Bakgrunn

• Vaskulære anomalier klassifiseres på bakgrunn av histopatologi, klinikk og naturlig forløp. Det viktigste skillet går mellom tumores (neoplasier) og malformasjoner.
• Ved Oslo universitetssykehus finnes en tverrfaglig Behandlingstjeneste for store hemangiomer og vaskulære malformasjoner, i regi av Plastikkirurgisk avdeling, som kan gi råd og bidra til utredning og behandling av disse pasientene.
• For mange av disse tilstandene har man nå funnet årsakgivende mutasjoner, som har åpnet for målrettet medikamentell behandling og barnelegene har derfor blitt mer involvert i disse pasientene.

Følgende inndeling benyttes i dag:

Vaskulære tumores

• Infantile hemangiomer (IH)
• Rapidly involuting congenital hemangiomas (RICH)
• Non-involuting congenital hemangiomas (NICH)
• Kaposiform hemangioendothelioma
• Tufted angioma
• Andre sjeldnere tilstander

Vaskulære malformasjoner

• Kapillære malformasjoner
• Venøse malformasjoner
• Lymfatiske malformasjoner
• Arteriovenøse malformasjoner
• Komplekse/kombinerte malformasjoner

Fødselsmerker på barselvisitten - hvem skal undersøkes nærmere?

Mange nyfødte har rødlige flekker i huden ved barselundersøkelsen. De aller fleste er harmløse, men noen gir grunn til nærmere undersøkelser. I det følgende gis en oversikt over de vanligste fødselsmerkene. Se også nyfødtveileder.

Nevus simplex

Dette er lyserøde, flate, diffust avgrensede hudforandringer sentralt i pannen, ofte V-formet, over begge øvre øyelokk og av og til på nesen og philtrum, forårsaket av utvidede kapillærer i huden. Disse avblekes som regel innen 2 års alder og har ingen klinisk betydning. På folkemunne kalles disse «englekyss». Tilsvarende lesjoner ses også ofte i nakken og occipitalt, og kalles da «storkebitt». Disse avblekes i mindre grad med årene, men har ingen sykdomsverdi.

OBS Nyfødte med makrosomi, hemihyperplasi, hypotoni, stor tunge, navlebrokk og nevus simplex bør vurderes med tanke på Beckwith-Wiedemann syndrom.

Kapillær malformasjon

Dette er medfødte misdannelser av kapillærer, forårsaket av somatiske mutasjoner i GNAQ- eller GNA11-genet. Disse er noe mørkere i fargen og oftest mer velavgrenset mot normal hud. De kalles også «portvinsflekk» og blir ikke blekere, men snarere mørkere med årene. Etter hvert kan noen også forårsake hypertrofi av underliggende vev, inkludert kjeve. Utbredelsen kan være segmental og følge en eller flere av trigeminusgrenene.

Større lesjoner med utbredelse i trigeminusgebetene (ofte affeksjon øyelokk) kan være assosiert med Sturge-Weber syndrom (SWS). SWS er en nevrovaskulær tilstand der man også har affeksjon av øyet, glaukom, og intrakranielle blodkar, som kan gi leptomeningeal angiomatose og er assosiert med høy risiko for epilepsi og slaglignende episoder. Dersom pannen og øyeregionen er affisert bør barnet henvises til øyelege for vurdering med tanke på glaukom og til barnenevrolog. Barnenevrolog bør vurdere om det skal tas MR caput eller om dette kan vente. Den leptomeningeale angiomatosen har ofte ikke utviklet seg før barnet er over 1 år gammelt og en MR tatt før dette, kan være falsk negativ og derfor anbefales at man venter med MR til et asymptomatisk barn er 1 år. Dersom barnet utvikler symptomer suspekt på epileptiske eller slaglignede anfall, bør det tas MR caput med gadolinium kontrast og EEG. Dersom man finner leptomeningeal angiomatose, er det også aktuelt å sette barnet på acetylsalicylsyre. Kfr ellers spesiallitteratur om SWS. Spesialsykehuset for epilepsi (SSE) har antagelig mest erfaring i Norge med oppfølging av pasienter med SWS.

Barn med potensielt kosmetisk skjemmende kapillære malformasjoner bør uansett lokalisasjon henvises til hudlege for vurdering av laserbehandling, da det er anbefalt oppstart av dette så tidlig som mulig.

