Generell veileder i pediatri

5. Mage, tarm, lever og ernæring

5.7 Spise- og matingsproblemer

Sist faglig oppdatert: 01.01.2009

Rune Rose Tronstad

Bakgrunn

Spise-/matingsproblemer hos barn innebærer én eller flere av følgende situasjoner:

Vansker med å svelge mat eller drikke
Barnet nekter å spise
Barnet uteblir fra måltid eller stikker av under måltid
Har svært snevre og rigide matpreferanser
Har dårlig tilvekst
Behov for hjelp til spising (må ses i lys av alder og utviklingstrinn)

Spisevansker er en svært vanlig årsak til legekonsultasjoner.
Anorexia nervosa og bulimi er omtalt i Spiseforstyrrelser hos barn og unge.

Årsaker

Barnet utvikler evnen til å spise både på et sensorisk-motorisk plan og på et sosialt plan. Matinntaket vil kunne reduseres under interkurrent sykdom og i overganger fra et ferdighetsnivå til et annet.
Vansker med svelging kan oppstå pga nedsatt nevromuskulær funksjon (misdannelser, nevrologisk sykdom, hjertekirurgi) eller pga ubehagelige opplevelser ved svelging (aspirasjon, øsofagitt, sondemating, intubasjon), ofte en kombinasjon.

Interaksjon mellom foreldre og barn er med på å utforme barnets spiseatferd. Uheldige mønstre kan oppstå pga f.eks rigide holdninger fra foreldre (overdreven renslighet, spesielle dietter, tvangsmating) eller pga av foreldres likegyldighet overfor barnet. At barnet spiser lite oppleves av de fleste foreldre som svært stressende. Spisevansker kan forsterkes av uheldige interaksjoner mellom barn og foreldre, og dermed vedvare selv etter at den medisinske tilstanden er behandlet/ borte.

Diagnostikk og utredning

Gitt den høye forekomst av spisevansker er det viktig at man i pediatrisk praksis har en systematisk tilnærming til problemet og tar hånd om problemet på laveste effektive omsorgsnivå. Den første kliniske konsultasjonen/ evalueringen vil ofte være tidkrevende, med behov for å kartlegge mange faktorer. Følgende spørsmål kan avklare om barnet trenger mer omfattende oppfølging:

Hvor lang tid tar det å mate barnet / hvor lang tid lar foreldre barnet sitte ved bordet?
- Bør være mindre en 25–30 minutter
Er barnet helt avhengig av andre for å spise?
- Ses i lys av alder og utvikling
Nekter barnet å spise?
Er måltidene stressende?
- Er det noe både barn og voksen gruer seg til?
- Brukes det tvang/sanksjoner?
Har barnet dårlig tilvekst?
- Bruk vekstkurver
Kaster barnet opp regelmessig?
Blir barnet irritabelt / kortpustet / sløvt eller hoster det under måltid?

Medisinske /organiske årsaksfaktorer til spisevansker avdekkes gjennom en grundig anamnese som dekker fødsel/ svangerskap, amming, matingsvaner, overgang fra flytende til fast føde, symptomer fra de viktige organsystemer (luftveier, mage-tarm, hjerte, nyre-urinveier, nervesystemet, endokrine)

En kort kostanamnese

Spiser barnet alltid lite?
Er barnet selektiv med maten?
Døgnforskjeller?
Hva som er favorittmat?
Svelging, vansker med særskilte konsistenser?
Vanlige måltidsmengder?

Psykososial anamnese med vekt på familieforhold, barnehage/skole, trivsel , er spisproblemene avhengig av hvem som mater barnet?

Full somatisk status inkl høyde og vekt.

Videre utredning

Barn med mindre eller forbigående spisevansker trenger som oftest kun et minimum av supplerende undersøkelser.

Ved komplekse spisevansker bør utredningen og oppfølgingen være tverrfaglig. Parakliniske undersøkelser velges i lys av kliniske opplysninger.

Svelgvansker bør som regel vurderes med video-kontrastundersøkelse av svelg.
Gastroøsofageal refluks-sykdom og matvareintoleranser utelukkes eller behandles.

Følgende profesjoner er aktuelle i utredning og behandling:

Barnelege
Øre-nese-hals-lege
- Ev. laryngoskopi utført under svelging.
Logoped
Spesialpedagog
- Filming av måltider
Psykolog
Klinisk ernæringsfysiolog
- 3 dagers kostanamnese

Behandling og oppfølging

Mange av barna med mindre eller forbigående spisevansker kan følges opp i helsestasjon og hos fastlege der man følger med på vekstkurver. Foreldre trenger ofte kun råd om sunne måltidsvaner (se foreldreveiledning). Dersom foreldre har feilaktig oppfattelse av hva barnet trenger å spise, må dette korrigeres.

Barn som åpenbart ikke vil være i stand til å dekke sitt energibehov per os bør få ernæringsstøtte (sondemat, gastrostomi, se kap 5.9). Langvarig nasogastrisk sonde bør unngås og erstattes av gastrostomi.

Den videre oppfølging av barn med svære spisevansker vil ofte kreve tverrfaglighet.

