Bakgrunn

Definisjon

Tourettes syndrom (TS) er en nevropsykiatrisk tilstand med debut i barndommen, karakterisert av motoriske og vokale tics.

Tics er raske, plutselige og ikke-rytmiske bevegelser og lyder som opptrer gjentatte ganger. Motoriske tics består av korte, gjentatte ikke-rytmiske bevegelser, mens vokale tics er raske, plutselige og ikke-rytmiske lyder eller verbale ytringer.

Tics svinger naturlig i antall, frekvens, intensitet, kompleksitet og grad av funksjonsforstyrrelse over tid med perioder av forbigående forverringer og forbedringer.

Tics kan undertrykkes i kortere eller lengre perioder, men evnen til å gjøre dette varierer både mellom ulike personer og mellom ulike tics hos samme person.

Forekomst

Lette, forbigående tics er relativt vanlig hos barn, og opptil 20 % kan ha slike tics som en del av normal utvikling. Tourettes syndrom er derimot mindre vanlig. Internasjonale studier viser at forekomsten blant barn varierer mellom 0,1 % og 3 %, gjennomsnittlig estimert forekomst av TS hos barn i alderen 6–15 år er 0,77 % (Knight et al., 2012) . TS er betydelig vanligere hos gutter enn jenter, med en gjennomsnittlig gutt–jente-ratio på 3-4:1.

I Norge viser data fra Norsk pasientregister at 0,43 % av alle barn har fått en TS-diagnose ved 12 års alder, med 0,71 % av guttene og 0,15 % av jentene (Surén et al., 2019) . Det er i midlertid store regionale forskjeller, fra 0,15 % i Oslo til 1,23 % i Aust-Agder. Slik variasjon skyldes sannsynligvis forskjeller i henvisnings- og diagnosepraksis eller kompetanse i å gjenkjenne TS, snarere enn geografisk forskjell i forekomst.

Mange fagpersoner mener at forbigående tics og TS er ytterpunkter av et spekter med tic-tilstander og representerer ulike grader av samme fenomen.

Årsaksforhold

TS er en multifaktoriell tilstand og påvirkes av genetiske faktorer, miljøfaktorer og nevrobiologiske mekanismer:

Tics og Tourettes syndrom har en tydelig arvelig komponent. Familie- og tvillingstudier viser betydelig økt forekomst av tics og relaterte tilstander hos førstegradsslektninger, men arvegangen er kompleks og involverer sannsynligvis flere gener i samspill med miljøfaktorer. Det er ikke identifisert én enkelt genetisk årsak, og den genetiske sårbarheten kan gi varierende klinisk uttrykk (Robertson et al., 2017; Yu et al., 2019) .

Den nevrobiologiske forståelsen av tics peker mot en dysregulering i hjernebaner og -nettverker. At tics kan ligne normale, frivillige handlinger, og at tics i varierende grad kan undertrykkes, taler for at tics og viljestyrte handlinger genereres gjennom de samme nevrobiologiske banene. Disse banene omtales som de kortiko-striatale-thalamo-kortikale (CSTC) sløyfene, som består av gjensidige forbindelser mellom hjernebarken (cortex), basalgangliene og thalamus.

Basalgangliene er en gruppe subkortikale kjerner lokalisert i den fremre delen av hjernen, og har utstrakte forbindelser til flere områder i hjernebarken. Disse forbindelsene spiller en sentral rolle i regulering av kognitiv funksjon, motivasjon, emosjonelt betinget atferd, samt igangsetting og modulering av bevegelser. CSTC- sløyfene består av en direkte og en indirekte bane, som sammen bidrar til en finjustert balanse mellom aktivering og hemming av motoriske signaler. Denne balansen er nødvendig for at bevegelser skal kunne startes, gjennomføres og avsluttes på en kontrollert måte. Nyere forskning tyder også på at lillehjernen inngår i disse nettverkene og kan ha betydning for regulering av tics.

De underliggende mekanismene ved tics er ikke fullt ut kartlagt, men det antas at forstyrrelser i ett eller flere nevrotransmittersystemer spiller en rolle, særlig i CSTC- sløyfene (Albin & Mink, 2006) . Blant aktuelle nevrotransmittere er dopamin, glutamat, serotonin, acetylkolin og GABA.

MR-studier på gruppenivå har vist strukturelle volumforandringer, blant annet i nucleus caudatus og corpus callosum, men også i andre hjerneområder (Hashemiyoon et al., 2017) . Disse funnene, og deres sammenheng med kliniske symptomer, kan indikere at hjernen gjennom utvikling og med økende alder gjennomgår kompensatoriske endringer som bidrar til bedre kontroll av tics.

Det er samtidig viktig å understreke at Tourettes syndrom er en heterogen tilstand, og at den underliggende patofysiologien varierer mellom individer og fortsatt ikke er fullt ut forstått.

Infeksjonsutløste eller autoimmune mekanismer, slik som post-infeksiøse prosesser, har vært foreslått som bidragende faktorer ved akutt debut og forverring av tics (Swedo et al., 2010) . Evidensen for en entydig infeksiøs eller autoimmun etiologi er imidlertid begrenset og omdiskutert i litteraturen (Martino & Pringsheim, 2018).

Aktuelle diagnoser:

F95.0 Forbigående tics
F95.1 Kroniske motoriske eller kroniske vokale tics
F95.2 Tourettes syndrom

Klinisk tilstandsbilde

Tics er det dominerende trekket ved tic-tilstander og Tourettes syndrom, og består av ufrivillige raske, plutselige og ikke-rytmiske bevegelser (motoriske tics) eller lyder (vokale tics) som gjentas flere ganger.

Både motoriske og vokale tics kan deles inn i enkle og komplekse, ofte basert på hvor mange muskelgrupper som er involvert, men skillet mellom enkle og komplekse tics er ikke alltid klart. Komplekse tics oppstår som regel senere i forløpet av en tic- tilstand, etter at enkle tics allerede har vært til stede en stund. Vokale tics debuterer som regel 1–2 år etter de motoriske ticsene.

Enkle motoriske tics involverer én muskelgruppe og er av kort varighet. Typiske eksempler er blunking, hoderykninger og skuldertrekninger. Komplekse motoriske tics involverer flere muskelgrupper og varer noe lengre enn enkle motoriske tics. Typiske eksempler er hopping, bøy av kroppsdeler eller bruk av obskøne gester (kopopraksi).

På lik linje med motoriske tics har enkle vokale tics kort varighet, for eksempel kremting, harking, hosting, snufsing, mens komplekse vokale tics kan være gjentakelse av egne lyder eller ord (palilali) eller bruk av obskøne ord (koprolali). Selv om koprofenomener ved TS har fått mye oppmerksomhet, antar man at disse forekommer kun hos 10-15% av dem med TS.