Kapillære malformasjoner kan også være assosiert med andre tilstander:

• Diffust avgrensede, utbredte malformasjoner kan være assosiert med regional over- eller undervekst, f.eks. av ekstremiteter (DCMO, diffuse capillary malformation with overgrowth) eller med atrofi av underliggende subkutant vev, typisk på ekstremiteter (CMTC, cutis marmorata telangiectatica congenita). Dersom det er multiple små, spredte kapillære malformasjoner med lys halo og positiv familieanamnese på lignende hudforandringer, kan det være assosiert med multiple arteriovenøse malformasjoner (CM-AVM, capillary malformation with arteriovenous malformations). Kapillære malformasjoner i kombinasjon med makrokrani, kan gi mistanke om MCAP (megalencephaly with capillary malformation).

Utbredte kapillære malformasjoner bør henvises til den nasjonale behandlingstjenesten for vurdering.

Vaskulære tumores

Infantile hemangiomer

• Infantile hemangiomer (IH) er den klart vanligste formen for benign tumor hos spedbarn med en antatt insidens på 4–5 %. IH er vanligere hos jenter enn gutter (2–3:1) og forekommer hyppigere hos premature barn.
• Karakteristisk for IH er rask proliferasjon av endotelceller som etter hvert går i spontan regresjon (involusjon). Dette vekstmønsteret (proliferasjon-involusjon) ses ikke ved vaskulære malformasjoner, som derimot vanligvis vokser med pasienten.
• En av mange hypoteser er at IH oppstår fra angioblastceller med differensiering mot en placental fenotype eller at endotelceller med opprinnelse i placenta emboliserer til føtalt vev under svangerskap/fødsel. Denne hypotesen støttes av at IH viser immunreaksjon for placenta-assosierte vaskulære antigener (Fc-gamma-receptor II, merosin og Lewis Y antigen) og GLUT1-antigen. Disse antigenene er ikke til stede på andre vaskulære lesjoner og kan derfor brukes til å skille IH fra andre vaskulære lesjoner.
• IH er vanligvis ikke til stede ved fødselen, men blir synlige i løpet av de første leveukene og vokser raskere enn barnet selv. Det tidligste tegnet er ofte en rød makel. IH vokser raskt de første 2–4 måneder, deretter er veksthastighet gjerne lavere frem til 9–12 måneders alder.
• Når hemangiomet vokser, vil det ofte heve seg over hudflaten og kan bli som en halvkuppel, lappedelt, flekkete, svulstaktig eller enhver kombinasjon av disse veksttypene. Konsistensen er fast, gummiliknende og hemangiomet kan øke i størrelse ved økt intravaskulært trykk, for eksempel hos barn som gråter.
• De fleste IH når en maksimal størrelse på 0,5–5,0 cm og er velavgrensede. Rundt 60 % av dem er på huden, rundt 15 % har en dypere lokalisasjon i hud/innvendig og 25 % er en blanding. Hvis de er lokalisert dypt, kan overliggende hud være normal eller mere blålig. Fargen varierer med avstanden fra hudoverflaten. Hos spedbarn med IH har 80 % single lesjoner og 20 % multiple lesjoner.
• Multiple lesjoner i huden (> 5) kan være assosiert med hemangiomer i leveren og disse barna bør bli undersøkt med ultralyd av lever.
• Fra rundt 1 års alder starter oftest en langsom, spontan tilbakedannelse (involusjon) sentrifugalt fra sentrum av lesjonen. Hvis det er sen tilbakedannelse, er det større sjanse for at IH ikke forsvinner fullstendig. En del barn vil ha merker etter hemangiomet i form av teleangiektasier eller litt løs hud. Dette gjelder spesielt større lesjoner og lesjoner lokalisert på lepper og øyelokk.
• Ved utbredelse under haken/submandibulært (skjegg-utbredelse) bør man i tillegg tenke på muligheten for et subglottisk hemangiom og ha lav terskel for å henvise til ØNH ved ev. stridor.
• Ved større IH (> 5 cm i diameter eller > 22 cm²) med segmental utbredelse i hode-/halsområdet, øvre thorax/overekstremitet, eller lumbosacralt/perinealt, bør det gjøres utredning med tanke på PHACES syndrom eller LUMBAR/PELVIS/SACRAL syndrom (se under).

