Bakgrunn

Eosinofil øsofagitt (EoE) er en kronisk, immunmediert sykdom i øsofagus, karakterisert av symptomer på øsofagusdysfunksjon og samtidig inflammasjon dominert av eosinofile celler. Betennelsen kan over tid føre til dysmotilitet og dannelse av arrvev, og i verste fall stenose hvor det blir nødvendig med ballongdilasjon.

Insidensen er varierende i litteraturen, med insidens fra 1–10/100 000 personår. Forekomsten er 2–3 ganger høyere hos gutter enn jenter og er økende med alder. Det er økt forekomst av EoE blant de med atopisk sykdom.

Symptomer og funn

Symptombildet hos pasienter med EoE varierer.

Hos små barn dominerer ofte symptomer som gulping, oppkast og spisevegring. Dette kan føre til dårlig vekstutvikling.

Hos eldre barn og voksne blir det mer vanlig med dysfagi og fastsittende mat i spiserøret, noe som er mer spesifikke symptomer som peker mot mulig EoE. Mat som ofte er vanskelig å svelge er bakstverk og kjøttbiter. Det er også vanlig med reflukssymptomer som magesmerter, retrosternale smerter og kvalme.

Sykdommen utvikles gradvis, og det kan ta lang tid før diagnosen stilles. I tillegg vil mange utvikle mottrekk mot symptomene ved f.eks. å tygge lenge, bruke lang tid på måltider, unngå enkelte matvarer som har lettere for å sette seg fast, eller skylle ned maten med drikke.

Diagnostikk og utredning

Det er viktig at det gjøres utredning for EoE hos pasienter med suspekt klinikk. Spesielt er det viktig å utrede hvis en pasient blir lagt inn for fastsittende mat i spiserøret. Da er sjansen for at EoE er årsaken høy.

Inflammasjonen ved EoE kan være flekkvis og forekomme i alle nivåer av øsofagus, i enkelte tilfeller bare distalt. Mild distal eosinofili kan ses ved gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), men utbredelsen av eosinofilien kan ikke alene skille tilstandene. GERD og EoE kan også forekomme samtidig.

Makroskopiske funn beskrives i akronymet EREFS, som gir en score fra 0–8 (Tabell):

Edema (loss of vascular markings)

• Grade 0: Distinct vascular markings
• Grade 1: Absent or decreased

Rings (trachealization)

• Grade 0: None
• Grade 1: Mild (ridges)
• Grade 2: Moderate (distinct rings)
• Grade 3: Severe (scope will not pass)

Exudate (white plaques)

• Grade 0: None
• Grade 1: mild (< 10 % surface area)
• Grade 2 (> 10 % surface area)

Furrows

• Grade 0: None
• Grade 1: Present

Stricture

• Grade 0: Absent
• Grade 1: Present

Ved mistanke om EoE skal det tas 3–4 vevsprøver hver fra to nivåer i spiserøret. Hvis man ser makroskopiske forandringer, bør det tas vevsprøver fra det affiserte vevet. Det skal være separate glass fra hvert nivå.

Diagnosen krever: 1) symptomer på øsofagusdysfunksjon, 2) peak ≥ 15 eos/high power field i minst én øsofagusbiopsi og 3) vurdering av andre årsaker til øsofageal eosinofili. Dette innebærer at tilfeldig oppdaget eosinofili i øsofagus uten symptomer ikke faller inn under diagnosen.

Blant sykdommer som kan gi eosinofil betennelse i spiserøret er GERD, infeksjoner, Crohn sykdom, revmatologiske sykdommer, GVHD, medikamenthypersensitivitet og hypereosinofilt syndrom.

Allergitesting med spesifikk IgE eller prikktester har liten verdi i diagnostikk eller behandling av EoE.

Behandling og oppfølging

EoE kan behandles med medikamenter (protonpumpehemmer (PPI), steroider, biologiske legemidler) eller diettmodifikasjon. I tillegg kan det bli aktuelt med endoskopisk dilatasjon av spiserøret ved utvikling av stenose, men dette behandler ikke den inflammatoriske tilstanden.

