Bakgrunn

Atopisk eksem er en kronisk, inflammatorisk hudsykdom som kjennetegnes av intens kløe, tørr hud og eksemflekker. Ca. 60 % debuterer før et års alder og ca 80 % har et mildt atopisk eksem. Ved syv års alder er rundt 70 % kvitt eksemet.

Hovedplagen er kløe. Kloring medfører sår og sprekkdannelser som letter kolonisering av bakterier (spesielt Staphylococcus aureus) og sekundære hudinfeksjoner som forverrer eksemet.

Ved moderat til alvorlig atopisk eksem vil ca halvparten av barna også utvikle astma, allergisk rhinoconjunctivitt, og/eller matvareallergi. Mange barn med atopisk eksem er sensibilisert mot allergener og har høy total IgE i serum. Ved sensibilisering er det kun hos de yngste barna at matvareallergi ser ut til å ha vesentlig betydning for utvikling av eksemet.

Patogenetiske mekanismer

• Defekt hudbarriere: Økt vanntap over huden, redusert væskeinnhold i stratum corneum og endret sammensetning av epidermale lipider. Tørr hud.
• Inflammasjon: Økt mengde inflammatoriske celler i hud og endret Th1/Th2 balanse med blant annet økt produksjon av IL-4.
• Infeksjonstendens: Dysbiose av bakterieflora.Ved forverring av eksem ses  økt kolonisering  av Staphylococcus aureus. Økt risiko for sekundærinfeksjoner med bakterier, sopp og virus.

Utløsende mekanismer

• Irritanter: Svette (temperatur, varme klær, fysiske anstrengelser), klær (ull, kunstfiber), histaminholdige matvarer (sitrus, tomat, sjokolade, jordbær).
• Infeksjoner: Hudinfeksjon eller interkurrent systeminfeksjon.
• Psykiske faktorer.
• Miljø: Klima (korte somre, lite sol), årstid, innemiljø (temperatur, luftfuktighet, støv).
• Allergener: Melk/egg (de første leveår), andre matvarer (fisk, soya, nøtter, men det er sjeldnere), luftallergener.

Symptomer og funn

Kløe er sentralt. Eksemet kan være flekkvis eller diffust utbredt, med eller uten sekundærinfeksjon. Eksemet sees ofte på deler av kroppen hvor det lett blir fuktig. Hode og lyske hos småbarn, albubøyer og knehaser hos store barn. Sprekker under øreflipper, fissurer i munnvik og hodebunnseksem er typisk hos mange. Eksem og kløe gir redusert søvnkvalitet og kan gå utover barns trivsel og vekst.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles klinisk og er basert på anamnesen.
UK workingsparty criteria er velkjente, validert kriterier:

Major kriterium

Kronisk kløende hudsykdom

Pluss to eller flere minor kriterier

• Debut før to års alder.
• Anamnese på utslett i knehaser og albuebøy.
• Anamnese på astma eller pollenallergi (evt anamnese på disse hos forelder eller søsken dersom barnet er under fire år).
• Anamnese på tørr hud.
• Klinisk fleksuralt eksem eller eksem kinn/panne og yttersiden av armer/ben hos barn under fire år.

Differensialdiagnoser

Diagnosen er som oftest enkel å stille, men alternativer må overveies ved debut i nyfødtperioden, ved utbredte manifestasjoner eller ved terapisvikt.

• Andre atopiske sykdommer: Kontaktallergi/-eksem, urtikaria.
• Inflammatoriske hudsykdommer: Seboreisk eksem, nummulat eksem, psoriasis.
• Immunologiske sykdommer: Dermatitis herpetiformis (ved cøliaki, obs ved samtidige gastrointestinale symptomer og dårlig tilvekst), dermatomyositt, graft versus host disease.
• Immunsvikttilstander: Eksemliknende manifestasjoner er hyppig ved de fleste tilstander, inkl. Wiskott-Aldrich syndrom, SCID, Hyper-IgE-syndrom og DiGeorge syndrom.
• Langerhanscelle histiocytose: Kan ha overvekt av kutane manifestasjoner som likner eksem.
• Genodermatoser: Netherton syndrom er en meget sjelden tilstand med autosomal recessiv arvegang som gir alvorlig svikt i hudbarrieren og generalisert og behandlingsrefraktært eksem allerede i nyfødtperioden. Ichthyose (genetisk defekt i hudbarriæren som gir tørr hud som disponerer for eksem).
• Metabolske tilstander og mangelsykdommer: Sinkmangel (barn av fullammende mødre med sinkmangel, alternativt ved arvelig defekt i opptaket av sink – acrodermatitis enteropatica), phenylketonuri og B-vitaminmangel (pyridoksin(B6), niacin) og multippel karboksylasemangel (gir indirekte biotinmangel, oppdages nå med nyfødtscreening).

