Bakgrunn

• Ben- og leddinfeksjoner kan manifestere seg som septisk artritt og/eller osteomyelitt. Spondylodiskitt er sjeldent; utgjør 1–2 % av alle osteomyelitt-tilfellene. Pyomyositt kan komplisere ben- og leddinfeksjoner, men kan også opptre isolert.
• De fleste barn får ben- og leddinfeksjoner via hematogen spredning av bakterier og er tidligere friske. Enkelte har predisponerende faktorer som forutgående luftveisinfeksjon, traume, sårinfeksjoner, vannkopper, immunsvikt, hemoglobinopatier og hos nyfødte; prematuritet, hudinfeksjoner og sentrale katetre.
• Septisk artritt forekommer hyppigst hos barn under 3 år. Knær og hofter er hyppigst involvert. Tilstanden er vanligvis monoartikulær, men flere ledd kan være involvert hos spedbarn og ved immundefekter. Vær obs på disponerende faktorer som andre kroniske sykdommer og immundefekter hos eldre barn og tenåringer med akutt septisk artritt.
• Synovia infiseres ved hematogen spredning under en bakteriemi, eller ved direkte spredning i forbindelse med osteomyelitt.
• Hos barn under 18 måneder kommuniserer kapillærer fra metafysen gjennom vekstsonen og ut i epifysen. Disse har derfor økt risiko for septisk artritt sekundært til osteomyelitt i metafysen.
• Osteomyelitt affiserer i 80 % av tilfellene metafysen i de lange rørknoklene, som har en spesielt rik vaskularisering. Vanligvis er osteomyelitt lokalisert ett sted, < 10 % har affeksjon av to eller flere knokler. Infeksjon i epifysen er mest vanlig i skulder, kne og hofte. Infeksjoner i proksimale femur og humerus involverer ofte hofteledd og skulderledd der metafysen omfattes av leddkapselen. Jo yngre barnet er desto større risiko for at infeksjonen sprer seg til omkringliggende bløtdeler, ev. med subperiostal abscess i metafysen. Hos eldre barn med tykkere cortex er det uvanlig med affeksjon ut over cortex, men større risiko for utvikling av en intraossøs abscess.

Vanligste bakterielle agens ved ben- og leddinfeksjoner er aldersavhengig

• < 3 måneder: Gruppe B streptokokker (GBS), ev. Gram negative bakterier
• 3 måneder–5 år: Kingella kingae, Staphylococcus aureus, gruppe A streptokokker (GAS)
• Over 5 år: S. aureus, GAS

Diagnostikken blir stadig bedre og med PCR i tillegg til dyrkning lykkes det nå å identifisere agens i opp mot 80 % av tilfellene.

Kingella kingae er en Gram negativ bakterie som i økende grad blir identifisert som årsak til ben- og ledd infeksjoner hos barn < 5 år, dette gjelder spesielt septisk artritt. I enkelte studier er K. kingae også vanligste årsak til osteomyelitt hos små barn. K. kingae infeksjoner i ben eller ledd ses ofte etter en forutgående luftveisinfeksjon.

I Norge er forekomsten av meticillin-resistente S. aureus (MRSA) i positive blodkulturisolater < 1 %. MRSA er likevel en mulig årsak til ben- eller leddinfeksjon hos barn som er allment påvirket, har oppholdt seg lenge utenlands og/eller nylig innvandret til Norge. MRSA osteomyelitt har ofte et alvorlig forløp, inkludert betydelig bløtdelsaffeksjon.

S. aureus isolater som produserer et toksin (Panton-Valentine leukocidin, PVL) har vært assosiert med alvorlig lokal reaksjon og systemisk inflammatorisk respons. Ved alvorlige S. aureus infeksjoner med uttalt bendestruksjon kan det bli behov for kirurgisk intervensjon.

