Bakgrunn

• Sukkerintoleranse er definert som av malabsorpsjon av ulike sukkermolekyler ledsaget av kliniske symptomer.
• Absorpsjon av sukkermolekyler er avhengig av disakkarid-spaltningsenzymer og spesifikke transport-proteiner i tarmepitelets børstesøm. Bortsett fra laktose, er absorpsjonen av de andre oligo-, di- og monosakkarider begrenset av kapasiteten av tarmepitelets transport-proteiner, og ikke de aktuelle spaltningsenzymene.
• Stivelse i dietten, spaltes via enzymer fra spytt og pankreassaft, til di- og oligosakkarider. Følgende di- og monosakkarider er mest klinisk relevante.
  • Laktose (galaktose + glukose)
  • Sukrose (glukose + fruktose)
  • Maltose (glukose x 2)
  • Isomaltose (glukose x 2)

Disakkaridintoleranser

Bortsett fra laktoseintoleranse er disakkaridintoleranser svært sjeldne. Alle disakkaridaser, bortsett fra laktase, er tilstede i 3. fostermåned og når en topp konsentrasjon i 6.–7. fostermåned.

• Laktoseintoleranse
  • Laktoseintoleranse er den overlegent vanligste form for sukkerintoleranse. Globalt beregnes en forekomst på 75 %. 
  • Laktoseintoleranse skyldes nedsatt aktivitet av enzymet laktase. 
  • Primær redusert laktaseaktivitet er vanlig globalt, men sjelden hos kaukasere – særlig i Nord Europa. Laktoseintoleranse hos kaukasere er vanligvis sekundært til skade i tarmslimhinnen (f.eks akutt gastroenteritt, cøliaki, kumelkallergi m. fl).. 
  • Debutsymptomer av redusert laktaseaktivitet oppstår når laktaseaktiviteten naturlig nedreguleres i sein barnehagealder/tidlig skolealder. Også voksne kan debutere med symptomer av laktoseintoleranse. Laktaseaktiviteten er nedsatt hos premature, men genetisk betinget primær laktasemangel med diare fra fødselen av er ekstremt sjelden. 
  • Bare ca 50 % av individer med genetisk bestemt laktoseintoleranse er imidlertid symptomatiske. Det er ikke uvanlig med toleranse for 12g laktose (250 ml melk) for ungdom og voksne med redusert laktaseaktivitet. Toleranse øker vanligvis opp mot voksen alder. Det er påfallende god toleranse for laktose tilført via morsmelk sammenliknet med kumelk-baserte produkter.
• Kongenitt sucrase-isomaltase-mangel
  • Svært sjelden globalt. Forekommer hyppigere hos urbefolkning i Alaska, Canada og Grønland. Symptomer i forbindelse med inntak av sukrose og stivelse. Symptomer debuterer gjerne i forbindelse med introduksjon av fast føde, men kan også skje senere.

Monosakkarid-intoleranser

Sjeldne, bortsett fra fruktoseintoleranse

• Fruktoseintoleranse (må skilles fra den metabolske sykdommen fruktosemi): Relativt hyppig. Gir gjerne beskjedne og sporadiske symptomer. Transportmolekylet for fruktose (Glut 5) har en begrenset kapasitet. Høyt forbruk av leskedrikker rike på fruktose (særlig eplesaft) fører hos noen barn til intoleransesymptomer.
• Glucose-galaktose-intoleranse: Sjelden. Gir alvorlig diare hos morsmelkernærte. Fruktose gis som karbohydrat i stedet for laktose. Skyldes mangel på transportmolekylet for glucose og galaktose (sodium-glucose linked transporter; SGLT-1)

Generelt om sekundær di-eller monosakkarid intoleranse

Sees ved epitel/mukosaskade, tarmreseksjon og/eller bakteriell overvekst. Avtagende rolle som post-infeksiøs komplikasjon i høyinntekstland.