Behandling og oppfølging

Behandlingen rettes mot defekt hudbarriere og inflammasjon og avhenger av eksemets alvorlighetsgrad. Mildt eksem behandles med milde kortisonsalver og fuktighetskrem. Alvorlig eksem krever betydelig innsats og er krevende for foreldrene. Nøye instruksjon og skriftlig behandlingsskjema bedrer behandlingsresultat. Fordel med strukturerte opplæringstilbud til foresatte med barn med atopisk eksem.

VIKTIGE PUNKTER I BEHANDLINGEN AV ATOPISK EKSEM

DEFEKT HUDBARRIERE (TØRR HUD)

Fuktighetskrem minst morgen og kveld og eventuelt oljebad. God hudpleie med fuktighetskremer bidrar til mindre alvorlig eksem og mindre bruk av steroider. Det er aktuelt å prøve forskjellige kremer fra apotek. Ved moderat til alvorlig atopisk eksem kan en fuktighetskrem (Canoderm^®) skrives på blåresept. Utgifter til andre futkighetskremer kan søkes refundert via §5-22.

INFLAMMASJON

Inflammasjonen behandles i første omgang med topikale steroider og/eller topikale kalsinevrinhemmere.

Topikale steroider er inndelt i fire grupper ettersom hvor effektive de er. Gruppe 1 omfatter de svakeste og gruppe 4 de sterkeste topikale steroidene. Intensiteten til eksemet, lokalisering av eksemet og behandlingsrespons bestemmer valg av kortisonstyrke.

Proaktiv behandling: Topikale steroider må brukes tidlig nok, lenge nok og i tilstrekkelig mengde og styrke, med nedtrapping og vedlikeholdsbehandling etter at effekten har inntrådt. Uten gradvis nedtrapping opplever mange oppbluss av eksemet kort tid etter seponering. En voksen fingertuppenhet med kortisonkrem er nok til å dekke et område tilsvarende to håndflater. Smøring en gang daglig er nok. Et langvarig kronisk eksem behandles en gang daglig i opptil 3-4 uker, deretter fast to ganger per uke (weekendbehandling).

Valg av steroider:

• Gruppe 1: Mildt eksem. Øyelokk.
• Gruppe 2: Moderat eksem. Ansikt, på slimhinner og i hudfolder.
• Gruppe 3: Kraftig eksem. Håndeksem. Fortykket hud. Langvarig eksem.
• Gruppe 4: Brukes svært sjeldent og kun i samarbeid med lege som har god erfaring med behandling av atopisk eksem.

Topikale kalsinevrinhemmere takrolimus og pimekrolimus har effekt som henholdsvis gruppe 2 og gruppe 1 steroider. Takrolimus 0,03 % og pimecrolimus er godkjent for barn over 2 års alder. Kan brukes i lengre perioder uten fare for atrofi og karnydannelse. Effekt inntrer senere enn ved kortisonbruk. De er særlig egnet til å vedlikeholde en bedring hos pasienter som får oppbluss så snart de forsøker å trappe ned på steroider. I tillegg kan de være gunstig å bruke på eksem på øyelokk og rundt øynene, hvor man skal være forsiktig med steroider.

Behandlingsreiser og sol har gunstig effekt på inflammasjonen og behandlingsreiser kan være et godt opplærings- og behandlingstilbud hos de med moderat til alvorlig atopisk eksem.

