Diabetes i sykehjem – forebygging og behandling av langtidskomplikasjoner

Utgitt av:
Bergen kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleier i alders- og sykehjem, men dokumentet vil også være av verdi for andre helsearbeidere.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Eldre med diabetes på alders- og sykehjem

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Fagprosedyren har som formål å sikre eldre med diabetes på alders- og sykehjem god diagnostikk, behandling og oppfølging.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Makrovaskulær sykdom

Personer med diabetes har betydelig økt risiko for hjerneslag, hjerteinfarkt og perifer karsykdom [1, s.99-100]. Svært mange sykehjemspasienter med diabetes har kjent organskade på grunn av atherosclerose og tromboembolisk sykdom.

Forebygging av makrovaskulær sykdom er basert på intervensjon mot røyking, overvekt, hypertensjon, hyperglykemi, dyslipidemi og trombosetendens. Tiltak i forhold til røyking ( 1, s.55-56 ) og overvekt ( 1, s.63-66 ) blir ikke tatt med i denne fagprosedyren.

Høyt blodtrykk

For personer med diabetes anbefales generelt et blodtrykk ≤ 135/80mmHg og enda lavere ved tegn til nyreskade ( 1, s.82-85 ). På grunn av ortostatisme og varierende blodtrykk gjennom døgnet vil mange sykehjemspasienter få problemer av så lave trykk. Generelt anbefales utstrakt bruk av 24-timers blodtrykksmåling hos eldre. Det er stor fare for fall under episoder med lavt blodtrykk. START-kriteriene (screeningverktøy for legemiddelbehandling av eldre) anbefaler oppstart med blodtrykksbehandling hos de eldste kun dersom systolisk blodtrykk er vedvarende over 160mmHg ( 2 ). Indikasjon for og valg av type antihypertensiva er avhengig av komorbiditet og grad av skrøpelighet. Diabetes styrker indikasjonen for å velge ACE-hemmer eller AII-antagonist som første antihypertensiva.

Lipider

Effekten av statinbehandling er lite undersøkt hos personer over 80 år. Hos skrøpelige sykehjemsbeboere er det ofte aktuelt å seponere statiner på grunn av mistanke om bivirkninger eller lav forventet nytte. I START-kriteriene anbefales statiner ved diabetes kun dersom pasienten i tillegg til hyperkolesterolemi har hypertensjon eller har røykt/røyker ( 2 ).

Ved diabetes anbefales generelt at LDL-kolesterol bør senkes med et statin dersom nivået er over 3,5mmol/l ( 1, s.85-86 ). Målet bør være < 2,5 og ned til < 1,8mmol/l ved kjent hjerte- og karsykdom.

Tromboseprofylakse

Lavdosert acetylsalicylsyre anbefales til de som har et godt kontrollert blodtrykk og kjent hjerte-/karsykdom ( 1, s.86-87 ).

Diabetisk nefropati

Diabetisk mikroalbuminuri defineres som urin-albumin/kreatinin-ratio 3–30 mg/mmol og nefropati dersom verdien er over 30mg/mmol ( 1, s.101-104 ).

Påvisning av diabetisk nyreskade styrker generelt indikasjonen for å senke blodsukkeret og blodtrykket, men hos sykehjemspasienter må man også her individualisere både behandlingsopplegget og kontrollrutinene. Ved kort forventet levetid vil en lett nyreskade ikke ha noen klinisk betydning. ACE-hemmere og AII-antagonister er ikke kontraindisert ved
nyresvikt, men man må ofte bruke små doser og kontrollere s-kalium og s-kreatinin hyppig. Ved sviktende nyrefunksjon (GFR < 60) vurderes nyrespesifikk tilleggsbehandling.

Diabetisk retinopati

Synstruende øyesykdommer er vanlige i sykehjemspopulasjonen. De vanligste er cataract, glaukom og aldersrelatert makuladegenerasjon. Mange sykehjemspasienter har hatt diabetes i årtier og vil ha utviklet retinopati eller står i fare for at deres retinopati forverres. Man skal også huske at betydelige svingninger i blodglukose kan gi forbigående nærsynthet eller langsynthet.