Mindre vanlige agens ved ben- og leddinfeksjoner

• Salmonella species: Vanligste årsak hos pasienter med sigdcelleanemi.
• Pneumokokker (S. pneumoniae): Barn som har en økt risiko for invasiv pneumokokksykdom ved f.eks. aspleni/redusert miltfunksjon.
• Atypiske mykobakterier: Post-traumatisk eller etter kirurgi.
• Tuberkulose: Innvandrerbarn, ofte columna, mer beskjeden klinikk og lang sykehistorie.

Septisk artritt

Bakgrunn

Artritt defineres som hovent ledd, eller bevegelsesinnskrenket ledd i kombinasjon med varme, ømhet eller smerte.
Septisk artritt er en artritt (påvist klinisk eller bildediagnostisk) samt påvisning av

• Bakterier i leddvæske eller synovialhinne eller
• Høyt celletall i leddvæsken: vanligvis > 50 000 celler/mikroL hvorav > 75 % polynukleære hvite blodlegemer

Symptomer og funn

• Hevelse, rubor, palpasjonsømhet og bevegelsesinnskrenkning i det affiserte leddet.
• Feber og nedsatt allmenntilstand forekommer, men ikke alltid.
• Barn < 2–3 måneder har oftere affeksjon av mer enn ett ledd og mindre åpenbare kliniske symptomer. De kan være irritable og ha nedsatt matlyst uten å ha feber eller sikkert fokus.

Diagnostikk og utredning

Blodprøver

• Blodkulturer (to sett) tas alltid før oppstart av behandling; angis å være positiv i 1/3 av tilfellene.
• SR, CRP, Hb, hvite m/diff., trombocytter, ev. serologi for Borrelia.

Billeddiagnostikk

• Ultralyd tas av alle med symptomer på leddaffeksjon. Undersøkelsen kan påvise leddvæske og synovitt, men skiller ikke mellom infeksiøs eller reaktiv artritt. Undersøkelsen kan gjentas ved manglende respons og mistanke om behov for repunksjon/skylling.
• MR tas dersom barnet ikke er i bedring etter 48 timer på adekvat behandling, inklusiv punksjon/skylling av leddet. MR tas primært for å påvise osteomyelitt og/eller osteomyelitt-assosiert abscess. Ev. helkropps-MR ved mistanke om flere foci.

Leddvæske

• Drenering og ev. skylling av leddet er både diagnostisk og terapeutisk. Leddvæsken sendes til aerob dyrkning, Gram-farging, PCR og celletelling (EDTA-glass). Inokulering av leddvæske direkte i aerobt blodkulturmedium øker muligheten for å identifisere agens. K. kingae vokser langsomt og trenger lang inkubering (nedprioriteres dersom lite leddvæske da PCR på K. kingae er mer sensitiv).
• Generell PCR test på bakterier (16S rRNA) og spesifikk PCR på K. kingae, S. aureus, Borrelia og ev. andre bakterier overveies. Dette er spesielt viktig dersom pasienten har vært forbehandlet med antibiotika før prøvetakning. Gi beskjed til mikrobiolog om at leddvæske uten vekst ikke må kastes, men at man da ønsker å gå videre med generell og spesifikk PCR.
• Ved mistanke om uvanlig agens (anaerobe bakterier, sopp og mykobakterier) er det en fordel å kontakte mikrobiolog først for å planlegge prøvetaking og forsendelse.

Halsprøve

• Overvei PCR på K. kingae. Det er en sterk assosiasjon mellom orofaryngealt bærerskap av K. kingae og osteoartikulære infeksjoner hos barn < 5 år. En negativ PCR (ikke dyrkning!) på K. kingae fra halsprøve utelukker K. kingae som forårsakende agens med nesten 100 %. En positiv prøve har en relativt høy positiv prediktiv verdi (80–90 %), men ca. 10 % av barn er friske bærere slik at man må tolke dette med en viss forsiktighet.

Ved mistanke om reaktiv artritt

• Halsdyrkning (streptokokker), serologisk prøve (AST/DNAse B, ev. yersinia og campylobacter) og avføringsprøve (patogene tarmbakterier). Se Akutt artritt.

