Bakgrunn

Hodepine er en vanlig tilstand hos barn og ungdom. Den deles generelt inn i primære hodepiner (spenningshodepine og migrene) og sekundære hodepiner. Som regel trenger ikke barn og ungdom med hodepine utredning i spesialisthelsetjenesten. 

Årsaker

Hos de aller fleste barn er interkurrente infeksjoner eller livsstilsfaktorer (for lite søvn, for mye skjerm, uregelmessig næringsinntak, for lite væske) årsak til hodepinen. Fysiske og psykiske belastninger som mistrivsel og stress kan også utløse, forverre og opprettholde hodepine.

Når skal man mistenke bakenforliggende patologi? (Alarmsymptomer) 

• Forverring i liggende stilling med +/- kvalme/oppkast om natten eller morgenen - obs. økt trykk intracerebralt: obs. tumor cerebri
• Fokale nevrologiske utfall, eller funn som ustøhet eller ataksi - obs. tumor cerebri
• Akutt sterk innsettende hodepine («Thunderclap headache») - obs. cerebral vaskulær katastrofe
• Occipital lokalisering - obs. tumor cerebri
• Endring i kvalitet, frekvens, mønster i forhold til tidligere hodepine
• Alder < 6 år
• B-symptomer: Feber/nattesvette/vekttap
• Komorbiditet: Malignitet, hjertesykdom med høyre til venstre shunt, blodsykdom, nevrofibromatose type 1, tuberøs sklerose, hydrocephalus/eventuelt med shunt
• Personlighetsforandringer - obs. intracerebrale infeksjoner, autoimmune encefalitter, tumor cerebri
• Hodetraume
• Hypertensjon i forhold til aldersadekvate verdier

Hva kan fastlegen gjøre?

Anamnese

• God anamnese inkludert gjennomgang av livsstilsfaktorer er viktig hos alle.
• Familiær forekomst, debut, hyppighet, utløsende faktorer, karakter (start, varighet, smertetype, lokalisasjon), skolefravær. Tilleggssymptomer: Aura, foto-/fonofobi, kvalme/oppkast, parestesier/pareser. 
• Bruk av medikamenter og effekt av disse.
• For ungdom: Alkohol/rus. Sammenheng med menstruasjon? 
• Grundig kartlegging av livsstilsfaktorer, spesielt hos dem med hyppige migreneanfall og spenningshodepine.
  1. Søvn : Leggetider, innsovningstid og oppvåkninger (6–13 år: 9–11 timer, 14–17 år: 8–10 timer = normalt). Lysbehandling og/eller melatonin kan være aktuelt. Skjermstopp siste 60 minutter før leggetid. 
  2. Mat : Måltider i løpet av en dag. Anbefal mat ca. hver 3. time gjennom dagen. Forklar viktigheten av frokostmåltidet. 
  3. Drikke: Drikkeinntak i løpet av dagen, minst 1 liter. For barn over 14 år: minst 2 liter. Obs. Begrense koffein-/energidrikker. 
  4. Fysisk aktivitet: Tilstrekkelig fysisk aktivitet er avgjørende for å forebygge tensjonshodepine, og har også betydning for hyppigheten av migreneanfall. Likevel kan barn med migrene oppleve en forverring eller anfall utløst av fysisk aktivitet. Det er også viktig med god balanse mellom aktivitet og hvile. Følg nasjonale anbefalinger for fysisk aktivitet.
  5. Skjermbruk: Kartlegg skjermbruk. Har barnet «hjernepauser» fra skjerm i løpet av dagen? Skjermfri om natta? Obs. balanse mellom fysisk aktivitet og skjermbruk, og søvn og skjermbruk.
  6. Psykososiale faktorer: Sliten? Stresset? Nedstemthet/uro/angst/depresjon? Relasjoner? Belastninger? 

Undersøkelse

• Klinisk undersøkelse av cor/pulm/abdomen, BT, høyde/vekt (percentil), tannstatus, nevrologisk undersøkelse med fokus på aldersadekvate psykomotoriske milepæler, balanse, koordinasjon, fravær av synssymptomer, sidelik styrke i over- og underekstremiteter. 

Tiltak og behandling

• Vurdere å henvise til aldersadekvat synstesting.
• Be pasienten føre hodepinedagbok (anfallsbeskrivelse inkludert oppstart, lokalisasjon, varighet, medikamenter eller andre tiltak med eller uten effekt). Dette kan hjelpe til med å se mønster som disponerer for hodepine.
• Vurdere blodprøver: Hb, leukocytter, trombocytter, vit-B12, elektrolytter, leverparametere, nyrefunksjon, stoffskifte, ferritin, blodsukker, cøliakiscreening. På indikasjon bør man også vurdere calprotectin i fæces. Er det symptomer på luftveisallergi og adekvat sesongvariasjon kan allergitesting inkluderes.
• Vurdere bildediagnostikk: MR caput (følg lokale retningslinjer). Ved spenningshodepine, typisk migrene, fravær av røde flagg og symptomfrihet mellom anfallene er det ikke behov for bildediagnostikk. 
• Vurdere fysioterapi.
• De aller fleste barn med spenningshodepine skal ikke behandles medikamentelt. Dette inkluderer også de aller fleste barn med migrene, som klarer seg godt med smertestillende behandling som NSAIDs eller paracetamol, ev. kvalmestillende. Obs. langvarig og hyppig bruk kan gi medikamentelt utløst hodepine.
• For medikamentelle retningslinjer, se generell veileder i pediatri.

