Tilknytningsforstyrrelser:
Reaktiv og udiskriminerende

Bakgrunn

Definisjon:

Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i ICD-10 tilsvarer ‘reactive attachment disorder’ (RAD) i DSM-5 og ‘RAD inhibited type’ i DSM-IV. 

Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i ICD-10 tilsvarer ‘disinhibited social engagement disorder (DSED) i DSM-5 og ‘RAD disinhibited type’ i DSM-IV.

Diagnosekriteriene i DSM-5 bygger på kunnskapen som var tilgjengelig i 2013, mens kriteriene i DSM-IV og ICD-10 baserer seg på kunnskapsnivået i henholdsvis 1994 og 1992. Det foreligger fremdeles relativt lite forskning på tilknytningsforstyrrelser, men kunnskapen har likevel økt betydelig de siste 20 årene. Diagnosekriteriene i DSM-5 er mer spesifikke og oppdaterte enn kriteriene i ICD-10. I denne veilederen gjengis derfor kriteriene for DSM-5, og ikke detaljer i kriteriene for ICD-10. Ved diagnostiske vurderinger anbefales det å støtte seg på de fenomenologiske beskrivelsene i DSM-5, samtidig som kodene i ICD-10 benyttes i tråd med gjeldende nasjonale krav.

Tidligere kunnskap om RAD/DSED har basert seg på forskning på små barn, og det har vært uklart hvorvidt disse tilstandene også er gyldige blant eldre barn og ungdommer, eller om vanskene da forklares bedre av andre psykiske lidelser. Nyere forskning (blant skolebarn i norske fosterhjem og ungdommer i norske barneverninstitusjoner) tyder på at RAD/DSED bør anses som gyldige diagnoser også i skole- og ungdomsalder.

Forskning har avdekket at RAD/DSED både over- og underdiagnostiseres i klinisk praksis. Kunnskapen om RAD/DSED varierer, og enkelte fagmiljøer preges fortsatt av misforståelser, f.eks. ved sammenblanding mellom tilknytningsforstyrrelser og atferdsforstyrrelser. Det presiseres derfor at atferdsforstyrrelser og tilknytningsforstyrrelser er ulike kliniske tilstandsbilder. Barn med tilknytningsforstyrrelser har ikke nødvendigvis atferdsforstyrrelser, og tegn til atferdsforstyrrelser blant barn som har levd under omsorgssvikt må ikke feildiagnostiseres som tilknytningsforstyrrelser (eller visa versa). Enkelte barn og unge kan likevel fylle kriteriene for begge deler, og behandlingstiltak bør tilpasses deretter.

Tilknytningsforstyrrelser er ikke det samme som, og må ikke forveksles med, utrygg tilknytning. Forskjellene utdypes nedenfor.

Begrepsavklaring,
tilknytningsforstyrrelser versus utrygg tilknytning:

Tilknytningsforstyrrelser (RAD/DSED) er psykiatriske diagnoser som er sjelden forekommende i den generelle befolkningen og innebærer betydelig avvikende sosial fungering i de fleste relasjoner, i tillegg til flere andre diagnostiske kriterier. Utrygg tilknytning (unnvikende (A), ambivalent (C), desorganisert tilknytningsmønster (D)), derimot, er ulike tilknytningsstrategier som beskriver barnets atferd i relasjon til en spesifikk omsorgsgiver når barnets tilknytningssystem er aktivert (barnet er opprørt, redd, fortvilet, lei seg, eller har annet ubehag). Utrygg tilknytning er hyppig forekommende i den generelle befolkningen og anses som en normaltilpasning av atferd for å øke omsorgsgiverens tilgjengelighet. Barnet kan vise utrygg tilknytning ovenfor en omsorgsgiver og trygg tilknytning (B) ovenfor en annen. Utrygg tilknytning (særlig desorganisert, og særlig hvis barnet har utrygg tilknytning til flere omsorgsgivere) er en risikofaktor for ulike former for psykopatologi (både emosjonelle og atferdsmessige vansker) og sosiale vansker, men innebærer ikke nødvendigvis funksjonssvikt og er ikke ensbetydende med psykisk lidelse. Man kan ha utrygg tilknytning til minst en omsorgsgiver uten å tilfredsstille kriteriene for noen psykisk lidelse, og man kan tilfredsstille kriteriene for en rekke psykiske lidelser og likevel ha trygg tilknytning til sine omsorgsgivere. Mens utrygg tilknytning er implisitt i RAD-diagnosen (mangelfull søking og respons på trøst), kan barn og unge ha trygg tilknytning til nye omsorgsgivere og likevel tilfredsstille kriteriene for DSED. 

For å foreta en formell klassifisering av tilknytningsstrategi, kreves særskilt opplæring og trening. I enkelte forskningsprosjekter kan det være viktig å foreta en slik klassifisering, men i klinisk praksis er det sjelden (eller aldri) nødvendig eller ønskelig. Det viktigste er å kartlegge og forstå barnets måte å signalisere eller maskere sine behov, og hva de voksne kan gjøre mer av for å støtte barnet i sin utvikling. For å forstå barnets atferd og behov, kan det være nyttig å innhente opplysninger om hva barnet gjør når det er opprørt i ulike situasjoner og har ulike følelser (f.eks. har slått seg, eller er lei seg, syk, redd, sint, osv.). Samspillsobservasjoner kan være et nyttig supplement. Dersom barnet nedregulerer sine sanne følelser (f.eks. ikke søker trøst og omsorg selv i situasjoner der det sannsynligvis trenger det), vil tiltak som fremmer omsorgsgiveres sensitivitet (se detaljer nedenfor) kunne føre til at barnet etter hvert klarer å nyttiggjøre omsorgsgivernes støtte i større grad. Over tid vil en økning i omsorgsgiveres sensitivitet i samspill med barnet kunne fremme barnets emosjonelle og sosiale fungering gjennom å styrke barnets emosjonelle reguleringsevne, mentaliseringsevne (forståelse av seg selv og andre) og selvbilde. Slike tiltak vil dermed kunne virke beskyttende mot utvikling av psykisk uhelse, og/eller bidra til bedring av en etablert skjevutvikling. Dette gjelder generelt, både for barn med og uten tilknytningsforstyrrelse.