Mange fagpersoner mener at skillet mellom motoriske og vokale tics ikke alltid er nødvendig, fordi både bevegelser og lyder i praksis er et resultat av muskelsammentrekninger, for eksempel i armer, ansikt eller stemmebånd (Robertson et al., 2017) .

Tics opptrer ofte i serier, og i perioder kan det forekomme opphopning av gjentatte tics. Repertoaret av tics kan være relativt stabilt over uker eller måneder, men kan deretter endre seg. For de fleste personer kan tics øke ved stress, for noen i hvile, og mange opplever at tics avtar ved konsentrasjon om aktiviteter som fanger interesse og oppmerksomhet, for eksempel ved å spille et instrument. Tics kan også forekomme under søvn.

Mot slutten av barnealderen (omtrent fra 10-årsalder) blir de fleste barn bevisste på forutgående kroppslige fornemmelser (såkalte premonitory urges), med økende ubehag før motoriske og vokale tics, ofte omtrent 2-3 år etter første tic-symptomer (Leckman, 2002) . Dette kan oppleves som kløe, ubehag eller et indre press enten i hele kroppen eller i den kroppsdelen der ticet skal gjennomføres. Ubehaget avtar ofte når ticet er utført, men kan komme tilbake etter en stund. Dersom tics undertrykkes, vil den forutgående trangen eller de ubehagelige kroppslige fornemmelsene ofte vedvare. Dette kan over tid oppleves som anstrengende og belastende. Opplevelsen kan sammenlignes med ubehaget man kjenner når det føles som om en flue kribler på huden, og man forsøker å motstå trangen til å riste den bort. Tilsvarende kan det sammenlignes med kribling i nesen før man må nyse, der spenningen bygger seg opp og først avtar når nysingen faktisk skjer. På samme måte opplever mange en tydelig lettelse etter at ticet er utført. Lettelsen etter at et tic er utført oppleves som en belønning. Dette fører til en belønningssyklus der den ubehagelige urge-følelsen avløses av en lettelse som forsterker trangen til å utføre tics.

Undertrykking av tics fører ikke til flere eller sterkere tics i etterkant, selv om det kan oppleves slik for barnet eller ungdommen. Evnen til å holde tilbake tics varierer betydelig mellom ulike personer.

Det er vanlig at tics starter i ansiktet og at de kan spre seg over tid til andre kroppsdeler i en rostrokaudal utbredelse (Ganos & Martino, 2015).

Diagnosekriterier

Diagnosekriteriene for tics og Tourettes syndrom beskriver hvordan tilstanden vanligvis arter seg, og brukes for å gjenkjenne og klassifisere symptomene. 

Tics som varer mindre enn ett år kalles forbigående tics (F95.0). For denne diagnosen må barnet ha ett eller flere motoriske tics og/eller vokale tics. Ticsene forekommer ofte som enkeltepisode, men i noen tilfeller ser man remisjon og tilbakefall over en periode på noen måneder.

Kroniske tics (F95.1) deles inn i kroniske motoriske tics og kroniske vokale tics. For disse diagnosene må barnet ha enten ett eller flere motoriske eller ett eller flere vokale tics, men ikke begge deler. Tics må ha vært til stede i minst ett år.

Tourettes syndrom (F95.2) kjennetegnes ved at barnet har flere motoriske tics og minst ett vokal tic. Motoriske og vokale tics trenger ikke forekomme samtidig, men begge typer tics må være til stede over tid.

Funksjonsnedsettelse er ikke et diagnostisk kriterium for tics eller Tourettes syndrom, men har betydning for videre oppfølging og behandling.

I forskningskriteriene i ICD-10 (den grønne boken) defineres det at tics må ha startet før 18 års alder. Det understrekes også at tics ikke skal skyldes andre fysiske lidelser eller være en bivirkning av medikasjon. Videre kreves det at ticsene forekommer mange ganger daglig, de fleste dager.

I de europeiske kliniske retningslinjer for Tourettes syndrom og andre tic-tilstander - versjon 2.0. Del 1: diagnostisk vurdering anbefales det bruk av DSM-V kriteriene til å stille diagnosen tic-tilstander og Tourettes syndrom.

DSM-5

Ved overgangen fra DSM-IV-TR til DSM-5 er klassifikasjonen av tics i hovedsak uendret, men kravet om en tic-fri periode er fjernet. Det presiseres at tics må ha startet før 18 års alder, og at forstyrrelsen ikke skyldes rusmiddelbruk, for eksempel kokain, eller medisinske tilstander som slag, Huntingtons sykdom eller postviralt encefalitt. Forbigående tics må ha vært til stede i minst 4 uker, men gått over innen ett år. Dersom enten ett eller flere motoriske eller vokale tics har vært til stede over 1 år brukes begrepet kroniske motoriske hhv, kroniske vokale tics. Tourettes syndrom defineres av flere motoriske og minst ett vokalt tic med varighet over 1 år.

ICD-11

I overgangen fra ICD-10 til ICD-11 beholdes klassifikasjon av tics, men det skilles mellom primære tic-tilstander som forbigående tics, kronisk motoriske eller kronisk vokale tics og Tourettes syndrom, og sekundære tic-tilstander (tics som en direkte følge av forutgående infeksjon, medikamentbruk eller sykdom). I tillegg flyttes tic- diagnosene over fra de psykiatriske til de nevrologiske tilstandene, dvs. til kapittel 08 Sykdommer av nervesystemet og underkapittelet «Bevegelsesforstyrrelser». Det finnes dog en kryssreferanse til primære tic-tilstander i kapittelet 06 «Mental, behavioral or neurodevelopmental disorders», slik at de primære tic-tilstandene fortsatt betraktes som nevroutviklingsforstyrrelser.

Kjernesymptomer

Kjernesymptomer ved tic-tilstander og Tourettes syndrom er motoriske og/eller vokale tics (se utdypet beskrivelse under klinisk tilstandsbilde).

