Innholdsfortegnelse

Trygde- og forsikringsmedisin

Reglerverk i helseaksen

Sist faglig oppdatert: 15.09.2021

Av Agnete Emma Iversen

Folketrygdloven

Folketrygden er vårt obligatoriske, nasjonale, sosiale forsikringssystem. Finansieringen skjer ved medlemspremie (trygdeavgift), arbeidsgiveravgift og tilskudd fra staten. Folketrygden er en rettighetslov som har som formål å gi økonomisk trygghet ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved arbeidsløshet, svangerskap og fødsel, aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall. Folketrygden skal bidra til utjevning av inntekt og levekår over den enkeltes livsløp og mellom grupper av personer. Folketrygden skal videre bidra til hjelp til selvhjelp med sikte på at den enkelte skal kunne forsørge seg selv og klare seg selv best mulig til daglig.

Til selve lovteksten er det knyttet rundskriv, som nærmere omhandler de enkelte bestemmelser og gir retningslinjer for fortolkning av lovteksten og praksis. Videre har vi forskrifter til enkelte av bestemmelsene i loven, og til sist vedlegg og meldinger til de enkelte kapitlene.

Folketrygdloven er inndelt i ni områder, hvor område IV omhandler «Ytelser ved sykdom».

NAV (Arbeids- og Velferdsetaten)

NAV er underlagt Arbeids- og sosialdepartementet og yter tjenester i alle kommuner i landet. 

Et velfungerende arbeidsmarked med høy sysselsetting, lav arbeidsledighet og et inkluderende arbeidsliv er mål for NAV sin virksomhet, sammen med målet om å være en brukerorientert, effektiv og helhetlig arbeids- og velferdsforvaltning. Samtidig har NAV ansvar for å forvalte folketrygdloven, som blant annet innebærer å sikre den enkelte økonomisk trygghet ved sykdom. 

Til sammen forvalter NAV mer enn 60 ulike stønader og ytelser, omtrent en tredjedel av statsbudsjettet, og utbetalte nesten 514 milliarder kroner i 2018. Hoveddelen går til alderspensjon, deretter følger uføretrygd, sykepenger og arbeidsavklaringspenger.

NAV har egne rådgivende leger som bidrar med trygdemedisinsk kompetanse, rådgivning og opplæring internt i NAV, og eksternt. De samhandler også med helsevesenet, ikke minst er de et viktig kontaktnett opp mot fastlegene i kommunene. Den rådgivende legen fatter ikke vedtak. Dette er det veilederne/saksbehandlerne som gjør. Den rådgivende legen foretar heller ikke medisinske undersøkelser, utredninger eller behandling.  Dette er helsetjenestens oppgaver. 

Sykepenger

Kapittel 8 i Folketrygdloven omhandler regelverket for sykepenger. For å ha rett til sykepenger må lege/sykmelder vurdere og dokumentere at pasienten er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade, men det er NAV som fatter vedtak. Sykdomsbegrepet i NAV baseres på kunnskap som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Det må være en sammenheng mellom sykdommen og funksjonsnedsettelsen og konsekvenser for arbeidsevnen. Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer og lignende, gir ikke rett til sykepenger.

For å få rett til sykepenger skal sykmeldte så tidlig som mulig og senest innen 8 uker prøve seg i arbeidsrelatert aktivitet (f.eks. gradert sykmelding), unntatt når medisinske grunner klart er til hinder for slik aktivitet, eventuelt dersom arbeidsgiver kan dokumentere at dette ikke lar seg gjennomføre på arbeidsplassen. Dette aktivitetskravet rettet mot sykmeldt arbeidstaker kan samtidig medføre behov for tilrettelegging fra arbeidsgivers side.

Den som er sykmeldt har plikt til å gi opplysninger til arbeidsgiveren og NAV om egen funksjonsevne, og bidra til at hensiktsmessige tiltak for å tilrettelegge arbeidet og utprøving av funksjonsevnen blir utredet og iverksatt.

IA-avtalen 2019 –2022: Satsningsområdene er forebyggende arbeidsmiljøarbeid og innsats mot lange og/eller hyppig gjentagende sykefravær. Virkemidlene er generelle mot hele arbeidslivet + målrettet mot bransjer og sektorer som har potensial for å redusere sykefravær og frafall.

Det finnes mange kompetanseverktøy og tiltak for sykmelder som skal bidra til kvalitet, kunnskap, veiledning og refleksjon i sykmeldingsarbeidet, f.eks. digitale og fysiske kurs, sykmelderveilederen og statistikkportal for sykmelder.

Stønad for å kompensere for utgifter til bedring av arbeidsevnen og funksjonsevnen i dagliglivet

Formålet er å kompensere et medlem som har sykdom, skade eller lyte, for bestemte utgifter til:

  1. Bedring av arbeidsevnen når pasienten har fått sin evne til å utføre inntektsgivende arbeid varig nedsatt, eller har fått sine muligheter til å velge yrke eller arbeidsplass vesentlig innskrenket
  2. I forbindelse med tiltak som er nødvendige og hensiktsmessige for å bedre medlemmets funksjonsevne i dagliglivet eller for at vedkommende skal kunne bli pleid i hjemmet.

