Bakgrunn

Psykosomatiske (funksjonelle) tilstander er kroppslige symptomer der medisinsk utredning ikke avdekker en kjent fysisk forklaring. Tilstandene kan deles inn i:

• Somatoforme tilstander (F45)
• Dissosiative konversjonstilstander (F44)

I førstelinjetjenesten sees somatoforme tilstander (F45.0-9) hos omtrent en av ti, mens om lag halvparten av barn og unge ved barnemedisinske poliklinikker presenterer denne typen plager med hodepine og magesmerter som de hyppigst forekommende hos barn og unge.

Dissosiative konversjonstilstander (F44.4-7) er tilstander med en eller flere sensoriske eller motoriske funksjonsforstyrrelser i form av kramper, bevegelsesforstyrrelser, lammelser eller sensoriske utfall som syns- eller hørseltap. Motoriske og sensoriske konversjonstilstander sees forholdsvis sjeldent, men utgjør 1-2 % av henvisninger til BUP og opptil 30 % av henvisninger til barnemedisinske/-nevrologiske poliklinikker. Symptomene kan betraktes som kroppslige uttrykk for stress og belastninger. Under- eller feildiagnostisering er forekommer hyppig.

Symptomer og funn

Ved somatoforme tilstander (F45) kan symptomene stamme fra alle deler av kroppen, i form av smerter eller funksjonelle plager, som hodepine, magesmerter, oppblåsthet, løs/treg mage, annen avførings/vannlatningsproblematikk (enurese/enkoprese), menstruasjonsplager, hjertebank, svimmelhet eller utmattelse. Symptombildene kan bestå av ett hovedsymptom som hodepine eller utmattelse, eller kombinasjoner av flere, der symptomsammensetning varierer. Eksempelvis kan utmattelse være hovedsymptom ved somatoform autonom dysfunksjon (F45.3). Over tid kan pasientens symptombilde endres eller veksle mellom ulike symptomkombinasjoner og også inkludere dissosiative nevrologiske plager.

Dissosiative konversjonstilstander (F44.4-7) er tilstander med en eller flere pseudonevrologiske sensoriske eller motoriske funksjonsforstyrrelser i form av kramper, bevegelsesforstyrrelser, lammelser eller sensoriske utfall som syns- eller hørseltap. Symptomene kan ha vekslende tilstedeværelse. Symptombildene kan debutere (sub)akutt eller utvikle seg gradvis. Ofte er plagene mindre framtredende ved avledning eller når pasienten føler seg trygg og trives. Motsatt kan de være mer framtredende ved økt symptomoppmerksomhet og i situasjoner preget av stress, krav og forventninger. I en undersøkelsessituasjon kan symptomene dermed både være avledbare og forsterkes ved fokus eller i emosjonelt stressende situasjoner. Pasienten kan ikke kontrollere symptomene. Ved dissosiative konversjonstilstander kan selv alvorlig syke fremstå tilsynelatende emosjonelt upåvirket og uten åpenbare psykiske symptomer. Grad av evt. ledsagende emosjonelle symptomer kan altså ikke bidra til å bekrefte eller utelukke tilstanden.  Hvis en medisinsk tilstand forårsaker eller bidrar til symptomene, er oppmerksomheten rettet mot plagene og pasientens funksjonsfall tydelig større enn hva man vanligvis forventer i forhold til sykdommens natur og progresjon. Organiske funn skal altså ikke i tilstrekkelig grad kunne forklare gitte somatiske symptomer.

Symptombildet ved dissosiative konversjonslidelser kan utløses av stressende hendelser, med eller uten en bakgrunn i tidligere psykososial eller traumatisk belastning. Mekanismer som fører til manglende integrering mellom bevissthet, kognisjon, emosjoner, motorikk og sansning bidrar til symptomatologien. Dette gir ubevisste cerebrale blokkeringer eller «signalfeil» som forsterkes i emosjonelt stressede situasjoner, og de kan ikke kontrolleres av pasienten. Denne forståelsen er av avgjørende betydning mhp diagnostikk og behandling.

Avhengig av symptomatologi og varighet av funksjonstap ved den psykosomatiske tilstanden, kan unge utvikle sekundære symptomer som tilstivning i ledd og muskelspenning/svakhet, eller kontrakturer og feilstillinger i svært alvorlige tilfelle. Insomni og søvnfaseforstyrrelser er vanlig, og spiseproblematikk, ernæringsvansker eller feilernæring kan forekomme.