Differensialdiagnoser artritt/leddsmerter

• Borrelia artritt, forårsaket av infeksjon med Borrelia burgdorferi i endemiske områder.
• Traume, juvenil idiopatisk artritt, akutt revmatisk feber, intraartikulær blødning ved hemofili, leukemi, dyp cellulitt, septisk bursitt.

Behandling og oppfølging

Leddpunksjon/drenasje

• Septisk artritt i hofteledd: Drenasje/tapping av ledd og skylling kan gjøres av radiolog eller ortoped. Avaskulær caput femoris nekrose er en sjelden komplikasjon (ofte S. aureus). Ved infeksjon i og omkring hofteleddet bør kirurgisk intervensjon (dekompresjon) vurderes og alltid diskuteres med ortoped. Kirurgi er antagelig sjeldent indisert, men vurderes spesielt ved rask progresjon, omfattende abscess-forandringer eller manglende effekt av antibiotika.
• Septisk artritt skulder, kne, ankel: Leddpunksjon utføres som en del av diagnostikken, men skylling av ledd kan avventes dersom pasienten ikke er septisk. Ved manglende respons på behandling etter 48 timer, må man vurdere indikasjon for skylling.

Antibiotikabehandling

• Tradisjonelt har man behandlet barn med ledd- og beninfeksjoner med intravenøs antibiotika initialt og gått over til peroral behandling når symptomene har vært i fin bedring. Dette anbefales fortsatt alltid til barn < 3 md. og ved alvorlig infeksjon;
  • Påvirket allmenntilstand/sepsis
  • Hurtig progredierende eller uttalte symptomer
  • Uttalt bløtvevsaffeksjon
  • Fremmedlegeme/fraktur (postoperativt)
  • Uvanlige bakterier (f.eks. salmonella, MRSA)

En ny studie fra Danmark viser at primær po. behandling med antibiotika er trygt ved ukompliserte ben- og ledd infeksjoner.

• Empirisk anbefales følgende po. antibiotika ved ukompliserte ledd- og beninfeksjoner:
  • Alder 3 md.–5 år: Cefaleksin 45 mg/kg x 3 (max 1,5 g x 3)
  • Alder > 5 år: Dikloksacillin 50 mg/kg x 4 (max 2 g x 4)

Det er viktig at terskelen for langvarig po. antibiotikabehandling ikke senkes. Utredningen av barna må være så grundig som mulig slik at man unngår langvarig behandling av barn som ikke har ledd- eller beninfeksjoner.

Valg av empirisk iv. antibiotikaregime:

• Nyfødt og opptil 3 md. alder: Kloksacillin eller cefazolin + gentamicin. Se Nyfødtveileder.
• Alder: Fra 3 md. til 5 år:
  • Cefazolin 25 mg/kg x 4 (max 1,5 g x 4)  ELLER
  • Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 (max 2 g x 4). NB. Dekker ikke så godt K. kingae.
• Alder: 5 år og oppover: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 (max 2 g x 4)

Valg av iv./po. antibiotikaregime ved kjent mikrobe

Staphylococcus aureus:
Iv.: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 (max 2 g x 4)
Po.: Cefaleksin 45 mg/kg x 3 (max 1,5 g x 3)

• Anbefaling om den høye po. doseringen av cefaleksin er basert på kliniske studier hos barn. I behandling av ben- og leddinfeksjoner hos voksne anbefales det i Norge po. behandling med dikloksacillin. Dikloksacillin har lavere biotilgjengelighet enn cefaleksin, men hos en pasient > 5 år som kan svelge tabletter er antagelig dikloksacillin po. 50 mg/kg x 4 (max 2 g x 4) et trygt alternativ til cefaleksin.

Gruppe A streptokokker:
Iv.: Benzylpenicillin 50 mg/kg x 4 (max 3 g x 4)
Po.: Amoksicillin 25 mg/kg x 3 (max 1 g x 3).

