Bakgrunn

Definisjoner

• Parapneumonisk effusjon defineres som pleuravæske assosiert med pneumoni. Tidlig i sykdomsforløpet er pleuravæsken vanligvis frittflytende (ukomplisert eller "enkel" effusjon) og steril.
• Lokulært parapneumonisk effusjon refererer til nedslag av fibrin som forårsaker septering og dannelse av lokulamenter i effusjonen som forhindrer fri flyt av væske. Lokulamenter detekteres vanligvis ved ultralyd.
• Pleuraempyem defineres som forekomst av bakterier ved mikroskopi og/eller åpenbart purulent pleuravæske.
• Komplisert pneumoni refererer til pneumoni med hvilken som helst komplikasjon, herunder lokulært parapneumonisk effusjon, empyem, pneumothoraks, nekrotiserende pneumoni, eller lungeabscess.

Parapneumoniske effusjoner og pleuraempyem opptrer oftest som en komplikasjon til bakteriell pneumoni, men kan også forekomme i forløpet av en aspirasjonspenumoni, hos barn på respirator sekundært til traume eller etter inngrep i thorax.

• Hos ellers friske barn er vanligste agens Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus intermedius og Staphylococcus aureus.
• Empyem er en sjelden komplikasjon til pneumoni hos barn (< 1 %).
• Tilstanden har en god prognose og færre enn 5 % av barn har restsymptomer etter 12 måneder.

Basert på funnene ved thorakal ultralyd deler man effusjoner inn i 3 stadier:

• Stadium 1: Eksudativ fase/ukomplisert effusjon med lavekkogen, frittflyttende væske uten lokulamenter, med normal pH, glukose og lavt celletall; denne fasen varer i 24–72 timer.
• Stadium 2: Fibropurulent fase, med økt antall celler i pleuravæsken (nøytrofile, lymfocytter og eosinofile).
• Koagulasjonskaskaden aktiveres, og økt avleiring av fibrin i pleurahulen fører til septering og dannelse av multiple lokulamenter. Denne fasen varer 7–10 dager.
• Stadium 3: Organisatorisk fase med invasjon av fibroblaster i pleurahulen og dannelse av tykke skorper på både viscerale og parietale pleura. Det dannes en tykk, lite elastisk membran, som kan hindre lungen i å ekspandere.

Symptomer og funn

Symptomene reflekterer i stor grad pleuravæskens utbredelse og infeksjonens omfang.

Hoste, magesmerte og dårlig matlyst er vanlig. Ved utbredte effusjoner vil pasienten som regel være høyfebril, i redusert allmenntilstand, grinete og ha betydelig pustebesvær.

Empyem bør mistenkes når en pasient med pneumoni har fortsatt feber etter 48–72 timers antibiotikabehandling.

Klinisk observeres takypné og dyspné med demping og svekket respirasjonslyd over det aktuelle lungeavsnittet. Vær oppmerksom på at det ved økende respirasjonsbesvær er fare for respiratorisk kollaps fordi selv en liten effusjon kan, i svært sjeldne tilfeller, vokse og fylle hele hemithoraks i løpet av et døgn.

Diagnostikk og utredning

Klinisk undersøkelse med vekt på allmenntilstand, temperatur, farge, SpO₂, respirasjonsfrekvens, puls, BT og kapillær fyllingstid.

Blodprøver: Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP, glukose, syre-base status, totalprotein, albumin, LD, ASAT, urea, kreatinin. Ev. procalcitonin, INR, APTT.

Mikrobiologiske prøver: Se og kapittel om pneumoni.

• Mikroskopi, aerob og anaerob dyrking av pleuravæske
• PCR på pleuravæsken er viktig da mange har fått antibiotika før innleggelsen og det derfor ofte ikke er vekst ved vanlig dyrkning. Det anbefales både generell bakterie PCR og spesifikke PCR (pneumokokker, streptokokker, stafylokokker)
• Blodkultur (positiv hos 2–20 %)

Biokjemisk analyse av pleuravæske

• Celletelling i pleuravæsken hvor > 50 polymorfnukleære celler x 10⁹/L er typisk for komplisert parapneumonisk effusjon/empyem. I pleuravæsken måles ev. også pH, glukose, LD og protein, men liten/ingen dokumentasjon på nytte av slike biomarkører hos barn.
• Ved pleural lymfocytose bør malignitet og tuberkulose utelukkes.

