Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.11.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk oftalmologisk forening
  • Redaktør - NOF
  • Publikasjonstype -
 

Refraktiv kirurgi

Refraktiv og terapeutisk laserkirurgi

Hovedansvarlig: Aleksandar Stojanovic
Vedtatt: November 2010, sist revidert: August 2015

Brukte forkortelser:
LASIK= laser in situ keratomileusis, PRK= photorefractive keratectomy, LASEK= laserepithelial keratomileusis, Epi-LASIK= epithelial LASIK, PTK= phototherapeutic keratectomy, ReLex: refractive lenticule extraction, SMILE= small intrastromal lenticule extraction

Indikasjoner

  1. Refraktiv kirurgi
    Primære brytningsfeil fra -10D til +5D (avhengig av preoperative forhold som korneas tykkelse, krumning og biomekanisk status, pupillediameter og operasjonsteknikk) samt regulære sekundære brytningsfeil (etter tidligere refraktiv eller annen øyekirurgi).
  2. Terapeutisk kirurgi
    Irregulær astigmatisme etter tidligere refraktiv eller annen øyekirurgi, etter korneatransplantasjon, etter øyeskader og keratitter, samt ved behandling av keratokonus i kombinasjon med ”cornea collagen crosslinking” (CXL), enkelte fremre korneadystrofier, residiverende korneaerosjon, overfladiske korneauklarheter.

Kontraindikasjoner (gjelder refraktiv kirurgi).

Absolutte: Manifest keratokonus og annen aktiv øyesykdom (I tillegg for LASIK: subklinisk keratokonus).
Relative: Alder < 18 år (gjelder ikke behandling av store anisometropier hos barn), graviditet, tidligere herpeskeratitt, bindevevsykdom og tendens til keloiddannelse (I tillegg for LASIK: tørre øyne og for
alle metoder: subklinisk keratokonus).

Diagnostikk og utredning

Generell øyeundersøkelse med biomikroskopi, tonometri og fundusundersøkelse i mydriasis. Subjektiv refraksjonering og refraksjonering i cycloplegi (hos alle under presbyopialder), keratometri, kornea for- og bakflatetopografi (den sistnevnte spesielt mtp. tidlig diagnose av keratokonus), pachymetri og pupillometri. Beregning av forventet minimal postoperativ tykkelse av uberørt stroma (> 250 μm ved LASIK og > 300 μm ved overflatelaserbehandling). Registrering av "wavefront"- aberrasjoner av høyere orden hos pasienter med nedsatt visus og irregulær astigmatisme og/eller for anskaffelse av data for skreddersydd ablasjon. Cornea-OCT med kartlegging av epitheltykkelsen, spes. ved irregulær astigmatisme, i forkanten av rebehandlingen og for tidlig diagnose av keratoconus.

Pasientinformasjon

Skriftlig informasjon om forventet resultat (inklusive behov for lesebriller i presbyopialder der dette er relevant), risikoer, forholdsregler, og spesielle metodetilknyttede problemer (for eksempel nedsatt mørkesyn/
haloer ved valg av liten optisk sone pga. utilstrekkelig kornea tykkelse ift. brytningsfeil som ønskes korrigert, risiko for haze ved større overflatelaserablasjoner og lapp-problemer ved LASIK).

Operasjonsteknikk

For å få utført en velsentrert behandling må det tilstrebes optimal lasersentrering og pasientfiksasjon under hele laserbehandlingen. Bruk av "eyetracker" eliminerer problemer med lasersentreringen, men til tross for det, pga. parallakse-effekten mellom pupille/iris-plan og korneaoverflate, kan allikevel en behandling bli desentrert dersom pasienten ikke fikserer under laserablasjonen, uansett om ”eyetracker” fungerer normalt. Ved behandling av astigmatisme >1 D og ved skreddersydd laserbehandling må det kompenseres for alle syklotorsjonbevegelser enten ved hjelp av
“cyclotorsional tracking”, eller ved manuell merking av astigmatismeakse. Da effekten av laseren på kornea vil variere med grad av fuktighet og temperatur, er konstante klimatiske forhold i operasjonsstuen påkrevet.