Diabetisk retinopati oppstår oftest uten symptomer, senere kan det komme synsforstyrrelser og smerter i øyet ( 1, s.104-105 ). Eksempel på retinopati er mikroaneurismer, exudat, blødninger, ischemi og nydannelse av blodkar i netthinnen. Alvorlige komplikasjoner er netthinneløsning og sekundært, smertefullt glaukom. Det kan også oppstå synstruende ødem i
makula. Tidlig igangsettelse av behandling, f.eks. med laser, kan redusere synstapet.

Diabetisk nevropati

For en grundig omtale av diabetisk nevropati vises til «Nasjonale kliniske retningslinjer» ( 1, s. 105-107 ). En viktig følge av nevropati er tap av sensibilitet. Dette omtales nærmere i kapittelet under. Opp til 40 % av alle med diabetes får nevropati og av disse har 15 % smerter som beskrives som brenning, verking, prikking eller stikking. Behandlingen av smertene er vanskelig.

Nevropati bidrar til gangvansker og falltendens. Det kan være aktuelt å henvise til ortopediingeniør (ganganalyse og tilpasning av fottøy), fysioterapeut (trening og tilpasning av ganghjelpemiddel) og ergoterapeut (fallprofylakse i hjemmet).

Diabetiske fotproblem

Fotproblem på grunn av diabetes skyldes i hovedsak nevropati og/eller karsykdom og tilstandene forverres gjerne av hyperglykemi ( 1, s.108-109 ). Eksempel på fotproblem er callus, sår, deformiteter, ødem, smerter, lammelser, nedsatt følesans, infeksjoner, ischemi og gangren. I Norge utføres årlig 800–1000 amputasjoner pga diabetes.

Undersøkelse av føttene bør bestå av kartlegging av nevropatisymptomer, inspeksjon, undersøkelse av fotpuls og sensibilitet. Med bakgrunn i denne standard fotundersøkekelsen inndeles pasientene i ulike risikogrupper som skal ha forskjellig oppfølgning og behandling ( 1, s.108-109 ).

Risikogruppe Karakteristika Tiltak
Lav risiko Normal sensibilitet, normalt syn, gode
fotpulser; fravær av fotdeformitet og
tidligere sår.
Generelle råd uten unødvendige
restriksjoner; årlig fotkontroll.
Moderat risiko En risikofaktor, dvs. manglende
fotpuls eller nedsatt sensibilitet eller
synshemming eller deformitet.
Regelmessig inspeksjon av føttene,
fjerning av hard hud, fuktighetskrem
og evt. trykkavlastende innleggssåler
og spesialsko.
Kontrolleres oftere (f.eks. hver 3-6
mnd,) hos (diabetesinteressert)
fotterapeut.
Høy risiko Tidligere sår eller amputasjon pga.
nevropati/iskemi eller to risikofaktorer,
f. eks. manglende fotpuls og
nedsatt sensibilitet, callus og
annen risikofaktor
Regelmessig inspeksjon av føttene,
fjerning av hard hud, fuktighetskrem
og evt. trykkavlastende innleggssåler
og spesialsko.
Kontrolleres oftere (f.eks. hver 3-6
mnd,) hos (diabetesinteressert)
fotterapeut.
Påvist fortsykdom Fotsår, Charcotfot eller
nevropatismerte som er vanskelig å
behandle
Henvis til spesialisthelsetjenesten
/diabetesfotteam på sykehus. Vurder ø.
hjelphenvisning ved tegn på alvorlig
infeksjon eller kritisk iskemi.

Fotproblemer er vanlige i sykehjemspopulasjonen og enda hyppigere hos de som har diabetes. Daglig stell og observasjon av føttene er derfor viktig. Småskader og sår må rapporteres og følges opp. God blodsukkerkontroll og røykestopp er viktig ved diabetiske fotproblemer. Det er også ofte aktuelt med henvisning til karkirurg eller diabetes fotteam på sykehus.

Mer detaljert omtale av diabetes fotproblemer og fotsår finnes på hjemmesiden til « Norsk Interessefaggruppe For Sårheling ».

