Bakgrunn

Proteinuri regnes som en markør på nyresykdom og er et sentralt funn ved alle former for glomerulær sykdom.

Døgnutskillingen av protein eller albumin har ofte vært angitt i forhold til gram (protein eller albumin) i oppsamlet døgnurin og normalisert for kroppsoverflate (mg/d/1.73 m²). Dette blir imidlertid ofte unøyaktig og vanskelig hos små barn (får ikke med all urin) og er tungvint å utføre i en travel medisinsk praksis. Internasjonale retningslinjer anbefaler derfor primært å benytte en metode der man måler protein- eller albumin- og kreatinin-innholdet i en tilfeldig spot urinprøve og vurderer protein-kreatinin-ratio (PKR) eller albumin-kreatinin ratio (AKR). Både protein-, albumin- og kreatinin konsentrasjonen i urinen vil øke med økende konsentrering av urinen og motsatt falle ved lite konsentrert urin. Siden den totale kreatinin-utskillingen er temmelig konstant i løpet av døgnet, vil man ved å måle forholdet (ratio) få et godt uttrykk for utskillingen av protein eller albumin. Man foretrekker å måle på morgenurin for å unngå feilkilder som ved aktivitet. Døgnurin er svært sjelden nødvendig å måle.

• Ved glomerulær sykdom vil både AKR og PKR stige. Tradisjonelt innen pediatrisk nefrologi har det vært vanligst å måle PKR. Det er derfor mest erfaring med bruk av PKR som diagnostisk hjelpemiddel for å vurdere proteinuri og vi anbefaler derfor at man primært bruker PKR.
• Ved høygradig proteinuri utgjør albumin ofte omkring 60 % av totalprotein som skilles ut.
• AKR har noen høyere sensitivitet for lavgradig proteinuri enn PKR, og benyttes f.eks ved diabetes nefropati som ses mest hos voksne
• Ved tubulopatier (se kapittel Tubulopatier) kan man også tape andre lav-molekylær vekt proteiner. Dette vil påvirke PKR, uten at det nødvendigvis gjenspeiler mere albuminlekkasje i glomeruli. Ved slike tilfeller kan man både måle AKR og PKR, eller evt. spesialanalyser av lav-molekylær vekt proteiner (retinol-bindende protein og beta-2 mikroglobulin).

Definisjoner proteinuri
Under 2 år: PKR > 50 mg/mmol
Fra 2 år og oppover: PKR > 20–30 mg/mmol (cut-off verdier varierer i litteraturen)
Nefrotisk proteinuri: PKR > 250–300 mg/mmol

Definisjoner albuminuri
AKR ≥ 3 mg/mmol hos alle.
Verdier mellom 3 og 30 mg/mmol regnes som moderat forhøyet.
Verdier > 30 mg/mmol er tydelig forhøyet

Urin stiks:

• Påviser primært albuminuri, og ikke andre proteiner
• Stiks svaret er følsomt for om urinen er konsentrert eller tynn.
• Avdekker ikke lavgradig albuminuri
• Kan bli positiv ved svært alkalisk urin.
• Nyttig til å monitorere residiv ved nefrotisk syndrom,
• Har eller noe begrenset nøyaktighet

Diagnostikk og utredning

Basert på anamnese, klinisk undersøkelse (ødemer, blodtrykk), urinprøve (urinstiks, urinmikroskopi, PKR), og blodprøver (s-kreatinin, urea, albumin), er det ofte mulig å identifisere 4 hovedsituasjoner med proteinuri:

1. Nefritisk syndrom: Proteinuri, hematuri, ev. redusert nyrefunksjon med noe akutt forløp.
2. Nefrotisk syndrom: Massiv proteinuri, hypoalbuminemi, og ødemer.
3. Proteinuri i forbindelse med underliggende kronisk nyresykdom (CKD).
4. Asymptomatisk isolert proteinuri: Eventuelt også med mikroskopisk hematuri.

De to siste er ikke preget av så stor hastegrad, men skal utredes.

Proteinuri i forbindelse med underliggende kronisk nyresykdom (CKD)

Regelmessig måling av PKR anbefales som en del av rutineoppfølgingen sammen med BT, nyrefunksjon, vekst og klinikk. Se eget kapittel om CKD.

Asymptomatisk isolert proteinuri (f.eks påvist ved stix ved flere anledninger) – forslag til utredning

• Kvantitativ måling av proteinuri (PKR)
• Blodprøver:
  • Kreatinin, urea, cystatin C, albumin, Na, K, kalsium, fosfat, leverprøver, Hb, syre-base
  • Komplement (C3, C4)
  • Immunologi: AST, IgA, IgG, IgM, ANA, ANCA
  • Evt anti-GBM og hepatitt B og C serologi
• Ultralyd undersøkelse av nyrer og urinveier
• Evt urinstix fra alle familiemedlemmer (mtp familiær nyresykdom)
• Evt målrettet genetisk undersøkelse