Ledsagersymptomer

• Sensorisk overfølsomhet: Mange opplever økt følsomhet for lyd, lys, berøring eller teksturer, noe som kan føre til ubehag og stress.
• Smerter, skader, utmattethet: Gjentatte eller kraftige tics eller ukontrollert undertrykkelse av tics kan gi muskel- og leddsmerter, småskader eller generell tretthet.
• Svingning i følelser: Barn kan ha raskt skiftende humør, irritabilitet eller frustrasjon, ofte som en reaksjon på tics eller stress.
• Obsessive-compulsive atferd (OCB): Begrepet OCB beskriver tvangstanker og tvangshandlinger som ligger under terskel for diagnosen tvangslidelse (OCD). De forekommer hyppig, og kan variere i alvorlighetsgrad.
• Søvnproblemer: Tics kan forekomme både under innsovning og i søvn, og kan bidra til vansker med å sovne, hyppige oppvåkninger eller urolig søvn. Dette kan igjen forverre symptomer og fungering på dagtid (Se BUP veileder, kapittel om søvnlidelser).
• I tillegg rapporteres økt forekomst av utfordrende atferd, aggressiv atferd og non-obscene socially inappropriate behavior (NOSI). En systematisk oversiktsartikkel anslår forekomst av emosjonelle reguleringsvansker, irritabilitet og aggressiv atferd til mellom 20 og 67 % hos personer med TS, med høyest forekomst hos barn og ungdom (Conte et al., 2020) . Slike vansker forekommer hyppigst ved samtidig ADHD, OCD og/eller ASD, men kan også ses uavhengig av komorbiditet.
• Ukontrollerte raseriutbrudd: Eksplosive raseriutbrudd forekommer hos om lag 50 % av barn og unge med Tourettes syndrom og oppleves ofte som et av de mest belastende tilleggsvansker. Utbruddene kjennetegnes av plutselig og intens sinneaktivering med tilsynelatende liten eller ingen forutgående provokasjon, og beskrives av barnet som ukontrollerbare, uønskede og er ofte etterfulgt av skam eller anger. Reaksjonen står som regel i klart misforhold til utløsende hendelse. Utbruddene kan innebære verbal eller fysisk aggresjon og eventuelt skade på gjenstander. De oppstår brått, ofte uten gradvis opptrapping, og kan være ledsaget av en kortvarig indre spenningsfølelse før eksplosjonen og lettelse etterpå. Atferden er vanligvis ikke uttrykk for vedvarende antisosiale trekk, og må differensieres fra det systematiske mønster av regelbrytende atferd man ser ved atferdsforstyrrelser som ODD og CD. Forekomsten er høyere ved komorbide tilstander, særlig ADHD, ASD, OCD, angst og depresjon, og kan forstås i sammenheng med vansker med impulshemming og emosjonsregulering. Hyppigheten varierer over tid og avtar ofte med alder, men kan vedvare inn i voksenlivet. Mange utvikler etter hvert strategier for bedre selvregulering. Tiltak bør primært rettes mot behandling av ledsagende tilstander, struktur og forebyggende reguleringsstøtte. Når et anfall først er i gang, har barnet som regel begrenset mottakelighet for korrigering, og sceneskifte, for eksempel gå til et annet rom og la det brenne ut er ofte mer hensiktsmessig enn konfrontasjon. Utfordrende temperament kan føre til avvikende oppdragelse, foreldrene går på tå hev for å unngå de sterke konfliktene. Hvis man ikke vet om denne koblingen, kan man lett utvikle en identitet som vanskelig (klikker hele tiden). Derfor er det viktig med psykoedukasjon om sinne og TS og tiltak ved behov. 

Komorbiditet er svært vanlig ved Tourettes syndrom, og opptil 90 % av barn har én eller flere komorbide tilstander (Groth et al., 2017; Martino et al., 2017; Mol Debes et al., 2008) . Disse kan gi større funksjonsnedsettelse enn tic-symptomene i seg selv, eller bidra til økt samlet belastning ved å påvirke barnets evne til å regulere tics. Komorbiditet har dermed betydning både for behandlingstiltak og for prognose, og bør kartlegges systematisk som en del av utredningen (Debes et al., 2009). Se mer informasjon om vanlige komorbide tilstander.

Utredning og diagnostikk

Tourettes syndrom stilles på klinisk grunnlag. For korrekt diagnostikk er det avgjørende å kunne identifisere tics og skille disse fra andre motoriske og vokale fenomener, samt tilgang til pålitelig informasjon om symptomutvikling over tid.

Kartleggingssamtale

• Kartlegging bør gjennomføres med både barn og foreldre til stede. Tics kan være situasjonsavhengige og ofte ubevisst undertrykt i konsultasjonssituasjonen, slik at barnet kan fremstå tilnærmet symptomfritt. Videoopptak fra hverdagslige situasjoner kan derfor være et nyttig supplement. Foreldre og barn kan ha behov for veiledning i hva som kan representere motoriske og vokale tics, og klinisk demonstrasjon kan være til hjelp. Tidspunkt for symptomdebut kan endres retrospektivt etter hvert som foreldre og barn får økt forståelse av tic-symptomer.
• Følgende forhold bør kartlegges systematisk: Debutalder, type tics (motoriske og/eller vokale; enkle og/eller komplekse), varighet, samt endringer over tid, inkludert fluktuasjoner og eventuelle forverringsperioder. Det bør også kartlegges utløsende eller forsterkende faktorer, som stress, redsel, kjedsomhet, skjermbruk, sult eller tørste, søvnmangel/søvnforstyrrelser og oppmerksomhet rettet mot tics (for eksempel ved å snakke om dem). Som del av kartleggingen anbefales det å innhente informasjon fra lærer/skole om symptomtrykk og funksjon i skolehverdagen, ettersom tics og grad av funksjonsnedsettelse kan arte seg ulikt på tvers av arenaer.
• Sensorisk forvarsel (premonitory urge): Yngre barn rapporterer ikke nødvendigvis slike forvarsler. Bevisstheten om premonitory urge utvikles oftest etter noen års tic-symptomer, vanligvis etter omkring to års varighet.
• Funksjonsnedsettelse: Eventuell påvirkning på skolefungering, sosial fungering og livskvalitet bør kartlegges. Funksjonsnedsettelse er ikke et diagnostisk kriterium for tics eller Tourettes syndrom, men har betydning for videre oppfølging og behandling.
• Medikamentbruk, rusmidler, utviklingsanamnese inkl. nevrologisk sykehistorie, familiære disposisjoner må også kartlegges.

Kartleggingsverktøy

• YGTSS-R (Yale Global Tic Severity Scale – revidert): YGTSS og YGTSS-R er internasjonalt anerkjente og mye brukte kartleggingsskjemaer for tics og deres alvorlighetsgrad. Skjemaene vurderer både motoriske og vokale tics på fem domener: Antall, frekvens, intensitet, kompleksitet og interferens, samt i en separat skala for funksjonsnedsettelse. YGTSS-R regnes som gullstandard for tic-kartlegging i både klinisk praksis og forskning, og anbefales av europeiske retningslinjer for utredning og behandling av tics og Tourettes syndrom (Szejko et al., 2022) . Det anbefales å bruke YGTSS-R ved utredning, før oppstart av behandling (både atferdsterapeutisk og medikamentell) og underveis i behandlingsforløpet for å evaluere behandlingseffekt, for eksempel før dosejusteringer. Kartlegging av tics med YGTSS-R er en del av atferdsterapeutiske behandlingsprogrammer HRT/SBIT 
  • YGTSS manual - skåringsmanual
• Semi-strukturerte verktøy, for eksempel Kiddie-SADS, eller andre egnede kartleggings- og utredningsverktøy til screening og utredning av tic-tilstander og komorbiditeter som ADHD, OCD, angst, depresjon, ASD, emosjonelle reguleringsvansker, lærevansker (spesielt ved skoleproblemer), og søvnvansker (Szejko et al., 2022) .

