Sedasjon av respiratorpasienten

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger og sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Intensivpasienter som sederes i en intensivavdeling

Hensikt og omfang

Sikre kunnskapsbasert klinisk styrende dokumentasjon for intensivpasienter som sederes i en intensivavdeling.

Sikre medikamentvalg og medikamentdose, scoringssystemer, algoritmer og håndtering av sederingsstopp.

Sikre adekvat sedering av intensivpasienten:

  • øke pasienttilfredshet
  • redusere liggetid på respirator
  • redusere liggetid i intensivavdelingen
  • redusere kostnader (Tatt fra PICO-skjemaene)

Klinisk styrende dokumentasjon gjelder:

  • for leger og sykepleiere ved OUS som har ansvar for intensivpasienter som sederes.
  • når sederingsstopp er forordnet og når ikke annen forordning er gitt av behandlende lege
  • for nevnte personell som har sikret seg tilfredsstillende opplæring og når gjeldende aktuelle bruksanvisninger er kjent

Ansvar

  • Viseadm. dir Medisin, helsefag og utvikling har ansvar for at klinisk styrende dokumentasjon er oppdatert.
  • Avdelingsleder har ansvar for at klinisk styrende dokumentasjon er tilgjengelig og kjent i avdelingen og at personalet har ferdigheter, kunnskaper og holdninger til å gjennomføre det klinisk styrende dokument beskriver.
  • Ansvarlig lege har ansvar for at prosedyren brukes og forordner endringer fra prosedyren når pasientens tilstand tilsier det.

Fremgangsmåte

Flytskjema

Bakgrunnsinformasjon om flytskjemaene ligger lengre ned på siden. Klikk på lenken for å komme dit.

Klikk på bildet for en større versjon (PDF-format)

Klikk på bildet for å få det opp i PDF-format

Klikk på bildet for en større versjon (PDF-format)

Klikk på bildet for å få det opp i PDF-format

Klikk på bildet for en større versjon (PDF-format)

Klikk på bildet for å få det opp i PDF-format

Klikk på bildet for en større versjon (PDF-format)

Klikk på bildet for å få det opp i PDF-format.

 

Bakgrunn

Sammenheng mellom unødvendig dyp sedasjon og dårlig utkomme er godt dokumentert ( 1 ).

Prosedyren beskriver fire algoritmer, der «Trenger pasienten KONTINUERLIG analgesi/sedasjon» er ment å være en
oversikt over ulike valgalternativer. Det overordnede spørsmålet er; «Har pasienten smerter?» ( 2 ) og det er derfor vektlagt at man skal starte med å smerteskåre pasienten før man velger medikamenter. Dersom pasienten ikke har smerter velges analgetika/sedativa som bolus, evt. regional analgesi.

Dersom pasienten trenger kontinuerlig sedasjon, er alternativene skissert fra venstre mot høyre; «deksmedotomidin»,
«remifentanil/propofol» eller «fentanyl/propofol‐midazolam».

De stiplete linjene i oversiktsalgoritmen er ment for å illustrere valgmuligheter. Overgang fra for eksempel fentanyl/midazolam under sedasjonslette til dexmedetomidin kan være et aktuelt valg. At sedasjon med Dexmedetomidin har fått en stiplet linje, er i lys av kostnader og et ønske om bedre dokumentasjon for flere pasientgrupper. Sedativa og analgetika har overlappende egenskaper. For eksempel har opioider både sederende og smertelindrende egenskaper. Dexmedetomidin har egenskaper som både kan gi amnesi, sedasjon, søvn og smertelindring. Det er derfor ikke gjort noe skarpt skille i algoritmene, og retningslinjen er kalt «Sedasjon av respiratorpasienten», selv om «analgetika først»‐tilnærming er anbefalt i dag ( 2, 3 ).

Det er ikke gjort spesifikt søk på NRS/BPS eller CAM‐ICU, men de er lagt inn i skjemaene som scoringsverktøy for
henholdsvis smerte og intensivdelir. NRS er godt kjent på alle intensiv avdelinger i OUS. BPS og CPOT er begge utmerkete scoringsverktøy ( 2 ). Foreløpig er kun norsk oversatt versjon av BPS validitet og reliabilitet testet. Det anbefales scoring av NRS/BPS og CAM‐ICU minst tre ganger/døgn.

