Bakgrunn

Definisjon på nefrotisk syndrom (NS) er triaden:

1. Ødemer (som resultat av Na-retensjon)
2. Proteinuri: +3 på stiks eller protein/kreatinin ratio > 250 mg/mmol
3. Serum-albumin < 25 g/L

En snakker om idiopatisk nefrotisk syndrom (INS) når pasienten ikke har noen av følgende tilleggssymptomer/funn: hypertensjon, hematuri, redusert nyrefunksjon eller ekstra-renale symptomer.

Etiologi og patofysiologi

• 90 % av pasientene har et såkalt INS. En evt. nyrebiopsi, som sjelden er indisert, vil vanligvis vise minimale forandringer (”minimal change disease – MCD”), sjeldnere fokal segmental glomerulær sklerose (FSGS) eller mesangial proliferasjon
• 10 % har sekundær NS, dvs. NS i forbindelse med en ellers veldefinert nyresykdom med omfattende lesjoner ved nyrebiopsi, f.eks Henoch-Schönlein glomerulonefritt (GN), akutt poststreptokokk GN, IgA nefritt, membranoproliferativ GN, Alport syndrom, etc

Forekomst INS

• 2–7 barn per 100 000 per år
• Oftest debut i alder 2 til 8 år (median 4 år)
• Gutter : jenter = 2 : 1

Definisjoner

• Steroidsensitiv NS (SSNS): Klassisk INS som responderer på steroidbehandling innen 30 dager etter oppstart
• Frequent relapsing NS (FRNS): Hvis 2 eller flere tilbakefall de første 6 måneder etter opphørt behandling eller 4 episoder innenfor en 12 måneders periode
• Steroid dependent NS (SDNS): Tilbakefall under nedtrapping av steroider eller innenfor 2 uker etter avsluttet behandling
• Steroid resistent NS (SRNS): Hvis remisjon ikke er oppnådd etter første 4–6 uker med prednisolon-behandling samt tillegg av høydose metylprednisolon (3 doser) vil man definere at det dreier seg om et SRNS. Det skal da gjøres videre utredning med nyrebiopsi og genetisk utredning, se eget kapittel Steroidsparende behandling ved idiopatisk nefrotisk syndrom i generell veileder

Forløp ved INS og prognose

De fleste (75–80 %) av barna med INS vil få tilbakefall («relapse») og nærmere halvparten vil få hyppige tilbakefall (FRNS). Prognosen på lang sikt er imidlertid meget god. De fleste vokser seg frisk innen pubertet og veldig få utvikler kronisk nyresykdom.

Symptomer og funn

• Typisk er økende ødemer, initialt periorbitalt og ofte mest synlig om morgenen
• Foreldrene rapporterer også ofte at barnet har «skummende» urin
• Sjeldnere:
  • Ved magesmerter, særlig hvis ledsaget av feber; vær oppmerksom på mulig peritonitt
  • Klinisk tegn på hypovolemi er takykardi, forlenget kapillær fylningstid, evt oliguri. Hos barn med uttalt hypovolemi kan kreatinin være økt, men det er mer et uttrykk for pre-renal nyresvikt og ikke glomerulær sykdom
• I tillegg til massiv proteinuri og lav s-albumin (< 25 g/L) vil man ofte se høye s-lipidverdier sekundært til renalt tap av transportproteiner. Dette normaliseres under behandling.

Diagnostikk og utredning

• Blodprøver

Hb, leukocytter, trc, Na, K, Ca, fosfat, kreatinin, karbamid, blodgass, albumin, ALAT, ANA, ANCA, Anti GBM, C3, C4, og AST

• Urin

Stiks, protein-kreatinin ratio

• Blodtrykk

• Vekt

Nyrebiopsi

Ved INS og alder 1–12 år er det ikke indikasjon for nyrebiopsi før oppstart behandling. Ved god respons på behandlingen vil man anta at diagnosen er MCD, og det er da vanligvis heller ikke indikasjon for biopsi senere.