Aktuelle diagnoser i ICD-10:

F94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse 

F94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse 

Årsaksforhold: 

Alvorlig omsorgssvikt de første leveårene er et diagnostisk kriterium og en antatt årsak til både reaktiv og udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse. Omsorgssvikten kan være i form av vedvarende sosial eller emosjonell vanskjøtsel (social neglect), eller hyppige skifter av omsorgsgivere som hindrer etableringen av selektive og stabile tilknytningsrelasjoner i sped- og småbarnsalderen (f.eks. gjentatte flyttinger/plasseringer til ulike beredskaps/fosterhjem, eller oppvekst i institusjon med skiftende omsorgsgivere). Omsorgssvikten må ha forekommet før symptomdebut, og må anses å være årsaken til de sosiale vanskene som kjennetegner tilknytningsforstyrrelser.

Forekomst:

Det foreligger lite epidemiologisk forskning på tilknytningsforstyrrelser, og forekomsten avhenger av risikoeksponeringen, det vil si populasjonens oppvekstsvilkår. Tilstandene er sjeldne i den generelle befolkningen og varierer mellom 0,9% og 2% blant barn i småbarns- og skolealder i vestlige land. I grupper med høy eksponering for alvorlig omsorgssvikt, varierer forekomsten i internasjonale studier mellom 4% og 40%. 

Blant fosterhjemsplasserte barn i skolealder i Norge, tilfredsstiller 19% kriteriene for en tilknytningsforstyrrelse (reaktiv eller udiskriminerende).

Blant ungdommer i norske barneverninstitusjoner, tilfredsstiller 9% kriteriene for reaktiv tilknytningsforstyrrelse, og 8% kriteriene for udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse.

Klinisk tilstandsbilde
Reaktiv tilknytningsforstyrrelse (RAD)
(Reactive Attachment Disorder i DSM-5)

Reaktiv tilknytningsforstyrrelse (RAD) kjennetegnes av vedvarende emosjonelt tilbaketrukket atferd, også i samspill med omsorgsgivere. Kardinalsymptomene på RAD er mangelfull søking av trøst og mangelfull vilje/evne til å la seg trøste, med debut før 5 års alder.

Diagnosekriterer ihht DSM-5:

A) Vedvarende mønster av hemmet, emosjonelt tilbaketrukket atferd mot omsorgsgiver:

• Barnet søker sjelden (eller i minimal grad) trøst ved ubehag/stress, OG
• Barnet responderer sjelden (eller i minimal grad) på trøst 

B) Vedvarende sosiale eller emosjonelle vansker med minst 2 av følgende: 

• Minimal sosial og emosjonell respons
• Begrenset positiv affekt
• Episoder med uforklarlig irritabilitet, tristhet, eller frykt i tilsynelatende ikke-truende interaksjoner med omsorgsgiver

C) Barnet har vært utsatt for alvorlig omsorgssvikt i form av sosial neglekt eller hyppige skifter av primær omsorgsgiver

D) Avvikende omsorg i (C) antas å være årsak til atferd nevnt i (A)

E) Barnet fyller ikke kriteriene for Autismespekterlidelse

F) Debut før 5 års alder

G) Barnet er minst 9 måneder gammel (utviklingsalder)

Klinisk tilstandsbilde
Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse (DSED)
(Disinhibited Social Engagement Disorder i DSM-5)

Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse (DSED) kjennetegnes av at barnet ikke skiller mellom kjente og ukjente voksne, slik det er forventet ut fra barnets utviklingsnivå og kulturelle kontekst. Barn med DSED kan også ha udiskriminerende atferd ovenfor jevnaldrende ved at det ikke skiller mellom kjente og ukjente jevnaldrende.

Diagnosekriterer ihht DSM-5:

A) Atferdsmønster der barnet aktivt oppsøker og interagerer med fremmede voksne; minst 2 av følgende:

• Redusert eller fraværende tilbakeholdenhet i omgang med fremmede
• Unormalt familiær verbal eller fysisk atferd (tatt i betraktning alderskulturelle normer)
• Manglende eller redusert sjekking med omsorgsgiver i ukjente situasjoner
• Villighet til å bli med en fremmed voksen, uten nevneverdige betenkeligheter

B) Atferden i (A) er ikke begrenset til impulsivitet som ved ADHD, men innebærer sosial/relasjonell udiskriminerende atferd

C) Barnet har vært utsatt for alvorlig omsorgssvikt i form av sosial neglekt eller hyppige skifter av primær omsorgsgiver

D) Omsorgssvikt beskrevet i (C) antas å være årsak til atferd i (A)

E) Barnet er minst 9 måneder gammel (utviklingsalder)

Utredning og diagnostikk av RAD og DSED

Screeningspørsmål: 

1. Hvordan var barnets omsorgssituasjon de første fem leveårene?
2. Hva gjør barnet når det er opprørt, redd, lei seg, syk, fortvilet, frustrert, har vondt, etc? Søker barnet trøst, nærhet og omsorg når det trenger det?
3. Hvordan responderer barnet på trøst og omsorg når det trenger det? Lar det seg trøste av sine nærmeste omsorgsgivere?
4. Hvordan oppfører barnet seg ovenfor fremmede? Viser barnet naturlig tilbakeholdenhet i møte med fremmede, gitt situasjonen og barnets alder, eller er barnet for tillitsfull og nærgående i møte med fremmede?

RAD/DSED innebærer at man fyller spesifikke diagnostiske kriterier, og skal ikke brukes som sekkebetegnelse for generelle sosiale eller relasjonelle vansker hos barn som har opplevd omsorgssvikt. Det bør utvises forsiktighet, bred kartlegging og en helhetlig vurdering før disse diagnosene stilles.

RAD innebærer at barnet undertrykker og underkommuniserer sine følelser og behov, f.eks. at barnet reagerer med å bli stille, tilbaketrukket og mimikkløst når det er redd eller lei seg, fremfor å vise sine sanne følelser og søke trøst og nærhet fra omsorgspersoner. Det kan derfor være vanskelig å oppdage RAD hvis man ikke er oppmerksom på å se etter det. Barnets maskering av egen stressaktivering, gjør at de voksne kan trenge spesifikk opplæring/veiledning for å forstå barnets behov og hvordan de best kan hjelpe. Riktig diagnostikk kan øke sannsynligheten for at barnet og familien får riktig behandling og oppfølging.

