Bakgrunn

Det finnes flere ulike betegnelser for tilstandene som omtales i dette kapitlet, for eksempel funksjonelle, psykosomatiske, medisinsk uforklarte og sammensatte symptomtilstander. Disse brukes ofte om hverandre. Betegnelser som "medisinsk uforklarte symptomer" (MUS) og «psykogen» (som psykogene kramper) er utdaterte og bør unngås. Vårt fagmiljø foretrekker nå å bruke "funksjonelle symptomer og tilstander" som samlebetegnelse (se referanse 13).

Hva er funksjonelle symptomer og tilstander?

Funksjonelle symptomer er en samlebetegnelse for ulike kroppslige symptomer som hodepine, mageplager, kvalme, svimmelhet, utmattelse, konsentrasjonsvansker, kramper, lammelser og sanseforstyrrelser. Tilstander med gjenkjennbare symptommønstre som irritabel tarm-syndrom (IBS), fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom er vanlige. Selv om medisinsk utredning ikke avdekker en påvisbar kjent organisk sykdom, er ikke disse symptomene medisinsk uforklarte. Symptomene oppstår som følge av endringer i nervesystemets funksjon og subtile avvik i kroppens fysiologi, og er et resultat av et komplekst samspill mellom hjerne, sinn, kropp og livserfaringer. Livslang kumulativ biopsykososial belastning, kjønn, personlighet, gener og epigenetikk spiller en rolle i sårbarheten for slike symptomer. Hvilke faktorer som bidrar i dette varierer mellom individer. Den tradisjonelle biomedisinske sykdomsforståelsen er utilstrekkelig for å forstå og behandle pasienter med disse tilstandene.

Forekomst

Funksjonelle symptomer er vanlige, og opptil 15–25 % av barn og unge i befolkningen opplever slike plager. Forekomsten ser ut til å være økende. Barn og unge med slike plager utgjør omtrent en tredjedel av konsultasjonene både hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten. Ved barne- og ungdomsklinikker har opptil 35 % av pasientene funksjonelle plager, hvorav hodepine og magesmerter er de vanligste symptomene. Alvorlighetsgraden varierer fra milde og forbigående symptomer til alvorlige, kroniske invalidiserende tilstander som påvirker 1–2 % av befolkningen (figur 1).

Figur 1: Spekteret av funksjonelle symptomer og tilstander

 *Inspirert og gjengitt etter tillatelse av Per Fink og Charlotte Ulrikka Rask, Aarhus universitetssykehus, Danmark

Relevante diagnoser i henhold til ICD-10 (International Classification of Disorders) klassifiseres funksjonelle tilstander ofte under følgende diagnoser:

• Somatoforme lidelser (F45): Smerter (hodepine, magesmerter, muskel-/skjelettsmerter), pustevansker, hjertebank, svimmelhet og kvalme.
• Dissosiative (konversjons)lidelser (F44): Lammelser, bevegelsesforstyrrelser, kramper, balanseproblemer, sanseforstyrrelser (syns- eller hørselstap).
• Andre (se nedenfor)

Kommentar: Både det amerikanske diagnosesystemet DSM-5 og ICD-11 (ennå ikke innført i Norge) har samlet flere tidligere diagnoser i bredere kategorier. DSM-5 introduserte somatisk symptomlidelse (SSD) for diagnoser som somatisering, hypokondri og somatoform smertelidelse, mens ICD-11 har en lignende diagnose kalt bodily distress disorder (BDD). Begge systemer fokuserer nå på personens reaksjon på symptomene (som stor bekymring, angst og tidsbruk), uavhengig av om de er medisinsk forklart, og uten krav om psykologisk forklaring. Ut i fra dette kan noen personer med funksjonelle symptomer oppfylle kriteriene til BDD, men langt fra alle, ettersom mange med funksjonelle plager ikke har en slik uttalt kognitiv eller emosjonell involvering. Diagnosene er derfor ikke tilstrekkelig til å omfatte det brede spekteret av personer med funksjonelle plager. I tillegg har begge systemer en egen diagnose for funksjonell nevrologisk symptomlidelse som dekker nevrologiske symptomer uten medisinsk forklaring. Denne diagnosen er også uten krav om psykologisk årsak.

