Motorisk usikkerhet hos barn - ergoterapi og fysioterapi i kommunehelsetjenesten

Utgitt av:
Bergen kommune og Høgskulen på Vestlandet

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Ergoterapeuter og fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten

Pasienter prosedyren gjelder for:
Barn med motorisk usikkerhet

Hensikt og omfang

Formål

Denne fagprosedyren beskriver anbefalinger for kartlegging og tiltak for barn med motorisk usikkerhet utført av ergoterapeuter og fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten. Bakgrunn for utviklingen av fagprosedyren er problemstillinger presentert av terapeuter i Habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i Bergen kommune, som så et behov for å tilby mer systematiske, kunnskapsbaserte og likeverdige tjenester for barn med motorisk usikkerhet. Det anerkjennes at denne brukergruppen og deres familier har behov for samordnede og koordinerte tjenester, der tidlig innsats er viktig for å forebygge uheldig utvikling av fysiske og psykososiale forhold (1). I Bergen kommune er ergoterapeuter og fysioterapeuter samlokalisert i felles enhet, hvor tett samarbeid rundt brukerne blir praktisert. Prosedyren er utarbeidet for ergoterapeuter og fysioterapeuter og den skisserer både felles og fagspesifikke arbeidsprosesser.

Bakgrunn

Motoriske ferdigheter utvikles som en kontinuerlig og progressiv prosess og krever at nevrologiske, psykologiske og biologiske prosesser fungerer og samspiller (2). Motorisk kompetanse er viktig for at barn skal kunne være aktive og deltakende i sin hverdag, i hjemmet, i barnehagen, på skolen eller på fritiden. Barn fra 4 år og oppover skal kunne mestre og delta i aktiviteter som lek, personlig stell, måltid, lese, tegne og skriveoppgaver. Noen barn bruker lengre tid enn andre til å mestre disse ferdighetene. Individuelle og miljømessige forhold som motivasjon, vilje og mulighet for å øve på aktiviteter spiller en vesentlig rolle i utviklingen av de motoriske ferdigheter. Problemer med hverdagslige aktiviteter kan være tegn på motorisk usikkerhet, og kan hemme utviklingen av sosial kompetanse og kognitive og emosjonelle egenskaper (3). Barns motoriske kompetanse er et av de viktigste kriteriene for å bli valgt som lekekamerat og samarbeidspartner, og er en svært viktig faktor når barn skaffer seg venner (1). Barnets motoriske kompetanse kan ha stor betydning for barnets helhetlige utvikling.

Forekomsten av motorisk usikkerhet refereres i dag til å være 5-6% av alle barn, og det er en hyppigere frekvens hos gutter enn jenter (1-4). Vanskene knyttet til motorisk usikkerhet vedvarer inn i ungdomsalderen hos 50-70% av barna og videre inn i voksen alder (1, 2, 5). Disse barna kan ha hatt problemer med suging og svelging i sitt første leveår, forsinket oppnåelse av motoriske milepæler, språk- og kommunikasjonsproblemer, vedvarende sikling, leker med yngre barn eller unngåelse av motoriske aktiviteter (2). Lav selvtillit, sosial kompetanse og motivasjon, samt psykiske vansker som angst og depresjon er også vanlig hos denne gruppen (3). Hos ungdom og voksne beskrives problemer knyttet til eksekutive fungering, oppmerksomhet, lav generell selvbevissthet, innlæring av nye ferdigheter, samt angst og depresjon (2, 3, 6). Sosioøkonomisk status eller utdanningsnivå har ingen innflytelse på forekomsten (2). Motoriske vansker knyttet til motorisk usikkerhet blir ofte betegnet som milde og det kan argumenteres for at kartlegging og behandlingstiltak er unødvendig i et samfunnsperspektiv. Den sosiale og økonomiske byrden er imidlertid betydelig, tatt i betraktning at motorisk usikkerhet påvirker dagligdagse aktiviteter, skoleprestasjoner, sosial deltakelse, psykisk og mental helse, kombinert med høy prevalens (6).

Barn med motorisk usikkerhet er i mindre fysisk aktivitet enn sine jevngamle, noe som kan gi økt risiko for å utvikle overvekt og kardiovaskulære lidelser (1, 3, 6). Lagsport, som hos jevnaldrende bidrar til fellesskap, sosial og fysisk aktivitet og dermed til utvikling av selvfølelse, viser seg spesielt utfordrende for disse barna (5, 7). Fravær på viktige arenaer kan føre til lav selvtillit og lavere livstilfredshet (1). Barn med motorisk usikkerhet opplever nedsatt funksjonell utførelse av dagliglivets aktiviteter (5), vansker som i stor grad er underkjent av helsefaglig og pedagogisk personell (6). Disse barna trenger stor grad av struktur, assistanse og støtte i aktiviteter de har vansker med. Støtte og struktur er viktigere enn behandling av underliggende årsaker (1, 6). Barn med motorisk usikkerhet trenger muligheter for å øve på og utvikle fundamentale motoriske ferdigheter (6), noe som krever planlagt tilrettelagt aktivitetstid på arenaer barnet naturlig befinner seg på (7, 8).

