Forside  Glaukom  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.11.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk oftalmologisk forening
  • Redaktør - NOF
  • Publikasjonstype -
 

Akutt vinkelblokk

Hovedansvarlig: Frank Jenssen 
Medansvarlig: Marit Fagerli, Vibeke Birkeland, Jan Askvik 
Vedtatt: 2015

Symptomer/anamnese

  • Kraftige smerter lokalisert okulært, maxillært, frontalt 
  • Kvalme og oppkast
  • Bradykardi og svetting
  • Tåkesyn og haloer pga. korneaødem 
  • Abdominale kramper

Patofysiologi

Primært vinkelblokk med pupilleblokk (90% av tilfellene): 
Gir et relativt pupilleblokk med trykkøkning i bakre kammer med framoverskyving av iris og linse som konsekvens

  • Grunt forkammer (1.5 – 2.0mm) 
  • Kort akselengde
  • Linse forskutt framover 
  • Mindre korneadiameter
  • Hypermetropi

Primært vinkelblokk uten pupilleblokk:

  • Platåiriskonfigurasjon
  • Platåirissyndrom (med patent iridotomi)

Kombinasjonsformer (relativt pupilleblokk med platåiriskonfigurasjon)

Differensialdiagnoser

Sekundært vinkelblokk med pupilleblokk

  • Bakre synekier 
  • Miotika
  • Afaki (korpus) / pseudofaki (forkammerlinse) 
  • Vitrektomi med gassinstillasjon
  • Malignt glaukom
  • Linseindusert (stor linse / subluksasjon)

Sekundært vinkelblokk uten pupilleblokk

  • PAS (peripheral anterior synechiae) (inflammasjon, neovaskularisering, ICE= iridocorneal endothelium syndrome).
  • Aniridi, iridoschise
  • • Intraokulære svulster
  • Korioidal effusjon (cerclage, CRVO (central retinal vein occlusion)), PRP (panretinal photocoagulation), nanoftalmos, bakre skleritt, AIDS
  • Retrolentikulær vevskontraksjon, ROP (retinopathy of prematurity), PHPV (persistent hyperplastic primary vitreous))

Obs: sekundære former mistenkes spesielt om der er stor sideforskjell mellom øynene

Funn

  • Blandingsinjeksjon
  • Akutt iritt, evt med presipitater
  • Forhøyet IOP til 50-80 mmHg 
  • Redusert visus pga. korneaødem 
  • Grunt / flatt forkammer
  • Semidilatert, lysstiv pupille
  • Perifere iris framoverskutt og i kontakt med Schwalbes linje 
  • Gonioskopi viser 360o lukket vinkel
  • Glaukomflekker og kataraktutvikling
  • Venøs stuvning og ciliær injeksjon 
  • Papilleødem, venøs stuvning, splintblødninger
  • Papille normal eller med glaukomatøs ekskavasjon 
  • Mulighet for kammervinkellukning i andre øye

Provokasjonsprøver

Bør ikke brukes; kan være falsk negative.

Behandling

Behandling av akutt vinkelblokk

Hurtig trykksenkende terapi systemisk og lokalt:
Glyserol 1ml/kg kroppsvekt po (per os) (ofte dårlig toleranse pga kvalme)
Mannitolinfusjon (150mg/ml) 250 – 500ml iv (intravenøst) over 30 min
Diamox 500mg po alt. 500mg iv

Øyedråper som reduserer kammervannsproduksjonen (øker drenasje)
Betablokkere (Timosan, Oftan, Blocadren)
Alfa2-agonister (Alphagan, Iopidine 0.5%, Iopidine 1.0%)
Karboanhydrasehemmere (Trusopt, Azopt); dårlig penetrasjon ved korneaødem 
Evnt. prostaglandinanaloger lokalt (Xalatan, Travatan, Lumigan, Taflotan)