Symptomer og funn

Somatoforme lidelser (F45)

Symptomene kan komme fra ulike kroppssystemer:

• Sirkulasjon: Hjertebank, svetting, rødming, utmattelse
• Fordøyelse: Irritabel tarm, diaré, forstoppelse, kvalme
• Åndedrett: Hoste, hyperventilasjon, åndenød
• Urogenitalt: Enurese, dysuri, hyppig vannlating

Det kan også dreie seg om smertesymptomer som hodepine, magesmerter, muskelsmerter, brystsmerter og menstruasjonssmerter. Noen barn og unge har ett eller få symptomer, mens andre opplever et sammensatt og vekslende symptombilde der nærvær og sammensetning av symptomer og symptomintensitet varierer over tid. For eksempel kan utmattelse være et hovedsymptom ved somatoform autonom dysfunksjon (F45.3). Etter hvert kan pasientens symptombilde endres eller veksle mellom ulike symptomer og også inkludere dissosiative symptomer.

Dissosiative (konversjons)lidelser (F44.4-7)

Dette er tilstander med en eller flere motoriske eller sensoriske funksjonsforstyrrelser som ikke passer med kjent nevrologisk sykdom, for eksempel kramper, bevegelsesforstyrrelser, lammelser og syns- eller hørselstap. Symptomene kan utvikle seg raskt eller gradvis, og veksler gjerne over tid. Av og til kan selv alvorlig syke fremstå emosjonelt upåvirket. Nærvær av eller grad av eventuelle emosjonelle symptomer kan ikke bidra til å bekrefte eller utelukke tilstanden.

Andre diagnoser

Noen av de gjenkjennbare symptombildene har egne diagnosekoder i ICD-10, for eksempel irritabel tarmsyndrom (K58) og fibromyalgi (M79.1). Andre symptombilder kan plasseres i mer diffuse diagnosekategorier. For eksempel kan postural takykardisyndrom plasseres under uspesifisert autonom dysfunksjon (G90.9). Vær oppmerksom på at disse symptombildene også kan plasseres under somatoforme lidelser (F45). Valg av diagnose bør baseres på en helhetlig biopsykososial vurdering av pasientens symptomer, funksjon, sykehistorie og livssituasjon.

Felles for alle

Vekslende symptomintensitet er felles for alle funksjonelle tilstander. Dette mistolkes noen ganger som om pasienten "later som". Det er feil. Symptomene er et resultat av ubevisste prosesser og er utenfor pasientens kontroll.

Søvn- og døgnrytmeforstyrrelser er vanlig ved funksjonelle tilstander og er å betrakte som en del av symptomkomplekset pasienten fremviser. Tilsvarende kan man forstå «hjernetåke» og vansker med konsentrasjon og hukommelse som mange pasienter opplever.

Komplikasjoner

Ved alvorlig symptomatologi med stort funksjonstap og lang varighet, kan noen utvikle følgesymptomer som tilstivning i ledd og muskelspenning/-svakhet eller kontrakturer og feilstillinger i svært alvorlige tilfeller. Spiseproblematikk, ernæringsvansker eller feilernæring kan også forekomme.

Utredning og diagnostikk

En klinisk diagnose

Funksjonelle symptomer og tilstander er en klinisk diagnose. En positiv inklusjonsstrategi anbefales. Her stilles diagnosen basert på grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse hvor positive tegn vektlegges, heller enn ved utelukkelse av andre sykdommer. Supplerende undersøkelser med tanke på differensialdiagnoser gjøres på indikasjon og blir gjerne mindre fremtredende og omfattende. Dette er ønskelig og kan bidra til å unngå at pasienter vikles inn i en «evigvarende» utredning med unødvendige og potensielt skadelige undersøkelser som i seg selv skaper utrygghet og kan bidra til å opprettholde symptomene. Utredning for «sikkerhets skyld» er ikke vist å gi helsegevinst.

