Bakgrunn

Obstipasjon er en vanlig tilstand hos barn og ungdom og en hyppig årsak til magesmerter. Obstipasjon kan defineres som ubehag forårsaket av forsinket defekasjon av fekalia som er hard og tørr, ofte assosiert med stor anstrengelse og samtidig smerte. Normal avføringsfrekvens avhenger av alder og ernæring, og det finnes betydelig normalvariasjon. I de første leveuker er gjennomsnittlig avføringsfrekvens 4 ganger pr dag, men 1 gang pr uke hos spedbarn er ikke uvanlig. Ved 1 års alder er frekvensen 2 ganger pr dag, og senere hver til annen hver dag. Normal og hyppig avføringsfrekvens utelukker ikke obstipasjon da konsistens er et vel så viktig tegn(1). Bristol Stool Chart (2) er et viktig hjelpemiddel.

Bevisst eller ubevisst tilbakeholding av avføring regnes som en av årsakene til obstipasjon. Langvarig oppsamling av avføring i ampullen fører til en ond sirkel med uttørring av feces, smertefull defekasjon og nedsatt følsomhet for oppfylling av rektumampullen. Det kan føre til analfissurer, analirritasjon, hemorroider og enkoprese. Kronisk obstipasjon er vanligste årsak til enkoprese, og i slike tilfeller kan man ikke behandle enkoprese uten først/samtidig å behandle obstipasjonen som ligger til grunn.

Vanligvis blir det ikke funnet en klar årsak til obstipasjon.Enkelte tilstander kan være bakenforliggende årsak, slik som kumelkallergi, cøliaki, Mb. Hirschprung, nevrologisk/ nevromuskulære sykdommer med inaktivitet (f.eks alvorlig cerebral parese), MMC, spinal tumor,  stoffskiftesykdommer som hypotyreose, cystisk fibrose, psykiske årsaker- depresjon eller anorexia nervosa. Medisiner som for eksempel jern og uheldige toalettvaner disponerer for obstipasjon. Redusert peristaltikk, som ved immobilitet, og malnutrisjon kan føre til kronisk obstipasjon. Anatomiske årsaker kan være anal/rektal stenose. Lokale årsaker kan være fissurer, hemorroider og sfinkterspasme.

Symptomer og funn

Magesmerter er vanlig, samt luftsmerter, hard/knollete avføring, og følelse av ufullstendig tømming ved defekasjon. Friskt blod i avføringen, smertefull defekasjon og dovegring forekommer ofte. Avføringen kan være sjelden, men voluminøs, så mye at toalettet kan tilstoppes. Enkoprese og forstoppelsesdiare kan oppstå. Barnet kan evt. vise at det aktivt prøver å hindre å måtte gå på do, kniper sammen bena og holder seg. Manglende appetitt og kvalme er ikke uvanlig. Adferdsendring og spisevegring forekommer hos små barn med obstipasjon (3). Inspeksjon av avføringen kan peke mot diagnosen, samt hemorroider og perianal sårhet.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles først og fremst på grunnlag av anamnese, som bør dekke disse punktene:

• Størrelse, form og konsistens på avføringen. Ved analstenose og Mb. Hirschprung kan man se kaliber på avføring ned til blyanttykkelse.
• Magesmerter: Mange barn henvises hovedsakelig pga. magesmerter, og barnet og foreldrene har ikke selv lagt merke til obstipasjon. Grundig anamnese med aktivt spørsmål om det kan gå dager mellom hver avføring, om barnet bruker lang tid på toalettet og ikke får tømt seg helt er avklarende.
• Når var første mekonium avgang- innen 48 timer?
• Debut av obstipasjon- sammenheng med hvete eller kumelk-introduksjon?
• Assosierte vannlatingsproblemer/enurese/enkoprese?
• Samspill?
• Lengde/vekt percentiler fra fødsel.

Klinisk undersøkelse med generell status, palpasjon av abdomen (fekalmasser?), evt. rektaleksplorasjon (ikke alltid nødvendig), vurder sfinktertonus og konsistens/mengde av ampulleinnhold (normalt med tom ampulle). Inspiser anus (fissur/hemorroider). Orienterende nevrologi, undersøkelse av rygg, se etter anomalier i lumbosakralregionen, pareser og reflekser i underekstremiteter

Supplerende undersøkelser: Blodprøver inkludert Hb, hvite med diff, trombocytter, TSH, fritt T4, glutenantistoffer (IgA anti- transglutaminase, IgG anti-deamidert gliadin) kan vurderes. Fecaltest (calprotectin i feces) for å utelukke inflammatorisk tarmsykdom kan vurderes avhengig av symptomer.
Vanligvis er bildediagnostikk ikke nødvendig. Ultralyd med måling av rektal diameter (normalt <3 cm) kan benyttes dersom abdominal palpasjon er vanskelig. Røntgen oversikt abdomen er lite nyttig og ikke standardisert for formålet. Evt. røntgen kolon uten forutgående tømming ved mistanke om Mb. Hirschsprung- spesielt hvis barnet var obstipert på morsmelkernæring. Evt. måling av colon- transittid med røntgentette markører. Evt. MR ved mistanke om spina bifida og columnadefekter.

