Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Akuttveileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Leder for redaksjonskomiteen Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
Prosedyrer og verktøy
 

Sepsis med ukjent utgangspunkt

Se også kapittel om Meningokokksepsis hvor annen behandling enn antibiotika omtales, og kapittel om Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter.

Bakgrunn

  • Sepsis er en klinisk diagnose definert som en systemisk inflammatorisk reaksjon på en infeksjon. Sepsis utløses hyppigst av bakterier, og det vil vanligvis være bakteriemi, men ikke alltid. Patofysiologien er kompleks: bakterielle antigener (endotoksiner) og inflammatoriske mediatorer (cytokiner) utløser kapillærlekasje, vasodilatasjon og nedsatt myokardfunksjon. Derved kompromitteres perfusjonen til organene, og iskemi og toksisk effekt av inflammatoriske mediatorer fører til organskade. Sepsis kan også utløse DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) med tendens til blødning og trombose, samt en rekke endokrine forstyrrelser.
  • Alvorlig sepsis er sepsis med alvorlig påvirkning av sirkulasjon og/eller respirasjon og/eller minst to andre organsystemer (CNS, blod, nyre, lever) (se ref. 1).
  • Septisk sjokk er alvorlig sepsis med alvorlig påvirkning av sirkulasjonen (se ref. 1).

De hyppigste bakterielle årsaker til sepsis i Norge

Neisseria meningitidis (Meningokokker-MK). Prototypen på alvorlig (fulminant) sepsis med DIC – med meningitt eller uten fokus. Se kapittel om Meningokokksepsis.

Streptococcus pyogenes (Gruppe A streptokokker, GAS). Sepsis ses ved infeksjoner i bløtdeler (etter vannkopper, nekrotiserende fasciit, cellulitt), ben- eller leddinfeksjon, pneumoni, og sårinfeksjon. GAS kan utløse alvorlig sepsis uten fokus, og toksisk sjokk syndrom.

Streptococcus agalactiae (Gruppe B streptokokker, GBS). Årsak til sepsis (uten fokus), pneumoni, meningitt og ben-leddinfeksjon (hofte/skulder) hos nyfødte og barn < 3 måneder.

Streptococcus pneumoniae (Pneumokokker). Hyppigste årsak til bakteriemi hos barn etter nyfødtperioden; ses i 2–5 % av tilfelle ved otitis media og ved «okkult bakteriemi» hos småbarn, og i samme hyppighet ved pneumoni hos barn i alle aldre. Pneumokokksepsis oppstår hyppigst i sammenheng med «okkult bakteriemi», pneumoni og meningitt. Kan utløse alvorlig (fulminant) sepsis med eller uten fokus f.eks. ved aspleni, underernæring, og sigdcelle anemi. Hyppigheten av systemiske pneumokokkinfeksjoner hos barn har avtatt etter at konjugert pneumokokkvaksine er blitt en del av rutine vaksinasjonsprogrammet fra 2006.

Staphylococcus aureus. Hyppig årsak til bakteriemi hos barn i alle aldre med utgangspunkt i hud, ben- og/eller leddinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, intraabdominal abscess, endokarditt, og ved infeksjon i intravaskulære katetre. Kan føre til alvorlig sepsis og toksisk sjokk syndrom.

Staphylococcus epidermidis. Hyppig årsak til nosokomiell bakteriemi og sepsis i nyfødtperioden og hos immunkompromiterte med intravaskulære katetre. Hos ellers friske barn uten intravaskulære katetre vil vekst i blodkultur ofte være forurensning.

Haemophilus influenza type b (HiB). Var en hyppig årsak til bakteriemi og sepsis hos småbarn før innføring av HiB vaksinen i 1992. Vanligvis utgangspunkt i luftveier (epiglottit), ben/ledd (artritt/osteomyelitt), hud (cellulitt) eller CNS (meningitt). HiB infeksjoner ses i dag nesten ikke lenger. I dag er Haemophilus influenza type f, og ikke-kapsulære typer hyppigere.