Relevante undersøkelser

• Somatisk/nevrologisk undersøkelse for differensialdiagnostiske vurdering, særlig ved atypiske funn.
• Supplerende undersøkelser (EEG, MR, blodprøver) ved mistanke om alternativ etiologi (nevrologiske avvik, atypisk debut, regresjon).

Differensialdiagnostiske vurderinger

• Noen legemidler og rusmidler kan gi bivirkninger som ligner på tics eller utløse tic-lignende symptomer. Klinisk vurdering bør inkludere legemiddel- og rusmiddelbruk ved nyoppståtte eller endrede tic-symptomer (Madruga-Garrido & Mir, 2013). Eksempler inkluderer:
  • Antikolinergika: For eksempel antihistaminer og trisykliske antidepressiva.
  • Sentralstimulerende midler og dopaminmodulerende legemidler: Levodopa, Litium. Kokain, Amfetamin, Metylfenidat
  • Antiepileptika: Phenytoin, Carbamazepin, Lamotrigin.
  • SSRI
  • Antipsykotika og antiemetika
  • Intoksikasjon: For eksempel ved karbonmonoksid-forgiftning.
• Stereotyp motorisk atferd som omtales også som mannerismer (ofte ved ASD eller utviklingshemming). Stereotyp motorisk atferd er vanligvis mer rytmisk, kompleks, ingen sensorisk forvarsel, lite endring i bevegelsesmønster over tid, ofte tidligere debut enn tics).
• OCD/tvangshandlinger (målrettete bevegelser/vokalisasjoner for å redusere angst/ubehag); kan være vanskelig å avgrense fra just-right følelse som man ofte ser ved tics.
• Funksjonell tic-lignende atferd (funksjonelle tics) særlig ved atypisk debut i tenårene, plutselig start, bevegelser/lyder som er overveiende komplekse, variabelt mønster, vansker med å undertrykke ticslignende bevegelser eller symptomer som viser seg overveiende i sosial kontekst. Høyere forekomst blant jenter. Kan også forekomme komorbid til primær tic-tilstand.
• Bevegelser sekundært til somatiske eller nevrologiske tilstander særlig ved mistanke om atypisk presentasjon og nevrologiske funn (f.eks. epilepsi, encefalitt, Chorea Huntington (juvenil form), Sydenhams chorea i forbindelse med revmatisk feber, myoclonus, nevroakantocytose, Morbus Wilson, dystonier som blefarospasmus).

Vanlige komorbide tilstander

Komorbide tilstander er svært vanlig ved Tourettes syndrom. Opptil 90 % av barn og unge med TS har én eller flere komorbide diagnoser. Slike tilstander kan medføre betydelig økt funksjonsnedsettelse og har stor betydning for valg av behandling, behandlingsforløp og prognose. Det er derfor avgjørende med systematisk og bred kartlegging av komorbiditet i utredning og oppfølging (Groth et al., 2017; Mol Debes et al., 2008; Szejko et al., 2022) .

ADHD er den hyppigst forekommende komorbide tilstanden ved TS. I kliniske kohortstudier rapporteres forekomst hos om lag 40–60 % av barn med TS, og enkelte studier viser enda høyere samvariasjon. Barn med TS og ADHD har ofte uttalte vansker med oppmerksomhet, impulskontroll og emosjonell regulering, noe som kan bidra til økt funksjonsnedsettelse i skole og hjemmet.

OCD forekommer også hyppig ved TS, og symptomdebut er ofte senere enn tic- symptomene, i gjennomsnitt 2–3 år etter debut av tics. OCD-symptomer (Andrén et al., 2022) kan utvikle seg gradvis over tid, og det er derfor viktig med gjentatt vurdering gjennom forløpet.

Barn og unge med TS har i kohortstudier økt forekomst av depressive symptomer, angstlidelser, inkludert sesongavhengig depresjon, søvnforstyrrelser og autismespektervansker. Studier viser også økt forekomst av selvskading og personlighetsforstyrrelser hos personer med TS sammenlignet med befolkningen ellers (Robertson et al., 2017) .

Behandling og oppfølging

Tourettes syndrom er en kronisk nevropsykiatrisk tilstand uten kurativ behandling. Behandlingsmål er derfor å redusere tics og tilhørende funksjonsvansker, samt å styrke mestring og livskvalitet.

Milde tics krever som regel ingen spesifikk behandling utover grundig utredning, diagnostikk og tilpasset informasjon til barn/ungdom, foresatte og relevante samarbeidspartnere. Dersom ticsene medfører betydelige plager, som smerter, skader, nedsatt fungering i skole eller fritid, eller gir sosiale og/eller emosjonelle belastninger, kan det være aktuelt å vurdere ticsreduserende tiltak (Müller-Vahl et al., 2022) .

Tics har ofte et svingende forløp, både når det gjelder hyppighet, intensitet og type, og det er vanlig med betydelige variasjoner over tid. På grunn av dette er det viktig å gi igangsatt behandling tilstrekkelig varighet før effekt vurderes. Det anbefales som hovedregel å evaluere behandlingseffekt over en periode på minst tre måneder.

For å sikre en systematisk og mest mulig objektiv vurdering av behandlingsrespons, anbefales det å benytte et standardisert tic-scoringsverktøy. Yale Global Tic Severity Scale – Revidert (YGTSS-R) bør gjennomføres før oppstart av behandling og gjentas underveis i behandlingsforløpet for å monitorere symptomutvikling og evaluere behandlingseffekt.

Alle barn og unge med Tourettes syndrom skal tilbys psykoedukasjon/pasientopplæring som del av et helhetlig behandlingstilbud. Ved samtidig forekomst av andre tilstander, som ADHD, angst, OCD eller affektive vansker, bør behandlingen i første omgang rettes mot den tilstanden som gir størst
funksjonsnedsettelse og opplevd belastning.