Positive tegn

Dette er observerbar atferd og tegn som peker i retning av en funksjonell tilstand. At pasientens symptomer er avledbare og forsterkes ved oppmerksomhet er eksempler på dette og gir viktig informasjon i en undersøkelsessituasjon. Andre eksempler: 1) Ved funksjonell tremor kan man se at tremorfrekvens påvirkes i den ene hånden når pasienten trommer pekefinger mot tommel med den andre hånden (entrainment). 2) Ved funksjonelle kramper er tre typiske positive tegn at pasienten ligger med lukkede øyne og viser motstand mot øyeåpning, har bilaterale kramper med bevart bevissthet, og at personer i samme rom som pasienten kan lindre eller forverre anfallet (stikkord: trygg/utrygg atmosfære). 3) Ved funksjonell parese er Hoovers tegn positiv når pasienten ved forsøk på å løfte det berørte benet, ubevisst presser det uberørte benet ned (ekstensjon) mot legens hånd når personen blir bedt om å løfte det berørte benet mot motstand (indikerer at pasienten har intakt muskelkraft).

Helhetlig forståelse

Gitt tilstandenes multifaktorielle etiologi handler utredning av funksjonelle symptomer om å arbeide fram en helhetlig forståelse av barnets symptomer. Det er viktig å kartlegge disponerende, utløsende og vedlikeholdende bio-psyko-sosiale faktorer og hvordan disse virker sammen. En slik tilnærming kan forhindre unødvendig utredning, feildiagnostikk og uhensiktsmessig medisinbruk. En helhetlig forståelse av den enkelte pasient fungerer som et «veikart» og peker vei mot persontilpassede behandlingstiltak (se eget avsnitt «Mer om helhetlig forståelse» nedenfor).

Komorbiditet og differensialdiagnoser

Somatisk samsykelighet er vanlig. For eksempel kan en pasient ha både migrene og en somatoform hodepine, funksjonelle kramper ved epilepsi eller utmattelse ved autoimmune sykdommer. Dette kan vanskeliggjøre klinisk vurdering og behandling. En bør tenke på samsykelighet når pasientens symptomer og funksjonstap ikke synes å kunne forklares av kjent sykdom alene - for eksempel et barn med leddgikt (eller IBD) som preges av «uforklarlig» utmattelse når sykdommen er i remisjon.

Mange pasienter har også angst og depressive symptomer, men ikke alle. Ofte er det naturlig å betrakte emosjonelle symptomer som del av symptombildet. Det er imidlertid viktig å vite at mange ikke fyller kriteriene til en diagnostiserbar angst eller depresjon, fordi emosjonell belastning kan komme til uttrykk som somatiske symptomer.

På den annen side, er det ikke uvanlig at angst og depresjon debuterer med somatiske symptomer. Tilbaketrekning som mistolkes som utmattelse, kan være første tegn på schizofreni. Hvorvidt for eksempel epilepsi, spiseforstyrrelse, rusinduserte plager, schizofreni, personlighetsforstyrrelse, alvorlig depresjon, bipolar lidelse eller PTSD representerer differensialdiagnoser eller komorbiditet, kan ofte kun avgjøres på bakgrunn av grundig sykehistorie, klinikk, forløp og vurdering av behandlingseffekt.

Utredning av differensialdiagnoser og komorbiditet må som vanlig gjøres ut fra symptombildet som kan variere mye (se aktuelle kapitler i veilederen). Ved manglende bedring eller om det i behandlingsforløpet opptrer nye somatiske symptomer, må diagnose, utredning og behandlingsplan (re)vurderes i tråd med ovennevnte anbefalinger.

Behandling og oppfølgning

Det anbefales et trinnvist helsetilbud der nivå, omfang og type behandling i helsetjenesten tilpasses alvorlighetsgraden av pasientens symptombilde.