Når bør man henvise til barnelege?

• Alltid ved mistanke om bakenforliggende patologi 
• Hyppige migreneanfall som ikke har effekt av NSAIDs og paracetamol, ev. triptaner.
• Komplisert migrene (f.eks. ledsaget av lammelser eller kramper)
• Sekundær hodepine der dette ikke kan ivaretas av fastlege.

Hva ønskes inkludert i en henvising til barnelege?

• Generell anamnese samt hodepineanamnese inkludert opplysninger om søvn, mat, drikke, skjermbruk, fysisk aktivitet og psykososiale faktorer, skolefravær
• Arvelige sykdommer i familien
• Varighet av symptomene
• Forverrende faktorer, eventuelt bedrende faktorer
• Klinisk undersøkelse (BT, puls, vekt og høyde, hudfunn, nevrologi og synsfelt og synsundersøkelse).
• Svar på eventuelle prøver og bildediagnostikk 
• Opplysninger om medikamentbruk og effekt/manglende effekt. Annen behandling?

Hva kan man forvente etter at barnet har vært hos barnelege?
Plan for videre oppfølging. Mye av dette kan foregå i primærhelsetjenesten. Behandling av medikamentoverforbrukshodepine er bråseponering. Dette kan gi forbigående økt hodepine et par uker før bedring, med økt kontakt mot fastlegen.

Forløp: De fleste hodepiner bedres med adekvate tiltak, men dette kan ta tid.

Utskriftsvennlig versjon: Informasjon til fastlegene.pdf

Forslag til veiledningsskriv

Kjære kollega.

Takk for henvisning for vurdering av hodepineplager. 

De to fagmedisinske foreningene Norsk forening for allmennmedisin (NFA) og Norsk barnelegeforening (NBF) har utviklet et veiledningsskriv for tilnærming til hodepine hos barn og ungdommer, vi viser til dette.

I utgangspunktet kan hodepine hos barn og unge utredes og behandles i førstelinjetjenesten. Imidlertid har barn og unge med hodepine med over 6 måneders varighet og mer enn 4 anfall per måned ifølge Helsedirektoratets prioriteringsveileder for pediatri veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Stort skolefravær, reduserte skoleprestasjoner og nevrologiske symptomer som fremkommer under anfall kan endre hastegrad eller vurderingsgrunnlaget for å vurdere pasienten i spesialisthelsetjenesten.

I henvisningen er det ingen opplysninger om alarmsymptomer som gir mistanke om bakenforliggende patologi, og det forutsettes at hen er i god allmenntilstand og at nevrologisk undersøkelse er normal. I så fall vurderes det at dette dreier seg om spenningshodepine og/eller migrene. Dette er plagsomt, men ufarlig, og skal i første omgang behandles i 1.-linjetjenesten. Dersom det likevel skulle foreligge alarmsymptomer imøteses selvsagt en ny henvisning.

Å kartlegge og bedre livsstilstiltak med fokus på ernæring, søvn, skjerm og fysisk aktivitet har stor innvirkning på hodepine hos barn. Det anbefales at familien har fokus på leggetider, fysisk aktivitet, jevne måltider, skjermfri tid (obs. kveld/natt). Det anbefales også at det føres en detaljert hodepinedagbok for å karakterisere hodepinen. Det bør også vurderes om det er noen sosiale, skolemessige eller psykiske utfordringer som er med på å utløse hodepinen. Dette bør kartlegges i samarbeid med fastlegen og adekvate tiltak prøves ut før man vurderer om det er behov for vurdering på sykehus. Når hen får hodepine, anbefales Paracet og Nurofen/Ibux inntil maksdose for å kupere anfallet. Vær obs på at overforbruk av smertestillende medisiner i seg selv kan gi hodepine, så forbruket bør kartlegges.

Hovedregel: Hos de aller fleste barn og ungdom vil hodepinen bedres med ikke-medikamentelle tiltak. En veldig liten andel av barn med hodepine har en alvorlig årsak til sin hodepine. De aller fleste vil ha andre nevrologiske symptomer i tillegg. 