Begrepsavklaring

Barn med motorisk usikkerhet defineres i denne fagprosedyren som barn fra 4 år og oppover, med langvarige, ikke progredierende, spesifikke motoriske vansker, som ikke er forårsaket av annen kjent medisinsk eller psykososial årsak. Barn med generell utviklingsforstyrrelse (psykisk utviklingshemming) inkluderes ikke i denne definisjonen (1, 3, 6). Historisk har det vært benyttet ulike begreper for barn med motorisk usikkerhet, slik som klossethet (clumsiness), fumlere og tumlere og diagnosen Minimal Brain Dysfunction (MBD). I dag benyttes gjerne begreper som usikker motorikk, motoriske vansker og motorisk usikkerhet, som alle er ment å skulle beskrive de samme vanskene.

Nyere internasjonal forskningslitteratur har samlet seg om begrepet Developmental Coordination Disorder (DCD) om barn med motorisk usikkerhet. Betegnelsen Spesific Developmental Disorder of Motor Functions (SDDMF) brukes også. Hvilket klassifikasjonssystem (ICD-101 eller DSM-52) et land benytter har betydning for hvordan barn med utviklingsmessig motoriske vansker blir diagnostisert. I DSM-5 anvendes DCD og i ICD-10 brukes SDDMF (1). I Norge brukes ICD-10 og dermed koden F82.0: Spesifikk utviklingsforstyrrelse i motoriske ferdigheter (se beskrivelse av diagnosekriterier for DCD/F82.0) (vedlegg 1) (PDF). Diagnostisering av DCD/F82.0 skjer sjelden før 5 års alder og diagnosen benyttes i liten grad i Norge. Noen barn blir dermed henvist til primærhelsetjenesten med en spesifikk diagnose, men de fleste henvises uten spesifikk diagnose.

Motorisk usikkerhet kan oppstå sammen med en eller flere andre nevrologiske eller utviklingsmessige forstyrrelser, slik som ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) (opptil 50 %), spesifikke språkvansker (70 %), spesifikke læringsvansker (lese-, skrive- og matematikkvansker) og austismespekterforstyrrelser (6). Motorisk usikkerhet ses gjerne i sammenheng med prematuritet og lav fødselsvekt (2:1). Når motorisk usikkerhet og ADHD forekommer samtidig er utfallet mer alvorlig for barnet enn ved en ADHD-diagnose alene (6). Barn med alvorlig grad av motorisk usikkerhet har også en større sannsynlighet for synsvansker (6). Komorbiditet bør bli diagnostisert og behandlet ifølge etablerte kliniske retningslinjer (1, 6). For eksempel hvis det avdekkes konsentrasjonsvansker, bør også vansker knyttet til ADHD undersøkes.

1Den internasjonale statistiske klassifiseringen av sykdommer og relaterte helseproblemer.
2Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Brukermedvirkning

I denne prosedyren har brukere (foresatte) fått en stemme gjennom funn fra den internasjonale forskningslitteraturen. Den tyske brukerorganisasjon Selbstständigkeit bei Teilleistungsschwächen har vært involvert i utarbeidelsen av anbefalinger fra forskningslitteratur (1, 6). Følgende var viktig for de foresatte:

  • Mer oppmerksomhet og anerkjennelse av vanskene fra samfunnet, helsepersonell, førskolelærer og foreldre.
  • Forbedret tilgang til tjenester, spesielt helsetjenester
  • Etablering av tydelige diagnosekriterier, som innbefatter kjennskap til tjenester som kan utrede, forklare vanskene/diagnosen og som igangsetter nødvendig kartlegging
  • Bedre informasjon om ulike behandlingsmuligheter og tilnærminger til foresatte
  • Informasjon om effektivitet av intervensjon med hensyn til (a) forbedring av motorisk funksjon, (b) forbedring av utførelsen av daglige aktiviteter, (c) forbedring av deltakelse, spesielt på skolen
  • Til slutt forventet foreldrene informasjon om hvordan anbefalte retningslinjer ble implementert (kunnskapsoversettelse)

Organisering av prosedyren

Prosedyren er organisert ved å presentere et strukturert oppsett for kartlegging og anbefalinger knyttet til tiltak for barn med motorisk usikkerhet. Data innsamlet i erfaringsseminar tilsier at det er et stort behov for en helhetlig planlegging og strukturering av arbeidsprosessen, fra kartlegging til rapportskriving, for å effektivisere arbeidet. En oversikt over en mulig arbeidsprosess er presentert i et flytdiagram (vedlegg 2) (PDF) . I vedlegg 3 presenteres et forslag til systematisering av timeavtaler (PDF). Det anbefales å planlegge alle kartleggingstidspunkter og rapportskriving ved oppstart, for å sikre en rask og effektiv kartleggingsprosess. Informasjon fra foresatte og observasjon av barnet i dets naturlige miljø vil legge premissene for eventuell videre undersøkelse og kartlegging.

Anbefaling

Kartlegging

Kartlegging bør bygge på International Classification of Function - Child and Youth (ICF-CY) (vedlegg 4) og barnets motoriske vansker vurderes opp mot de diagnostiske retningslinjene i ICD-10. Ulike verktøy og metoder må brukes for å få et helhetlig bilde av barnets funksjon (6). Det anbefales ikke å screene den generelle populasjonen for å avdekke motorisk usikkerhet, da det ikke eksisterer kartleggingsverktøy hvor en oppnår tilstrekkelig valide og reliable målinger (de verktøyene som vi benytter i dag har lav sensitivitet når benyttet i en generell populasjon) (1, 6). Ergoterapeuter og fysioterapeuter gjennomfører kartlegging ut fra hva som er barnets vansker og behov, hvor noe er et felles ansvar, mens andre områder er fagspesifikke. Tett samarbeid og dialog mellom terapeutene i hele kartleggingsforløpet er avgjørende.

