Bakgrunn

Akutte magesmerter kan ha et mangfold av kirurgiske og medisinske årsaker. De fleste er ikke alvorlige og krever verken kirurgisk eller medikamentell behandling; utfordringen er å identifisere mer alvorlig sykdom uten forsinkelse.

De minste barna har problemer med å beskrive smerten, og ved kirurgiske tilstander kan fasen med vage symptomer foregå ubemerket før en eventuell peritonitt oppstår. Appendicitt oppdages ofte først ved perforasjon hos små barn.

Alder hos barnet tas med i vurderingen av sannsynlige differensialdiagnoser og presentasjonsform av tilstanden. Følgende skjema kan være nyttig ved vurdering av kirurgiske differensialdiagnoser ved ulike aldersnivå, der uthevede tilstander er tidskritiske:

Viktige moment i anamnesen er

• Er magesmertene nyoppstått, eller har pasienten hatt liknende smerter tidligere?
• Kom smertene før eventuelt oppkast? Dette er vanlig ved kirurgiske årsaker til akutt abdomen, ved medisinske tilstander er det ofte motsatt.
• Oppkast? Gallefarget eller fekalt oppkast: Obstruksjon/ileus inntil det motsatte er bevist.
• Er magesmertene kraftige eller økende, med forverring av almenntilstanden?
• Avføring: hyppighet og konsistens?
• Luftavgang?
• Blod eller slim i avføringen?
• Samtidig sykdom i familie/ barnehage/skoleklasse – infeksjoner og gastroenteritt?
• Traume?
• Feber, luftveissymptomer, hoste?
• Dys-/pollakisuri? Ofte fraværende før 5 års alder.
• Matlyst eller anoreksi?
• Tidligere kirurgiske inngrep? Obs risiko for adheranseileus.
• Smertelokalisasjon, smertevandring, bevegelsestrang, behov for ro.
• Hos jenter ved og etter pubertet: Menstruasjonsanamnese, seksuell debut, IUD

Klassiske symptomer ved appendicitt er kvalme/oppkast og smertevandring til nedre høyre kvadrant. Spesielt hos små barn kan imidlertid denne klassiske presentasjon mangle helt, og mistolkning som gastroenteritt eller UVI er ikke uvanlig inntil peritonitt oppstår. Hos jenter ved og etter menarke må også mittelschmerz, bekkeninfeksjoner, truende abort og ektopisk svangerskap vurderes.

Figur: Vurdering av akutte magesmerter, modifisert fra referanse 5.

Symptomer og funn

Generelt: Ved undersøkelse vil full avkledning være nyttig, gjerne med barnet på foreldrenes fang. Hele barnet må undersøkes, inkludert lysker og genitalia, husk at årsaken ofte ikke er å finne i buken.

Viktig å vurdere ved abdominal undersøkelse:

• Ufrivillig stramming av magemuskulatur (defénse)
• Slippømhet
• Dyp palpasjon uten smertereaksjon (ansiktsmimikk) – alvorlig årsak mindre sannsynlig
• Uttalt abdominal distensjon med tympanittisk preg
• Tegn på sirkulatorisk påvirkning: Akutt intraabdominalt væske- eller blodtap

Spesielle forhold ved ulike aldersgrupper:
0–1 år: Langvarig og/eller kraftig gråt samt at barnet trekker bena oppunder seg er de viktigste symptomene på magesmerter i denne alderen.
1–5 år: Barnet vil oftest lokalisere smerte til navleregionen uavhengig av hvor i abdomen sykdomsprosessen sitter. I mange tilfeller vil ikke utredningen føre til noen sikker diagnose, og symptomene går spontant tilbake i løpet av utredningen.
> 5 år: Symptomer likner mer på symptomer hos voksne; større barn har lettere for å lokalisere smertene.

Diagnostikk og utredning

Supplerende undersøkelser velges etter de mest sannsynlige diagnosene, ofte gir supplerende undersøkelser lite relevant informasjon og er ikke nødvendige. Vurder også om supplerende undersøkelser kan forsinke nødvendig behandling. Gjentatt vurdering for å fange opp endringer i tilstanden og eventuelt avvik fra forventet utvikling er et viktig diagnostisk hjelpemiddel.

Blodprøver

CRP, hematologisk status, glukose, kreatinin, elektrolytter, leverparametre, lipase, syre-base-status.

Urin

Stiks, mikroskopi, dyrkning (ev. blærepunksjon), HCG på indikasjon. Funn av hvite/røde blodceller kan være uspesfikt og ikke ensbetydende med UVI. Husk ren prøvetaking.

Mikrobiologi

Etter vurdering – avføringsprøve på bakterier/virus, ev. fra luftveier, blodkultur.

Radiologiske undersøkelser

• Ultralyd abdomen: Førstevalg ved mistanke om invaginasjon eller galle/urinveiskonkrement. Ved spørsmål om ukomplisert appendicitt: Når appendiks kan visualiseres, er undersøkelsen sensitiv og spesifikk – ellers ikke.
• Røntgen oversikt abdomen (inkl. innskutt bilde) – tarmobstruksjon, fri luft? Ikke indisert for å vurdere obstipasjon.
• Rtg. thorax - pneumoni? Ofte basal.

På velfundert indikasjon er CT abdomen, tynntarmspassasje (ileus/volvulus), og Meckel-scintigrafi aktuelt. CT er sensitivt for appendicitt, abscesser og ved pankreatitt. Imidlertid bør CT abdomen unngås uten god klinisk vurdering av diagnostisk nytte på grunn av strålebelastningen.

Behandling og oppfølging

Avhengig av underliggende årsak!

Referanser

1. UpToDate: Causes of acute abdominal pain in children and adolescents. Søk på www.uptodate.com
2. UpToDate: Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. Søk på www.uptodate.com
3. Glass CC, Rangel SJ. Overview and diagnosis of acute appendicitis in children. Semin Pediatr Surg. 2016 Aug;25(4):198-203
4. Saito JM. Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatment of pediatric acute abdominal pain. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 357–64.
5. The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Abdominal pain - acute. Tilgjengelig fra: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Abdominal_pain_-_acute/

Prosedyrer og verktøy

• Forstoppelse - Foreldreinformasjon

Publisert 1998: Henning Hoyer og Johan Ek

Revidert 2007: Anders Lindgren og Stein Erik Haugen

Revidert 2013: Ketil Størdal og Pål Aksel Næss