Bakgrunn

Opptak og regulering av jern

Jern finnes i to- og treverdig form og utgjør en essensiell del av hemoglobin, myoglobin, mitokondrier og flere enzymsystemer. Absorpsjonen skjer hovedsakelig i proksimale tynntarm, men under 20 prosent av jernet i kosten tas opp. Jern må foreligge i toverdig form for å tas opp. Treverdig jern reduseres til toverdig gjennom enzymatiske prosesser i tarmen, prosessen er avhengig av lav pH. Magesekkens innhold får høyere pH ved bruk av medisiner som for eksempel protonpumpehemmere, som kan hemme absorpsjon av jern. Etter opptak transporteres jern av transferrin til leveren eller benmargen, hvor det henholdsvis lagres eller inngår i hemoglobinsyntesen. Kroppen resirkulerer jern, men ved forhøyede jernlagre vil leveren øke produksjonen av hormonet hepcidin, som hemmer videre opptak i tarmen. Syntesen av ferritin stimuleres av infeksjon, noe som enten kan maskere en jernmangel eller gi inntrykk av at jernlagrene er større enn de faktisk er. Kroppen har ingen naturlig mekanisme for å skille ut overskuddsjern.

Behovet for jern hos barn og ungdom er størst i faser med rask vekst (spedbarnsalder etter lav fødselsvekt, eller etter prematur fødsel, første leveår, i vekstspurt ved pubertet) og hos jenter etter menarche.

Gode kilder til jern er kjøtt og andre animalske produkter. Inntak av melk, fytater fra korn og tanniner i kaffe og te hemmer jernopptak, mens samtidig inntak av vitamin C fremmer jernopptak. Morsmelk inneholder lite jern, men det som finnes er bundet til laktoferrin og absorberes svært godt. Morsmelkerstatning er tilsatt jern. Spedbarn har høyt hemoglobin ved fødsel, men tomme jernlagre. Barn med normal vekt født til termin er antatt å ha tilstrekkelige jernlagre til ca. 6 måneders alder hvor de begynner med annen næring i tillegg til morsmelk. Sen avnavling gir høyere jernlagre.

Inflammasjon påvirker jernmetabolismen ved at ferritin stiger og kroppen holder tilbake jern, noe som gir funksjonell jernmangel. Hepcidin øker også ved inflammasjon og bidrar til redusert jernopptak.

Forekomst

Forekomsten av jernmangelanemi ligger på 3–9 % i Europa og 25–40 % globalt. Jernmangel er fortsatt den ledende årsaken til anemi globalt, og står for opp mot 66 % av den totale anemibyrden.

Noen studier konkluderer at jernmangel selv uten anemi kan være assosiert med svekket kognitiv eller atferdsmessig utvikling, men denne sammenhengen er ikke tilstrekkelig undersøkt. Det mangler spesielt dose-respons studier som kobler jernstatus som en kontinuerlig risikofaktor til senere kognitive utfall. WHO anbefaler ferritin > 12 μg/L hos barn < 5 år og > 15 μg/L hos barn over 5 år, selv om dette ikke er solid dokumentert.

Symptomer og funn

Symptomer kan være tretthet, hodepine, nedsatt fysisk yteevne, kortpustethet ved anstrengelser, hjertebank. Funn kan omfatte blekhet, takykardi, systolisk bilyd, sprø hår og negler og pika (en spiseforstyrrelse der en person har vedvarende trang til å spise stoffer uten næringsverdi og som ikke er mat).

Anamnesen kan avdekke mange av risikofaktorene for jernmangel hos barn. Dette inkluderer rask vekst mellom 6 og 12 måneders alder og lav fødselsvekt. Småspiste barn, eventuelt barn med høyt melkeinntak, er også disponert for å utvikle jernmangel: Melkeinntaket er mettende, har lavt jerninnhold og hemmer opptak av jern fra samtidig inntatte matvarer.

Videre bør man spørre om blødningsanamnese, spesielt hos jenter etter menarche. Videre er det sentralt å avdekke eventuell kost med lite animalske produkter. Spør også om avføringskonsistens og magesmerter samt blod og slim i avføring. Inflammasjon ved autoimmun sykdom, nyresvikt, leversykdom, kreft eller alvorlig hjertesvikt kan også gi falskt forhøyet ferritin. Ekstrem og langvarig fysisk aktivitet kan også medføre tap av jern i svette.

Diagnostikk og utredning

Hos tidligere friske barn

Lab: Hemoglobin, MCV, MCH, MCHC og ferritin, vurder cøliakiscreening og kalprotektin i avføring utfra anamnese. Det forventes funn av mikrocytær anemi ved jernmangelanemi.

Hos barn med inflammasjon

Lab: Hemoglobin, MCV, MCH, MCHC, ferritin, transferrinmetning, transferrinreseptor. Retikulocytthemoglobin kan vurderes. Transferrinreseptor påvirkes ikke av inflammasjon. Det finnes imidlertid ingen evidensbaserte referanseverdier for barn. Foreslåtte verdier finnes i nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi.