Behandling og oppfølging

Mål for behandling er tom rektum som vil gi signal om avføringstrang når den fylles med avføring (4, 5).

Tarmtømming

Ved svær obstipasjon eller propp nederst vurder å tømme tarmen nedenfra før man starter peroral tømming, på grunn av risiko for magesmerter. Ellers er førstevalg å tømme ovenfra med Movicol. Behandlingen går over lengre tid og innebærer evt. initial tømning med klyster, etterfulgt av et treningsregime med:
Regelmessige do-tider (etter hovedmåltider), god tid på do, god sittestilling, oppmuntring og premiering, rikelig drikke, fiberrik kost og fysisk aktivitet.
Samtidig er det nødvendig å bløtgjøre avføringen. Hovedprinsipp: nok mengde over lang nok tid (spesielt ved samtidig enkoprese)!

Bløtgjørende/konsistensendring

Det er avgjørende å bløtgjøre avføringen med tilstrekkelig mengde bløtgjørende middel over lang tid (3-6 mnd.- ofte mye lenger). Uhensiktsmessige, paradoksale kontraksjoner av ytre sfinkter vil først forsvinne etter flere måneder med behandling. Aktuelle medikamenter er (6):

Makrogol (Movicol^®) pulverposer er førstevalg, som et osmotisk virkende laksativ. 1 pose blandes i minst 125 ml væske, gjerne rikeligere (bland i saft, eplejuice eller det barnet liker). Startes ofte som tømmingsdoser med f.eks 2-4 poser (max. 1,5 g/kg/dag = 13 gram pr pose), i 3 dager, deretter trappes dosen ned til vedlikehold, den dosen som gir daglig myk avføring. Presiser langvarig behandling, minst 3-6 måneder, mange trenger dette i perioder i flere år. (Billigere på resept i 100 pakning, NB-forbered foreldre på at det står til voksne på pakken). Barn under 3-4 år start med mindre mengde, ¼-1/2 pose morgen og kveld.
Movicol junior er halv dose av vanlig Movicol, finnes i nøytral smak og sjokoladesmak. Kun på resept.

Laktulose: Bør gis i høyere doser enn det som vanligvis oppgis: (startmengde 1-2 ml/kg): 0-2 år: 5 ml x 2, 2-3 år: 10 ml x 2, 3-7 år: 15 ml x 2 og over 7 år: 20 ml x 2. Behandlingen justeres etter konsistens, men bør være langvarig (3-6 mnd). Doser over 40-50 ml pr dag gir ofte kolikk/magesmerter. Øk evt. dosen til avføringen flyter, reduser deretter til vedlikehold. Seponer gradvis.

Alternativ til barn over 2 år:
Flytende parafin (startmengde 1-2 ml/kg); 2-4 år: 5-10 ml/dag, 4-7 år: 10-15 ml/dag, >7 år: 15-20 ml/dag. Opp til 3 ml/kg kan forsøkes ved manglende effekt. Mengden justeres til adekvat regelmessig tømming. Vitaminer/tran absorberes muligens dårligere, og bør gis til andre tider av dagen (eks vitaminer morgen, parafin kveld). Kan gi oransje farge på avføringen. Gis ikke til barn med fare for aspirasjon (spedbarn, ved gastroøsofageal refluks, svelgvansker).

Tarmstimulerende
Natriumpikosulfat (Laxoberal®) dråper: 5-10 dråper x 1-2. Tarmstimulerende og svært potent medikament. Bør kun brukes kortvarig så fremt annen behandling ikke fører frem.

Kosthold

Helt melkefri kost i 4-8 uker kan vurderes hos de minste barna, og hos barn som har vært plaget siden første leveår, som er resistente mot enklere behandlingstiltak og spesielt dersom det finnes andre tegn til atopi hos barnet. Det tar ofte lang tid å normalisere motilitetsforstyrrelse i kolon indusert av kumelkallergi.
Glutenfritt kosthold kan ha effekt hos enkelte behandlingsrefraktære obstipasjoner (feks. pga. non-cøliakisk glutensensitivitet), men skal vurderes i samarbeid med erfaren barnegastroenterolog, og cøliaki må være utelukket før man starter glutenfri diett. Generelt skal barnet ikke stå på unødige dietter.