Tannhelse

Personer med diabetes er 2–4 ganger mer utsatt for sykdom i tennene enn ikke-diabetikere ( 1, s.111 ). Periodontale sykdommer er en fellesbetegnelse for sykdommer i tennenes festeapparat i kjeven. Dette er bakterieinfeksjoner som arter seg som lokale betennelser i tannkjøttet (gingivitt) eller i de dypere deler av periodontiet (periodontitt). Ved eliminering av
infeksjonen i munnhulen kan blodsukkerkontrollen bedres.

Personalet bør ha spesiell fokus på tannhelsen til de som har diabetes. I «Nasjonale faglige retningslinjer» blir det anbefalt korrekt tannpuss med myk tannbørste, bruk av solobørste og tanntråd / tannpirker 1–2 ganger i døgnet. Veiledning bør gis av tannlege/tannpleier.

Oppdateringer

Siste litteratursøk . (utgått)

Prosedyren er oppdatert. Det avventes ferdigstillelse av nasjonal retningslinje før oppdateringen blir publisert.

Definisjoner

  • Acarbose – Medisin som senker nedbrytningen av karbohydrat i
    tarmen.
  • ACE-hemmer / AII-antagonist – Blodtrykkssenkende medisin.
  • Angioplastikk – Operasjon for å åpne opp tette blodårer.
  • Anti-GAD og anti-IA – Antistoff i blodet ved type 1 diabetes.
  • Antihypertensiva – Blodtrykksmedisin.
  • c-peptid – Del av insulinmolekylet. Mål for egenproduksjon av
    insulin.
  • DPP-4-hemmere – Medisin (tabletter) som øker insulinfrisettingen under og
    etter måltid.
  • Dyslipidemi – Forstyrrelse i fettstoffskiftet.
  • eGFR – Et mål på nyrefunksjonen.
  • Glibenclamid – Medisin som stimulerer egenproduksjonen av insulin.
  • Glinider – Medisin som øker insulinproduksjonen under og etter måltid.
  • Glitazon – Medisin son øker insulinfølsomheten i kroppen.
  • GLP-1 agonist – Medisin (subcutan injeksjon) som reduserer appetitten,
    senker tømningen av magesekken og øker insulinfrisettingen under og etter måltid.
  • HbA1c – Prosent hemoglobin A som er bundet med glukose;
    prosentverdien gir et uttrykk for gjennomsnittlig blodglukosenivå de siste 6–8 ukene.
  • Insulinanalog – Insulinmolekyl som er forandret for å få spesielle farmakokinetiske egenskaper.
  • Katabolisme – Prosess der vev/celler brytes ned.
  • Komorbiditet – Andre sykdommer som pasienten har.
  • Makrovaskulære komplikasjoner – Senskader/komplikasjoner i kroppens store arterier i hjerte, hjerne og perifere blodkar.
  • Makula – Området i netthinnen der skarpsynet er lokalisert
  • Mikroalbuminuri – Liten mengde albumin i urinen. Tegn på begynnende
    nyreskade.
  • NPH-insulin – Middels langsomtvirkende insulin.
  • Periodontiet – Tennenes feste i kjeven.
  • Polyfarmasi – Bruk av mange medikamenter samtidig i behandlingen.
  • Postprandial – Etter måltid.
  • Sulfonylurea – Medisin som øker insulinproduksjonen.
  • Urin-albumin/kreatinin-ratio – Mål for utskillelse av proteinet albumin i urinen. Forhøyet verdi er uttrykk for (glomerulær) nyreskade.

Referanser

  1. Helsedirektoratet: Diabetes - Forebygging, diagnostikk og behandling. Nasjonale kliniske retningslinjer Redaktør: Claudi T; 2009.
  2. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D: STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008, 46(2):72-83.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Bergen kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland

Godkjent av:Kvalitetsutvalget i Bergen kommune.

Forfatter(e):
Geir Hølleland og Kari Sunnevåg.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/diabetes-i-sykehjem-forebygging-og-behandling-av-langtidskomplikasjoner)