Utskriftsvennlig versjon: Forslag til veiledningsskriv.pdf

Informasjon til foreldre

Hodepine hos barn, og spesielt ungdom, er et vanlig symptom, og dette er sjelden uttrykk for sykdom. Hos de aller fleste henger hodepinen sammen med infeksjoner, vaner som for lite søvn, stress, for lite regelmessig og næringsrik mat og drikke, for lite væskeinntak eller ubalanse mellom trening og hvile. Hos de aller fleste har målrettede tiltak for å bedre de nevnte faktorene bedre effekt enn bruk av medisiner. 
De fleste barn og unge som rapporterer hodepine har spenningshodepine. Det er ikke lett å beskrive hvor denne hodepinen sitter (den kan sitte over hele hodet), den er mild-moderat i styrke, og forverres ikke ved aktivitet. Barn og unge med denne typen hodepine kan bli vare for lyd og lys, men har vanligvis ikke oppkast, kvalme eller aurafenomener. Aurafenomener er symptomer som kan komme før man får hodepine, for eksempel at man oppfatter blinkende lys, at områder i synsfeltet kan oppfattes uklare eller falle bort, øresus, nummenhet i en del av kroppen eller taleproblemer.
En liten gruppe kan ha migrene. Dette er hodepine som kan sitte på begge sider eller en side av hodet, hodepinen er ofte bankende. Noen har symptomer (aura) som kommer før hodepinen. Noen kan bli lyd og lyssky, få kvalme eller oppkast. Smertene beskrives som moderat-intens kvalitet.
Man kan ha et blandingsbilde av begge typer hodepine.
Dersom man ofte inntar smertestillende medisiner, kan man utvikle medikamentutløst hodepine. Det vil si at langvarig og hyppig bruk av smertestillende medisiner kan utløse hodepine hos noen. Behandlingen av denne typen hodepine er å slutte med medisiner. Hodepinen blir i slike tilfeller ofte verre før den blir bedre.

Tiltak
Livsstilstiltak er forebyggende mot hodepine. Uvaner kan også utløse eller forverre hodepine.

6 viktige tiltak for å forebygge hodepine

1. Søvnbehov: 6–13 år: 9–11 timer, 14–17 år: 8–10 timer
2. Mat: Ca. hver 3./4. time 
3. Drikke: Behov basert på vekt
4. Skjermbruk: Bevisste «hjernepauser»
5. Fysisk aktivitet: 1 time daglig - følg generelle helseanbefalinger
6. Psykososiale faktorer: Mistrivsel og stress kan utløse og forverre hodepine

Utskriftsvennlig versjon: Informasjon til foreldre.pdf

Informasjon til ungdom over 12 år

Hei!

Vi har mottatt henvisning fra fastlegen din på grunn av hodepine. Vi ønsker at fastlegen og du skal prøve ut noen tiltak. De aller viktigste tiltakene for å forebygge hodepine er trivsel, nok søvn på rett tidspunkt, jevnlig matinntak, nok riktig drikke (ikke mye koffein eller energidrikker), nok fysisk aktivitet og frisk luft, ikke for mye skjermtid. Det er også viktig å unngå for høyt forbruk av smertestillende medisiner, dette kan også gi hodepine. Se nederst i brevet for konkrete råd.
I tillegg finnes det noen smertelindrende medisiner man kan prøve ved behov, det kan fastlege gi råd om. Om tiltakene ikke har ønsket effekt kan vi i spesialisthelsetjenesten vurdere saken på nytt.

Råd for hva kan du gjøre for å forebygge hodepine:

Vi anbefaler deg å føre hodepinedagbok. Dagboken er nyttig for deg og fastlegen når dere sammen vurderer hva som kan hjelpe deg best. Dette er et enkelt verktøy som hjelper deg og legen din med å finne ut hva som påvirker hodepinen, og hvordan ulike tiltak virker. I en hodepinedagbok skriver du ned: 

• Når du får vondt i hodet (tidspunkt og hvor lenge det varer).
• Hvordan hodepinen kjennes ut (f.eks. dunkende, pressende, på en side eller begge, bytter den side, er den bak eller rundt øyne, i nakken, i pannen, ut i skuldrene?).
• Om det er et mønster i tiden før hodepinen starter (f.eks. stress, lite søvn, mat, drikke, mye skjerm, feber eller forkjølelse, fysisk anstrengelse).
• Hva du gjør for å lindre smertene, og om det hjelper.

6 viktige tiltak for å forebygge hodepine

1. Søvnbehov: 6–13 år: 9–11 timer, 14–17 år: 8–10 timer
2. Mat: Ca. hver 3./4. time
3. Drikke: Behov basert på vekt
4. Skjermbruk: Bevisste «hjernepauser»
5. Fysisk aktivitet: 1 time daglig - følg generelle helseanbefalinger
6. Psykososiale faktorer: Mistrivsel og stress kan utløse og forverre hodepine

Når bør du kontakte fastlegen? 
Hvis hodepinen fortsetter å være plagsom eller blir verre, er det viktig å si ifra til fastlegen. 

Du kan lese mer om hodepine her: Migrene hos barn og tenåringer - Helsenorge 

Lykke til!

Utskriftsvennlig versjon: Informasjon til ungdom over 12 år.pdf