Mange pasienter som henvises med milde til moderate symptomer, håndterer barnelegen godt i samarbeid med fastlegen. For barn og unge med mer komplekse, moderat til alvorlige symptomer, kan det imidlertid være behov for en multimodal, tverrfaglig behandling (se «Tverrfaglig arbeid» nedenfor). Samarbeid med BUP kan være hensiktsmessig, hvor barne- og ungdomspsykiater og psykolog kan bidra med en barnepsykiatrisk utredning/vurdering (på indikasjon), veiledning og et tilpasset individ- eller familieterapeutisk tilbud avhengig av underliggende problematikk.

Søvn, fysisk aktivitet og kosthold

God søvn, tilstrekkelig fysisk aktivitet og et balansert kosthold er avgjørende for god helse - også i behandling av funksjonelle tilstander. Å hjelpe pasienten til å gjenopprette normal døgnrytme og gradvis gjenvinne fysisk aktivitet og funksjon er avgjørende for å lykkes i behandlingen. De mest sårbare pasientene vil trenge trygging og støtte. Noen pasienter med irritabel tarm-syndrom kan ha nytte av fornuftig tilpassing av kosthold eller medisiner (se relevant informasjon andre steder i veilederen).

En god konsultasjon er behandling

Å bli møtt på en respektfull, åpen, nysgjerrig og ikke-dømmende måte mobiliserer påvisbare, helende prosesser i mennesket og gir økt livskvalitet. Både erfaringsbasert og kunnskapsbasert forskning gir støtte til dette. Følgende punkter er både basale og effektfulle behandlingsprinsipper som lar seg implementere i en god kliniske konsultasjon:

• Tro på pasienten og foreldrene: Det er avgjørende at helsepersonell viser både i ord og handling at de tar barnets symptomer på alvor. Noen barn og deres foreldre føler seg mistrodd, noe som oppleves som en krenkelse. Dette kan forverre symptomene og skape konflikter som gjør videre samarbeid vanskeligere. Å etablere tillit er derfor en forutsetning for en god terapeutisk allianse og et vellykket behandlingsforløp.
• Fullfør medisinsk utredning: Å fullføre og konkludere den somatiske utredningen er i seg selv en del av behandlingen (se «Utredning og diagnostikk»). Det bidrar til å redusere usikkerhet og fremme tillit til den videre prosessen.
• Tilby troverdige forklaringer: Det er viktig at legen har oppdatert kunnskap og kan formidle en funksjonell diagnose på en trygg og tillitsvekkende måte. En god og forståelig forklaring er i seg selv en form for behandling, og gir grunnlag for at pasienten og familien kan engasjere seg i den videre behandlingen.
• Utvikle en biopsykososial forståelse i samarbeid med familien og identifisere vedlikeholdende faktorer: For pasienten og familien bidrar forståelse av symptomene til å redusere usikkerhet, gi økt mestring og bedre behandlingsetterlevelse. En felles, helhetlig forståelse handler også om å identifisere vedlikeholdende faktorer. Her ligger nøkkelen til å finne fram til egnede, individtilpassede behandlingstiltak. Se «Mer om helhetlig forståelse» nedenfor.
• Signaliser håp og en positiv forventning om bedring: Dette bidrar til å skape trygghet og gir både barn og foreldre en positiv forventning om bedring. De fleste barn og unge med funksjonelle symptomer har god prognose, spesielt ved tidlig oppdagelse og adekvat behandling.
• Oppfølgingstime istedenfor kontroll som intervensjon: Mange pasienter har behov for en oppfølgingstime for mer informasjon og trygging, for supplerende utredning eller for å følge situasjonen eller annen komorbid somatisk sykdom. Kontroll for «sikkerhets skyld», «i tilfelle forverring» eller «i tilfelle noe somatisk dukker opp» bidrar til utrygghet og gjør vondt verre. Det er viktig å skape en positiv forventning om bedring hos barn og foreldre (barn og unge har god prognose). En formulering som denne kan være nyttig:

«Etter å ha lyttet til historien din og undersøkt deg nøye, er jeg sikker på at kroppen din har evnen til å bli bedre, kanskje er den allerede i gang med dette arbeidet. Sammen skal vi finne mer ut av dette. Her på barnepoliklinikken pleier vi å se barna/ungdommene flere ganger. Jeg håper du også vil komme hit igjen, la oss avtale en time»

Ved manglende bedring: Ved manglende bedring eller hvis nye kroppslige symptomer oppstår, må diagnose, utredning og behandlingsplan (re)vurderes.