Lysbehandling hos hudlege: Ved alvorlig, behandlingsresistent atopisk eksem kan lysbehandling med smalspektret UVB hos hudlege vurderes. Hos de som er aller mest plaget kan behandling med cyklosporin vurderes.

KLØE

Kløen dempes ved behandling av tørr hud og aktivt eksem. I tillegg kan miljøkontroll være viktig (obs varmt innemiljø og påkledning).

Våtbandasjer demper kløe og bandasjene hindrer oppkloring av eksemet. Det er viktig at neglene er korte slik at huden ikke klores opp.

Antihistaminer har ingen effekt på atopisk eksem, men antihistaminer med sederende effekt kan være aktuelt i en kort periode for å snu en klø-klore sirkel.

Dosering av antihistaminer:

Deksklorfeniramin (Polaramin^®, tbl 2 mg eller mikstur 0,4 mg/ml)

• 0–6 mnd: 0,5 mg x 1, alternativt 0,25 mg x 2 (maksimal døgndose 0,5 mg)
• 6–12 mnd: 0,5 mg x 1–2 (maksimal døgndose 1 mg)
• 1–6 år: 1 mg x 1–2 (maksimal døgndose 2 mg)
• ≥6 år: 2 mg x 1–2 (maksimal døgndose 4 mg)

Cetirizin (Zyrtec^®, tbl 10 mg, dråper 10 mg/ml eller mikstur 1 mg/ml)

• 6 mnd–2 år: 2,5 mg x 1
• 2–5 år: 2,5 mg x 1–2
• 6–12 år: 5 mg x 1–2
• ≥12 år: 10 mg x 1

Desloratadin (Aerius^®, tbl 5 mg, smeltetbl 2,5 mg eller mikstur 0,5 mg/ml)

• 6–12 mnd: 1 mg x 1
• 1–5 år: 1,25 mg x 1
• 6–12 år: 2,5 mg x 1
• ≥12 år: 5 mg x 1

SEKUNDÆRINFEKSJON

Infisert eksem kan behandles med bad; vanlig karbad eller kaliumpermanganat-bad i kort periode. Desinfiserende bad kan gi tørr hud og bør derfor brukes i maksimalt tre dager. Ved lokaliserte erosjoner og fissurer kan man pensle med krystallfiolett eller bruke Alsol væskeomslag og antiseptiske kremer. I korte perioder kan infisert eksem behandles med kombinasjonskremer som inneholder både steroider og antibiotika.

Hvis man ikke kommer til mål med lokalbehandling eller hvis barnet er allment dårlig er det aktuelt med systemisk antibiotika. Det bør alltid tas lokal bakteriekultur før oppstart og justere behandlingen etter resistensmønsteret. Bruk antibiotika som er effektiv mot gule stafylokokker. Dikloksacillin er førstevalget som empirisk behandling, men ikke tilgjengelig som mikstur. Cefalexin og klindamycin er alternative midler. Erytromycin brukes ved allergi mot betalaktamantibiotika, men brukes ikke til barn under to måneder grunnet assosiasjon med pylorusstenose.

Ved indikasjon kan antibiotika forskrives i 7–10 dager som følger:
Førstevalg: Dikloksacillin (Diclocil^®) >20 kg: 250 mg x 4
Andrevalg: Cefalexin (Keflex^®), 10–20 mg/kg x 3 (voksne 500 mg x 3)
Tredjevalg: Klindamycin (Dalacin^®) 4–6 mg/kg x 4 (voksne 300 mg x 4)
Ved penicillinallergi: Erytromycin (Ery-Max^®, Abboticin^®) 10 mg/kg x 4 (voksne 250 mg x 4)

Behandlingsskjema

Behandlingsskjema gir økt behandlingsetterlevelse og skal beskrive behandlingen i detalj, inklusive fuktbevarende behandling, nedtrappingsplan for steroider, kløestillende behandling og ev behandling av infisert eksem.