Før man stiller en RAD eller DSED diagnose, bør man innhente informasjon fra flere kilder (multi-informant). Gjeldende internasjonale retningslinjer for RAD og DSED fremhever følgende punkter som viktige i utredning og diagnostikk:

1)  Spør rutinemessig om omsorgshistorikk og hvorvidt barnet søker og responderer på trøst, eller er for nærgående og tillitsfull til fremmede (screeningspørsmål).

2) Hvis bekymring knyttet til punkt 1), bør barnet henvis til spesialisthelsetjenesten.

Videre utredning bør inneholde:

• Komparentopplysninger (f.eks. informasjon fra skole og barnehage om sosial og emosjonell fungering der)
• Semistrukturert intervju med omsorgsgiver
• Strukturert samspillsobservasjon 
• Utredning av andre psykiske lidelser og utviklingsforsinkelser
• Vurdering av sikkerheten ved nåværende omsorgsbase (viktig ettersom barn med avvikende atferd som tidligere har vært traumatisert har økt risiko for re-traumatisering, eller nytt brudd i omsorgsbasen).

Kartleggingssamtale med pasient, foresatte og relevante andre

• Detaljert utviklingsanamnese som innhenter informasjon om omsorgsmiljø første 5 leveår.
• Spesifikke spørsmål rettet mot RAD/DSED-symptomer:
  • Detaljert beskrivelse av barnets tilknytningsatferd over tid: Hvordan har barnet søkt trøst, respondert på trøst, og forholdt seg til separasjon fra omsorgsgiver, (inkluder utviklingsmilepæler med tanke på normal utvikling av fremmedfrykt)?
  • Søker barnet omsorgsgiver for å få trøst, støtte, omsorg og beskyttelse?
  • Viser barnet forventet tilbakeholdenhet i møte med fremmede?
  • Protesterer barnet på separasjon fra omsorgsgiver hvis de skiller lag (som forventet ut fra alder)?
  • Hos eldre barn og ungdommer: Spør om udiskriminerende atferd med jevnaldrende. F.eks. kan ungdommen kalle nye bekjentskaper for bestevenn? Overdrevent vennlig med ukjente barn? Masete og klengete mot andre barn?
• Hvordan opplever barnehagepersonell/lærere barnets samspill med voksne og jevnaldrende? 

Kartleggingsverktøy

For en detaljert oversikt over utredningsverktøy, vises det til Lehmann et al., 2020.

• Semistrukturert intervju med omsorgsgiver:
  Forskere fra flere land, inkludert Norge, utviklet og undersøkte i 2020 egenskapene til et semistrukturert intervju som heter ‘reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder assessment’ (RADA):

  • RADA kan brukes for å utrede barn fra tidlig barndom til og med ungdomsalder, og er tilgjengelig på engelsk, norsk og fransk. 
  • RADA bør brukes sammen med minst en omsorgsgiver som kjenner barnet godt, ideelt sett fra barnet var i førskolealder. 
  • Den engelske versjonen av RADA er tilgjengelig her: 
    • RADA (RAD and DSED Assessment) Complete version

Andre semistrukturerte intervju som er brukt i forskning inkluderer:

• CAPA-RAD (Child and Adolescent Psychiatric Assessment–RAD Module)
• CSRCM (Caregiver Selective Relationship Composite Measure)
• DAI (Disturbance of Attachment Interview)
• DASSI (Disinhibited Attachment Semi-Structured Interview)
• DSED Interview
• PAPA (Preschool Age Psychiatric Assessment) RAD section
• 5IF (Five-Item Indiscriminately Friendliness Behavior measure)

Det finnes også spørreskjema med relevante spørsmål om RAD/DSED (se oversikt i Lehmann et al., 2020). Disse kan være nyttige i klinisk praksis ved å inkludere dem som del av et diagnostisk intervju, fremfor å be omsorgsgiverne fylle ut skjemaene alene.

 

• Samspillsobservasjon: Innebærer samspill med omsorgsgivere (kjente) og ukjent kliniker (ønskelig med mer enn en observasjon for å forstå om atferden er typisk for barnet på tvers av relasjoner). Hvis tilknytning til omsorgsgiver er etablert, bør barnet vise en klar preferanse for omsorgsgiver sammenlignet med ukjent voksen med tanke på å innhente trøst, støtte, omsorg og beskyttelse. For småbarn gir adskillelse fra omsorgsgiver vanligvis mildt stress, og et kritisk punkt i vurderingen er derfor barnets atferd når det gjenforenes med omsorgsgiveren etter en kort atskillelse. For eldre barn, vil adskillelse fra omsorgsgiver ikke nødvendigvis vekke ubehag. Tolkning av barnets atferd i samspillsobservasjonen må ta hensyn til forventninger ut fra barnets alder og kulturelle kontekst.
  • Enkelte samspillsobservasjoner kan brukes kombinert for utredning og intervensjon, f.eks. Marshak Interaction Method (MIM).
  • Andre strukturerte observasjonsmetoder fra forskning:
    • AFRS (Attachment Formation Rating Scale)
    • DSA (Disinhibited Social Approach)
    • DSBOM (Disinhibited Social Behavior Observational Measure)
    • Investigator rating of physical contact (alder 6 år)
    • Investigator rating of children’s interaction (alder 11 år)
    • OSR (Observation Schedule for RAD)
    • RISE (Rating for Infant–Stranger Engagement)
    • StrD procedure (Stranger at the Door procedure)

• Komparentopplysninger fra lærer/barnehagepersonell bør innhentes, enten ustrukturert, eller mer strukturert, f.eks.Teacher RPQ (Relationship Problems Questionnaire).

Relevante undersøkelser

Foreliggende forskning tyder på at mange barn med RAD/DSED har andre psykososiale vansker og psykiske lidelser i tillegg. Selv om en del RAD/DSED-symptomer kan bedres ved etablering av en god omsorgsbase, kan samtidige psykososiale vansker og andre psykiske lidelser vedvare. Det er derfor viktig med en helhetlig vurdering av psykisk helse, funksjonsnivå på flere livsområder, samt vurdering av livskvalitet og trivselsfaktorer. 