• Amoksicillin har bedre absorpsjon og lavere proteinbinding enn fenoksymetylpenicillin og er derfor valgt som po. behandling, som også anbefalt hos voksne.

Kingella kingae:
Iv.: Ampicillin 50 mg/kg x 4 (max 4 g x 4)
Po.: Amoksicillin 25 mg/kg x 3 (max 1 g x 3).

• Kingella kingae er vanligvis følsom for aminopenicilliner, cefalosporiner og trimetoprim-sulfa. Mikroben har ofte noe redusert følsomhet for kloksacillin og klindamycin. I dag påvises ofte K. kingae med PCR, og man vil dermed ikke få et resistenssvar, men må forholde seg til empirisk erfaring om følsomhet.

Overgang til peroral (PO) behandling

• Ved feberfrihet i 24–48 timer, klinikk i klar bedring og fallende/lav CRP, kan man gå over til po. behandling som justeres i forhold til mikrobe.
• Ved ukjent mikrobe kan man bruke følgende po. antibiotika:
  • Alder 3 md.–5 år: Cefaleksin 45 mg/kg x 3 (max 1,5 g x 3)
  • Alder > 5 år: Dikloksacillin 50 mg/kg x 4 (max 2 g x 4)

Ved S. aureus i blodkultur bør man vurdere iv. behandling i 7–10 dager, som ved sepsis, CRP bør være lav (< 20 mg/L) og blodkultur negativ før overgang til po. behandling.

Total behandlingstid

• 2(–3) uker ved ren septisk artritt.
• 3(–4) uker ved septisk artritt og samtidig osteomyelitt.
• 4 uker ved sakroileitt eller spondylodiskitt

Korteste varighet er vist å være trygt i randomiserte studier ved ukomplisert forløp og god behandlingsrespons.

• Poliklinisk kontroll (ev. telefon-/videokonsultasjon) ved avslutning antibiotikabehandling.

Annet/viktig for oppfølgingen

• Ved klinisk svært alvorlige infeksjoner, infeksjoner med MRSA, hos nyfødte, ved sepsis og/eller immunsvikt kan det være aktuelt å forlenge behandlingstiden.
• Ved alvorlige infeksjoner, oftest med S. aureus, anbefales det å gi tilleggsbehandling med klindamycin de første 2–3 dagene for å hemme toksinproduksjonen (PVL).
• Det anbefales ingen minimumstid for iv. behandling, hvis ikke vekst i blodkultur.
• Dersom barnet er allment påvirket og har vært på en lengre reise eller er nylig innvandret til Norge kan MRSA være en mulig årsak. Det er da aktuelt å gi klindamycin empirisk.
• Pasientene følges nøye og det er ofte nødvendig å samarbeide med ortoped.
• Vurder å endre antibiotikabehandlingen dersom det ikke tilkommer klinisk/laboratoriemessig bedring innen 5 dager og man ikke har kjent mikrobe.
• Ved kjent resistensmønster tilpasses behandlingen i henhold til resistens.

Akutt osteomyelitt

Symptomer og funn

• Vanligste symptomer er vegring mot å bevege/belaste den affiserte ekstremiteten.
• Andre symptomer er skjelettsmerter, halting, feber, lokal hevelse og rubor.
• Hos nyfødte kan symptomene være uspesifikke med irritabilitet og nedsatt matlyst, ofte lavgradig eller ingen feber.
• Mulige komplikasjoner (på kort og lengre sikt) er dyp venetrombose (sjelden), patologisk fraktur, akutt dislosering av ledd hos nyfødte, avaskulær nekrose, stivhet i ledd, veksthemming.

Diagnostikk og utredning

Blodprøver

• Blodkulturer (minimum 2 sett) i forbindelse med feber, før oppstart antibiotika.
• SR, CRP, Hb, hvite m/diff., trombocytter. Lett til moderat forhøyet CRP og SR støtter diagnosen. Ved normal CRP og SR er sannsynligheten for osteomyelitt svært liten. Hvite kan ofte være normale.