Tiltak ved terapisvikt ”Den vanskelige eksempasienten”
Noen pasienter oppnår ikke en eksemfri hverdag (i praksis dager og netter uten kløe) med behandlingsalternativene som er skissert over. Før man intensiverer behandlingen bør man gjøre en ny og grundig vurdering av pasienten:

• Uidentifiserte triggere?
• Henvise til Universitetssykehus for allergologisk utredning.
• Utredning for kontaktallergi?
• Behandle bakteriell overvekst selv om huden ikke ser infisert ut.
• Ved smerter og erosjoner: prøve til PCR med tanke på HSV infeksjon.
• Etterlevelse? Brukes det for lite fuktighetskrem? Steroidskepsis? Vurder innleggelse for vurdering av behandlingseffekt.
• Prøve kalsinevrinhemmere (Protopic^® 0,03 % og Elidel^®).
• Proaktiv eksembehandling (weekend therapy): I praksis gruppe 3 eller 4 steroider eller kalsinevrinhemmere (Protopic^® 0,03 % og Elidel^®) fast to påfølgende dager i uken på ubestemt tid. Kan senke den kumulative steroiddosen og gi mindre plager og bivirkninger.
• Vurdere lysbehandling på hudavdeling.
• Vurdere immunsuppressiv behandling (diskutere med dermatolog eller allergolog).

Stønader og hjelpetiltak
Det kan være dyrt og tidkrevende å ha barn med atopisk eksem. Behandlende lege skal bidra med nødvendig dokumentasjon til at pasientene får de ytelser de har krav på fra NAV, Helfo og kommunen.

Legeerklæring
Legeerklæring som kan brukes som vedlegg til alle søknader og som kan fremlegges som dokumentasjon for barnehage og skole. Skal inneholde generell beskrivelse av diagnose, grad av eksem, forventet varighet (kronisk, minst to år), kort om behandling, tidsbruk og omfang av foreldrenes bidrag og beskrivelse av en ev. fordyrende diett (hveteallergi).

§5-22: Salver, kremer, oljer, bandasjer og KP-bad (HELFO):

• Bør søkes for alle med atopisk eksem. Skjemaet må oppdateres hvert 3 år.
• Må fylles ut av lege tilknyttet hud- eller barneavdeling, ev. fastlege som konfererer med sykehuslege.
• Utgifter refunderes kun mot gyldig kvittering. Man må spare på kvitteringer eller etablere ordning for samlekvittering på apotek.
• Pasienten sender inn søknad og kvitteringer etterskuddsvis for hvert kalenderår innen 6 måneder etter årets slutt.
• I 2019 dekkes 90 % av utgifter som overstiger 1891 kr.
• Man betaler kun én egenandel per husstand, så fremt hver enkelt bruker kremer for mer enn kr 1891,-. Send inn søknad for alle i samlet forsendelse.
• Se også skjemaets infoside på www.helfo.no.
• Legen må estimere behovet for mengden fuktighetskrem. Før opp de kremene pasienten bruker, men sørg for å føre opp kremer både med og uten karbamid, kremer med ulik fettprosent, kuldekrem, hodebunnsmiddel, badeolje, krystallfiolett, kaliumpermanganat (presiser at det er væskende eksemsår).
• Merk at enkelte karbamidholdige kremer nå kan skrives ut på blå resept (f.eks. Canoderm ®)

Hjelpestønad (NAV)

• Alle med eksem med daglig behov for smøring bør søke om hjelpestønad, og det er gode sjanser for å få søknaden innvilget.
• Hjelpestønad skal kompensere for særskilt tilsyn og pleie ved varig sykdom.
• Foreldrene fyller ut søknadsskjema, gjerne med hjelp av sosionom eller lege.
• Det er nødvendig med en dekkende legeerklæring, der man skriver at sykdommen vil vedvare i minst to år.
• Forhøyet hjelpestønad (sats: 2) er aktuelt for de som er særlig rammet eller for de med andre vesentlige sykdommer eller søsken med alvorlig sykdom eller funksjonshemming. Send inn søknader for søsken samlet.