Når det gjelder intensivdelir er ikke‐farmakologiske tiltak ( 4 ) satt foran farmakologiske. Det finnes for tiden ingen
dokumentasjon for nytten av medikamentell behandling mot intensivdelir ( 4, 5, 6 ). Mange bruker haloperidol og synes
iblandt å se nytten i den kliniske hverdagen. Olanzapin ser ut til å være like effektiv og har en «snillere» bivirkningsprofil, og er dermed et alternativ dersom en vil behandle delir farmakologisk ( 7, 8 ). RASS er beholdt som scoringssystem for sedasjonsdybde. Et verktøy som er minst like godt både mtp validitet og reliabilitet som de andre scoringsverktøy som finnes ( 9, 10 ).

Målrettet sedasjon ved bruk av sedasjonsscore og daglig sedasjonsstopp har vist bedret utkomme for pasienten ( 11, 12 ). I en ny RCT av Mehta ( 13 ) sammenlignet man bruk av sedasjonsprotokoll uten og med bruk av daglig sedasjonsstopp. Ved RASS <‐3 fant man ingen forskjell i delirium, LOS eller mortalitet. En har allikevel valgt å beholde «vurder daglig sedasjonsstopp» i algoritmen for fentanyl/midazolam og pasienter som har RASS‐4/5.

Avvik eller dissens

  • Tilkall relevant fagpersonell og ansvarlig lege.
  • Meld avvik i henhold til gjeldende prosedyrer.
  • Dokumenter avvik fra kliniske styrende dokumentasjon i pasientens journal.

Oppdateringer

Siste litteratursøk . (utgått)

Sammenheng mellom unødvendig dyp sedasjon og dårlig utkomme er godt dokumentert ( 1 ). Ved revisjon av fagprosedyren er det beskrevet fire algoritmer, hvor første algoritme er ment å gi en oversikt over ulike valgalternativer.

Det overordnede spørsmålet er; «Har pasienten smerter?» ( 2 ). I revisjon er det derfor vektlagt at man skal starte med å smerteskåre pasienten før man velger medikamenter. Dersom pasienten ikke har smerter velges analgetika/sedativa som bolus, evt. regional analgesi.