Billeddiagnostikk

• MR er den mest sensitive metoden for å påvise osteomyelitt og er også viktig for å avklare affeksjon av bløtdeler som abscess og pyomyositt.
• Røntgen: Tas primært for å utelukke fraktur ev. osteoid osteom, epifysiolyse og Calve-Legg-Perthes. Initialt kan man se bløtdelshevelse. Periostale/lytiske prosesser i skjelettet ved osteomyelitt ser man først etter 2–3 uker.
• Ultralyd kan i enkelte tilfeller vise periostal hevelse (abscess) og er nyttig for å veilede prøvetakning.
• Ved mistanke om multifokal affeksjon eller usikker lokalisasjon kan det være indikasjon for helkropps-MR ev. PET-CT.

Aspirasjon/biopsi

• Det bør i samarbeid med radiolog og ortoped vurderes å sikre aspirat fra tilliggende infiserte bløtdeler eller benvev/benmarg (CT veiledet aspirasjon/biopsi eller kirurgisk biopsi), før oppstart av behandling. 
• Materialet sendes til histologi, direkte mikroskopi og aerob dyrkning. Bestill generell bakterie-PCR (16s), S. aureus og K. kingae PCR dersom kultur er negativ. 
• Inokulering av aspirat/biopsimateriale direkte i aerobt blodkulturmedium øker muligheten for å identifisere mikrober.
• Ved mistanke om uvanlig agens (anaerobe bakterier, sopp og mykobakterier) er det en fordel å kontakte mikrobiolog for å planlegge prøvetaking og forsendelse. Generelt kreves større volum, gjerne > 1 g vev/1 ml aspirat. Sopp og anaerober krever rask transport til laboratoriet og rask utsæd (optimalt innen 15–30 min, maks 2 timer, prøven bør ikke stå i kjøleskap) for å få best mulig oppvekst.

Halsprøve

• Overvei PCR på K. kingae. Det er en sterk assosiasjon mellom orofaryngealt bærerskap av K. kingae og osteoartikulære infeksjoner hos barn < 5 år. En negativ PCR (ikke dyrkning!) på K. kingae fra halsprøve utelukker K. kingae som forårsakende agens med nesten 100 %. En positiv prøve har en relativt høy positiv prediktiv verdi (80–90 %), men ca. 10 % av barn er friske bærere slik at man må tolke dette med en viss forsiktighet.

Diagnosen osteomyelitt er sannsynlig ved

• Typisk klinikk, forhøyede infeksjonsprøver og/eller MR funn dersom man isolerer bakterier i ledd eller blod.
• Negative kulturer, men positiv PCR på S. aureus eller K. kingae i prøvemateriale fra ben eller ledd.
• Typisk klinikk, forhøyede infeksjonsprøver og MR funn, men negative kulturer og PCR, dersom barnet responderer på den empiriske behandlingen.

Differensialdiagnoser

• Kronisk non-bakteriell osteomyelitt (CNO).

Behandling og oppfølging

Antibiotikavalg ved osteomyelitt er som for septisk artritt, se over

• Total behandlingstid 3(–4) uker.
• Hos nyfødte anbefales en total behandlingstid på minst 4 uker.
• Det anbefales ingen minimumstid for iv. behandling.
• Overgang til peroral (po.) behandling følger samme prinsipp som ved septisk artritt.
• I ukompliserte tilfeller anbefales po. behandling fra start.
• Ved osteomyelitt i bekkenet, columna eller ved store bløtdelsforandringer kan det være behov for å behandle lenger, minst 4 uker.