LASIK

Laserablasjon utføres i stromaet under et lamellært kutt med utsparing for et hengsel (LASIK-lapp), skapt ved hjelp av en femtosecond laser, eller en mekanisk mikrokeratom. Merking av kornea med asymmetriske
merker vil lette en nøyaktig reponering av lappen spes. i tilfelle av en "free cap" komplikasjon. LASIK bør utføres på en operasjonsstue som tilfredsstiller de samme hygieniske kravene som en kataraktstue.

Overflatelaserbehandling (PRK/LASEK/Epi-LASIK/Transepitelial)

Her blir epitelet fjernet enten mekanisk (børste ved PRK, eller epi-keratom ved Epi-LASIK), med alkohol (ved LASEK), eller med excimerlaser (ved Transepitelial overflatelaserbehandling), mens refraktiv laserablasjon blir utført i stromaet rett under epitelet. En helt epitelfri overflate og uskadd Bowmans membran i ablasjonsområdet er en forutsetning for de overnevnte metoder, bortsett for transepitelial behandling der epitelfjerning kan bli integrert i en og samme behandling med refraktiv laserablasjon.

ReLex-SMILE (Refractive LEnticule extraction – SMall Incision Lenticule Extraction)

Her brukes det kun femtosecond-laser som utfører et fremre (lamellær - konveks) og et bakre (refraktiv- konkav) intrastromal kutt. Disse to kutt treffer hverandre i periferien og skaper et lentikkel med ønsket refraktiv styrke, som så fjernes gjennom en 2-4 mm lang incisjon perifert i cornea. Cornea foran det fremre kuttet ”kollapser” og således endrer krumningen og refraktive forhold i øyet, uten fjerning av epitelet og uten dannelse av LASIK-lapp. På denne måten fjerner man kilden for hovedkomplikasjoner av henholdsvis overflatelaserbehandling og LASIK. I tillegg holder man intakt nesten hele fremre cornea, der hoved biomekanisk styrke ligger. Dette tillater behandlingen av noe større brytningsfeil enn ved LASIK pga. mindre fare for postoperativ keratektasi. Operasjonsteknisk er det imidlertid vanskelig å behandle små brytningsfeil med ReLex-SMILE. Skreddersydd laserbehandling er ikke mulig med ReLex-SMILE.

PTK

Her har excimerlaserablasjonen liten eller ingen refraktiv effekt og brukes i behandlingen av enkelte fremre korneadystrofier, arrdannelser etter tidligere kirurgi, skader og keratitter. PTK brukes ofte i såkalt

"smoothing"-teknikk i kombinasjon med viskøs veske, eller transepitelialt der epitelet brukes som ”smoothing agent”. Det sistnevnte teknikk brukes mye i terapeutisk refraktiv kirurgi. PTK har vært også i bruk for fjernelse av epitelet i forbindelse med CXL-behandling.

Skreddersydd ablasjon (customized ablation)

I motsetning til standard excimerlaserbehandling der alle øyne med identisk preoperativ refraksjon, K-verdier og pupillestørrelse får samme behandling, tar skreddersydd ablasjon hensyn til mer individuelle refraktive parametre - aberrasjoner av høyere orden, som stammer enten fra cornea eller fra det hele øye. Disse måles henholdsvis ved hjelp av "wavefront" aberrometri og korneatopografi. Skreddersydd ablasjon, spesielt topografistyrt, er nødvendig for laserbehandling av irregulære brytningsfeil som oppstår etter tidligere refraktiv- eller annen øyekirurgi, etter korneatransplantasjon, etter øyeskader og keratitter. Den brukes også ved behandling av keratokonus i kombinasjon med CXL.