Billeddiagnostikk: Det anbefales røntgenthoraks med front og side bilde og thorakal ultralyd av alle med pneumoni og effusjon. Ut ifra disse undersøkelsene kan man si noe om i hvilken grad lungeparenkymet er affisert, effusjonens utbredelse og om det er tegn til organisering (lokulamenter). CT med kontrast tas ikke rutinemessig, men anbefales ved manglende respons på behandling og/eller mistanke om abscess, nekrotiserende pneumoni, kongenitt pulmonal luftveis malformasjon (CPAM) eller tumor.

Pleurapunksjon: Ultralydveiledet pleurapunksjon gjøres i forbindelse med dren innleggelse for å drenere pleuravæsken og i mindre grad for mikrobiologisk og biokjemisk diagnostikk.

Det er ikke behov for rutine bronkoskopi.

Behandling og oppfølgning

Klinisk monitorering: Tett klinisk oppfølging med PEVS, temperatur, SpO₂, respirasjonsfrekvens og respirasjonsmønster.

Generell behandling: Oksygentilskudd ved SpO₂ < 92 %. Væskebehandling intravenøst etter vanlige retningslinjer. Vurder sonde for ernæring. Lave albumin-verdier er vanlig og det foreligger ingen anbefalinger for albumintilskudd ved hypoalbuminemi. Det er en sammenheng mellom mengde pleuravæske og grad av hypoalbuminemi.

Antibiotikabehandling

Valg av antibiotika avhenger av risikofaktorer og klinisk tilstand.

• Ved pneumoni/effusjon ervervet utenfor sykehus og stabil klinisk tilstand: Penicillin G 20–30 mg/kg x 4 i.v. og klindamycin 10 mg/kg x 3 i.v.
• Ved effusjon/empyem ervervet i sykehus, f.eks etter narkose, hos barn på respirator eller andre kritisk syke pasienter anbefaler vi en bredere dekning inkludert dekning av Gram-negative mikrober: cefotaksim 50 mg/kg x 3 i.v. og klindamycin 10 mg/kg x 3 i.v.

Ved påvist agens justeres behandlingen i henhold til resistensbestemmelsen. Det anbefales minimum 14 dagers behandlingstid, evt. lenger avhengig av etiologisk agens, klinisk respons og eventuelle komplikasjoner. Overgang til peroral behandling etter 7–10 døgn ved fin klinisk bedring, fall i infeksjonsparametre og afebril i minimum 24 timer. Dersom pasienten har pleuradren, vil man avvente overgang til peroral behandling til etter at drenet er fjernet.

Pleuravæskedrenasje vurderes opp mot pasientens kliniske tilstand og radiologiske funn.

• Avvente ved små anekkoiske effusjoner uten tegn til organisering hos et barn som er lite respiratorisk besværet.
• Indikasjon for pig-tail kateter ved:
  • moderat og store effusjoner (>1/4 hemithoraks)
  • septering og/eller lokulamenter
  • moderat til alvorlig påvirket respirasjon
• Ultralydveiledet punksjon med innleggelse av 6–8 FG «pig-tail» kateter anbefales som førstelinjebehandling. Det anbefales å drenere maksimalt 10 ml/kg pleuravæske i løpet av første timen etter dren innleggelse grunnet fare for lungeødem som konsekvens av for rask lungeekspansjon. Drenasjen er vanligvis passiv med «underwater seal» (se bilde), men behov for sug kan vurderes individuelt.

Fibrinolytisk behandling anbefales til alle pasienter som får pleuradren. Settes 1x daglig, de første 3 dagene. Videre daglig behandling vurderes individuelt. Tidlig fibrinolytisk behandling kan redusere risiko for kirurgi..

