Innholdsfortegnelse

Generell veileder i pediatri

9. Hematologi og onkologi

9.14 Kvalmebehandling

Bem Zeller, Margrete Einen, Heidi Glosli, Ragna Helene Stendal og Maria W. Gunnes

Cytostatikaindusert kvalme

Ved cytostatikaindusert kvalme skiller man ofte mellom:

  • Akutt kvalme (0–24 timer etter oppstart av cytostatika)
  • Forsinket kvalme eller etterkvalme (mer enn 24 timer etter avsluttet cytostatikabehandling)
  • Betinget kvalme (før oppstart av cytostatikabehandling)

Generelle tiltak

  • Informér om at kvalme kan opptre, men at det i så fall vil bli gitt medikamenter for å dempe/fjerne kvalmen
  • Ikke snakk mer enn nødvendig om kvalme
  • God hydrering

A) Akutt kvalme – medikamentell behandling

Kvalmestillende medikamenter bør gis 15 (i.v.) til 30 minutter (p.o.) før emetogene cytostatika. Medikamentbehandlingen gis ofte til dagen etter at cytostatikabehandlingen er avsluttet, og i noen tilfeller 1–3 dager etter kur.
Kvalmebehandlingen må individualiseres. Uttalt kvalme under en kur tilsier intensivert kvalmebehandling ved neste tilsvarende kur.

Ved kurer som inneholder flere cytostatika, gis kvalmebehandling tilpasset det mest emetogene medikamentet i kuren. NB! Økt emetogen aktivitet ved kombinasjon av flere emetogene cytostatika og ved tillegg av strålebehandling. Anbefalt behandling basert på emetisk risiko:

I) Høyemetogene cytostatika

Intravenøse cytostatika: Cisplatin (gir sterkest og mest prolongert kvalme), cyklofosfamid (> 1 g/m2), ifosfamid, cytarabin (> 1 g/m2), karmustin, dakarbazin. Kombinasjonsbehandling med antracyklin og cyklofosfamid. Orale cytostatika: Prokarbazin.

Behandling (preparater med dosering se eget avsnitt): 5-HT3-antagonist, kortikosteroid, antihistamin. Emend: Se tabell. Det har kommet godkjente europeiske doseringsanbefalinger for Emend fra 6 måneder (se preparatomtale, side 44 og 45), og internasjonale retningslinjer som anbefaler også bruk fra denne alderen (Patel et al, PBC 2017; 64:e26542). Miksturen er ennå ikke markedsført i Norge og står derfor ikke omtalt i Felleskatalogen. OBS: Hos pasienter som behandles for leukemi/lymfom bør kortikosteroider brukes med forsiktighet, siden de behandlingsprotokollene inneholder betydelige steroidmengder – med tilsvarende risiko for bl.a. osteonekrose.

Tabell: Behandling ved høyemetogen kjemoterapi (ref: Patel et al, PBC 2017; 64:e26542).

II) Moderat emetogene cytostatika

Cyklofosfamid (< 1 g/m2), cytarabin (< 1 g/m2), actinomycin D, doksorubicin, daunorubicin, idarubicin, mitoxantron, høydosert metotrexat, karboplatin, etoposid, asparaginase, irinotecan, topotecan.

Behandling: 5-HT3-antagonist, antihistamin, eventuelt kortikosteroid.

III) Lite til minimalt emetogene cytostatika

Intravenøse cytostatika: Bleomycin, busulfan, kladribin (2-CDA), fludarabine, vinkristin, vinblastin, vinorelbin. Orale cytostatika: Hydroxyurea og metotrexat.

Behandling: Ingen rutinemessig kvalmebehandling. Hos noen pasienter kan det være nødvendig med kvalmestillende, vanligvis 5-HT3-antagonist.

B) Forsinket kvalme (etterkvalme)

Vanligvis lite påvirkelig av kvalmebehandling. Ved høyemetogen cytostatikabehandling bør det gis kvalmebehandling (5-HT3-antagonist) i 3 døgn etter avsluttet terapi. Metoklopramid kan prøves, men frarådes brukt over flere dager på grunn av fare for ekstrapyramidale bivirkninger, spesielt hos små barn.

C) Betinget kvalme

Kan være et problem hos større barn. Forebygges med god kvalmebehandling og evt. kognitiv terapi.

Medikamenter og dosering

  • Serotonin-reseptor-antagonister (5-HT3-antagonister) (kun én av disse om gangen) Ondansetron (Zofran®) 5 mg/m2 i.v. eller p.o., maks enkeltdose 8 mg. Gis 15 minutter før første cytostatikadose, etter 2–4 timer og deretter hver 8. time. Ondansetron i.v. skal gis som infusjon over 15 minutter.
  • Granisetron (Kytril®) 0.04 mg (= 40 mikrogram)/kg i.v. eller p.o. (maks 3 mg) inntil 3 doser per dag, i.v. gis over 5 min. Første p.o. dose gis 1 time før cytostatikadosen.
  • Palonosetron (Aloxi®) Barn > 1 måned og ungdom: 0.02 mg (= 20 mikrogram)/kg i.v. (maks 0.25 mg = voksendose). Gis som i.v. infusjon over 15 minutter. Gis som engangsdose 30 minutter før oppstart av cytostatikakur.

