Bakgrunn

Dette kapittelet er basert på en norsk veileder for gode overganger i helsevesenet for ungdom fra 12 til 25 år. Veilederen er ment som et hjelpemiddel for helsepersonell for utarbeidelse av planlagte overganger fra barneomsorg til voksenomsorg uavhengig av fagfelt og geografi. 

I oppdragsdokumentet til Helseforetakene fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2018 står det at man: 

"... skal påse at helseforetakene utvikler rutiner for god overføring fra barne- til voksenorientert helsetjeneste ut ifra best tilgjengelig kunnskap. Rutinene skal omfatte overføring internt i sykehuset og mellom sykehuset og primærhelsetjenesten. Rutinene utarbeides i samarbeid med ungdomsrådet i helseforetakene."

Definisjoner

Transisjon: En målrettet og planlagt overføringsprosess for ungdom og unge voksne med kroniske tilstander fra barneorientert, til voksenorientert oppfølging i helsevesenet

I denne veilederen bruker vi begrepene overgang og overgangsforløp synonymt med transisjon. Overføring brukes synonymt med det engelske "transfer" som refererer til det punktet i overgangsforløpet der det primære formelle ansvaret flyttes fra barne- og ungdomsavdeling til voksenavdeling eller fastlege, typisk ved 18-års alder.

Langvarige helseutfordringer:
Begrepet langvarige helseutfordringer brukes i økende grad istedenfor andre liknende betegnelser. I termen «langvarig» ligger både at det har vart over en lengre tidsperiode og en forventning om mulig bedring. [1]. Termen «helseutfordring» favner bredt og kan komme som følge av kronisk sykdom, vedvarende psykisk eller fysisk belastning eller nedsatt funksjonsevne. Motsatsen til langvarig helseutfordring er akutt sykdom, som kan behandles raskt uten forventning om videre oppfølging.

Mandat

Denne veilederen skal bidra til at alle ungdommer med langvarige helseutfordringer, uavhengig av diagnose og bosted, opplever en god overgang fra barne- til voksenorienterte helsetjenester i Norge. Arbeidet er initiert av barnelegeforeningen. 

Anbefalingene er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe med fagpersoner og brukere fra ulike felt.

Bakgrunn

De siste tiårene har det internasjonalt blitt rettet økende oppmerksomhet mot ungdom som en egen gruppe i samfunnet som trenger spesiell oppmerksomhet og tilrettelegging.

Dødeligheten i ungdomspopulasjonen i verden har ikke gått ned slik den har i tidlige barneår. Ungdom dør fortsatt av forebyggbare sykdommer og i ulykker. (1,2)

Ungdomstiden preges av store endringer, biologisk, sosialt og psykologisk.

Ungdomshjernen er ikke ferdig utviklet før ved 24 til 25 års alder. Helseatferd som etableres i ungdomsårene, fortsetter ofte inn i voksenalder. For ungdom med helseutfordringer kan det være særlig viktig å forstå hvordan konsekvenser av dagens adferd kan påvire fremtidig helse.

Overføring av unge pasienter til videre omsorg i spesialisthelsetjenesten for voksne eller til oppfølging hos fastlege bør skje ved 18 års alder. Overgang fra barn til voksen i helsevesenet er forbundet med økt risiko for forverring av helsetilstanden til unge med langvarige helseutfordringer (3) Det kan det være vanskelig å selv ta det fulle ansvaret for oppfølgning av sykdommen. Et godt samarbeid mellom ungdom, foreldre og fagpersoner i barne- og voksenorientert helsetjeneste vil kunne redusere denne risikoen (3,4). I en rekke land er det utarbeidet retningslinjer og overgangsforløp. Det er også publisert et antall artikler som omhandler overgangen fra barnesentrert oppfølging til oppfølging i den voksensentrerte helsetjenesten. Mange av disse omhandler diagnosespesifikke overgangsforløp. Cochrane publiserte i 2016 en systematisk oversiktsartikkel om gode overganger.

Metode

Veilederen er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe med brukerrepresentasjon, som ble opprettet på oppdrag fra Barnelegeforeningen. Denne gruppen har avholdt to heldagsmøter i 2019 og for øvrig samarbeidet via epost. Arbeidsgruppens utkast til veileder har våren 2020 vært sendt på høring til Barnelegeforeningen og andre høringsinstanser (se vedlegg).

Det har vært et mål å lage en kortfattet, oversiktlig og praktisk anvendelig veileder. Samtidig som internasjonale vitenskapelige publikasjoner danner et viktig kunnskapsgrunnlag, har det også vært behov for å tilpasse anbefalingene til den praktiske hverdagen i norsk helsevesen. Det har derfor ikke vært naturlig å benytte systematisk gradering av evidens (f.eks med GRADE) eller på annen måte diskutere den vitenskapelige dokumentasjonen bak den enkelte anbefaling i veilederen. 

Arbeidet med veilederen har i stor grad tatt utgangspunkt i erfaringer fra transisjonsprosjektet ved Barneklinikken, Akershus universitetssykehus (5). Som ledd i dette prosjektet er det gjort omfattende litteratursøk og gjennomført et pilotprosjekt for gode overganger og utarbeidet praktiske verktøy og informasjonsmateriell. En viktig internasjonal modell for transisjonsprosjektet har vært transisjonsprogrammet ved The Royal Childrens Hospital i Melbourne, Australia (6). Overgangsforløp utviklet ved St. Olavs hospital i Trondheim og Oslo universitetssykehus har vært til inspirasjon i arbeidet.

Andre spesielt sentrale referansedokumenter for arbeidet med denne veilederen har vært NICE guidelines fra Storbritannia (4) og Cochrane-rapporten "Transistion of care for adolescents from pediatric services to adult services" (3).

Medlemmer av arbeidsgruppen

• Leder: Karianne Tøsse, overlege, Ahus
• Ida Jansrud Hammer, Lege i spesialisering, Haukeland
• Edel Bratlie, Helsesykepleier for ungdom
• Kirsti Egge Haugstad, leder Barnesykepleierforbundet
• Liv-Grethe Kristoffersen Rajka, Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse (NK LMH) 
• Mari Johannessen, Diabetesforbundet
• Elisabeth Selvaag, leder Barnelegeforeningen
• Tor Carlsen, Norsk forening for allmennmedisin
• Kristin Østavik, overlege, OUS, nevrologi, EMAN
• Cennet Leyla Øzarpa, LIS indremedisin og endokrinologi, OUS
• Line Skåtøy, styreleder Ungefunksjonshemmede
• Camilla Domingos, brukerrepresentant Diabetesforbundet
• Sara El-Mansouri,sykepleier, brukerrepresentant
• Hilde Mari Silkose, nestleder Barnesykepleierforbundet

Referanser

1. WHO rapport: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/adolescents-health-risks-and-solutions
2. Lancet: https://www.thelancet.com/commissions/adolescent-health-and-wellbeing
3. Cochrane oversiktsartikkel:Transistion of care for adolescents from pediatric services to adult services https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009794.pub2/full?highlightAbstract=withdrawn%7Ctransit%7Ctransition%7Ccare
4. The National Institute for Health and Care Excellence: https://www.nice.org.uk/guidance/ng43/chapter/Context
5. Akershus universitetssykehus: ungdomsmedisin.no
6. The Royal Children's Hospital Melbourne: https://www.rch.org.au/transition/for_health_professionals/Useful_transition_resources_and_tools/ 

Høringsinstanser.pdf