Kartlegging bør inneholde følgende:

  • Anamnese
    Grundig anamnese bør gjennomføres ved å innhente allsidig informasjon om barnet fra foresatte, barnehage-/skolepersonell og barnet selv. Anamnese innhentes gjennom samtale og bruk av standardiserte spørreskjema (6). Skjemaet for samtale med foresatte (PDF) (vedlegg 5) er utarbeidet for å ivareta begge faggrupper sitt informasjonsbehov. Prosjektgruppen vurderer derfor at en av faggruppene vil kunne gjennomføre anamnesen alene.
  • Observasjon
    Erfaringer fra ergoterapeuter og fysioterapeuter tilsier at observasjon i barnets naturlige miljø anses som vesentlig for å innhente kunnskap om barnets utførelse og deltakelse i miljøet, hvilke aktiviteter som er aktuelle og miljøets påvirkning på barnet. Aktuelle observasjonssituasjoner kan være overgangssituasjoner, garderobesituasjon, spising, friminutt/lek, kroppsøvingstimer, vanlige skoletimer og fysisk miljø.
  • Undersøkelse av ergoterapeut og/eller fysioterapeut
    Undersøkelse utført av ergoterapeut og/eller fysioterapeut bør innbefatte en kartlegging basert på alle områdene i ICF-CY: helsetilstand, kroppsfunksjon/struktur, aktivitet og deltakelse samt personlige og miljømessige forhold (vedlegg 6 og 7). Ergoterapeuter og fysioterapeuter har en noe ulik tilnærming og det må vurderes hvordan samarbeidet skal organiseres. Dette innbefatter vurdering av aktiviteter i dagliglivet (ADL), fritid, sport og lek. Håndskrift og skriving på tastatur bør vurderes separat og med egne standardiserte verktøy (6).
  • Standardiserte kartleggingsverktøy
    Standardisert kartleggingsverktøy, som Movement Assessment Battery for Children 2.edition (MABC-2), bør anvendes for å måle motorisk kompetanse på ulike områder (1, 6, 9). Dokumentasjon og tverrprofesjonell kommunikasjon av den motoriske kompetansen kan sikres gjennom å benytte et standardisert kartleggingsverktøy. Bruk av standardiserte verktøy benyttes for å sikre valide og reliable testresultater, og er med på å underbygge de kvalitative vurderingene (10). For å sikre at barn som har behov for støtte og oppfølging blir fanget opp, anbefales det at 16 percentilen på MABC-2 benyttes som cut-off på total-skåren (standard skåre på > 7) (6).

Kartleggings- og undersøkelsesforløp

Mulig rekkefølge av et planlagt undersøkelsesforløp er oppsummert i tabell 1. Kartleggingsverktøy som per i dag er oversatt til norsk er prioritert i prosedyren. Der vi mangler standardiserte norske verktøy, har vi valgt verktøy anbefalt i forskningslitteraturen (6) eller som er anvendt i klinisk praksis i Norge. Det er få kartleggingsverktøy som er tilpasset ulike kulturer og språk (6). Van der Linde et.al. (11) poengterer at der per dags dato ikke finnes gode nok verktøy til å vurdere barn med motorisk usikkerhet sin kapasitet i daglige aktiviteter (ADL), derfor anbefales bruk av flere verktøy.

Tabell 1: Kartleggings- og undersøkelsesforløp
Metode

Hva

Aktuelle verktøy3

Anamnese

Foresatte:
A. Samtale
Forslag til tema i samtale (2, 6):

  • Bakgrunn for henvisning
  • Utviklingshistorie
  • Familiehistorie
  • Medisinsk historie
  • Barnets erfaringsgrunnlag med motoriske ferdigheter
  • Byrden som vanskene utgjør, virkning på ADL og deltakelse
  • Kontekstuelle faktorer/livssituasjon

B. Bruk gjerne en aktuell sjekkliste

Aktuelle sjekklister på norsk (6):
DCDDaily_Q_NO4
MABC-2
Early Years Movement Skills Checklist (EYMSC)

Forslag til tema i samtale med foresatte (vedlegg 5).

Barnehage/skolepersonell

C. Samtale

Forslag til tema i samtale (6):

  • Motorisk funksjon: aktivitet og deltakelse
  • Kognitive funksjoner
  • Skoleprestasjoner
  • Sosiale ferdigheter og atferd

D. Bruk gjerne en aktuell sjekkliste

Aktuelle sjekklister på norsk (6):

DCDDaily_Q_NO4
MABC-2
EYMSC

Forslag til tema i samtale med pedagogisk personell (vedlegg 10).

Barnet:

E. Samtale

F. Bruk gjerne en aktuell sjekkliste eller spørreskjema

Eksisterer ingen på norsk, se oversikt over kartleggingsverktøy presentert i faglitteraturen (vedlegg 9).
Observasjon i barnets natulige miljø - barnehage/skole

Aktuelle observasjonssituasjoner:

  • Overgangssituasjoner
  • Garderobesituasjon
  • Spising
  • Friminutt/lek
  • Kroppsøvingstimer
  • Vanlige skoletimer/bordaktiviteter
  • Fysisk og sosialt miljø
Observasjonsverktøy som vurderer ADL, lek og andre aktiviteter for barn kan være spesielt nyttig. Eksisterer ingen på norsk, men informasjon om et engelsk verktøy finnes i vedlegg 9.
 Undersøkelse

Ergoterapeut:
Fokuserer på viktige hverdagsaktiviteter, slik som påkledning, lek og sosial deltakelse (12).