Tics-kontrollerende trening i form av Habit Reversal Training (HRT) / Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) eller Exposure and Response Prevention (ERP) regnes som førstevalg ved behandling av tics (Andrén et al., 2022) . HRT/CBIT og ERP er manualbaserte, evidensbaserte behandlingsmetoder der barnet eller ungdommen, med støtte fra behandler og foresatte, lærer strategier for økt bevissthet om tics og bedre kontroll over tic-symptomene.

Medikamentell behandling kan vurderes dersom tics-kontrollerende trening ikke gir tilstrekkelig effekt, ikke er tilgjengelig, eller av ulike grunner er vanskelig å gjennomføre. Legemidler som benyttes i behandling av tics kan gi en viss reduksjon i tic-alvorligheten, men effekten varierer betydelig mellom individer, og eventuell nytte må alltid veies opp mot risiko for bivirkninger.

Andre behandlingsstrategier, for eksempel behandling med botulinum toksin eller dyp hjernestimulering (DBS), som er en høyspesialisert behandlingsform, kan være aktuell for et svært begrenset antall pasienter med alvorlige og behandlingsrefraktære tics. Behandlingen er i praksis forbeholdt voksne og vurderes først etter at etablert psykoterapeutisk og medikamentell behandling er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.

Psykoedukasjon

Psykoedukasjon innebærer at barnet eller ungdommen, samt foresatte og ved behov skole, barnehage og andre relevante samarbeidspartnere, får tilpasset informasjon om diagnose, mulige årsaksforhold, forventet forløp og behandlingsalternativer. God og tilstrekkelig informasjon er et grunnleggende element i all behandling av tics og Tourettes syndrom.

Formålet med psykoedukasjon er å øke forståelsen av tilstanden og dermed bidra til redusert stress, angst og opplevd belastning knyttet til tic-symptomer. Pasientens og foresattes rett til informasjon er lovfestet gjennom pasient- og brukerrettighetsloven. Det foreligger ingen standardiserte protokoller for innhold i psykoedukasjon ved tics, men det er bred faglig enighet om at tilpasset informasjon og opplæring er sentralt for å redusere usikkerhet og fremme mestring. Et eksempel på et verktøy som kan tilpasses pasientens alder og individuelle behov, og som kan være nyttig i denne sammenhengen, er «Kort og godt om Tourettes syndrom». Psykoedukasjon må ofte gjentas og justeres i takt med utvikling, alder og endringer i symptombilde og funksjonsnivå.

Tourettes syndrom er en kronisk tilstand, og alvorlighetsgrad av tics vil ofte øke i tidlig ungdomsalder. Opplæringen bør bidra til realistiske forventninger til behandlingseffekt, prognose og videre utvikling, samt gi kunnskap om hvordan utfordringer i hverdagen best kan håndteres. Det foreligger ikke evidens for at tidlig behandling av tics gir bedre effekt enn behandling igangsatt senere i forløpet. Mange vil oppleve at tic-symptomene avtar i voksen alder sammenlignet med barne- og ungdomsårene.

Ved komorbide tilstander skal pasienten og foresatte også tilbys psykoedukasjon og informasjon om aktuelle behandlingsalternativer for disse. Effektiv behandling av komorbide tilstander kan ha en positiv innvirkning på både tic-symptomer og samlet funksjonsnivå, og kan i noen tilfeller være en forutsetning for at tics-spesifikk behandling lar seg gjennomføre.

Alle pasienter i spesialisthelsetjenesten skal støttes i å mestre en kronisk, sammensatt og kompleks tilstand med mål om best mulig funksjon og livskvalitet. Psykoedukasjon inngår som en integrert del av Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) (se avsnitt om HRT/CBIT og ERP).

Tilrettelegging og veiledning

• Skole- og miljøtilpasninger
  • Tiltak fra StatPed 
  • Funksjonsanalyse og reduksjon av stressbelastning, for eksempel ved hjelp av kartlegging av triggere
  • Kartlegging for tilrettelegging på skolen
    • Støttemateriell for samtale med skole/SFO: Sånn vil jeg ha det 
• Funksjonsanalyse og reduksjon av stressbelastning
• Struktur og forutsigbarhet
• Involvering av familie og skole

Anbefalte ressurser til psykoedukasjon:

• Opplæringsverktøy «Kort og godt om TS» 
• Norsk Tourette Forening 
• Touretteplakaten 

Psykoterapi

Målet med behandlingen er å redusere alvorligheten av tics og funksjonelle og emosjonelle belastninger, ikke å eliminere nødvendigvis alle tics.

Tics-kontrollerende trening i form av Habit Reversal Training (HRT) / Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) eller Exposure and Response Prevention (ERP) er manualbaserte behandlingsmetoder der pasienten lærer strategier for økt bevissthet om og bedre kontroll over tic-symptomer. Dersom det er aktuelt å starte behandling rettet mot tics, bør tics-kontrollerende trening i form av HRT/CBIT eller ERP vurderes som førstevalg. Aktuelle pasienter bør henvises til spesialisthelsetjenesten for vurdering og eventuell oppstart av slik behandlng.

Det foreligger god dokumentasjon for at HRT/CBIT kan gi klinisk meningsfull reduksjon av tics hos barn og unge. Det finnes færre studier som har undersøkt effekten av ERP ved tics, men på bakgrunn av tilgjengelig kunnskap og klinisk erfaring anbefales også denne behandlingsformen.

Før oppstart av tics-kontrollerende trening bør følgende momenter vurderes:

• Behandlingsindikasjon: Behov for behandling vurderes ut fra i hvilken grad ticsene medfører subjektive plager (for eksempel smerter), sosiale vansker, emosjonelle belastninger eller påvirker funksjon i dagligliv, skole eller arbeid.
• Komorbide tilstander: Dersom komorbide tilstander, som ADHD, angst eller OCD, gir større funksjonsnedsettelse enn ticsene i seg selv, bør disse tilstandene behandles først.
• Motivasjon og modenhet: Pasienten må være tilstrekkelig motivert og moden for denne typen behandling, og selv oppleve ticsene som et betydelig problem. Modenhet vurderes individuelt, men behandlingen er ofte aktuell fra omkring 9-årsalder. Tics-kontrollerende trening kan være krevende og forutsetter aktiv deltakelse og gjennomføring av hjemmeoppgaver. Uttalte ADHD-relaterte funksjonsvansker kan påvirke pasientens evne til å gjennomføre behandlingen og bør inngå i vurderingen.

Det foreligger ikke evidens for at alvorlighetsgrad av tics har betydning for behandlingseffekt. Behandling av komorbide tilstander er ofte av stor betydning for barnets eller ungdommens totale fungering, og kan samtidig bidra til reduksjon av tics. I mange tilfeller er slik behandling nødvendig for at målrettet ticsbehandling skal kunne igangsettes eller ha effekt.

