Denne informasjonen er fortrinnsvis ment for primærhelsetjenesten. For informasjon om samme tema for spesialisthelsetjenesten, henvises det til avsnitt 5.22 Obstipasjon i generell veileder.

Bakgrunn

• Hard, treg eller sjelden avføring. Eventuelt magesmerter, ofte rundt navle/venstre side. 
• Svært vanlig tilstand som svært sjelden har bakenforliggende somatisk årsak.
• Vanligste årsak til ufrivillig avføring (fekal inkontinens).
• Spedbarn som ernæres med morsmelk kan normalt ha stor variasjon i avføringsfrekvens, fra svært ofte (etter hvert måltid) til sjelden (inntil hver 14. dag). Sjelden avføring regnes ikke som forstoppelse hvis barnet ikke har plager.
• Kan ha løse tømminger/forstoppelsesdiaré og avføringslekkasje fordi tarmbakteriene bryter ned avføringen som har stått lenge i tarmen. 

Årsaker

• Oftest finner man ingen årsak.
  • Et kosthold med lavt innhold av kostfiber disponerer for forstoppelse.
• Bevisst eller ubevisst tilbakeholding av avføring er vanlig.
  • Dårlig erfaring knyttet til avføring? (Avføringen tørker ut, defekasjon blir smertefull, og følsomhet for oppfylling av rektumampullen kan bli nedsatt).
  • Ved bleieslutt, ved skolestart med fremmede toaletter.
• Oppstår typisk ved overgang fra morsmelk/morsmelkerstatning til fast føde.
• Sekundært pga. jernpreparater (spesielt aktuelt hvis eksprematur).
• Vurder hypotyreose og cøliaki.
• Barn < 9 måneder kan ha utfordringer med muskelkoordinasjonen som kreves for defekasjon. Kan gi pressing og gråt før passasje av avføring. Vil gå over uten tiltak.
• Melkeprodukter: Generelt anbefales ikke å utelate matvarer fra kostholdet hos barn. Konferer med en barnelege om det er indikasjon for å vurdere helt melkefri kost i 4–8 uker hos de minste barna, spesielt dersom det finnes andre tegn til atopi hos barnet. Det er viktig å gjeninnføre melk dersom melkefri kost i 8 uker ikke gir noen effekt.

Når skal man mistenke bakenforliggende patologi? (Alarmsymptomer)

• Nattesmerter, failure to thrive, avflatende vekstkurver, blod eller slim i avføringen
• Uttalte smerter som ikke bedrer seg selv om man får i gang avføringen. 
• Akutt start og samtidig oppkast - ileus?
• Mekoniumavgang > 48 timer etter fødsel, kan være et tegn på Hirschsprungs sykdom.

Se underkapitler for informasjon forbeholdt hhv. fastlege og foreldre.

Hva kan fastlegen gjøre? 

Anamnese

• Debut. Utløsende årsak, f.eks. etter infeksjon, introduksjon av fast føde (hvete/melk), dotrening? Avføringskonsistens (Bristol Stool Chart). Lekkasje? Blod i avføring? Enurese? Magesmerter? Belastende livshendelser? Normal utvikling? Tilvekst?

Undersøkelse

• Klinisk undersøkelse av abdomen. Ved indikasjon (utspilt buk, palpable fekalmasser) bør man utføre rektaleksplorasjon for å sjekke sphinctertonus og ev. innhold i ampullen. Inspeksjon av nedre del av ryggsøyle mtp. skjult ryggmargsdefekt. Høyde og vekt (percentil). 
• Blodprøver vurderes, særlig ved langvarig forstoppelse eller forstoppelse som ikke lar seg enkelt behandle: Hb, ferritin, TSH, cøliakiprøver. På indikasjon er også andre prøver aktuelle (f.eks. kalprotektin i avføring, kalsium, elektrolytter osv.).

Tiltak og behandling

• Gi grundig pasientinformasjon om at tilstanden er plagsom, men at man har god behandling som krever tålmodighet. Man forventer tilfriskning.
• Dovaner: Lang nok tid på toalettet for skikkelig tømming, ikke utsette/holde seg. Premiering som belønner innsats, ikke resultat!
• Ikke-medikamentelle råd: Fiberrik kost med grønnsaker, adekvat vanninntak, fysisk aktivitet anbefales alle, og har god effekt om det igangsettes tidlig i forløpet, og vil hjelpe til å forhindre residiv etter endt medikamentell behandling. 