PHACES syndrom (posterior fossa malformations, hemangioma, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, eye abnormalities, and occasionally sternal defects). Det kan foreligge strukturelle misdannelser i bakre skallegrop (f.eks. Dandy Walker malformasjon), alvorlige aortabueanomalier, samt betydelige avvik av pre- og intracerebrale arterier, som disponerer for migrene og slag. Av øyeanomalier ses blant annet mikroftalmos og andre strukturelle og vaskulære avvik som kan gi redusert syn. Pasienter med slike IH bør henvises til MR angiografi, ekkokardiografi og øyelegeundersøkelse. Hemangiomene kan ofte være ulcererende men hvis det er mistanke om PHACES syndrom, bør man avvente behandling og ta MR angiografi først. Dette fordi man bør være forsiktig med betablokkerbehandling dersom det foreligger betydelige avvik i cerebral karforsyning.

LUMBAR/PELVIS/SACRAL syndrom: Dette er alle ulike akronymer som beskriver kombinasjonen av et stort, segmentalt IH over lumbal-eller perianalregionen, assosiert med ulike misdannelser, blant annet meningomyelocele, skjelettavvik lumbosacralt og i underekstremitet, analatresi, urogenitale, inkludert nyreanomalier, anomalier av arterier, perianal skin tag, m.fl. Pasienter med slike IH bør utredes med tanke på slike assosierte misdannelser.

RICH og NICH

Dette er medfødte hemangiomer, altså til stede og synlige allerede ved fødselen. Disse er forårsaket av somatiske mutasjoner i GNAQ eller GNA11.

• RICH har hatt en vekstfase i svangerskapet og har ingen neonatal proliferasjonsfase. De forekommer vanligvis som enkeltstående lesjoner i form av et blålilla plakk eller tumores og kan være komplisert med hudatrofi etter regresjon. De forsvinner spontant i løpet av de første levemånedene og krever sjelden behandling.
• NICH er mer sjelden. De går ikke i regresjon og krever ev. kirurgisk fjerning.

Både RICH og NICH er GLUT1-negative, slik at ved tvil om diagnosen IH eller RICH/NICH kan biopsi være nyttig, ev. inkludert genetisk testing med henblikk på påvisning av somatiske mutasjoner.

Kaposiform hemangioendhothelioma

Kaposiform hemangioendothelioma (KHE) er en lokal, aggressiv tumor som forekommer hos spedbarn. Ved større utbredelse kan den forårsake komplikasjoner i form av intravaskulær koagulopati med høy D-dimer, lav fibrinogen og forbrukstrombocytopeni (Kasabach-Merritt fenomen). Klinisk er det ofte en isolert lesjon som er diffust avgrenset, fast i konsistensen og blålilla i fargen. Tumoren er også assosiert med somatisk mutasjon i GNA-gener. Typiske histologiske trekk ved KH er ”lapper” av spindelformede eller runde epitelceller med erytrocyttmikrotromber og hemosiderinavleiringer. Går ikke spontant i regresjon. Behandling er i dag medikamentell med steroider i noen uker og langvarig sirolimus samt ev. kirurgisk fjerning, men dette kan være vanskelig.

Vaskulære malformasjoner

Disse er medfødte misdannelser i ulike blod- eller lymfekar, forårsaket av somatiske mutasjoner oppstått i fosterlivet, men trenger ikke nødvendigvis å være synlige ved fødsel. De vokser med barnet, men kan forårsake økte plager senere i livet. Spontan tilbakegang ses ikke. Disse omtales ofte feilaktig som «hemangiomer» men responderer ikke på betablokker.