Aktivitet

  • Barnets aktivitetsvalg
  • Organisering av aktivitet
  • Deltakelsesmuligheter for barnet
  • Overganger mellom aktivitet

Barnet

  • Interesser/motivasjon
  • Samspill/kontakt
  • Kognitive funksjoner
  • Vurdering av finmotorisk ferdighet
  • Sittestilling
  • Vurdering av håndskrift og tastaturbruk/nettbrett
  • Sanser
  • Balanse, koordinasjon
  • Leddbevegelighet

Miljø

  • Fysiske og sosiale miljø
 

Aktivitetsanalyse
Beery VMI (6)

WRITIC4
DASH
Handwriting Assessment Protocol4

 

Forslag til innhold for undersøkelse hos ergoterapeut (vedlegg 6).

Fysioterapeut:

Generell funksjon:

  • Blikkontakt og samspill
  • Motorisk initiativ
  • Oppmerksomhet
  • Grov og finmotorikk
  • Overganger mellom ulike posisjoner
  • Sanser

Spesiell funksjon

  • Kroppsundersøkelse
    • Holdning; stående, sittende og liggende
  • Nevrologi
    • Reflekser
    • Assosierte bevegelser
    • Soft-signs
  • Muskelstatus
    • Styrke
    • Tonus
    • Spenningsmønster
  • Leddstatus
    • Bevegelighet
    • Kontrakturer
  • Stabilitet, balanse, koordinasjon og kroppsbevissthet
  • Utholdenhet
  • Respirasjon

Forslag til innhold for undersøkelse hos fysioterapeut (vedlegg 7).

 Standardiserte motoriske tester Standardisert motorisk test gjennomføres etter manual av en og samme terapeut (13).

MABC-2 (6, 14)
Peabody Developmental Motor Scales – 2.Edition (6)
NUBU4

3 Oversikt over aktuelle kartleggingsverktøy (vedlegg 8 og vedlegg 9).
4 WRITIC, Handwriting Assessment Protocol, NUBU og DCDDaily_Q_NO er ikke anbefalt i forskningslitteraturen, men anvendt i klinisk virksomhet i Norge.

Diagnostisering

Dersom kartlegging hos ergo- og fysioterapeut viser betydelige motoriske vansker som hemmer gjennomføring av dagliglivets- og skoleferdigheter og der barnet ikke mottar nødvendig oppfølging og hjelp for sine vansker, kan det være aktuelt med videre utredning og diagnostisering. En videre diagnostisering må skje i nært samarbeid mellom foresatte, terapeuter og fastlege (6). Avdekker kartleggingen i tillegg betydelige utfordringer knyttet til atferd, kognisjon og læring anbefales det en differensialdiagnostisk utredning for avklaring av komorbiditet (ADHD, lærevansker, ASD). Barnet bør da henvises til spesialisthelsetjenesten, hvor en tverrfaglig utredning kan konkludere med DCD/F82.0 dersom diagnosekriterier fylles og eventuelt tilleggsdiagnoser. Ved mistanke om at de motoriske vanskene skyldes andre medisinske eller psykososiale forhold anbefales også videre henvisning til aktuelle fagpersoner. Diagnostisering av DCD/F82.0 anbefales ikke før 5 års alder grunnet store variasjoner i normalutvikling, manglende samarbeidsevne og motivasjon i testsituasjon som kan medføre upålitelige testresultater (6).

Indikasjon for terapeutiske tiltak

Flere faktorer avgjør indikasjon for terapeutiske tiltak: personlige faktorer, miljøfaktorer, belastning av vanskene og deltakelse. Dette kommer frem av den helhetlige kartleggingen som er beskrevet. Dersom tiltak vurderes, skal informasjon om personlig (motivasjon, psykososial situasjon) og miljømessige faktorer, samt belastning av vanskene knyttet til deltakelse, tas med i tiltaksplanleggingen (6, 12). Ulike faktorer kan medvirke til begrenset effekt av tiltakene, eller gjøre tiltakene vanskelig å gjennomføre. Ved komorbiditet, f.eks. ved ADHD, må man prioritere tiltak i forhold til vanskenes type og alvorlighetsgrad i samarbeid med barnet og foresatte (1).

Kartlegging bør, innenfor rammeverket av ICF-CY, føre til gjennomførbare målsettinger knyttet til barnets funksjon, aktivitet og deltakelse, som gjenspeiler det som er viktig for barnet og dens foresatte (6). Goal Attainment Scale (GAS) er et instrument som kan være nyttig i arbeidet med å sette mål for det enkelte barn og for å vurdere endring av tiltak (1). Canadian Occupational Performance Measure (COPM) er anbefalt brukt som kartleggings- og evalueringsverktøy for å sikre brukersentrering knyttet til målsettingsarbeidet, samt planlegging av tiltak (1, 6).