Denne utredningen gir ofte en diagnose, de vanligste aktuelle vil være

• Nyrekomplikasjoner av uropati: Obstruksjon, VUR, nefropati
• Sekvele etter pyelonefritter (anamnese, UL, ev. DMSA nyrescintigrafi)
• Nyrehypoplasi/-dysplasi
• Polycystisk nyresykdom
• Kronisk glomerulonefritt, og familiær nyresykdom (f.eks. Alport syndrom)
• Tubulointerstitiell nyresykdom og proximal tubulopati, se eget avsnitt

Når utredningen ikke gir sikker diagnose:
Undersøkelse av morgenurin; for å skille mellom ortostatisk og annen proteinuri.
Undersøkelse av stiks flere ganger; for å skille mellom permanent eller transient proteinuri

Ortostatisk proteinuri: Isolert proteinuri, uten hematuri, med normal blodtrykk og normal nyrefunksjon hos et ellers friskt barn. Relativt vanlig årsak til proteinuri hos barn-ungdom mellom 7 og 20 år. Proteinuri er som regel mild til moderat. Urin produsert i liggende stilling (fra 2 timer etter liggetid til morgenen) er proteinfri, mens pasienter har proteinuri om dagen i stående stilling.

Isolert permanent proteinuri: Hvis proteinuri er moderat kan man gjerne vente noen måneder fordi noen pasienter har godartet, forbigående proteinuri av ukjent årsak. Ved vedvarende moderat proteinuri (uten at man har kjent underliggende årsak påvist med anamnese, UL og blodprøver) bør man vurdere utredning mtp andre underliggende sykdommer som kan gi proteinuri. Mulige DD kan være steroid-resistent nefrotisk syndrom (SRNS), mistanke om fokal segmental glomerulosklerose (FSGS) etc. Vurder utredning med genetiske prøver og nyrebiopsi, gjerne etter diskusjon med barnenefrolog.

Transient proteinuri: Det er vanlig at barn med høy feber har forbigående proteinuri, som regel 1+, opp til 2+ ved stix. Kontrolleres når pasienten er afebril. Etter en kraftig fysisk anstrengelse kan man også se forbigående proteinuri. Hvis normalisering av stix ved en senere behøver kontroll ikke dette noen videre oppfølging.

Behandling og oppfølging

Symptomatisk behandling av proteinuri

Proteinuri i seg selv er en viktig faktor for progresjon av kronisk nyresykdom og er assosiert med fibrosedannelse av nyrevev og progressiv reduksjon av nyrefunksjon, på en måte som er uavhengig av den primære nyresykdommen. Blokade av renin-angiotensin aksen beskytter mot denne effekten, uavhengig av antihypertensiv effekt og er en faktor assosiert med mindre progresjon av nyresykdom. I tillegg til eventuell behandling av den primære nyresykdommen, behandler man pasienter med ACE-hemmere (ACEI) eller Angiotensin II-reseptorblokker (ARB). ACEI og ARB har relativt lik effekt og vil over tid kunne redusere grad av proteinuri med ca 30–50 %. Det er ingen klar grense for indikasjon av behandlingen, men ved PKR verdier som er vedvarende over 50 mg/mmol hos barn over 2 år vil man ofte starte behandling.

Kombinasjonsbehandling med både ACEI og ARB er lite studert hos barn, har antagelig liten/ingen additiv effekt, men gir en økt risiko for bivirkninger.

• ACEI: enalapril, ramipril eller captopril. NB Antiproteinurisk effekt av oppnås ofte først på høyere doser enn det man vanligvis bruker i antihypertensiv behandling.
• ARB: losartan eller irbesartan

For dosering av ACEi og ARB, se Kinderformularium/KOBLE

Viktig at man er tilbakeholden med behandling med ACEi og ARB ved alvorlig gastroenteritt.

Prosedyrer og verktøy

• Angiotensin-II receptor antagonists, BNF for Children
• Angiotensin-converting enzyme inhibitors, BNF for Children

Referanser og litteratur:

1. Hartmann A, et al. Protein-kreatinin-ratio – en enkel metode for vurdering av proteinuri i klinisk praksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2180-3
2. Viteri B, Reid-Adam J. Hematuria and Proteinuria in Children. Pediatr Rev. 2018; 39:573-87.
3. van den Belt SM, et al. Early Proteinuria Lowering by Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition Predicts Renal Survival in Children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2018; 29:2225-33
4. Schaefer B, Wühl E. Educational Paper: Progression in chronic kidney disease and prevention strategies. Eur J Pediatr 2012 171:1579–88
5. Wühl E, Schaefer F. Managing kidney disease with blood-pressure control. Nat Rev Nephrol 2011; 7:434-44
6. UpToDate: Evaluation of proteinuria in children, updated August 2020
7. Proteinuria https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/proteinuria/. Fra: Renal Association UK (UK nephrologists and renal scientists)
8. Webb NJA, et al. Effect of losartan and enalapril in children with proteinuria. Kidney International 2012; 82: 819–826
9. Stotter BR, et al. Should ACE inhibitors and ARBs be used in combination in children? Pediatr Nephrol 2019; 34: 1521–32

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Damien Brackman

Revidert 2009: Damien Brackman