Venøse malformasjoner

Medfødte misdannelser i venesystemet kan forekomme hvor som helst på kroppen og symptomer viser seg ofte i barnealder, men kan også først debutere senere i livet. Symptomer vil være avhengig av lokalisasjon og utbredelse. De kan være isolerte eller inngå i komplekse vaskulære malformasjoner, f.eks. med lymfatiske malformasjoner ved regional overvekstsyndrom, PROS (PIK3CA-related overgrowth syndrome, tidligere f.eks. Klippel-Trenaunay syndrom). Diagnostikk gjøres med klinisk undersøkelse, ultralyd og MR-undersøkelse. Intermitterende smerter skyldes ofte fylningssmerter i deklive komponenter og lokal trombosering, etter hvert utvikling av flebolitter. Ved større malformasjoner kan man får en lokal intravaskulær koagulasjon med forbrukskoagulopati, som vil kunne medføre blødninger. Ofte vil behandling med kompresjonsstrømper og ibuprofen i perioder være tilstrekkelig. Ved større lesjoner vil man ofte trenge antikoagulasjon og ev. invasiv behandling. Velavgrensede lesjoner vil kunne fjernes kirurgisk, men ofte er det skleroterapi som er første valg. Medikamentell behandling med sirolimus har også vist seg effektivt ved venøse malformasjoner, med effekt primært på smerter.

Lymfatiske malformasjoner

Dette er medfødte misdannelser av lymfekar og forekommer oftest i ØNH-området, men kan forekomme hvor som helst på kroppen. De kan være makro- eller mikrocystiske, ev. en kombinasjon av begge varianter. De er oftest synlige ved fødselen, men mindre malformasjoner kan av og til ikke gi symptomer før senere i livet. Større malformasjoner kan forårsake betydelige problemer fra luftveier og ved matinntak i tillegg til kosmetiske utfordringer. Ved intrauterint erkjente store lesjoner vil EXIT-prosedyre ofte planlegges. Noen lymfatiske malformasjoner inngår i komplekse vaskulære anomalier, gjerne kombinert med venøse komponenter, som ved PROS (se over). Behandling dersom indisert, er i dag i første omgang skleroterapi ved lokaliserte lesjoner og/eller medikamentell behandling med sirolimus, ev. supplert av kirurgi.

Arteriovenøse malformasjoner

Arteriovenøse malformasjoner er direktekoblinger mellom arterie- og venesystemet. De kan variere i størrelse fra svært små til utbredte forandringer. De vanligste lokalisasjonene i spedbarns- og barnealder er intrakranielt, intrahepatisk, i lungene og i ekstremitetene. Kardiovaskulære symptomer med påfølgende hjertesvikt oppstår kun ved svært store arteriovenøse malformasjoner med stor blodflow. Kliniske tegn på AV-malformasjon varierer med shuntens størrelse og lokalisasjon. Behandling er svært krevende og gjøres kun ved intervensjonsradiologi og plastikkirurgisk avdeling ved OUS-Rikshospitalet. Medikamentell behandling er under utprøving for utvalgte pasienter med påviste mutasjoner i kjente signaleringsveier.

Mulige komplikasjoner - primært med fokus på IH

• Ulcerasjoner (ev. med infeksjon): Oppstår hos 5–10 % av barn med IH, som regel i proliferasjonsfasen. Mest vanlig på steder som er utsatt for traumer og trykk, spesielt anogenitalt område, ører, nese og lepper. Kan være smertefullt. Som regel dannes det arr etter en slik komplikasjon.
• Øye:
  • Amblyopi kan oppstå ved IH på øvre øyelokk der hemangiomet er så stort at det dekker øyet slik at barnet ikke ser. I slike tilfeller skal man starte behandling.
  • Astigmatisme kan oppstå pga. direkte trykk på bulbus. IH er den vanligste formen for intraorbital tumor hos barn og trenger ikke føre til eksoftalmus. Både kapillære malformasjoner og store IH med segmental utbredelse i ansikt og særlig rundt øye, kan være assosiert med glaukom og andre øyeanomalier, og man bør generelt ha lav terskel for henvisning til øyelege.
• Hjertesvikt: Primært ved store AV malformasjoner eller utbredte hepatiske hemangiomer. Forårsakes av høyt hjerteminuttvolum. Ikke vanlig ved IH.
• Luftveisobstruksjon: Skyldes oftest subglottiske hemangiomer. Vær spesielt obs på dette ved IH lokalisert i cervicofacial-mandibular-området (skjegg-utbredelse). Store IH kan også dislosere og komprimere trakea.
• Spinal dysrafisme: Kapillære malformasjoner i ryggens midtlinje kan en sjelden gang skjule spinale defekter.
• Kasabach-Merritt syndrom: Trombocytopeni, forbrukskoagulopati og mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Forekommer ved store kaposiforme hemangioendoteliomer og tufted angioma.