• Praktisk fremgangsmåte: Alteplase 0,1 mg/kg (max 3 mg), blandet i 10 ml NaCl 9 mg/ml ved barn < 1 år, og blandet i 40 ml NaCl 9 mg/ml til barn >1 år. Settes via pig-tail kateteret inn i pleurahulen. Drenet stenges så i 1 time, før det åpnes igjen for drenasje. Behandlingen gjennomføres hver 24 time så lenge pasienten har pleuradren. Ved tegn til avtagende drenasje til tross for vedvarende pleuravæske tilstede kan det gis en ekstra dose Alteplase (totalt x 2 per døgn). Effekten vurderes utfra mengden væske som kommer på drenet, radiologisk ved hyppige pleuraultralyd (daglig hvis nødvendig) og klinikken – allmenntilstand inkludert matlyst, feber, grad av respirasjonsbesvær, og CRP.
  Behandlingen gjennomføres inntil det kommer mindre enn 40 ml pleuravæske/døgn på drenet, forutsatt at det ikke foreligger signifikante mengder pleuravæske ved ultralyd. Hvis ikke tilfredsstillende effekt oppnås, må man vurdere å reposisjonere drenet eller gjøre VATS (se under).
• Pasienten må nøye overvåkes med tanke på pneumothorax; dyspné, takypné, fall i SpO₂ og/ eller brystsmerter.
• Ved pneumothorax må drenet aldri stenges.
• Pleurakateteret skal primært holdes åpent for å tillate kontinuerlig drenasje.
• Instillasjon kan være smertefull, obs behov for smertestillende medikasjon.
• Kontraindikasjoner til fibrinolyse behandling er nekrotiserende pneumoni, bronkopleurafistel og pneumothorax.

Alternativet til pleuradren er videoassistert thorakoskopisk revisjon/surgery (VATS). En Cochrane oversikt har sammenlignet fibrinolyse med VATS og ikke funnet forskjell på liggetid på sykehus eller komplikasjoner. Begge metodene gir gode resultater, og hvilken av de som velges må avgjøres av tilgjengelig kompetanse. Tidlig intervensjon er uansett en viktig faktor for vellykket resultat.

Komplikasjoner ved empyem

Utvikling av bronkopleural fistel og lungeabscess.

• Ved bronkopleural fistel vil det være luftlekkasje og bobling gjennom drenet.
• Mistenk lungeabscess ved manglende klinisk og radiologisk respons; bekreftes ved CT thorax med kontrast. En lungeabscess behandles primært med intravenøs antibiotika; direkte punksjon og abscess drenasje med pigtail kateter brukes kun ved manglende respons på konservativ behandling grunnet risiko for utvikling av bronkopleural fistel. I tilfeller med alvorlig luftlekkasje må kirurgisk behandling vurderes.

Oppfølgning

Behovet for oppfølgning avhenger av det kliniske og radiologiske forløp.

• Ved ukomplisert forløp uten behov for kirurgisk intervensjon vil klinisk kontroll med rtg. thorax etter 6 uker være tilstrekkelig.
• Ved komplisert forløp kan det være aktuelt å gjøre ny CT thorax etter 3–4 måneder dersom det er persisterende funn på rtg thorax, men de fleste abscesskaviteter og pneumatocele vil forsvinne etter hvert. Man må være obs på muligheten for Aspergillus fumigatus infeksjon i persisterende kaviteter og muligheten for luftlekkasje hos pasienter med pneumatocele.

Samhandling

Alle barn med komplisert pneumoni og mistanke om parapneumonisk effusjon eller pleuraempyem skal innlegges på barneavdeling. Indikasjon for pleuravæskedrenasje, thorakoskopisk revisjon (VATS) samt diagnostikk og behandling av komplikasjoner bør gjøres i samråd med radiolog og (thorax-)kirurg.

Referanser

1. de Benedictis FM, et al. Complicated pneumonia in children. Lancet 2020; 396: 786–98.
2. Balfour-Lynn IM, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005; 60 Suppl 1: i1-21.
3. Redden MD, et al. Surgical versus non‐surgical management for pleural empyema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, CD010651.
4. Up to Date. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children.
5. Royal Childrens’s Hospital, Melbourne. Pleural effusion and empyema.
   https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Pleural_effusion_and_empyema/

 

Publisert 2007: Claus Klingenberg, Hans-Olav Fjærli og Ole Georg Vinorum

Revidert 2013: Hans-Olav Fjærli, Trond Flægstad, Claus Klingenberg, Are S. Berg, Astrid Rojahn og Henrik Døllner