Komorbiditet
Komorbid somatisk og psykiatrisk sykdom er vanlig og utelukker ikke tilstedeværelse av psykosomatiske (funksjonelle) symptomer og plager. Man må vurdere om barnet eller ungdommen da skal ha begge diagnoser; for eksempel migrene og en diagnose som betegner somatoforme eller dissosiative symptomer. Innen ICD 11; Bodily stress disorders vil terskelen for å sette komorbide diagnose være lavere. Noen psykiatriske tilstander som for eksempel angst, depresjon, debuterer ofte med somatiske symptomer. Tilbaketrekning som mistolkes som utmattelse, kan være første tegn på en schizofreni. Ved langvarig somatisk sykdom kan barn og unge utvikle komorbide psykosomatiske symptomer som kan forverre tilstanden og/eller vanskeliggjøre klinisk vurdering og (behandlings)forløp. Barn og unge med epilepsi kan eksempelvis utvikle dissosiative konversjons tilstander. Hvorvidt eksempelvis epilepsi, rusinduserte plager, schizofreni, personlighetsforstyrrelse, alvorlig depresjon, bipolar lidelse eller PTSD representerer differensialdiagnoser eller komorbiditet, kan ofte kun avgjøres på bakgrunn av grundig sykehistorie, klinikk, forløp og vurdering av behandlingseffekt.

Diagnostikk og utredning

Stor variasjon i symptomer og alvorlighetsgrad fordrer tilsvarende stor variasjon i intervensjoner og samarbeidspartnere. Utredning av differensialdiagnostiske somatiske og psykiatriske tilstander må som alltid gjøres ut fra symptombildet som kan variere mye (se aktuelle kapitler i veilederen). Ved somatoforme og dissosiative konversjonstilstander kan utredningen være utfordrende ettersom usikkerheten knyttet til hvorvidt det foreligger uavdekket somatisk sykdom kan forbli stor både hos barnet, familien og helsepersonell. Dette gjelder kanskje spesielt ved alvorlige somatiske symptomer og betydelig funksjonssvikt.  Mange barn og unge opplever ikke å bli trodd; at plagene ikke ansees reelle. Dette oppleves som en tilleggsbelastning og et tillitsbrudd. De har ofte en rekke planlagte og ø-hjelps konsultasjoner med helsepersonell i primær og andre linjetjenesten. Utredning og oppfølging blir lett fragmentert. Samtidig har de økt risiko for gjentatte unødvendige og potensielt risikofylte, undersøkelser og prosedyrer samt utvikling av overforbruk av medikamenter. Tverrfaglig, samkjørt bred utredning av biologiske, psykiske og sosiale disponerende, utløsende og opprettholdende faktorer er avgjørende for å avdekke underliggende sykdomsmekanismer, initiere nødvendig behandling og hindre ytterligere medikalisering og utvikling av medikamentavhengighet.  En slik helhetlig tilnærming er ofte nødvending for å avslutte medisinsk utredning som i seg selv kan virke vedlikeholdende og symptomforsterkende. Ansvarlig barnelege bidrar til et godt tverrfaglig samarbeid ved tidlig å vektlegge, i dialog med barn og foreldre, at ”kroppslige symptomer kan bidra til følelsesmessige og praktiske vansker og motsatt. Det er derfor viktig å kartlegge både kroppslige, psykiske og andre vansker (hjemme, barnehage/skole, fritid) for finne ut av hvordan disse kan løses.”

Mulige sårbarhets-, utløsende og vedlikeholdende faktorer inkluderer fysiske forhold (tidlig psykomotorisk utvikling, tidligere sykdom/skader/behandling/innleggelser, lærevansker), mentale forhold (sosiale ferdigheter i barnehage/skole, temperament, tidligere psykiske vansker, tidligere eller aktuell psykiatrisk sykdom) og sosiale forhold (vansker knyttet til tidlig tilknytning, familiebelastninger; særlig de som holdes skjult for omgivelsene, foreldre konflikter/-samarbeid og tilpasning til ulike familiesammenhenger, for høye forventninger og prestasjonskrav både i skole og fritid, rus, vold, overgrep i eller utenfor familie, vennevansker, mobbing fysisk/psykisk, utestengning, krenkelser på nett).

