Lukk Lukk
Sykdom og behandling
Legemidler
Forebygging og helsefremming
Oppslagsverk og databaser
Retningslinjer og veiledere
Akuttmedisin
Kunnskapsbasert praksis og kvalitetsforbedring
Pyramidesøket
Logg inn
Innholdsfortegnelse
  • Søk i alle retningslinjer
  • Søk i alle kilder

    • Akuttveileder i pediatri

    3. Infeksjoner

    3.2 Dosering og serumspeilmåling av aminoglykosider og vankomycin

    Sist faglig oppdatert: 16.01.2023

    Claus Klingenberg, Christian Magnus Thaulow, Per Kristian Knudsen og Henrik Døllner

    Aminoglykosider (gentamicin og tobramycin)

    Bakgrunn

    • Aminoglykosider har et konsentrasjonsavhengig bakteriedrap, høy dose gir optimal bactericid effekt og minst resistensutvikling. 
    • Aminoglykosider virker best på Gram-negative bakterier, men kan også ha effekt på stafylokokker og enterokokker, samt en synergistisk effekt med beta-laktam antibiotika.
    • Meta-analyser tyder på at aminoglykosid-dosering en gang i døgnet er minst like effektivt og gir mindre bivirkninger enn dosering flere ganger i døgnet. 

    Dosering

    • Ved dosering en gang i døgnet er «vanlig» dosering av både gentamicin og tobramycin hos barn 7 mg/kg
    • Døgndosen kan økes opp mot 10 mg/kg avhengig av serumspeil, evt. manglende klinisk effekt eller svært resistent mikrobe. 
    • Hos svært overvektige barn anbefales det at dosen reduseres ut ifra en ”beregnet normalvekt for høyde” da aminoglykosider i liten grad distribueres i fettvev.
    • Risiko for gentamicin-toksisitet hos barn uten kroniske grunnlidelser anses lav. 
    • Barn med nedsatt nyrefunksjon, barn med cystisk fibrose som ofte får gjentatte kurer med aminoglykosider og barn med kreftsykdom som behandles med andre ototoksiske medikamenter (spesielt platin-derivater) har risiko for utvikling av hørselstap

    Monitorering

    1. Bunnkonsentrasjon: En studie fra Norge viste at over 99% av alle serum-gentamicin bunnkonsentrasjoner målt før 2. eller 3. dose var ≤ 1 mg/L hos barn i alder 1 måned til 18 år og som fikk behandling med gentamicin 7 mg/kg en gang i døgnet.   Disse funn er i tråd med utenlandske studier, og er bakgrunnen for at vi fra 2023 anbefaler følgende nye rutiner for mål av gentamicin/tobramycin bunnkonsentrasjon:
      1. Serum kreatinin (s-kreatinin) måles samtidig med andre blodprøver, eller innen første 48 timer etter oppstart gentamicinbehandling. Vurdering av kreatinin-verdier gjøres i forhold til alder på bakgrunn av aldersavhengig referanseområde for lokalt laboratorium eller publisert i Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi.
      2. Hos barn med normale s-kreatinin verdier måles s-gentamicin før 5. behandlingsdose
        • Hvis s-gentamicin er > 1,0 mg/L vurderes enten å seponere gentamicin eller man forlenger doseintervall med 12. timer.
      3. Hos barn med forhøyet s-kreatinin verdi vurderes enten å seponere gentamicin eller å forlenge doseintervallet for gentamicin med 12 timer og måle s-gentamicin før neste gentamicindose.
        • Hvis s-gentamicin er > 1,0 mg/L vurderes enten å seponere gentamicin eller man forlenger doseintervall med 12. timer.
      4. Hos barn som mottar andre nyre- eller ototoksiske medikamenter, eller barn med betydelig nedsatt nyrefunksjon/høye kreatininverdier, må indikasjon for behandling med gentamicin og doseringsintervall vurderes individuelt. 
        • Hvis gentamicin gis kan 0-prøve tas før 2. eller 3. behandlingsdose
        • Hvis s-gentamicin er > 1,0 mg/L vurderes enten å seponere gentamicin eller man forlenger doseintervall med 12. timer.
    2. Toppkonsentrasjon: Måling anses ikke nødvendig ved dosering med høy dose aminoglykosid en gang i døgnet. En rekke studier har vist at man nesten alltid oppnår tilstrekkelig høye toppkonsentrasjoner ved slike doseringsregimer. Unntak fra dette kan være kritisk syke pasienter med sepsis, multi-traume eller brannskader. Disse pasientene kan ha et høyt distribusjonsvolum og høyere dosering kan være nødvendig for å oppnå toppkonsentrasjoner > 12–15 mg/l.

