Bakgrunn

Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) er samlebetegnelsen på ulcerøs kolitt (UC) og Crohns sykdom. Kapittelet fokuserer på utredning og behandling ved akutt inflammatorisk tarmsykdom og akutt alvorlig kolitt. Noen pasienter vil debutere med en alvorlig IBD, andre vil under forløpet kunne få akutte eller subakutte forverringer.

For mere generell informasjon om IBD, se også generell veileder.

Diagnostikk og utredning

Pasientene kan presentere med magesmerter, hyppige tømminger, nedsatt allmenntilstand, feber, og påvirkning av vitalia og biokjemi. Disse pasientene krever rask vurdering i sykehus med intensivert behandling og oppfølging.

Differensialdiagnoser er blant annet appendisitt, ileus, gastroenteritt, diabetisk ketoacidose, UVI og ovarie-/testikkeltorsjon.

Symptomer og klinisk status: Avføring (Bristol Stool Chart, blod, slim, smerter, “urge”, nattlig defekasjon). Magesmerter (kvalitet, relasjon til matinntak/spesifikke matvarer). Allmenntilstand, vitalia og klinisk undersøkelse. Aktuell høyde og vekt, samt tidligere vekstdata. Ernæringsstatus. Pubertetsscoring.

Blodprøver: Hb, hematokrit, trombocytter, leukocytter med differensialtelling, MCV, CRP, SR, ferritin, transferrin-reseptor, ASAT, ALAT, g-GT, kreatinin, Na, K, vitamin B12, folsyre, vitamin D, albumin, immunglobuliner og glutenantistoffer. Ved stort vekttap bør man ta med Mg og fosfat. Blodprøver over er veiledende, og tilpasses individuelt.

Immunologisk status: Varicella, EBV, CMV, hepatitt A/B/C, HIV, IGRA, TPMT-genotype. Hos barn < 8 år bør immunsviktutredning inngå.

Avføringsprøver: Kalprotektin, tarmpatogene bakterier og virus inkludert C. difficile.

Endoskopisk utredning: Gastroskopi og ileokoloskopi med biopsier fra alle avsnitt, vurder prøver til CMV- og EBV-PCR. Vurdering av sykdomsutbredelse og alvorlighetsgrad med Paris-klassifikasjonen og Mayo skår for UC eller SES-CD for Crohns.

Radiologi: Rtg. oversikt abdomen eller CT abdomen akutt ved peritonitt eller utspilt buk. MR tynntarm for kartlegging av tynntarm. MR bekken med fistelprotokoll ved perianal affeksjon, fistler eller abscesser. Ultralyd abdomen og ultralyd tarm kan vurderes i samråd med radiolog og kirurg, ofte aktuelt ved hyppig reevaluering.

Leverutredning: Ved klinikk og prøvesvar som kan gi mistanke om autoimmun hepatitt (AIH) eller primær skleroserende cholangitt (PSC) vurderes supplerende utredning. Drøft med erfaren gastroenterolog/hepatolog.

Alvorlighetsgrad ved UC: Dette vurderes best ved endoskopi. Det foreligger et godt non-invasivt scoringsverktøy for sykdomsaktivitet, Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Score 0–85: 0–10 inaktiv, 10–34 mild, 35–64 moderat, ≥ 65 alvorlig.

Alvorlighetsgrad ved Crohn: Dette vurderes best ved endoskopi. Det foreligger ingen gode non-invasive scoringsverktøy for sykdomsaktivitet. Det anbefales derfor å bruke en sammensatt score basert på CRP, kalprotektin, kliniske funn og pasientens Pediatric Crohns Disease Activity Index (PCDAI). Score 0–100: 0–10-inaktiv, 11–30 mild, 30–39 moderat, ≥ 40 alvorlig.

Se generell veileder for behandling av mild/moderat IBD.

Behandling av akutt fulminant kolitt

Målet med behandlingen er rask remisjon og mukosal tilheling, samt å forebygge eller behandle sekundære komplikasjoner som infeksjoner, tromboembolisme, tarmperforasjon og toksisk megakolon ved UC.

Nedenfor beskrives først behandling for akutt fulminant kolitt, deretter sykdomsspesifikk behandling for henholdsvis ulcerøs kolitt og Crohn kolitt.