Rebehandling

Rebehandlingen bør ikke foretas før refraktiv stabilitet er bekreftet (tidligst 3 måneder postoperativt). LASIK rebehandling
foretas oftest ved lapp-”re-lift”, ev. ved lapp-”re-cut” (med femtosecondlaser), eller med overflatelaserbehandling på toppen av lappen. For å unngå fare for iatrogen keratektasi pga. eksessiv
stromafortynning ved ablasjonen under lappen, kornea-biomekanisk-stabilitet må på forhånd vurderes og rebehandling med overflatelaser på toppen av lappen må velges dersom noen tvil. Dersom rebehandlingen utføres ved bruk av overflatelaser med mekanisk eller alkohol epitelfjerning, må refraktiv effekt av epitel-”smoothing” (tynnere epitelvekst over stromaelevasjoner og tykkere over depresjoner) tas i betraktning og kompenseres for (gjelder ikke ved transepitelial behandling der epitelfjerning blir integrert i en og samme behandling med refraktiv laserablasjon og der hornhinnen kan betraktes som en homogen refraktiv enhet). Rebehandling etter ReLEx-SMILE kan ikke utføres med en ny behandling av samme type, slik at enten overflatelaserbehandling eller konvertering av SMILE-”cap” til LASIK-lap via et sirkulær femtosecondlaserkutt må utføres.

Komplikasjoner

Peroperative
For både LASIK, overflatelaserbehandling: desentrert laserablasjon. For LASIK: Epitelabrasjoner, "free cap", "button hole", inkomplett lapp, uregelmessig lapp, unøyaktig lappreponering. For overflatelaserbehandling: inkomplett deepitelialisering (gjelder ikke integrert transepitelial overflatelaserbehandling). For ReLEx-SMILE: desentrert eller inkomplet fjernet lentikkel og laserasjon i incisjons område ved manipulering i forbindelse med eksisjon av lentikkelet.

Postoperative
For både LASIK og overflatelaserbehandling: nedsatt mørkesyn (spesielt hos dem som blir behandlet for store brytningsfeil og med utilstrekkelig ablasjonsdiameter ift. pupillestørrelse). For LASIK: lappdislokasjon, folder eller stria, epitelinnvekst under lappen, DLK (diffuse lamellar keratitis), infeksiøs keratitt, keratektasi, amotio retinae (vanligvis ved eksessive myopier). For overflatelaserbehandling: Utvikling av subepiteliale fordunklinger ("haze"), infeksiøs keratitt, sterile infiltrater, sen reepitelialisering og steroidindusert intraokulær trykkstigning. For ReLEx-SMILE sen synsrehabilitering pga. bruk av forhøy energi for femtosecondlaserkutt.

Postoperativ behandling og kontroll

Steroidholdige øyedråper brukes vanligvis inntil en uke etter LASIK og ReLEx-SMILE, og inntil 1-3 måneder etter overflatelaserbehandling (i nedtrappende doser). Antibiotiske dråper i ca 1 uke postoperativt for alle typer refraktiv laserkirurgi. Vitamin-C profylakse anbefales ved overflatelaserbehandling som beskyttelse mot UV- stråling og forebygging av haze.

Postoperative kontroller
For LASIK og ReLEx-SMILE: obligatorisk - dagen etter operasjonen, ved behov - ukeskontroll (bedømmes individuelt; f.eks. ved lapp- eller mellomsjiktproblematikk) samt når forventet refraktiv stabilitet er oppnådd. For overflatelaserbehandling: - ved fjerning av bandasjelinse og senere i forbindelse med nedtrapping av lokal steroidbehandling. Øyetrykket må kontrolleres i løpet av den første måneden. Kontrollene etter alle inngrep bør inkludere en generell øyeundersøkelse med biomikroskopi og tonometri samt subjektiv refraksjon. Pasienter
bør instrueres om å ta kontakt med kirurgen/klinikken straks det skulle oppstå rask forverring i synet med eller uten rødt øye og smerter, da dette kan indikere keratitt ved alle metodene, lappkomplikasjoner, eller DLK ved LASIK, eller haze og regresjon ved overflatelaserbehandling. I alle disse tilfellene er raske tiltak avgjørende.