Tiltak

Barn med motoriske vansker av betydning for dagliglivet bør motta tilbud om tiltak, og tiltakene må gis så tidlig som mulig. Tidlig igangsetting og planlagte motoriske tiltak i barnehage/skole fremmer barns motoriske utvikling (8, 15). Tiltak må alltid basere seg på en grundig undersøkelse og analyse av elementer knyttet til aktivitet og deltakelse. Familie og brukersentrert tilnærming, organisering av tiltak, samarbeid og koordinering av tiltak er alle vesentlige faktorer med betydning for utfallet (16). Barnets og familiens synspunkt skal tas med i betraktning og tillegges stor vekt (12). Målsettingene styrer hvilke tiltak som iverksettes, eventuelt kombinasjoner av tiltak (individuelt, gruppe, veiledning). For noen barn vil det være tilstrekkelig med tilrettelegging, endring og støtte i barnets miljø (6). Tiltak bør planlegges og gjennomføres innenfor strukturen i ICF-CY, og kan anses som en kontinuerlig prosess som jevnlig evalueres.

Terapeutiske tilnærminger

Aktivitets- og deltakelsesorienterte tilnærming (oppgaveorienterte)

Denne behandlingstilnærmingen fokuserer direkte på funksjonelle ferdigheter knyttet til aktivitet og deltakelse og er anbefalt anvendt for barn med motorisk usikkerhet (1, 6, 17). En spesifikk aktivitet deles i steg/trinn som kan øves hver for seg og i sammenheng for å kunne mestre hele aktiviteten. En aktivitets- og deltakelsesorientert tilnærming involverer reelle, dagliglivssituasjoner som er definert som viktige for barnet. Til dette trengs involvering av barn, foresatte og/eller lærere (3). Denne tilnærmingen har også vist seg effektiv gjennomført som gruppeaktivitet (18). Aktivitets- og deltakelsesorienterte tilnærminger er blant annet: The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP), Neuromotor Task Training (NTT), Motor Imagery Training (MIT) og skriveøvelser (1, 15, 19). I tillegg kan trening av generelle ferdigheter, idrett, lek og Virtual Reality (VR) (også omtalt som aktiv gaming) defineres som aktivitets- eller deltakelsesorienterte tilnærminger (3, 20, 21). Ulike former for motorisk trening, oppgaveorientert, ferdighetsorientert eller sport/lek orientert ferdighetstrening viser moderat til stor bedring i fysisk kapasitet og er assosiert med endring i motoriske ferdigheter (6).

Kroppsfunksjonstilnærminger (prosessorientert)

Behandling fokuserer på kroppsfunksjoner som trengs for å kunne utføre ulike aktiviteter. Tilnærmingen baseres på teori om at bedring innen kroppsfunksjon som persepsjon, kognisjon, sanseintegrasjon, muskelstyrke, viso-motorisk funksjon o.l. fører til bedre utførelse av ferdigheter når kroppsfunksjonstilnærmingstiltak har vært brukt (1, 6).

Kroppsfunksjonstilnærminger er for eksempel: sanseintegrasjonstrening (SIT), kinestetisk trening, perseptuell motorisk trening (PMT) eller kombinasjoner (1). SIT og kinestetisk trening er ikke anbefalt for denne brukergruppen (1, 6). Spesifikk trening kan være styrketrening, utholdenhetstrening, muskeltrening (biofeedback) eller viso-motorisk trening (3). Hvis kroppsfunksjonstilnærminger benyttes, uten at det settes i en sammenheng, er det begrensede beviser på at det påvirker aktivitet og deltakelsesdimensjonene. Men å forbedre barnets fysiske form har vist seg effektivt for barn med motorisk usikkerhet (6).

Kombinasjon av kropps- og aktivitetsorientert tilnærming

En kombinasjon av kropps- og aktivitetsorientert tilnærming synes å være mest effektiv med hensyn på motorisk utførelse (22). Kroppsfunksjonstilnærminger alene virker ikke til å ha effekt på motorisk funksjon, men kombinert med aktivitetsorientert tiltak bedres sannsynligvis effekten av tiltakene. Bedringen ses da ikke kun knyttet til kroppsfunksjon, men også knyttet til aktivitet. Det trengs flere studier som ser nærmere på overføringen mellom de ulike ICF-CY dimensjonene (1, 3).

Tiltak bør ivareta:

  • aktiviteter som har betydning for barnets dagligliv, inkludert aktiv involvering av barnet. Aktivitetene bør sette søkelys på funksjonalitet, ikke normalitet
  • funksjonelle aktiviteter som er meningsfulle for barnet, foreldre, lærere og andre. Foresatte må aktivt involveres for å bidra til at intervensjonen overføres til dagliglivet
  • barnets ønsker/motivasjon som en nøkkel i tiltakene. Tiltakene må være målrettet, rettet mot aktivitet og deltakelse (ICF-CY)
  • aktiv involvering av «aktuelle» instanser der barnet lever sitt liv: Barnehage/skole (lærer), fritid/idrett (trenere), hjemme/foreldre (inkludert andre familiemedlemmer) og aktuelt helsepersonell
  • et familiefokus: Ressurser og utfordringer knyttet til sosioøkonomiske forhold, kultur, rutiner, vaner og liknende, hvor oppgavene er kontekstspesifikke
  • kunnskap basert på motorisk utvikling, - læring, og -kontroll
  • råd og informasjon til foreldre, barnehage og/eller skole om utfordringene barnet har, hvordan støtte barnet i utvikling av motoriske funksjon og deltakelse i daglige aktiviteter

(1, 3, 6, 12, 23)

Organisering av tiltak

Fortsatt er kunnskapen om hva som skal til for å optimalisere tilbudet til barn med motorisk usikkerhet begrenset. Dette gjelder både for dosering, varighet og innhold (6). Tabell 2 viser generelle betraktninger rundt organisering av tiltakene.