Stønad kan gis i form av utlån eller tilskudd eller lån til hjelpemidler, høreapparat, grunnmønster til søm av klær, førerhund, lese- og sekretærhjelp for blinde og svaksynte, tolkehjelp for hørselshemmede, tolke- og ledsagerhjelp for døvblinde, motorkjøretøy eller annet transportmiddel, ortopediske hjelpemidler, brystproteser, proteser til ansiktsdefekter og øye, samt parykker.

NAV trenger erklæring fra fastlege eller spesialist for å fatte vedtak om rett til stønad.

Arbeidsavklaringspenger

Kapittel 11 i folketrygdloven omhandler regelverket for arbeidsavklaringspenger (AAP). Formålet med AAP er å sikre inntekt for personer som på grunn av sykdom, skade eller lyte har fått sin arbeidsevne nedsatt med minst 50 prosent og

  1. får aktiv behandling, eller
  2. deltar på et arbeidsrettet tiltak eller
  3. får annen oppfølging med sikte på å skaffe seg eller beholde arbeid.

Sykdom, skade eller lyte må være en vesentlig medvirkende årsak til at pasienten ikke kan beholde eller skaffe seg lønnet arbeid, men det kreves ikke at det er hovedårsaken til den reduserte arbeidsevnen. 

Tilleggsstønader skal kompensere for bestemte utgifter som medlemmer har i forbindelse med gjennomføringen av et arbeidsrettet tiltak, for eksempel reiseutgifter, barnetilsyn og flytting.

Når pasienten søker om AAP trenger NAV medisinske opplysninger fra legen. Det er viktig med diagnose for den sykdommen/skaden/lytet som forårsaker funksjonstapet, beskrivelse av hvilke konsekvenser helsetilstanden har for pasientens funksjonsevne, og hvordan den nedsatte funksjonsevnen påvirker pasientens muligheter for å være i arbeid. I tillegg kan legen bidra med opplysninger om hva pasienten kan utføre av eget arbeid eller arbeidsoppgaver, alternativt om pasienten kan utføre annet arbeid, i dag eller i nær framtid. NAV legger også vekt på andre faktorer så som hvilken kompetanse, språkkunnskaper og personlige egenskaper et yrke krever, om det er mulig å tilrettelegge og om det finnes aktuelle ledige stillinger på hjemstedet, i den regionen søkeren bor i eller i andre deler av landet. 

Målet er at pasienten skal klare å beholde eller skaffe seg arbeid i løpet av perioden med AAP. Aktivitet er et vilkår for rett til AAP. Det må være en viss utsikt til å forbedre arbeidsevnen gjennom aktiv behandling (vedlikeholdsbehandling er ikke tilstrekkelig), arbeidsrettede tiltak eller oppfølging fra NAV. NAV trenger underveis i AAP-løpet beskrivelse av hvilken behandling, eventuelt utredning, som iverksettes og som tar sikte på å bedre utsiktene til å komme i arbeid.

AAP kan i hovedsak innvilges for maks tre år. Stønadsperioden kan forlenges maksimalt to år, dersom sykdom eller skade krever langvarig utredning før tiltak/behandling kan startes opp, eller dersom sykdom eller skade medfør at behandling og tiltak ikke kan kombineres.

Uføretrygd

Kapittel 12 i folketrygdloven omhandler uføretrygd. Formålet med uføretrygd er å sikre inntekt for personer som har fått sin inntektsevne varig nedsatt med minst 50% på grunn av sykdom, skade eller lyte. Den medisinske lidelsen må ha medført en varig funksjonsnedsettelse av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen. Pasienten må ha gjennomgått hensiktsmessig behandling for å bedre arbeidsevnen og ha gjennomført eller ha forsøkt å gjennomføre individuelle og hensiktsmessige arbeidsrettede tiltak uten at inntektsevnen er bedret med mindre åpenbare grunner tilsier at det ikke er hensiktsmessige.

Når en pasient søker om uføretrygd, trenger NAV medisinske opplysninger fra legen. Det er nødvendig med diagnosefor den sykdommen/skaden/lytet, som ligger til grunn, og en beskrivelse av sykdommen som utgjør hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen, slik at årsakssammenhengen framgår. Tidspunkt for når pasientens inntektsevne antas å ha vært varig nedsatt på grunn av sykdom/skade, en beskrivelse av utviklingen i pasientens sykdomsbilde, fra sykdommen oppsto og fram til i dag i tillegg til redegjørelse for hvilken form for medisinsk utredning og behandling pasienten har gjennomført, hvor lenge den har vært forsøkt og hvilke resultater den har gitt. Er pasienten henvist til ny medisinsk behandling/utredning, eller er det aktuelt at videre behandling eller annen behandling kan tenkes å føre til bedring av pasientens inntektsevne?

Unge mennesker som blir uføre er sikret en høyre minstesats enn andre. Vilkårene for å få innvilget rettighet som ung ufør er at pasienten var under 26 år da han/hun ble alvorlig og varig syk og at sykdommen er klart dokumentert av spesialist.

Utdypende informasjon om regelverket for helserelaterte stønader og ytelser:

Rettskildene
nav.no/leger
Sykmelderveilederen
Lege- og behandlertelefonen