Gram negative tarmbakterier. Escherichia coli bakteriemi og sepsis ses ved urinveisinfeksjon og intrabdominale infeksjoner. Især i nyfødtperioden og hos barn < 1 mnd. kan E. coli og andre Gram negative tarmbakterier (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species) utløse alvorlig sepsis og meningitt. Pseudomonas bakteriemi og sepsis ses hos immunkompromiterte (kreftpasienter) med utgangspunkt i tarm eller bløtdeler, og en sjelden gang hos premature. Bakteremi i med Salmonella typhi og Salmonella paratyphi gir tyfoid feber.

Candida species. Årsak til fungemi og sepsis med eller uten fokus hos premature og immunkompromiterte, og barn med intravaskulære katetre. Se kapittel om Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter.

Disponerende faktorer

Visse infeksjoner er forbundet med økt risiko for sepsis: meningitt, pneumoni, infeksjoner i bløtdelene f.eks. nekrotiserende fasciitt, septisk artritt, periorbital cellulitt og parafaryngeal cellulitt/abscess, pyelonefritt, tyfoid feber m.fl.

Barn med visse kroniske sykdommer har økt risiko for sepsis. Det er især ved:

  • Primær immunsvikt (aspleni, ubehandlet hypogammaglobulinemi, komplementdefekter, kronisk granulomatøs sykdom osv)
  • Ervervet immunsvikt (HIV), sigdcelle anemi, etter splenektomi, underernæring, barn under kreftbehandling, langvarig immunsuppressiv behandling hos barn med kroniske sykdommer (se kapittel om Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter)
  • Barn med intravaskulære katetre.

Lav alder er en risikofaktor for sepsis.

  • Nyfødte og især premature er utsatt for sepsis pga perinatal smitte, umodent immunforsvar, og i noen tilfeller langvarig intensiv behandling.
  • Barn < 3 måneder har i det hele tatt økt risiko for sepsis og bør håndteres forsiktig ved feber og infeksjon.
  • Hos barn under 2–3 års alderen med høy feber uten fokale funn, men med høye hvite og høy CRP verdi, må man tenke på «okkult» bakteriemi. Okkult bakteriemi utløses hyppigst av pneumokokker, og kan være forbundet med økt risiko for sepsis, meningitt og annen alvorlig fokal infeksjon.

Intraabdominal sepsis er vanskelig å diagnostisere. Vær oppmerksom på sepsis når postoperative pasienter utvikler feber, og komplikasjoner til intrabdominel infeksjon (appendicitt, peritonitt etc). Tarminfeksjoner kan føre til bakteriemi og sepsis.

Symptomer og funn

Man bør mistenke sepsis når et akutt sykt barn utvikler noen av disse manifestasjoner: høy feber, frostanfall, hypotermi, uttalt slapphet, mentale endringer (uro, konfusjon, sløvhet/nedsatt bevissthetsnivå), forlenget kapillærfyllingstid > 3 sekunder, uforklarlig takykardi og tegn på perifer vasodilatasjon (varmt sjokk), tegn på perifer vasokonstringsjon (kaldt sjokk) som kald og klam hud, hypotensjon, uforklarlig takypne, uforklarlige smerter i mageregionen eller i benene, uforklarlig diaré, hudblødninger (petekkier og ekkymoser) osv.

Diagnostikk og utredning

Klinisk undersøkelse/monitorering: Frie luftveier, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning (SpO2), puls, kapillærfyllingstid, blodtrykk, mental status (våkenhet og reaksjon), diurese, lete etter fokus (knatrelyder, utslett/petekkier, nakkestivhet etc).

Blodprøver: Hb, hvite, diff.telling, trombocytter, syrebase-status, laktat, CRP, albumin, Na, Cl, K, Ca, kreatinin, karbamid, glukose, ASAT, ALAT, bilirubin, ev. INR, APTT/cefotest, fibrinogen, D-dimer, blodgruppe/forlik.

Urinprøve: Stiks, mikroskopi og dyrking (kateter, blærepunksjon, ev. midtstråleurin).

Spinalpunksjon: Skal gjøres på liberal indikasjon men ikke ved mistanke om høyt intrakranielt trykk og alvorlig sepsis. Se kapittel om Bakteriell meningitt.

Mikrobiologiske prøver: Det er viktig å finne utgangspunktet for infeksjonen, og det er av største betydning med en bakteriologisk diagnose og resistenstesting.