Tabell 2. Tiltaksplanlegging
Anbefaling Beskrivelse
Dosering Doseringen av tiltak henger sammen med målsetting. Studier med tiltak av ca. 10 timers/økters varighet har vist positiv treningseffekt. Likevel ser en at ulike studier har lagt opp til varierende intensitet og varighet, det kan derfor være vanskelig å gi en generell anbefaling av dosering (3). Blank et.al. (1) anbefaler at ferdighetstrening bør gis 3 til 5 ganger per uke. Hyppig og kortvarig (gjennomsnittlig 10 uker) trening ser ut til å gi størst effekt på utførelse av motoriske ferdigheter (6). 10-15 timer virker til å ha lik effekt som 20-30 timers trening på kroppsfunksjoner og aktivitet (4). Finmotorisk utvikling trenger ofte mer intensiv trening enn grovmotorisk utvikling (6). Håndskrift synes å være vanskeligere å endre enn andre finmotoriske ferdigheter, og trenger derfor lengre tid for utvikling og forbedring (3).
Arena for tiltak Tiltak planlagt og gjennomført i barnets daglige miljø (hjem, skole/barnehage, fritid) virker til å ha mest effekt, spesielt for barn med alvorlig grad av motorisk usikkerhet, jmf. aktivitets- og deltakelsesorientert tilnærming (6). Ønsker barnet å delta i leken i friminuttet, er det dette som må øves på eller tilrettelegges for. Involvering av foresatte eller andre sentrale personer er vesentlig for å få best mulig effekt av tiltakene (22).
 Tiltaksform
 Individuelle tiltak Gruppetiltak
Ved individuelle tiltak anbefales det at barnet gis rikelige muligheter til å trene og lære ferdigheter for å kunne delta i sine daglige aktiviteter. Det er derfor viktig å legge til rette for samarbeid mellom personer i barnets omgivelser, for å oppnå muligheter for mengdetrening og utvikling av motoriske ferdigheter (6). Barn med stor grad av motorisk usikkerhet (under 5 percentilen (MABC-2)) kan ha positiv effekt av individuelle tiltak (1). Gruppetiltak med bruk av små grupper (4-6 barn) anbefales vurdert med tanke på ressursbruk og mulighet for tilbud til flere barn, samtidig som en kan ivareta det enkelte barns behov (6). Gruppebaserte tiltak viser stor effekt på motoriske ferdigheter (6). Ved igangsetting av gruppetiltak, må barnets alder, omfang av vansker, gruppesammensetning og hvilket mål en har med behandlingen vurderes nøye (6). Gruppetiltak kan også tilrettelegges i grupper der barnet allerede har sin hverdag, f.eks. kroppsøvingstimer, friminutt og skolefritidsordning. Antall voksne i gruppen må vurderes ut fra gruppens sammensetning og funksjon (6). Det er uklart hvilke barn som har best nytte av gruppetiltak, og betydningen av motivasjons- og opplevelsesaspektene ved tiltakene (1). Barn som skårer mellom 5 og 16 percentilen (MABC-2) kan ha nytte av gruppebaserte tiltak for blant annet å utvikle sosiale ferdigheter og få et bedret selvbilde (1). For barn under 5-6 år og barn med store vansker (under 5 percentilen (MABC-2)) anbefales ikke gruppetiltak (1). CO-OP er en aktuell metode å benytte i gruppebehandling (19).

Spesifikke former for tiltak

Noen spesifikke former for tiltak er spesielt fremhevet i internasjonal forskningslitteratur, skissert i tabell 3. Kulturelle og ressursmessige forskjeller kan bidra til at ikke alle tiltakene nødvendigvis er like aktuelle i alle sammenhenger. Terapeuten må i hvert enkelt tilfelle gjøre en klinisk vurdering av situasjonen.

Tabell 3. Spesifikke former for tiltak
Metode Tiltak
Veiledning Veiledning av personer som f.eks. av foreldre, lærere, fritidsledere har betydning for barnet. Det er viktig at barnet får trent på oppgaver som det ønsker å mestre og som er av betydning for dagliglivet. Personer i nære relasjoner trenger opplæring, støtte og veiledning slik at de kan bistå barnet i utvikling av de nødvendige ferdighetene (1). Veiledningen må følges opp og evalueres, for å vurdere om målsettinger oppnås.
Tilrettelegging av miljø For noen barn er tilrettelegging av miljøet og støtte for motorisk læring av spesifikke aspekter ved en aktivitet kanskje tilstrekkelig intervensjon. Tilpassing av omgivelser og utstyr, samt sosial støtte og mulighet til deltakelse i aktiviteter, kan bedre effekten av andre tiltak. Det vil kunne gi barna mulighet for deltakelse ut fra egne forutsetninger og finne glede i aktivitet. Terapeuter må forsøke å finne de rette strategiene og tilpasse forholdene for å optimalisere barnets læringsprosesser. Barn må gis tilstrekkelige øvingsmuligheter i hverdagen både i skole/barnehage og hjemme (6).
Aktiv gaming Gaming eller virtuelle virkelighetsspill (VR) kan være et supplement til annen trening. Det kan se ut som at balanse er en egenskap som påvirkes og gir bedret forutsetning for annen aktivitet. Det antydes at motoriske ferdigheter bedres ved trening i VR, og at effekten er best når VR relateres til aktivitetene det øves på og den virkelige verden. VR-trening viser varierende effekt på motivasjon og engasjement i rehabiliteringen (3, 24-26). Det kan se ut til at VR-trening har spesiell påvirkning på balanseoppgaver (6).
Trening av håndskrift/tastaturbruk/nettbrett Ved spesifikke vansker med håndskrift anbefales oppgavespesifikk trening, gjerne med egenstyrt aktivitet/ instruksjon. Effekten av skriveforberedende øvelser virker lovende, men her trengs mer forskning. Når håndskrift trenes, ser en først endring i nøyaktighet, senere i tempo og flyt. Det anbefales at det parallelt med trening av håndskrift, også trenes på tastaturbruk eller ferdigheter på nettbrett (1, 6).
Trening av fysisk form Styrke, utholdenhet/kondisjon og bevegelighet kombinert med aktivitet som del av tiltakene ser ut til å bedre de motoriske ferdighetene (3, 6). Dette anbefales vurdert som en del av tiltaksplanleggingen, grunnet økt fare for tilleggsvansker knyttet til inaktivitet og overvekt (6).

