Bakgrunn

Nomenklatur: En egen spesialistgruppe, Constipation Terminology Group, anbefalte i 2004 at bruken av utrykkene enkoprese og «soiling» skulle avvikles og erstattes med den mer spesifikke termen fekal inkontinens (FI).

• Omkring 2 års alderen blir barnet i økende grad bevisst sensoriske reflekser fra endetarmen og derved nevrofysiologisk rede til å bli renslig. 
• De fleste er renslige for avføring innen 3 års alder, og det ansees som unormalt sent å ikke være renslig for avføring etter 4 års alder. 
• FI finnes hos rundt 5 % av fireåringer og hos rundt 1 % ved skolestart; vanligere hos gutter enn jenter.
• FI er nesten aldri en primær tilstand hos barn over 4 års alder, og man bør lete etter en underliggende årsak. 

FI inndeles praktisk-klinisk i tre grupper/underliggende årsaker

• Funksjonell FI med eller uten assosiert obstipasjon. 
  • Kronisk forstoppelse er klart vanligste hovedårsak hos barn og ses hos > 90 %. 
• FI med nevrogene årsaker 
  • Ryggmargsdefekter
  • Sentralnervøse tilstander (f.eks cerebral parese) med direkte eller indirekte effekt på tarmmotilitet og rektoanale reflekser som kan gi økt tendens til obstipasjon og inkontinens
• FI ved anorektale malformasjoner 

Dersom intet av dette påvises må man vurdere kompliserende psykososiale eller atferdsmessige avvik.

Barn med FI kan også utvikle sekundære psykiske plager, med dårlig selvbilde, skam og neglekt. Frustrasjon og engstelse er vanlige problemer hos omsorgspersonene.

Symptomer og funn

Symptomer og tegn på FI kan være:

• Lekkasje av avføring, ev. flytende avføring i undertøyet (kan mistolkes som diaré, og benevnes av og til som paradoksal diaré) og vond lukt 
• Obs eventuelle symptomer/funn som kan indikere underliggende nevrologisk sykdom eller anorektal malformasjon

Hvis årsaken er Kronisk forstoppelse vil den eksterne sfinkteren ikke klare å holde igjen ved økende fekalmasser og løsere avføring «langs kanten av harde avføringsmasser» siver forbi. Ofte gir det seg utslag i stadige bremsespor i undertøyet. Ved andre årsaker kan det være mere fullstendig tømning.

Diagnostikk og utredning

Det er viktig å avdekke/utelukke Kronisk forstoppelse, og behandle adekvat hvis det er en hovedårsak. 

Det er imidlertid ikke alltid direkte årsakssammenheng mellom FI og obstipasjon, og begge kan være direkte uttrykk for nevrologisk dysfunksjon og/eller dysmotilitet. Det blir derfor ved anamnese og undersøkelse viktig å lete etter holdepunkter for dette. Uansett vil behandling av påvist obstipasjon være en av hjørnesteinene i behandling av FI.

Årsaken til FI kan også være multifaktoriell, og falle inn under flere av punktene over.  I tillegg kan emosjonelle forstyrrelser, atferdsforstyrrelser og omsorgssvikt bidra til å opprettholde problemene. Kausal sammenheng mellom FI og psykiatriske diagnoser er imidlertid ikke vist.

Husk at utviklingstrinnet for renslighet for urin og avføring nødvendigvis vil kunne ta lengre tid å oppnå hos barn som er forsinket i psykomotorisk utvikling.

Supplerende undersøkelser

I de aller fleste tilfelle vil en grundig anamnese og klinisk undersøkelse være tilstrekkelig for å stille riktig diagnose hos pasienter med FI. Følgende supplerende undersøkelser kan imidlertid være aktuelle i utvalgte tilfelle.

Ultralyd av rektum: Ultralyd av rektumdiameter kan påvise rektumobstipasjon og være et pedagogisk virkemiddel hvis pasienten og foresatte selv ikke tror at det foreligger obstipasjon. Se også avsnitt om Kronisk forstoppelse.

Colon transitt-tid: Mange varianter av metoden med rtg-tette markører er tilgjengelig. Metoden gir mulighet for å måle passasjetiden gjennom tykk- og endetarm og se om det er opphopning i forskjellige avsnitt av tarmen. Metoden kan være nyttig til å differensiere mellom barn med FI med og uten obstipasjon når sykehistorie og klinisk undersøkelse ikke er tilstrekkelig avklarende. Metoden hjelper også med å skille mellom «slow transit» og rektumobstipasjon og gir også et objektivt mål på frekvensen av avføring, til hjelp der pasientens angivelse virker usikker.  Angitt normalområde for colon transitt-tid viser stor variasjon, fra ett og opp til 3 døgn hos barn. Se også avsnitt om Kronisk forstoppelse.
En metode som kan brukes er SAGIM (Scandinavian Association for Neurogastroenterology and Motility). En kapsel med ringformede markører inntas per os daglig i 6 dager, den 6. dagen gis dessuten i tillegg en kapsel med stavformede markører, og rtg oversikt abdomen gjøres så 24 timer etter dette. Antall markører, både ringer og staver, identifiseres så og relateres til de forskjellige colon-avsnitt av radiolog og transitt-tid kan så utregnes etter formel.

