3. Infeksjoner
3.2 Dosering og serumspeilmåling av aminoglykosider og vankomycin
Sist faglig oppdatert: 01.01.2012
Claus Klingenberg og Henrik Døllner
Når man måler serumspeil av antibiotika er det primært med tanke på tre forhold:
i) effekt, ii) toksisitet og iii) for å unngå resistensutvikling.
Aminoglykosider (gentamicin og tobramycin)
Aminoglykosider (AG) har et konsentrasjonsavhengig bakteriedrap, høy dose gir optimal bactericid effekt og minst resistensutvikling. Meta-analyser tyder på at AG-dosering en gang i døgnet er minst like effektivt og gir mindre bivirkninger enn dosering flere ganger i døgnet. AG virker best på gramnegative bakterier, men kan også ha effekt på stafylokokker og enterokokker, samt ha en synergistisk effekt med beta-laktam antibiotika.
Dosering
Ved dosering en gang i døgnet er «vanlig» dosering av både gentamicin og tobramycin hos barn 7 mg/kg (BNF for children 2012). Døgndosen kan økes opp mot 10 mg/kg avhengig av serumspeil, evt. manglende klinisk effekt eller svært resistent mikrobe. Hos voksne doseres AG oftest i doser på 5–7 mg/kg, og døgndoser > 500 mg anvendes hos «tunge» pasienter med alvorlige infeksjoner. Hos svært overvektige barn anbefales det at dosen reduseres til ”beregnet normalvekt for høyde/alder” da aminoglykosider i liten grad distribueres i fettvev.
Monitorering
Ved dosering en gang i døgnet vil det vanligvis være tilstrekkelig å måle serumspeil rett før 2. eller 3. dose (bunnverdi). Ved måling av bunnverdi tilstrebes en verdi < 1,0 mg/l.
Bunnverdi > 1,0 mg/l: Enten forlenges doseringsintervallet med 12 timer, mest aktuelt ved nyresvikt og/eller hvis bunnverdi er > 2,0 mg/l. Kreatinin bør alltid kontrolleres ved forhøyet bunnverdi. Mer praktisk er å redusere dosen med 20 %. Kan gjøres f.eks. hvis pasienten er i klinisk bedring og det ikke er mistanke om nyreaffeksjon.
Måling av toppverdi er ikke nødvendig ved dosering med høy dose AG en gang i døgnet. En rekke studier har vist at man nesten alltid oppnår tilstrekkelig høye toppkonsentrasjoner ved slike doseringsregimer. Unntak fra dette kan være kritisk syke pasienter med sepsis, multi-traume eller brannskader. Disse pasientene kan ha et høyt distribusjonsvolum og høyere dosering kan være nødvendig for å oppnå toppkonsentrasjoner > 12–15 mg/l.
Vankomycin
Revidert 2022 (Thaulow, Klingenberg, Knudsen, Døllner)
Bakgrunn
- Vankomycin-indusert bakteriedrap er ikke avhengig av høy toppkonsentrasjon, men korrelerer med forholdet mellom vancomycin konsentrasjonen gjennom døgnet (AUC) og minste hemmende konsentrasjon (MIC) til aktuell mikrobe (AUC-MIC-ratio).
- Vankomycin elimineres renalt, men nefrotoksitet er uvanlig ved vankomycin-monoterapi i doser < 80 mg/kg/d, eller hvis kombinasjon med ikke-nefrotoksiske antibiotika.
- Vankomycin er mest sannsynlig ikke ototoksisk.
- Vankomycin er et ”reserve-preparat” som gis ved påvist eller mistenkt infeksjon med Gram-positive bakterier (fortrinnsvis stafylokokker og enterokokker) som er resistente mot andre antibiotika.
Dosering
- Døgndoser på rundt 60 mg/kg er anbefalt hos barn, og gir en AUC som oftest vil være tilstrekkelig i behandling av de fleste aktuelle infeksjoner
- Forslått startdosering hos barn i alder 1 mnd. til 18 år er 15 mg/kg x 4. (jfr. KOBLE)
- Ved redusert nyrefunksjon må doseringsintervall vurderes forlenget til 8 eller 12 timer
Monitorering
Dette gjøres primært for å sikre terapeutisk effekt og for å unngå resistensutvikling. Mål alltid også kreatinin ved oppstart behandling.
- Ved normal nyrefunksjon: Mål vankomycin bunnkonsentrasjon 30 min før 5. dose (ved dosering x 4)
- Ved nedsatt nyrefunksjon: Mål vankomycin bunnkonsentrasjon 30 min før 3. eller 4. dose
Vi anbefaler følgende mål for vankomycin bunnkonsentrasjon:
Bunnkonsentrasjon > 5 (6-10) mg/L er antagelig tilstrekkelig ved fleste pediatriske infeksjoner med:
- Koagulase-negative stafylokokker
- Vankomycin-følsomme MRSA (vankomycin MIC < 1 mg/L)
- Ved ukjent mikrobe
Bunnkonsentrasjon på 15-20 mg/L anbefales ved følgende «spesielle indikasjoner»:
- Mistenkt eller bekreftet penicillin-resistente pneumokokker
- MRSA med nedsatt følsomhet for vancomycin (MIC 1-2 mg/L)
- Endokarditt
Vankomycin dosen justeres i forhold til målte bunnverdier
- Bunnkonsentrasjoner ≤ 5 mg/L ved vanlige infeksjoner: Døgndosen økes med 20-25 %
- Bunnkonsentrasjoner < 15 mg/L ved «spesielle indikasjoner» som anført over: Døgndosen økes med 20-25 %.
- Bunnkonsentrasjoner > 20 mg/L: Døgndosen reduseres med 20-25 %.
Litteratur
- Contopoulos-Ioannidis DG, Giotis ND et al. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics 2004; 114: e111–8.
- McDade EJ, et al. Once-daily gentamicin dosing in pediatric patients without cystic fibrosis. Pharmacotherapy 2010; 30: 248–53.
- Jenh AM, et al. Extended-interval Aminoglycoside Dosing in Pediatrics. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 338–339
- http://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/PHP12762-aminoglycosides.htm
- Royal childrens hospital. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Vancomycin/
- Olson J, et al. Intravenous Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring in Children: Evaluation of a Pharmacy-Driven Protocol and Collaborative Practice Agreement. J. Pediatr. Infect. Dis. Soc. 2019, 9, 334–341.
- Tkachuk S, et al. The Relationship Between Vancomycin Trough Concentrations and AUC/MIC Ratios in Pediatric Patients: A Qualitative Systematic Review. Pediatr. Drugs 2018, 20, 153–164.
- Fitzgerald JC et al. Vancomycin Prescribing and Therapeutic Drug Monitoring in Children With and Without Acute Kidney Injury After Cardiac Arrest. Pediatr. Drugs 2019, 21, 107–112
- Liu C, et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clin. Infect. Dis. 2011, 52, e18–e55
- Frymoyer A, et al. Current recommended dosing of vancomycin for children with invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections is inadequate. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28: 398-402.
- Broome L, et al. An evaluation of initial vancomycin dosing in infants, children and adolescents. Int J Pediatr 2011; 2011:470364
- Habib et.al. ESC Guidelines for the management of ineffective endocarditis. European Heart Journal.2015. 36, 3075-3123
- Le J, et al. Improved vancomycin dosing in children using area under the curve exposure. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: e155-e163.
- Rajon K, et al. Vancomycin use, dosing and serum trough concentrations in the pediatric population: a retrospective institutional review. Pharmacy Pract 2017; 15: 887
Publisert 2006: Claus Klingenberg og Henrik Døllner