Grunnstønad (NAV)

• Dette er en ytelse som dekker økte utgifter som konsekvens av sykdom.
• For eksempasienter er dette mest aktuelt for de med matvareallergi der en fordyrende diett er nødvendig. I praksis er dette snakk om de som har allergi mot hvete (som må følge cøliakidiett). Melkeallergi utløser ikke grunnstønad, søke HELFO om refusjon av utgifter til næringsmidler.
• Foreldrene fyller ut eget skjema, gjerne med hjelp av sosionom eller lege.
• Det er nødvendig med en dekkende legeerklæring, der man skriver at sykdommen vil vedvare i minst to år. Det er ikke alltid at man kan verifisere matvareallergi med blodprøve eller prikktest. Eliminasjon-provokasjon-eliminasjon er tilstrekkelig for å stille diagnosen. Beskriv utredningen i legeerklæringen.

Øket antall omsorgsdager (NAV)

• Barn med eksem har behov for å være hjemme i perioder med alvorlige forverringer. Man får ikke automatisk «sykt-barn-dager» ved eksem (som man får ved astma og andre kroniske sykdommer). Har pasienten astma eller andre sykdommer som automatisk utløser disse dagene, så søker man på dette grunnlaget.
• Søknaden skrives av lege på eget skjema, men legg gjerne med generell legeerklæring. Beskriv familiens situasjon og oppgi graden av fravær fra barnehage eller skole som barnet har hatt nylig.

Pleiepenger (NAV)

• Aktuelt ved langvarig sykehusopphold.
• Kun aktuelt i hjemmet i særlig alvorlige tilfeller. Konferer med sosionom eller NAV.

Opplæringspenger (NAV)

• Fylles ut av lege ved eksemskole, behandlingsreiser eller innleggelse i barneavdeling der praktisk og teoretisk opplæring er en sentral del av programmet.
• Kan ytes til begge foreldrene, eller andre som har daglig omsorg for barnet.

Kommunale støttetiltak og stønader

• Smøretid og annen tilpasning i barnehage og skole bør kunne tilbys av kommunene. Barnehager kan be kommunen om økte ressurser ved behov for smøring og bading. Send med foreldrene generell legeerklæring og behandlingsplan som de kan gi til styrer i barnehagen.
• Omsorgslønn er aktuelt for familier med særlig tunge omsorgsoppgaver, der det er behov for at foreldre går ned i stillingsprosent for å kunne gi nødvendig oppfølging. Foreldrene søker selv, men det er nødvendig med dekkende legeerklæring. Det er ulik praksis for omsorgslønn i de fleste kommuner, og det kan være vanskelig å få dette innvilget.
• Avlastningstiltak og ansvarsgruppe kan være aktuelt for familier med tilleggsbelastning.

Samhandling
Det er avgjørende at man definerer hvem som har ansvaret for behandlingen, og at det etableres et behandlingsskjema med detaljert behandlingsopplegg. Hyppige kontroller initialt er ofte nødvendig. Det kan være aktuelt med eksemskole, innleggelse i lokal barneavdeling eller henvisning til universitetssykehus. Behandlende lege har ansvar for å hjelpe pasient og pårørende med søknader til NAV, Helfo og kommune.

Prosedyrer og verktøy

• Foreldreinformasjon: Atopisk eksem

Referanser

• Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2008;358(14):1483-94.
• Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016;387(10023):1109-22.
• Bieber T. Atopic dermatitis. Ann Dermatol. 2010;22(2):125-37.
• Thyssen JP, Kezic S. Causes of epidermal filaggrin reduction and their role in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(4):792-9.
• Leung DY, et al. Deciphering the complexities of atopic dermatitis: Shifting paradigms in treatment approaches. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(4):769-79.
• Eichenfield LF, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):338-51.
• Illi S, et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:925-31.
• Bath-Hextall FJ, et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol. 2010;163:12-26.
• Staab D, et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2006;332:933-8.
• www.eksemskolen.no
• Williams HC, et al. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1994;131:383-96.
• Wollenberg A, Ehmann LM. Long-term treatment concepts and proactive therapy for atopic eczema. Ann Dermatol. 2012 Aug;24(3):253-60
• Berents TL, et al. Atopisk eksem. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018;138 

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Ragnhild Halvorsen

Revidert 2009: Gisle Rød og Ragnhild Halvorsen