  • En eller helst flere blodkulturer bør tas samtidig fra forskjellige perifere vener. Muligheten for vekst øker med større blodvolum og ved å ta flere kulturer fra forskjellige vener. Det er viktigst å dyrke aerobt; anaerob dyrking viktig ved abdominalt fokus. Ved mistanke om kateter sepsis dyrkes også fra kateter.
  • Dyrking fra mulige foci: sårinfeksjon, abscess, neglerotbetennelse, hals, urin, trakealsekret hos intuberte, nasofarynks prøve til dyrking og virus diagnostikk, spinalvæske.

Billeddiagnostikk: Rtg. thoraks, UL abdomen/urinveier, ev. CT bløtdeler f.eks. av hode, hals og bihuler, MR (cerebrum, skjelett, bløtdeler etc.).

Behandling

Mistanke om sepsis – når skal behandling startes? Vurder de kliniske manifestasjoner, risikofaktorer og infeksjonsprøvene. Husk å ta hensyn til tidsaspektet både når man vurderer de kliniske manifestasjoner og ved vurdering av CRP og hvite hvor lave/normale verdier kan skyldes kort sykehistorie. Høy CRP og høye hvite med venstreforskyving (ev. leukopeni/nøytropeni) taler for sepsis. I siste ende er det klinikerens mistanke om at barnet har sepsis som skal føre til start av antibiotika. Er du i tvil: start behandling! I dette avsnitt omtales antibiotika behandling. Væsketerapi og annen støtte behandling ved alvorlig sepsis og septisk sjokk omtales i kapitler om MeningokokksepsisSjokk og alvorleg dehydrering og Multiorgansvikt.

  • Før mikrobiologiske svar foreligger gis til alle barn > 1 måneders alder ampicillin 50 mg/kg x 4 i.v. (maks dose: 3 g x 4) og gentamicin 7 mg/kg x 1 i.v. over 30 min. Monitorering av gentamicin, se kapittel om Serumspeil måling. Ved nyresvikt er alternativ cefotaksim 50 mg/kg x 3–4  i.v. (maks. dose 2 g x 3–4) eller ceftriaxon 80 mg/kg x 1 i.v. (maks.dose 4 gram x 1).
  • Ved tidlig neonatal sepsis anvendes ofte empiriske behandling med penicillin eller ampicillin + gentamicin. For dosering se spesiallitteratur, se f.eks. «Neofax».
  • Ved petekkier og andre holdepunkter for MK-sepsis: Se kapittel om Meningokokksepsis.
  • Ved febril nøytropeni/sepsismistanke og kateterinfeksjoner hos immunkompromiterte pasienter: Se kapittel om Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter.
  • Ved mistanke om stafylokokk infeksjon suppleres ofte ampicillin og gentamicin med kloksacillin 25–50 mg/kg x 4 i.v (maks. dose 2 gram x 4).
  • Etter abdominalkirurgi og ved mistanke om intraabdominal infeksjon suppleres ampicillin/gentamicin med metronidazol 7,5 mg/kg x 3 i.v.
  • Ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjon (fasciitt) og mistanke om infeksjon med Gruppe A streptokokker (f.eks. etter vannkopper): Se kapittel om Nekrotiserende fasciitt (NF).

Behandlingen justeres etter dyrkningssvar og resistenssvar, og gis vanligvis i 10–14 dager avhengig av klinisk forløp og CRP utvikling. Ved enkelte former for sepsis kan man etter 4–5 dager skifte til per oral behandling ifølge resistens skjema (f.eks. ved okkult bakteriemi).

Samhandling

Mistanke om sepsis skal alltid føre til innleggelse. MK-sepsis skal varsles tidlig til kommunelegen og Nasjonalt folkehelseinstitutt, se kapittel om Meningokokksepsis. Sepsis utløst av meningokokker, pneumokokker, HiB, GAS og GBS er nominative meldepliktige (MSIS).

Toksisk sjokk syndrom

Se også kapitler om Meningokokksepsis og Nekrotiserende fasciitt (NF). Se også underkapittelet ovenfor "Sepsis med ukjent utgangspungt".