Senke stressnivået til foreldre
- Overta ”ansvaret” for at barnet blir skikkelig ernært
Barn som har negative opplevelser knyttet til svelging, uvilje mot svelging dårlig svelgfunksjon kan øve opp dette i samarbeid med logoped.
Spesialpedagog kan evaluere og korrigere uheldige interaksjoner gjennom sine observasjoner.
Mat med riktig konsistens (+ smak og temperatur) kan være avgjørende ved svelgvansker.
- Homogen, semiflytende konsistens vil være det riktige for mange av disse barna.
- Energiberikning av mat og energirike spesialløsninger.
- Barn med spisevansker liker ofte salte eller smaksrike retter i små porsjoner (potetgull, taco, ostepop og liknende)
Barnet deltar i familiens måltider
Atferdsrettet psykoterapi
Generelle råd (se foreldreveiledning)
Gjentatte konsultasjoner vil avklare om det er behov for ytterligere ernæringstilak

Organisering og samhandling

Tverrfaglig oppfølging sikres best ved at man oppretter team som møtes med jevne mellomrom for å gjennomgå pasienter. Teamenes sammensetning vil nok være avhengig av størrelsen på Barneavdelingen og kompetansefeltet til de ulike profesjonene, en spesielt interessert logoped kan f eks ta en rolle som psykolog vil hatt et annet sted . Mer komplekse problem kan måtte håndteres på regionsnivå. Barnenevrologisk avdeling på Rikshospitalet har særlig kompetanse på dette feltet og har også utgitt nyttige informasjonshefter.

Referanser og litteratur

Assessment of Pediatric Dysphagia and feeding disorders: Clinical and Instrumental Approaches. Developmental Disabilities research review 14:118-127 (2008)
Feeding problems in childhood - a practical guide –Radcliffe Medical Press, Oxford 2000 ISBN:1-85775-208-2
The complexity of feeding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2003; 37 :75-84

Råd og veiledning til foreldre som har småbarn med spiseproblemer:

Matvegring og ”tøysing ” i spisesituasjonen er utviklingsfaser de fleste barn på et eller annet tidspunkt gjennomgår.
Situasjonen skaper stor bekymring hos foreldrene som ofte føler seg rådløse og maktesløse.

Her er noen forslag om tiltak som kan hjelpe:

Det er viktig å etablere måltidsrutiner og å unngå plukking/spising av mat mellom måltidene.
Spising er en viktig sosial hendelse, og det er gunstig om man kan skape en avslappet atmosfære ved bordet. Spis sammen med barnet så ofte som det er mulig, eventuelt forsøk å la barnet spise sammen med andre barn. Barn tar gjerne etter andre barn og kan på denne måten bli stimulert til å spise.
Måltidet bør være i en rolig del av boligen uten for mye distraksjon og forstyrrelser, f. eks. fra TV.
La barnet sitte i en passende stol for alderen (høy barnestol for de minste), og pass på at de når fram til maten med hendene.
Sitt rett overfor barnet, slik at det kan se dine positive reaksjoner under måltidet.
Benytt ”uknuselige” boller og tallerkener til de minste, skjeer og gafler med kort, passende håndtak. Benytt kopper som barnet kan få hendene rundt.
Unngå å mase/skynde på barn som spiser langsomt. Sett en fast tidsramme for måltidet, f. eks. 20 minutter. Mindre barn har kort oppmerksomhetsperiode og vil miste interessen etter en slik tidsperiode. Avslutt måltidet etter en passende tid, selv om maten ikke er spist opp.
Forsøk aldri å tvinge mat i barnet. Hvordan ville du føle det dersom noen forsøkte å tvinge mat i deg?
Tillat barnet å forsøke å spise selv og bry deg ikke om matsøl. Selv om du mater barnet med skje, gi barnet en egen skje som det kan prøve seg med. La barnet føle på matens konsistens og tørk/vask bort søl etter at måltidet er slutt.
Belønn god/positiv måltidsoppførsel med godord og smil. Dersom barnet har oppført seg dårlig ved måltidet, overse og ta bort maten uten kommentar.
Forsøk å unngå å vise sinne eller bekymring under måltidet.
Dersom barnet stopper å spise i løpet av måltidet, forsøk å oppmuntre barnet til å spise mer kun en gang. Hvis barnet avslår, vis at du er fornøyd og smil til barnet.
Dersom barnet ikke vil ha mer mat, avslutt måltidet og vent i ca. 2 timer til nytt måltid eller ”snack”.
Tilby barnet i utgangspunktet mat det liker og øk variasjonen gradvis. Når du introduserer ”ny” mat, gjør dette sammen med en kjent ”favoritt”.
Gi små porsjoner (du kan alltid fylle på mer).
Gjør måltidsvalget enkelt. For mye å velge i forvirrer barnet.
Tilby mat som er lett å håndtere for barnet, f. eks. mat i små biter, mat som er lett å få til å ligge i skjeen eller som kan tas med fingrene. Benytt saus el. lignende til ”tørr” mat (kjøtt/fisk).
Tilby de typer mat barnet ditt håndterer best og forsøk gradvis annen mat.
Dersom barnet nekter å spise/avslår tilbudet om mat, vent med nytt tilbud til neste måltid/snack.
Gi ikke drikke den siste halvtimen før måltidet, det kan ødelegge appetitten. Barn som drikker større mengder væske, f. eks. melk, føler seg sjelden sultne.
Til slutt: Hold deg til dine beslutninger. Nye regler og strategier ved måltidet bør gis minst to uker til å virke. Unngå å gi opp etter to dager, selv om det ikke ser ut til å fungere. Vær konsekvent, og alle som gir barnet ditt mat, bør opptre på samme måte som deg i måltidssituasjonen. På den måten vil barnet kunne forstå hva som er forventet av det.

Tilpasset etter opplegg fra Ernæringsteamet, Queen Elisabeth Hospital, London

Prosedyrer og verktøy

Gastro-intestinal system, BNF for Children

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Espen Kolsrud