Evaluering og videre forløp

For å evaluere behandlingseffekt bør det brukes verktøy som fanger opp aktivitets- og deltakelsesperspektivet (GAS og COPM) (vedlegg 8). Evaluering må ses i sammenheng med kartlegging, vurdering og målsetting. Reliable og valide måleinstrumenter (f.eks. MABC-2), i tillegg til klinisk vurdering og rapportert endring (barn, familie, pedagogisk personell m.m), kan brukes for evaluering av intervensjon. Ved komorbiditet kan det være behov for samordnet og tverrfaglig oppfølging over år (1).

Konklusjon

Motorisk kompetanse er viktig for at barn skal kunne være aktive og deltakende i sin hverdag.
Hovedmålet med fagprosedyren er å tilby systematiske, kunnskapsbaserte og likeverdige tjenester til barn med motorisk usikkerhet. For å nå disse målene, anbefales å følge den skisserte arbeidsprosess som bygger på ICF -CY. Kartleggingen består av en grundig anamnese, observasjon, undersøkelse gjennomført av ergoterapeut og/eller fysioterapeut og bruk av standardisert kartleggingsverktøy. Kartlegging bør føre til gjennomførbare målsettinger knyttet til barnets funksjon, aktivitet og deltakelse, som gjenspeiler det som er viktig for barnet og dens foresatte.

Ved indikasjon for terapeutiske tiltak må en vurdere styrker og svakheter hos barnet, i familien og miljøet. Tidlig igangsetting av tiltak anses som viktig. Tiltakene må baseres på en grundig undersøkelse og vurdering knyttet til aktivitet og deltakelse. Tiltak iverksettes gjennom et individualisert målsettingsarbeid. Barnets og familiens synspunkt skal tas med i betraktning og tillegges stor vekt. Aktivitets- og deltakelsesorientert tilnærming i barnets daglige miljø er anbefalt. Målsettingene styrer hvilke tiltak som iverksettes, eventuelt kombinasjoner av tiltak (individuelt, gruppe, veiledning o.l.). Tiltakene må være av tilstrekkelig intensitet og varighet, noe som forutsetter samarbeid mellom ulike aktører i barnets miljø. Det fokuseres på evaluering av måloppnåelse, hvor en vurderer om en skal fortsette eller avslutte intervensjon.

Ansvar

Tjenestens ledere har ansvar for å legge til rette for at anbefalinger i fagprosedyren implementeres og følges opp i kommunen. Ergoterapeuter og fysioterapeuter som arbeider med brukergruppen har ansvar for å gjøre seg kjent med og følge fagprosedyren. Det må tas hensyn til heterogeniteten i brukergruppen, noe som stiller store krav til individuelle kliniske vurderinger og tilpassinger fra terapeutene. Brukergruppen har ofte behov for sammensatte og tverrfaglige tiltak. Terapeutene har ansvar for å etablere og bidra inn i det tverrprofesjonelle samarbeidet.

Definisjoner

ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder

ASD: Autismespekterforstyrrelse

CO-OP: Cognitive Orientation to daily Occupational Performance

COPM: Canadian Occupational Performance Measure

Choreiform: Som ligner chorea. Chorea er samlenavn for ufrivillige, ukoordinerte og ofte rykkvise bevegelser, spesielt ved Huntingtons chorea. Rykningene forekommer særlig i armer og bein og i ansikt og ble tidligere kalt sanktveitsdans (Store medisinske leksikon, 2019).

DCD: Developmental Coordination Disorder

DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, utgitt 2013

GAS: Goal Attainment Scale er et instrument som kan være nyttig i arbeidet med å sette mål for det enkelte barn og for å vurdere endring av tiltak.

ICD-10: International classification of diseases, utgitt 1992

ICF-CY: International Classification and function - Child and Youth

Komorbiditet: Samtidige sykdommer (samsykelighet), forekomst av flere ulike sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person.