Forskning viser at barn som har vært utsatt for mishandling og omsorgssvikt ofte ikke får adekvat vurdering og hjelp for sine utviklingsforsinkelser, språkvansker og generelle helsetilstand. Aldersadekvat screening for utviklingsforsinkelser, språkfungering og generell legeundersøkelse bør tilbys alle disse barna. 

Differensialdiagnostiske vurderinger ved mistanke om RAD:

• Autismespekterlidelse (ASD): Kjennetegnes også av sosial tilbaketrekking og redusert gjensidighet i sosiale samspill. Både RAD og ASD er også assosiert med kognitive forsinkelser og til dels motoriske stereotypier.

ASD er en eksklusjonsdiagnose for RAD ifølge DSM-5 kriteriene, men det er kun et praktisk grep for å hindre at ASD feildiagnostiseres som RAD. Forskere er likevel enige om at barn med ASD i realiteten også kan utvikle RAD, dersom de opplever alvorlig omsorgssvikt i tidlig barndom. Det er til og med sannsynlig (uten at det foreløpig er forsket på) at barn med ASD kan ha høyere risiko for RAD enn barn i den generelle befolkningen. For det ene, har barn med utviklingsforstyrrelser, inkludert ASD, høyere risiko for å bli utsatt for vold og omsorgssvikt enn barn uten utviklingsforstyrrelser. I tillegg kan en del barn med ASD tenkes å ha økt tilbøyelighet til å utvikle et mønster av tilbaketrekking og undertrykking av egne omsorgsbehov som resultat av negative omsorgserfaringer, sammenlignet med barn uten ASD. 

Til hjelp i differensialdiagnostiske overveielser mellom RAD og ASD:

• RAD kjennetegnes ikke av selektivt svekket evne til symbol-representasjoner (f.eks som-om-lek og språklig bruk av symboler) som ikke samsvarer med kognitivt utviklingsnivå, i motsetning til ASD.
• ASD: ofte særinteresser, noe man ikke finner spesifikt ved RAD.
• ASD: kan i større grad søke trøst og respondere på trøst.
• Sosial tilbaketrekking og mangel på gjensidighet i sosiale samspill vil ved RAD ofte bedres ved etablering av stabil og sensitiv omsorg, i motsetning til ved ASD.

• Depresjon: Depresjon kjennetegnes i likhet med RAD av redusert positiv affekt og tilsynelatende uforklarlig tristhet og emosjonelle reguleringsvansker. Ved depresjon kan barnet likevel søke trøst ved behov, i motsetning til ved RAD.

• Posttraumatisk stresslidelse (PTSD): PTSD kjennetegnes også av begrenset positiv affekt, økt vaktsomhet, økt irritabilitet og tristhet, men ved PTSD kan barnet likevel søke trøst ved behov.

• Angstlidelser: Ved en rekke angstlidelser kan man også se sosial tilbaketrekking og frykt i tilsynelatende ikke-truende situasjoner, men barnet vil likevel kunne søke trøst ved behov. 

Differensialdiagnostiske vurderinger ved mistanke om DSED:

• Sosialt ekstroverte barn: Sosialt ekstroverte barn som lett tar kontakt med fremmede, men der dette ikke bryter med normativ atferd gitt barnets alder og kultur, må skilles fra DSED der den udiskriminerende atferden har negative sosiale konsekvenser (f.eks. ved at ukjente reagerer negativt på atferden, eller at barnet havner i farlige situasjoner).
• Forstyrrelse av oppmerksomhet og aktivitet (ADHD): Det kan være vanskelig å skille mellom hypersosial atferd man kan ha ved ADHD, og udiskriminerende atferd typisk for DSED. En hovedregel er at de med DSED i større grad har impulsiv atferd som bryter med sosiale normer (f.eks. intimsone), og har større relasjonelle vansker/funksjonssvikt som resultat av dette, enn det som er vanlig ved ADHD. 
• Williams syndrom
• Autismespekterlidelse (ASD): For noen barn med ASD, kan den manglende forståelsen for sosiale normer innebære at barnet overskrider disse i møte med fremmede. En måte å skille dette fra den udiskriminerende atferden man kan se hos barn med DSED, er at atferden ved DSED først og fremst er sosialt motivert (barnet ønsker å oppnå sosial kontakt med fremmede), mens barn med ASD i større grad vil ha praktiske motiv for å ta kontakt (f.eks. ønsker kontakt for å få hjelp med noe konkret, og søker ikke den sosiale interaksjonen i seg selv). 

To ulike forskningsprosjekter har vist økt forekomst av såkalt kvasi-autisme hos barn som ble adoptert ut fra svært depriverte institusjoner. Ved 4 års alder tilfredsstilte disse barna kriteriene for autismespekterlidelse, men ved 6 års alder (etter adopsjon) viste de ikke lenger alle tegn på autisme. I stedet så man at disse barna hadde en litt rar og udiskriminerende måte å være i relasjoner på. De fortsatte å vise tegn til særinteresser, men hadde mer fleksible måter å kommunisere på enn det som er typisk innenfor autisme. Ved skole- og ungdomsalder viste ca halvparten av barna med kvasi-autisme udiskriminerende atferd karakteristisk for DSED. Noen studier tyder på at det er sosiale kommunikasjonsferdigheter som rammes hardest hos barn oppvokst i institusjon. 

Det er samtidig verdt å merke seg at de fleste barn med udiskriminerende atferd IKKE viser tegn til kvasi-autisme.

Vanlige komorbide tilstander

Alvorlig omsorgssvikt i tidlig barndom, som er et diagnostisk krav for RAD/DSED, er en risikofaktor for nesten alle former for psykopatologi. Samtidig vil barn med nevroutviklingsforstyrrelser eller andre utviklingsforstyrrelser ha økt risiko for å bli utsatt for alvorlig omsorgssvikt. Det er derfor ikke overraskende at RAD og DSED ofte ledsages av andre psykiske lidelser og psykososiale vansker, og at multimorbiditet er vanlig for denne gruppen pasienter. Både i barne- og ungdomsalder, er det vist at individer med RAD/DSED har høy risiko for å ha samtidige emosjonelle og/eller atferdsmessige lidelser av alle slag, og bør derfor tilbys en bred og grundig barnepsykiatrisk utredning. Spesielt vanlig er ADHD, depresjon, angstlidelser og atferdsforstyrrelser. 