Mer om helhetlig forståelse

I dette avsnittet redegjør vi mer om hvordan man arbeider fram en helhetlig forståelse av barnets plager. Det er ikke å forvente at en barnelege gjør et slikt arbeid alene, spesielt når pasienten fremviser et komplekst, alvorlig symptombilde. Vi velger likevel å beskrive denne måten å arbeide på for å bidra til innsikt og forståelse. For mer kunnskap om denne måten å arbeide på, se referanse nr. 6.

En helhetlig forståelse av barnet bygger på en grundig gjennomgang av barnets sykehistorie, familiehistorie, opplevelser fra barnehage, skole, fritid og sosiale nettverk (venner), livssituasjon og annen relevant informasjon. Det er viktig å rette oppmerksomheten mot den kumulative effekten av biologiske, psykologiske og sosiale belastninger over tid. Ofte er det ikke snakk om de store, åpenbare belastningene, men snarere summen av flere mer vanlige belastninger som påvirker barnets helse. På et gitt tidspunkt kan en tilsynelatende liten hendelse, som en luftveisinfeksjon, et lett slag mot hodet eller en forstuvning av ankel, være det som utløser barnets plager. En god analogi kan være dråpen som får begeret til å renne over.

For å oppnå en helhetlig forståelse kreves en gjensidig dialog og samarbeid mellom barnelegen, barnet selv og foreldrene. Et nyttig verktøy i denne prosessen kan være å visualisere den biopsykososiale forståelsen på en tavle (se figur 2 nedenfor). Én akse representerer en tidslinje fra barnets fødsel til i dag, hvor man markerer sårbarhets-, utløsende og vedlikeholdende faktorer. Den andre aksen sorterer fysiske, psykologiske og sosiale forhold. Selv om en slik rubrisering er en overforenkling av virkeligheten, kan den tydeliggjøre hvordan ulike faktorer påvirker barnets helse og bidrar til symptomene. Ved å gjøre dette arbeidet i felleskap blir det også lettere å identifisere vedlikeholdende faktorer eller "(v)onde sirkler." Enighet om hvordan disse kan brytes, er en viktig del av behandlingen.

Figur 2: Den biopsykososiale tavla

Systematisk kartlegging av faktorer

En grundig kartlegging av sårbarhets-, utløsende og vedlikeholdende faktorer kan omfatte:

• Fysiske forhold: Genetisk sårbarhet, forhold i svangerskap, tidlig psykomotorisk utvikling (for eksempel søvn- eller måltidsproblemer, eller vanskelig å trøste/roe), tidligere sykdommer eller skader, medisinske prosedyrer og sykehusinnleggelser, nevropsykiatriske utfordringer som ADHD, dysleksi, lærevansker eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelse.
• Psykologiske forhold: Barnets personlighet eller temperament (for eksempel tendens til bekymring, engstelse eller nedstemthet, forteller ikke alltid hvordan han/hun har det, eller er hardtarbeidende og stiller store krav til seg selv). Andre faktorer kan inkludere separasjonsangst, fobier, strev med sosialt samspill eller depressive episoder.
• Sosiale forhold: Familiebakgrunn, belastninger i hjemmet, uheldig kommunikasjon og samspill, foreldrekonflikter, for høye forventninger til barnet eller prestasjonskrav, flytting. Forhold knyttet til skole, som (subtil) mobbing, utestengning eller skolebytte, er også viktig. Ulike tapsopplevelser, som dødsfall i familien, venner eller søsken som flytter eller tap kjæledyr.