MIT: Motor Imagery Training

NNT: Neuromotor Task Training

PMT: Perseptuell motorisk trening

SIT: Sanseintegrasjonstrening

SDDMF: Specific Developmental Disorder of Motor Function

VR: Virtual Reality er også omtalt som aktiv gaming

Referanser

  1. Blank R, Smits‐Engelsman B, Polatajko H, Wilson P. European Academy for Childhood Disability (EACD): Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder (long version) Developmental Medicine & Child Neurology. 2012;54(1):54-93.
  2. Hamilton SS, Duryea TK, Torchia MM. Developmental coordination disorder: Clinical features and diagnosis. UpToDate 2019.
  3. Smits-Engelsman B, Vinçon S, Blank R, Quadrado VH, Polatajko H, Wilson PH. Evaluating the evidence for motor-based interventions in developmental coordination disorder: A systematic review and meta-analysis. Research in Developmental Disabilities. 2018;74:72-102.
  4. Hamilton SS, Duryea TK, Torchia MM. Developmental coordination disorder: Management and outcome. UpToDate. 2019.
  5. Magalhães LC, Cardoso AA, Missiuna C. Activities and participation in children with developmental coordination disorder: A systematic review. Research in Developmental Disabilities. 2011;32(4):1309-16.
  6. Blank R, Barnett AL, Cairney J, Green D, Kirby A, Polatajko H, et al. International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention, and psychosocial aspects of developmental coordination disorder. Developmental Medicine & Child Neurology. 2019;61(3):242-85.
  7. Yu J, Sit CHP, Capio CM, Burnett A, Ha ASC, Huang WYJ. Fundamental movement skills proficiency in children with developmental coordination disorder: does physical self-concept matter? Disability and Rehabilitation. 2016;38(1):45-51.
  8. Logan SW, Robinson LE, Wilson AE, Lucas WA. Getting the fundamentals of movement: a meta‐analysis of the effectiveness of motor skill interventions in children. Child: care, health and development. 2012;38:305-15.
  9. Bieber E, Smits-Engelsman BCM, Sgandurra G, Cioni G, Feys H, Guzzetta A, et al. Manual function outcome measures in children with developmental coordination disorder (DCD): Systematic review. Research in Developmental Disabilities. 2016;55:114-31.
  10. Østergaard H. Motorisk usikre børn. København: Munksgaard; 2008.
  11. van der Linde BW, Netten JJ, Otten E, Postema K, Geuze RH, Schoemaker MM. A systematic review of instruments for assessment of capacity in activities of daily living in children with developmental co‐ordination disorder. Child: care, health and development. 2015;41:23-34.
  12. Morgan R, Long T. The Effectiveness of Occupational Therapy for Children with Developmental Coordination Disorder: A Review of the Qualitative Literature. British Journal of Occupational Therapy. 2012;75:10-8.
  13. Henderson SE, Sugden DA, Barnett A. Movement Assessment Battery for Children, second edition: Pearson; 2007.
  14. Slater LM, Hillier SL, Civetta LR. The Clinimetric Properties of Performance-Based Gross Motor Tests Used for Children With Developmental Coordination Disorder: A Systematic Review. Pediatric Physical Therapy. 2010;22(2):170-9.
  15. Kirk MA, Rhodes RE. Motor skill interventions to improve fundamental movement skills of preschoolers with developmental delay. Adapted Physical Activity Quarterly 2011;28(3):210-32.
  16. Camden C, Wilson B, Kirby A, Sugden D, Missiuna C. Best practice principles for management of children with developmental coordination disorder ( DCD ): results of a scoping review. Child: care, Health and Development. 2015;41(1):147-59.
  17. Christiansen AN. The effects of task-oriented training compared to strength training on postural control in children with developmental coordination disorder: A meta-analysis. ProQuest Dissertations & Theses Global. (2051844414).2018.
  18. Cartwright K. The effect of a task-oriented group-based motor skills intervention, on manual dexterity and bilateral coordination, in children with developmental coordination disorder: A meta-analysis ProQuest Dissertations & Theses Global. (2051844451)2018.
  19. Anderson L, Wilson J, Williams G. Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO‐OP) as group therapy for children living with motor coordination difficulties: An integrated literature review. Australian Occupational Therapy Journal. 2017;64(2):170-84.
  20. Armstrong D. Examining the Evidence for Interventions with Children with Developmental Coordination Disorder. British Journal of Occupational Therapy 2012;75:532-40.
  21. Scammell EM, Bates SV, Houldin A, Polatajko HJ. The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP): A scoping review. Canadian Journal of Occupational Therapy 2016;83(4):216-25.
  22. Yu JJ, Burnett AF, Sit CH. Motor Skill Interventions in Children With Developmental Coordination Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2018;99(10):2076-99.
  23. Miller L, Ziviani J, Boyd RN. A systematic review of clinimetric properties of measurements of motivation for children aged 5-16 years with a physical disability or motor delay. Physical & Occupational Therapy In Pediatrics 2014;34(1):90-111.
  24. Hickman R, Popescu L, Manzanares R, Morris B, Lee SP, Dufek JS. Use of active video gaming in children with neuromotor dysfunction: a systematic review. Developmental medicine & child neurology 2017;59:903-11.
  25. Mentiplay BF, FitzGerald TL, Clark RA, Bower KJ, Denehy L, Spittle AJ. Do video game interventions improve motor outcomes in children with developmental coordination disorder? A systematic review using the ICF framework BMC Pediatrics. 2019;19(1).
  26. Neto JLN, C. DOC, Greco AL, Zamuner AR, Moreira RC, Tudella E. Is Virtual Reality Effective In Improving the Motor Performance of Children With Developmental Coordination Disorder? a Systematic Review. Health & Medicine Week. 2018:877.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Bergen kommune og Høgskulen på Vestlandet

Godkjent av:Brita Øygard, etatsdirektør og Bjørg Hafslund, instituttleder.

Forfatter(e):
Monika Ullrich, Anette Ekren, Susanne Grødem Johnson, Unni Vågstøl.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/motorisk-usikkerhet-hos-barn-ergoterapi-og-fysioterapi-i-kommunehelsetjenesten)