Bakgrunn

• Toksisk sjokk syndrom (TSS) er en tilstand med akutt toksin-utløst sykdom karakterisert av feber, utslett med avskalling, alvorlig sirkulasjonspåvirkning med hypotensjon og multiorgan involvering. 
• TSS er en sjelden, men potensielt svært alvorlig komplikasjon til de mest alvorlige infeksjoner utløst av Staphylococcus aureus og Streptococus pyogenes (Gruppe A streptokokker-GAS) som i noen tilfeller produserer massive mengder ekso- og enterotoksiner. Slike ”superantigener” stimulerer T cellene direkte og utløser en kraftig cytokin-respons. 
  • S. aureus-utløst TSS ble først erkjent ved tamponginfeksjoner, men ses nå like hyppig hos begge kjønn og ved andre S. aureus infeksjoner, inkl. sårinfeksjon, brannskader og postoperativt.
  • GAS-utløst TSS har ofte utgangspunkt i bløtdelene, men også andre lokalisasjoner. Mindre traumer og især vannkoppelesjoner er viktige risikofaktorer. Dette kan føre til nekrotiserende fasciitt/myositt som er det hyppigste utgangspunkt. 

Utelukke differensial diagnoser som Kawasaki sykdom, Erytema multiforme og Steven Johnson syndrom

Symptomer og funn

Feber, influensa-liknende symptomer, skarlatiniformt utslett (diffust erytematøst/makuløst etterfulgt av avskalning etter dager til uker), karakteristisk hyperemi av slimhinnene (konjunktiva, lepper, tunge (jordbær), vagina), rask utvikling av sjokk med hypotensjon og multiorgan affeksjon.

Diagnostikk og utredning

• Det gjøres en bred utredning som ved sepsis. 
• Spesielt viktig er bloddyrkinger og dyrkinger fra aktuelle foci (bløtdeler, sår, brannskade, fjernet tampong, høy vaginal dyrking etc). 
• Det vil være utslag på hematologiske prøver, CRP, metabolske markører (blodsukker, elektrolytter etc), og markører for forskjellige organsystemer (CK, kreatinin, levertall etc). 
• Det er sjeldent oppvekst av S. aureus i blodet, men nokså hyppig av S. pyogenes.

Behandling 

• Alvorlig hypotensjon utvikles tidlig og behandles aggressivt med liberal væsketilførsel og inotrope medikamenter (se sepsis)
• Tilfeller med nekrotiserende fasciitt: rask kirurgisk debridement; revisjon av brannsår.
• Bredspektret empirisk antibiotika som ved sepsis, men justert etter sannsynlig årsak: 
  • S. pyogenes: Benzylpenicillin 50 mg/kg x 4–6 i.v. (maksimal dose 3 g x 6) og klindamycin 10 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 700 mg x 4) i 14 dager.
  • S. aureus: Kloksacillin 50 mg/kg x 4–6 i.v. (maks. dose 2 gram x 4–6) og klindamycin 10 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 700 mg x 4) i 14 dager. 
• I alvorlige tilfeller forsøkes immunglobuliner (IVIG) 1 g/kg x 1 i.v. første dag etterfulgt av 0,5 g/kg x 1 i.v. i 2 dager. 
• Akutt lungesvikt
• Akutt nyreskade

Samhandling

• Mistanke om TSS skal føre til umiddelbar innleggelse. 
• Ca. 30 % av stafylokokk assosierte TSS kan være forbundne med residiverende tilfeller. Det frarådes bruk av tamponger hos jenter som har hatt TSS. 
• Invasiv GAS infeksjon er nominativ meldepliktig (MSIS).

Referanser 

1. UpToDate. Chu V. Staphylococcal toxic shock syndrome. April 2022
   https://www.uptodate.com/contents/staphylococcal-toxic-shock-syndrome
2. UpToDate. Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis, last updated 26. Juli 2021

Publisert 2013: Henrik Døllner.