Steroider

Deksametason: 10 mg/m2 p.o./langsomt i.v. (maks 20 mg) som engangsdose sammen med første dose av 5-HT3 antagonist. Ved alvorlig kvalme kan behandlingen kontinueres over flere dager med dosen 5 mg/m2 x 1 p.o./i.v.

Dopaminantagonist

Metoklopramid (Afipran®): Ikke som førstelinjepreparat hos barn pga. fare for ekstrapyramidale bivirkninger. Kontraindisert hos spedbarn! Kan prøves ved forsinket kvalme og kvalme etter operasjon, når annen behandling er prøvd først. Kun korttidsbehandling opp til 5 dager. Dosering: 0.1–0.15 mg/kg p.o./i.v. inntil x 3, maks døgndose 0.5 mg/kg. I.v. injeksjoner gis over minst 3 minutter. Antidot biperiden (Akineton®): Dosering 0–1 år 1 mg i.v., 1–6 år 2 mg i.v., 6–10 år 3 mg i.v., > 10 år 4 mg i.v.

NK1-reseptorantagonister

Aprepitant (Emend®). Kapslene er godkjent for barn/ungdom fra 12 år ved sterk eller moderat emetogen cytostatikabehandling. Godkjent europeisk dosering og anbefalt dosering fra internasjonal litteratur (Kinderformularium og UpToDate), til barn > 6 måneder (og over 6 kg):

  • Oralt. Emend gis 1 time før kjemoterapi, dosene dag 2 og 3 gis om morgenen dersom det ikke skal gis kjemoterapi disse dagene.
    • Ved vekt over 30 kg:
      Dag 1, startdose: 125 mg, deretter 80 mg dag 2 og dag 3 (kapsler).
    • Ved alder > 6 måneder og vekt < 30 kg:
      Dag 1, startdose: 3 mg/kg/dose (maks 125 mg), deretter 2 mg/kg/dose dag 2 og 3 (maks 80 mg)

Kombineres med deksametason og 5-HT3-antagonist, se tabell.

Til store barn: Alternativ i.v. aprepitant, Ivemend gis med 150 mg i.v. infusjon over 20–30 minutter kun dag 1, ingen flere doser. Ivemend er i motsetning til Emend ikke formelt godkjent til pasienter < 18 år! Se for øvrig Felleskatalogen. OBS! Interaksjoner (CYP3A4).

Sederende antiemetika (ikke som monoterapi)

  • Deksklorfeniramin (Polaramin®): p.o./i.v. 1 mg x 2 (alder 1 – 4 år), 2 mg x 2 (4 – 8 år), 2 mg x 2–4 (8 – 12 år), 2 mg x 3–4 (voksne).
  • Prometazin (Phenergan®): p.o./i.v. 0.2–0.5 mg/kg (voksne: 10–25 mg). Kan med fordel gis om kvelden i kombinasjon med deksklorfeniramin på dagtid.
  • Diazepam (Stesolid®): 0.1 mg/kg x 2–4 p.o./rektalt

Ikke-cytostatikaindusert kvalme

Postoperativ kvalme

Vanligere hos større barn enn hos mindre barn og hos voksne. Generell anestesi gir hyppigere kvalme enn lokal- og regional- anestesi. Risikoen for postoperativ kvalme reduseres ved adekvat smertelindring og sedasjon. NB! Opioider kan gi kvalme.
Profylakse og behandling: Ondansetron (Zofran®): 0.1 mg/kg/dose i.v.(0.05–0.15 mg/kg, maks 4 mg) x 2–4.

Gastrointestinal kvalme

  • Antiemetika skal ikke benyttes ved ukomplisert kvalme og oppkast med ukjent etiologi. Bruken skal begrenses til langvarig kvalme og/eller oppkast med kjent etiologi. Ondansetron (Zofran®), dosering: se «Postoperativ kvalme».
  • Metoklopramid (Afipran®). Brukes med forsiktighet hos barn pga. fare for ekstrapyramidale bivirkninger, kontraindisert hos spedbarn. Dosering, se «Medikamenter og dosering» (anbefaling fra Legemiddelverket om reduserte doser).