Indikasjon for biopsi kan være følgende (og bør alltid diskuteres med barnenefrolog):

• Persisterende hypertensjon og/eller makroskopisk hematuri og/eller forhøyet kreatinin: Dette kan være INS, men sannsynligheten for sekundær NS er betydelig
• Ved NS hos barn < 1 år eller > 12 år bør man ta nyrebiopsi og vurdere genetisk utredning
• Positiv ANA, ANCA, anti GBM eller lav C3/C4
• Dersom pasienten ikke responderer på steroidbehandling etter 4 uker

Nyrebiopsi kan vise: MCD, FSGS, mesangial proliferasjon eller mere omfattende lesjoner, som ved sekundær nefrotisk syndrom.

Behandling og oppfølging

1. Initial behandling og diagnose er avhengig av klinisk bilde og respons på behandling

Ved INS hos et barn > 1 år og < 12 år

Det startes steroidbehandling uten forutgående nyrebiopsi: Prednisolon 60 mg/m²/d, gitt som en dose hver morgen (maks. 60 mg/d) i 4 uker.

• I rundt 90 % av tilfeller, fører behandlingen til remisjon, oftest innen 3–30 dager. Ved remisjon ser man fra en dag til en annen at urinen blir proteinfri. Deretter øker diuresen og ødemer forsvinner i løpet av 2–3 dager. Dette forløpet er patognomonisk for INS og pasienten har et SSNS.
• I rundt 10 % av tilfellene har behandlingen ingen eller liten effekt etter 4 uker. Etter diskusjon med barnenefrolog vil man ofte i denne situasjonen gå videre med iv metylprednisolon 10–15 mg/kg/d (maks dose 1000 mg/d) over 3 dager. Videre behandling og oppfølging diskuteres med barnenefrolog.

2. Videre behandling SSNS

Etter 4 uker med prednisolon 60 mg/m²/d (maks dose 60 mg), fortsetter behandlingen med 40 mg/m² annenhver dag i 4 uker (maks dose 40 mg), deretter 20 mg/m² annenhver dag i 1 uke, deretter 10 mg/m² annenhver dag i 1 uke, deretter 5 mg/m² annenhver dag i 1 uke (til sammen 11 uker). Prednisolon-dosen gis alltid om morgenen.

3. Komplikasjoner

• Infeksjoner (spesielt kapselkledde bakterier). Spontan bakteriell peritonitt ses hos 2–6 % av barn med NS. Det er også økt risiko for alvorlig vannkoppeinfeksjon
• Overvæsking. Tegn på overhydrering er lave natrium-verdier. Hypervolemi gir risiko for lungeødem, men det er sjelden
• Undervæsking (intravasal dehydrering) med oliguri og kreatininstigning og evt hyperkalemi. Dette kan forekomme samtidig med ødem og vektøkning, vær obs på høy Hb, oliguri, takykardi. En sjelden gang ses også hypovolemi når diuresen øker ved remisjon.
• Hypertensjon
• Tromboemboliske komplikasjoner.

4. Symptomatisk behandling

• Na: Saltfattig diett inntil remisjon. Deretter saltfattig diett så lenge pasienten får steroiddoser > 0.5 mg/kg/d.
• Diuretika: Ødemer og ascites i seg selv trenger som oftest ikke medikamentell behandling i påvente av remisjon, men i sjeldne tilfeller er de så plagsomme at diuretika kan forsøkes. Hydroklorotiazid + amilorid (Moduretic mite^®) har god effekt. Obs. risiko for hypovolemi Kfr. gjerne barnenefrolog.
• Vann: Oftest er det tilstrekkelig å la barnet regulere inntaket etter tørste. Ved hyponatremi anbefales væskerestriksjon.
• Albumin-infusjon er svært sjelden nødvendig, men kan være indisert ved stigende kreatinin, hyperkalemi som tegn på intravasal hypovolemi. Det kan også være indisert ved pleuravæske og lungeødem. Albumin 1 g/kg = 5 ml/kg over 2–4 timer. Furosemid iv 1 mg/kg (0.5–2 mg/kg) gis etter halve album-infusjonen og ny furosemid dose gjentas etter avsluttet infusjon. Kontroller BT, puls og respirasjonsfrekvens før og etter infusjon.

