Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Akuttveileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Leder for redaksjonskomiteen Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
 

Bakgrunn

Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner kan affisere alle lag av bløtdelene (muskel, fascie, subcutant vev). Nekrotiserende fasciitt (NF) er en sjelden, men meget alvorlig infeksjon.

Type 1 NF: Oftest en blandings (polymikrobiell)-infeksjon utløst av anaerobe bakterier og fakultative streptokokker (andre enn Gruppe A streptokokker – GAS) og Gram negative bakterier som E. coli, Enterobacter, Klebsiella og Proteus. Forekommer vanligvis som postoperativ komplikasjon. En spesiell form er Fourniers gangren som affiserer skrotum og perineum.

Type 2 NF: Utløses av GAS med eller uten Staphylococcus aureus. Ses oftest etter penetrerende eller ikke-penetrerende traume, eller i forløpet av vannkopper. Spesielle GAS produserer vevsnedbrytende enzymer og exotoxiner («superantigener») som stimulerer T-cellene til massiv cytokin produksjon, og fører i verste fall til toksisk sjokksyndrom (se eget avsnitt).

Symptomer og funn

Akutt innsettende symptomer hvor pasienten raskt blir febril, smertepåvirket og medtatt. Infeksjonen er lokalisert i subkutant vev, fascie og ev. muskel. Man finner en blekrød misfarging av huden, uten skarp avgrensning, men med rask utbredelse. Det kan etter hvert dannes bullae og blålig misfarging. Karakteristisk er intense smerter som står i sterk kontrast til de relativt sparsomme funn ved inspeksjon av huden. Det er et raskt forløp med rask stigning av infeksjonsparametre, og sykdommen kan utvikle seg til septisk sjokk, eller toksisk sjokk syndrom med alvorlig hypotensjon.

Utredning og diagnostikk

  • NF er en klinisk diagnose! Ved mistanke om NF skal kirurg kontaktes umiddelbart for tilsyn sammen med overlege/bakvakt.
  • Blodprøver: Blodkultur (aerob og anaerob). Hb, hvite m/diff., trombocytter, CRP, CK, LD, syre-base status, elektrolytter, laktat, evt leverenzymer og kreat/karbamid.
  • Supplerende bakteriologisk diagnostikk: Man kan ev. injisere opptil 1 ml sterilt fysiologisk saltvann i kanten av hudforandringene og så aspirere dette. Materialet Gram farges og dyrkes aerobt og anaerobt. Man bør huske på at selv om Gram preparatet avdekker Gram positive kokker kan det være flere bakterietyper involvert.
  • CT og MR kan avdekke dype forandringer, men slike undersøkelser skal ikke forsinke nødvendig kirurgisk behandling.

Behandling

  • Kirurg kontaktes umiddelbart mhp debridement. Dette er den viktigste del av behandlingen og må skje raskt uten noen forsinkelse! Alt ødematøst, misfarget og nekrotisk vev fjernes liberalt, og det sendes materiale til dyrking.
  • Pasienten innlegges intensiv avdeling. Den kirurgiske behandling gjentas 1–2 ganger i døgnet inntil man er sikker på at alt infisert vev er fjernet.
  • Ved mistanke om type 2 NF: Gi benzylpenicillin 30–60 mg/kg (50–100 000 IE/kg) x 4 iv og klindamycin 10 mg/kg x 4 iv (maks. dose 700 mg x 4).
  • Ved mistanke om type 1 NF: Gi i tillegg gentamicin 7 mg/kg x 1 iv over 30 minutter; alternativ meropenem 40 mg/kg x 4 iv (maks dose) og klindamycin 10 mg/kg x 4 iv (maks. dose 700 mg x 4). Varighet av behandlingen avhenger av det kliniske forløp.
  • Teoretisk skulle immunglobuliner iv (IVIG) kunne nøytralisere streptokokk superantigener. Selv om effekten ikke er bevist, bør man overveie IVIG i alvorlige tilfeller (se avsnitt toksisk sjokksyndrom). Dose 0,4 g/kg iv over 2–3 timer ev. gjentatt x 2–3.
  • Ved hypotensjon gis væske liberalt og ev. dopamin infusjon startes, se kap. Meningokokksepsis MK-sepsis.
  • Ved multiorgan involvering se kap. Multiorgansvikt Multiorgansvikt og kap. Meningokokksepsis MK-sepsis.

Litteratur

  1. Fisher RG, Boyce TG. Moffets Pediatric Infectious Diseases. Lippincott Williams and Williams. 4th. ed. 2005.
  2. Frank G, et al. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am. 2005; 52: 1083–106
  3. Stevens DL, Baddour LM. Necrotizing soft tissue infections. In: Up to Date, 2012. http://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections?source=search_result&search=necrotizing+fasciitis&selectedTitle=1~75
  4. Jamal N, Teach SJ. Necrotizing Fasciitis. Pediatr Emer Care 2011; 27: 1195–1202