Effekt av ny eller endret behandling bør vurderes med endoskopi og biopsier etter minst 8–12 uker. Symptomer alene er ikke et pålitelig mål på betennelsesaktivitet.

I ESPGHANs veileder sidestilles PPI, eliminasjonsdiett, og lokale steroider. Unngå å starte ulike behandlinger samtidig for å kunne vurdere effekt. Diskuter med pasient og familie om eliminasjonsdiett er gjennomførbart. 

Protonpumpehemmer (PPI)

Antatt effekt ved 1) syre-dempende effekt som leder til bedring av slimhinnebarrieren i spiserøret og 2) anti-inflammatorisk effekt uavhengig av syre-dempende effekt.

Esomeprazol 1–2 mg/kg/dag fordelt på to doser, maksimum 40 mg x 2 (dvs. høyere enn for GERD).

Ved histologisk remisjon (<15 eos/hpf) anbefales PPI som vedlikeholdsbehandling i laveste effektive dose, ofte omtrent halv induksjonsdose. Ved vedvarende ≥ 15 eos/hpf kontrolleres etterlevelse, dosering og behandlingsvarighet før man bytter til enten eliminasjonsdiett eller lokale steroider. PPI kan videreføres ved samtidig GERD eller klar selvstendig symptomgevinst. Ved fortsatt betennelse (≥ 15 eos/hpf) og liten/ingen symptomatisk effekt avsluttes PPI, og pasienten kan gå videre til annen behandling.

Eliminasjonsdiett

Mange barn og unge har god respons på eliminasjon av enkelte matvarer. Det er krevende å finne ut hvilke, men melk, gluten og egg er de vanligste allergenene og er de første man vil ta bort. Tidligere anbefalt 6-FED (food-elimination-diet) er veldig krevende både å gjennomføre og å følge opp med biopsier. Eliminasjon av melk +/- gluten er rimelig å ha som første steg, fordi majoriteten av de som blir friske på diett allerede med fjerning av 1–2 allergener blir friske.

I unntakstilfeller med multiple matvareallergier og/eller barn som uansett har gastrostomi kan aminosyrebasert ernæring være aktuelt. Dette er imidlertid krevende å gjennomføre over lengre tid i tillegg til høye kostnader med en slik behandling. 

Det er utfordrende å gjennomføre eliminasjonsdiett og man bør ha god veiledning og oppfølging får å få til dette best mulig. Det er sterkt anbefalt med involvering av klinisk ernæringsfysiolog. Man bør sikre at pasientene har fulgt korrekt kosthold før ny gastroskopi. Det gjøres endoskopiske undersøkelser minimum 8–12 uker etter ny intervensjon.

Ved normalisering av slimhinne (< 15 eos/hpf) og man har funnet ut hvilke matvarer som er utløsende for betennelse anbefales denne dietten som livslang behandling. Ved manglende respons eller etterlevelse av eliminasjonsdiett, går man over til medikamentell behandling.

Se foreldreinformasjon, kostforslag og flytskjema nederst.

Steroider

Det er mulig å behandle med lokale eller systemiske steroider.

Lokale steroider:

Legemidlet gis etter et måltid. Pasienten bør ikke spise, drikke eller utføre munnhygiene de neste 30–60 minuttene. Ved dosering én gang daglig anbefales administrasjon om kvelden for å forlenge kontakttiden med øsofagusslimhinnen.

Budesonid kan gis som en viskøs suspensjon, for eksempel ved at budesonid inhalasjonsvæske blandes med et fortykningsmiddel, eller som en budesonid smeltetablett. Preparatvalg og administrasjon må beskrives tydelig, da feil administrasjon kan redusere lokal effekt.

Budesonid dosering:

Oral/øsofageal candidiasis forekommer som bivirkning hos omtrent 2–15 %, ofte asymptomatisk. Total steroidbelastning fra svelget, inhalert, nasal og kutan behandling må vurderes. Vekst bør følges, og vurdering av binyreaksen kan være relevant ved høy kumulativ steroidbelastning, langvarig høydosebehandling eller klinisk mistanke. Klinisk binyrebarksvikt er sjelden, og det finnes ikke evidens for at rutinemessig kortisolmåling har noen hensikt.