Radiologi ved klinisk mistanke om nevrogene årsaker: Relevante undersøkelser for sakral anomali og kaudalt regresjonssyndrom, inkludert rtg sakrum. MR neuroakse. Det er svært sjelden at nevrogene årsaker gir inkontinens som eneste symptom. 

Behandling og oppfølging

Ved FI sekundært til Kronisk forstoppelse vil behandling av obstipasjon være den viktigste primære behandlingen, se Kronisk obstipasjon.  

Noen viktige punkter:

• Det er ofte meningsløst å starte adferdstrening/dotrening før obstipasjonen er adekvat behandlet. 
• Prinsipper med positiv forsterkning og motivasjon for at barnet skal oppleve en gradvis mestring er avgjørende, det motsatte kan forverre barnets plager. 
• Muntlig og skriftlig veiledning med mulighet for tett oppfølging er viktig og ofte avgjørende for å lykkes. 
• Dotrening etter hovedmåltidene er ofte tilstrekkelig.  
• Behandling av barnets obstipasjon og dotrening bør pågå minst 4 måneder, ofte betydelig lenger. 
• Samarbeid med stedlig BUP og evt. skole/barnehage vil kunne gi verdifull hjelp til nødvendig forståelse av et mer komplekst bilde enn det som framkommer på en travel poliklinikk. 
• Noen av disse pasientene, spesielt de som har nådd skolealder, kan ha behov for nærmere vurdering av BUP, til dels også uavhengig av FI. 
• Behandling av FI sekundært til omsorgssvikt/adferdsforstyrrelser vil ofte kreve langvarig oppfølging/behandling fra BUP i tillegg til oppfølging fra barneavdeling. 

Rektalskylling (transanal irrigasjon, TAI)
Aktuell i utvalgte tilfelle ved sosialt invalidiserende FI ved samtidig obstipasjon. Flere studier har vist at behandlingen gir redusert FI, og er spesielt aktuelt når det foreligger organiske årsaker som ryggmargsdefekter og anorektale malformasjoner.

Antegrad tømming via appendikostomi (antegrade colonic enema, ACE).
Aktuell i utvalgte tilfelle ved sosialt invalidiserende FI ved samtidig nærmest terapiresistent obstipasjon. Tømming via appendikostomi har vist seg effektivt til å redusere hyppighet av FI episoder og til å bedre tarmperistaltikk ved FI assosiert med obstipasjon. Indikasjonen er avhengig av hvordan man vurderer barnets forutsetninger for samarbeid om skylle-prosedyren, prosedyren gjennomføres flere ganger ukentlig og forutsetter at man sitter i ro gjerne en ½ time mens skyllingen pågår. Det vil derfor rutinemessig være behov for å se effekt av transanale rectalskyllinger før indikasjonen for å legge en appendikostomi endelig avgjøres.  

Litteratur

1. Benninga MA, et al. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005, 40: 273-5
2. Loening-Baucke V.  Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child 2007; 92:486–489.
3. Sood MR. Functional fecal incontinence in infants and children: Definition, clinical manifestations, and evaluation. UpToDate mars 2023.
4. Rajindrajith S, et al. Functional Fecal Incontinence in Children: Epidemiology, Pathophysiology Evaluation, and Management. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021;72: 794–801
5. Burgers R, et al. Functional Nonretentive Fecal Incontinence in Children: A frustrating and long lasting clinical Entity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 98-100
6. Tambucci R, et al. Diagnostic Tests in Pediatric Constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 66: e89-e98. Abrahamsson H, et al. Gastrointestinal and Colonic Segmental Transit Time Evaluated by a Single Abdominal X-ray in Healthy Subjects and Constipated Patients. Scand J Gastroenterol Suppl 1988; 152: 72-80
7. Mosiello G et al. Consensus Review of Best Practice of Transanal Irrigation in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64: 343–52
8. Associated Factors for Antegrade Continence Enemas for Refractory Constipation and Fecal Incontinence.  Gomez-Suarez R A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 63: e63–e68
9. Gonring K et al. Group Treatment of Fecal Incontinence: A Description of an Interdisciplinary Intervention. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 69: e70–e74

Tidligere versjoner:

Versjon 2006: Jarle Rugtveit

Revidert versjon 2010: Niklas Stabell, Claus Klingenberg