Kvalmestillende med. po/iv/im (intramuskulært) (Afipran 10-20mg iv/im inntil x 3)
Indentasjon av kornea med glasstav eller indentasjonslinse for å åpne kammervinkelen
Pilokarpin 2% 2-3 ganger første timen om pupillen viser lysreaksjon og IOP <45 – 50mmHg. Dersom svært høyt trykk og lysstiv pupille, vil sphincter pupillae være iskemisk og ikke reagere på pilokarpin. Liberal tilførsel av pilokarpin kan da være uheldig, og kan føre til forsterking av pupilleblokkaden.
Glyserol øyedråper på kornea for å bedre innsynet for diagnostisering og behandling
Paracentese om skisserte behandling ikke gir trykksenkning og tensjon fortsatt kritisk høy (kun temporær effekt) 
Laser-iridotomi (evnt. 2)
Laser iridoplastikk ved platåiriskonfigurasjon/-syndrom 
Steroid øyedråper for å redusere ledsagende inflammasjon

Ved utvikling av kronisk vinkelblokk, vurdere behandling med

  • Kirurgisk iridektomi
  • Fremre vitrektomi/vitrektomi via pars plana 
  • Kataraktekstraksjon med eller uten goniosynekiolyse 
  • Tubeimplantasjon
  • Cyclodestruktive prosedyrer

Utredning

Gonioskopi
Vurdere hvor trang kammervinkel er uten indentering
Gonioskopi med indentering mtp apposisjonell vinkel med eller uten PAS. Om mye PAS, høy risiko for utvikling av kronisk vinkelblokk
ACD (anterior chamber depth)-måling (A-scan, IOLM/Lenstar el.l, Pentascan, Optisk Pachymetri (Haag Streit)) 
UBM (ultrasound biomicroscopy)/UL(ultralyd) B-scan/AS-OCT (Anterior segment-OCT)

Oppfølging

  • Profylaktisk iridotomi/irisplastikk i andre øye er som regel indisert.
  • Profylaktisk kataraktekstraksjon for å bedre plassforhold i fremre segment?
  • Regelmessige gonioskopiske kontroller etter LPI og irisplastikk, oftest ikke nok med bare sentral ACD -måling. Se etter apposisjon og PAS.
  • Gonioskopi med jevne mellomrom hos pasienter med noe trang kammervinkel (<20 grader) i mer enn 180 grader av omkretsen. Opptrer der PAS, bør profylaktisk iridotomi vurderes for å redusere risiko for kronisk vinkelblokk.

YAG-iridotomi, LPI

  • Tilgang fortrinnsvis langt perifert og skjult under øvre øyelokk 
  • Optimalt 100 mikron i diameter
  • Gjerne 2 stykker
  • Dråpeanestesi, Abrahamlinse, burst 3 initialt (med fokusskift = 0 eller posterior skift 125 mikron). Energibehov avhengig av iristykkelse; fra 3-8 mJ. Når åpning og god pigmentutstrømming, utvides iridotomien med noe lavere energisetting og kun burst 1.
  • Om profylaktisk iridotomi, predrypping med Iopidine 1% og Pilokarpin 2%. 
  • Postoperativ behandling med lokale steroider x 4-5 i 4-5 dager. 
  • Ved risiko for blødning/tykk iris kan iridotomiområdet prebehandles med Argonlaser/Frekvensdoblet YAG-laser
  • Komplikasjoner: trykktopp, linseskade, korneaskade, hyphema, retinaskade, blending.

Laser iridoplastikk

  • Ved trang kammervinkel tiltross for patent iridotomi (platåirissyndrom)
  • Ved trang vinkel pga endret linseposisjon (med patent iridotomi)
  • Kan også benyttes for å åpne vinkel om problemer med å få utført iridotomi 
  • Argonlaser eller frekvensdoblet YAG-laser
  • Forbehandling med Pilokarpin 2% og Iopidine 1%, Dråpeanestesi, Kontaktlinse (Abraham iridotomilinse), Energi 200-400mW, applikasjonstid 500 msek, spot 300-500 mikron. Totalt 24-36 applikasjoner mot periferien av iris (rett sentralt for ”iriskne”) plassert over 360 grader. Målet er lett kontraksjon av iris. 
  • Postoperativ behandling med lokale steroider x 4-5 i 4-5 dager.
  • Komplikasjoner: mild iritt, endotelskade, trykktopp, pigmenterte lasermerker evnt. med stromal atrofi (sjelden)