Fra «Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og unge». www.legemidlertilbarn.no Versjon 1: 26.05.2020

Planlegging

Før oppstart av medikamentell smertebehandling må det tas stilling til både pasient- og terapirelaterte forhold:

• Hvilken smertetilstand skal behandles? Forventet varighet?
• Hva slags smerter har pasienten (nociceptive, viscerale og/ eller nevropatiske)?
• Skal det gjennomføres prosedyrer?
  1. Planlegg tidspunkt
  2. Forsøk å gjøre prosedyren enklest, kortest og minst mulig smertefull
  3. Er omgivelsene godt egnet? (Støy, mulighet for distraksjon)
• Hvilken pasient dreier det seg om? Spesielle risikoforhold som alder (< 3 måneder), helsetilstand, bevissthetspåvirkning, respirasjonsbesvær, engstelig barn?
• Hvilke ikke-medikamentelle tiltak er aktuelle?
• Er paracetamol og/eller NSAIDs tilstrekkelig? Annen medikamentell behandling? Bruk av opioider?
• Hvilken administrasjonsform? Enteralt (peroralt, nasalt eller rektalt) eller parenteralt (subkutant eller intravenøst)?
• Problematisk intravenøs tilgang? Gastrointestinal motilitet, dvs. ventrikkelretensjon, ileus eller redusert motilitet etter for eksempel abdominalkirurgi?
• Vurdere behov for depotformulering eller kontinuerlig infusjon av opioid, i tillegg til korttidvirkende opioid?
• Dosering av medikamenter, jfr. tid til effekt og tid til maks effekt
• Bruker pasienten andre legemidler fast eller har fått før innleggelse/prosedyre som kan påvirke dosering og virkning av smertebehandlingen eller sederingen?
• Oppdatert vekt, barn skal veies!
• Velg et smertevurderingsverktøy tilpasset alder og kognitiv funksjon hos barnet, (se kapittel Smertevurdering av barn)
• Tilgjengelig helsepersonell og utstyr for overvåkning

Ved elektive prosedyrer bør det sendes ut skriftlig informasjon til foreldre/foresatte slik at de kan forberede barnet på det som skal skje på sykehuset eller på legekontoret.

Observasjon og overvåkning

Pasienter som får smertelindring og sedering skal observeres med tanke på effekt og bivirkninger. Behandlingen justeres og tiltak settes eventuelt i gang som følge av observasjonene.

Spesielt hos de minste barna kan uttrykk for sult og tørste lett tolkes som smerte. Barn under 3 måneders alder krever særlig tett overvåkning og oppfølging, spesielt gjelder dette nyfødte. Det samme kan gjelde barn med alvorlig påvirket organfunksjon, særlig når bevissthet og respirasjon er påvirket. Overdosering kan være en følge av redusert lever og/eller nyrefunksjon som gir akkumulering av legemiddel på grunn av redusert utskillelse.

Observasjonsskjema for smertebehandling og sedering bidrar til å sikre systematisk observasjoner av effekt og eventuelle bivirkninger. Et slikt skjema kan inneholde informasjon om skåringsverktøy, respirasjonsfrekvens, sedasjonsnivå og behandlingsalgoritme, samt tiltaksliste ved komplikasjoner eller bivirkninger. Se forslag til skjema:

• Behandling og overvåkning ved bruk av opioider, akutt smerte – barn Haukeland universitetssjukehus, 2019.
• Skjema Overvåking opioider – Barn, Opioider på sengepost – barn. Ordinering og overvåkning, Oslo universitetssykehus, 2018.

Bruk av opioider

Dersom det skal gis «behovsdoser» med opioider under pågående smertebehandling eller gis opioider ved prosedyrer bør disse forutsetningene være oppfylte:

• ikke respirasjonspåvirket (se Tabell 13.7.1 Respirasjonsfrekvens)
• ikke tungt sedert (sedasjonsnivå 0–1, våken/trøtt, se Tabell 13.7.2 Sedasjonsnivå)
• sirkulatorisk stabil

Det må utvises spesiell forsiktighet ved bruk av opioider og sedativa ved kvalme og oppkast. Redusert bevissthetsnivå er en kontraindikasjon mot å gi opioider og sedativa. Obs! Økt risiko for bivirkninger ved bruk av flere medikamenter med samme bivirkningsprofil!

Syke barn på en intensivavdeling kan være sederte og få opioider etter andre kriterier.

Ordinert dose opioid gjentas til ønsket smertelindrende effekt:

• intravenøs dose kan gjentas hvert 10.–15. minutt
• subkutan og peroral dose kan gjentas hvert 60. minutt

Observasjon:

• Intravenøst: observeres i minst 20 minutter etter siste dose med iv opioid og videre en gang i timen de påfølgende 2 timer.
• Subkutant/peroralt: observeres etter 30 minutter og videre en gang i timen de påfølgende 2 timer.

Dersom barnet blir opioidpåvirket eller får bivirkninger, må det følges tettere.