Utredning og diagnostikk

• Diagnosen stilles i de aller fleste tilfeller ut fra anamnese og klinisk undersøkelse. IH er en klinisk diagnose og krever vanligvis ingen videre utredning.
• Ultralyd med doppler kan være nyttig til å skille hemangiomer fra andre dypere dermale eller subkutane strukturer som lymfeknuter eller cyster. Spedbarn under 6 måneder med ≥ 5 kutane hemangiomer bør utredes med ultralyd abdomen for å se etter intrahepatiske lesjoner.
• MR med angiosekvenser gir best billedfremstilling ved mistanke om vaskulær malformasjon (til stede ved fødselen, ingen spontan regresjon etc.), PHACES syndrom, eller komplikasjoner av IH (f.eks. luftveisobstruksjon)
• Biopsi for histologisk og ev. genetisk undersøkelse (påvisning av somatiske mutasjoner assosiert med vaskulære anomalier), inklusive farging på den IH-spesifikke markøren GLUT1, er aktuelt dersom tumor ikke kan skilles fra en potensielt malign tumor eller for å avklare om det kan dreie seg om en RICH/NICH (se over).
• FT4 og TSH bør kontrolleres ved store hemangiomer særlig hvis leveren er involvert siden type 3 iodothyronine deiodinase aktivitet i hemangiomet kan supprimere tyreoidea aktiviteten.
• Hematologi og leverfunksjonsprøver kontrolleres ved store hemangiomer og hemangiomer i lever etc. Her bør det også gjøres en hjerteundersøkelse.
• Øyeundersøkelse bør gjøres ved segmentale, kapillære malformasjoner og IH i ansiktet (OBS. Sturge-Weber syndrom).

Pasienter med vaskulære malformasjoner eller store hemangiomer bør henvises til den nasjonale behandlingstjenesten ved Oslo Universitetssykehus.

Behandling og oppfølging

Infantile hemangiomer (IH)

• Vanligvis er det ikke behov for behandling da IH tilbakedannes spontant. De fleste er små og gir på sikt ingen kosmetiske konsekvenser.
• Årlig tilbakedannes i gjennomsnitt 10 % av IH slik at ved 7 års alder er 70 % tilbakedannet. Viktig å informere foreldrene om dette.
• Unngå hyppige kontroller og unødvendige undersøkelser!

Ved IH som forårsaker medisinske problemer, ulcerasjoner eller betydelig kosmetisk påvirkning, er det aktuelt å behandle med betablokkeren propranolol (Hemangiol^®).

• Dersom det ikke foreligger mistanke om arytmi eller annen kardiologisk sykdom, er det ikke nødvendig med EKG, puls og BT før oppstart.
• Startdose er vanligvis 1 mg/kg/døgn fordelt på 2 (ev. 3 doser hos de minste) i ca. en uke. Deretter opptrapping over 1–2 uker til en vedlikeholdsdose på 2–3 mg/kg/døgn. Mange vil ha tilstrekkelig effekt og mindre bivirkninger med en dose på 2 mg/kg/døgn, Dosen justeres etter vektøkning under behandlingsfasen. Propranolol skal gis i forbindelse med måltid på grunn av en liten risiko for hypoglykemi.
• Bivirkninger av propranolol er oftest milde, men små barn kan få hypoglykemi, lav puls samt mage-tarmsymptomer og bronkial obstruksjon. Urolig søvn er relativt vanlig.
• Behandlingslengde er vanligvis 6–12 måneder, avhengig av effekt og ev. bivirkninger, men mange vil kunne ha behov for mer langvarig behandling.
• Kontraindikasjoner er premature barn med korrigert alder < 5 uker, astma, AV-blokk grad 2–3 og bradykardi/lavt BT.
• Annet: Det er viktig å informere om at langvarig faste må unngås for å redusere risiko for hypoglykemi. Det anbefales å ta en pause i behandlingen ved interkurrente infeksjoner som medfører faste/nedsatt inntak av mat. For friske barn er det ikke lenger anbefalt å måle blodsukker i forbindelse med oppstart og dosejusteringer. For barn < 2 måneders alder der man er usikker på næringsinntaket, eller ved underliggende sykdom, kan det være aktuelt å vurdere en kort innleggelse (dag/døgn) i forbindelse med oppstart behandling, der man sjekker blodsukker og ev. BT og puls under oppholdet. Ved bivirkninger av propranolol (først og fremst urolig søvn) og dosering på 3 mg/kg/døgn kan man forsøke å redusere dosen til 2 mg/kg/døgn. Man kan også vurdere å skifte til atenolol (Tenormin^®) 1 mg/kg x 1, en selektiv betablokker som ikke krysser blod-hjerne barrieren, men som har god effekt på hemangiomer.