Den somatiske (pediatriske/nevrologiske) utredning må være grundig, samtidig som unødvendige supplerende undersøkelser må unngås. Barnelegen vil ofte ha ansvar for samlet utredning, oppfølging og monitorering av plager og behandlingseffekt over tid. Fragmentering av ansvar kan forverre situasjonen. For mange vil det være behov for jevnlige kontroller hos barnelege en periode for oppfølgning av sekundære somatiske symptomer, trygging og evt. supplerende undersøkelser med tanke på symptomutvikling. Ved manglende bedring eller om det i behandlingsforløpet opptrer nye somatiske symptomer, må diagnose, utredning og behandlingsplan (re)vurderes. En utfordring blir da fort om en har utredet tilstrekkelig i forhold til somatiske funn, om en har oversett en spesifikk somatisk tilstand, og når ”nok er nok”. Utredningen må generelt være preget av en respektfull holdning og spesiell varhet ovenfor de somatiske plagene slik at barnet og familien føler seg forstått og ivaretatt, og en unngår å aktivere følelse av avvisning, skam eller skyldfølelse. Gjennom utredningen introduseres barn og familie gradvis til en helhetlig biopsykososial forståelse av symptomene, slik at de etter hvert selv kan mestre plagene.  

En god tverrfaglig utredning er grunnlaget for videre behandlingsallianse. Det er en fordel at barne- og ungdomspsykiater/psykolog involveres tidlig, og deltar i felles konsultasjon med pediater og familie. Psykomotorisk fysioterapi kan bidra til å øke kroppsbevissthet og forståelse av sammenheng mellom kropp og emosjoner, for avspenningsøvelser eller for å forebygge feilbelastninger ved dissosiative utfall. Ernæringsfysiolog og andre relevante samarbeidspartnere involveres avhengig av behov. Samarbeid med spesialpedagog, PPT og skole for å få kunnskap om funksjon knyttet til fravær, kognitive forhold, lærevansker, mobbing, press og sosial trivsel kan være viktig for å forstå omfang av plager og viktige faktorer for sykdomsutvikling. Videre er god kommunikasjon med skolen ofte avgjørende for behandlingseffekt og kan forebygge videre utvikling av skolefravær. Sosial støtte til familien kan mobiliseres gjennom barneverntjenesten. I enkelte tilfelle kan samarbeid med barnevern og eventuelt politi være nødvendig.

Når mange instanser er inne, vil effektiv utredning og behandling kreve avklarte roller og ansvarsforhold, tett samarbeid og god kommunikasjon mellom henvisende allmennlege, barnelege, eventuelt annen somatisk spesialist, barne- og ungdomspsykiater, psykolog, fysioterapeut og spesialpedagog over tid. Systematisk, samordnet tverrfaglig utredning og kommunikasjon med pasient og familie sikrer at teamet, pasienten og familien får nødvendig kunnskap og trygghet i situasjonen. Ved bruk av en slik bred, biopsykososial tilnærming i dette arbeidet vil en enklere kunne:

• Oppnå allianse med pasient og foresatte.  
• Foreta en målrettet somatisk utredning og avslutte denne (‘i tide’).
• Danne grunnlag for fokus på predisponerende og utløsende livsbelastninger og traumatiske erfaringer samt vedlikeholdende faktorer.
• Definere somatiske og psykososiale behandlingsmål og intervensjoner.
• Få et godt grunnlag for å trekke inn og samarbeide med andre hjelpeinstanser.

Aktuelle diagnoser omfatter F45 Somatoforme tilstander, eks F45.3 Somatoform autonom dysfunksjon, F44 Dissosiative konversjons-, eller funksjonell nevrologisk syndrom-lidelse. Pågående revisjonen av diagnosesystemet ICD-11 går i retning av en felles diagnose kalt Bodily Distress Syndrome (BDS) (F45) for tidligere somatoform (F45) og dissosiativ konversjonslidelse (F44.4).

Behandling og oppfølgning

Barne- og ungdomspsykiater og psykolog kan ofte bidra med veiledning av andre instanser, tilpasset individ- eller familierettet terapi avhengig av underliggende problematikk.

Ved dissosiative konversjonstilstander er det viktig at man unngår å fokusere direkte på å bedre funksjonsutfall, for eksempel er gåtrening ved dissosiative lammelser kontraindisert.  Ved somatoforme symptomer, som smerter og utmattelse, vil en gradvis økning av aktivitet derimot være hensiktsmessig. For alle psykosomatiske tilstander forutsettes at man samtidig arbeider med psykososiale belastninger slik at pasienten får «bruke kreftene sine til å bli frisk».