Tromboseprofylakse: Grunnet økt risiko for venetromboser ved akutt fulminant kolitt, bør det alltid vurderes subkutant lavmolekylært heparin til alle barn innlagt med akutt fulminant kolitt. Styrket indikasjon dersom PUCAI score > 65, og/eller det er ≥ 1 risikofaktor. For polikliniske pasienter er tromboseprofylakse ikke rutinemessig indisert, men vurderes individuelt. God hydrering og mobilisering anbefales til alle. Profylakse seponeres ved bedring.
NB! Kontraindikasjoner for medikamentell tromboseprofylakse (blødertilstander, trombocytter < 50, planlagt kirurgi innen neste 12 timer).

Dosering s.c.: Heparin 100 E/kg/d x1.

• Risikofaktorer: innlagt pasient, røyking, orale prevensjonsmidler, total immobilisering, CVK (inkludert PICC-line), fedme (BMI > 30), pågående alvorlig infeksjon, kjent protrombotisk sykdom, tidligere venøs trombose, familiehistorikk med venøs trombose, systemisk steroidbehandling.

Antibiotika: Enterittiske infeksjoner er årsaken til ca. 25 % av UC-forverringene hos barn og det vanligste patogenet er C. difficile. Påviste infeksjoner behandles i henhold til antibiotikaveilederen. Ved fulminant kolitt og samtidig feber og høye infeksjonsparametere bør man ut ifra klinikk vurdere å ta blodkultur og starte behandling for mulig sepsis grunnet bakteriell translokasjon fra tarm.

Ved trippel immunsuppresjon: Ved bruk av tre- eller flere immundempende medikamenter underveis i behandlingen skal man vurdere profylakse mot pneumocystis jirovecii. Sjekk halveringstid/medikamentspeil for å vurdere om pasienten er trippelsupprimert.

• Trimetoprim-sulfa 3/15–5/25 mg/kg x1 gis 3 påfølgende dager/uke, maks. 160/800 mg/døgn.

5-ASA: Alle mesalazin-preparater bør nulles ved innleggelse for å utelukke mesalazin-intoleranse som årsak til forverringen. Dette er spesielt relevant hos pasienter som nylig har startet mesalazin-behandling.

Smertelindring: Paracetamol er trygt å bruke. NSAIDs bør unngås. Opiater bør brukes med forsiktighet grunnet lett økt risiko for å indusere megakolon.

Ernæring: Vurder om det er behov for ernæringsstøtte basert på klinikk og ernæringsstatus.

Alvorlig ulcerøs kolitt

Akutt fulminant ulcerøs kolitt defineres som PUCAI score ≥ 65 og/eller ved endoskopisk gradering. Behandlingen nedenfor bør tilpasses den enkelte pasient. Drøft gjerne behandlingen, inkl. dosering og hyppighet, med en erfaren gastroenterolog.

Behandling

Se flytskjema (figur 1) for behandling ved ulcerøs kolitt (UC).

Ved innkomst: Oppstart i.v. metylprednisolon, dette forventes å ha effekt innen 3 dager. Effekt regnes som fall i PUCAI med mer enn 20 poeng. Ved effekt kontinueres behandlingen i 2–5 dager før nedtrapping av steroider. Utredende prøver mtp. oppstart biologisk behandling tas. Oftest aktuelt med snarlig oppstart i.v. infliximab (se generell veileder), diskuter med erfaren gastroenterolog.

• Dose i.v. metylprednisolon: 1–1,5 mg/kg/d fordelt på 1–2 doser, maks. 40 (60) mg/d
• Ved overgang til p.o. prednisolon konverteres dosen. 1 mg i.v. metylprednisolon = 1,25 mg p.o. prednisolon

Ved PUCAI ≥ 45 på dag 3: Kontinuer i.v. metylprednisolon. Begynn planlegging for andrelinjebehandling. Gjenta blodprøver og vurder endoskopi for prøvetakning med tanke på CMV. Om prøven er positiv vurder behandling med ganciclovir 5 mg/kg x 2 i 21 dager.

Ved PUCAI ≥ 65 på dag 5: Vurder andrelinjebehandling med TNF-α-hemmer (infliximab) eller kolektomi. Ved oppstart av infliximab bør respons vurderes med daglig PUCAI, CRP og albumin. Effekt er forventet innen 4–7 dager. Steroider trappes ned og seponeres om de ikke har hatt effekt.

• Induksjon med infliximab: 10 mg/kg uke 0–2–6 (som regel ved akutt kolitt må dose 2 og 3 fremskyndes, kan gis for eksempel uke 0–1–4)
• Ønsket bunnkonsentrasjon ved alvorlig sykdom: 15–20 mcg/ml
• Maksimal respons etter 16 uker

Det er anbefalt at pasienten er innlagt fram til klar bedring.