Tics-kontrollerende trening kan kombineres med medikamentell behandling. Det finnes imidlertid begrenset dokumentasjon på effekt av kombinasjonsbehandling 

Det er få studier som har undersøkt langtidseffekt av tics-kontrollerende trening. Ved vurdering av langtidseffekt er det viktig å ta hensyn til det naturlige forløpet av tics, hvor symptomene ofte er mest uttalte i 10–12-årsalder, og hvor mange opplever bedring i løpet av sen ungdomstid og tidlig voksen alder.

Tics-kontrollerende trening bør gjennomføres i spesialisthelsetjenesten av helsepersonell med opplæring i metodene og klinisk erfaring med behandling av tics. Personer med Tourettes syndrom utgjør en klinisk sammensatt gruppe, og behandlingen bør utføres av, eller i nært samarbeid med, fagpersoner med kompetanse innen diagnostikk av tics, differensialdiagnostikk og vurdering av
komorbide tilstander.

Hovedforskjellen mellom HRT/CBIT og ERP ligger i hvordan tic-symptomene adresseres i behandlingen. Ved HRT/CBIT arbeides det systematisk med ett og ett tic om gangen, der ticet erstattes med en alternativ, viljestyrt bevegelse som skal forhindre at ticet fysisk gjennomføres (konkurrerende respons). Ved ERP rettes behandlingen mot alle tics samtidig, ved at pasienten trener på å utsette og avstå fra tics ved å holde ut de ubehagelige forvarsler («urge») over gradvis lengre tidsintervaller, uten bruk av konkurrerende respons.

HRT

HRT utgjør hovedkomponenten i CBIT, men CBIT inkluderer i tillegg flere behandlingsmoduler, herunder funksjonsbaserte intervensjoner og teknikker for avspenning. CBIT-modellen bygger på en forståelse av at tics har en biologisk årsak, samtidig som ytre faktorer kan påvirke både utløsning, vedlikehold og variasjon i ticshyppighet og -intensitet. Det foreligger betydelige individuelle forskjeller i hvilke behandlingselementer som oppleves som mest nyttige. Det anbefales derfor som
hovedregel å benytte alle komponentene i CBIT-modellen. Samtidig bør behandlingen tilpasses pasientens motivasjon, forutsetninger og opplevde mening, for å fremme behandlingsengasjement og redusere risiko for frafall.

ERP

ERP kan være et hensiktsmessig alternativ til HRT/CBIT, særlig hos pasienter med mange ulike tics, da behandlingen ikke forutsetter innlæring og bruk av flere konkurrerende responser. Dersom valgt behandlingsmetode ikke gir ønsket effekt, kan det være aktuelt å vurdere skifte mellom HRT/CBIT og ERP. For noen pasienter kan det også være motiverende å kunne velge mellom to forskjellige
behandlingstilnærminger og teste ut hvilken som fungerer best for dem.

Øyeblunking er erfaringsmessig mer utfordrende å behandle enn andre tics, og det anbefales å unngå å starte behandlingen med slike tics. Det er en fordel, men ikke en forutsetning, at pasienten opplever tydelige forvarsler («urge») før ticet. Ved både HRT/CBIT og ERP inngår arbeid med å øke pasientens bevissthet om forvarsler og trening i å tåle og stå i disse som en sentral del av behandlingen.

Tilpasninger av psykoterapi

• 8–10 individuelle sesjoner er standard.
• Gruppeformat og digitale/tele-CBIT-intervensjoner viser lovende resultater.
• Tilpasning ved ADHD: behandle ADHD først, kortere økter, forsterkere
• Tilpasning ved ASD: korte økter, visualisering, konkret språk
• Tilpasning ved yngre alder: Behandlingen kan gjennomføres i korte økter og i et lekpreget format, for eksempel inspirert av Simon Says (Bennett et al., 2020) . Ved å strukturere øvelser etter denne tilnærmingen trenes barnets oppmerksomhet på når bevegelser eller lyder skal utføres, og når de skal holdes tilbake. Dette kan gjøre CBIT-behandlingen mer tilgjengelig og engasjerende for yngre barn, og bidra til økt motivasjon og deltakelse.

Legemiddelbehandling

Når atferdsbaserte behandlingsmetoder ikke gir tilstrekkelig effekt, ikke er tilgjengelige, ikke er ønsket av pasienten, eller når det er behov for rask symptomlindring, kan legemiddelbehandling vurderes. Legemidler bør, der det er mulig, benyttes i kombinasjon med atferdsbehandling. Vurdering av oppstart av legemiddelbehandling for tics bør skje i spesialisthelsetjenesten.

Valg av legemiddel må ta hensyn til eventuelle komorbide tilstander, da disse kan påvirke både effekt, toleranse og valg av preparat. Alle legemidler som benyttes i behandling av tics brukes utenfor godkjent indikasjon (off-label). Legemiddelbehandling forutsetter derfor god kunnskap om Tourettes syndrom, erfaring med vurdering av tics og grundig informasjon til pasient og foresatte.

Det anbefales å kartlegge tic-alvorligheten med for eksempel YGTSS-R før behandlingsoppstart og i behandlingsforløp for vurdering av behandlingseffekt. Ved oppstart av legemiddelbehandling skal behandlingen følges opp regelmessig av lege med tanke på effekt, bivirkninger og videre behandlingsbehov. Forskrivende lege skal alltid informere om forventet effekt, usikkerhet knyttet til behandlingsrespons og mulige bivirkninger, inkludert risiko for alvorlige bivirkninger.

Vurdering av behandlingseffekt kan være krevende, ettersom tic-symptomer ofte varierer over tid, uavhengig av behandling. Hos de fleste avtar ticshyppighet og - intensitet i løpet av ungdomsårene, men om lag 20 % har fortsatt plagsomme tics i voksen alder. Det er store individuelle forskjeller i behandlingsrespons; enkelte kan ha god effekt av et legemiddel, mens andre ikke opplever klinisk nytte.

På grunn av ticsenes svingende forløp anbefales det at legemidler prøves over tilstrekkelig tid, som hovedregel minst tre måneder, før effekt vurderes. All legemiddelbehandling av tics er symptomatisk, og eventuell nytte må alltid veies opp mot risiko for bivirkninger og graden av funksjonsnedsettelse som ticsene medfører for den enkelte pasient. Gjennomsnittlig kan legemiddelbehandling gi en reduksjon i tics på om lag 25–50 %, men effekten varierer betydelig mellom individer (Pringsheim et al., 2019; Roessner et al., 2022) .