5. Behandling av residiv

Behandles alltid initialt med prednisolon 60 mg/m²/d. Totaldosen av kuren vil variere avhengig av varighet av den residivfrie perioden, bivirkninger av steroider samt om man starter steroid-sparende behandling (se Veileder generell pediatri, kapittel Steroidsparende behandling ved idiopatisk nefrotisk syndrom)

• Samme opplegg som initial behandling hvis pasienten har vært residivfri i et år eller mer.
• Kort opplegg når residiv oppstår under eller rett etter nedtrapping, for eks: prednisolon 60 mg/ m²/d inntil 3 dager etter remisjon (urinen er protein fri), deretter 40 mg/m²/ annenhver morgen i 4 uker med videre nedtrapping på individuell basis. Kfr. barnenefrolog.

6. Profylakse mot tromboemboliske komplikasjoner

For alle pasienter: mobilisering, unngå sengeleie, unngå SVK.

Lavmolekylær heparin i lav dose (f.eks Fragmin 75 E/kg x 1sc) kan gis ved risikofaktorer. Det er imidlertid som regel ikke indisert hos barn under 12 år pga forventet kort varighet av immobilisering. Risikofaktorer er: sengeleie, SVK, hypovolemi, hereditær trombotisk tilstand, antitrombin III < 70 %, fibrinogen > 6 g/l, sekundær NS

7. Infeksjonsprofylakse/vaksiner

Det er øket risiko for infeksjon ved nefrotisk syndrom. Lav terskel for antibiotikabehandling ved mistanke om bakteriell infeksjon og aciklovir ved herpes eller varicella.

Vaksiner mot vannkopper og pneumokokk (23 valent polysakkaridvaksine) gis til barn over 5 år, også de som er vaksinert med konjugert pneumokokkvaksine tidligere. Vaksiner gis i behandlingsfri periode.

8. Videre oppfølging

• Det er ikke behov for langvarig innleggelse hvis pasienten ikke har tegn til komplikasjoner.
• Kontroll av vekt, BT, Na, K, kreatinin på individuell basis, fra daglig til en gang i uken.
• Urin stiks 2 ganger i uken inntil remisjon, 1 gang i uken eller annenhver uke senere under behandlingen.
• Forebygge komplikasjoner av steroidbehandling: Tilskudd av kalsium og vitamin D kan gis etter vurdering av kost. Tilpasset kost (kalorier) ved økt matlyst. Følge BT og høydetilvekst. Rutine ulcusprofylakse anbefales ikke, selv under behandling med høydose steroider.

9. Hyperlipidemi

Kostråd, samtale med ernæringsfysiolog ved langvarig forløp, noe som er meget sjelden. Ved varighet > 6 mnd kan statiner være aktuelt.

Informasjon til pårørende

Pårørende bør få skriftlig informasjon om nefrotisk syndrom. Det er svært vanlig med residiv, og det bør legges vekt på opplæring mhp symptombilde og urin stiks. Pårørende kan gjerne ha et hefte der datoer, tilbakefall, behandlingsdoser og komplikasjoner noteres ned.

Urinanalyse hjemme etter avtale.

For info, se f.eks. www.infokid.org.uk/nephrotic-syndrome

Referanser

1. Lombel RM, et al. Treatment of steroidsensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol 2013; 28: 415-26
2. Hahn D, et al. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2020; CD001533.
3. Larkins N. Steroid sensitive nephrotic syndrome. An evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child 2016; 101: 404
4. Webb N, et al. Long term tapering vs standard prednisolone treatment for first episode of childhood nephrotic syndrome. BMJ, 2019 365: l1800
5. Pasini et al. The Italian Society for Pediatric Nephrology (SINePe) consensus document on the management of nephrotic syndrome in children: Part I - Diagnosis and treatment of the first episode and the first relapse. Ital J Pediatr 2017, 43:41
6. Noone DG, et al. Idiopathic nephrotic syndrome in children. Lancet 2018; 392: 61–74

 

Publisert 1998: Eirik Monn

Revidert 2006: Damien Brackman og Hasse Bangstad

Revidert 2013: Damien Brackman og Hasse Bangstad