Identifisering og håndtering av vedlikeholdende faktorer

Behandling handler om å identifisere og bryte «(v)onde sirkler». Det er viktig at alle vedlikeholdende faktorer indentifiseres - noen ganger ligger de ikke helt oppe i dagen (for eksempel subtil mobbing eller at foreldrenes bekymring eller prestasjonskrav er større enn det de uttrykker). Lykkes man ikke dette, vil barnets symptomer ofte vedvare. I slike situasjoner er det viktig å stille seg spørsmålet: «Kan vi ha oversett noe?». Den biopsykososiale forståelsen er dynamisk, og nye vedlikeholdende faktorer kan oppstå over tid og må håndteres fortløpende.

Eksempler på vanlige vedlikeholdende faktorer inkluderer:

• Gjentatte medisinske undersøkelser: Manglende somatisk avklaring og stadige utredninger kan forsterke symptomer og skape usikkerhet. Fullføring av nødvendig medisinsk utredning (på indikasjon, «red flags») er derfor en viktig del av behandlingen.
• Symptomoppmerksomhet: Bekymring og engstelse for et symptom leder gjerne til økt symptomoppmerksomhet, og kroppen kan reagere fysisk på det man er oppmerksom på. Dette betyr at jo mer oppmerksomhet man gir symptomene, jo sterkere og mer vedvarende kan de oppleves. Studier viser at det å rette oppmerksomheten bort fra kroppslige symptomer og heller fokusere på aktiviteter og det som gir mening, kan bidra til en bedring. Derfor er det viktig å skape et miljø der barnet kan oppleve glede og mestring gjennom deltagelse i hverdagsaktiviteter. God informasjon og veiledning av både barn og foreldre er nødvendig.
• Uheldig tilrettelegging: Å frita barn med funksjonelle symptomer fra hverdagsoppgaver eller gi dem unødvendige hjelpemidler som rullestol eller krykker, kan bidra til uheldig symptomoppmerksomhet, redusert mestringsfølelse, sykdomsidentitet, svekket fysisk helse og økt sosial isolasjon. Å holde fast ved og gradvis gjenoppta normal aktivitet er derfor viktig for bedring. Hjelpemidler kan være nødvendige i en kort periode, men da bør det samtidig utarbeides en plan for «utfasing», hvor barnet øver på å klare seg uten dem. Dette handler ikke om å vente til symptomene er borte før hjelpemidlene legges vekk, men om å trene på normal aktivitet og bruk av kroppen uten hjelpemidler. God informasjon og veiledning til både barn og foreldre er avgjørende.
• Fysisk inaktivitet: Inaktivitet kan forverre symptomer og svekke kroppens funksjon, noe som bidrar til generell nedgang i fysisk form. Ved sykdom og symptomer er det å holde kroppen i bevegelse en grunnleggende del av tilfriskningsprosessen. Enkelte opplever økte symptomer når de begynner å bruke kroppen igjen etter langvarig inaktivitet. Dette kan skape frykt hos både pasienter og foreldre og føre til fortsatt inaktivitet og ytterligere forverring. Å informere om at slike reaksjoner er normale og vil avta over tid, kan bidra til å redusere bekymringen. Samarbeid med en fysioterapeut kan trygge både barn og foreldre og bidra til at barnet deltar i tilpassede aktiviteter som styrker kroppens funksjoner. En gradvis og individuelt tilpasset tilnærming er nødvendig for å sikre trygg og effektiv rehabilitering.