Vanlige legemiddelgrupper ved behandling av tics:

• Atypiske antipsykotika: Risperidon, Aripiprazol
• Alfa-2-agonister: Guanfacin, Klonidin
• Andre legemidler som Tiaprid, kvetiapin, ziprasidon kan vurderes som tredjevalg

For mer informasjon og en oversikt over tilgjengelig legemiddelbehandling, se kapittel «Tics og Tourettes syndrom» i psykofarmakologiveileder i BUP

Lenke kommer snart

Samarbeid og overganger

Diagnostikk av TS skal foregå i spesialisthelsetjenesten. TS er en klinisk diagnose som forutsetter erfaring i å identifisere tics og skille disse fra andre bevegelser og lyder. Fastlegen har en sentral rolle i initial utredning og henvisning, inkludert anamnese, utviklingshistorie samt somatisk og orienterende nevrologisk undersøkelse.

TS er en kronisk tilstand med et varierende klinisk forløp, ofte med forverring av tics i tidlig ungdomsalder og hyppig forekomst av komorbide tilstander som ADHD, OCD og sinneproblematikk. Mange barn og unge vil derfor ha behov for langvarig eller gjentatt oppfølging i spesialisthelsetjenesten, og terskelen for re-henvisning bør være lav ved forverring eller utvikling av komorbide tilstander.

Spesialisthelsetjenesten skal vurdere behov for kommunale helse- og omsorgstjenester og bidra til samarbeid og veiledning av kommune og fastlege. Ved sammensatte og alvorlige tilstander kan det være behov for ansvarsgruppe, koordinator og individuell plan. Overganger (f.eks. barnehage–skole eller skoleskifte) kan være sårbare perioder og bør tas hensyn til ved planlegging av oppfølging.

Legemiddelbehandling av tics anbefales initiert i spesialisthelsetjenesten, men kan ved behov følges opp av fastlege i tett samarbeid. Helsestasjon og skolehelsetjeneste er viktige samarbeidspartnere, særlig i tidlig alder. 

Hjelpebehovet varierer betydelig. Noen vil ha behov for tilrettelegging, støttekontakt, avlastning, transport eller tilrettelagte fritidsaktiviteter. Selv om tics ofte avtar i voksen alder, kan både tics og komorbide vansker vedvare, og det kan fortsatt være behov for kommunale tjenester.

Spesialisthelsetjenesten

Aktuelt når:

• Tics og betydelig funksjonstap.
• Komorbiditet som kompliserer behandling.
• Behov for medikamentell vurdering eller spesialisert psykoterapi.
• Mistanke om funksjonelle tics eller differensialdiagnostiske utfordringer.

Spesielle hensyn:

• Funksjonelle tics: Økt forekomst relatert til sosiale medier; krever tilpasset behandling for funksjonell nevrologisk lidelse (FND) og nøye differensialdiagnostikk.
• Høy komorbid belastning: Behandle mest funksjonsnedsettende tilstand først (f.eks. ADHD), da dette ofte øker effekten av atferdsterapeutisk behandling.

Prognose

Tics debuterer som regel i 4–6-årsalder, med en topp i alvorlighetsgrad rundt 10–12 år. Tics og Tourettes syndrom har ofte et variabelt, men generelt gunstig langtidsforløp. 50-80% av barna opplever en betydelig reduksjon i tic-symptomer i ungdomsårene, men enkelte har vedvarende tics i voksen alder. Risiko for vedvarende tics øker ved høyt ticsintensitet i barndommen, tilstedeværelse av komorbide tilstander som ADHD, OCD eller angst, og tidlig debut av tics (Debes et al., 2009; Groth, 2018; Groth et al., 2017; Groth et al., 2019; Robertson et al., 2017) .

Selv om tics ofte avtar, kan komorbide symptomer vedvare og påvirke funksjon og livskvalitet. Tidlig identifikasjon og behandling av komorbide tilstander er derfor viktig for å fremme bedre samlet prognose og fungering (Groth, 2018; Robertson et al., 2017).

Ved tidlig debut av tics kan det være utfordrende å vurdere hvem som bør følges tett, særlig når ticsene forekommer forbigående. I praksis bør oppfølging tilpasses barnets behov og grad av funksjonssvikt. Ved begrenset funksjonspåvirkning er psykoedukasjon og «watchful waiting» ofte tilstrekkelig, mens mer omfattende oppfølging vurderes ved vedvarende eller funksjonsnedsettende tics. Forskning viser at tidlig debut, høyere tic-alvorlighet ved utredning, tidlig forekomst av vokale tics, tidlige symptomer på tvang og ADHD, behov for spesialundervisning, genetiske faktorer og psykososiale belastninger er assosiert med økt risiko for utvikling av Tourettes syndrom. Jenter med tics har i tillegg økt risiko for emosjonelle vansker.

En undersøkelse fra 2003 (Pappert et al.) fant at i studier med videoopptak hadde om lag 90 % av dem som rapporterte opphør av tics fortsatt milde, lite plagsomme tics, mens tidligere studier som hadde funnet at mange barn «vokser av seg» ticsene helt, i stor var grad basert på selvrapporterte telefonintervjuer. Uansett er det i voksen alder ofte de komorbide tilstandene, som ADHD, OCD, angst og affektive lidelser, som vedvarer og utgjør en større belastning for funksjon og livskvalitet enn ticsene.

Prosedyrer og verktøy

• Kunnskapsbasert retningslinje for utredning av tics og Tourettes syndrom 
• Kort og godt om TS: Psykoedukativt verktøy
• Touretteplakaten: Verktøy til formidling av diagnose.
• Norsk Tourette Forening
• YGTSS-R: Standardisert vurdering av tic-alvorlighet og funksjon
• YGTSS-R manual: Skåringsmanual til kartleggingsverktøy
• Triggerkartlegging Statped Funksjonsanalyse og reduksjon av stressbelastning ved hjelp av kartlegging av triggere
• Sånn vil jeg ha det Støttemateriell for samtale med skole/SFO
• Tiltak fra StatPed
• HRT/CBIT manual: Managing Tourette Syndrome. A Behavioral Intervention for Children and Adults. Therapist Guide. OXFORD UNIVERSITY PRESS INC. Second Edition. Douglas W. Woods, John C. Piacentini, Alan L. Peterson, Lawrence D. Scahill, and John T. Walkup. ISBN 9780199363346
• Manual om kombinasjon av HRT og ERP: Niks til tics. Terapeutens manual. Akademisk forlag. Judith Becker Nissen. ISBN 9788750051381.

Referanser og litteratur

Albin, R. L., & Mink, J. W. (2006). Recent advances in Tourette syndrome research. Trends in Cognitive Sciences,29(3), 175–182.