Symptomer og funn

Symptomatologi ved sukkerintoleranse

Omdanning av ikke absorberte kullhydrater i colon blir til korte fettsyrer og vann. Dette gir en osmotisk, sur diare som gjerne er vanntynn hos de yngste.
Andre symptomer er magesmerter, kvalme / oppkast og gassplager.
Man kan også se manglende trivsel/vekst. 

Symptomene avhengig av en rekke faktorer:

• Graden av ev. mukosa-skade
• «colonic salvage» (opptak av metabolitter via colon-slimhinne)
• Ventrikkeltømningshastighet/tarmmotilitet
• Funksjonelle plager i tarm (strekkfølsomhet).
• Type næring; morsmelk gir mindre diaretendens enn kumelk

Diagnostikk og utredning

Hydrogen-pusteprøve: Bygger på at uspaltet sukker som når bakteriefloraen i tykktarm blir spaltet til hydrogen (H2) som via blodbanen blir utskilt via lungene H2 (målt i ppm) i ekspirasjonsluft måles repetitivt over 3 timer. Aktuell test for å påvise ev. laktose- eller fruktosemalabsorpsjon. Langt fra alle med positiv H2-pusteprøve har imidlertid symptomer/intoleranse. Vurderingen av resultat kan være vanskelig pga hyppig falsk positiv eller negativt svar. Viktig å følge standard betingelser for testen. Grense: 20 ppm stigning fra laveste målte utgangsverdi.

Genetisk undersøkelse: Gjøres kun med henblikk på primær laktoseintoleranse, som tidligst debuterer i førskolealder, så hos barn under 5 år har det ikke noe for seg å analysere. Påvisning av 3 genvarianter av laktase-genet: 13910C -laktose-intoleranse, 13910TT-normal, 13910CT-asymptomatisk bærertilstand. Hos ikke-kaukasere er genetisk profil mer komplisert og genetisk testing hos personer av afrikansk og asiatisk opprinnelse er derfor lite aktuelt.

Disakkarid-belastning: Bygger på repeterte måling av blodsukker etter belastning med laktose (1gram/kg laktose, max 50 gram. Invasiv metode og derfor lite aktuell for barn

Disakkarid-analyse i biopsi: Hoved indikasjon er primær/kongenitt enzym-mangel. I biopsi materialet kan man måle laktase og sukrase-aktivitet.

Behandling og oppfølging

• Reduksjon av det aktuelle karbohydratet i kost.
• Ved laktoseintoleranse vil et av de mange laktosefrie kumelkerstatningsproduktene være aktuelle – avhengig av barnets preferanse for smak. Blå resept-ordning fram til 10 års alder. 
• Laktosespaltende enzym-preparat (som Kerulac dråper/Kerutab eller Lactase tabletter) synes også å fungere bra for mange inntatt i forbindelse med laktoseholdig måltid.

Aktuelle diagnoser:
E73.0 Medfødt laktasemangel (meget sjelden tilstand).
E73.1 Sekundær laktasemangel (f.eks. ved cøliaki).
E73.8 Annen spesifisert. laktoseintoleranse.
E73.9 Uspesifisert laktoseintoleranse.
E74.3 Andre forstyrrelser i intestinal absorpsjon av karbohydrater. (Glucose-galaktose malabsorpsjon, Invertase-mangel.Unntatt laktoseintoleranse).
K90.4 Malabsorpsjon som skyldes intoleranse, ikke klassifisert annet sted
K90.8 Annen spesifisert malabsorpsjon

Referanser og litteratur

1. Walker`s Pediatric gastroenterology 6th edition 2018.  kptl. 15.3a Genetically Determined Disaccharidase Deficiency. Naim, Mahdi Amiri and Zimmer..
2. Broekaert IJ, et al. An ESPGHAN Position Paper on the Use of Breath Testing in Paediatric Gastroenterology. JPGN 2022;74: 123–37

Tidligere versjoner:

Versjon 2006: Jarle Rugtveit

Revidert versjon 2010: Jarle Rugtveit