• Unngåelse av aktiviteter: Barn med funksjonelle symptomer kan unngå aktiviteter av frykt for forverring. En slik forventning om forverring har tendens til å spre seg til andre situasjoner som i utgangspunktet var «nøytrale». Over tid forverres smertene og barnets handlingsrom begrenses. Behandlere og foreldre må hjelpe barnet med å bryte uheldige unngåelsesmønstrene for gradvis å gjenvinne normal aktivitet.
• Skolefravær: Langvarig fravær kan gjøre det utfordrende for barnet å vende tilbake til skolen. Mangel på kontroll, forutsigbarhet og mestring knyttet til fraværet synes å være sentrale drivkrefter bak denne utfordringen. Tilrettelegging av både det faglige og sosiale skolemiljøet er avgjørende for å støtte barnet tilbake. Tiltak som redusert timetall, tilpasset timeplan, leksefrie perioder og sosial støtte kan være nødvendige. En gradvis tilbakeføring tilpasset barnets behov anbefales ofte. Dette støtter barnets funksjon og selvstendighet, styrker mestringsfølelsen og fremmer en mer effektiv rehabilitering
• Forstyrret søvn og døgnrytme: Noen forsøker å hvile seg frisk fra smerter eller utmattelse og sover på dagtid, men det kan gi søvnvansker om kvelden. Personen blir mer sliten, sover lenge om morgenen og hviler/sover på dagtid. Dermed er det lett å utvikle en døgnrytmeforstyrrelse. Søvn- og døgnrytmeforstyrrelse bidrar til å opprettholde pasientens symptomer og må behandles. En mulig intervensjon kan være gradvis tidligere vekking om morgenen og å unngåelse av dagsøvn for å øke søvntrykket, eventuelt i kombinasjon med lysbehandling og/eller melatonin. Ved innsovningsvansker pga. skjermbruk eller for stor aktivitet på kveldstid, vil generelle råd for søvnhygiene og skjermbruk være viktig.
• Pågående belastninger bidrar til fysiologisk stressaktivering som trigger og vedlikeholder/forverrer symptomer (inkl. søvnvansker). Det kan dreie seg om (subtil) mobbing, konflikter eller vold i hjemmet, at barnet står i en lojalitetskonflikt mellom foreldrene, tapsopplevelser (spesielt ubearbeidede) eller uoppdagede lærevansker eller andre utfordringer. Det er viktig at alle pågående belastinger identifiseres og håndteres. «Alt» som bidrar til trygghet i omsorgs-, skole- eller vennesituasjon er behandling. Flere tiltak/intervensjoner kan være nødvendig.
• Krav og forventninger som overskrider barnets kapasitet til mestring kan bidra til stress og symptomer. Slike forventninger kan komme fra foreldre, lærere, trenere eller barnet selv. Noen ganger er kravene eksplisitte, andre ganger mer subtile og knyttet til kulturelle forventninger, som familiens «tradisjon» for å være god idrett eller på skolen.