Toksisk megakolon

1–2 % av pasientene med akutt fulminant ulcerøs kolitt vil utvikle toksisk megakolon. Dette er en livstruende tilstand som krever øyeblikkelig innleggelse, behandling på intensivavdeling og sannsynlig kolektomi. Tenk på det ved akutt fulminant ulcerøs kolitt hvor pasienten også har utspilt abdomen, tegn til peritoneal irritasjon eller tegn på systemisk toksistet. Steroider kan maskere peritoneal irritasjon, det er derfor viktig å følge vitale målinger til pasienter på steroid-behandling.

Kriterier

A) Radiologisk påvisning av akutt dilatasjon av kolon transversum svarende til diameter ≥ 4 cm hos barn under 10 år og diameter ≥ 5,6 cm hos barn over 10 år.

B) I tillegg til tegn på systemisk toksisitet:

• Feber > 38°C
• Takykardi (> 2 SD over gjennomsnittet for alderen)
• Dehydrering
• Elektrolyttforstyrrelser (Na, K, Cl, Mg)
• Endret bevissthet
• Hypotensjon eller sjokk

Behandling

Initial hånderting ved toksisk megakolon innebærer stabilisering av pasienten og deretter tett monitorering av vitalia, væskeregnskap og abdominalstatus. Kirurg kontaktes for tilsyn. Behandling er som oftest akutt kolektomi. Hos stabile pasienter kan man vurdere konservativ behandling med i.v. metylprednisolon og/eller høydose infliximab. Det er viktig med tett oppfølging fra kirurg. Ved manglende bedring innen 24–72 timer anbefales kolektomi.

• Pasienten holdes fastende, vurder oppstart av TPN
• Nulle 5-ASA som ved akutt fulminant kolitt (se over)
• Oppstart i.v. antibiotika med dekke for gramnegative infeksjoner (for eksempel ampicillin, gentamicin, metronidazol)
• Oppstart i.v. væske ved dehydrering/hypotensjon
• Elektrolytt-korreksjon ved behov
• Tromboseprofylakse (se over)

Alvorlig Crohns sykdom

Alvorlig Crohns sykdom defineres som PCDAI ≥ 40 eller ved endoskopisk gradering. Behandlingen nedenfor bør tilpasses den enkelte pasient, drøft behandlingen med erfaren gastroenterolog.

Risikofaktorer: Kartlegg om pasienten har økt risiko for et alvorlig forløp med rask progresjon av sykdommen eller behov for kirurgi:

• Utbredt inflammasjon i tarm på MR/endoskopi
• Strikturerende og/eller fistulerende sykdom
• Veksthemming og/eller manglende pubertet
• Manglende respons på induksjonsbehandling

Behandling

Alvorlig Crohns UTEN risikofaktorer: Eksklusivt flytende ernæring (EEN) og rask oppstart med en immunmodulator (thiopuriner eller metotreksat) som vedlikeholdsbehandling. Se generell veileder for dosering og gjennomføring.

Alvorlig Crohns MED risikofaktorer: Eksklusivt flytende ernæring (EEN) og rask oppstart med en TNF-α-hemmer (i.v. infliximab) som både induksjons- og vedlikeholdsbehandling. Det er anbefalt samtidig bruk av en immunmodulator (azatioprin, metotreksat) de første 6–12 månedene for å hindre utviklingen av antistoff mot medikamentet. Det er viktig å optimalisere vaksinasjonsstatus, samt utelukke latente infeksjoner før oppstart med en TNF-α-hemmer eller annen biologisk behandling.

• Induksjon med infliximab: 7,5–10 mg/kg uke 0–2–6 (noen inntil 0–1–4)
• Ønsket bunnkonsentrasjon ved alvorlig sykdom: 15–20 mcg/ml
• Forventet effekt innen 7 dager, maksimal effekt etter 16 uker

Det er anbefalt at pasienten er innlagt fram til klar bedring.

Referanser

• van Rheenen PF, et al. The Medical Management of Paediatric Crohn's Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. Journal of Crohn's & colitis 2021; 15(2):jjaa161.
• Turner D, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care-An Evidence-based Guideline From European Crohn's and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2018; 67(2):257-91.
• Turner D, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2: Acute Severe Colitis; An Evidence-based Consensus Guideline from ECCO and ESPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2018; 67(2):292-310.
• Ecco conference 2025 presentation by E. Wine and A. Assa; ESPGHAN-ECCO UC Guidelines update.