Bakgrunn

Toksisk sjokk syndrom (TSS) er en akutt toksin-utløst sykdom karakterisert av feber, utslett med avskalling, alvorlig sirkulasjonspåvirkning med hypotensjon og multiorgan involvering. TSS er en alvorlig komplikasjon til de mest alvorlige infeksjoner utløst av S. aureus og S. pyogenes (Gruppe A streptokokker – GAS) som i noen tilfeller produserer massive mengder ekso- og enterotoksiner. Slike ”superantigener” stimulerer T-cellene direkte og utløser en kraftig cytokin-respons.

S. aureus-utløst TSS ble først erkjent ved tamponginfeksjoner men ses nå like hyppig hos begge kjønn og ved andre S. aureus infeksjoner, inkl. sårinfeksjon, brannskader og postoperativt. GAS-utløst TSS har ofte utgangspunkt i bløtdelene, men også andre lokalisasjoner. Mindre traumer og især vannkoppelesjoner er viktige risikofaktorer. Dette kan føre til nekrotiserende fasciitt/myositt som er det hyppigste utgangspunkt.

Det er utarbeidet spesifikke definisjoner for TSS (se ref). Differensialdiagnoser til TSS kan være MK-sepsis (Se kapittel om Meningokokksepsis), Gram negativ sepsis, Kawasakis sykdom (se kapittel om Kawasakis sykdom) m.fl.

Symptomer og funn

Feber, influensa-liknende symptomer, skarlatiformt utslett (diffust erytematøst/makuløst etterfulgt av avskalning etter dager til uker), karakteristisk hyperemi av slimhinnene (konjunktiva, lepper, tunge (jordbær), vagina), rask utvikling av sjokk med hypotensjon og multiorgan affeksjon.

Diagnostikk og utredning

Det gjøres en bred utredning som ved sepsis (se underkapittel øverst i teksten "Sepsis med ukjent utgangspungt"). Spesielt viktig er bloddyrkinger og dyrkinger fra aktuelle foci (bløtdeler, sår, brannskade, fjernet tampong, høy vaginal dyrking etc). Det vil være utslag på hematologiske prøver, CRP, metabolske markører (blodsukker, elektrolytter etc), og markører for forskjellige organsystemer (CK, kreatinin, levertall etc). Det er sjeldent oppvekst i blodet av S. aureus i blodet, men nokså hyppig av S. pyogenes.

Behandling

  • Alvorlig hypotensjon utvikles tidlig og behandles aggressivt med liberal væsketilførsel og inotrope medikamenter (se kapittel om Meningokokksepsis)
  • Tilfeller med nekrotiserende fasciit: rask kirurgisk debridement (se kapittel om Nekrotiserende fasciitt (NF)); revisjon av brannsår.
  • Bredspektret antibiotika som ved sepsis men justert etter sannsynlig årsak:
    • S. pyogenes: Benzylpenicillin 60 mg/kg x 4–6 i.v. (maksimal dose 3 g x 6) og klindamycin 10 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 700 mg x 4) i 14 dager.
    • S. aureus: Kloksacillin 25–50 mg/kg x 4–6 i.v. (maks. dose 2 gram x 4–6) og klindamycin 10 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 700 mg x 4) i 14 dager.
  • I alvorlige tilfeller forsøkes immunglobuliner (IVIG) 1 g/kg x 1 i.v. første dag etterfulgt av 0,5 g/kg x 1 i.v. i 2 dager.
  • ARDS, nyresvikt m.m: se kapitler om Multiorgansvikt og Vurdering av ”Akutt febrilt barn”.

Samhandling

Mistanke om TSS skal føre til umiddelbar innleggelse. Ca. 30 % av stafylokokk assosierte TSS kan være forbundne med residiverende tilfeller. Det frarådes bruk av tamponger hos jenter som har hatt TSS. Invasiv GAS infeksjon er nominativ meldepliktig (MSIS).

Referanser

  1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Members of the international consensus conference on pediatric sepsis: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 1–7.
  2. Fisher RG, Boyce TG. Moffets Pediatric Infectious Diseases. 4. Ed. Lippincott Williams and Williams. 2005;
  3. Sepsis syndrome. In: Manual of childhood infections: The blue book. 3. Ed. Oxford University Press. 2011;308–319.
  4. Toxic shock syndrome in children: epidemiology, pathogenesis and management. Paediatr Drugs 2005; 7:11–25.
  5. Toxic shock syndrome. In: Manual of childhood infections: The blue book. 3. Ed. Oxford University Press. 2011;334–343.