Tverrfaglig samarbeid

Gitt de funksjonelle tilstandenes multifaktorielle etiologi er et tverrfaglig perspektiv alltid nødvendig, av og til også tverrfaglig samarbeid. For pasienter med milde til moderate symptomer er det ofte tilstrekkelig at dette ivaretas av få fagpersoner, men vi ser at samarbeid mellom somatisk og psykisk helsetjeneste ofte er nødvendig.

De dårligste pasientene trenger ofte en bred tverrfaglig utredning og behandling. En barne- og ungdomspsykiater eller psykolog bør involveres tidlig og delta i felles konsultasjon med barnelege og familie samt bidra med relevant utredning og behandling. En fysioterapeut kan gi en verdifull vurdering av fysisk funksjon, pustemønster, muskulære spenninger, kroppsbevissthet og sammenhengen mellom kropp og emosjoner, og kan også spille en nøkkelrolle i behandlingen. Samarbeid med spesialpedagog, PPT og skole gir kunnskap om kognitive forhold, lærevansker, sosial fungering og trivsel, mobbing, for mye press og krav. Tilrettelegging på skolen kan være en hjørnesten i behandlingen Ernæringsfysiolog, ergoterapeut og andre relevante samarbeidsparter involveres etter behov.

Tverrfaglig samarbeid forutsetter at alle kjenner sine roller og oppgaver, og inngår i forpliktende dialog og samarbeid. Barnelegen vil ofte ha ansvar for samlet utredning, oppfølging av barnets plager og behandlingseffekt over tid, og spiller en viktig rolle ved å være tydelig og trygg i dette. Å «gi gode pasninger» til BUP og andre fagpersoner som involveres i utredningen eller ev. overtar oppfølgingen, er alfa og omega. Senere i forløpet kan barnelegens rolle være å representere en vedvarende trygghet for familien og de andre fagpersonene ved å være tilgjengelig for drøfting og deltagelse på samarbeidsmøter. Fravær av dette kan ødelegge det tverrfaglige arbeidet.

Koordinerte tjenester er avgjørende

Det er viktig at noen tar på seg en koordinatorrolle for å hindre at pasientene blir kasteballer og mottar fragmenterte tjenester. Av og til er det hensiktsmessig at barnelegen tar på seg en slik rolle (ev. i samarbeid med fastlegen) - særlig i utredningsfasen - inntil en avtale om en annen koordinator er på plass. Vellykket utredning og håndtering av pasientene stiller krav til at tjenestetilbudet er velfungerende på alle nivåer, og at alle involverte har samme sykdomsforståelse og trekker i samme retning. Regelmessige samarbeidsmøter er som regel nødvendig.

Referanser og anbefalt litteratur

1. Kozlowska K, et al. Functional somatic symptoms in children and adolescents: the stress-system approach to assessment and treatment. London: Palgrave Macmillan 2020.
2. Bøen E, et al. Funksjonelle nevrologiske lidelser, somatoforme lidelser og nevropsykiatri. I: Nevrologi og nevrokirurgi; fra barn til voksen. (8. utgave). Fagbokforlaget 2024 169-177.
3. Diseth TH, et al. Tilstander med somatiske presentasjonsformer uten tilstrekkelige organiske funn. I: Faglig veileder for barne- og ungdomspsykiatri (4. utgave) 2019.
4. Diseth TH, et al. Dissosiasjon, stress- og traumerelaterte psykosomatiske tilstander hos barn og unge. I: Den interaktive hjernen hos barn og unge. (1. utgave). 2018; pp. 239-49. (Under revidering: Ny utgave 2024)
5. Helgeland H, et al. Somatiske symptomtilstander hos barn og unge - Fra ny viten til klinisk praksis. Tidsskr Nor Psykol foren 2020; 57:657–65.
6. Helgeland H, et al. The biopsychosocial board—A conversation tool for broad diagnostic assessment and identification of effective treatment of children with functional somatic disorders. Human Systems 2022; 144-57.
7. Garralda EM, et al. Somatoform and related disorders.  Rutter's Child and Adolescent Psychiatry: Sixth Edition: Wiley-Blackwell, 2015; 1035-54.
8. Rask C, et al. Chapter 4 - Risk and protective factors and course of functional somatic symptoms in young people. In: Understanding uniqueness And Diversity in Child and Adolescent mental health. Academic Press 2018; 77-113.
9. Myren S, et al. Legg vekt på positive tegn ved diagnostisering av funksjonell nevrologisk lidelse. Tidsskr Nor Legeforen 2024; 144(11):875-7.
10. Kozlowska K, et al. Changing the culture of care for children and adolescents with functional neurological disorder. Epilepsy Behav Rep 2021; 16:100486.
11. Hallett M, et al. Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms. Lancet Neurol 2022; 21:537-50.
12. Boeckle M, et al. Neural correlates of conversion disorder: overview and meta-analysis of neuroimaging studies on motor conversion disorder. BMC Psychiatry 2016; 195.
13. Helgeland H, et al. Betegnelsen funksjonelle lidelser bør revitaliseres. Tidsskr Nor Legeforen 2025; 145(2):132-4 

Tidligere versjoner

Publisert 2006: Helene Gjone og Inger Helene Vandvik
Revidert 2011: Hans Petter Fundingsrud
Revidert 2019: Helene Gjone, Helene Helgeland og Trond H. Diseth