Fra «Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og unge». www.legemidlertilbarn.no Versjon 1: 26.05.2020

Retningslinjene

Retningslinjene omhandler både ikke-medikamentell og medikamentell behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og unge 0–18 år, også hos barn med langvarig smerte. Målgruppen er alt helsepersonell som møter barn med smerter både i og utenfor sykehus. Retningslinjene skal kunne brukes av helsepersonell uten anestesikompetanse. Behandling som styres av anestesipersonell er kun kort omtalt. Smertebehandling av premature og syke nyfødte er en spesialistoppgave og omfattes ikke av dette dokumentet, men det er inkludert forslag til smertebehandling med paracetamol av fullbårne nyfødte med milde ubehag/smerter.

Det kan være nødvendig med tilpasning av retningslinjene lokalt, retningslinjene skal være forankret i ledelsen der de tas i bruk, for å sikre god implementering.

Anbefalingene i retningslinjene bygger på litteratur og publiserte retningslinjer av høy kvalitet.

Det er noe ulik tilnærming til bruk av referanser, som er angitt alfabetisk under hvert kapittel. Noen har egen referanseliste, mens det i andre kapitler forutsettes at referansene i oppdaterte publiserte retningslinjer er tilstrekkelig. Ved valg av dosering er det brukt flere oppslagsverk i tillegg til godkjent preparatomtale, og valg av doser er gjort av forfatter/redaksjon. Spørsmål om bruk av kilder kan rettes til redaksjonen, post@legemidlertilbarn.no. Fra 2017 har BNF for Children kun vært elektronisk tilgjengelig på sykehus med barneavdeling. I 2018 inngikk derfor Nettverket og Norsk legemiddelhåndbok et samarbeid KOBLE med nederlandske Kinderformularium som er åpent tilgjengelig.

Retningslinjene omhandler ikke behandling av langvarig smerte eller smertebehandling til palliative pasienter. Det henvises til Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge.

Legemiddelopplysninger i smerteretningslinjene

Dosering: Det er brukt godkjent preparatomtale (SPC) der det finnes for barn. For opplysninger om off-label bruk er BNF for Children og Kinderformularium første prioritet, dernest publiserte retningslinjer. I noen tilfeller (f.eks. paracetamol) er det brukt andre kilder enn den godkjente preparatomtalen i Norge, fordi litteratur og klinisk praksis har vist at høyere doser enn de godkjente er nødvendige og trygge. Dosering er som hovedregel angitt i enkeltdose per kg og antall doser i døgnet, eventuelt doseringsintervall i timer, men også døgndose fordelt på et antall doser. Det er angitt maksimal enkeltdose/kg og/eller døgndose/kg der det finnes. Når slik maksdoser ikke er angitt, må man være spesielt oppmerksom på dosering til overvektige barn og unge og store tenåringer, og kontrollere mot voksen dosering. Tilsvarende må man være oppmerksom ved dosering til tynne barn og unge ved fast dosering i forskjellige aldersgrupper. For legemidler med stort doseringsområde og der den lavest dosen vil få 0 etter komma, er dosen angitt i begge enheter for å unngå doseringsfeil. Et eksempel: Morfin 50 mikrogram/kg (0.05 mg/kg).

Tid til effekt og virketid: Opplysningene i litteraturen er ofte basert på data fra studier hos voksne, ofte med store individuelle variasjoner, og er derfor i utgangspunktet antagelser hos barn. Det er varierende i hvilken grad det finnes opplysninger om tid til effekt (onset), og tid til maksimal effekt (Tmax) i litteraturen. De er tatt med der de finnes for smertestillende/sederende legemidler og for antidot i innledningen til doseringstabellene. Dette er viktige opplysninger i forhold til planlegging, slik at legemidlet får tid til å virke, og for vurdering av effekt og bivirkninger for sterktvirkende legemidler (opioider) der dosejustering er vanlig.

Administrasjon: Administrasjon av legemidler til barn krever spesiell varsomhet. Faren for feilmedisinering er større enn hos voksne. Små unøyaktigheter kan få store konsekvenser, spesielt når legemidlet har smalt terapeutisk vindu. Intramuskulære injeksjoner er smertefulle og bør unngås. Subkutane injeksjoner brukes unntaksvis, subkutane infusjoner kan brukes ved postoperativ smertebehandling, og ved behov for langvarig behandling intravenøst legges det inn sentralt venekateter (SVK). Alle infusjoner bør gis med infusjonspumpe. For utblanding til injeksjon og infusjon henvises det til Nettverkets blandekort der det finnes, se www.legemidlertilbarn.no/blandekort.Blandekortene finnes i tre versjoner, uten fortynningsforslag, og med fortynningsforslag til barn og nyfødte.
Konsentrasjonen i fortynningsforslagene må kontrolleres mot andre kilder på det enkelte brukersted, for eksempel pumpeprotokoller, metodebøker og EPJ, slik at konsentrasjonene er samkjørte. Det er derfor lenket til versjon uten fortynningsforslag i doseringstabellene i kapittel 5, 6 og 8.