Ved helt overfladiske infantile hemangiomer kan man forsøke lokal behandling med betablokker, for eksempel timolol (Timoptol^® viskøse øyedråper), 2–3 x daglig, gjerne med okklusjonsbehandling hvis mulig.

Ved manglende effekt av betablokker, revurdér diagnosen. Kan det være et kongenitalt hemangiom eller en venøs malformasjon? 

Store/kompliserte IH som ikke responderer på propranolol bør diskuteres med den nasjonale behandlingstjenesten.

Kirurgisk fjerning kan være aktuelt ved velavgrensede, ulcererende lesjoner, der man ikke ønsker å vente på effekten av medikamentell behandling. Kirurgi kan ellers være aktuelt ved kosmetisk skjemmende restforandringer som gjenværende overflødig hud, men som regel ikke før barnet nærmer seg skolealder.

Andre vaskulære hemangiomer og malformasjoner

Behandling kan være utfordrende og krever en tverrfaglig tilnærming. Ved lymfatiske og venøse malformasjoner kan det være aktuelt å behandle med sirolimus mens andre medikamentelle alternativer er under utvikling for flere typer anomalier. Behandling av slike tilstander bør diskuteres med den nasjonale behandlingstjenesten.

Når bør hemangiomer henvises til spesialist?

• Barnelege: Barn med store IH henvises til barnelege. Behandling av IH med propranolol gjøres på barneavdelinger i henhold til retningslinjer nevnt over.
• Øyelege: Barn med periorbitalt hemangiom, bør henvises til øyelege, særlig hvis det affiserer øyelokk pga. fare for amblyopi. Barn med stort segmentalt IH i ansiktet (OBS. PHACES syndrom) eller kapillær malformasjon i ansiktet (OBS. Sturge-Weber syndrom), kan være assosiert med blant annet glaukom.
• ØNH-lege: Barn med raskt voksende hemangiomer som trykker på vitale strukturer i hodet eller halsen, særlig luftveiene, må vurderes av ØNH lege.
• Nevrokirurgi: Store hemangiomer lumbosakralt bør ev. utredes mtp. intraabdominale og spinale defekter.

Referanser

• Krowchuk DP, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas. Pediatrics 2019; 143(1).
• Dasgupta R, et al. ISSVA classification. Semin Pediatr Surg, 2014; 23:158-61.
• Drolet BA, et al. Consensus-derived practice standards plan for complicated Kaposiform hemangioendothelioma. J Pediatr 2013; 163:285-91.
• Adams DM, et al. Vascular Anomalies: Diagnosis of Complicated Anomalies and New Medical Treatment Options. Hematol Oncol Clin North Am 2019; 33:455-70.
• Blei F, et al. Current workup and therapy of infantile hemangiomas. Clin Dermatol, 2014; 32:459-70.
• Tasani M, et al. Atenolol treatment for infantile haemangioma. Br J Dermatol, 2017. 176:1400-02.
• Khan M, et al. The Role of Topical Timolol in the Treatment of Infantile Hemangiomas: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta Derm Venereol 2017; 97:1167-71.
• UpToDate 2023. Infantile hemangiomas: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and complications AND Management
• Léauté-Labrèze C, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med 2015; 372:735.
• Chinnadurai S, et al. Pharmacologic Interventions for Infantile Hemangioma: A Meta-analysis. Pediatrics 2016; 137:e20153896.
• Novoa M, et al. Interventions for infantile haemangiomas of the skin. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4:CD006545.

Tidligere versjoner

Versjon 2009: Anne-Marthe Boldingh, Heidi Glosli, Tore Abrahamsen, Claus Klingenberg
Versjon 2015: Claus Klingenberg, Tore Abrahamsen, Trond Flægstad
Versjon 2020: Ingvild Heier, Claus Klingenberg
Versjon 2023: Ingvild Heier, Claus Klingenberg

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.