på palliativ enhet. For å sikre kontinuiteten er det viktig å ha nært samarbeid med behandlingsansvarlig lege og koordinator ved pasientens moderavdeling.

De to første punktene over vil også gjelde lege ved smerteklinikk.

Lege i sykehjem, sykestue og distriktsmedisinsk senter

  • vil ha behandlingsansvar for pasienter innlagt på institusjonen
  • skal ha nært samarbeid med pasientens fastlege og behandlingsansvarlig lege på sykehus

Lege ved palliativ enhet i sykehjem, sykestue eller distriktsmedisinsk senter vil på tilsvarende måte ha behandlingsansvar for pasienter innlagt på den palliative enheten.

Ressurssykepleier

  • skal ha en definert myndighet til å ivareta fagutvikling og vedlikeholde prosedyrer og retningslinjer innenfor palliativ sykepleie, inklusive å arbeide for at rutiner for samhandling og samarbeid fungerer i henhold til avtaler

Ressurssykepleier i hjemmesykepleien og i sykehjem

  • vil sammen med fastlegen/sykehjemslegen ofte være bindeledd mot palliativt senter eller andre avdelinger i spesialisthelsetjenesten og skal bidra til at kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet ivaretas
  • skal bistå med råd og veiledning til det øvrige personalet

Ressurssykepleier i hjemmesykepleien vil ofte ha rollen som koordinator for individuell plan, kfr. avsnittet Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

Sykepleier

  • kan i utstrakt grad ha myndighet til å
    • gjennomføre praktiske prosedyrer
    • følge opp definerte behandlingsregimer, f.eks. invasiv smertebehandling

Ansvarlig lege skal definere doseringsrammene for medikamentelle ordinasjoner.

  • skal være sertifisert til å håndtere slike prosedyrer

Øvrige yrkesgrupper på palliativt senter

  • vil også i de fleste tilfeller ha en konsulentfunksjon i forhold til pasientansvarlig lege og annet personell som deltar i behandlingen av pasienten i eller utenfor sykehus
  • kan ha temporært behandlings-/oppfølgingsansvar for pasienter henvist til teamet, jf. over
  • har et særlig ansvar for å gi råd og veiledning til egen yrkesgruppe
  • vil være en del av det ansvarlige behandlingsteamet for pasienter innlagt på palliativ enhet

Systemansvar

Systemansvaret ligger hos linjelederne på de ulike organisasjonsnivåene. Dette innebærer et totalt resultatansvar, som inkluderer ansvaret for organisering, samarbeid, drift og økonomi, i tillegg til oppfølging av en definert faglig standard.

Det regionale helseforetaket har ansvar for etablering, oppfølging og kvalitetssikring av kompetansesenteret og kompetansenettverket på regionalt nivå som beskrevet ovenfor. Dette skjer bl.a. gjennom prioritering av økonomiske rammetilskudd, legehjemler og oppfølging av kvalitetsindikatorer.

Referanser

  1. Norges offentlige utredninger. Omsorg og kunnskap – norsk kreftplan. NOU 1997: 20
  2. Norges offentlige utredninger. Livshjelp. Pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. NOU 1999: 2
  3. Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen – kvalitet, kompetanse og kapasitet. Rapport til Helsedepartementet, juni 2004
  4. Norges offentlige utredninger. Fra stykkevis til helt – en sammenhengende helsetjeneste. NOU 2005: 3
  5. Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2011. Helse- og omsorgsdepartementet 2006.
  6. Standard for palliasjon. Oslo: Norsk forening for palliativ medisin, Den norske lægeforening; 2004 http://legeforeningen.no/emner/andre-emner/publikasjoner/standard/standard-for-palliasjon/ (27.06.2013)
  7. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-064.html (27.06.2013)
  8. Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer. (Omsorgsplan 2015). St.meld. nr. 25 (2005-2006). Helse- og omsorgsdepartementet.
  9. Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. St.meld. nr. 47 (2008-2009).
  10. Utvikling gjennom kunnskap. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester - en nasjonal satsing. Overordnet strategi 2011-2015. Helsedirektoratet 2010, publikasjon IS-1858.
  11. Forskrift om fastlegeordning i kommunene. Helse- og omsorgsdepartementet 29. august 2012.
  12. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). http://www.lovdata.no/all/hl-19990702 061.html (27.06.2013)