Prosedyrer og verktøy

Referanser

  1. Hesketh PJ, Bohlke K, Lyman GH, Basch E, Chesney M, Clark-Snow RA, Danso MA, Jordan K, Somerfield MR, Kris MG; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol. 2016 Feb 1;34(4):381-6 Tilgjengelig her: http://jco.ascopubs.org/content/early/2015/10/26/JCO.2015.64.3635.full.pdf+html
  2. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somerfield MR, Chesney M, Clark-Snow RA, Flaherty AM, Freundlich B, Morrow G, Rao KV, Schwartz RN, Lyman GH; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4189-98. Tilgjengelig her: http://jco.ascopubs.org/content/29/31/4189.full
  3. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Einhorn LH, Ballatori E, Bria E, Clark-Snow RA, Espersen BT, Feyer P, Grunberg SM, Hesketh PJ, Jordan K, Kris MG, Maranzano E, Molassiotis A, Morrow G, Olver I, Rapoport BL, Rittenberg C, Saito M, Tonato M, Warr D; ESMO/MASCC Guidelines Working Group. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v232-43. Tilgjengelig her: http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v232.long
  4. Feyer PC, Maranzano E, Molassiotis A, Roila F, Clark-Snow RA, Jordan K; MASCC/ESMO. Radiotherapy-induced nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support Care Cancer. 2011 Mar;19 Suppl 1:S5-14. Tilgjengelig her: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00520-010-0950-6
  5. Jordan K, Gralla R, Jahn F, Molassiotis A. International antiemetic guidelines on chemotherapy induced nausea and vomiting (CINV): content and implementation in daily routine practice. Eur J Pharmacol. 2014 Jan 5;722:197-202. Tilgjengelig her: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014299913007681
  6. Phillips RS, Friend AJ, Gibson F, Houghton E, Gopaul S, Craig JV, Pizer B. Antiemetic medication for prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 2;2. Tilgjengelig her: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007786.pub3/abstract;jsessionid=0A271E06A92543EBAE3B14170318E5C4.f04t01
  7. Sigsgaard T, et al. Ondansentron plus metopimazine with ondansentron plus metopimazine plus prednisolone as antiemetic prophylaxis in patients receiving multiple cycles of moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 2001;19:2091-7. Tilgjengelig her: http://jco.ascopubs.org/content/19/7/2091.long
  8. Gore, L. Aprepitant in adolescent patients for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: A randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and tolerability. Pediatr blood cancer 2009; 52: 242-247. Tilgjengelig her: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pbc.21811/pdf
  9. Cohen I. T. An overview of the clinical use of ondansetron in preschool age children. Ther clin risk management 2007; 3: 333-339. Tilgjengelig her: https://www.dovepress.com/articles.php?article_id=1175
  10. Watcha, M. F. Management of postoperative vomiting in pediatric patients. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: 575-583. Tilgjengelig her: http://journals.lww.com/co-anesthesiology/pages/articleviewer.aspx?year=2003&issue=12000&article=00002&type=abstract
  11. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, Watcha M, Chung F, Angus S, Apfel CC, Bergese SD, Candiotti KA, Chan MT, Davis PJ, Hooper VD, Lagoo-Deenadayalan S, Myles P, Nezat G, Philip BK, Tramèr MR; Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113. Tilgjengelig her: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356162
  12. The Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain & Ireland. Guidelines on the Prevention of Post-operative Vomiting in Children. 2009. Tilgjengelig her: http://www.apagbi.org.uk/sites/default/files/APA_Guidelines_on_the_Prevention_of_Postoperative_Vomiting_in_Children.pdf
  13. DeCamp, L. R. et al. Use of antiemetics agents in acute gastroenteritis. Arch adolesc med 2008; 162: 858-865. Tilgjengelig her: http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=380157
  14. British National Formulary for Children, http://medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/
  15. Statens legemiddelverk, Statens legemiddelverk, norske preparatomtaler (SPC), tilgjenglig fra http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek
  16. Fachinformation des Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, tilgjengelig fra: https://compendium.ch/home/de
  17. Electronic medicines Compendium (eMC), tilgjengelig fra http://www.medicines.org.uk/emc/
  18. Felleskatalogen på nett: www.felleskatalogen.no
  19. Felleskatalogen 2015, omtale (inkludert dosering) av Polaramin tabletter
  20. Shann F. Drug Doses. Sixteenth Edition 2014. Intensive Care Unit, Royal Children’s Hospital, Parkville, Victoria 3052, Australia
  21. Personlig kommunikasjon med Jesper Heldrup, Barn- och ungdomsmedicinavdelning, Skånes universitetssjukhus (juli 2016)
  22. Patel P, et al. Guideline for the prevention of acute chemotherapy-inducednausea and vomiting in pediatric cancer patients: A focused update. Pediatr Blood Cancer. 2017 Oct;64(10).
  23. Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen, Kinderformularium. Tilgjengelig fra https://kinderformularium.nl/
  24. UpToDate, Waltham, MA. Tilgjengelig fra https://www.uptodate.com/contents/search

Publisert 2006: Bem Zeller, Anne-Lise Bjørke Monsen og Britt T. Skadberg
Revidert 2010: Bem Zeller, Margrete Einen og Maria W. Gunnes
Revidert 2016: Bem Zeller, Margrete Einen, Heidi Glosli, Ragna Helene Stendal og Maria W. Gunnes