Intranasal administrasjon kan være et alternativ til intravenøs injeksjon. Det er etter hvert en del klinisk erfaring og studier med intranasal administrering av noen legemidler, f.eks. deksmedetomidin. Mulighet for slik administrering er knyttet til egenskapene ved medikamentet; egnet konsentrasjon i forhold til optimalt volum (0.3–0.5 ml i hvert nesebor) og smak. Fordelene er rask absorbsjon og effekt, og man unngår nålestikk. Ulempene er risiko for overdosering, usikkerhet om hvor mye som tas opp hvis noe renner ut, eventuelt smak. Intranasal administrasjon egner seg ikke ved neseblod eller sterk slimproduksjon.

Mange legemidler smaker vondt og gir barn og helsepersonell/foreldre utfordringer, se Norsk barnelegeforenings Legemiddelveileder, kapittel 6. Administrasjon. Andre gode kilder til opplysninger om de enkelte legemidlene er MAMBA- Manipulering av legemidler til barn. I noen tilfeller finnes det stikkpiller, men peroral administrasjon bør foretrekkes på generell basis, bl.a. fordi det er vanskelig å dele stikkpiller, når dosen ikke passer med hele stikkpiller, og ofte pga. usikker absorbsjon.

For kontraindikasjoner og forsiktighetsregler, bivirkninger, interaksjoner og overdosering henvises det til godkjente preparatomtaler (SPC), aktuelle retningslinjer og andre oppslagsverk, se referanselisten for det aktuelle kapitlet.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og arbeid med retningslinjene

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (Nettverket) ble opprettet i 2008 etter at Stortinget ved behandling av Legemiddelmeldingen i 2005 ba regjeringen om å legge forholdene til rette for å heve kompetansen på legemiddelbehandling av barn ved å etablere et nasjonalt tverrfaglig kompetansenettverk. Nettverket arbeider for at legemiddelbehandling til barn skal være hensiktsmessig og trygg og i størst mulig grad basert på dokumentert kunnskap. Tilskuddet til drift av Nettverket bevilges over statsbudsjettet og forvaltes av Helsedirektoratet. Nettverket rapporterer årlig til Helsedirektoratet og blir målt på arbeid innen følgende områder:

• Pasientsikkerhet
• Kompetanseheving
• Kunnskapsformidling/kunnskapsutveksling
• Bidrag til utvikling av vitenskapelig kompetanse og kunnskapsoppsummering i samarbeid med nasjonale og internasjonale fagmiljøer

Da Legemiddelverket i et møte i 2014 diskuterte erstatninger for kodein med fagmiljøene, ble det diskutert behov for retningslinjer for behandling av akutte smerter og prosedyresmerter hos barn. Ulike fagmiljøer har etterlyst retningslinjer på grunn av usikkerhet om hva som er sikker og god smertelindring, særlig fordi flere legemidler til barn brukes utenfor myndighetsgodkjenning («off-label»). Dette kan være noe av grunnen til at barn underbehandles, bl.a. nylig vist i undersøkelse på en norsk legevakt. Konklusjonen i møtet ble at Legemiddelverket skulle være pådriver mot Helsedirektoratet for å få laget nasjonale retningslinjer. Helsedirektoratet og Nettverket ble i desember 2014 enige om at Nettverket skal utarbeide retningslinjer for smertebehandling av barn med god forankring i fagmiljøene.

Det ble opprettet en nasjonal tverrfaglig arbeidsgruppe, der noen har vært forfattere, mens andre har lest og kommentert deler av manuskriptene.

Redaksjon: Christina Brudvik, Margrete Einen, Ingrid Grønlie, Tone Høivik, Knut-Helge Frostmo Kaspersen og Irene Haugen Ødegård (til februar 2018).