I kommunikasjon med foreldre og barn er det ofte hensiktsmessig å oppsummere en biopsykososial forståelse i et skjema med en tidslinje hvor symptomdebut og endringer i forløp markeres langs x-aksen mens man langs y-aksen sorterer fysiske forhold, mentale forhold og sosiale forhold. Alt dette kan påvirke kroppen. Det kan være helt andre faktorer som gjør oss sårbare for sykdom og symptomer enn de som utløser eller vedlikeholder tilstanden. Om man i fellesskap med barn, unge og familier klarer å utvikle samstemt forståelse for aktuelle sykdomsmekanismer, vil man kunne oppdage mulige "onde sirkler" og drøfte hvordan disse trygt og gradvis kan brytes.

Ordvalg er viktig ved presentasjon av en biopsykososial helhetsforståelse:

Sårbarhet og predisponerende forhold forklares som at noen har lettere for å få visse symptomer enn andre ved belastninger. Dette kan eksemplifiseres ved gjenkjennbare hverdagserfaringer som hodepine eller magesmerter når en gruer seg til noe. Dette kan også brukes som begrunnelse for utredning av både somatiske forhold og for å spørre om psykososiale belastningsfaktorer.

Utløsende faktorer (hva gjorde at det startet?) kan være noe helt annet enn sårbarhetsfaktorer. Dette kan eksemplifiseres med at noen kan reagere sterkere på en infeksjon eller forstuvning hvis man har hatt en eller flere typer stress på forhånd.

Vedlikeholdende faktorer kan formuleres som hva gjør at plagene vedvarer/fortsetter.  Her er det vesentlig å identifisere selvforsterkende onde sirkler som grunnlag for å drøfte intervensjon. Eksempler kan være:

• Innsovningsvansker pga traumatiske flashbacks/mareritt; noe som igjen forsterker innsovningsvanskene pga angst for nye flashbacks osv – hvor en sammen må se på hvilke intervensjoner som skal til for å bryte dette; dvs komme ut av pågående traumatisk situasjon, innlæring av ulike stabiliseringsteknikker, eller psykoterapi.
• Gjentatte undersøkelser hvor fokus på somatiske utredninger og symptomer kan være symptomforsterkende og medvirke til at en ikke kommer videre med å adressere psykososiale belastninger. Dette er en svært vanlig vedlikeholdende faktor.
• Forstyrret døgnrytme som forsøk på å hvile seg frisk fra en utmattelse, noe som igjen forsterker søvnvansker om kvelden, som igjen forsterker døgnrytmeforstyrrelsen. Her kan en intervensjon kan være gradvis tidligere vekking, mindre dagsøvn evt. kombinert med bruk av melatonin.
• Konversjonssymptomer på grunn av mobbing i skolen eller vold i hjemmet hvor intervensjonene må være flere og av psykososial karakter for å sikre trygghet i skole- eller omsorgssituasjon.
• Smerter og funksjonsutfall hos barn/unge hvor alt ser bra ut men hvor pasientens og /eller familiens krav og forventninger langt overskrider barnets kapasitet. Her må det tverrfaglige arbeidet omfatte familiearbeid og samarbeid med/veiledning til skole mhp nødvendig tilrettelegging.

Referanser og litteratur

1. Diseth TH, Gjone IH. Tilstander med somatiske presentasjonsformer. I: Faglig veileder for barne- og ungdomspsykiatri (3rd ed.). Red. G Haaland, S Øritsland, AM Myhre, Ø Sørbye, ME Huynh. Oslo: Den Norske Legeforening, 2010.
2. Diseth TH, Malt E. Psykosomatikk og nevrologi. I: Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen. (6th ed.). Red. L. Gjerstad, E. Helseth, T. Rootwelt. Oslo: Forlaget Vett & Viten, 2014; 235-245.
3. Diseth TH. Kronisk somatisk sykdom og symptomatologi hos barn og unge. I: Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom. Red. A. A. Dahl, J. H. Loge, T. F. Aarre. Oslo: Cappelen Damm Akademisk, 2014; 674- 694.
4. Boeckle M, et al. Neural correlates of conversion disorder: overview and meta-analysis of neuroimaging studies on motor conversion disorder. BMC Psychiatry. 2016 10;16: 195. Review.
5. Kozlowska K. The Body Comes to Family Therapy: Utilising Research to Formulate Treatment Interventions with Somatising Children and their Families. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy 2016; 37: 6–29

Publisert 2006: Helene Gjone og Inger Helene Vandvik
Revidert 2011: Hans Petter Fundingsrud