Barn med RAD/DSED kan også ha høyere risiko for å ha et dårlig selvbilde og lav selvtillit innenfor ulike domener, inkludert skolefungering og relasjon til venner. Det kan derfor være viktig å kartlegge selvbilde/selvtillit blant barn og ungdommer med RAD/DSED for eventuelt å kunne skreddersy tiltak til gradvis økende mestringsopplevelser (f.eks. innenfor skolen).

Behandling og oppfølging av RAD og DSED

Hovedfokus: Å støtte omsorgsgivere til å forstå barnets signaler og behov, respondere sensitivt, og holde ut i omsorgsoppgaven slik at barnet får erfaringer med varige, stabile og utviklingsstøttende omsorgsrelasjoner. 

Det er gjort svært lite forskning på behandlingsintervensjoner ved RAD/DSED og informasjonen nedenfor baserer seg derfor på en kombinasjon av eksisterende forskning og klinisk erfaring. 

Det er generell enighet om at den viktigste behandlingen av RAD og DSED består i å etablere varige og stabile tilknytningsrelasjoner i form av omsorgspersoner som er emosjonelt tilgjengelige og tilbyr sensitiv, god nok omsorg over tid. Begrepet ‘sensitiv omsorg’ betyr i denne sammenhengen at omsorgsgiver oppfatter og tolker barnets signaler riktig, og responderer adekvat på barnets signaler og behov. På den måten vil barnet kunne få gjentatte relasjonelle erfaringer med at omsorgsgiveren er en trygg havn som tilbyr støtte og omsorg når barnet trenger det, og samtidig fungerer som en trygg base for barnets utforsking og utvikling. 

De relasjonelle vanskene ved RAD og DSED er av en slik art at barnet ofte gir mangelfulle eller villedende signaler, og det kan være svært vanskelig å oppfatte barnets egentlige behov. Samtidig utspiller de relasjonelle vanskene seg på måter som ofte vekker vonde følelser hos omsorgsgiveren (f.eks. opplevelse av avvisning, å være betydningsløs, hjelpeløs, el.l.). Det kan derfor være særlig krevende å tilby barn med RAD/DSED sensitiv omsorg over tid, og omsorgsgivere kan trenge hjelp til dette på ulike måter. 

Alle intervensjoner og tiltak som fremmer omsorgsgivernes evne og vilje til å oppfatte og forstå barnets signaler og behov, respondere på utviklingsfremmende måter, anerkjenne sin egen betydning som omsorgsgiver, og å fortsette å tilby seg selv som en stabil og varig tilknytningsrelasjon for barnet, vil kunne være indisert. 

Psykoedukasjon, tilrettelegging og veiledning

Det er viktig å hjelpe barnet og omsorgsgiverne til en forståelse for barnets utvikling og reaksjoner. Å skape en visuell livslinje i dialog med omsorgsgivere og pasient (avhengig av alder) kan være et nyttig verktøy. Der kan man markere viktige hendelser (inkludert bosituasjon, belastninger og positive hendelser), og barnet kan få hjelp til å skape en sammenheng i egen historie, med perspektivene fortid – nåtid – fremtid. 

Når man i samråd med omsorgsgivere (og pasient, avhengig av alder) har opparbeidet en forståelse av barnets reaksjonsmønstre og signaler, er det viktig å formidle dette (sammen med annen psykoedukasjon om tilstanden) til andre omsorgsgivere (f.eks. barnehagepersonell, lærere, SFO-personell, besteforeldre, etc.), slik at man kan øke sannsynligheten for at barnet blir forstått og møtes på utviklingsfremmende måter av flere.

Generelle mål

Moderne tilknytningsforskning understreker viktigheten av å:

• Støtte omsorgsgivers tilgjengelighet og sensitivitet over tid
• Støtte mentalisering: Barnets sosioemosjonelle utvikling fremmes av at omsorgsgiver evner både å ta barnets perspektiv og å reflektere rundt egne reaksjoner i samspill med barnet. Intervensjoner og tiltak som fremmer omsorgsgiveres egen mentaliseringevne og omsorgsgivers evne til å fremme barnets mentaliseringsevne vil derfor kunne være indisert. Barn som har levd under alvorlig omsorgssvikt de første leveårene har ofte fått lite hjelp til å forstå egne og andres reaksjoner, og kan trenge at voksne i ekstra stor grad setter ord på det barnet og andre kanskje føler og tenke i ulike situasjoner, slik at barnet får hjelp med å forstå seg selv og omverdenen.
• Redusere alarmerende/skremmende omsorgsatferd: Noen omsorgsgivere kan være sensitive i enkelte situasjoner, og alarmerende eller skremmende i andre situasjoner. Det kan derfor være viktig å spørre spesifikt om omsorgsgivers reaksjonsmønster i ulike settinger, også i situasjoner der omsorgsgiver er f.eks. stresset, frustrert, eller sliten. Intervensjoner som er rettet mot å øke omsorgsgiveres sensitivitet og redusere graden av alarmerende omsorgsatferd har vist seg effektive, og kan være indisert.
• Dempe stress: Stress og ulike belastninger og bekymringer over tid svekker enhver omsorgsgivers evne til å være emosjonelt tilgjengelig og tilby sensitiv omsorg. Alle intervensjoner eller tiltak som bidrar til å dempe omsorgsgiveres stressbelastning (f.eks. økonomiske bekymringer), vil derfor øke sannsynligheten for at omsorgsgiveren kan gi barn med RAD/DSED det de trenger.
  Stressbelastninger hos barnet vil også bidra til å hemme barnets sosiale fungering og sosioemosjonelle utvikling. Tiltak for å dempe stress og bekymringer hos barnet, kan derfor være viktig. F.eks. hjelp de voksne til å gi barnet informasjon som gir forutsigbarhet og trygghet i hverdagen, samt tilpasse krav til barnets mestringsmuligheter (f.eks. på skolen). 
• Tilby et nettverk av relasjoner: Barn styrkes av å ha tilgang til flere omsorgsgivere de kan søke trøst, beskyttelse og støtte av. Det øker sjansen for at barnet har noen de føler kan gi den hjelpen og støtten de trenger i ulike situasjoner. Støtten fra et utvidet nettverk og tilknytningsrelasjoner kan også øke omsorgskapasiteten til barnets nærmeste omsorgsgivere ved å redusere deres opplevelse av byrde, ensomhet, eller stress, og dermed frigjøre deres iboende evne til å utøve god omsorg i møte med barnet.