Definisjoner

Referanser

  1. Mehta S, McCullagh I, Burry L. Current Sedation Practices: Lessons Learned from International Surveys. Anesthesiology Clin 2011; 29: 607‐24.
  2. Barr J, Fraser GI, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intesive Care Unit. Critical Care Medicine. 2013; 41 (1): 263‐306.
  3. Devabhakthuni S, Armahizer MJ, Dasta JF, Kane‐Gill, SL. Analgosedation: A Paradigm Shift in Intensive Care Unit Sedation Practice. Ann Pharmacother. 2012; 46: 530‐40.
  4. Lundström M et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53 (4): 622‐28.
  5. Lacasse H et al. Systematic review of antipsychotics for the treatment of hospital‐associated delirium in medically or surgically ill patients. Ann Pharmacother 2006; 40 (11): 1966‐73.
  6. Seitz DP et al. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2007 Jan; 68 (1) :11‐21.
  7. Rea RS et al. Atypical antipsychotics versus haloperidol for treatment of delirium in acutely ill patients. Pharmacotherapy 2007; 27(4):588‐594
  8. Yoon et al. Efficacy and safety of haloperidol versus atypical antipsychotic medications in the treatment of delirium. BMC Psychiatry 2013, 13:240
  9. Ely EW, Truman B, Shintani A; et al. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patients: Reliability and Validity of the Richmond Agitation‐Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003; 289 (22): 2983‐91.
  10. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O`Neal PV, Keane KA, Tesoro EP, Elswick RK. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 1338‐44.
  11. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, Kollef MH. Effect of a nursing‐implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Critical Care Medicine. 1999; 27(12): 2609‐15.
  12. Kress JP, Pohlman AS, O´Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000; 342: 1471‐7.
  13. Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, et al. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association. 2012; 21 (19): 1985‐92.
  14. Thornton K, Savel RH, Gropper MA, Jones D, Manaker S, Pi‐Sunyer FX, Duda RB. Postoperative management of the critically ill obese patient. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com (lest 26.02.13): 1‐21.
  15. Hanley MJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ. Effect of Obesity on the Pharmacokinetics of Drugs in Humans. Clin Pharmacokinet. 2010; 49 (2): 71‐87.
  16. Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev. 2007; Issue 2. Art. No.: CD005594. DOI: 10.1002/14651858.CD005594.pub2
  17. Girard TD et al. Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics for intenisve care unit delirium: The MIND reanomized, placebo‐controlled trial. Crit Care Med 2010; 38: 428‐37
  18. Schweickert WD, Kress JP. Review: Strategies to optimize analgesia and sedation. Critical Care. 2008; 12 (Suppl 3): S6(doi:10.1186/cc6151)
  19. Ostermann ME, Keenan SP, Seiferling RA, Sibbald WJ. Sedation in the Intensive Care Unit. A systematic review. JAMA. 2000; 283 (11): 1451‐9.
  20. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinnery PA, Jackson JS, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. The Lancet 2008; 371(9607): 126‐34.
  21. Brattebø G, Hofoss D, Flaatten H, Muri AK, Gjerde S, Plsek PE. Quality improvement report: Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients` need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ. 2002; 324: 1386‐9.
  22. Wilhelm W, Kreuer S. Review. The place for short‐acting opioids: special emphasis on remifentanil. Critical Care 2008; 12 (Suppl 3): S5(doi:10.1186/cc6152)
  23. Coplin S, Crippen WM, Fuchs DW, Kelleher BD, Marik RM, Nasraway PE, Murray SA, Peruzzi MJ, Lumb WT, Philip D. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgetics in the critically ill adult. Critical Care Medicine 2002; 30 (1): 119‐41.
  24. MacLare R, Plamondon JM, Ramsey KB, Rocker GM, Patrick WD, Hall RI. A prospective evaluation of empiric versus protocol‐based sedation and analgesia. Pharmacotherapy 2000; 20(6): 662‐72.
  25. Devlin JW. The pharmacology of oversedation in mechanically ventilated adults. Curr Opin Crit Care. 2008; 14: 403‐7.
  26. Jonghe B De, Cook D, Appere‐De‐Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med. 2000; 26: 275‐85.
  27. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Journal of the American Medical Association. 2012; 21 (11): 1151‐60.
  28. Augustes R, Ho KM. Meta‐analysis of randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adult patients. Anaesthesia and Intensive Care. 2011; 39 (3): 401‐9.
  29. O'Connor M, Bucknall T, Manias E. A critical review of daily sedation interruption in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing. 2009; 18 (9): 1239‐49.
  30. Tietze KJ, Fuchs B, Parsons PE, Hollingsworth. Sedative‐analgesic medications in critically ill patients: Properties, dosage regimens, and adverse effects. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com (lest 25.02.13): 1‐24.
  31. Tietze KJ, Fuchs B, Parsons PE, Hollingsworth. Sedative‐analgesic medications in critically ill patients: Selection, initation, mailtenance, and withdrawal. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com (lest 25.02.13): 1‐10.
  32. Hoy SM, Keating GM. Dexmedetomidine. A Review of its Use for Sedation in Mechanically Ventilated Patients in an Intensive Care Setting and for Procedural Sedation. Drugs 2011; 71 (11): 1481‐1501
  33. Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a metaanalysis. Intensive Care Med 2010; 36: 926–39
  34. Ruokonen E et al. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long‐term sedation during mechanical ventilation. Intensive Care Med 2009; 35: 282–90.
  35. Strøm T, Martinussen T, Toft P. Aprotocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomisert trial. Lancet. 2010; 375 (6): 475‐80.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Cathrine Marie Lofthus, Vise administrerende direktør.

Forfatter(e):
Trine Marie Gundem, Henning Wimmer, Hilde Sporsem, Aud‐Irén Terjesen, Micaela Boström, Kjersti Strachan.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sedasjon-av-respiratorpasienten)