Kirurgi ved osteomyelitt
Er sjeldent indisert, men må vurderes:

• Hos nyfødte kan det se ut til at kirurgi bedrer penetransen av antibiotika, reduserer bakterie-load og reduserer risikoen for alvorlig sekvele.
• Ved intraossøs eller subperiostal abscess, spesielt dersom:
  • Abscessen er > 2 cm.
  • Barnet ikke responderer på antibiotikabehandling.
  • Ved sepsis eller raskt økende symptomer.
• Må vurderes grundig ved avaskulær caput femoris nekrose.
• Vurder installering av antibiotika lokalt.

Videre oppfølging og prognose

• Poliklinisk kontroll (ev. telefon-/videokonsultasjon) ved avslutning antibiotikabehandling.
  • Ved restsymptomer bør det vurderes å ta SR/CRP og skjelettrøntgen (begynnende tilheling?).
  • MR er ikke nødvendig i oppfølging av ukompliserte tilfeller (og bør ikke tas) da MR forandringer vedvarer lenge uten at det indikerer terapisvikt.
• Prognosen er god etter nyfødtperioden. Kronisk osteomyelitt og senskader er svært sjelden ved adekvat behandling.
• Det er større risiko for senskader i form av vekstforstyrrelser og deformiteter hos nyfødte.
• Ved komplisert forløp og affeksjon av vekstsonen, planlegges poliklinisk av ortoped.

Spondylodiskitt

Bakgrunn

Spondylodiskitt hos barn involverer infeksjon og/eller inflammasjon i mellomvirvelskiven eller den vertebrale endeplaten. Tilstanden er sjelden og rammer først og fremst barn mellom 2 og 8 år. Lumbalcolumna er hyppigst affisert, etterfulgt av thorakalcolumna. Symptomene er ofte uspesifikke (se under). Infeksjonsprøver er lave eller normale og blodkultur positiv hos mindre enn 30 % av pasientene. Diagnostikken er utfordrende og diagnosen stilles ofte sent i forløpet.

Brusken i mellomvirvelskiven/endeplaten har økt vaskularisering i de første leveårene sammenlignet med senere i livet, som kan disponere for infeksjon og/eller inflammasjon i dette området. I de tilfellene hvor agens er identifisert, er det vanligvis samme mikrober som ved osteomyelitt, med overvekt av S. aureus og K. kingae.

Symptomer og funn

• Halting, smerter i ryggen, tap av lumballordose, vegring mot å sitte, stå eller gå.
• Vanligvis upåvirket allmenntilstand og ingen eller lett feber.
• Man kan finne ømhet og nedsatt bevegelighet over affisert område.

Diagnostikk og utredning

• Blodprøver som ved osteomyelitt. SR er vanligvis forhøyet, hvite og CRP er ofte lett forhøyet eller normale.
• Røntgen: Normal i tidlig fase. Etter 2–4 uker kan man se avsmalning av mellomvirvelskiven og erosjoner på endeplatene på tilstøtende vertebra.
• MR: Er den mest sensitive undersøkelsesmetoden og viser avsmalning av mellomvirvelskiven, hypointensitet på T1 og hyperintensitet på T2 med destruksjon av den vertebrale endeplaten, cellulitt eller myositt.
• Biopsi/aspirasjon: Anbefales ikke som rutineundersøkelse.

Behandling og oppfølging

Barn med forhøyede infeksjonsprøver, feber og allmenne symptomer bør behandles med antibiotika som anbefalt ved bakteriell osteomyelitt. Det finnes lite evidens for optimal behandlingslengde. Vi foreslår oppstart med intravenøs antibiotika og deretter po. behandling til i alt 4 ukers behandling.
Kirurgi er sjeldent indisert, men må vurderes ved abscess, nevrologiske utfall, signifikant destruksjon av vertebrae eller manglende respons på antibiotikabehandling.
Det anbefales tilleggsbehandling med NSAID. Aktivitet kan ev. begrenses for å kontrollere smerter, men det gjør barnet oftest spontant selv.

Prognose: Gjennomsnittlig varighet av symptomer er ca. 12 uker. Noen får varig sekvele med sammenfall av vertebrae, kyfose, skoliose, ryggsmerter og bevegelsesinnskrenkning.