Psykoterapi

Fordi hovedmålene med behandlingen er å styrke omsorgsgiveres evne til å oppfatte og respondere adekvat på barnets behov, samt å styrke relasjonen mellom barnet og omsorgsgiveren, vil ofte foreldresamtaler, samspillsintervensjoner, eller annen familieterapi være mest hensiktsmessig, og individualsamtaler med barnet anses som mindre nyttig. 

Det kan likevel være tilfeller der man vurderer det hensiktsmessig å tilby individualterapi i tillegg til foreldreveiledning eller familieterapi. Dersom man beslutter å tilby individualterapi, kan det være nyttig å inkludere minst en av omsorgsgiverne som støttende deltager eller ko-terapeut i hele eller deler av terapien. På den måten kan man bidra til økt forståelse fra omsorgsgiveren og en dreining mot at barnet i økende grad klarer å søke/motta den trøsten og støtten det trenger fra sine nærmeste. Dette gjelder også i tilfeller der det er indisert med traumespesifikk terapi. 

Traumespesifikk terapi kan være indisert, og bør vurderes individuelt. 

Foreldreveiledning og samspillsintervensjoner:

Et hovedmål er å øke omsorgsgivernes sensitivitet, altså evne til å oppfatte barnets reelle behov og reagere på måter som støtter barnets videre utvikling. Aktuelle delmål i foreldrearbeidet er derfor å: 

• Hjelpe omsorgspersonen til å forstå barnets signaler og underliggende behov
• Jobbe med omsorgspersonens egne reaksjoner i møte med barnet 

 – Det er ikke uvanlig at omsorgspersoner til barn med RAD/DSED føler seg avkoblet og distansert til barnet, og at de kan reagere på barnets atferd med frustrasjon, sinne eller engstelse. Noen omsorgsgivere kan innta en autoritativ og disiplinerende oppdragelsesstrategi, hvilket kan føre til ytterligere distansering mellom partene og forverring av barnets tendens til å maskere egne behov (utrygge tilknytningsstrategier). Andre ganger kan opplevelser av å bli avvist og føle seg hjelpeløs føre til at omsorgsgiveren trekker seg unna, eller avviser tilbake, noe som også kan medføre forverring av vanskene.

 – Det er viktig at omsorgspersonen får anledning til å fortelle om sitt forhold til barnet, og sine reaksjoner i møte med barnets ulike uttrykk. Omsorgspersonene vil kunne trenge hjelp til å føle seg validert og anerkjent, før et endringsarbeid er mulig.

Samspillsobservasjoner kan være nyttige for å gi en indikasjon på hvilke type intervensjoner det er behov, og hva som bør vektlegges for å fremme barnets utvikling i relasjon til sine nærmeste omsorgsgivere (og andre). 

Når omsorgspersonen ikke er for stresset, og vurderes å være emosjonelt tilgjengelig og i stand til å reflektere rundt barnets følelser, kan omsorgsgiveren trenes som en slags ko-terapeut, og jobbe med å styrke barnets opplevelse av stabilitet og trygghet ved å respondere sensitivt og inntonet til barnets atferd og uttrykk.

Strukturerte samspillsintervensjoner med bruk av video har vist god effekt i arbeid med å fremme trygg tilknytning (fra utrygg tilknytning). De kan derfor også tenkes å ha en verdi i behandlingen av RAD/DSED, uten at dette har vært undersøkt i forskning. Bruk av video kan være nyttig for å styrke omsorgspersonens refleksjonsevne og mentaliseringsevne relatert til samspillssekvenser. Det kan også være nyttig for å fremheve omsorgsgivers opplevelse av betydning og kompetanse ovenfor barnet sitt.

Et gjeldende prinsipp innen samspillsterapi, er å fremheve styrker hos omsorgsgiveren ved å hovedsakelig fokusere på øyeblikk der omsorgsgiver viser et genuint engasjement ovenfor barnet, og er i en type samspill som støtter barnets utvikling.

Først når tillit er opparbeidet gjennom positiv forsterkning av omsorgsgiverens atferd i møtet med barnet, kan terapeuten også kommentere på samspillssekvenser der omsorgsgiveren har en mindre utviklingsstøttende atferd ovenfor barnet. Målet er da å stimulere til innsikt og refleksjoner som kan bidra til positive endringer i samspillet mellom omsorgsgiveren og barnet.

Når omsorgsgiveren er for overveldet for å kunne nyttiggjøre seg video-basert veiledning:

Hvis omsorgsgiver er veldig stresset eller har veldig negative oppfatninger av barnet, kan det stå i veien for omsorgsgivers evne til å møte barnet på en sensitiv og inntonet måte. Intervensjoner som bidrar til å dempe stressnivået og øke mentaliseringsnivået, kan da være viktig å prioritere. Da er det ekstra viktig å undersøke om det er økonomiske, logistikkmessige, eller andre stressfaktorer i hverdagen som bør adresseres. I tillegg kan det være aktuelt å tilby f.eks. familieterapi med direkte støtte til samspillet mellom foreldre og barn. Selv om det heller ikke her er gjort studier på behandling av RAD/DSED, har f.eks. foreldre-barn-psykoterapi (Child-Parent Psychotherapy, CPP) vist seg å fremme trygg tilknytning.

Bedrede omsorgsbetingelser kan gi bedring av både RAD- og DSED-symptomer, men på gruppenivå har effekten vist seg å være større for barn med RAD, enn for barn med DSED. Selv om etablering av stabil og god omsorg kan være avgjørende for barnets utvikling på flere områder, vil noen barn likevel kunne ha vedvarende vansker forenelig med DSED. Dagens retningslinjer tilsier at det i noen tilfeller av DSED kan være hensiktsmessig å minimere barnets samvær med personer som ikke er en del av den nye kjernefamilien i flere måneder etter en plassering, for at udiskriminerende atferd skal kunne reduseres eller forsvinne helt. Avhengig av barnets alder, kan det være hensiktsmessig å reflektere høyt sammen med barnet omkring sosiale normer, hvordan barnet kan lese/tolke andres signaler (f.eks. forståelse for intimsone), og på hvilke måter barnets udiskriminerende atferd eventuelt kan øke risikoen for at barnet blir utnyttet av fremmede, eller havner i farlige situasjoner. Slike samtaler kan være nyttige å gjennomføre med omsorgsgiver og barnet/ungdommen tilstede, slik at man utarbeider en felles forståelse og enighet om tiltak, avtaler, anbefalinger el.l. 