Andrén, P., Jakubovski, E., Murphy, T. L., Woitecki, K., Tarnok, Z., Zimmerman-Brenner, S.,
van de Griendt, J., Debes, N. M., Viefhaus, P., Robinson, S., Roessner, V., Ganos, C.,
Szejko, N., Müller-Vahl, K. R., Cath, D., Hartmann, A., & Verdellen, C. (2022).
European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-version 2.0. Part II: psychological interventions.Eur Child Adolesc Psychiatry, 31(3), 403–423. 

Bennett, S. M., Capriotti, M., Bauer, C., Chang, S., Keller, A. E., Walkup, J., Woods, D., & Piacentini, J. (2020). Development and Open Trial of a Psychosocial Intervention for
Young Children With Chronic Tics: The CBIT-JR Study. Behav Ther, 51(4), 659–669.

Conte, G., Valente, F., Fioriello, F., & Cardona, F. (2020).Rage attacks in Tourette Syndromeand Chronic Tic Disorder: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev, 119, 21–36.

Debes, N. M., Hjalgrim, H., & Skov, L. (2009). The presence of comorbidity in Tourette
syndrome increases the need for pharmacological treatment. Journal of Child
Neurology, 24(12), 1504–1512.

Ganos, C., & Martino, D. (2015). Tics and tourette syndrome. Neurologic Clinics, 33(1),
115–136.

Groth, C. (2018). Tourette syndrome in a longitudinal perspective. Clinical course of tics and
comorbidities, coexisting psychopathologies, phenotypes and predictors. Dan Med J,
65(4).

Groth, C., Mol Debes, N., Rask, C. U., Lange, T., & Skov, L. (2017). Course of Tourette
Syndrome and Comorbidities in a Large Prospective Clinical Study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, 56(4), 304–312. 

Groth, C., Skov, L., Lange, T., & Debes, N. M. (2019).Predictors of the Clinical Course ofTourette Syndrome: A Longitudinal Study. J Child Neurol, 34(14), 913–921.

Hashemiyoon, R., Kuhn, J., & Visser-Vandewalle, V. (2017). Putting the Pieces Together in
Gilles de la Tourette Syndrome: Exploring the Link Between Clinical Observations
and the Biological Basis of Dysfunction. Brain Topogr, 30(1), 3–29.

Knight, T., Steeves, T., Day, L., Lowerison, M., Jette, N., & Pringsheim, T. (2012). Prevalenceof tic disorders: a systematic review and meta-analysis.Pediatric Neurology, 47(2),
77–90.

Leckman, J. F. (2002). Tourette's syndrome. The Lancet, 360(9345), 1577–1586.

Madruga-Garrido, M., & Mir, P. (2013). Tics and other stereotyped movements as side effects
of pharmacological treatment. Int Rev Neurobiol, 112, 481–494.

Martino, D., Ganos, C., & Pringsheim, T. M. (2017).Tourette Syndrome and Chronic TicDisorders: The Clinical Spectrum Beyond Tics.Int Rev Neurobiol, 134, 1461–1490.

Martino, D., & Pringsheim, T. M. (2018). Tourette syndrome and other chronic tic disorders:an update on clinical management.Expert Rev Neurother, 18(2), 125–137.

Mol Debes, N. M., Hjalgrim, H., & Skov, L. (2008). Validation of the presence of comorbidities
in a Danish clinical cohort of children with Tourette syndrome. J Child Neurol, 23(9),
1017–1027. 

Müller-Vahl, K. R., Szejko, N., Verdellen, C., Roessner, V., Hoekstra, P. J., Hartmann, A., & Cath, D. C. (2022). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic
disorders: summary statement. Eur Child Adolesc Psychiatry, 31(3), 377–382.

Pappert, E. J., Goetz, C. G., Louis, E. D., Blasucci, L., & Leurgans, S. (2003). Objectiveassessments of longitudinal outcome in Gilles de la Tourette's syndrome.Neurology,
61(7), 936–940. 

Pringsheim, T., Okun, M. S., Müller-Vahl, K., Martino, D., Jankovic, J., Cavanna, A. E.,
Woods, D. W., Robinson, M., Jarvie, E., Roessner, V., Oskoui, M., Holler-Managan,
Y., & Piacentini, J. (2019).Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders.Neurology, 92(19), 896–906. 

Robertson, M. M., Eapen, V., Singer, H. S., Martino, D., Scharf, J. M., Paschou, P., Roessner,
V., Woods, D. W., Hariz, M., Mathews, C. A., Crncec, R., & Leckman, J. F. (2017).
Gilles de la Tourette syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 3, 16097.

Roessner, V., Eichele, H., Stern, J. S., Skov, L., Rizzo, R., Debes, N. M., Nagy, P., Cavanna,
A. E., Termine, C., Ganos, C., Münchau, A., Szejko, N., Cath, D., Müller-Vahl, K. R.,
Verdellen, C., Hartmann, A., Rothenberger, A., Hoekstra, P. J., & Plessen, K. J.
(2022). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-
version 2.0. Part III: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry, 31(3), 425–441.

Surén, P., Bakken, I. J., Skurtveit, S., Handal, M., Reichborn-Kjennerud, T., Stoltenberg, C.,
Nøstvik, L. I., & Weidle, B. (2019).Tourette syndrome in children in Norway. Tidsskr
Nor Laegeforen, 139(17).

Swedo, S. E., Schrag, A., Gilbert, R., Giovannoni, G., Robertson, M. M., Metcalfe, C., Ben-
Shlomo, Y., & Gilbert, D. L. (2010). Streptococcal infection, Tourette syndrome, and
OCD: is there a connection? PANDAS: horse or zebra? Neurology, 74(17), 1397–1398; author reply 1398–1399.

Szejko, N., Robinson, S., Hartmann, A., Ganos, C., Debes, N. M., Skov, L., Haas, M., Rizzo,
R., Stern, J., Münchau, A., Czernecki, V., Dietrich, A., Murphy, T. L., Martino, D.,
Tarnok, Z., Hedderly, T., Müller-Vahl, K. R., & Cath, D. C. (2022). European clinical
guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-version 2.0. Part I:
assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry, 31(3), 383–402.

Yu, D., Sul, J. H., Tsetsos, F., Nawaz, M. S., Huang, A. Y., Zelaya, I., Illmann, C., Osiecki, L.,
Darrow, S. M., Hirschtritt, M. E., Greenberg, E., Muller-Vahl, K. R., Stuhrmann, M.,
Dion, Y., Rouleau, G., Aschauer, H., Stamenkovic, M., Schlögelhofer, M., Sandor,
P.,…Scharf, J. M. (2019).Interrogating the Genetic Determinants of Tourette'sSyndrome and Other Tic Disorders Through Genome-Wide Association Studies. Am J Psychiatry, 176(3), 217–227. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.18070857