Referanser og litteratur 

• Peltola H, et al. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med 2014; 370:352-60.
• Fernandez M, et al. Discitis and vertebral osteomyelitis in children: an 18-year review. Pediatrics 2000; 105:1299-304.
• Peltola H, et al. Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short-term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis 2009; 48:1201-10.
• Peltola H, et al. Short-versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:1123-8.
• Coulin B, et al. Osteoarticular infections in children: an update on the epidemiological, clinical and biological features of Kingella kingae. Bone Joint J 2021; 103-B(3):578-83.
• Samara E, et al. Kingella kingae and osteoarticular infections. Pediatrics 2019; 144.
• Juchler C, et al. The contemporary bacteriologic epidemiology of osteoarticular infections in children in Switzerland. J Pediatr 2018; 194:190.
• Mediamolle N, et al. Bone and joint infections in infants under three months of age. Acta Paediatr 2019; 108:933-9.
• Saavedra-Lozano J, et al. Bone and joint infections: ESPID clinical practice guideline. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:788-99.
• Ferri I, et al. Characteristics, management and outcomes of spondylodiscitis in children: a systematic review. Antibiotics 2020; 10:30.
• Woods CR, et al. Clinical practice guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 guideline on diagnosis and management of acute hematogenous osteomyelitis in pediatrics. J Pediatric Infect Dis Soc 2021; 10:801-44.
• DeMarco G, et al. Kingella kingae osteoarticular infections approached through the prism of the pediatric orthopedist. Microorganisms 2022; 10:25.
• Helsedirektoratet. Ben- og leddinfeksjoner. Antibiotika i sykehus, kapittel 14. Sist endret 26. juni 2023.
  https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/
• Nielsen K, et al. Oral versus intravenous empirical antibiotics in children and adolescents with uncomplicated bone and joint infections: a nationwide, randomised, controlled, non-inferiority trial in Denmark. Lancet Child Adolesc Health 2024; 8:625-35.
• Dansk Pædiatrisk Selskab. Led- og knogleinfektioner hos børn og unge. Landsdækkende kliniske retningslinjer. Juni 2025.
  https://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2025/LedOgKnogleInfektioner_DPSvejl_rev_guidelines_FINALefterH%C3%B8ring.pdf
• Ghathian K, et al. Beta-hemolytic streptococci A, C, and G are susceptible to cloxacillin. APMIS 2021; 129:314-6.
• Ceroni D, et al. Detection of Kingella kingae osteoarticular infections in children by oropharyngeal swab PCR. Pediatrics 2013; 131:230-5.
• Zhan C, et al. Clinical analysis of 17 cases of neonatal osteomyelitis. Medicine (Baltimore) 2019; 98.
• Royal Children's Hospital Melbourne. Bone and joint infection: clinical practice guideline.
  https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Osteomyelitis_Septic_Arthritis/
• Gwee A, et al. Twice- and thrice-daily cephalexin dosing for Staphylococcus aureus infections in children. Pediatr Infect Dis J 2020; 39:519-22.
• Hikmat S, et al. Efficacy and tolerability of high-dose cefalexin 45 mg/kg/dose (maximum 1.5 g) three times daily in children with bone and joint infections. J Antimicrob Chemother 2025; 80:409-12.
• Ravn C, et al. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). J Bone Joint Infect 2023; 8:29-37.

Tidligere versjoner:

Versjon 1998: Tore Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli, Trond Flægstad
Revidert versjon 2006: Karl-Olaf Wathne, Astrid Rojahn
Revidert versjon 2012: Astrid Rojahn, Henrik Døllner, Ellen Nordal, Claus Klingenberg
Revidert 2021: Astrid Rojahn, Henrik Døllner, Ellen Nordal, Bjørn Barstad, Trude Gundersen, Franziskus Bosse, Claus Klingenberg

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.