Komorbide lidelser og tilstander:

Noen barn med RAD/DSED kan ha komorbid atferdsforstyrrelse eller aggressiv atferd, som også kan forstås som et resultat av mishandling eller omsorgssvikt. I slike tilfeller, bør evidensbaserte behandlingstilbud mot atferdsforstyrrelser tilbys, f.eks PCIT (parent child interaction therapy) for yngre barn, eller De Utrolige Årene, MST (multisystemic therapy), eller tilsvarende for eldre barn. Eventuelle andre komorbide lidelser bør også behandles etter gjeldende retningslinjer.

Legemiddelbehandling:

Det finnes ingen studier av legemiddelbehandling mot RAD/DSED, og ingen holdepunkter for at det skulle være indisert, annet enn som ledd i behandlingen av komorbide tilstander/lidelser. 

Avvikende og kontraindiserte behandlingstiltak: 

Det finnes beskrivelser av intervensjoner som er ment å styrke tilknytningen ved bruk av ulike former for fysisk eller psykisk tvang (f.eks. ‘therapeutic holding’, ‘holding therapy’, ‘rebirthing therapy’, eller fremprovosering av regresjon eller sinne med mål om ‘re-attachment’). Den slags intervensjoner har ingen empirisk støtte, og vil sannsynligvis oppleves som skremmende og krenkende for barnet. Det er rapport om flere dødsfall og alvorlige skader på barn som har blitt utsatt for slike utradisjonelle behandlingstiltak. Slike intervensjoner har derfor ingen plass i noen behandlingsplan, og er strengt kontraindisert ved RAD/DSED.

Det betyr ikke at man ikke skal tilby foreldre-barn-terapi som hjelper omsorgspersonene med å gi barnet nødvendig grensesetting, eller frivillig fysisk nærhet på en sensitiv og omsorgsfull måte, f.eks. å bli holdt rundt/få sitte på fanget frivillig. Dersom barnet har tilleggsutfordringer med skadelig eller ukontrollert atferd, kan det i noen tilfeller være nødvendig at omsorgsgivere stopper denne atferden ved å holde barnet (kortvarig) mot dets vilje, for å beskytte barnet eller andre. Det gjelder uavhengig av om barnet har RAD/DSED, og må ikke forveksles med tvungen holding av barnet i misforstått terapeutisk øyemed, f.eks. ‘holding therapy’.

Samarbeid og overganger 

Det er viktig at man sammen med ulike hjelpeinstanser og de voksne som omgås barnet i hverdagen, etablerer en felles forståelse for barnets fungering og behov, og et samarbeid knyttet til hvem som kan bidra på hvilke måter for å støtte barnets utvikling. Psykoedukasjon og dialog med omsorgsgivere på ulike arenaer (f.eks. personale i barnehage/skole, i tillegg til omsorgsgivere i hjemmet), er derfor sentralt. 

Barn med RAD/DSED har økt risiko for ulike former for lærevansker, og pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) kan derfor ha en viktig rolle i å avdekke og følge opp barnets behov i barnehage/skole. Eksponering for alvorlig omsorgssvikt i tidlige barneår (som er et diagnosekriterium for RAD/DSED) øker også risikoen for helseplager innenfor fysisk helse, tannhelse og seksuell helse (ungdommer). Fastlege, tannhelsetjeneste og helsestasjon kan derfor ha viktige roller i kartleggingen og oppfølgingen av barnets helhetlige helse. 

Barnevernet har en viktig rolle i å bidra til økt sjanse for en stabil og forutsigbar omsorgssituasjon over tid. Det må avklares i samarbeid mellom barneverntjenesten, helsetjenester og andre instanser hvem som tar hvilket ansvar for foreldreveiledning og annen oppfølging av familien. 

Prognose

Prognose og forløp for RAD

• RAD kan tilheles ved etablering av god og stabil omsorg, med varige tilknytningspersoner over tid (f.eks. hvis barnet flyttes fra institusjon til et velfungerende fosterhjem, og det etableres en trygghet og forutsigbarhet i varigheten av plasseringen).
• Ingenting tyder på at det er for sent å utvikle trygg tilknytning eller hensiktsmessig sosial fungering etter en bestemt alder, men risikoen for vedvarende vansker øker med økende tid barnet har levd i omsorgssvikt, eller i en uforutsigbar og skiftende omsorgssituasjon.
• Vedvarende utviklingsavvik kan forekomme ved alvorlig vanskjøtsel eller uforutsigbarhet over tid.

Kun én longitudinell studie har undersøkt forløpet ved RAD (Bucharest Early Intervention Project, BEIP):

• Randomiserte kontrollert studie (RCT) av små barn som hadde blitt forlatt av foreldrene og plassert i barneverninstitusjoner i Romania, og deretter randomisert til plassering i fosterhjem eller til å bli værende i institusjonen. 
• Ved første måletidspunkt var barna mellom 6 og 30 måneder og bodde i barneverninstitusjon (svært depriverte forhold). Gjennomsnittsalder ved plassering var 22 måneder. Halvparten av barna ble randomisert til å plasseres i fosterhjem i stedet for å fortsette å bo i institusjon. Evaluering ved 30, 42 og 54 måneders alder, og ved 8 års alder.
• Barn som ble plassert i fosterhjem fremfor institusjon viste en betydelig nedgang i RAD-symptomer. Ved 30 måneders alder hadde de RAD-symptomer på nivå med barn som bodde hos sine opprinnelsesfamilier i Romania.
• RAD-symptomer var relativt stabile hos de som forble i institusjon, og var i størst grad vedvarende hos de som forble lengst i institusjon. 
• Andre studier har målt RAD-symptomer hos barn adoptert fra institusjon, og funnet lav forekomst av RAD. Dette tyder på at RAD-symptomer kan tilhele når barn tilbys tilstrekkelig god omsorg og mulighet for tilknytning til stabile omsorgspersoner over tid.