    Vankomycin

    Bakgrunn

    • Vankomycin-indusert bakteriedrap er ikke avhengig av høy toppkonsentrasjon, men korrelerer med forholdet mellom vankomycin konsentrasjonen gjennom døgnet (AUC) og minste hemmende konsentrasjon (MIC) for aktuell mikrobe (AUC-MIC-ratio). 
    • Vankomycin elimineres renalt, men nefrotoksitet er uvanlig ved vankomycin-monoterapi i doser < 80 mg/kg/d, eller ved kombinasjon med ikke-nefrotoksiske antibiotika. 
    • Vankomycin er mest sannsynlig ikke ototoksisk. 
    • Vankomycin er et ”reserve-preparat” som gis ved påvist eller mistenkt infeksjon med Gram-positive bakterier (fortrinnsvis stafylokokker og enterokokker) som er resistente mot andre antibiotika. 

    Dosering

    Monitorering

    Dette gjøres primært for å sikre terapeutisk effekt og for å unngå resistensutvikling. 
    Mål alltid også kreatinin ved oppstart behandling.

    • Ved normal nyrefunksjon: Mål vankomycin bunnkonsentrasjon 30 min før 5. dose (ved dosering x 4)
    • Ved nedsatt nyrefunksjon: Mål vankomycin bunnkonsentrasjon 30 min før 3. eller 4. dose  

    Vi anbefaler følgende rutine for mål av vankomycin bunnkonsentrasjon

    Bunnkonsentrasjon > 5 (6–10) mg/L er antagelig tilstrekkelig ved de fleste pediatriske infeksjoner med:

    • Koagulase-negative stafylokokker  
    • Vankomycin-følsomme MRSA (vankomycin MIC < 1 mg/L)
    • Ved ukjent mikrobe

    Bunnkonsentrasjon på 15–20 mg/L anbefales ved følgende «spesielle indikasjoner»

    • Mistenkt eller bekreftet penicillin-resistente pneumokokker
    • MRSA stammer med nedsatt følsomhet for vankomycin (MIC 1–2 mg/L)
    • Endokarditt 

    Vankomycin dosen justeres i forhold til målte bunnverdier 

    • Bunnkonsentrasjoner ≤ 5 mg/L ved vanlige infeksjoner: Døgndosen økes med 20–25 %
    • Bunnkonsentrasjoner < 15 mg/L ved «spesielle indikasjoner» som anført over: Døgndosen økes med 20–25 %. 
    • Bunnkonsentrasjoner > 20 mg/L: Døgndosen reduseres med 20–25 %.

    Referanser

    Generelt

    Gentamicin/tobramycin

    • KOBLE. https://www.koble.info/legemiddel/8672/gentamicin-parenteral-
    • KOBLE. https://www.koble.info/legemiddel/8675/tobramycin-parenteral-og-til-inhalasjon
    • Tomlinson RJ, et al. Once daily ceftriaxone and gentamicin for the treatment of febrile neutropenia. Arch Dis Child. 1999; 80: 125-31.
    • Shankar SM, et al. Pharmacokinetics of single daily dose gentamicin in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol. 1999; 21: 284-8.
    • Best EJ, et al. Once-daily gentamicin in infants and children: a prospective cohort study evaluating safety and the role of therapeutic drug monitoring in minimizing toxicity. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30: 827-32.
    • Grodås KTM, et al. Serumkonsentrasjonsmåling av gentamicin hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 2023 (in press)

    Vankomycin

    • Royal childrens hospital, Melbourne. Clinical Practice Guideline. Vancomycin.
      https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Vancomycin/
    • KOBLE. https://www.koble.info/legemiddel/8986/vankomycin-parenteral
    • Olson J, et al. Intravenous Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring in Children: Evaluation of a Pharmacy-Driven Protocol and Collaborative Practice Agreement. J Pediatr. Infect. Dis. Soc. 2019, 9, 334–341. 
    • Tkachuk S, et al. The Relationship Between Vancomycin Trough Concentrations and AUC/MIC Ratios in Pediatric Patients: A Qualitative Systematic Review. Pediatr. Drugs 2018, 20, 153–164. 
    • Fitzgerald JC et al. Vancomycin Prescribing and Therapeutic Drug Monitoring in Children With and Without Acute Kidney Injury After Cardiac Arrest. Pediatr. Drugs 2019, 21, 107–112
    • Liu C, et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clin. Infect. Dis. 2011, 52, e18–e55
    • Frymoyer A, et al. Current recommended dosing of vancomycin for children with invasive methicillin resistant Staphylococcus aureus infections is inadequate. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28: 398-402.
    • Broome L, et al. An evaluation of initial vancomycin dosing in infants, children and adolescents. Int J Pediatr 2011; 2011:470364
    • Habib et.al. ESC Guidelines for the management of ineffective endocarditis. European Heart Journal.2015. 36, 3075-3123 
    • Le J, et al. Improved vancomycin dosing in children using area under the curve exposure. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: e155-e163. 
    • Rajon K, et al. Vancomycin use, dosing and serum trough concentrations in the pediatric population: a retrospective institutional review. Pharmacy Pract 2017; 15: 887

    Publisert 2006: Claus Klingenberg, Henrik Døllner

    Revidert versjon 2012: Claus Klingenberg, Henrik Døllner

    Skriv ut