Unødvendige utredningsprøver

Det finnes mange blodprøver som brukes for å utrede eventuell jernmangelanemi. Nytteverdien av jern, TIBC og transferrinmetning i tillegg til ferritin er lav: I henhold til kloke valg i Legeforeningen er ferritin den mest sensitive og spesifikke analysen for påvisning av jernmangel, og lavt ferritin er diagnostisk for reduserte eller tomme jernlagre. Okkult blod-testing anbefales normalt heller ikke hos barn grunnet mange feilkilder. Helicobacter pylori er mindre relevant som årsak, ettersom mange er asymptomatiske bærere. Endoskopi er sjelden indisert dersom cøliakitester og kalprotektin er normale.

Behandling og oppfølging

Behandling er indisert ved jernmangelanemi, men også jernmangel uten anemi bør behandles for å unngå anemi. Kostråd alene har begrenset effekt ved en etablert anemi, og perorale jernpreparater er vanligvis viktigst. Bruk jernsaltpreparater med indikasjon jernmangel. Tilskuddspreparater inneholder som regel ikke nok jern.

Det er to forhold som er utfordrende med jerndosering; dels at det har vært leveringsvansker med jernmikstur i Norge, og dels at den tradisjonelle jerndoseringen har vært gjenstand for en del justeringer og reduksjoner.

Det er kun Maltofer^® mikstur (50 mg/ml) som for tiden er tilgjengelig i Norge og som egner seg som behandling av jernmangelanemi hos barn. De andre jernpreparater i miksturform inneholder for lav konsentrasjon av jern til å være egnet som behandling av jernmangelanemi. 

Doseanbefalingene har tradisjonelt vært høyere enn dages anbefalinger. Nyere studier viser at det kan være gunstig med lavere doser og dosering hver annen dag i stedet for daglig. Noen av disse studiene er gjort på voksne, og kan ikke nødvendigvis ekstrapoleres til barn. De nye anbefalingene ligger vanligvis på 1–3 mg/kg/døgn. Start med 1 mg/kg/døgn, maksdose 60–100 mg. Man kan gi medikamenter i tablettform til større barn om dosen passer kroppsvekten. Barn over 12 år med jernmangelanemi kan for eksempel få Ferromax (65 mg) daglig.

Det betyr vanligvis i praksis lite om jern er i to- eller treverdig form, fordi enzymsystemer i tarmen reduserer treverdig jern til toverdig, slik at det kan tas opp. Ved bivirkninger og dårlig etterlevelse ved jernbehandling kan man likevel forsøke behandling hver annen dag.

Manglende effekt skyldes som regel dårlig etterlevelse eller uoppdaget tilstand som cøliaki eller inflammatorisk tarmsykdom. Opptakssvikt er svært sjelden. Dersom jernbehandlingen ikke fungerer og en ønsker å se om peroral jern suges opp, kan en peroral jernbelastning være til hjelp. Pasienten møter fastende, tar blodprøver (S-jern og jernmetning) og tar dobbel døgndose jern på fastende mage. Serumjern måles igjen etter 2 timer, fremdeles fastende. Ingen eller lav økning i transferrinmetning sees ved redusert eller opphevet jernabsorpsjon. Selv en mindre økning i transferrinmetning på 8–10 %-poeng er uttrykk for en viss jernabsorpsjon. Høye verdier med transferrinmetning > 40–50 % eller høyere i to-timersprøven er forenlig med normale absorpsjonsforhold i øvre del av mage-tarm kanalen (duodenum).

Intravenøs behandling vurderes ved inflammatorisk tarmsykdom. Ferinject^® er godkjent til barn. Ved intoleranse for peroralt jern eller manglende effekt, forsøk dosering hver andre dag. Sjekk om resepten er hentet ut fra apoteket. Arvelig nedsatt jernopptak kan nedarves recessivt, men er svært sjeldent, det er en antatt forekomst på < 1/1 000 000 i befolkningen.

Man fortsetter med jerntilskudd i 2–3 måneder etter at hemoglobin-verdien er normalisert.

Foreldreinformasjon

Under utarbeiding. 

Referanser

• World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations [Internett]. Genève: Verdens helseorganisasjon; 2020 [Hentet 03.februar 2026]. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/publications/i/item/9789240000124
• Unngå rutinemessig måling av jern, TIBC og transferrinmetning ved spørsmål om jernmangel | Gjør kloke valg
• Pasricha SR, et al. Iron deficiency. Lancet 2021; 397:233-48
• Sachdev H, et al. Effect of iron supplementation on mental and motor development in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr 2005; 8:117-32.
• Jern - orale flytende produkter
• Lamanca JJ, et al. Sweat iron loss of male and female runners during exercise. Int J Sports Med. 1988 Feb; 9(1):52-5.
• Medisinsk biokjemi (Nasjonal brukerhåndbok)
• Legemiddel | Jerniiikarboksymaltose-parenteral | Koble
• Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia - PMC

Tidligere versjoner

2018: Anne Grete Bechensteen, Ida Knapstad, Szymon Klafkowski og Simon Kranz
Revidering 2025: Anne Grete Bechensteen, Ida Knapstad, Szymon Klafkowski og Simon Kranz, Erling Tjora, Eivind Sirnes

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.