Medikamentelle råd: Bløtgjørende avføringsmidler 

• Nok mengde over lang nok tid! En må typisk bruke høy dose (minst 3 dager, nesten alltid lengre) til en oppnår helt løs avføring før en trapper gradvis ned til en finner en dose som gir tannkrem-myk, daglig avføring.
• Obs: Viktig at barnet og foreldre får beskjed om å hele tiden justere mengde medisin etter effekt - hvis hardere enn tannkrem, må en gi mer, helt til en oppnår effekt. I tillegg viktig å informere om at dersom det finnes en forstoppelsespropp kan man ved for små doser få forstoppelsesdiare der løs avføring renner forbi den hardeste avføringen nederst i tarmen. Dermed kan foreldre bli lurt til å tro at de gir for mye medisin når problemet er for lite medisin. 
• Informer foreldre om at dette krever tålmodighet og innsats over tid. 
• Anbefalt: Makrogol (= movicol) eller laktulose, eventuelt renset, flytende parafin.
• Laktulose er enklest å få i barn < 4 år, smaker søtt. Obs! Større mengder gir luft i magen. 
  • For doseringer: Se infoskriv til foreldre.
• Makrogol: Bør brukes minst tre–seks måneder (ofte lenger) før nedtrapping. Doseres etter avføringskonsistens. Mål: som tannkrem. En del liker ikke smaken, eplejuice og solbærsaft er gode blandetips. Det finnes også makrogolpreparater med spesielle smakstilsetninger. 
  • For dosering: Se infoskriv til foreldre.
• Parafin kan brukes i tillegg, særlig aktuelt hos de som holder seg. Kun barn > 2 år. Gis på morgen. Obs. aspirasjonsfare.
  • Gi vitamintilskudd inkludert fettløselige vitaminer (for eksempel 1–2 vitaminbjørner pr. døgn) ved bruk over 3 md. Dette gis på motsatt tid av døgnet som parafin gis. 
• Noen har en distal «avføringspropp» i tarmen, og har behov for oljeklyster.

Generelle råd til alle

• Nok væskeinntak, fysisk aktivitet, fiberrik kost (grønnsaker, havregrøt, grove kornprodukter) anbefales alle, men vil i seg selv sjelden være nok ved en symptomgivende forstoppelse - det kan imidlertid være med på å forebygge og gjøre at barnet på sikt kan klare å trappe ned og ev. avslutte behandling med bløtgjørende avføringsmiddel. Ikke bruk Mikrolax, det svir!

Når bør man henvise til barnelege?

• Barn med ukomplisert forstoppelse har ifølge Helsedirektoratets prioriteringsveileder i pediatri ikke rettigheter til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Derimot kan man henvise obstipasjon som er uttalt og behandlingsresistent eller dersom det foreligger ufrivillig avføring.

Hva ønskes inkludert i henvisningen til barnelege?

• Anamnese. Resultat fra klinisk undersøkelse. Tilvekst, inkludert vekt. Trivsel/fungering. Hvilke tiltak som er forsøkt, og i hvilke doser og i hvilken tidsperiode medikamenter er gitt. Hvorvidt foreldrene har fått til å følge opp behandlingsråd. Hva man forventer av utredningen hos barnelegen: Råd? Videre tiltak? Second opinion? Hereditet på mage-/tarmsykdom eller autoimmun sykdom. Svar på blodprøver (inkl. glutenantistoffer) og kalprotektin.

Hva kan man forvente etter at barnet har vært hos barnelege? 

• Det er sjelden behov for bildediagnostikk eller ytterligere blodprøver utover det som allerede er tatt i primærhelsetjenesten ved denne tilstanden. 

Forløp: Barn med funksjonell forstoppelse vil ofte bli bra i løpet av måneder, men mange har behov for mykgjørende avføringsmidler opptil flere år. Husk individuell søknad blå resept for makrogol og andre laksantia ved behov for behandling > 3 md. 

Se også kapittel om obstipasjon i generell veileder.

Utskriftsvennlig versjon: Informasjon til fastlegene.pdf