Prognose og forløp for DSED

Forløpet for barn med DSED er mer variert enn for barn med RAD, og studier har vist mild til moderat stabilitet av udiskriminerende atferd, også etter barna sikres en god og stabil omsorgsbase. Årsaken til dette er usikker, men forskere har lurt på om det kan forklares av f.eks. ulike genotyper, eller mangelfull utvikling av frontallappen og inhibitorisk kontroll. Det er f.eks. noen studier som tyder på at enkelte med bestemte gen-uttrykk (kort allele for serotonin transporter genet) viser størst grad av udiskriminerende atferd mens de bor i institusjon, men også lavest grad av udiskriminerende atferd etter plassering i fosterhjem. Det kan tyde på at ulike genotyper har betydning for barnets tilpasningsgrad og respons på kvaliteten i omsorgen, i tråd med formbarhetshypotesen (differential susceptibility). Man vet lite spesifikt om andre eventuelle risiko- og beskyttelsesfaktorer for langtidsutviklingen av DSED. 

BEIP-studien viste at reduksjonen i symptomer på DSED var mindre dramatisk enn den nesten totale tilhelingen av RAD i kjølvannet av plassering. Generelt viser forskning at jo tidligere et barn med DSED plasseres i et utviklingsstøttende miljø med tilgang på minst en trygg tilknytningsperson, jo bedre er prognosen. Men langtids-prognosen for små barn med DSED er likevel uviss. Det er store individuelle forskjeller i prognosen av DSED, der noen barn viser en rask og vedvarende bedring i symptomer etter plassering, mens andre viser vedvarende symptomtrykk over år.

På gruppenivå viser forskning at barn med DSED-symptomer har økt risiko for vedvarende psykiske og sosiale vansker av ulike slag. Det er ikke kjent hvordan det kliniske bildet av DSED endrer seg fra barne- til ungdoms/voksenalder, men udiskriminerende atferd i tidlig barndom har vært assosiert med sosiale vansker i ungdomstiden, f.eks. vansker med å initiere eller respondere adekvat i relasjon med jevnaldrende. 

Prosedyrer og verktøy

Det finnes ingen norske prosedyrer eller oppdaterte retningslinjer. De mest oppdaterte internasjonale retningslinjene er fra 2016:

Zeanah, C. H., Chesher, T., Boris, N. W., Walter, H. J., Bukstein, O. G., Bellonci, C., ... & Stock, S. (2016). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(11), 990-1003.

Referanser og litteratur

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed.). 

Lehmann, S., Havik, O. E., Havik, T., & Heiervang, E. R. (2013). Mental disorders in foster children: a study of prevalence, comorbidity and risk factors. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7(1), 39.

Lehmann, S., Monette, S., Egger, H., Breivik, K., Young, D., Davidson, C., & Minnis, H. (2020). Development and examination of the reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder assessment interview. Assessment, 27(4), 749-765.

Seim, A. R. (2021). Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder in Adolescence: Construct validity, prevalence, comorbidity, and self-esteem among adolescents living in Norwegian residential youth care. NTNU Open: Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder in Adolescence: Construct validity, prevalence, comorbidity, and self-esteem among adolescents living in Norwegian residential youth care 

Seim, A. R., Jozefiak, T., Wichstrøm, L., & Kayed, N. S. (2020). Validity of reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder in adolescence. European Child & Adolescent Psychiatry, 29(10), 1465-1476.

Seim, A. R., Jozefiak, T., Wichstrøm, L., Lydersen, S., & Kayed, N. S. (2022). Reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder in adolescence: Co-occurring psychopathology and psychosocial problems. European child & adolescent psychiatry, 31(1), 85-98.

Seim, A. R., Jozefiak, T., Wichstrøm, L., Lydersen, S., & Kayed, N. S. (2021). Self-esteem in adolescents with reactive attachment disorder or disinhibited social engagement disorder. Child Abuse & Neglect, 118, 105141.

Zeanah, C. H., & Gleason, M. M. (2015). Annual research review: Attachment disorders in early childhood–clinical presentation, causes, correlates, and treatment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 207-222.

Zeanah, C. H., Chesher, T., Boris, N. W., Walter, H. J., Bukstein, O. G., Bellonci, C., ... & Stock, S. (2016). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(11), 990-1003.

Talmon-Knuser, F., Gonzalez-Sala, F., Lacomba-Trejo, L., & Samper-Garcia, P. (2023). Reactive attachment disorder and its relationship to psychopathology: A systematic review. Children, 10(12), 1892.

Zeanah, C. H., & Gleason, M. M. (2010). Reactive attachment disorder: A review for DSM-V. Report presented to the American Psychiatric Association.

Román, M., Palacios, J., & Minnis, H. (2022). Changes in Attachment Disorder symptoms in children internationally adopted and in residential care. Child abuse & neglect, 130, 105308.

Guyon-Harris, K. L., Humphreys, K. L., Degnan, K., Fox, N. A., Nelson, C. A., & Zeanah, C. H. (2019). A prospective longitudinal study of reactive attachment disorder following early institutional care: Considering variable-and person-centered approaches. Attachment & Human Development, 21(2), 95-110.

Guyon-Harris, K. L., Humphreys, K. L., Fox, N. A., Nelson, C. A., & Zeanah, C. H. (2018). Course of disinhibited social engagement disorder from early childhood to early adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 57(5), 329-335.

Guyon-Harris, K. L., Humphreys, K. L., Miron, D., Gleason, M. M., Nelson, C. A., Fox, N. A., & Zeanah, C. H. (2019). Disinhibited social engagement disorder in early childhood predicts reduced competence in early adolescence. Journal of abnormal child psychology, 47(10), 1735-1745.

Davidson, C., Islam, S., Venturini, E., Lowit, A., Gillberg, C., & Minnis, H. (2024). Social competencies of children with disinhibited social engagement disorder: A systematic review. JCPP advances, 4(3), e12226.

Scott, Keary, King, Zeanah, McDougle chapter 2 in book Trauma- and stressor-related disorders.