Standard for barneovervåkning i Norge

Norsk barnelegeforenings Standard for barneovervåkning i Norge definerer overvåkning slik: «.. begrep for pasienter med behov for høyere nivå av overvåkning og behandling enn det som tilbys på ordinært sengerom, men som heller ikke har behov for mer avansert intensiv overvåkning/behandling». Det er beskrevet at smertetilstander (avklart og uavklart) som er vanskelig å kupere med lavdoserte opiater og oppstart/titrering av morfin-infusjon er eksempler på tilstander/situasjoner med overvåkningsbehov. Standarden beskriver også organisering av barneovervåkning, med tanke på lokale forhold og på kompetansekrav.

1. Pågående smertebehandling og sedering

Regelmessig og systematisk observasjon og evaluering av pågående smertelindring med opioider og/eller sedering, inkludert sedasjonsnivå og respirasjonsfrekvens er obligatorisk (se Tabell 13.7.1 Respirasjonsfrekvens og Tabell 13.7.2 Sedasjonsnivå). Rutinemessig bruk av et egnet observasjons- og dokumentasjonsskjema for smertebehandling til barn anbefales.

Ved pågående smertebehandling bør smerteevaluering med smerteskåringsverktøy tilpasset barnets alders- og funksjonsnivå foretas regelmessig og minimum hver 4. time når behandling startes. Når det gis intermitterende doseranalgetika for eksempel relatert til mobilisering, selve sykdomstilstanden eller smertefulle prosedyrer, skal smerteskår vurderes og dokumenteres både før og etter administrert dose.

Målet er en smerteskår tilsvarende 3 eller lavere både i ro og i bevegelse (se kapittel Smertevurdering av barn).

Sedasjonsnivå, respirasjonsfrekvens, dose opioid og bivirkninger skal også dokumenteres før og etter at medikamentet er gitt. Spesielt overvåkningsutstyr er ikke påkrevet.

2. Prosedyrerelaterte smerter

Smertelindring og sedering ved prosedyrer kan gjennomføres i sengeavdeling, på poliklinikk, i akuttmottak, på legekontor, legevakt eller tilsvarende.

Det er ikke et krav at pasienten skal være fastende. Dette må imidlertid vurderes i forhold til prosedyren og de medikamentene som skal brukes.

Én person med helsefaglig kompetanse bør være dedikert til observasjon og ivaretagelse av pasienten, dvs. uten å være involvert i selve prosedyren. Vedkommende trenger ikke ha anestesikompetanse. Det bør tilstrebes rolige arbeidsforhold, minst mulig støy, alt utstyr bør være tilgjengelig på forhånd og det må være færrest mulig personer i rommet.

Det forutsettes at involvert personale er kjent med bruk av utstyr, har kunnskap om behandling av bevisstløs pasient, ufri luftvei og behersker HLR. De skal også kunne bruke antidot mot opioider (nalokson) og mot benzodiazepiner (flumazenil), (se kapittel Forebygging og behandling av opioidbivirkninger og opioidabstinens (foreløpig under utarbeidelse)). Instruks for å tilkalle kyndig hjelp (alarmtelefon, anestesipersonale, stansteam eller lignende) skal være kjent.

Følgende utstyr skal være umiddelbart tilgjengelig:

• Oksygenkilde, dvs. vegguttak eller transportabel O²-kolbe
• Pulsoksymeter (vurderes)
• Alderstilpasset maske/bag
• Svelgtuber
• Sekretsug (kan være mobilt/ «jordmorsug»)
• Utstyr for innleggelse av perifer venekanyle (veneflon)
• Nalokson og flumazenil

Ved respirasjonsdepresjon:

• Stopp administrering av medikament
• Gi oksygen
• Sikre frie luftveier
• Vurder antidot

Tilkall hjelp

Tabell 13.7.1 Respirasjonsfrekvens; grenseverdier for å vurdere tiltak (ca. 30 % reduksjon av normalverdi)

Tabell 13.7.2 Sedasjonsnivå

Referanser

1. Behandling av barn och ungdomar i samband med smärtsamma procedurer-kunskapsdokument, 2014, sistoppdatert 9. januar 2020: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/behandling-av-barn-och-ungdomar-i-samband-med-smartsamma-procedurer--kunskapsdokument
2. Behandling og overvåkning ved bruk av opioider, akutt smerte – barn, Haukeland universitetssjukehus, 2019. https://kvalitet.helse-bergen.no/docs/pub/dok26126.pdf
3. Karolinska Universitetssjukhuset, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Pediatrisk anestesi och intensivvård,
   Smärtbehandlings enheten för barn: Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 2019.
   https://www.karolinska.se/4a6477/globalassets/global/1-teman/tema-barn---alb/me--barn-perioperativ-medicin-och-intensivvard/riktlinjer202309014.pdf
4. Norsk barnelegeforening, 2018: Standard for barneovervåkning i Norge,
   https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=11425&key=260275
5. Overvåking opioider - barn - observasjonsskjema, Oslo universitetssykehus, 2018. https://ehandboken.ous-hf.no/document/97678