Tømmingsregime

Makrogol (Movicol^®) pulverposer er førstevalg, Som tømmingsdoser start f.eks med 2-4 poser (max. 1,5 g/kg/dag = 13 gram pr pose), i 3-5 dager, deretter trappes dosen ned til vedlikehold, den dosen som gir daglig myk avføring Dersom pasienten ikke klarer å drikke selv, vurder Makrogol (Laxabon^®) via sonde:
Unngå mat 3-4 timer før tilførsel, se evt. felleskatalog.

Laxabon^® < 20 kg: avtales individuelt!
>20 kg < 30 kg: 75 ml/t initialt- øk til 150-300 ml/t over 3 timer, deretter økning avhengig av toleranse til tømming er oppnådd.
> 30 kg: 100 ml initialt, øke til 300 ml/t deretter videre etter toleranse. Kan trenge flere liter. Ved abdominal distensjon og oppkast må Laxabon® tilførsel stoppes/midlertidig reduseres. Ved stor og langvarig tilførsel kan det være aktuelt å sjekke elektrolytter.

Av klyster anbefales Olje- glyserol klyster (om kvelden) (7).

Dosering Olje-glyserol klyster: 
2-11 år: 30-60 ml en gang daglig.
> 11 år: 60-150 ml en gang daglig.

Klyx® 120ml som fås kjøpt på apoteket reseptfritt kan også brukes, kan gis hjemme (evt. på helsesenter/legekontor) en gang daglig i inntil 3-6 dager.

Dosering Klyx®:
< 6 år: 60 ml.
> 6 år: 120 ml.
Som tømmings klyster hos større barn kan 240 ml brukes.

Ved behov for tømming i avdelingen anbefales:
Olje- glyserol klyster (om kvelden) evt. etterfulgt (morgenen etterpå) med saltvannsklyster 10-15 ml/kg.
Maks doser olje klyster 240 ml, maks dose saltvannklyster 1000 ml.

Ved fissurer i endetarmen

Rp: Nitroglyserin salve, 0,2% i Ungentum Merck, påsmøres tynt 2 x daglig i 6 uker. Bedrer tilheling. Obs hodepine.
Alternativt Glyserolnitrat (Rectogesic^®) salve, 4mg/g.

Annet

Samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut/manuell terapeut ved muskel/skjelettanomalier. Vurder henvisning til BUP, spesielt ved samtidig enkoprese. I behandlingsresistente tilfeller kan hjemmebasert irrigasjon per anum (Peristeen) eller kirurgi være aktuelt (8).Skriftlig informasjon og råd er nødvendig for god compliance. Det er viktig å informere om risiko for tilbakefall etter nedtrapping av medikamentell behandling, med behov for evt. å starte igjen. Hyppig kontroll kan være nødvendig, spesielt i starten, gjerne lokalt hos fastlege. Det anbefales å trappe ned medikamentell vedlikeholdsbehandling gradvis, og øke igjen eller tømme på nytt ved behov.

Prosedyrer og verktøy

• Forstoppelse - Foreldreinformasjon
• Laxatives, BNF for Children
• Gastro-intestinal system, BNF for Children
• Forstoppelse og enkoprese

Referanser og litteratur

1. Koppen IJ, Velasco-Benitez CA, Benninga MA, Di Lorenzo C, Saps M. Using the Bristol Stool Scale and Parental Report of Stool Consistency as Part of the Rome III Criteria for Functional Constipation in Infants and Toddlers. The Journal of pediatrics. 2016;177:44-8.e1.
2. Lane MM, Czyzewski DI, Chumpitazi BP, Shulman RJ. Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children. The Journal of pediatrics. 2011;159(3):437-41.e1.
3. Vandenplas Y, Alarcon P. Updated algorithms for managing frequent gastro-intestinal symptoms in infants. Beneficial microbes. 2015;6(2):199-208.
4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014;58(2):258-74.
5. Paul SP, Broad SR, Spray C. Idiopathic constipation in children clinical practice guidelines. Archives of disease in childhood Education and practice edition. 2016;101(2):65-9.
6. Gordon M, MacDonald JK, Parker CE, Akobeng AK, Thomas AG. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. The Cochrane database of systematic reviews. 2016(8):Cd009118.
7. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment, 2018, UptoDate
8. Kuizenga-Wessel S, Koppen IJN, Zwager LW, Di Lorenzo C, de Jong JR, Benninga MA. Surgical management of children with intractable functional constipation; experience of a single tertiary children's hospital. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. 2017;29(5).

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Jarle Rugtveit

Revidert 2009: Christine Olbjørn