Forfattere:

• Christina Brudvik, spesialist i allmennmedisin, fastlege, legevaktlege og professor ved Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen, styringsgruppemedlem i Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
• Margrete Einen, sykehusfarmasøyt, avdeling for Farmasøytiske tjenester, Sjukehusapoteket i Bergen og Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
• Ingrid Grønlie, spesialist i Sykehusfarmasi, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
• Tone Høivik, anestesiolog, seksjonsoverlege Postoperativ seksjon og Seksjon smertebehandling og palliasjon, Kirurgisk serviceklinikk, Haukeland Universitetssjukehus
• Knut-Helge Kaspersen, overlege barne- og ungdomsavdelingen UNN Tromsø, styringsgruppemedlem i Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
• Ulf Mostad, seksjonsoverlege barneanestesi/-intensivmedisin, Klinikk for anestesi og intensivmedisin, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim
• Anne Berle Robstad, spesialfysioterapeut, Fysioterapiavdelingen, Ortopedisk klinikk, Helse Bergen HF
• Anja Hetland Smeland, barnesykepleier, fag og forskningssykepleier, Kirurgisk avdeling for barn, Oslo universitetssykehus
• Irene Haugen Ødegård, sykehusfarmasøyt, sjukehusekspedisjonen, Sjukehusapoteket i Bergen

Referanser

1. Behandling av barn och ungdomar i samband med smärtsamma procedurer-kunskapsdokument, 2014, sist oppdatert 9. januar 2020: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/behandling-av-barn-och-ungdomar-i-samband-med-smartsamma-procedurer--kunskapsdokument
2. BNF for Children
   Tilgjengelig online for sykehus med barneavdelinger:
   https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/oppslagsverk/Sider/BNF-for-Children.aspx
   Bokversjon: https://www.pharmpress.com/product/9780857113542/bnfc
3. Brudvik. C et al. A comparison of pain assessment by physicians, parents and children in an outpatient setting. Emerg Med J 2017;34:138-144 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797872
4. Helsedirektoratet, 2016. Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-til-barn-og-unge
5. Hem. E, Madsen. S: Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon, 2016 https://tidsskriftet.no/2016/03/sprakspalten/bruk-av-legemidler-utenfor-godkjent-indikasjon
6. Karolinska Universitetssjukhuset, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Pediatrisk anestesi och intensivvård, Smärtbehandlingsenheten för barn: Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 2019. https://www.karolinska.se/4a6477/globalassets/global/1-teman/tema-barn---alb/me--barn-perioperativ-medicin-och-intensivvard/riktlinjer202309014.pdf
7. Kinderformularium https://www.koble.info/
8. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn: https://legemidlertilbarn.no/om-oss
9. Barn og legemidler, Norsk legemiddelhåndbok https://www.legemiddelhandboka.no/G9/Barn_og_legemidler
10. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård – kunskapsdokument. Information från Läkemedelsverket 2014; 3: 9-22, https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Smartsamma-procedurer---behandling-av-barn/
11. Blandekort for parenterale legemidler til barn​​​​​​, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, https://www.legemidlertilbarn.no/blandekort
12. Farmakodynamikk, Norsk legemiddelhåndbok https://www.legemiddelhandboka.no/G1/Farmakodynamikk#Gk-01-dynam-6
13. Farmakokinetikk og doseringsprinsipper, Norsk legemiddelhåndbok. https://www.legemiddelhandboka.no/G2/Farmakokinetikk_og_doseringsprinsipper
14. Karolinska Universitetssjukhuset, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Pediatrisk anestesi och intensivvård, Smärtbehandlings enheten för barn: Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 2019. https://www.karolinska.se/4a6477/globalassets/global/1-teman/tema-barn---alb/me--barn-perioperativ-medicin-och-intensivvard/riktlinjer202309014.pdf
15. Legemiddeldosering ved mage- og tarmsykdom, leversykdom, hjertesyk dom og nevrologisk sykdom, Norsk legemiddelhåndbok https://www.legemiddelhandboka.no/G4/Legemiddeldosering_ved_mage-_og_tarmsykdom,_leversykdom,_hjertesykdom_og_nevrologisk_sykdom
16. Legemiddelbruk og -dosering ved nedsatt nyrefunksjon, Norsk legemiddelhåndbok https://www.legemiddelhandboka.no/G3/Legemiddelbruk_og_-dosering_ved_nedsatt_nyrefunksjon
17. Manipulering av legemidler til barn. https://www.legemidlertilbarn.no/mamba-manipulering-av-medisiner-til-barn
18. Norsk barnelegeforenings veileder for legemiddelhåndtering, kapittel 6, Administrasjon av legemidler til barn, https://legemidlertilbarn.no/legemiddelveilederen
19. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) for legemidler godkjent i Norge: https://www.legemiddelsok.no/
20. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet/interaksjonsdata-fra-legemiddelverket/om-interaksjoner-fra-legemiddelverket
21. Statens legemiddelverk. Kodeinholdige preparater anbefales ikke til barn under 12 år
    https://legemiddelverket.no/nyheter/kodeinholdige-preparater-anbefales-ikke-til-barn-under-12-ar
22. Therapeutic Intranasal Drug Delivery
    http://www.intranasal.net/Overview/default.htm