Man kan også bruke flutikason spray bak i svelget, hvis det ikke er mulig å behandle med budesonid smeltetablett eller inhalasjonsvæske. Anbefalt dosering er da 100–440 μg 2–4 ganger daglig hos barn, 440–880 μg 2 ganger daglig hos ungdom og voksne.

Systemiske steroider:

Systemiske steroider (prednisolon 1 mg/kg, maks 40 mg) skal kun vurderes i meget alvorlige tilfeller hvor rask remisjon er nødvendig. Behandling bør være kortvarig i 2–4 uker med rask nedtrapping. Dokumentasjonen for nytte av systemiske steroider er svak, og det er sjelden indisert.

Biologisk behandling

Det er foreløpig bare ett biologisk legemiddel (dupilimumab) med godkjent indikasjon for eosinofil øsofagitt hos barn/ungdom. Dupilumab har vist god effekt på kort sikt, og foreløpige (upubliserte) data tyder på vedvarende effekt og god toleranse brukt over flere år.

Dupilumab (humant monoklonalt antistoff som hemmer IL-4 og IL-13 signalisering) er indisert for barn > 1 år med kroppsvekt ≥ 15 kg der konvensjonell behandling ikke har fungert tilfredsstillende.

Godkjent dosering ved EoE er:

• 15–<30 kg: 200 mg annenhver uke
• 30–<40 kg: 300 mg annenhver uke
• ≥ 40 kg: 300 mg ukentlig

Preparatet har markedsføringstillatelse i Norge fra ett års alder og ≥ 15 kg, men er ennå ikke nasjonalt innført for EoE. Metodevurdering pågår.

Blokking/dilatasjon av spiserør

Ved signifikant øsofagusstriktur, kan blokking av spiserøret være nødvendig. Prosedyren er forbundet med lav komplikasjonsrate, men må gjøres av personale med erfaring på området.

Oppfølging

EoE er en kronisk, tilbakevendende sykdom, og vil vanligvis kreve langvarig oppfølging hos barnelege, eventuelt med hjelp av klinisk ernæringsfysiolog. De fleste vil ha behov for varig behandling.

Klinisk kontroll én til to ganger årlig med vurdering av symptomer, kompenserende spiseatferd, etterlevelse, vekst, ernæring og bivirkninger.

• Endoskopi med biopsier etter all vesentlig behandlingsendring og etter matreintroduksjon.
• Ny endoskopi ved symptomresidiv, fastsittende mat eller mistanke om striktur.
• Periodisk endoskopisk/histologisk kontroll også ved symptomfrihet, individualisert etter opprinnelig alvorlighetsgrad, fenotype og behandling. Det foreligger ikke klare retningslinjer, men hos asymptomatiske pasienter kan det nok avventes 3–5 år mellom endoskopiske kontroller. Selv om ingen studier har sett på langtidskonsekvenser av persisterende øsofageal eosinofili hos asymptomatiske pasienter, kan en ikke utelukke utvikling av fibrose og redusert spiserørskaliber på sikt.

Foreldreinformasjon

• Foreldreinformasjon: Eosinofil øsofagitt

Referanser

• Amil-Dias J, et al. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis in children: an update from ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2024; 79:394-437.
• Dellon ES, et al. Updated international consensus diagnostic criteria for eosinophilic esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018; 155:1022-33.e10.
• Hirano I, et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 2013; 62:489-95.
• Dohil R, et al. Oral viscous budesonide is effective in children with eosinophilic esophagitis in a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2010; 139:418-29.e1.
• von Arnim U, et al. Monitoring patients with eosinophilic esophagitis in routine clinical practice—international expert recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol 2023; 21:2526-33.
• Chehade M, et al. Dupilumab for eosinophilic esophagitis in patients 1 to 11 years of age. N Engl J Med 2024; 390:2239-51.

Tidligere versjoner:

Publisert 2017: Anders Batman Mjelle og Erling Tjora

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.